ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICOENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

JUAN CARLOS MARIN MARMOLEJO. JUAN CARLOS MARIN MARMOLEJO. MD.MChir.MD.MChir.

UNIVERSIDAD DE CALDASUNIVERSIDAD DE CALDAS

DEFINICION DEFINICION

REFLUJO ACIDO Y BILIAR DEL ESTOMAGO REFLUJO ACIDO Y BILIAR DEL ESTOMAGO DUODENO AL ESOFAGODUODENO AL ESOFAGO

CLASIFICACIONCLASIFICACION

1) TIPICO1) TIPICO2) ATIPICO2) ATIPICO3) FISIOLOGICO3) FISIOLOGICO4) PATOLOGICO4) PATOLOGICO5) DIURNO – NOCTURNO 5) DIURNO – NOCTURNO 6) REFLUJO NO EROSIVO6) REFLUJO NO EROSIVO7) ACIDO – BILIAR - MIXTO7) ACIDO – BILIAR - MIXTO8) COMPLICADO Y NO COMPLICADO8) COMPLICADO Y NO COMPLICADO

ATIPICOATIPICO

Dolor toracico de origen no cardiacoDolor toracico de origen no cardiaco Laringitis, faringitis, otitis , sinusitis y bruxismoLaringitis, faringitis, otitis , sinusitis y bruxismo Carraspera , sensacion de taco, aclaramiento Carraspera , sensacion de taco, aclaramiento

continuo de gargantacontinuo de garganta Asma Asma Muerte subitaMuerte subita Tos cronicaTos cronica

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

DeMeester TR 1986 Presion baja

Dent J 1980 Transitoria

Dodds W 1980 Transitoria

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Medicamentos:Medicamentos:

(aminofilina, bloqueadores del Calcio)(aminofilina, bloqueadores del Calcio)

Esofagitis por medicamentos (AINES-Alendranato)Esofagitis por medicamentos (AINES-Alendranato)

Alimentos (Cafeina, Te, Colas, pimienta..)Alimentos (Cafeina, Te, Colas, pimienta..)

ObesidadObesidad

Hernia hiatalHernia hiatal

EmbarazoEmbarazo

CLINICACLINICA

PIROSIS – AGRIERAS – REGURGITACION PIROSIS – AGRIERAS – REGURGITACION DISFAGIA – DOLOR RETROESTERNALDISFAGIA – DOLOR RETROESTERNAL

CURSO CLINICOCURSO CLINICO

1) EPISODIO ESPORADICO1) EPISODIO ESPORADICO2) CRONICO – RECURRENTE2) CRONICO – RECURRENTE3) PERSISTENTE3) PERSISTENTE4) REFRACTARIO4) REFRACTARIO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Ulcera pepticaUlcera peptica Sangrado cronico – Sangrado cronico –

anemiaanemia Estenosis pepticaEstenosis peptica BarrettBarrett AdenocarcinomaAdenocarcinoma

DiagnosticoDiagnostico

PilarPilar fundamental . ENDOSCOPIA mas fundamental . ENDOSCOPIA mas biopsiabiopsia PhmetriaPhmetria ImpedanciometriaImpedanciometria Serie Serie esofagogastroduodenal para evaluar esofagogastroduodenal para evaluar

anatomia . SOLAMENTE !anatomia . SOLAMENTE ! Manometria Manometria NO A LA PRUEBA DEL SIFONAJE O A LOS NO A LA PRUEBA DEL SIFONAJE O A LOS

ESTUDIOS BARITADOS PARA DXCO DE RGEESTUDIOS BARITADOS PARA DXCO DE RGE

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

“ “ ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO” ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO”

FLUJOGRAMAFLUJOGRAMA

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo31GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo31

Pruebas diagnosticas

Estan indicadas en:Estan indicadas en: 1) Si el paciente va a ser llevado a 1) Si el paciente va a ser llevado a cirugiacirugia 2) Sintomas persistentes o refractarios2) Sintomas persistentes o refractarios 3) Sintomas atipicos (Tos)3) Sintomas atipicos (Tos) 4) Identificar fallas terapeuticas 5) Identificar complicaciones

LIMITANTES DE LA PH METRIALIMITANTES DE LA PH METRIA

No cuantifica el reflujo biliar de rutina.No cuantifica el reflujo biliar de rutina. Se necesitan electrodos altos en el esofago en el Se necesitan electrodos altos en el esofago en el

caso de reflujo atipico.caso de reflujo atipico. De todos modos ha sido considerada el Gold De todos modos ha sido considerada el Gold

standard con sensibilidad del 80 % y especificidad standard con sensibilidad del 80 % y especificidad

del 100%del 100%

ImpedanciaImpedancia

Permite detectar reflujo acido y no-acidoPermite detectar reflujo acido y no-acido Detectar reflujo acido leveDetectar reflujo acido leve Detectar RGE en pacientes que reciben Detectar RGE en pacientes que reciben

Bloqueadores de Bomba.Bloqueadores de Bomba.

Tratamiento Medico

No existe suficiente evidencia con relacion a la No existe suficiente evidencia con relacion a la efectividad de las medidas higienico dieteticas - efectividad de las medidas higienico dieteticas - pero se siguen recomendando. pero se siguen recomendando.

1) Step down1) Step down

2) Step up2) Step up

3) Terapia de prueba 3) Terapia de prueba

4) Dosis Doble 4) Dosis Doble

5) Prokineticos solos no sirven5) Prokineticos solos no sirven

Tratamiento Medico

1) Uso de Alginatos y Sucralfate1) Uso de Alginatos y Sucralfate

2) Terapia nocturna adicional con anti H22) Terapia nocturna adicional con anti H2 (NO)(NO)

3) A largo plazo es igualmente efectiva la terapia 3) A largo plazo es igualmente efectiva la terapia medica que la quirurgica.medica que la quirurgica.

4) No hay diferencias entre los bloqueadores de 4) No hay diferencias entre los bloqueadores de bomba para control de sintomas a 8 semanas bomba para control de sintomas a 8 semanas

5) A 4 semanas es mejor el esomeprazol a 40 mg que 5) A 4 semanas es mejor el esomeprazol a 40 mg que el omeprazol / Con 20 mg no hay diferenciael omeprazol / Con 20 mg no hay diferencia

FACTORES QUE INFLUENCIAN LOS RESULTADOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LOS RESULTADOS DURANTE TTO MEDICODURANTE TTO MEDICO

1) Edad joven 1) Edad joven

2) Severidad de la esofagitis previa al tto2) Severidad de la esofagitis previa al tto

3) No fumadores3) No fumadores

4) Esfinter incompetente4) Esfinter incompetente

5) Peristaltismo inadecuado5) Peristaltismo inadecuado

FALLA EN TTO QXCOFALLA EN TTO QXCO

Trastorno motorTrastorno motor

GastroparesiaGastroparesia

RGE complicado (Ulcera, Estenosis, Acortamiento, RGE complicado (Ulcera, Estenosis, Acortamiento, Barrett)Barrett)

FACTORES QUE INFLUENCIAN EL RESULTADO FACTORES QUE INFLUENCIAN EL RESULTADO DEL TTO QUIRURGICODEL TTO QUIRURGICO

La experiencia del cirujano en cirugia laparoscopicaLa experiencia del cirujano en cirugia laparoscopica

Comparative Effectiveness of Management Strategies For Comparative Effectiveness of Management Strategies For Gastroesophageal Reflux Disease.U.S. Gastroesophageal Reflux Disease.U.S.

Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality - Research and Quality - www.ahrq.gov..

AHRQ Publication No. 06-EHC003-EF December 2005AHRQ Publication No. 06-EHC003-EF December 2005

Nota: No hay diferencia entre abordaje abierto vs laparoscopico.Nota: No hay diferencia entre abordaje abierto vs laparoscopico.

Complicaciones de Cirugia

DisfagiaDisfagia

Diarrea post vagotomiaDiarrea post vagotomia

Bloating (Simula angina de pecho)Bloating (Simula angina de pecho)

Recidiva del RGERecidiva del RGE

No protege contra el desarrollo de Adenocarcinoma No protege contra el desarrollo de Adenocarcinoma

en Barrett.en Barrett.

Tratamiento endoscopicoTratamiento endoscopico

The The safety and efficacysafety and efficacy of endoscopic of endoscopic therapies for the treatment of GERD therapies for the treatment of GERD have have not been established not been established in the in the published medical literature.published medical literature. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11161/3http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11161/31344/31344.pdf 1344/31344.pdf

PORQUE NO MEJORAN – RGE REFRACTARIO?PORQUE NO MEJORAN – RGE REFRACTARIO?

1) Diagnostico incorrecto1) Diagnostico incorrecto2) Esofagitis eosinofilica o por Esclerodermia 2) Esofagitis eosinofilica o por Esclerodermia 3) Esofagitis por medicamentos3) Esofagitis por medicamentos4) Zollinger-Ellison4) Zollinger-Ellison5) Acalasia 5) Acalasia 6) Reflujo no acido6) Reflujo no acido7) Reflujo mixto7) Reflujo mixto8) Reflujo nocturno8) Reflujo nocturno9) Metabolismo inadecuado de Bloqueadores9) Metabolismo inadecuado de Bloqueadores de Bombade Bomba

BARRETTBARRETT

Se clasifica en corto y largo (Mayor de 2.5 cm)Se clasifica en corto y largo (Mayor de 2.5 cm) No revierte totalmente ni con tto MD ni QxcoNo revierte totalmente ni con tto MD ni Qxco Puede progresar a displasia de bajo gradoPuede progresar a displasia de bajo grado O de alto gradoO de alto grado AdenocarcinomaAdenocarcinoma

DISPLASIADISPLASIA

BARRET solo – seguimiento cada 2-3 a.BARRET solo – seguimiento cada 2-3 a. Displasia de Bajo Grado : 3 – 6 mesesDisplasia de Bajo Grado : 3 – 6 meses Displasia de Alto grado : Displasia de Alto grado : Tto endoscopico o qxcoTto endoscopico o qxco

Juan Carlos Marin M. MD . MChir.Juan Carlos Marin M. MD . MChir.UdC – PUCAMP – UFRJ UdC – PUCAMP – UFRJ

Mil GraciasMil Gracias