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Póliza de cobertura médica individual 2021 S21L

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Póliza de cobertura médica individual 2021S21L

BCBST-INDV-ONEX 06-2020

BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE PÓLIZA MÉDICA INDIVIDUAL

AVISO

Lea atentamente esta Póliza y guárdela en un lugar seguro para referencia futura. Explica Su Cobertura de BlueCross BlueShield of Tennessee. Si tiene preguntas sobre esta Póliza o sobre

cualquier otro asunto relacionado con Su membrecía del Plan, escriba o llámenos:

Customer Service Department BlueCross BlueShield of Tennessee

1 Cameron Hill Circle Chattanooga, Tennessee 37402-0002

1-(800) 565-9140

G. Henry Smith Vicepresidente Sénior de Operaciones y Director de Comercialización

Puede devolver esta Póliza en un plazo de diez (10) días luego de su entrega y recibir un reembolso de la Prima si, después de una revisión, Usted no está satisfecho con

ella. Cualquier beneficio pagado se deducirá del reembolso de la Prima.


Multi-Language Translation Services Information

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-565-9140 (TTY: 1-800-848-0298).


Índice

Aproveche al máximo Sus beneficios ..................................................................................... 4

Inscribiéndose en el Plan ...................................................................................................... 8

Cuándo comienza la Cobertura............................................................................................ 10

Cuándo termina la cobertura .............................................................................................. 11

Disposiciones generales ..................................................................................................... 14

Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente ........................................................................................................................... 16

Salud y bienestar ............................................................................................................... 20

Acuerdos internos del Plan ................................................................................................. 22

Reclamaciones y pagos ...................................................................................................... 26

Procedimiento de quejas .................................................................................................... 29

Aviso de prácticas de privacidad.......................................................................................... 33

Disposiciones legales generales ........................................................................................... 37

Definiciones ...................................................................................................................... 42

Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones ........................................................................... 55

Anexo B: Otras Exclusiones ................................................................................................. 88

Anexo C: Lista de Beneficios ........................................................................................ 91

Anexo D: Elegibilidad ....................................................................................................... 107

BCBST-INDV-ONEX 06-2020 4

Aproveche al máximo Sus beneficios A. Cree su cuenta en línea y descargue la aplicación myBlueTNSM. Vaya a bcbst.com/active y haga clic

en register an account (registre una cuenta) para que pueda ver reclamaciones e información sobre sus beneficios en cualquier lugar, en cualquier momento. También puede descargar myBlueTN desde App Store® o Google Play® e iniciar una sesión con la misma contraseña.1

B. Por favor lea Su Póliza. “BlueCross®”, “BlueCross BlueShield of Tennessee”, “Nuestro”, “Plan”, “Nos” o “Nosotros” hacen referencia a BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. “Suscriptor” hace referencia al individuo a quien Nosotros emitimos esta Póliza. “Miembro”, “Usted” o “Su” hacen referencia a un Suscriptor o a un Dependiente cubierto. “Cobertura” hace referencia a los beneficios del seguro que los Miembros tienen derecho a recibir conforme a esta Póliza. Esta Póliza describe los términos y las condiciones de Su Cobertura, e incluye todos los anexos que fueron incorporados al presente a los fines de referencia. Esta Póliza reemplaza y sustituye toda Póliza que haya recibido anteriormente de Nosotros.

Por favor lea la presente Póliza atentamente. Describe Sus derechos y obligaciones como Miembro. Es importante que lea la Póliza completa. Hay ciertos servicios que no cubrimos. Otros Servicios cubiertos tienen restricciones.

A fin de facilitar la lectura y la comprensión de esta Póliza, las palabras definidas están en mayúsculas. Dichas palabras están definidas en la sección “Definiciones” de la presente Póliza.

Toda Queja en relación con su Cobertura según lo estipulado en la presente Póliza se resolverá de conformidad con lo definido en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza.

¿Tiene preguntas? Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número de Servicios a los Miembros que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía si tiene alguna pregunta cuando lea esta Póliza. Nuestros asesores de consumidores también están disponibles para analizar cualquier otro asunto relacionado con Su Cobertura conforme a esta Póliza.

C. Cómo funciona un Plan de una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO). Usted tiene un plan EPO (Exclusive Provider Organization, EPO). BlueCross celebra contratos con una red de médicos, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales. Este plan EPO no brinda beneficios por servicios que Usted reciba de un Proveedor Fuera de la red, excepto:

a. Servicios para estabilización y tratamiento inicial de una Emergencia, o

b. Los servicios Médicamente necesarios y Médicamente adecuados que no están disponibles a través de un Proveedor de la red.

“Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” detalla los Servicios cubiertos y las exclusiones, y el “Anexo B: Otras exclusiones” enumera servicios excluidos por el Plan. “Anexo C: Lista de beneficios” muestra cómo varían Sus beneficios para los servicios recibidos. “Anexo C: Lista de beneficios” también le mostrará que es posible que el mismo servicio se pague de maneras diferentes según el lugar donde reciba el servicio.

D. Su tarjeta de identificación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Una vez que Su Cobertura entre en vigencia, recibirá una tarjeta de membrecía de BlueCross BlueShield of Tennessee. Los médicos y hospitales de todo el país la reconocen. La tarjeta de membrecía es la clave para recibir los beneficios del plan de seguro médico. Llévela a todas partes. Asegúrese de mostrar la tarjeta de

https://www.bcbst.com/blue-access


Membrecía cada vez que reciba servicios médicos, especialmente cuando un Proveedor le recomiende la hospitalización.

El número de servicio al cliente figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía. Este número de teléfono es importante. Llame a este número si tiene alguna pregunta. También llame a este número si recibe servicios de Proveedores fuera de Tennessee o de Proveedores fuera de la red para asegurarse de que se cumplan todos los procedimientos de Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información.

Si pierde o le roban la tarjeta de membrecía, o necesita otra tarjeta para un Dependiente cubierto que no vive con Usted, por favor, visite bcbst.com/myID o llame al número que figura al comienzo de esta Póliza. Le recomendamos registrar Su número de membrecía para conservarlo de manera segura.

E. Siempre utilice Proveedores de la red, incluidas Farmacias, proveedores de equipos médicos duraderos, centros de enfermería especializada y Proveedores de terapia de infusión a domicilio. Consulte el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” para encontrar la explicación de Proveedor de la red. Llame a Nuestros asesores del consumidor para verificar que un Proveedor es un Proveedor de la red o visite bcbst.com/Findaprovider o use la aplicación myBlueTN.

Si Su doctor lo deriva a otro doctor, hospital u otro Proveedor de atención médica, o Usted consulta a un médico sustituto en el consultorio de Su doctor, asegúrese de que lo esté atendiendo un Proveedor de la red. Cuando utiliza Proveedores fuera de la red, Usted será responsable de todos los Cargos facturados. Este monto puede ser sustancial.

F. Pregunte a Nuestros asesores del consumidor si el Proveedor se encuentra dentro de la red específica que se indica en Su tarjeta de membrecía. Debido a que BlueCross cuenta con varias redes, es posible que un Proveedor se encuentre en una red de BlueCross, pero no en todas Nuestras redes. Visite bcbst.com/Findaprovider o use la aplicación myBlueTN para obtener más información acerca de los Proveedores de cada red.

G. Programa de profesionales de atención primaria: Le recomendamos que seleccione y desarrolle una relación con un profesional de atención primaria (PCP) de la red. Hay muchas ventajas cuando se elige un PCP.

a. Los PCP están capacitados para brindar una amplia gama de atención médica y pueden ser un recurso valioso para coordinar sus necesidades generales de atención médica.

b. El desarrollo y la relación continua con un PCP le permite al Profesional conocer Su historial de salud y el de Su familia.

c. Un PCP puede ayudarlo a determinar cuándo debe visitar a un especialista y también a encontrar uno basándose en la manera de conocerlo a Usted y Sus necesidades específicas de atención médica.

d. La atención prestada por los PCP generalmente resulta en un costo compartido más bajo para Usted.

e. Revisaremos Nuestros registros periódicamente para ver si ha visitado al PCP. De lo contrario, podemos proporcionar Su nombre e información de contacto a un PCP de la red que lo llamará y le ofrecerá programar una visita de bienestar. El programa es completamente voluntario y, aunque lo aconsejemos a que programe esta visita, no está obligado hacerlo. El costo compartido de PCP aplicable se aplicará a esta visita.

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/benefitscoverage/idcard/

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/findcare/findadoctor



H. Se requiere Autorización previa para determinados servicios. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para ver una lista parcial. Asegúrese de que Su Proveedor obtenga Autorización previa antes de hospitalizaciones planificadas (salvo la admisión inicial, por maternidad solamente), admisiones en instituciones de enfermería especializada y de rehabilitación, determinados procedimientos para pacientes ambulatorios y servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, y antes de recetar ciertos Medicamentos especializados y equipos médicos duraderos. Llame a Nuestros asesores de consumidores para averiguar qué servicios requieren Autorización previa. También puede llamar a Nuestros asesores del consumidor para averiguar si Su admisión u otro servicio han recibido Autorización previa.

I. Para ahorrar dinero cuando surte una Receta, pregunte si hay un equivalente genérico disponible. Es posible que se le cobre una Penalización si elige un Medicamento de marca preferido o un medicamento de marca no preferido cuando está disponible un Medicamento genérico equivalente.

J. En una Emergencia verdadera, es conveniente acudir a una Sala de Emergencias (consulte la definición de Emergencia en la sección “Definiciones” de esta Póliza). Sin embargo, la mayoría de las afecciones no suponen una Emergencia y se pueden manejar mejor con una llamada al consultorio de Su doctor.

K. Pida que Su Proveedor informe todas las admisiones de Emergencia a BlueCross dentro de un plazo de 24 horas o el día hábil siguiente.

L. Solicite una segunda opinión antes de someterse a una Cirugía optativa.

M. Si necesita asistencia con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud, comuníquese con un enfermero por teléfono a través de Nuestra línea de enfermería Nurseline 24/7 o mediante chat en el sitio web de bcbst.com/nursechat. Los enfermeros también pueden asistirlo en la toma de decisiones y aconsejarle si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Comuníquese al 1-(800) 818-8581 o al TTY 1-(888) 308-7231 para personas con problemas auditivos.

N. Informe al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos al 1-(800)318-2596 / TTY 1-(855)889-4325 si hay algún cambio en la siguiente información sobre Usted o sus Dependientes cubiertos:

a. Nombre;

b. Dirección;

c. Número de teléfono;

d. Condición de cualquier otro seguro médico que pueda tener;

e. Nacimiento de dependientes adicionales;

f. Matrimonio o divorcio;

g. Muerte.

h. Adopción.

i. Ingreso del grupo familiar; o

j. Estado de ciudadanía.

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/managingyourhealth/nursechat/


O. Derecho a recibir y divulgar información: Usted autoriza que recibamos, utilicemos y divulguemos información personal por Usted y todos sus Dependientes cubiertos. Esta autorización incluye todos los expedientes clínicos obtenidos, utilizados o divulgados en relación con la administración de la Póliza, sujeta a las leyes aplicables. Dicha autorización se otorga cuando Usted firma la Solicitud. Se puede requerir autorización o consentimiento adicional siempre que obtenga Servicios cubiertos conforme a esta Póliza. Esta autorización permanece en vigencia durante todo el período en que Usted se encuentre Cubierto conforme a esta Póliza. Esta autorización continuará en vigencia luego de la finalización de la Cobertura en la medida en que esa información o esos registros se relacionen con los servicios prestados mientras estuvo asegurado conforme a la Póliza.

Es posible que también tenga que autorizar la divulgación de información de salud identificable a nivel personal en relación con la administración de la Póliza.

1 App Store es una marca registrada de Apple, Inc. Google Play es una marca registrada de Google, Inc.


Inscribiéndose en el Plan A. Período de inscripción abierta

Usted puede solicitar la inscripción en la Cobertura para Usted y Sus dependientes durante este período y elegir una nueva Cobertura durante este período en los años posteriores.

B. Períodos de inscripción especiales

Puede inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura fuera de los Períodos anuales de Inscripción abierta, en función de que se produzca uno de los siguientes eventos de activación:

1. Usted o Su dependiente pierden la Cobertura esencial mínima;

2. Usted incorpora un dependiente o se convierte en un dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción, colocación para adopción, colocación para cuidado tutelar o por orden judicial;

3. Usted se inscribe o no se inscribe en la Cobertura sin intención, de manera inadvertida o por equivocación y es resultado de un error, declaración falsa o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, según lo determine el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos; En tales casos, el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos podría tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, declaración falsa o inacción;

4. Usted o Su dependiente le demuestran adecuadamente al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos que BlueCross violó de manera sustancial una disposición material de esta Póliza;

5. Se determina que Usted es recientemente elegible o no elegible para Pagos anticipados del crédito tributario para primas (Advanced Payments of Premium Tax Credit, APTC) o ha cambiado Su elegibilidad para las reducciones de los costos compartidos (Cost-Sharing Reductions, CSR);

6. Usted o Su dependiente obtienen acceso a una Cobertura nueva debido a una mudanza permanente;

7. Usted o Su dependiente, que no eran previamente ciudadanos, ciudadanos nacionales o personas legalmente presentes, obtienen esa condición;

8. Usted o Su Dependiente como indígena, según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación (25 U.S.C. 450b(d)), pueden inscribirse en un Plan de seguro médico calificado (Qualified Health Plan, QHP) o cambiar de un QHP a otro una vez por mes;

9. Usted o Su dependiente demuestran al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, de acuerdo con las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS), que Usted o Su dependiente cumplen con otras circunstancias excepcionales que pueda disponer el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

Usted o Su dependiente tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de un evento de activación, a menos que se especifique lo contrario, para inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura.

C. Agregar dependientes

Una vez que esté Cubierto, puede solicitar que se agregue un dependiente que haya pasado a ser elegible luego de Su inscripción, del siguiente modo:


1. Los siguientes son eventos de custodia que permiten incorporar hijos a la Cobertura: Su hijo recién nacido o de Su cónyuge está Cubierto desde el momento del nacimiento. Un hijo legalmente adoptado, incluidos los hijos colocados con Usted para fines de adopción, puede estar Cubierto por el Plan. Los hijos para quienes Usted o Su cónyuge han sido designados tutores legales por un tribunal de jurisdicción competente y los niños que son colocados en Su custodia física pueden tener Cobertura en virtud de este Plan. Usted o su cónyuge debe inscribir al niño en un plazo de sesenta (60) días desde que se produce el evento de custodia.

Si Usted no inscribe al niño, Su Póliza no cubrirá al niño después de treinta y un (31) días a partir de la fecha en que Usted o Su cónyuge obtiene la custodia del niño. Si el niño legalmente adoptado (o colocado en adopción) tiene la cobertura de sus gastos médicos a través de una entidad o agencia pública o privada, es posible que Usted no pueda incorporar al niño a Su Póliza hasta que esa cobertura finalice.

2. Cualquier otro dependiente nuevo (p. ej., si contrae matrimonio) puede agregarse como Dependiente cubierto si completa y envía una Solicitud firmada al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos en un plazo de sesenta (60) días a partir del evento de activación. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos determinará si esa persona es elegible para recibir Cobertura.

D. Notificación de cambio de estado

En caso de que haya cambios en Su estado o el estado de un Dependiente cubierto, debe enviar una Solicitud de elegibilidad al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos en un plazo de treinta (30) días desde la fecha del evento que provocó el cambio. Dichos eventos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) matrimonio, (2) divorcio, (3) muerte, (4) estado de dependencia, (5) inscripción en Medicare, (6) cobertura de otro Pagador o (7) cambio de dirección.


Cuándo comienza la Cobertura Si es elegible, presentó la solicitud y pagó la Prima, más cualquier Prima vencida, le notificaremos Su Fecha de entrada en vigencia.

A. Período de inscripción abierta

Para la selección de Cobertura que se realiza durante el Período anual de inscripción abierta, según lo establecido por el gobierno federal, su Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura se determinará según las reglamentaciones federales.

B. Períodos de inscripción especiales

Fuera del Período de inscripción abierta anual, puede inscribirse o cambiar de plan, dentro o fuera del Mercado de Seguros Médicos o Intercambio (Exchange), si experimenta un evento que lo haga elegible para un período de inscripción especial (special enrollment period, SEP) según lo establece la ley federal. Su Fecha de entrada en vigencia de la cobertura puede variar según el SEP para el cual Usted califique. Los períodos de inscripción especial incluyen, entre otros, pérdida de la Cobertura esencial mínima, mudanza permanente con consecuente acceso a una nueva cobertura, e incorporación de dependiente, o convertirse en dependiente, por motivo de matrimonio, nacimiento, adopción, colocación para adopción, colocación para cuidado tutelar u orden judicial. Consulte la sección “Cómo inscribirse en el Plan” para obtener información adicional sobre requisitos relacionados con SEP.

C. Primas

Debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la Fecha de entrada en vigencia, salvo que procesemos Su inscripción después de su Fecha de entrada en vigencia. Si procesamos Su inscripción luego de Su Fecha de entrada en vigencia, debe pagar las Primas dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha en que recibimos Su aviso de inscripción del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. Nosotros debemos recibir las Primas. Esta Póliza no entrará en vigencia hasta que la Prima inicial se pague en su totalidad. Además de su Prima inicial, si tuvo Cobertura anterior con Nosotros dentro de los últimos 12 meses y se interrumpió por falta de pago de Prima, Usted deberá pagar la Prima vencida por los meses en que recibió Cobertura antes de la entrada en vigencia de esta Póliza. Visite bcbst.com/payments para leer Nuestras políticas sobre el pago de Primas.

D. Tarifa por cheque devuelto

Se le cobrará una tarifa de $25 por todo cheque o giro que no pague Su institución financiera.

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/paypremium/?cm_sp=friendly-_-friendly-_-payments


Cuándo termina la cobertura A. Finalización o rescisión de la Cobertura

Se garantiza la renovación de Su Póliza, hasta que suceda el primero de estos hechos:

1. No recibimos la Prima requerida para Su Cobertura cuando está vencida; o

2. Usted solicita finalizar la Póliza y entrega un aviso por escrito con anticipación al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. La terminación se llevará a cabo el primer día del mes después de que Nosotros recibamos dicho aviso; o

3. Usted actúa de manera tan perjudicial que impide o afecta negativamente Nuestra capacidad de administrar la Póliza; o

4. No colabora con Nosotros según lo requerido en esta Póliza; o

5. Se muda fuera de Tennessee; o

6. Usted o Sus Dependientes cubiertos hacen una declaración falsa grave intencional o cometen fraude en relación con la Cobertura. Esta disposición incluye, entre otras cosas, brindar información incorrecta o engañosa o permitir el uso indebido de una tarjeta de membrecía.

Podemos finalizar o rescindir la Cobertura, a Nuestro criterio, si Usted o Sus Dependientes cubiertos han hecho una Declaración falsa o cometido fraude en relación con la Cobertura. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron antes de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la Fecha de entrada en vigencia. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron después de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha en que se hizo la declaración falsa o se cometió el fraude. Si decidimos rescindir la Cobertura, y de ser aplicable, devolveremos todas las Primas pagadas después de la fecha de finalización menos cualquier reclamación que se haya pagado después de dicha fecha. Si las reclamaciones pagadas después de la fecha de finalización superan las Primas pagadas después de dicha fecha, tenemos derecho a cobrarle dicho monto en la medida en que lo permita la ley. Le informaremos con treinta (30) días de anticipación acerca de cualquier rescisión.

7. Decidimos finalizar el tipo de Cobertura que tiene, para todas las personas que tienen una Póliza similar, luego de ofrecerle reemplazar la Cobertura.

8. Si dejamos de ofrecer Cobertura en el mercado individual.

9. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos determina que Usted ya no es elegible para recibir Cobertura de un QHP a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. El Intercambio/Mercado de Seguros Médicos le notificará a Usted que ya no es elegible para la Cobertura y el momento en que finalizará.

B. Finalización de la Cobertura de un Dependiente cubierto

La Cobertura de Su Dependiente cubierto terminará automáticamente en la fecha más próxima de las siguientes:

1. La fecha en que finaliza Su Cobertura; o

2. El último día del mes por el cual pagó la Prima de Su Dependiente cubierto; o


3. La fecha en que deja de ser elegible un Dependiente cubierto (p. ej., el día en que el Dependiente cubierto cumple 26 años al renovarse o solicitarse Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, si el Dependiente cubierto ya cumplió 26 años); o

4. La fecha en que un Dependiente cubierto ingresa al servicio militar activo con las fuerzas armadas de cualquier país.

C. Excepciones a la finalización de la Cobertura del Dependiente cubierto

La Cobertura de un Dependiente cubierto con discapacidad intelectual o con discapacidad física no finalizará debido a la edad, si el Dependiente no es autosuficiente y depende principalmente de Usted en ese momento. La Cobertura continuará siempre y cuando suceda lo siguiente:

1. Usted continúe pagando la Prima requerida para la Cobertura del Dependiente cubierto; y

2. Su propia Cobertura en virtud de la Póliza continúe en vigencia; y

3. Usted Nos proporcione las pruebas requeridas de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto. Debe entregarnos pruebas iniciales de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que el Dependiente cubierto alcance la Edad límite. Es posible que le solicitemos estas pruebas nuevamente, pero no más de una vez al año.

D. Período de gracia

Un período de gracia es un plazo específico luego de que vence Su Prima, durante el cual puede pagar Su Prima, sin que se interrumpa Su Cobertura. La duración de Su período de gracia depende de si recibe o no Pagos anticipados del crédito tributario para primas (Advanced Payments of the Premium Tax Credit, APTC) del gobierno federal.

1. Receptor de APTC (crédito tributario)

Tiene un período de gracia de tres meses para pagar todas las Primas pendientes. Durante este período de gracia, Su Cobertura continuará y se procesarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el primer mes del período de gracia. Podemos suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y Sus Dependientes cubiertos durante el segundo y el tercer mes del período de gracia.

Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia.

Si no paga la Prima adeudada, en su totalidad, antes de que finalice el período de gracia de tres meses, Su Cobertura finalizará el último día del primer mes del período de gracia de tres meses y Usted será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el segundo y el tercer mes del período de gracia de tres meses. Conservaremos todo pago de Prima que se realice en concepto de la Prima del primer mes durante el cual Usted tenía Cobertura y devolveremos el resto de los montos de Prima atribuibles al segundo y al tercer mes.

2. No receptor de APTC (crédito tributario)

Tiene un período de gracia de treinta y un (31) días para pagar Su Prima.

Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia.


Si Usted no paga la Prima adeudada, en su totalidad, durante el período de gracia, Su Cobertura será interrumpida de manera retroactiva hasta la fecha de vencimiento de la Prima. Podemos suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia. Usted será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el período de gracia.

Si Su Cobertura finaliza con una Prima vencida, puede estar obligado a pagar la Prima vencida antes de que entre en vigencia la futura Cobertura.

E. Pago de servicios prestados luego de la finalización de Su Cobertura Si recibe Servicios Cubiertos y nosotros pagamos por ellos después de finalizada Su Cobertura, podemos cobrarle a Usted el monto que pagamos por dichos Servicios Cubiertos, más los costos de recuperación de dichos cargos, incluidos los honorarios de Nuestro abogado.

F. Derecho a solicitar una audiencia

Usted puede solicitar que realicemos una audiencia de Queja formal para apelar la finalización de Su membrecía o la rescisión de Su Cobertura, como se explica en la sección “Procedimiento de quejas formales”. El hecho de que haya solicitado una audiencia no aplazará nuestra decisión de terminar Su Cobertura ni nos impedirá hacerlo. Si se restablece Su Cobertura tras esa audiencia, puede enviarnos cualquier reclamación por los Servicios cubiertos prestados una vez terminada Su Cobertura para nuestra consideración, según la sección de “Reclamaciones y Pagos”.


Disposiciones generales A. Póliza completa: cambios

La Póliza consiste en lo siguiente: (1) esta Póliza; (3) los Anexos; (3) cualquier otro documento adjunto, incluida la Lista de beneficios; (4) y las políticas corporativas de BlueCross. Los términos de esta Póliza solo pueden modificarse en los siguientes casos: (1) si lo aceptamos por escrito; (2) si uno de Nuestros funcionarios autorizados acepta el cambio; y (3) si la autoridad gubernamental correspondiente aprueba el cambio.

Ni BlueCross ni otra persona, incluido un intermediario o agente, ni ningún empleado de estos, pueden cambiar esta Póliza, ni anular ninguna de sus disposiciones.

Podemos modificar los términos de la Póliza cuando Su Póliza se renueve. Le notificaremos por escrito con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de cualquier cambio. Su pago continuo de las Primas indica la aceptación del cambio. Se le enviará por correo cualquier aviso de cambio a la dirección que figura en Nuestros registros.

B. Ley aplicable

Esta Póliza se emite y entrega en Tennessee. Las leyes de Tennessee rigen esta Póliza.

C. Avisos

Todos los avisos que la Póliza exige deben hacerse por escrito. Los avisos enviados a Nosotros deben enviarse a la siguiente dirección:

BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN 37402-0002

Le enviaremos avisos a Usted a la dirección más reciente que tengamos registrada.

Usted es responsable de notificar al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos sobre los cambios en Su dirección y la de Sus Dependientes cubiertos.

D. Acciones legales

No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No se puede presentar dicha acción legal pasados los tres (3) años luego de que se solicita la prueba de pérdida.

E. Derecho a solicitar información

Tenemos derecho a solicitarle cualquier registro o información adicional necesaria en relación a cualquier Miembro Cubierto o beneficios que se reclamen conforme a esta Póliza.

F. Coordinación de beneficios

Esta es una Póliza individual y no está sujeta a la norma de coordinación de beneficios. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos tienen otra cobertura, ya sea grupal o individual, esta Póliza siempre pagará como cobertura secundaria. Otra cobertura se refiere a otra cobertura médica integral, incluida, entre otras, la cobertura médica comercial principal, y no incluye la cobertura de beneficios limitados, Medicaid o TennCare. Los beneficios se calcularán como la diferencia entre el monto


pagado por la otra cobertura y el monto que resulte mayor de Nuestro Cargo máximo permitido o el monto que esa otra cobertura considere como gasto permitido.

Si esa otra cobertura también establece que siempre pagará como cobertura secundaria, los beneficios conforme a esta Póliza se calcularán como el 50 % de Nuestro Cargo máximo permitido.

En cualquier caso, Nuestra responsabilidad estará limitada al monto que hubiéramos pagado en ausencia de otro seguro.

G. Los beneficios cuando cuenta con Cobertura de Medicare

Si un Miembro está cubierto por Medicare, esta Póliza siempre pagará en forma secundaria.

Cuando un Miembro adquiere cobertura de Medicare, los beneficios en virtud de esta Póliza se reducirán de modo que la suma de los beneficios conforme a Medicare y esta Póliza no superarán:

1. El monto aprobado de Medicare menos cualquier reducción por embargo, para Proveedores que acepten la asignación de Medicare.

2. El monto total que cobran los Proveedores que no aceptan la asignación de Medicare.

H. Errores administrativos

Si cometemos un error en la administración de los beneficios en virtud de esta Póliza, podemos proporcionar beneficios adicionales u obtener un reintegro de los pagos en exceso de cualquier persona, incluida la compañía de seguro o plan. Todo reintegro debe comenzar en un plazo de dieciocho (18) meses (o el plazo permitido por la ley) a partir de la fecha en la que se pagó la reclamación. Este límite de tiempo no se aplica si el Miembro no proporcionó la información completa o si se produjeron fraudes o declaraciones erróneas importantes.

Ningún error de esa naturaleza puede utilizarse para exigir más beneficios que aquellos que de otra manera debería recibir en virtud de esta Póliza.

I. Disposición de finalización de sobreseguro

Tenemos derecho a solicitar información, de manera anticipada con respecto al pago de la Prima, para saber si Usted es elegible o no para recibir beneficios conforme a otro contrato individual o grupal, incluso:

1. Otra póliza de hospital, quirúrgica, médica o de seguro de gastos médicos mayores.

2. Cualquier plan de BlueCross and BlueShield®; o

3. Cualquier cobertura de práctica médica u otro plan prepago.

También tenemos derecho a terminar esta Póliza si Usted no proporciona información correcta sobre otra cobertura.

J. Plazo límite de ciertas defensas

Después de dos (2) años de la Fecha de entrada en vigencia de esta Póliza, no se utilizarán declaraciones falsas graves intencionales, excepto declaraciones fraudulentas, realizadas por el solicitante en la Solicitud para obtener dicha Póliza con el fin de anular la Póliza o denegar una reclamación por la pérdida incurrida después del vencimiento de dicho período de dos (2) años.


Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente

BlueCross presta servicios para ayudar a manejar Su atención; por ejemplo, llevamos a cabo el proceso de Autorización previa de determinados servicios para asegurarnos de que sean Necesarios desde el punto de vista médico, hacemos Revisiones concurrentes de hospitalizaciones, planificamos el alta hospitalaria, Administración de Atención Médica y los programas de atención especializada, como la administración de coordinación de trasplantes. BlueCross también brinda Políticas de utilización.

BlueCross, bajo ninguna circunstancia, toma decisiones sobre tratamientos médicos. Usted siempre tiene la posibilidad de elegir recibir servicios que no cumplan con los requisitos de la Administración de atención médica de BlueCross o con la Política de utilización, pero si lo hace, la Cobertura de dichos servicios puede verse afectada.

A. Autorización previa

BlueCross debe autorizar algunos Servicios cubiertos por adelantado para que se paguen al Cargo máximo permitido sin una Penalización. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios.

Los servicios que requieren Autorización previa incluyen, entre otros:

1. Hospitalizaciones y hospitalizaciones de hospicio (salvo las admisiones iniciales, por maternidad solamente);

2. Admisiones en centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación; 3. Ciertos procedimientos o Cirugías para pacientes ambulatorios; 4. Ciertos Medicamentos especializados; 5. Si hay Cobertura de esta EOC, ciertos Medicamentos con receta; 6. Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico; 7. Ciertos equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME); 8. Ciertas prótesis; 9. Ciertos tipos de ortopedia; 10. Determinados procedimientos musculoesqueléticos (que incluyen, entre otros, Cirugías de

columna vertebral, inyecciones en columna vertebral y Cirugías de cadera, rodilla y hombro); 11. Trasplante de órganos; 12. Ciertas pruebas genéticas; 13. Se pueden agregar otros servicios no enumerados, al momento de la publicación, a la lista de

servicios que requieren Autorización previa. Visite bcbst.com/PriorAuthorization o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía para averiguar cuáles son los servicios que requieren Autorización previa.

https://www.bcbst.com/docs/providers/Commercial-Prior-Auth-Requirements.pdf


Si Usted recibe servicios que requieren Autorización previa y ésta no se obtiene, Sus beneficios podrían reducirse, dependiendo del tipo de servicio, la ubicación del proveedor, y el estado de la red del Proveedor. Estado de la red del Proveedor / Tipo de servicio

Dentro de Tennessee Fuera de Tennessee

Proveedores de la red / Cargos del Centro para pacientes hospitalizados

El Proveedor de la red es responsable de obtener la Autorización previa. Usted no es responsable de ninguna Penalización o reducción en los beneficios a menos que haya firmado un documento donde acepte los servicios independientemente de la Cobertura.

El Proveedor participante de BlueCard PPO es responsable de obtener la Autorización previa. Usted no es responsable de ninguna Penalización o reducción en los beneficios a menos que haya firmado un documento donde acepte los servicios independientemente de la Cobertura.

Proveedores de la red / Todos los demás servicios

El Proveedor de la red es responsable de obtener la Autorización previa. Usted no es responsable de ninguna Penalización o reducción en los beneficios a menos que haya firmado un documento donde acepte los servicios independientemente de la Cobertura.

Usted es responsable de recibir la Autorización previa. Por favor, llame al número de Servicio al Miembro que está en el Dorso de su tarjeta de identificación para hablar con un asesor del consumidor. Sus beneficios podrían reducirse si no se obtiene la Autorización previa. 1

1 - Si la reducción en beneficios resulta en una responsabilidad para Usted superior a $2,500 por encima de lo que Usted tendría que haber pagado si hubiera obtenido la Autorización previa, entonces puede comunicarse con Nuestros asesores del consumidor para que la reclamación se revise y se ajuste para limitar la reducción a $2,500. Los servicios que no se determinan como Necesarios desde el punto de vista médico no están Cubiertos. Texto recordatorio: Este plan EPO no brinda beneficios por servicios que Usted reciba de un Proveedor Fuera de la red, excepto:



BlueCross puede Autorizar algunos servicios por un período limitado. BlueCross debe evaluar cualquier solicitud por días o servicios adicionales.

B. Administración de atención médica


Contamos con diversos programas de Administración de Atención Médica que están disponibles para Usted en todo el espectro de atención médica, incluidos aquellos relacionados con afecciones de bajo riesgo y/o determinadas necesidades médicas complicadas.

El personal de Administración de Atención Médica trabajará con Usted, Su familia, Sus médicos y otros Proveedores de atención médica para coordinar la atención médica, proporcionar educación y apoyo, e identificar el entorno de atención médica más adecuado. En función del nivel de Administración de Atención Médica necesaria, Nuestro personal mantendrá un contacto regular con Usted a través del tratamiento, coordinará los temas relacionados con la Cobertura de los planes de seguro médico y los temas clínicos, y los ayudarán a Usted y Su familia a utilizar los recursos comunitarios disponibles.

Después de evaluar Su afección, BlueCross puede, a su criterio, determinar que el tratamiento alternativo es Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico.

En ese caso, podemos optar por ofrecer beneficios alternativos para servicios no especificados de otra manera como Servicios cubiertos en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”. Dichos beneficios no excederán la cantidad total de beneficios en virtud de esta Póliza, y se ofrecerán solo conforme a un plan de tratamiento alternativo o administración de casos por escrito acordado por Su médico interviniente y BlueCross.

C. Programas de atención médica emergentes: BlueCross evalúa continuamente los programas de atención médica emergentes. Son procesos o programas que demuestran el potencial de mejorar el acceso, la calidad, la eficacia y/o la satisfacción del Miembro.

Cuando aprobamos un programa de atención médica emergente, los servicios prestados a través del programa están Cubiertos, incluso aunque normalmente estén excluidos según esta Póliza. También podemos ajustar los pagos del Miembro para los servicios aprobados a través de un programa emergente del cuidado de salud y tomar otras medidas que creemos mejorará la eficacia del programa de atención de salud emergente.

D. Política médica

Las políticas médicas de BlueCross BlueShield of Tennessee abordan tecnologías médicas nuevas y emergentes.

Las políticas médicas se basan en un proceso de investigación basado en evidencias que busca determinar el mérito científico de una tecnología médica en particular. Las determinaciones relacionadas con las tecnologías se hacen con criterios de evaluación de tecnologías. El término “Tecnologías” hace referencia a dispositivos, procedimientos, medicamentos y otros servicios médicos emergentes.

Los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes y los planes de tratamiento alternativo se pueden ofrecer a Miembros elegibles en función de cada caso particular para tratar sus necesidades exclusivas. El Miembro no obtiene bajo ninguna circunstancia derechos adquiridos a continuar recibiendo un nivel particular de beneficios. El ofrecimiento o la confirmación de los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes o los planes de tratamiento alternativo para tratar las necesidades exclusivas de un Miembro en una ocasión determinada no obligarán al Plan a proporcionar beneficios iguales o similares a los demás Miembros.


Las políticas médicas determinan si una tecnología es Necesaria desde el punto de vista médico, En Investigación, no Necesaria desde el punto de vista médico o con fines Estéticos. A medida que las tecnologías cambian y mejoran, y que las necesidades de los Miembros también cambian, podemos reevaluar y cambiar las políticas médicas sin ningún aviso formal. Visite bcbst.combcbst.com/mpm para revisar Nuestras políticas médicas.

En algunas ocasiones, las políticas médicas definen ciertos términos. Si la definición de un término en Nuestra política médica es diferente de la definición en esta Póliza, prevalecerá la definición de la política médica.

E. Seguridad del paciente

Si está preocupado por la seguridad o la calidad de la atención que recibió de un Proveedor de la red, llámenos al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de la tarjeta de membrecía. Nuestro Departamento de Manejo de Riesgos Clínicos revisará e investigará su inquietud.

http://www.bcbst.com/mpm


Salud y bienestar BlueCross le proporciona recursos para ayudarlo a mejorar y administrar Su salud. Para obtener más información sobre estos recursos, inicie la sesión en bcbst.com/wellnesscenter o llame al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta membrecía.

Evaluación de salud personal: esta herramienta de evaluación le ayuda a entender ciertos riesgos de salud y qué puede hacer para reducirlos con un informe de bienestar personalizado.

Herramientas de asistencia en la toma de decisiones: con estos recursos, puede obtener asistencia para manejar problemas de salud, hacer preguntas para hacerle después a Su médico, entender síntomas y explorar los temas de salud y los consejos de bienestar que sean más importantes para Usted.

Programas digitales autoguiados: nuestros programas digitales autoguiados interactivos y educativos en línea ayudan a informarle sobre inquietudes de salud comunes y cómo controlarlas.

Línea de enfermería Nurseline 24/7: este programa le ofrece acceso a personal de enfermería por teléfono o chat web las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. Nuestro personal de enfermería le brinda ayuda con la evaluación de síntomas, las preguntas e inquietudes relacionadas con la salud, y la asistencia con las decisiones. Comuníquese con un enfermero por teléfono al 1-(800)-818-8581 o al TTY 1-(888)-308-7231 para personas con problemas auditivos, en el sitio web de bcbst.com/nursechat.

Blue365®: el programa de descuentos para miembros de Blue365 ofrece ahorros en una variedad de productos y servicios relacionados con la salud, que incluyen indumentaria y calzado, estado físico, audición y visión, hogar y familia, nutrición, cuidado personal y viajes. Fitness Your WayTM: es un programa de descuento de acondicionamiento físico con el objetivo de ayudarlo a ponerse y mantenerse en forma con acceso a una red de instalaciones de acondicionamiento físico en todo el país. También tiene acceso a descuentos para servicios complementarios y de medicina alternativa.

Maternidad saludable: este programa le brinda acceso a educación de salud prenatal, ayuda telefónica y soporte con el manejo de casos digitales. También puede ser elegible para ganar un sacaleches eléctrico al finalizar el programa. Para obtener más información, inicie una sesión en bcbst.com/HealthyMaternity o contáctenos al 1-(800)-818-8581.

PhysicianNow respaldado por MDLIVE: este programa le brinda acceso a un profesional del cuidado de la salud autorizado por teléfono, tableta o computadora. Los Profesionales de PhysicianNow brindan consultas para afecciones menores, como alergias, bronquitis, infecciones de la piel, dolor de garganta, resfrío y gripe, infecciones en los oídos y conjuntivitis. Los servicios de consejería están disponibles para la ansiedad, depresión, problemas de conducta infantil, cambios de humor y otras afecciones. No todas las afecciones son adecuadas para hacer una consulta a través de PhysicianNow. Llame a TTY 1-(800)770-5531 si tiene problemas auditivos, o inicie una sesión en bcbst.com/PhysicianNow para obtener más información sobre los servicios adecuados para las consultas de PhysicianNow.

Las consultas de PhysicianNow no reemplazan la atención de emergencia ni a Su médico de cabecera. Se aplican restricciones en algunos estados en los que no se permite este servicio. Consulte el “Anexo C: Lista de Beneficios” para obtener información sobre los beneficios y los costos compartidos.

Programas de incentivos: podemos ofrecer programas voluntarios de mejora de la salud o bienestar por los cuales puede obtener recompensas o incentivos. Esas recompensas o esos incentivos pueden incluir

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/managingyourhealth/memberwellnesscenter/

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/managingyourhealth/nursechat/

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/managingyourhealth/healthymaternity/

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/physiciannow/


dinero en efectivo o equivalentes de dinero en efectivo, artículos de promoción, tarjetas de obsequio, tarjetas de débito, descuentos o rebajas en la Prima, contribuciones para Su cuenta de ahorros para la salud (si corresponde), o modificaciones en el monto de un Copago, Coseguro o Deducible.

Le informaremos si tiene la oportunidad de participar en un programa voluntario de mejora de la salud o bienestar o si tiene la oportunidad de ganar incentivos para elegir proveedores más económicos.

Toda recompensa que reciba en virtud de dicho programa podrá estar sujeta a impuestos. Hable con su asesor tributario para obtener orientación.

Además, si considera que no podría cumplir con un estándar para recibir una recompensa o un incentivo en virtud del programa por razones de salud, podría reunir los requisitos para tener la oportunidad de ganar la misma recompensa por diferentes medios. Llame número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía y trabajaremos con usted (y, si lo desea, con Su médico) para encontrar un programa con la misma recompensa o el mismo incentivo adecuado para usted debido a su estado de salud. En algunos casos, es posible que solicitemos una nota de Su médico en la que explique de qué manera Su estado de salud afecta Su capacidad de ganar una recompensa o un incentivo.

Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de un programa voluntario de mejora de la salud o bienestar, llame al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de su tarjeta de membrecía.


Acuerdos internos del Plan I. Servicios fuera del área Descripción general Tenemos diferentes relaciones con otros planes de Blue Cross y/o Blue Shield y sus Afiliados controlados licenciados (“Licenciatarios”). Por lo general, estas relaciones se denominan “Acuerdos internos del Plan”. Estos Acuerdos internos del Plan funcionan según reglas y procedimientos emitidos por Blue Cross Blue Shield Association (la “Asociación”). Cada vez que obtiene servicios de atención médica fuera de Nuestra área de servicio, la reclamación por estos servicios podrá procesarse a través de uno de estos Acuerdos internos del Plan. Cuando recibe atención fuera de Nuestra área de servicio, la recibirá de uno de los dos tipos de proveedores. La mayoría de los Proveedores (“proveedores participantes”) se comunican con el Plan de Blue Cross y/o Blue Shield local de esa área geográfica (“Host Blue”). Algunos proveedores (“proveedores no participantes”) no se comunican con Host Blue. A continuación, explicamos cómo les pagamos a ambos proveedores. Cubrimos solo servicios limitados de atención médica recibidos fuera de Nuestra área de servicio. Del modo en que se usa en esta sección, el término “Servicios de atención médica cubiertos fuera del área” incluye Servicios cubiertos obtenidos fuera del área geográfica donde brindamos servicios. Ningún otro servicio estará cubierto cuando se procese a través de Acuerdos internos del Plan. Elegibilidad para Acuerdos internos del Plan: tipos de reclamaciones Todos los tipos de reclamaciones son elegibles para ser procesadas a través de Acuerdos internos del Plan, tal como se describe anteriormente, excepto todos los Beneficios de atención dental cuando se pagan como reclamaciones/beneficios médicos, y aquellos beneficios de Medicamentos con receta o beneficios de Atención de la visión que puedan administrarse por un tercero contratado por Nosotros para que brinde el servicio o los servicios específicos. A. Programa BlueCard® En virtud del programa BlueCard®, cuando Usted recibe Servicios de atención médica cubiertos fuera del área, dentro del área geográfica en la que Host Blue brinda servicios, continuaremos siendo responsables de hacer lo que acordamos en el contrato. Sin embargo, el Host Blue es responsable de contratar y, generalmente, manejar todas las interacciones con sus proveedores participantes. El Programa BlueCard le permite obtener Servicios de atención médica cubiertos fuera del área, según la definición anterior, de un proveedor de atención médica participante en Healthcare Services, si está disponible. El proveedor participante presentará automáticamente una reclamación por los Servicios de atención médica cubierta fuera del área que se le suministren a Usted, así que no tiene que completar ningún formulario de reclamación. Usted será responsable de pagar el monto de copago de Miembro según lo indicado en Su Resumen del Plan. Para obtener información sobre cualquier procedimiento de autorización o notificación adicional que requiera el plan de beneficios, consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente”.


Servicios de atención de emergencia: Si tiene una Emergencia médica mientras viaja fuera del área de servicio de BlueCross, diríjase al centro de Emergencia o Atención de urgencia más cercano. Cuando Usted reciba Servicios de atención médica cubiertos fuera del área, fuera de Nuestra área de servicio y la reclamación se procese por medio del Programa BlueCard, el monto que Usted paga por los Servicios de atención médica cubiertos fuera del área, si no es un copago en dólares fijo, se calcula sobre la base de lo que sea menor de los siguientes: • Los Cargos facturados por Sus Servicios de atención médica cubiertos fuera del área; o • El precio negociado que el Host Blue pone a disposición de Nosotros. A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleja un precio real que el Host Blue le paga a Su proveedor de atención médica. A veces, es un precio estimado que tiene en cuenta acuerdos especiales con Su proveedor o grupo de proveedores de atención médica que puede incluir tipos de contratos, pagos de incentivo u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio basado en un descuento que resulta en ahorros promedio esperados para otros tipos similares de proveedores de atención médica, luego de considerar la misma clase de transacciones al igual que con un precio estimado. El precio estimado y el precio promedio también tienen en cuenta ajustes para corregir las sobreestimaciones o subestimaciones de modificaciones de precios pasados de las reclamaciones que se enumeran anteriormente. Sin embargo, esos ajustes no afectarán el precio que hemos usado para Su reclamación, ya que no se aplicarán después de una reclamación ya pagada. Es posible que las leyes o reglamentaciones federales o estatales exijan un recargo, impuesto o u otro cargo que se aplica a las cuentas aseguradas. Si corresponde, incluiremos todo recargo, impuesto u otro cargo como parte del cargo de reclamación que se le pasa a Usted. B. Proveedores no participantes fuera de Nuestra área de servicio

1. Cálculo de su responsabilidad Cuando los Servicios de atención médica cubiertos fuera del área se prestan fuera de Nuestra área de servicio a través de proveedores no participantes, el monto que Usted paga por dichos servicios se basará generalmente en el pago local del Host Blue al proveedor no participante o en los arreglos de precios requeridos por la ley estatal aplicable. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el proveedor no participante facture y el pago que Nosotros realizaremos por los Servicios de atención médica cubiertos fuera del área como se estipula en Su certificado individual. La ley federal o estatal, según corresponda, regirá los pagos para los servicios de emergencia fuera de la red.

2. Excepciones En determinadas situaciones, podremos utilizar otros métodos de pago, como los cargos facturados por los Servicios de atención médica cubiertos fuera de la red, el monto que pagaríamos si los servicios de atención médica se hubieran prestado dentro de Nuestra área de servicio o un pago especial negociado, a fin de determinar el monto que pagaremos por los


servicios brindados por proveedores no participantes. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el proveedor no participante facture y el pago que Nosotros realizaremos por los Servicios de atención médica cubiertos fuera del área como se estipula en Su certificado/contrato individual.

C. Blue Cross Blue Shield Global® Core

Si se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, es posible que Usted pueda aprovechar el programa Blue Cross Blue Shield Global Core cuando acceda a los Servicios cubiertos. En algunos aspectos, Blue Cross Blue Shield Global Core es diferente al programa BlueCard disponible en los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Por ejemplo, si bien Blue Cross Blue Shield Global Core le ayuda a acceder a una red de proveedores profesionales, para pacientes internos y pacientes ambulatorios, Host Blue no presta los servicios de la red. Como tal, cuando Usted recibe atención de proveedores fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU., por lo general, deberá pagar a los proveedores y presentar las reclamaciones Usted mismo a fin de obtener el reembolso de esos servicios. Si necesita servicios de asistencia médica (entre ellos, buscar un doctor o un hospital) fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU., deberá llamar al Centro de Servicio al 1-800-810-BLUE (2583) o al número con cobro revertido 1-804-673-1177, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Un coordinador de asistencia, que trabaja con un profesional médico, organizará una cita con el médico o la hospitalización, si es necesario.

• Servicios para pacientes internos En la mayoría de los casos, si se comunica con el centro de servicio para solicitar asistencia, los hospitales no le solicitarán que pague los servicios para pacientes internos cubiertos, excepto en el caso de Sus montos de costos compartidos. En tales casos, el hospital enviará Sus reclamaciones al centro de servicio para comenzar el proceso de reclamación. Sin embargo, si Usted paga la totalidad al momento de recibir el servicio, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso por los Servicios cubiertos. Debe comunicarse con Nosotros para obtener una certificación previa para los servicios para pacientes internos que no sean de emergencia.

• Servicios para pacientes ambulatorios Los médicos, los centros de atención de urgencia y otros proveedores para pacientes ambulatorios ubicados fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico e Islas Vírgenes de los EE. UU., por lo general, le solicitarán que pague la totalidad al momento de recibir el servicio. Debe presentar una reclamación para obtener el reembolso de los Servicios cubiertos.

• Cómo presentar una reclamación ante Blue Cross Blue Shield Global Core

Cuando Usted paga los Servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCard, debe presentar una reclamación para obtener el reembolso. En el caso de reclamaciones institucionales y profesionales, deberá completar un formulario de reclamación de Blue Cross Blue Shield Global Core y enviarlo junto con la(s) factura(s) detallada(s) del proveedor al centro de servicio (la dirección figura en el formulario) a fin de iniciar el proceso de reclamación. Siga las instrucciones que aparecen en el formulario de


reclamación para garantizar el procesamiento en tiempo y forma de Su reclamación. El formulario de reclamación está disponible a través de Nosotros, el centro de servicio o en línea en www.bcbsglobalcore.com. Si necesita asistencia con su presentación de la reclamación, deberá comunicarse con el centro de servicio al 1-800-810-BLUE (2583) o con el número con cobro revertido 1-804-673-1177, las 24 horas del día, los siete días de la semana.

http://www.bcbsglobalcore.com/


Reclamaciones y pagos Cuando reciba Servicios cubiertos, Usted o el Proveedor debe presentarnos una reclamación. Nosotros revisaremos la reclamación y le informaremos a Usted o al Proveedor si necesitamos más información antes de que paguemos o deneguemos la reclamación. Seguimos Nuestros procedimientos de administración interna para procesar reclamaciones.

A. Reclamaciones

Las normas federales utilizan distintos términos para describir una reclamación: reclamación anterior al servicio, reclamación posterior al servicio y reclamación para atención de urgencia.

1. Una reclamación anterior al servicio es aquella que requiere la aprobación de un Servicio cubierto antes de obtener atención médica como una condición para recibir el Servicio cubierto, en parte o en su totalidad.

2. Una reclamación posterior al servicio es una reclamación para un Servicio cubierto que no constituye una reclamación anterior al servicio, debido a que la atención médica ya se le ha proporcionado. Solamente las reclamaciones posteriores al servicio pueden ser facturadas al Plan o a Usted.

3. La atención de urgencia es la atención o el tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, podría poner en grave peligro: (1) la vida o la salud del reclamante o (2) la capacidad del reclamante de recuperar su función máxima. La atención de urgencia también se refiere a la atención o tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, según la opinión de un médico que conozca la afección médica del reclamante, podría hacer que el reclamante sufra un dolor intenso que no podría controlarse adecuadamente sin atención o tratamiento médico. Una reclamación para atención de urgencia denegada siempre constituye una reclamación anterior al servicio.

B. Facturación de reclamaciones

1. No se le debe facturar ni cobrar los Servicios cubiertos prestados por Proveedores de la red, excepto para los Pagos requeridos del Miembro. El Proveedor de la red nos presentará la reclamación directamente a Nosotros.

2. Texto recordatorio: Este plan EPO no brinda beneficios por servicios que Usted reciba de un Proveedor Fuera de la red, excepto:



Además, un Proveedor fuera de la red le puede facturar o cobrar los Servicios cubiertos prestados por dicho Proveedor. Si utiliza un Proveedor fuera de la red, usted será responsable de todos los Cargos facturados. También es responsable de cumplir con Nuestros procedimientos o políticas de coordinación de la atención médica (incluso de obtener Autorización previa para dichos servicios, cuando sea necesario).

Si a Usted le cobran o recibe una factura para el reembolso, debe presentarnos la reclamación en un plazo de noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibió el Servicio cubierto. Si no le resulta razonablemente posible presentarnos la reclamación dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha en la que se recibió el Servicio cubierto, deberá presentar la reclamación lo


razonablemente antes posible después de ese período. De todas formas, no pagaremos la reclamación si Usted Nos la envía después de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en la que se recibió el Servicio cubierto, a menos que pueda demostrar que no pudo hacerlo porque se encontraba legalmente incapacitado.

3. Puede solicitar un formulario de reclamación a Nuestros asesores del consumidor. Le enviaremos un formulario de reclamación en quince (15) días. Debe presentarnos una prueba de pago aceptable con el formulario de reclamación. Quizás también solicitemos información o documentación adicionales si es razonablemente necesario para poder tomar una Decisión sobre la Cobertura con respecto a una reclamación.

Envíe por correo todas las reclamaciones médicas y dentales a la siguiente dirección:

BlueCross BlueShield of Tennessee Claims Service Center 1 Cameron Hill Circle, Suite 0002 Chattanooga, Tennessee 37402-0002

Envíe por correo las reclamaciones de visión pediátricas al administrador de reclamaciones de visión de BlueCross a la siguiente dirección:

EyeMed Vision Care® ATTN: OON CLAIMS P.O. Box 8504 Mason, OH 45040

5. Un Proveedor de la red o un Proveedor fuera de la Red pueden negarse a prestar un servicio, o reducir o finalizar un servicio que ha sido prestado, o exigirle que pague por lo que Usted cree que debería ser un Servicio cubierto.

6. Los Proveedores pueden facturarle o cobrarle Servicios cubiertos de manera diferente. Los Proveedores de la red reciben reembolso en función de Nuestro acuerdo con ellos. Los diferentes Proveedores de la red tienen diferentes tarifas de reembolso por los distintos servicios. Sus gastos complementarios pueden ser diferentes entre Proveedores.

C. Pago

1. Si Usted recibe Servicios cubiertos de un Proveedor de la red, le pagaremos directamente al Proveedor de la red. Usted autoriza la asignación de beneficios a ese Proveedor de la red. Si pagó a ese Proveedor la misma reclamación, debe solicitarle a ese Proveedor la devolución del pago.

2. Los Proveedores Fuera de la Red y No contratados pueden o no presentar reclamaciones por Usted. Se debe presentar un formulario de reclamación completo para los Servicios cubiertos de forma oportuna. Después de presentarse un formulario de reclamación completo, pagaremos al Proveedor directamente por los Servicios cubiertos. Usted autoriza la asignación de beneficios al Proveedor. Si pagamos al Proveedor y Usted pagó a ese Proveedor la misma reclamación, debe solicitarle a ese Proveedor la devolución del pago. Usted será responsable de todos los Cargos facturados que no se pagaron. Nuestro pago o determinación de que los servicios no están cubiertos Nos libera completamente de Nuestra obligación relacionada con esa reclamación.

3. Si finaliza esta Póliza, todas las reclamaciones por Servicios cubiertos prestados antes de la fecha de finalización deben enviarse en un plazo de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibieron los Servicios cubiertos.


4. Pagaremos los beneficios en el plazo de los treinta (30) días luego de que recibamos un formulario de reclamación completo. Las reclamaciones se procesan de acuerdo con Nuestros procedimientos administrativos internos y se basan en la información que tengamos al momento de recibir el formulario de reclamación. No somos responsables del pago de más o de menos de las reclamaciones si Nuestra información no está completa o es inexacta. Haremos todos los esfuerzos razonables para obtener y verificar datos relevantes cuando se presentan los formularios de reclamación.

5. Usted recibirá un Resumen de la Reclamación que describe cómo se trató la reclamación. El Resumen de la reclamación, en ocasiones descrito como Explicación de beneficios (EOB), se muestra cómo se pagó, denegó, cuánto se le pagó al Proveedor, y también le informará si Usted le debe un monto adicional a ese Proveedor. Pondremos a Su disposición el Resumen de la Reclamación en bcbst.com/claims, o puede obtenerlo sin costo adicional si llama a Nuestros asesores del consumidor al Servicios de los Miembros al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía.

6. Usted es responsable de pagar cualquier monto de Copago, Coseguro o Deducible aplicable al Proveedor. Si Nosotros pagamos dichos montos a un Proveedor en Su nombre, es posible que le cobremos esos montos a Usted directamente.

El pago por los Servicios cubiertos se describe de manera más exhaustiva en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

https://members.bcbst.com/wps/myportal/member/home/claimsbalances/claimssummary/?cm_sp=friendly-_-friendly-_-claims


Procedimiento de quejas A. Introducción

Nuestro procedimiento de quejas pretende brindar un método por el cual un miembro pueda solicitar la revisión de una Determinación adversa de beneficios.

Bajo este procedimiento de quejas, una reclamación no será una Determinación adversa de beneficios si un Proveedor debe eximirlo de responsabilidad por el costo de los servicios prestados. Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía: (1) para presentar una reclamación; (2) si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza u otro documento relacionado con Su Cobertura (p. ej., un Resumen de Reclamación, algunas veces mencionada como una Explicación de beneficios (EOB); o (3) para presentar una queja.

1. Este procedimiento de queja formal solamente puede resolver quejas que están bajo Nuestro control.

2. No puede utilizar este procedimiento de queja formal para resolver una reclamación sobre la negligencia de un Proveedor. Los Proveedores de la red son contratistas independientes. Son los únicos responsables de tomar decisiones relacionadas con el tratamiento conjuntamente con sus pacientes. No obstante, usted puede comunicarse con Nosotros, para quejarse sobre cualquier asunto relacionado con la calidad o disponibilidad de los servicios, o cualquier otro aspecto de Su relación con los Proveedores.

3. Puede solicitar un formulario para autorizar a otra persona a actuar en representación Suya en cuestiones relacionadas con una queja.

4. Todas las quejas presentadas en virtud de esta sección se resolverán de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales o de Tennessee aplicables y con esta Póliza.

B. Descripción de los procedimientos de revisión

1. Consultas

Una consulta es un proceso informal que puede responder preguntas o resolver una posible queja. Debe comunicarse con Nuestros asesores del consumidor si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar una reclamación o si desea resolver una queja. Hacer una consulta no interrumpe el período para presentar una reclamación o iniciar una queja. No es necesario que haga una consulta antes de presentar una queja formal.

2. Queja Formal de Primer Nivel

Debe presentar una solicitud escrita donde Nos pida reconsiderar una Determinación adversa de beneficios. Debe iniciar el proceso de queja dentro de los ciento ochenta (180) días de la fecha en que emitimos aviso de Determinación de adversa de beneficios. Si no inicia una queja formal dentro de los ciento ochenta (180) días desde el momento en el que emitimos una Determinación adversa de beneficios, podremos esgrimir Su no iniciación de una queja formal de forma oportuna como defensa si Usted presenta una en Nuestra contra más adelante. Se aplicará el proceso de queja formal que estaba en vigencia en la fecha del servicio por el que recibió una Determinación adversa de beneficios.


Comuníquese con Nuestros asesores del consumidor al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía para obtener ayuda en la preparación y presentación de Su queja formal. Le pueden proporcionar el formulario correspondiente que debe utilizar para presentar una queja formal. Este es el procedimiento de quejas formales de primer nivel y es obligatorio.

a. Audiencia de Quejas formales

Luego de que hayamos recibido y analizado Su queja, Nuestro comité de quejas de primer nivel se reunirá para evaluar Su queja y cualquier información adicional que Usted u otras personas presenten en relación con esa queja. Para Quejas formales relacionadas con atención de urgencia o Reclamaciones presentadas antes de la prestación del servicio, nombraremos a uno o más revisores calificados para que consideren dichas quejas formales. Las personas que se ocupan de las determinaciones previas en relación con Su queja no son elegibles para participar en la votación como miembros del comité de quejas formales de primer nivel ni para ser revisores. El comité o los revisores tienen plena facultad discrecional para tomar determinaciones de elegibilidad, beneficios o reclamaciones, en conformidad con esta Póliza.

b. Decisión por escrito

El comité o los revisores analizarán la información presentada, y Usted recibirá una decisión por escrito relacionada con Su queja formal de la siguiente manera:

i. Para una reclamación anterior al servicio, en el plazo de treinta (30) días desde que se recibe Su solicitud de revisión.

ii. Para una reclamación posterior al servicio, en el plazo de sesenta (60) días desde que se recibe Su solicitud de revisión.

iii. Para una reclamación anterior al servicio o para atención de urgencia, en el plazo de setenta y dos (72) horas desde que se recibe Su solicitud de revisión.

Se le enviará la decisión del comité por escrito e incluirá lo siguiente:

i. Un resumen del análisis de Su queja formal por parte del comité;

ii. Los fundamentos de la decisión del comité; y

iii. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito.

3. Queja Formal de Segundo Nivel

Puede presentar una solicitud por escrito de reconsideración en el plazo de noventa (90) días luego de que emitimos la decisión del comité de quejas formales de primer nivel. Esto se denomina una queja formal de segundo nivel. Este paso es voluntario en el procedimiento de queja formal. Se le brindará información sobre cómo presentar una queja de segundo nivel en la carta de decisión luego de la revisión de la queja de primer nivel.

Si decide presentar una queja formal de segundo nivel, no se verán afectados Sus derechos a recibir cualquier otro beneficio en virtud de esta Póliza. Ninguna persona involucrada en la toma de decisiones con respecto a Su queja (p. ej. miembros del comité de primer nivel) podrá ser miembro electoral del comité de quejas formales de segundo nivel.


a. Audiencia de Quejas formales

Puede solicitar una audiencia en persona o por teléfono ante el comité de quejas formales de segundo nivel. También puede solicitar que el comité de quejas formales de segundo nivel reconsidere la decisión del comité de primer nivel, incluso si Usted no desea participar en una audiencia relacionada con Su queja formal. Si desea participar, Nuestros representantes se comunicarán con Usted para explicarle el proceso de audiencia y programar el horario, la fecha y el lugar de dicha audiencia.

En cualquiera de los casos, el comité de segundo nivel se reunirá y evaluará toda la información pertinente presentada sobre Su queja formal, que incluye lo siguiente:

i. Cualquier información nueva y pertinente que presente para su consideración; e

ii. Información presentada durante la audiencia. Los miembros del comité de quejas formales de segundo nivel y Usted podrán cuestionarse los unos a los otros y a los testigos durante la audiencia. Podrá realizar una declaración de cierre ante el comité.

iii. Si desea designar a un representante personal, debe notificárnoslo al menos cinco (5) días antes, brindarnos el nombre, la dirección y el número de teléfono de Su representante personal, y brindar un formulario de autorización personal.

b. Decisión por escrito

Luego de la audiencia, el comité de segundo nivel se reunirá en una sesión cerrada para tomar una decisión sobre Su queja formal. Se le enviará a Usted esa decisión por escrito. La decisión por escrito incluirá lo siguiente:

i. Una declaración del análisis de Su queja formal por parte del comité de segundo nivel;

ii. Los fundamentos de la decisión del comité de segundo nivel; y

iii. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité de segundo nivel tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito.

C. Revisión independiente de rescisiones o determinaciones de Necesidad médica

Si Su queja formal implica una determinación de Necesidad médica, de Investigación o una determinación de Rescisión, puede hacer lo siguiente: (1) después de completar la queja formal de primer nivel obligatoria o (2) después de completar la queja formal de primer nivel obligatoria seguida de la queja formal de segundo nivel voluntaria, puede solicitar que la queja sea presentada ante un tercero neutral, seleccionado por el Nosotros, a fin de que revise y resuelva tales quejas de manera independiente. Si solicita una revisión independiente después de la queja de primer nivel obligatoria, renuncia a Su derecho a una queja de segundo nivel y a Su derecho a presentar testimonio durante el procedimiento de quejas formales. Su solicitud de una revisión independiente debe presentarse por escrito en un plazo de ciento ochenta días (180) días después de la fecha en que reciba el aviso de la decisión del comité. Se considerará que la recepción se produjo no más de dos (2) días después de la fecha de emisión de la decisión del comité. Ninguna persona involucrada en la toma de decisiones con respecto a Su queja podrá ser miembro electoral del comité o panel de revisión independiente.

Su decisión acerca de si solicitar o no una revisión independiente no afecta Sus derechos a cualquier otro beneficio según esta Póliza.


Nosotros pagaremos la tarifa que cobra la organización de revisión independiente y sus revisores si Usted solicita que presentemos una queja para la revisión independiente. Usted será responsable de todos los otros costos en los que se incurra por participar en el proceso de revisión independiente, incluidos los honorarios del abogado.

Presentaremos la información necesaria a la entidad de revisión independiente en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de Su solicitud para revisión. Proporcionaremos copias de Su archivo, excepto cualquier información interna, cuando lo solicite por escrito. El revisor también puede solicitar información médica adicional sobre Usted. Usted debe presentar toda la información solicitada, o explicar por qué esa información no se presenta, en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de la solicitud por parte del revisor.

El revisor debe tomar una decisión dentro de los cuarenta (40) días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de revisión independiente. El revisor debe notificarnos su decisión dentro de los dos (2) días calendario. Luego, se la notificaremos a Usted dentro de los tres (3) días calendario posteriores a la recepción de la decisión del revisor. En caso de una afección que ponga en riesgo la vida, la decisión debe emitirse en un plazo de setenta y dos (72) horas luego de la recepción de la solicitud de revisión. Excepto en los casos que impliquen una afección que ponga en riesgo la vida, el revisor puede solicitar una extensión de hasta cinco (5) días hábiles para emitir una determinación a fin de considerar la información adicional entregada por Usted o Nosotros.

La decisión del revisor debe especificar los motivos de la determinación sobre la base de: (1) los términos de esta Póliza; (2) Su afección médica y (3) la información presentada al revisor. La decisión del revisor no puede exceder los términos de la Cobertura de esta Póliza.

No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No se puede presentar dicha acción legal pasados los tres (3) años luego de que se solicita la prueba de pérdida.


Aviso de prácticas de privacidad Este aviso describe cómo puede usarse y divulgarse Su información del plan de seguro médico y cómo

usted puede tener acceso a ella.

Revísela detenidamente.

Obligaciones legales BlueCross y algunas de sus subsidiarias y entidades afiliadas tienen la obligación de: (1) mantener la privacidad de toda la información del plan de seguro médico, la cual puede incluir Su nombre, dirección, códigos de diagnóstico, etc., conforme lo exigen las leyes y reglamentaciones aplicables (de aquí en adelante, denominadas Nuestras “Obligaciones legales”); (2) proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad; (3) informarle a Usted acerca de Nuestras Obligaciones legales y (4) asesorarlo con respecto a los derechos adicionales sobre la información de Su plan de seguro médico. Debemos cumplir con las prácticas de privacidad incluidas en este aviso desde su fecha de entrada en vigencia hasta que este aviso se modifique o se reemplace.

Nos reservamos el derecho a cambiar las prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, según lo permitan Nuestras Obligaciones legales. Cualquier cambio que se implemente en estas prácticas de privacidad será válido para toda la información del plan de seguro médico que se mantenga, incluida la información del plan de seguro médico creada o recibida antes de la realización de los cambios. Se les notificará a todos los Miembros cualquier cambio que se produzca mediante un nuevo aviso de Nuestras prácticas de privacidad.

Usted puede solicitar una copia de este aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento si se comunica con BlueCross BlueShield of Tennessee a la dirección de la Oficina de Privacidad que figura al final de esta sección.

Organizaciones cubiertas por este aviso Este aviso se aplica a las prácticas de privacidad de BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., y sus subsidiarias o entidades afiliadas cubiertas. Se puede compartir la información del plan de seguro médico de Nuestros Suscriptores y Miembros entre las organizaciones según sea necesario para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica.

Uso y divulgación de información del plan de seguro médico La información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Por ejemplo:

Tratamiento: la información de Su plan de seguro médico puede divulgarse a un Proveedor de atención médica que la solicite para proporcionar tratamiento.

Pago: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para pagar reclamaciones por servicios o para coordinar beneficios, que están Cubiertos conforme a la Póliza de su seguro médico.

Operaciones de atención médica: la información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para determinar Primas, llevar a cabo una evaluación de calidad y actividades de mejora, participar en tareas de coordinación de atención médica o administración de casos, proporcionar acreditación, proporcionar y coordinar servicios legales, evitar e investigar casos de fraude, procurar bienestar, ofrecer administración para el control de enfermedades y para otros fines administrativos similares.


Autorizaciones: puede proporcionar una autorización por escrito para el uso de la información de Su plan de seguro médico o su divulgación a otra persona por cualquier motivo. Puede revocar Su autorización por escrito en cualquier momento. Dicha revocación no afectará ningún uso ni divulgación permitidos por Su autorización mientras estuvo vigente. No podemos usar ni divulgar la información de Su plan de seguro médico por ningún motivo, excepto los que se describen en este aviso, sin Su autorización por escrito. Ejemplos de casos en los que se requiere una autorización: (1) la mayoría de los usos y las divulgaciones de notas de psicoterapia (en caso de ser registradas por una entidad cubierta); (2) usos y divulgaciones para fines de comercialización; (3) divulgaciones que constituyen una venta de información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) y (4) demás usos y divulgaciones no descritos en este aviso.

Representante personal: puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un familiar, amigo u otra persona según sea necesario para contribuir con Su atención médica o con los pagos de Su atención médica. Usted debe estar de acuerdo con que lo hagamos, como se describe en la sección “Derechos individuales” de este aviso.

Comercialización: puede usarse la información de Su plan de seguro médico para proporcionar información sobre beneficios, servicios o alternativas de tratamientos relacionados con Su salud que puedan interesarle. Puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un socio comercial que Nos ayude a proporcionarle esa información. No comercializaremos con Usted productos o servicios que no sean productos o servicios relacionados con la salud, a menos que Usted opte afirmativamente por recibir información sobre los productos o servicios que no sean de salud que podamos ofrecer. Usted tiene derecho a optar por dejar de recibir comunicaciones sobre recaudación de fondos.

Investigación: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para fines de investigación, según lo permitan las leyes.

Su fallecimiento: si fallece, puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un médico forense, examinador médico, director de funeraria u organización de obtención de órganos.

Según lo exija la ley: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse según lo exijan las leyes federales o de Tennessee.

Orden judicial o administrativa: la información del plan de seguro médico puede divulgarse a pedido de una orden judicial o administrativa, una citación, un pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal, en determinadas circunstancias.

Víctima de abuso: si existen motivos razonables para considerar que Usted es víctima de abuso, abandono, violencia doméstica u otros delitos, puede divulgarse la información del plan de seguro médico en la medida en que sea necesario para impedir que Su salud o seguridad, o las de otras personas, corran grave peligro. Puede divulgarse la información del plan de seguro médico, cuando sea necesario, para contribuir a que los oficiales de policía capturen a una persona que haya reconocido haber participado en un delito o que haya escapado de la custodia legal.

Autoridades militares: la información del plan de seguro médico del personal de las Fuerzas Armadas puede divulgarse a autoridades militares en determinadas circunstancias. Puede divulgarse información del plan de seguro médico a funcionarios federales autorizados según sea necesario para actividades de inteligencia legal, contrainteligencia y demás actividades de seguridad nacional.


Derechos individuales Conjunto de registros designados: tiene derecho a acceder a la información de Su plan de seguro médico o a obtener copias de esta, con algunas excepciones. Debe presentar una solicitud por escrito mediante un formulario que proporciona la Oficina de Privacidad para obtener acceso a la información de Su plan de seguro médico. Si solicita copias de la información de Su plan de seguro médico, le cobrarán $0.25 por página, $10 por hora por el tiempo que demora el personal en copiar esa información y el franqueo, en caso de que desee recibir las copias por correo. Si solicita un formato alternativo, el cargo se basará en los costos para proporcionarle la información de Su plan de seguro médico en el formato solicitado. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de la información de Su plan de seguro médico, servicio por el cual deberá pagar una tarifa. Para obtener una explicación más detallada de la estructura de tarifas, comuníquese con la Oficina de Privacidad. Requeriremos el pago anticipado de la copia de la información de Su plan de seguro médico.

Detalle de las divulgaciones: tiene derecho a recibir un resumen de todas las divulgaciones de la información de Su plan de seguro médico que Nosotros o un socio comercial haya realizado por algún motivo, que no sea a los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica en los últimos seis (6) años. Este resumen incluirá la fecha en que se realizó la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se hizo la divulgación, una descripción de la información del plan de seguro médico divulgada, el motivo de la divulgación y algunos datos más. Si solicita un resumen más de una vez en un período de doce (12) meses, es posible que se aplique un cargo basado en el costo razonable por responder a esos pedidos adicionales. Comuníquese con la Oficina de Privacidad para obtener una explicación más detallada de las tarifas que se cobran por recibir dichos resúmenes.

Solicitudes de restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones en Nuestro uso o divulgación de la información de Su plan de seguro médico. No estamos obligados a aceptar tales pedidos. Solo limitaremos el uso o la divulgación de la información de Su plan de seguro médico según se establece en un contrato por escrito firmado por un representante de la Oficina de Privacidad en representación de BlueCross BlueShield of Tennessee.

Aviso de acceso/divulgación no autorizados: tiene derecho a recibir un aviso luego de que se haya producido una divulgación no autorizada de información de salud protegida (PHI) no asegurada. El aviso de divulgación no autorizada de información de salud protegida (PHI) no asegurada debe incluir, como mínimo, los siguientes datos: fecha de la divulgación no autorizada, tipo de datos divulgados en la situación de infracción de la seguridad, quién accedió, usó o divulgó sin permiso la información de salud protegida no asegurada, quién recibió la divulgación no permitida y qué medida comercial correctiva se tomó o se tomará para impedir otros usos, divulgaciones o accesos no permitidos a información de salud protegida no asegurada (PHI).

Comunicaciones confidenciales: Si cree que recibir información confidencial del plan de seguro médico de la manera normal lo pondrá en riesgo, Usted tiene derecho a realizar una solicitud por escrito para que Nosotros le comuniquemos dicha información mediante otro método o a otra dirección. Si existe una amenaza inminente, puede presentar dicha solicitud llamando a un asesor del consumidor o a la Oficina de Privacidad al 1-(888) 455-3824 Luego, debe presentar una solicitud por escrito a la brevedad. Debemos cumplir con Su solicitud si es razonable, si especifica cómo y dónde podemos comunicarnos con Usted, y si sigue permitiéndonos cobrar la Prima y pagar las reclamaciones en virtud de Su plan de seguro médico.

Solicitudes de enmienda: tiene derecho a presentar una solicitud por escrito para que corrijamos la información de Su plan de seguro médico. Su solicitud debe explicar por qué debe modificarse la


información. Podemos denegar Su solicitud si la información del plan de seguro médico que pide que modifiquemos no fue creada por Nosotros o por otros motivos permitidos por Nuestras Obligaciones legales. Si se deniega Su solicitud, brindaremos una explicación por escrito sobre dicha denegación. Si no está de acuerdo, puede presentar una declaración por escrito que se incluirá con la información de Su plan de seguro médico. Si aceptamos Su solicitud, haremos esfuerzos razonables para informar a las personas que Usted designe acerca de la enmienda y corregiremos cualquier divulgación futura de dicha información.

Derecho a solicitar aviso impreso: si recibe este aviso en Nuestro sitio web o por correo electrónico, puede solicitar una copia por escrito de este aviso comunicándose con la Oficina de Privacidad.

Preguntas y quejas Si desea obtener más información sobre Nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con la Oficina de Privacidad.

Si (1) le preocupa que hayamos violado Sus derechos a la privacidad; (2) no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a la información de Su plan de seguro médico o en respuesta a una solicitud que hizo para corregir o restringir el uso o la divulgación de la información de Su plan de seguro médico; (3) desea solicitar que Nos comuniquemos con Usted por otros medios alternativos o en lugares alternativos, comuníquese con la Oficina de Privacidad.

También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le brindaremos la dirección en donde puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si lo solicita.

Apoyamos Su derecho a proteger la privacidad de la información de Su plan de seguro médico. No se tomará ningún tipo de represalia si decide presentar una queja ante BlueCross BlueShield of Tennessee o sus subsidiarias o entidades afiliadas, o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

BlueCross BlueShield of Tennessee

The Privacy Office 1 Cameron Hill Circle

Chattanooga, TN 37402 Teléfono: 1-(888) 455-3824

TTY: 1-(800) 848-0298 Fax: 1-(423) 535-1976

[email protected]

mailto:[email protected]


Disposiciones legales generales El Plan es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue

Shield Association Usted reconoce que esta Póliza es un contrato celebrado exclusivamente entre Usted y Nosotros. Somos una corporación independiente que opera con una licencia de Blue Cross Blue Shield Association, una asociación de planes independientes de BlueCross and BlueShield (la “Asociación”). La Asociación permite que Nosotros usemos las Marcas de servicios de la Asociación en Nuestra área de servicio. No tenemos un contrato como agente de la Asociación. Usted también reconoce y acepta lo siguiente:

1. No ha firmado esta Póliza en función de declaraciones de ninguna persona que no seamos Nosotros; y

2. Ninguna persona, entidad u organización que no seamos Nosotros asume responsabilidad u obligación ante Usted por ninguna obligación ante Usted que se haya creado conforme a la presente Póliza.

Este párrafo no creará obligación adicional alguna por Nuestra parte diferente de las creadas en virtud de esta Póliza.


Continuidad de la atención Cuando un Proveedor de la red ya no tenga un acuerdo con Nosotros y pase a ser un Proveedor fuera de la red, los beneficios estarán disponibles para los Servicios cubiertos recibidos de dicho Proveedor después de que dicho Proveedor finalice su acuerdo con Nosotros o Nosotros finalicemos el acuerdo sin causa. Los beneficios estarán disponibles como si dicho Proveedor fuese todavía un Proveedor de la red:

1. Durante ciento veinte (120) días posteriores al aviso de la finalización del acuerdo entre el Proveedor y Nosotros, siempre y cuando el Miembro haya estado sometido a un curso de tratamiento activo por una enfermedad o lesión específica en la fecha en que dicho acuerdo finalizó y los Servicios cubiertos sean para la misma enfermedad o lesión.

2. Hasta la finalización de la atención posparto, si la Miembro estaba en el segundo o tercer trimestre de embarazo en la fecha en que finalizó dicho acuerdo.

3. Hasta el alta, si el Miembro estaba recibiendo tratamiento en una institución para pacientes internos en la fecha en que finalizó dicho acuerdo.

El Proveedor que ahora se encuentra fuera de la red debe aceptar continuar prestando los Servicios cubiertos según los mismos términos y condiciones que se aplicaban en virtud de su antiguo acuerdo con Nosotros.

Declaración de derechos según la Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos

Según la ley federal, los emisores de seguros médicos que ofrecen cobertura de seguro médico generalmente no pueden limitar los beneficios para la duración de la hospitalización relacionados con el parto para la madre o el recién nacido a menos de cuarenta y ocho (48) horas después del parto vaginal o menos de noventa y seis (96) horas después de un parto por cesárea. Sin embargo, según lo permitido por la ley federal, Nosotros podemos pagar una internación más corta si el Proveedor tratante (por ejemplo, Su médico, partera o asistente médico), después de consultar con la madre, le da el alta a la madre o al recién nacido con anterioridad. Además, según la ley federal, los planes y emisores pueden no establecer el nivel de beneficios o los pagos fuera del bolsillo así toda parte posterior a la internación de cuarenta y ocho (48) horas (o noventa y seis (96) horas) se trata de manera menos favorable para la madre o el recién nacido que la parte más temprana de la internación. Por otra parte, un plan o un emisor pueden, según la ley federal, no pedir que un médico u otro Proveedor de atención médica obtengan Autorización para prescribir una internación de hasta cuarenta y ocho (48) horas o noventa y seis (96) horas. Sin embargo, para utilizar ciertos Proveedores o centros, o para reducir Sus pagos complementarios, es posible que deba obtener certificación previa. Para obtener información sobre la certificación previa, comuníquese con Nosotros.


Ley de Derechos sobre el Cáncer y la Salud de la Mujer de 1998

Las pacientes que se sometan (1) a una mastectomía y (2) que opten por realizarse una reconstrucción mamaria en relación con la mastectomía según lo determinado conjuntamente con el médico tratante y la paciente tienen derecho a Cobertura para lo siguiente:

1. Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se le realizó la mastectomía;

2. Cirugía y reconstrucción de la otra mama para crear un aspecto simétrico; y

3. prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluidos los edemas linfáticos.

La Cobertura estará sujeta a Coseguros, Copagos y Deducibles coherentes con los establecidos para otros beneficios. Consulte el “Anexo C: Lista de Beneficios” o llame a Nuestros asesores del consumidor para conocer más detalles.

Leyes rectoras En la medida en que no esté regido por la ley federal, las leyes del Estado de Tennessee rigen sus beneficios.

Subrogación y derecho de recuperación Usted coincide en que nosotros seremos subrogados y/o tendremos derecho de recuperar las cantidades pagadas para brindarle Servicios Cubiertos por enfermedades o lesiones causadas por terceros, incluido el derecho de recuperar el valor razonable de los servicios prestados por Proveedores de la Red. Tendremos un derecho de retención de todo pago, juicio o liquidación de cualquier tipo que Usted recibe por parte de terceros o en nombre de terceros por gastos médicos, por los costos de los Servicios Cubiertos y por todo costo ocasionado para recuperar dichas cantidades de esos terceros. Podemos notificar a estas partes del derecho de retención sin previo aviso o sin su consentimiento.

Podemos hacer cumplir Nuestros derechos de subrogación y recuperación en contra de cualquier causante de agravio, sin límites, otros terceros responsables o en contra de coberturas de seguro disponibles, incluidas las coberturas de automovilistas sin seguro o con cobertura insuficiente, entre otros. Dichas acciones pueden basarse en agravios, contratos u otras causas de acciones judiciales hasta el máximo grado permitido por la ley.

Para permitirnos proteger Nuestros derechos según esta sección, es necesario que Nos notifique si una enfermedad o lesión es causada por un tercero antes de: (a) catorce (14) días calendario después de enfermarse o lesionarse, o (b) si no se puede proporcionar un aviso dentro de los catorce (14) días calendario después de enfermarse o lesionarse debido a que Usted está incapacitado, tan pronto como sea posible según Sus circunstancias médicas. También debe cooperar con nosotros y cumplir con las formalidades de los documentos que consideramos necesarios para proteger Nuestros derechos según esta sección. Si Usted presenta una reclamación o una acción contra cualquier tercero sin Nuestro consentimiento, se considerará que Usted ha sido resarcido por el acuerdo de liquidación alcanzado y Nosotros tendremos derecho a cobrar de inmediato el valor actual de Nuestros derechos de subrogación y recuperación del fondo de liquidación. Todos los procedimientos de liquidación o juicio serán mantenidos en fideicomiso por usted para Nuestro beneficio.


Aviso de no discriminación BlueCross cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. BlueCross no excluye a las personas ni las trata de forma diferente por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

BlueCross:

1. Ofrece ayuda y servicios gratuitos para personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con Nosotros, como los siguientes:

a. intérpretes calificados en lenguaje de señas; e

b. información escrita en otros formatos, como letra grande, audio y formatos electrónicos con accesibilidad.

2. Ofrece servicios lingüísticos gratuitos para personas cuyo idioma materno no es el inglés, como los siguientes:

a. intérpretes calificados; e

b. información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con Nuestros asesores del consumidor al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de su tarjeta de membrecía o llame al 1-(800) 565-9140, TTY 1-(800) 848-0298 o 711 para las personas con discapacidades auditivas.

Si considera que BlueCross no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra forma según su raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar una queja formal (“Queja formal sobre infracción de la política de no discriminación”). Para obtener ayuda para preparar y presentar Su Queja formal de no discriminación, comuníquese con Nuestros asesores del consumidor al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de su tarjeta de membrecía o llame al 1-(800) 565-9140, TTY 1-(800) 848-0298 o 711 para las personas con discapacidades auditivas. Podemos proporcionarle el formulario correspondiente que debe utilizar para presentar una Queja formal de no discriminación. Puede presentar una Queja formal de no discriminación personalmente o por correo postal, fax o correo electrónico. Envíe Su Queja formal sobre infracción de la política de no discriminación a la siguiente dirección:

Nondiscrimination Compliance Coordinator

c/o Manager, Operations, Member Benefits Administration

1 Cameron Hill Circle, Suite 0019

Chattanooga, TN 37402-0019

Fax: 1-(423) 591-9208

Correo electrónico: [email protected]

También puede presentar un reclamo sobre los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services), Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a la siguiente dirección:

U.S. Department of Health and Human Services

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:[email protected]


200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

Teléfono: 1-(800) 368-1019

TTY: 1-(800) 537-7697

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


Definiciones Los términos definidos están escritos con mayúscula. Cuando se utilizan palabras definidas en esta Póliza, sus significados se indican en esta sección.

1. Aguda: enfermedad o lesión que es grave y de corta duración.

2. Pagos anticipados de crédito tributario de prima (APTC): pago de los créditos tributarios especificados en la sección 36B del Código de Rentas Internas (Internal Revenue Code) (según lo añade la sección 1401 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) que se proporcionan con anticipación a un individuo elegible inscrito en un plan de seguro médico calificado (QHP) a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

3. Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico: servicios como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares.

4. Determinación adversa de beneficios: cualquier denegación, reducción, finalización o negativa a proporcionar o pagar lo que Usted considera que debería ser un Servicio cubierto. Las Determinaciones adversas de beneficios incluyen lo siguiente:

a. Una determinación de una compañía de seguro médico o su organización de revisión de utilización designada de que, según la información proporcionada, una solicitud para un beneficio en virtud del plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico no cumple con los requisitos de la compañía de seguro médico en cuanto a Necesidad médica, adecuación, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad y, por lo tanto, se niega, reduce o finaliza el beneficio solicitado o no se proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, del beneficio.

b. La denegación, la rescisión, la reducción, la finalización o la no realización del pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio sobre la base de una determinación de una compañía de seguro médico en cuanto a la elegibilidad de un Miembro para participar en el plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico.

c. Una determinación de revisión prospectiva o retrospectiva que niega, reduce, finaliza o no proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio.

5. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA): la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (Pub. L. 111-148), enmendada por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Pub. L. 111-152).

6. Solicitud: formulario que debe completarse en su totalidad antes de que Usted o Sus dependientes sean considerados para obtener la Cobertura conforme a la Póliza.

7. Formulario de solicitud de cambio: formulario que debe completarse para que se realicen modificaciones en Su Cobertura conforme a esta Póliza. Los cambios pueden incluir la incorporación o eliminación de dependientes o, bien, modificaciones en Su nivel de Cobertura. Este formulario también se utiliza para realizar cambios administrativos, como cambios de nombre o dirección.

8. Autorizar/Autorizado: determinación que tomamos al final del proceso de Autorización previa.

9. Servicios de salud conductual: servicios o suministros para tratar una enfermedad mental o emocional, o un trastorno de abuso de sustancias.


10. Cargos facturados: el monto que un Proveedor cobra por los servicios prestados. Los Cargos facturados pueden ser diferentes del monto que Nosotros determinamos como el Cargo máximo permitido para los servicios.

11. Red de Blue Distinction® Centers for Transplants (BDCT): una red de instituciones de trasplantes de la red: centro u hospital que tiene un contrato con BlueCross (o con una entidad en nombre de BlueCross) para proporcionar Servicios de trasplantes para procedimientos de trasplantes Cubiertos por esta EOC. Las instalaciones obtienen la designación de BDCT por tipo de trasplante; por lo tanto, un hospital o instalación podrá clasificarse como BDCT para un tipo de procedimiento de trasplante de órgano o médula ósea, pero no para otro tipo de trasplante. Esta designación es importante ya que afecta el nivel de beneficios que Usted recibirá.

12. Proveedor(es) participantes de BlueCard PPO: médico, hospital, institución de enfermería especializada autorizada, Proveedor de atención médica en el hogar u otro Proveedor que tenga un contrato con otras licencias de BlueCross o BlueShield y/o a quienes hayamos autorizado para prestar Servicios cubiertos a los Miembros.

13. BlueCross, BlueCross BlueShield of Tennessee, Nuestro, el Plan, Nos o Nosotros: BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc.

14. Año(s) calendario: período que comienza a las 12:01 a. m. el 1.º de enero y finaliza a las 12:00 a. m. el 31 de diciembre siguiente.

15. Administración de Atención Médica: programas que promueven la coordinación rentable de la atención para Miembros con afecciones de bajo riesgo y/o necesidades médicas complicadas.

16. CHIP: Programa de Seguro Médico Infantil (Children’s Health Insurance Program) del Estado establecido bajo el título XXI de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.).

17. Ensayo(s) clínico(s): estudios realizados con sujetos humanos para probar nuevos medicamentos o combinaciones de medicamentos, nuevos enfoques de Cirugía o radioterapia o procedimientos para mejorar el diagnóstico de enfermedades y la calidad de vida del paciente. Tales estudios no están Autorizados por Nosotros.

18. Lentes recubiertos o recubrimiento: sustancia que se añade a una lente acabada en una o ambas superficies.

19. Coseguro: costo compartido de los Servicios cubiertos por el Plan y por Usted, después de que Su Deducible haya sido pagado. Los montos de Coseguro del Plan se especifican en el “Adjunto C: Lista de beneficios”. Su Coseguro se calcula como el cien por ciento (100 %) menos el Coseguro del Plan. El Coseguro se aplica al Cargo máximo permitido para los Servicios cubiertos.

20. Complicaciones del embarazo: afecciones que requieren Internación hospitalaria (cuando el embarazo no se interrumpió) cuyos diagnósticos son distintos del embarazo pero que están afectadas negativamente por el embarazo o causadas por este, como la nefritis Aguda, nefrosis, descompensación cardíaca, aborto retenido y afecciones médicas y quirúrgicas similares de gravedad comparable, cesárea no electiva, embarazo ectópico que se interrumpe, feto que no es viable y finalización espontánea del embarazo, que ocurre durante un período de gestación en el cual no es factible que se produzca un nacimiento. Las complicaciones del embarazo no incluyen falso trabajo de parto; sangrado ocasional; descanso durante el período de embarazo recetado por el médico; náuseas por el embarazo; hiperémesis


gravídica y afecciones similares relacionadas con el tratamiento de un embarazo difícil y que no constituyen una complicación del embarazo nosológicamente clara.

21. Medicamento(s) Compuesto(s): Medicamento con Receta para Pacientes Ambulatorios, que no es preparado comercialmente por fabricantes farmacéuticos autorizados en una forma galénica aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y que contiene al menos un (1) ingrediente que no se puede entregar sin Receta.

22. Revisión concurrente: proceso de evaluación de la atención durante el período en el que se aprestan los Servicios cubiertos.

23. Copago(s): el monto en dólares especificado en el “Anexo C: Lista de beneficios” que Usted le debe pagar directamente a un Proveedor o Farmacia de la red para ciertos Servicios cubiertos. Debe pagar dichos Copagos cuando reciba esos servicios.

24. Estética o servicio estético: cualquier tratamiento, medicamento o dispositivo quirúrgico o no quirúrgico diseñado para modificar o dar nueva forma al cuerpo con el fin de mejorar la apariencia o la autoestima.

25. Reducciones de los costos compartidos (CSR): cualquier gasto requerido por o en nombre de una persona inscrita en relación con beneficios esenciales de la salud, para un individuo elegible inscrito en un plan de nivel plata en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos o para un individuo que sea indígena (según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación (25 U.S.C. 450b(d))) inscrito en un QHP en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

Las reducciones de costos compartidos son subsidios que disminuyen el monto que paga de su bolsillo por Deducibles, Coseguro y Copagos. También disminuyen su Pago máximo fuera del bolsillo. El gobierno federal determina si es elegible para estos ahorros. El gobierno federal también financia las CSR en virtud de Su Póliza.

26. Dependiente(s) cubierto(s): miembro de la familia de un Suscriptor que reúne las siguientes condiciones: (1) cumple con los requisitos de elegibilidad de esta Póliza, (2) se ha inscrito en la Cobertura y (3) para quien hemos recibido la Prima aplicable para la Cobertura.

27. Miembro(s) Cubierto(s) de la familia: un Suscriptor y sus Dependientes cubiertos.

28. Servicio(s) cubierto(s), Cobertura o Cubierto: aquellos servicios y suministros Médicamente Adecuados y Necesarios que se indican en los Anexos A a C de esta Póliza. Los Servicios cubiertos están sujetos a todos los términos, las condiciones, las exclusiones y las limitaciones de esta Póliza.

29. Atención de custodia: cualquier servicio o suministro proporcionado para ayudar a una persona a realizar las actividades diarias que Nosotros determinamos. Estas actividades incluyen, entre otras, comer, bañarse, vestirse u otras actividades de cuidado personal.

30. Deducible(s): monto en dólares, especificado en el “Anexo C: Lista de beneficios” en el que Usted debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante un Año calendario antes de que Nosotros le brindemos beneficios para los servicios. Si una reclamación incluye fechas de servicio que abarcan dos Años calendario, los beneficios pueden estar sujetos a un Deducible para cada Año calendario. Los Deducibles se aplicarán a los Pagos máximos fuera del bolsillo.

Los Copagos, el Coseguro, las Penalizaciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se consideran al determinar si Usted ha cumplido con un Deducible aplicable.


31. Dentista: un odontólogo debidamente matriculado y calificado según las leyes aplicables para practicar la odontología en el momento y lugar donde se brinden los Servicios cubiertos; el dentista se define para incluir a cualquier profesional dental debidamente matriculado y calificado para brindar los Servicios cubiertos en el momento y lugar correspondiente.

32. Fecha de entrada en vigencia: fecha en la que comienza Su Cobertura en virtud de esta Póliza.

33. Emergencia(s): afección médica repentina e inesperada que se manifiesta con síntomas de tal gravedad, incluido dolor intenso, que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que derivase en lo siguiente:

a. deterioro grave de las funciones corporales; o

b. disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo; o

c. grave peligro de la salud de una persona prudente lega en asuntos médicos.

Algunos ejemplos de afecciones de Emergencia son: (1) dolor de pecho intenso, (2) sangrado incontrolable o (3) pérdida del conocimiento.

34. Servicios de atención de emergencia: aquellos servicios y suministros que son Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico para el tratamiento de una Emergencia y que se prestan en el departamento de Emergencias de un hospital.

35. Recetario de medicamentos esenciales: lista de Medicamentos con receta cubiertos por el Plan y que están sujetos a Limitaciones de cantidad, Autorización previa y Terapia gradual. El Recetario de medicamentos esenciales está sujeto a revisión periódica y modificación al menos en forma anual por parte del Comité de Farmacia y Terapéutica del Plan. El Recetario de medicamentos esenciales se encuentra en bcbst.com/Rx o también lo puede obtener llamando al número de Servicio al Miembro que figura al dorso de Su tarjeta de membrecía.

36. Medicamentos experimentales o en investigación: Medicamentos o medicinas que llevan el rótulo: “Advertencia: la ley federal solo autoriza su uso en investigaciones”.

37. Medicamento(s) genérico(s): Medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos, concentración, forma de dosificación y vía de administración que un Medicamento de marca preferido o un medicamento de marca no preferido. La FDA aprueba cada Medicamento genérico en cuanto a su seguridad y eficacia como un Medicamento de marca preferido o un medicamento no preferido específico. Los Medicamentos genéricos se identifican en el Recetario de medicamentos esenciales, que se encuentra en bcbst.com/Rx o llamando al número de Servicio al Miembro que figura al dorso de Su tarjeta de membrecía.

38. Terapia de habilitación: terapias que se brindan para ayudar a una persona con una discapacidad a mantener, aprender o mejorar capacidades y funcionamiento para la vida diaria.

39. Intercambio o Mercado de Seguros Médicos: una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y ofrece planes de seguro médico calificados (QHP) a individuos calificados.

40. Audífono(s): instrumento para amplificar sonidos para quienes sufren una pérdida de audición. Hay dos (2) tipos de audífonos: el tipo conducción de aire, que se usa en el meato acústico externo, y el tipo conducción ósea, que se usa en la parte posterior del oído sobre el mastoides. Ejemplos de audífonos que entrarían dentro de esta definición son el sistema Baha® y el sistema auditivo Otomag™. Los implantes cocleares son una prótesis y no son considerados audífonos.

https://www.bcbst.com/get-care/pharmacies-and-prescriptions/individual-employer-pharmacy?furl=rx&cm_sp=friendly-_-friendly-_-rx



41. Red de entrega a domicilio: red de farmacias de envío por correo de BlueCross que tienen permitido enviar por correo Medicamentos con receta.

42. Internación hospitalaria: cuando Usted o Sus Dependientes cubiertos son tratados como un paciente registrado en una cama de un hospital u otra institución de Proveedores y generan gastos por la habitación y la comida.

43. Servicios de hospital: Servicios cubiertos que son Adecuados desde el punto de vista médico y proporcionados por un hospital de cuidados Agudos.

44. Hijo incapacitado: hijo soltero que es, y continúa siendo, (1) incapaz de tener un empleo para su sustento a causa de discapacidades intelectuales (lo que antes se denominaba retraso mental) o discapacidad física; y (2) principalmente dependiente del Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor para su apoyo económico y mantenimiento.

Si el hijo llega a la Edad límite de este Plan mientras está Cubierto por este Plan, se debe proporcionar prueba de dicha discapacidad y dependencia en un plazo de 60 días a partir del momento en que el hijo llegue a la Edad límite.

Cuando se inscriba, podemos pedirle que presente prueba de la incapacidad y dependencia y, luego, pruebas de que el hijo continúa reuniendo las condiciones de incapacidad y dependencia, pero no más de una vez al año.

45. Proveedor de atención médica a indígenas: un proveedor asociado con el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana que presta Servicios cubiertos a un Miembro que es indígena (según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación (25 U.S.C. 450b(d))).

46. En investigación: la definición de “en Investigación” se basa en los criterios de evaluación de tecnología de BlueCross. Cualquier tecnología que no cumpla con TODOS los siguientes cuatro criterios se considera en Investigación.

a. La tecnología debe tener la aprobación final de los organismos reguladores gubernamentales correspondientes, según quede demostrado por lo siguiente:

i. Este criterio se aplica a medicamentos, productos biológicos, dispositivos y cualquier otro producto o procedimiento que deba tener la aprobación final para su comercialización de parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos o de cualquier otro cuerpo gubernamental federal con autoridad para regular el uso de la tecnología.

ii. No es suficiente cualquier aprobación que se otorgue como paso interino en el proceso regulador de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos o cualquier otro cuerpo gubernamental federal.

b. La evidencia científica debe permitir inferir conclusiones relacionadas con el efecto de la tecnología en los resultados relacionados con la salud, según quede demostrado por lo siguiente:

i. La evidencia debe consistir en investigaciones bien diseñadas y realizadas que aparezcan en publicaciones evaluadas por pares. Al evaluar la evidencia, se considera la calidad del cuerpo de estudios y la congruencia de los resultados.


ii. La evidencia debe demostrar que la tecnología podría medir o modificar los cambios fisiológicos relacionados con una enfermedad, lesión o afección. Asimismo, debe haber evidencia o un argumento convincente basado en hechos médicos establecidos de que dicha medición o alteración afecta los resultados para la salud.

c. La tecnología debe mejorar el resultado neto relacionado con la salud, según lo demostrado por lo siguiente:

i. Los efectos beneficiosos de la tecnología sobre los resultados de la salud deben superar los efectos dañinos.

d. Se debe obtener la mejora fuera del entorno de la investigación, según quede demostrado por lo siguiente:

i. Al revisar los criterios anteriores, el panel de políticas médicas deberá considerar las recomendaciones de la sociedad de médicos especializados, la visión de Profesionales médicos prudentes que ejerzan su práctica en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.

Nuestro Director médico tiene facultad discrecional para tomar una decisión que determine si un servicio o suministro se encuentra en investigación. Si el Director médico no autoriza que se brinde un servicio o suministro, este no será un Servicio cubierto. Al tomar dichas determinaciones, el Director médico se basará, según su propio criterio, en lo siguiente, en forma total o parcial:

a. Sus expedientes clínicos; o

b. El protocolo(s) según el cual debe brindarse el servicio o suministro propuesto; o

c. Cualquier documento de consentimiento que Usted haya completado o le pidan que complete para recibir el servicio o suministro propuesto; o

d. La bibliografía científica o médica autorizada publicada sobre el servicio o suministro propuesto en relación con el tratamiento de las lesiones o enfermedades como las que Usted experimenta; o

e. Las normas u otras publicaciones oficiales emitidas por la FDA y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS); o

f. La opinión de las entidades que contratan el Plan para evaluar y coordinar el tratamiento de los Miembros que requieren servicios no experimentales o en Investigación; o

g. Los descubrimientos del Centro de Evaluación de Tecnología de BlueCross BlueShield Association u otras entidades de evaluación calificadas similares.

47. Edad límite o Edad límite de hijos dependientes: edad a la que un niño ya no será considerado dependiente elegible.

48. Atención de mantenimiento: servicios, suministros y equipos que (1) no contribuyen con la cura; (2) no mejoran las funciones clínicas desatendidas; (3) no mejoran significativamente la salud y (4) son indefinidos o a largo plazo por naturaleza.

49. Suministros obligatorios para la diabetes: de conformidad con el Código de Tennessee, Anexo § 56-7-2605, los siguientes equipos y suministros para el tratamiento de la diabetes deben estar incluidos en la Cobertura proporcionada de conformidad con la subsección (b), cuando sean recetados por un médico según sea Necesario desde el punto de vista médico para la atención de un paciente con diabetes:


a. Medidores del nivel de azúcar en la sangre y medidores del nivel de azúcar en la sangre para personas legalmente ciegas;

b. Tiras reactivas para los monitores de glucosa en sangre;

c. Tiras reactivas para orina y lectura visual;

d. Insulina;

e. Artículos para inyección;

f. Jeringas;

g. Lancetas;

h. Bombas de insulina, dispositivos para la infusión y accesorios;

i. Agentes hipoglucémicos orales;

j. Aparatos de podología para la prevención de las complicaciones asociadas con la diabetes; y

k. Equipos de emergencia de Glucagón.

50. Cargo máximo permitido: monto que, según Nuestro criterio, hemos determinado como el monto máximo que se debe pagar por un Servicio cubierto. Para los Servicios cubiertos suministrados por Proveedores de la red, dicha determinación se basará en Nuestro contrato con el Proveedor de la red por los Servicios cubiertos prestados por ese Proveedor. Para los servicios cubiertos provistos por proveedores fuera de la red a los que Hemos Autorizado para proporcionar un servicio o un proveedor No Contratado, será la cantidad que negociamos con el proveedor y no se debe facturar al miembro de manera equilibrada.

Para Servicios de atención de emergencia fuera de la red, el Cargo máximo permitido para un Servicio cubierto cumple con el requisito de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) de basarse en el monto que resulte mayor de lo siguiente: (1) el monto medio negociado con los Proveedores de la red para los Servicios de atención de emergencia prestados; (2) el monto para los Servicios de atención de emergencia calculado usando el mismo método que generalmente se utiliza para determinar los pagos para servicios fuera de la red o (3) el monto que se pagaría en virtud de Medicare para los Servicios de atención de emergencia.

51. Medicaid: programa para asistencia médica establecido bajo el título XIX de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.).

52. Director médico: doctor que Nosotros designamos, o la persona designada por ese doctor, que es responsable de la administración de Nuestros programas de coordinación de la atención médica, incluido Nuestro programa de Autorización previa.

53. Adecuado desde el punto de vista médico: servicios que BlueCross, a su criterio, considera que tienen valor en la atención de un Miembro en particular. Para que un servicio sea Adecuado desde el punto de vista médico debe reunir las siguientes condiciones:

a. Ser Necesario desde el punto de vista médico;

b. Cumplir con los estándares de práctica médica generalmente aceptados para la afección médica del Miembro;

c. Ser proporcionado en el lugar más adecuado y al nivel de servicio más adecuado para la afección médica del Miembro;


d. No aplicarse solamente para mejorar la afección de un Miembro más allá de la variación normal en el desarrollo, la apariencia y el envejecimiento del individuo; y

e. No utilizarse solamente para comodidad del Proveedor, Miembro o familiar del Miembro.

54. Necesario desde el punto de vista médico o Necesidad médica: procedimientos, tratamientos, suministros, dispositivos, equipos, instalaciones o medicamentos (todos los servicios) que un Profesional, en pleno ejercicio de su criterio clínico prudente, prestaría a un Miembro con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o sus síntomas, y que reúnen las siguientes condiciones:

a. Están de acuerdo con los estándares de práctica médica generalmente aceptados;

b. Son clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración, y se los considera efectivos para la enfermedad, lesión o afección del Miembro;

c. No tienen como propósito principal la comodidad del Miembro, el médico u otro Proveedor de atención médica; y

d. No son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios que tenga al menos la misma probabilidad de producir resultados de diagnóstico o terapéuticos que el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión de ese Miembro.

A estos fines, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” se refiere a los estándares basados en evidencia científica creíble, publicada en obras médicas evaluadas por pares que cuentan con el reconocimiento general de la comunidad médica pertinente, las recomendaciones de la Sociedad de Médicos Especializados y las opiniones de los Profesionales médicos con experiencia en las áreas clínicas pertinentes y cualquier otro factor de importancia.

55. Medicare: título XVIII de la Ley de Seguro Social, con sus modificaciones, y Cobertura en virtud de este programa.

56. Tratamiento asistido por medicamentos (MAT por sus siglas en inglés): tratamiento con el uso de medicamentos para personas diagnosticadas con trastornos por consumo de alcohol o abuso de sustancias, en combinación con consejería y terapias conductuales, para brindar un tratamiento integral al paciente.

57. Miembro(s), Usted, Su: cualquier persona inscrita como Suscriptor o Dependiente cubierto en virtud de esta Póliza.

58. Pago del Miembro: montos en dólares correspondientes a los Servicios cubiertos que Usted debe pagar según lo indicado en el “Anexo C: Lista de Beneficios”, incluidos Copagos, Deducibles, Coseguro y Penalizaciones.

59. Cobertura esencial mínima: cobertura en virtud de cualquiera de los siguientes, según se define en la sección 5000A(f) del Código de Rentas Internas: (1) programas patrocinados por el gobierno; (2) un plan patrocinado por un empleador elegible; (3) un plan de seguro médico ofrecido en el mercado individual dentro de un estado; (4) un plan de seguro médico de derechos adquiridos; o bien (5) otra cobertura de beneficios de salud, como un fondo estatal de riesgo de beneficios de salud.

60. Atención dental necesaria: cualquier tratamiento o servicio indicado por un Dentista que el Plan determine necesario y adecuado.


61. Beneficio de la red: nivel de pago que se aplica a los Servicios cubiertos que brinda un Proveedor de la red. Consulte el “Anexo C: Lista de beneficios”.

62. Dentista(s) de la red: dentista que ha firmado un acuerdo dental preferido con el Plan.

63. Farmacia(s) de la red: una farmacia que tiene un contrato con BlueCross o su agente para entregarle a Usted de forma legal Medicamentos con receta.

64. Proveedor(es) de la red: un proveedor que tiene un contrato con Nosotros para proporcionar Servicios cubiertos a Miembros a tarifas específicas. Dichos Proveedores pueden también llamarse Proveedores participantes de BlueCard PPO, hospitales participantes, etc. Algunos Proveedores pueden tener un contrato con Nosotros para proporcionar un conjunto limitado de Servicios cubiertos, como Servicios de atención de emergencia únicamente, y se consideran Proveedores de la red para este conjunto limitado de Servicios cubiertos.

65. Proveedor(es) no contratados: un Proveedor en una categoría o tipo que, en conjunto, no tiene contrato con Nosotros. El estado del Proveedor como Proveedor no contratado, Proveedor de la red o Proveedor fuera de la red puede cambiar y se modifica.

66. Medicamento(s) de marca no preferido(s): un Medicamento con receta identificado como Medicamento de marca no preferido en el Recetario de medicamentos esenciales, que puede encontrar en bcbst.com/Rx o llamando al número de Servicio al Miembro en el dorso de su tarjeta de membrecía.

67. Período de inscripción abierta: el período, según lo define el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), durante el cual las personas pueden elegir una cobertura.

68. Oftalmólogo: doctor en medicina (M.D.) u osteopatía (D.O.) que se especializa en el cuidado integral de los ojos y el sistema visual a fin de prevenir, diagnosticar y tratar cualquier enfermedad, trastorno o lesión de los ojos.

69. Óptico: persona autorizada para adaptar, ajustar y proporcionar anteojos y otros dispositivos ópticos en la Receta escrita de un Oftalmólogo u Optometrista autorizado.

70. Optometrista: doctor en optometría (O.D.) que está capacitado para detectar y corregir problemas de visión principalmente mediante la receta de anteojos o lentes de contacto.

71. Aparato(s) oral(es): dispositivo que se coloca en la boca y se usa para el tratamiento de apnea del sueño obstructiva de leve a moderada mediante el reposicionamiento o la estabilización de la mandíbula inferior, la lengua, el velo del paladar o la campanilla. También se puede usar un Aparato oral para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint syndrome, TMJ) o el trastorno de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint dysfunction, TMD) al estabilizar la articulación maxilar. Un Aparato oral no es lo mismo que una férula oclusal, que se utiliza para el tratamiento de la oclusión defectuosa o la desalineación de los dientes.

72. Farmacia fuera de la red: una farmacia que no es una Farmacia de la red.

73. Proveedor(es) fuera de la red: cualquier Proveedor que no tenga un contrato con el Plan para brindar Servicios cubiertos y que no sea Proveedor no contratado.

74. Pago máximo fuera del bolsillo: monto total en dólares, según se define en el “Anexo C: Lista de beneficios”, en el que un Miembro debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante el Año calendario, incluidos los Copagos, el Deducible y el Coseguro.



Las Penalizaciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se considerarán al determinar si se ha cumplido con un Pago máximo fuera del bolsillo aplicable.

Cuando se alcanza el Pago máximo fuera del bolsillo, se paga el cien por ciento (100 %) de los beneficios para Servicios cubiertos de Proveedores de la red en los que Usted incurre durante lo que resta del Año calendario, salvo las Sanciones y todos los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido).

75. Lentes de gran tamaño: lente con un tamaño de 61 mm o más.

76. Prima vencida: la prima para esta Cobertura, o una Cobertura anterior con Nosotros, que esté impaga y vencida.

77. Pagador(es): asegurador, organización de mantenimiento de la salud, compañía de seguro de responsabilidad sin atribución de culpabilidad, grupo autoasegurado u otra entidad que proporciona o paga Sus beneficios de atención médica.

78. Penalización: un incremento en el monto que Usted paga como consecuencia del incumplir con los requisitos del Plan. Las Penalizaciones no se aplican al Pago máximo fuera del bolsillo.

79. Farmacia(s): establecimiento autorizado por el estado o el gobierno federal que se encuentra físicamente separado del consultorio de un Médico y en el cual un farmacéutico proporciona Medicamentos con receta. Dicho farmacéutico está autorizado por las leyes del estado en el que ejerce para dispensar este tipo de medicamentos.

80. Comité de Farmacia y Terapéutica o Comité de P&T: panel de farmacéuticos y médicos que revisa los medicamentos para comprobar su seguridad, eficacia y rentabilidad. El Comité de P&T evalúa los medicamentos a fin de agregarlos, eliminarlos o definir la asignación de nivel en el Recetario de medicamentos esenciales, y controlar los requisitos de Autorización previa y Límites de cantidad.

81. Red Minorista Plus90: red de farmacias minoristas de BlueCross que tienen permitido proporcionarle a Usted Medicamentos con receta, hasta un suministro de noventa (90) días.

82. Profesional(es): persona autorizada por el estado para prestar servicios médicos o servicios para la salud del comportamiento. Estos servicios prestados por un Profesional deben estar dentro del ámbito de su especialidad o de su ejercicio profesional.

83. Medicamento(s) de marca preferido(s): un Medicamento con receta identificado como Medicamento de marca preferido en el Recetario de medicamentos esenciales, que puede encontrar en bcbst.com/Rx o llamando al número de Servicio al Miembro que se encuentra en el dorso de su tarjeta de membrecía.

84. Red de farmacias especializadas preferidas: Farmacia que tiene un acuerdo de Farmacias de la red con el Plan o su agente para proporcionar en forma legal Medicamentos especializados.

85. Prima(s): pago total por la Cobertura conforme a esta Póliza.

86. Receta(s): orden escrita o verbal emitida por un Médico por un medicamento o equipo médico.

87. Medicamentos anticonceptivos con receta: Medicamentos con receta que se indican para la prevención de embarazos. Para obtener la lista vigente, puede visitar bcbst.com/Rx, o llamar al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía.




88. Medicamento(s) con receta: medicamento que no puede dispensarse conforme a las leyes federales o estatales aplicables sin una Receta.

89. Medicamento(s) Preventivo(s): Medicamentos recetados (1) para un Miembro que desarrolló factores de riesgo para una enfermedad que todavía no constituye un problema de salud; (2) para evitar el reaparecimiento de una enfermedad de la cual el Miembro ya se recuperó; o (3) como parte de los procedimientos de atención preventiva. El Plan mantiene una lista de Medicamentos preventivos que es revisada de forma periódica por Nuestro Comité de P&T. No todas las clases terapéuticas de medicamentos se incluyen en la lista de Medicamentos preventivos. Para obtener la lista vigente, puede visitar bcbst.com/Rx o llamar al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía.

90. Examen preventivo de salud: evaluación del estado de salud con el fin de preservar la salud y detectar enfermedades en estadios tempranos.

91. Practicante(s) de atención primaria: el médico seleccionado para coordinar toda la atención médica de un miembro, incluidos los controles de rutina y el tratamiento de problemas médicos. Un Practicante de Atención Primaria es usualmente un doctor que ejerce la medicina interna, práctica general, medicina familiar, pediatría, obstetricia y ginecología, salud del comportamiento.

92. Autorización(es) previa(s): una revisión que realiza el Plan según los términos de esta EOC.

93. Proveedor(es): persona o entidad que se ocupa de la prestación de servicios de salud y que está autorizada, certificada o ejerce de acuerdo con las leyes federales o estatales aplicables.

94. Plan de seguro médico calificado (QHP): un plan de seguro médico que cuenta con una certificación vigente que estipula que cumple con las normas conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y es emitida o reconocida por el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos a través del cual se ofrece dicho plan.

95. Orden calificada de sustento médico al menor: orden de sustento médico al menor emitida por un tribunal de jurisdicción competente o agencia administrativa estatal que crea o reconozca la existencia del derecho de un menor a recibir beneficios para los cuales un Suscriptor es elegible en virtud de esta Póliza. Dicha orden deberá identificar al Suscriptor y a cada menor por su nombre y la última dirección postal conocida; dar una descripción del tipo y la duración de la cobertura que se proporcionará a cada menor; e identificar cada plan de seguro médico al que se aplique dicha orden.

96. Límites de cantidad: límites en la cantidad de Medicamentos con receta que pueden dispensarse para determinados productos de Medicamentos con receta, según lo determinado por el Comité de P&T.

97. Terapia de rehabilitación: terapias suministradas para ayudar a la persona a recuperar, mantener o evitar el deterioro de una capacidad o función que se adquirió, pero se perdió o se vio afectada por una enfermedad, lesión o afección incapacitante.

98. Rescindir o Rescisión: finalización retroactiva de Cobertura porque Usted o Sus Dependientes cubiertos hicieron una declaración falsa grave intencional o cometieron fraude en relación con la Cobertura. Las acciones que son fraudulentas o una declaración falsa grave intencional incluyen, entre otras cosas, inscribir o intentar inscribir a sabiendas a un individuo no elegible en la Cobertura, permitir el uso inadecuado de su tarjeta de membrecía o presentar un reclamo fraudulento.



Una Rescisión no incluye una situación en la cual Nosotros finalizamos de manera retroactiva la Cobertura en el funcionamiento habitual del negocio durante un período para el cual Usted no pagó la Prima.

99. Red Minorista RX04: red de farmacias minoristas de BlueCross que tienen permitido proporcionarle a Usted Medicamentos con receta, hasta un suministro de noventa (30) días.

100. Medicamentos especializados: medicamentos que se administran por inyección e infusión y algunos medicamentos que se administran por vía oral que requieren atención compleja, lo que incluye un manejo especial, educación para el paciente y supervisión continua. Los Medicamentos especializados se categorizan como administrados por el Proveedor o autoadministrados en esta EOC. Los Medicamentos especializados pueden estar disponibles como Medicamento genérico, Medicamento de marca preferido o Medicamento de marca no preferido.

101. Lentes estándar: lentes estándar de vidrio o plástico (CR39) en color transparente o rosado N.º 1 o N.º 2. Cualquier lente que se adapte a cualquier armazón con un tamaño inferior a 61 mm.

102. Terapia gradual: forma de Autorización previa según la cual determinados Medicamentos con receta no tendrán cobertura, a menos que Usted utilice primero un Medicamento con receta de terapia de primera línea. Los Medicamentos con receta sujetos a las pautas de la Terapia gradual se identifican en el Recetario de medicamentos esenciales, que se encuentra en bcbst.com/Rx o llamando al número de Servicio al Miembro que figura al dorso de Su tarjeta de membrecía.

103. Suscriptor(es): una persona que cumple con todos los requisitos de elegibilidad correspondientes, que ha solicitado Cobertura, para quien hemos recibido la Prima correspondiente para la Cobertura y a quién hemos emitido esta Póliza.

104. Cirugía(s) o Procedimiento(s) quirúrgico(s): cirugías o procedimientos Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico. Las Cirugías incluyen una escisión o incisión en la piel o los tejidos de las mucosas del cuerpo, el tratamiento de huesos quebrados o dislocados o la inserción de instrumentos con fines exploratorios o de diagnóstico en una abertura natural del cuerpo.

105. Telesalud: consulta remota que cumple los criterios de un Proveedor de la Red Necesaria desde el punto de vista médico.

106. Red de trasplantes: red de hospitales e instituciones que han acordado realizar trasplantes de órganos específicos. Un hospital o una instalación pueden formar parte de Nuestra Red de trasplantes para un tipo de procedimiento de trasplante de órgano o médula ósea, pero no para otro tipo de trasplante. La Red de trasplantes no es lo mismo que la Red de Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT).

107. Servicio(s) de trasplante: servicios Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico enumerados como Cubiertos en las secciones “Trasplantes de órganos –Todos los trasplantes de órganos” en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”.

108. Centro de atención de urgencias: clínica médica con horario extendido y que opera en un lugar distinto del departamento de Emergencias del hospital o independiente.

109. Política(s) de utilización: se refiere a cualquier política, pauta o límite que utilice BlueCross en la determinación de Cobertura.

110. Examen de la vista: un servicio oftalmológico integral que describe una evaluación general del sistema visual completo. Los servicios integrales constituyen una sola entidad de servicio, pero no es



necesario que se presten en una sola sesión. El servicio incluye antecedentes, observación médica general, exámenes externos y oftalmológicos, campos de visión general y examen sensoriomotor básico. A menudo incluye, según se indica, biomicroscopia, examen con ciclopedia o midriasis y tonometría. Siempre incluye el inicio del diagnóstico y programas de tratamiento.

111. Evaluación de la mujer saludable: visita de rutina a un Proveedor cada Año calendario. La consulta puede incluir una mamografía y pruebas de detección de cáncer de cuello uterino Necesarias y Adecuadas desde el punto de vista médico.

BCBST-INDV -ONEX 06-2020 55

Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones Los beneficios del Plan se basan en el Cargo máximo permitido para servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico y para la Atención dental necesaria, que se describen en este anexo y se proporcionan de conformidad con las listas de beneficios establecidos en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

Para ser elegible para los beneficios, todos los servicios o suministros deben ser provistos de acuerdo con Nuestras Políticas de utilización. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información.

Este anexo establece los Servicios cubiertos y las exclusiones (servicios no Cubiertos).

Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios cubiertos.

Lea también el “Anexo B: Otras exclusiones”.

Cómo funciona un Plan de una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO). Usted tiene un plan EPO (Exclusive Provider Organization, EPO). BlueCross celebra contratos con una red de médicos, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales. Este plan EPO no brinda beneficios por servicios que Usted reciba de un Proveedor Fuera de la red, excepto:



Tenemos contrato con Proveedores de la red. Los Proveedores de la red han acordado aceptar el Cargo máximo permitido que establecemos para el pago al Proveedor de los Servicios cubiertos. Consulte la sección “Definiciones” para obtener una explicación de Cargo máximo permitido y Servicios cubiertos. Asimismo, los Proveedores de la red han acordado no facturarle las cantidades que excedan el Cargo máximo permitido.

Los Proveedores fuera de la red no tienen un contrato con Nosotros. Cuando utiliza un Proveedor fuera de la red para recibir Servicios cubiertos, Usted será responsable de todos los Cargos facturados; este monto puede ser considerable.

Recibir servicios que no se mencionan como Servicio Cubierto en este anexo o que no son de conformidad con Nuestras Políticas de utilización puede tener como consecuencia una reducción en el reembolso para los Servicios cubiertos que de otra forma serían elegibles.

Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios. Nuestras Políticas de utilización pueden ayudarle a determinar a Su Proveedor si un servicio propuesto será Cubierto.

Cuando existe más de una (1) alternativa de tratamiento, todas son Necesarias y Adecuadas desde el punto de vista médico, y todas cumplirían con Sus necesidades, Nos reservamos el derecho a pagarle la alternativa de Servicio cubierto menos costosa.

Un Ensayo clínico es un estudio prospectivo de investigación biomédico o de la conducta en sujetos humanos que está diseñado para responder preguntas específicas acerca de las intervenciones biomédicas o de la conducta (vacunas, medicamentos, tratamientos, dispositivos o nuevas maneras de


utilizar medicamentos, tratamientos o dispositivos conocidos). Se utilizan ensayos clínicos para determinar si las intervenciones biomédicas o de la conducta son seguras, eficaces y efectivas. Solamente la atención de rutina de pacientes asociada con un Ensayo clínico (pero no el Ensayo clínico propiamente dicho) aprobado estará Cubierta en virtud de los beneficios de esta Póliza de conformidad con Nuestras Políticas de utilización.

A. Servicios de ambulancia

Medicamentos, suministros, servicios y transporte terrestre o aéreo Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico proporcionados por un servicio de ambulancia autorizado en momentos en que el tiempo o la competencia técnica son esenciales para reducir la probabilidad de que Usted sufra daños. Se puede requerir Autorización previa para determinados servicios de ambulancia aérea.

1. Servicios cubiertos

a. Servicios de ambulancia - Por aire

i. Transporte aéreo Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico desde el lugar de un accidente o una Emergencia hacia el hospital más cercano con las instalaciones adecuadas para tratar la afección médica. El transporte aéreo está Cubierto solamente cuando Su afección requiere transporte rápido e inmediato que no pueda proporcionarse mediante el transporte terrestre.

b. Servicios de ambulancia - Terrestre

i. Transporte terrestre Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico desde el lugar de un accidente o una Emergencia hacia el hospital más cercano con las instalaciones adecuadas para tratar la afección médica.

ii. Tratamiento Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico en el lugar (servicio de paramédico) sin transporte de ambulancia.

iii. Transporte terrestre Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico cuando Su afección requiere asistencia vital básica o avanzada.

2. Exclusiones

a. Transporte para Su comodidad, la de Su familia y/o Su médico u otro Proveedor.

b. Transporte que no es esencial para reducir la probabilidad de que sufra daños.

B. Servicios de salud del comportamiento

Tratamiento Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico de trastornos de salud mental y uso de sustancias, incluyendo el Tratamiento asistido por medicamentos (MAT) caracterizados por el funcionamiento anormal de la mente o las emociones y en los cuales las alteraciones psicológicas, emocionales o del comportamiento son las características dominantes.

1. Se requiere Autorización previa para lo siguiente:

a. Todos los niveles de atención para pacientes internos, incluida la atención de enfermedades Agudas y la atención en centros residenciales.

b. Programas de hospitalización parcial.


c. Programas de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios.

d. Ciertos Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios, incluida, entre otras, la terapia electroconvulsiva (electro-convulsive therapy, ECT), la estimulación magnética transcraneal (transcranial magnetic stimulation, TMS), análisis aplicado del comportamiento (ABA), terapias y las pruebas psicológicas.

Visite bcbst.com/PriorAuthorization o si tiene alguna consulta relacionada con los requisitos de Autorización previa para los Servicios de salud del comportamiento, comuníquese con el departamento de Servicios al Miembro al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía.


a. Servicios para pacientes internos para la atención y el tratamiento de los trastornos de salud mental y uso de sustancias.

b. Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios, incluidos programas intensivos para el tratamiento de los trastornos de salud mental y uso de sustancias para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial.

c. Consultas médicas a profesionales para la atención y el tratamiento de los trastornos de salud mental y uso de sustancias.

d. Medicamentos utilizados para el trastorno de uso de sustancias administrados o dispensados directamente por un profesional.

e. Telesalud

3. Exclusiones

a. Asesoramiento pastoral.

b. Asesoramiento familiar y matrimonial sin un diagnóstico de salud del comportamiento.

c. Capacitación o servicios vocacionales o educativos.

d. Atención de custodia o domiciliaria.

e. Afecciones sin clasificación de código ICD reconocible, como hijo adulto de alcohólicos (Adult Child of Alcoholics, ACOA) y programas de autoayuda y codependencia.

f. Trastornos del sueño.

g. Tratamiento del dolor.

h. Hipnosis o técnicas de hipnosis regresiva.

C. Servicios dentales: Necesarios desde el punto de vista médico para todos los Miembros

Servicios Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico brindados por un doctor en cirugía dental (Doctor of Dental Surgery, DDS), un licenciado en odontología médica (Doctor of Dental Dentistry, DMD) o cualquier Profesional con licencia para realizar Cirugía bucal relacionada con servicios dentales, excepto lo indicado a continuación. Para beneficios dentales pediátricos, consulte la sección “Servicios dentales pediátricos”.


https://www.bcbst.com/docs/providers/Commercial-Prior-Auth-Requirements.pdf?cm_sp=friendly-_-friendly-_-priorauthorization


a. Servicios dentales y atención quirúrgica bucal para tratar el cáncer de cabeza y cuello, para repararse para el trasplante de órganos o el inicio de inmunosupresores o tratar una lesión accidental en la mandíbula, dientes naturales sanos, boca o rostro, debido a un traumatismo externo. La Cirugía y los servicios para el tratamiento de una lesión accidental deben comenzarse en un plazo de tres (3) meses y completarse en el lapso de doce (12) meses a partir del accidente.

b. Para servicios dentales que no figuren en la subsección a. anterior, se cubren anestesia general, enfermería y gastos hospitalarios relacionados por un procedimiento dental para pacientes internos o ambulatorios, solamente cuando se cumple una (1) de las cinco (5) condiciones mencionadas a continuación. Se requiere Autorización previa para los servicios para pacientes internos.

i. Procedimientos quirúrgicos orales complejos con alta probabilidad de complicaciones debido a la naturaleza de la cirugía;

ii. Enfermedad sistémica concomitante para la cual el paciente se encuentra bajo coordinación de la atención médica actual y que incrementa notablemente la probabilidad de complicaciones;

iii. Trastorno de salud mental que impide la cirugía odontológica en el consultorio;

iv. El uso de anestesia general y la afección médica del Miembro requieren que dicho procedimiento se realice en un hospital.

v. Cirugía o tratamiento dental administrado a un Miembro menor de ocho (8) años de edad, a quien no se le puede realizar el procedimiento de manera segura en un consultorio dental.

c. Aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva, si es Necesario desde el punto de vista médico.

2. Exclusiones

a. Atención dental de rutina y servicios relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes: (1) coronas; (2) recubrimientos; (3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) obturaciones; (7) extracción de dientes, excepto según se describe más arriba; (8) Cirugía periodontal; (9) conductos radiculares; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes. Esta exclusión no se aplica a la cirugía ortognática médicamente necesaria.

b. Tratamiento para la corrección de prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes, incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales y férulas oclusales, además de aparatos oclusales para el tratamiento de oclusión dental defectuosa/desalineación de los dientes.

c. Extracción de dientes retenidos, incluidas las muelas del juicio.

D. Servicios dentales: Ortodoncia: Pediátrica únicamente

Ortodoncia Necesaria y adecuada desde el punto de vista médico para Miembros hasta el final del mes en el que cumplen diecinueve (19) años.



a. Ortodoncia no cosmética Necesaria y adecuada desde el punto de vista médico para Miembros hasta el final del mes en el que cumplen diecinueve (19) años.

2. Exclusiones

a. Ortodoncia para Miembros después del final del mes en que cumplen diecinueve (19) años en adelante.

b. Ortodoncia estética.

E. Servicios dentales pediátricos

Esta sección brinda una amplia gama de beneficios para Cubrir la mayoría de los servicios asociados a la atención dental para Miembros hasta el final del mes en el que cumplen diecinueve (19) años.

Si un Miembro pasa de la atención de un (1) Dentista a la atención de otro Dentista durante el curso de tratamiento, o si más de un (1) Dentista presta servicios para un (1) procedimiento dental, los beneficios no superarán la suma que se pagaría si un (1) solo Dentista hubiera prestado el servicio.

Cuando existe más de un (1) tratamiento alternativo, cumple con los estándares generalmente aceptados de atención dental profesional y ofrece un pronóstico favorable para Su afección, nos reservamos el derecho a proporcionar el pago para la alternativa de Servicios cubiertos menos costosa.

I. Servicios de diagnóstico

A. Exámenes


a. Un (1) examen oral limitado, periódico, completo, detallado / extenso o examen periodontal en cualquier período de seis (6) meses.

B. Radiografías


a. Una (1) serie de radiografías de boca completa en cualquier período de sesenta (60) meses. Una serie de radiografías de boca completa se define como una serie completa intrabucal o una radiografía panorámica. Los beneficios proporcionados para cualquiera de ellas incluyen beneficios para todas las placas intrabucales y de aleta de mordida necesarias tomadas el mismo día.

b. Hasta un máximo de cuatro (4) placas de aleta de mordida en cualquier período de seis (6) meses. Las placas de aleta de mordida deben tomarse el mismo día de servicio.

c. Radiografía periapical intraoral.

2. Exclusiones

a. Placas radiográficas extrabucales, del cráneo facial, sialografías y tomográficas, placas cefalométricas y fotografías de diagnóstico.

II. Servicios preventivos


A. Profilaxis (limpiezas)


a. Una (1) profilaxis en cualquier período de seis (6) meses, excepto cuando se reemplaza como se describe a continuación en la Periodoncia Básica.

B. Tratamiento con flúor


a. Un (1) tratamiento con flúor en cualquier período de seis (6) meses.

C. Otros servicios preventivos


a. Una (1) restauración de resina selladora o preventiva por treinta y seis (36) meses en el primer y segundo molar permanente.

b. Mantenedores de espacio

c. Una (1) amalgama por cada mantenedor de espacio en cualquier período de doce (12) meses.

d. Tratamiento paliativo (de Emergencia) para el alivio del dolor.

III. Servicios de restauración básica

A. Obturaciones y coronas de acero inoxidable


a. Una (1) amalgama o restauración a base de resina por cada superficie dental en cualquier período de doce (12) meses.

b. Reemplazo de amalgamas y restauraciones con composite a base de resina existentes Cubiertas únicamente después de doce (12) meses a partir de la fecha de la restauración inicial.

c. Coronas de acero inoxidable.

d. Reemplazo de coronas de acero inoxidable Cubiertas únicamente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la restauración inicial.

e. Un (1) sellador, restauración preventiva a base de resina o infiltración de resina por cada primer o segundo diente molar permanente por cada treinta y seis (36) meses. Los selladores/las resinas preventivas están sujetos a limitaciones adicionales enumeradas bajo Servicios preventivos, y pueden estar sujetos a un nivel de Cobertura diferente en virtud del “Anexo C: Lista de beneficios”.

2. Exclusiones

a. Orificaciones.

B. Otros servicios de restauración básica


a. Recementación de coronas e incrustaciones inlay.


b. Anestesia general y sedación por vía intravenosa (IV) en conexión con un Procedimiento quirúrgico cubierto cuando sea suministrada por un Dentista autorizado para administrar tales agentes.

c. Una (1) reparación por prótesis dental o puente en cualquier período de (24) meses.

d. Un (1) ajuste de prótesis dental en cualquier período de (6) meses y solo después de seis (6) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

e. Un (1) revestimiento dental, acondicionamiento del tejido o re-base dental en cualquier período de treinta y seis (36) meses.

IV. Servicios prostodónticos y de restauración mayores

A. Restauraciones de un solo diente


a. Coronas (resina, porcelana, molde de ¾, molde completo) inlays y onlays (metálico, resina y porcelana) solo para el tratamiento de lesiones de caries graves o fracturas graves en dientes permanentes y solo cuando los dientes no se pueden restaurar adecuadamente con una amalgama o restaurar con resina compuesta (obturación). La restauración del reemplazo de un solo diente o prótesis dentales removibles (puentes) después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

b. Enchapado para dientes anteriores permanentes.

2. Exclusiones

a. Restauraciones provisionales y coronas.

B. Restauraciones de varios dientes: puentes


a. Prótesis dentales parciales fijas (puentes), incluidos pónticos, retenedores y coronas pilares, incrustaciones inlay y onlay (resina, porcelana, ¾ de molde y molde completo) para dientes permanentes únicamente.

b. Reemplazo de prótesis dentales parciales fijas o restauraciones de un solo diente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

2. Exclusiones

a. Restauraciones provisionales o temporales.

C. Prostodoncia (prótesis dentales) removible


a. Prótesis dentales completas, inmediatas y parciales para dientes permanentes utilizando técnicas estándares y materiales como lo determina el Plan.

b. Las restauraciones personalizadas, las técnicas especiales o los materiales deben cubrirse hasta la cantidad permitida para las técnicas o materiales estándar.

c. El reemplazo de prótesis dentales removibles después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

2. Exclusiones


a. Prótesis dentales interinas (temporales).

D. Otros servicios prostodónticos y de restauración mayores


a. Acumulación del núcleo Cubierto por separado de la restauración solo en aquellas circunstancias en que se proporcionan beneficios debido a lesiones graves o las fracturas son tan extensas que la retención de la restauración no sería posible.

b. Las reparaciones de coronas, incrustaciones inlay, incrustaciones onlay y carillas veneer y puentes y amalgama después de los doce (12) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

c. Un (1) Implante por diente por cada sesenta (60) meses.

d. Un (1) Injerto óseo por Implante por diente por cada sesenta (60) meses.

e. Un (1) Implante desbridamiento por diente por cada sesenta (60) meses.

f. Colocación inicial o reemplazo de prótesis con soporte de implantes después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de cualquier restauración importante correspondiente

g. Placas oclusales según informe por bruxismo extremo (rechinamiento) y otros factores oclusales una vez (1) cada doce (12) meses para Miembros de trece (13) a diecinueve (19) años de edad.

2. Exclusiones

a. Restauraciones provisionales y temporales.

b. Otros servicios de restauración mayores incluyen restauración protectora y cofia.

c. Otros servicios de prostodoncia incluidos sobredentadura, accesorios de precisión, barras de conexión, férula de descarga y cofia de metal.

d. Preparación de coronas, coronas temporales o prefabricadas, impresiones y cementación.

e. Los servicios básicos y posteriores no se realizan junto con una corona o un puente Cubierto.

V. Endodoncia (tratamiento de la pulpa dental o del conducto radicular)

A. Endodoncia básica


a. Pulpotomía y terapia pulpar para dientes primarios, pero no cuando se llevan a cabo junto con el tratamiento endodóntico mayor.

2. Exclusiones

a. Desbridamiento pulpar.

b. Pruebas de vitalidad de la pulpa dental.

c. Restauración protectora.

B. Endodoncia mayor



a. Tratamiento del conducto radicular (endodoncia, tratamiento posterior, apexificación, regeneración pulpar, amputación de la raíz, hemisección y recubrimiento pulpar).

b. Apicectomia.

c. Presentación retrógrada si se hace en la misma fecha de servicio que la apicectomía.

2. Exclusiones

a. Regeneración del tejido guiada.

b. Reimplantación intencional (incluidas las férulas necesarias).

c. Preparación del canal.

d. Terapia endodóntica incompleta.

e. Pruebas de vitalidad de la pulpa dental.

f. Restauración protectora.

VI. Periodoncia

A. Periodoncia básica


a. Una (1) eliminación del sarro periodontal y alisado radicular por cuadrante en un período de veinticuatro (24) meses.

b. Un (1) desbridamiento completo de la boca de por vida.

c. Mantenimiento periodontal no antes de noventa (90) días después de la finalización de cualquiera de los servicios Cubiertos de Periodoncia básica mencionados anteriormente. El mantenimiento periodontal reemplazará una profilaxis o descamación.

d. La eliminación del sarro en presencia de inflamación gingival generalizada moderada o grave: boca completa, una vez en la vida. La eliminación del sarro reemplazará un procedimiento de profiláxis o mantenimiento periodontal.

e. Hasta cuatro (4) profilaxis (limpiezas) de cualquier tipo o procedimiento de mantenimiento periodontal en un período de doce (12) meses.

2. Exclusiones

a. Ferulización provisional, medicamentos antimicrobianos y cambios de apósito.

b. Eliminación de sarro periodontal y plan radicular, desbridamiento completo de la boca, mantenimiento periodontal y profilaxis cuando más de uno de estos procedimientos se realiza el mismo día de servicio.

B. Periodoncia mayor



a. Un (1) procedimiento periodontal quirúrgico mayor por cuadrante, que incluye gingivectomía, gingivoplastia, procedimiento de colgajo gingival o cirugía ósea en cualquier período de treinta y seis (36) meses.

b. Un (1) alargamiento de corona por diente en un período de treinta y seis (36) meses.

c. Un (1) hueso e injerto de tejido por sitio en un periodo de treinta y seis (36) meses.

2. Exclusiones

a. Regeneración de tejido y procedimiento de colgajo posicionado apicalmente.

VII. Cirugía bucal

A. Cirugía bucal básica


a. Extracciones no quirúrgicas o simples (extracción de dientes).

B. Cirugía bucal mayor


a. Extracciones quirúrgicas (incluida la extracción de dientes afectados), coronectomías y otros Procedimientos quirúrgicos bucales normalmente no Cubiertos en virtud de un plan médico.

2. Exclusión

a. Cirugía bucal generalmente Cubierta en virtud de un plan médico, que incluye, entre otros, escisión de lesiones y tejido óseo, tratamiento de fracturas, suturación, heridas y otros procedimientos de reparación.

b. Recolección de hueso para su uso en el injerto autógeno.

VIII. Exclusiones dentales pediátricas generales

La Cobertura dental pediátrica no proporciona beneficios para los siguientes servicios, suministros o cargos:

A. Servicios prestados por un Dentista que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia.

B. Servicios dentales que sean gratuitos o para los cuales Usted no debe o no está legalmente obligado a pagar, o para los cuales no se realizaría un cargo si Usted no tuviera cobertura dental.

C. Servicios dentales Cubiertos por cualquier Cobertura de seguro médico, o por cualquier contrato o certificado que no sea de índole dental emitido por BlueCross o cualquier otra compañía, proveedor o plan de seguros. Por ejemplo, la extracción de dientes afectados, tumores de labio y encías, lesiones accidentales sufridas en los dientes, etc.

D. Atención o tratamiento dental no indicado específicamente en el “Anexo C: Lista de beneficios”.


E. Cualquier tratamiento o servicio que el Plan determine que (1) no constituye Atención dental necesaria, (2) no ofrece un pronóstico favorable, (3) no cumple con las normas generalmente aceptadas de atención dental profesional o (4) es de naturaleza experimental.

F. Los cargos de cualquier hospital o centro quirúrgico o de tratamiento, y cualquier tarifa adicional cobrada por un Dentista para el tratamiento en cualquiera de esas instalaciones, excepto lo Cubierto de otro modo en esta sección dental.

G. Servicios dentales con respecto a malformaciones congénitas o principalmente con fines Cosméticos o estéticos incluida ortodoncia Cosmética.

H. Reemplazo de estructura dental perdida por desgaste o abrasión.

I. Servicios dentales como resultado de la pérdida o el robo de una dentadura, corona, puente o aparato de ortodoncia removible.

J. Cargos por una prótesis que reemplaza uno (1) o más dientes perdidos, extraídos o faltantes congénitamente antes de que empiece Su Cobertura en virtud del Plan, a menos que también reemplace uno (1) o más dientes naturales extraídos o perdidos después de que Su Cobertura haya entrado en vigencia.

K. Diagnóstico, fabricación, ajuste o mantenimiento y limpieza de prótesis maxilofacial, aparatos o restauraciones necesarias para corregir problemas de mordida o restaurar la oclusión.

L. Servicios dentales de diagnóstico como, por ejemplo, pruebas de diagnóstico y servicios de patología bucal.

M. Servicios dentales complementarios incluidas todas las anestesias locales y generales, sedaciones y analgesias (excepto según lo dispuesto en una Cirugía cubierta).

N. Cargos por el tratamiento de medicamentos desensibilizantes, fármacos, ajustes oclusales, protectores bucales, microabrasión, control del comportamiento y blanqueamiento.

O. Cargos por el tratamiento de visitas a profesionales fuera del consultorio dental o después de los horarios programados regularmente o para observación.

P. Cargos por la inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolíticos.

Q. Consultas dentales que incluyen, entre otras, reevaluaciones, teledentística, asesoramiento sobre nutrición y tabaco e instrucción sobre higiene bucal.

F. Dental: Trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) para todos los Miembros

Servicios Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico brindados por un doctor en cirugía dental (Doctor of Dental Surgery, DDS), un licenciado en odontología médica (Doctor of Dental Dentistry, DMD) o cualquier Profesional con licencia para realizar Cirugía bucal relacionada con servicios dentales, para diagnosticar y tratar TMJ o TMD.


a. Diagnóstico y tratamiento de TMJ o TMD incluidos, entre otros, moldes de estudio de diagnóstico y aparatos bucales para estabilizar la articulación de la mandíbula.

2. Exclusiones


a. Tratamiento para atención dental de rutina y servicios relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes: (1) coronas; (2) recubrimientos; (3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) obturaciones; (7) Cirugía periodontal; (8) extracción de dientes; (9) conductos radiculares; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes; y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes.

b. Tratamiento para la corrección del prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales.

G. Tratamiento de la diabetes

Diagnóstico y tratamiento de la diabetes Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico. Para que dichos servicios reciban Cobertura deben estar recetados y certificados por un Profesional como Necesarios desde el punto de vista médico. El tratamiento de la diabetes incluye equipos médicos, suministros, educación y capacitación sobre automanejo en pacientes ambulatorios, incluido el asesoramiento médico nutricional. Consulte las secciones “Cobertura de medicamentos recetados” y “Vista: Necesario desde el punto de vista médico para todos los Miembros” para saber los beneficios adicionales para diabéticos.


a. Bombas de insulina, accesorios y dispositivos de infusión. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y si no se puede reparar.

b. Aparatos podológicos para la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.

2. Exclusiones

a. Tratamientos o suministros que no están recetados y certificados por un Profesional como Necesarios desde el punto de vista médico.

b. Suministros para diabéticos obligatorios no identificados por la ley estatal de Tennessee.

c. Aparatos de podología duplicados.

H. Servicios de diagnóstico

Análisis de laboratorio y servicios de radiología de diagnóstico Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico. Se debe obtener Autorización previa del Plan para Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Los servicios de imágenes solicitados por un Profesional, incluidos los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, así como radiografías, ultrasonido y examen de densidad ósea.

b. Servicios de laboratorio de diagnóstico solicitados por un Profesional.

2. Exclusiones

a. Servicios de diagnóstico no solicitados por un Profesional.

I. Cobertura de medicamentos recetados


Medicamentos con receta Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los Medicamentos con receta cubiertos se identifican en el Recetario de medicamentos esenciales, que puede encontrarlo en bcbst.com/Rx. Es posible que se requiera Autorización previa para determinados Medicamentos con receta.


a. Ciertos Medicamentos con receta están Cubiertos al cien por ciento (100 %) en Farmacias de la red, según la disposición sobre Servicios preventivos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y se identifican en el Recetario de medicamentos esenciales con un indicador “ACA”. Los Medicamentos con receta del Recetario de medicamentos esenciales que no tengan el indicador “ACA” están Cubiertos con los beneficios estándar para Medicamentos con receta indicados en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

b. Medicamentos recetados y suministros para diabéticos obligatorios.

c. Medicamentos con receta cuando no se encuentra internado en un hospital u otra institución. Los Medicamentos con receta deben:

i. Ser dispensados por un farmacéutico matriculado o Médico que dispensa el medicamento a partir de la fecha en la que comienza Su Cobertura;

ii. Estar aprobados para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); y

iii. Figurar en el Recetario de medicamentos esenciales.

d. Tratamiento de fenilcetonuria (phenylketonuria, PKU), incluidas fórmulas dietarias especiales, mientras cuenta con la supervisión de un Profesional.

e. Medicamentos, suplementos dietarios y vitaminas de venta con receta con una recomendación A o B del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE. UU. (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), conforme a las reglamentaciones federales.

f. Vacunas administradas en una Farmacia de la red.

g. El Plan tiene límites de tiempo sobre cuán pronto se puede resurtir una Receta. Si solicita un resurtido demasiado pronto, la Farmacia de la red le informará cuándo Su beneficio de Receta le Cubrirá el resurtido.

h. Determinados medicamentos requieren Terapia gradual. Cuando se exige una Terapia gradual, debe probar inicialmente un medicamento que ha demostrado ser eficaz para la mayoría de las personas con su afección. Sin embargo, si ya ha probado un medicamento alternativo menos costoso y no funcionó o si su doctor considera que debe tomar el medicamento más costoso debido a su afección médica, Su doctor puede comunicarse con el plan para solicitar una excepción. Si se aprueba la solicitud, el Plan cubrirá el medicamento solicitado.

i. Los Medicamentos con receta que vienen en envases comerciales o que se proporcionan generalmente en cantidades menores a un suministro para treinta (30) días calendario (por ej., Medicamentos con receta que se proporcionan en función de una determinada cantidad para un régimen terapéutico) estarán sujetos a un Copago, siempre y cuando la cantidad no exceda la dosificación aprobada por la FDA para cuatro (4) semanas calendario.

http://bcbst.com/Rx


j. Si Usted abusa o usa excesivamente los servicios de Farmacia fuera de Nuestros procedimientos administrativos, trabajaremos con Usted para seleccionar una Farmacia de la red, y Usted podrá pedir un cambio en Su Farmacia de la red.

2. Exclusiones

a. Medicamentos que se recetan, distribuyen o están destinados para el uso durante Su internación en un hospital, centro de enfermería especializada o centro similar, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza.

b. Los Medicamentos con receta entregados en consultorio del médico, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza.

c. Cualquier Medicamento con receta que exceda los Límites de cantidad especificados por Nuestro Comité de P&T.

d. Cualquier Medicamento con receta comprado fuera de los Estados Unidos, excepto los que estén Autorizados por Nosotros.

e. Cualquier Medicamento con receta dispensado por una Farmacia por Internet no minorista o a través de esta.

f. Anticonceptivos que requieren administración o inserción por parte de un Proveedor (por ej., dispositivos que no sean medicamentos, productos implantables), excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza.

g. Medicamentos cuyo fin es interrumpir un embarazo.

h. Suministros o sustancias no médicas, incluidas las prendas de soporte, independientemente de su uso previsto.

i. Aparatos artificiales.

j. Extractos de alérgenos.

k. Medicamentos con receta que reciba sin cargo de acuerdo con cualquier ley de compensación al trabajador o programa municipal, estatal, o federal.

l. Medicamentos con receta de reemplazo como consecuencia de medicamentos extraviados, derramados, robados o traspapelados (excepto cuando lo exija la ley aplicable).

m. Medicamentos con receta para el tratamiento de la infertilidad.

n. Medicamentos con receta que no figuren en el Recetario de medicamentos esenciales.

o. Anorexígenos (cualquier fármaco o medicamento cuyo fin es hacer perder peso y suprimir el apetito).

p. Todos los medicamentos recientemente aprobados por la FDA con anterioridad a la revisión por parte del Comité de P&T del Plan. Los Medicamentos con receta que representan un adelanto con respecto a la terapia disponible de acuerdo con el Comité de P&T se revisarán dentro de un plazo mínimo de seis (6) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA. Los Medicamentos con receta que parecen tener cualidades terapéuticas similares a las de un medicamento ya comercializado se revisarán en un plazo mínimo de doce (12) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA.


q. Cualquier Medicamento con receta utilizado para el tratamiento de disfunciones sexuales lo que incluye, entre otros, la disfunción eréctil, la eyaculación tardía, la anorgasmia y la libido disminuida.

r. Medicamentos con receta utilizados con fines Estéticos, incluidos, entre otros: (1) medicamentos utilizados para reducir arrugas; (2) medicamentos para promover el crecimiento del cabello; (3) medicamentos utilizados para controlar la transpiración; (4) medicamentos para eliminar el vello; y (5) cremas para aclarar manchas de la piel.

s. Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para fines que no sean los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación en particular en uno de los compendios de referencia estándar.

t. Medicamentos utilizados para mejorar el rendimiento atlético.

u. Medicamentos experimentales o en Investigación.

v. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana.

w. Medicamentos utilizados para el trastorno de uso de sustancias administrados o dispensados directamente por un profesional; consulte la sección "Servicios de salud del comportamiento" para ver los beneficios.

x. Medicamentos compuestos, a menos que sean Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico.

y. Cualquier Medicamento con receta entregado más de un (1) año después de la fecha de la Receta. Los resurtidos deben entregarse conforme a una Receta. Si la cantidad de resurtidos no está especificada en la Receta, los beneficios para resurtidos no se proporcionarán luego de transcurrido un (1) año desde la fecha de la Receta original, a menos que la ley federal o de Tennessee especifiquen lo contrario.

z. Los suministros, dispositivos y aparatos médicos de venta con Receta y que no son de venta con Receta no están Cubiertos, excepto las jeringas utilizadas junto con los medicamentos inyectables u otros suministros utilizados para el tratamiento de la diabetes o el asma.

aa. Los agentes inmunológicos incluidos, entre otros: (1) suero biológico, (2) sangre, (3) plasma sanguíneo u (4) otros productos sanguíneos no están Cubiertos, salvo los productos sanguíneos necesarios para hemofílicos.

bb. Los medicamentos, fármacos, dispositivos con Receta, suplemento nutricional o vitamina, disponibles como medicamentos sin receta no están Cubiertos, excepto lo dispuesto por la ley federal o de Tennessee.

cc. El resurtido de recetas fuera de los límites de tiempo del Plan. Si solicita un resurtido demasiado pronto, la Farmacia de la red le informará cuándo Su beneficio de Receta le Cubrirá el resurtido.

dd. Narcóticos (incluidos opioides), medicamentos psicoactivos (incluidas benzodiazepinas) y cualquier otra sustancia controlada recetada por Proveedores a quienes Nosotros hemos suspendido o eliminado de Nuestra(s) red(es) debido al abuso de recetas de dichos medicamentos.

3. Solicitudes de excepción de farmacia


a. Solicitud de excepción estándar: Si un Medicamento con receta adecuado desde el punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted puede comunicarse con Nosotros por teléfono, electrónicamente o por escrito para solicitar la Cobertura de dicho Medicamento con receta o Medicamento especializado. Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción estándar si llaman a Nuestros asesores de consumidores al número del Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía, o visitan bcbst.com/RxException. Responderemos a una solicitud de excepción estándar antes de transcurridas setenta y dos (72) horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Como parte de la solicitud de excepción estándar, el Profesional que emita la receta debe incluir una declaración oral o escrita con una justificación que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que indique que todos los Medicamentos con receta Cubiertos de nuestro Recetario de medicamentos esenciales de cualquier nivel:

i. No serán o no han sido efectivos;

ii. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales; o

iii. Tendrían efectos adversos.

Si autorizamos una solicitud de excepción estándar para la Cobertura de un Medicamento con receta que no esté en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Nosotros Cubriremos el Medicamento con receta por la duración de la Receta, incluidos los resurtidos. Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Pago máximo fuera del bolsillo. Si Nosotros denegamos una solicitud de excepción estándar, Usted tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa”

b. Solicitud de excepción acelerada: Si un Medicamento con receta adecuado desde el punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes si llaman a Nuestros asesores de consumidores al número del Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía o visitan bcbst.com/RxException. Responderemos a una solicitud de excepción acelerada antes de transcurridas las veinticuatro (24) horas a partir de la recepción de la solicitud. Una circunstancia apremiante existe cuando un Miembro se encuentra en las siguientes situaciones:

i. Sufre de una afección médica que puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad de recuperar su función máxima; o

ii. Está recibiendo tratamiento mediante un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales.

Como parte de la solicitud de revisión acelerada, el Profesional que emite la receta debe incluir una declaración oral o escrita:

i. Que explique que existe una circunstancia apremiante y el daño que razonablemente se podría causar al Miembro si no se proporciona el Medicamento

https://www.bcbst.com/docs/pharmacy/Non-Covered_Rx_Exception_Request.pdf

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con receta solicitado dentro de los plazos del proceso de solicitud descrito con anterioridad en la subsección “a. Solicitud de excepción estándar”; y

ii. Que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que establezca lo siguiente:

1. Todos los Medicamentos con receta cubiertos en cualquier nivel de Nuestro Recetario de medicamentos esenciales serán o han sido inefectivos;

2. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales; o

3. Tendrían efectos adversos.

Si Nosotros aprobamos una excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes para la Cobertura del Medicamento con receta que no se encuentra en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, otorgaremos acceso al Medicamento con receta:

i. Sin retraso no razonable; y

ii. Por la duración de la circunstancia apremiante.

Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Pago máximo fuera del bolsillo. Si denegamos una solicitud de excepción acelerada, Usted tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa”

c. Solicitud de excepción externa: Si denegamos una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción externa para la solicitud de excepción original y la denegación de dicha solicitud será revisada por un panel de revisión independiente. La decisión del panel de revisión independiente de reafirmar o invertir la denegación de la solicitud de excepción original se le comunicará de forma oral o por escrito a Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta antes de las siguientes fechas:

i. Veinticuatro (24) horas después de la recepción de una solicitud de revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era acelerada.

ii. Setenta y dos (72) horas después de la recepción de una solicitud de revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era estándar.

Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios cubiertos conforme a lo definido en esta sección.

Las listas de medicamentos mencionadas en esta sección están sujetas a cambios. Para obtener la lista vigente, puede visitar bcbst.com/Rx, o llamar al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía.

J. Equipos médicos duraderos (DME)

Equipos o artículos médicos Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico que: (1) no tienen ningún valor médico ni de otro tipo para Usted si no existe una enfermedad o lesión; (2) pueden utilizarse de manera reiterada en un centro para pacientes ambulatorios o en el hogar; (3) requieren una Receta; (4) están aprobados por la FDA para tratar la enfermedad o lesión para la



cual se los receta; y (5) no son para Su comodidad únicamente. Se requiere Autorización previa para ciertos DME; Si no se obtiene Autorización previa, se reducirán los beneficios.


a. Alquiler de DME: el cargo del alquiler máximo permitido no debe superar el Cargo máximo permitido total para la compra. Si alquila el mismo tipo de equipo de diversos Proveedores de DME, y los cargos totales del alquiler de los distintos Proveedores supera el precio de la compra de un solo equipo, Usted será responsable del monto que exceda el Cargo máximo permitido para la compra.

b. DME que satisface la necesidad médica para la que se solicitó, ya sea seguridad, asistencia con actividades de la vida diaria o apoyo de funciones corporales.

c. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del DME Cubierto.

d. Suministros y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz de DME Cubiertos.

e. El reemplazo de los artículos necesarios como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y solo si no se puede reparar.

2. Exclusiones

a. Cargos que superen el costo total del Cargo máximo permitido para comprar el equipo.

b. Equipo duplicado.

c. Suministros y accesorios que no son necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto.

d. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías, excepto cuando las nuevas tecnologías reemplacen artículos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo.

e. Artículos que requieran o dependan de una alteración del hogar, lugar del trabajo o vehículo de transporte.

f. Motonetas, equipos para ejercicios, bañeras calientes, piscinas y saunas.

g. Equipos “de lujo” o “mejorados”. El equipo más básico que proporcionará la atención médica necesaria determinará el beneficio.

h. Sistemas de movilidad computarizados o giroscópicos, sillas rodantes, sillas geriátricas, sillas de cadera y asientos elevadores de cualquier tipo.

i. Elevadores para pacientes, sillas autoinclinables, camas de aire fluidizadas o camas de flotación de aire, a menos que sean aprobados por el Departamento para la Administración de Utilización.

j. Rampa transportable para silla de ruedas.

K. Servicios de atención de emergencia


Servicios y suministros de atención médica Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico que se proporcionan en el departamento de servicios de Emergencia de un hospital y que son necesarios para determinar, evaluar o tratar una Emergencia hasta que se estabilice la afección, como lo indique o solicite el Profesional o el protocolo del hospital.

Para evitar el costo extra, el cual podría ser considerable, deberá utilizar un Proveedor de la red.

Si se dirige a un Proveedor de la red, recibirá el más alto nivel de beneficios para los Servicios cubiertos y no se le facturarán montos superiores a Su Deducible y pago complementario máximo, lo cual limita su responsabilidad. No todos los Proveedores se encuentran en Su red. Inicie una sesión en bcbst.com/Findaprovider para ver todos los proveedores en su red o llame al número de Servicio al Miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Si se dirige a un Proveedor fuera de la red, no existe ningún máximo respecto de su responsabilidad financiera. El Proveedor fuera de la red tiene derecho a facturarle a Usted cualquier Cargo facturado; este monto puede ser significativo.


a. Servicios, suministros y medicamentos de Emergencia Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico que se requieren para diagnosticar y estabilizar Su afección de Emergencia.

b. Servicios de profesionales.

Una permanencia en observación y/o una cirugía que se produce junto con una visita a la sala de emergencias (Emergency Room, ER) podrá estar sujeta al costo compartido del Miembro en virtud de la sección “Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios” del “Anexo C: Lista de beneficios”, además del costo compartido del Miembro por la visita a la sala de emergencias.

2. Exclusiones

a. Tratamiento de una afección crónica, no de Emergencia, cuyos síntomas han existido durante cierto tiempo y que una persona prudente lega en asuntos médicos con un conocimiento promedio sobre salud y medicina no consideraría de Emergencia.

b. Servicios recibidos para atención de pacientes internos o traslado a otra institución una vez que se estabilice Su afección médica, a menos que se obtenga Autorización previa del Plan en un plazo de veinticuatro (24) horas o el siguiente día hábil.

L. Servicios de planificación familiar y reproducción

Servicios de planificación familiar Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico y aquellos servicios para diagnosticar y tratar las enfermedades que pueden afectar negativamente la fertilidad.


a. Beneficios para (1) planificación familiar; (2) antecedentes; (3) examen físico; (4) pruebas de diagnóstico hasta que comience el tratamiento por infertilidad; y (5) pruebas genéticas para la planificación familiar.

b. Procedimientos de esterilización.

c. Servicios o suministros para la evaluación de la fertilidad.

d. Interrupción del embarazo Necesaria y Adecuada desde el punto de vista médico.



e. Anticonceptivos hormonales inyectables e implantables y métodos vaginales de barrera, incluidas las pruebas iniciales, la inserción inicial y la extracción.

2. Exclusiones

a. Servicios o suministros diseñados para conseguir un embarazo, aumentar la fertilidad o mejorar la calidad de la concepción, entre ellos: (1) inseminación artificial; (2) fertilización in vitro; (3) reconstrucción de las trompas de Falopio; (4) reconstrucción uterina; (5) tecnología de reproducción asistida (assisted reproductive technology, ART), incluidas, entre otras, la transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian transfer, GIFT) y la transferencia intrafalopiana de cigotos (zygote intrafallopian transfer, ZIFT); (6) inyecciones para la fertilidad; (7) medicamentos para la fertilidad; (8) servicios para la atención de seguimiento relacionada con los tratamientos contra la infertilidad.

b. Servicios o suministros para las reversiones de la esterilización.

c. Aborto inducido, a menos que: (1) el Profesional de atención médica certifique por escrito que el embarazo podría poner en peligro la vida de la madre; o (2) el embarazo es resultado de una violación o un incesto.

M. Audífonos Audífonos Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico utilizados para mejorar la audición cuando la pérdida significativa se debe a (1) defecto de nacimiento; (2) accidente; (3) enfermedad; o (4) Cirugía. Los implantes cocleares no se consideran Audífonos; consulte la sección “Prótesis/Ortopedia” para saber los beneficios.


a. La compra inicial de Audífonos Cubiertos, limitados según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto, excepto que se indique lo contrario en Exclusiones.

2. Exclusiones

a. Baterías y cables de audífonos, y otros dispositivos de ayuda, como sistemas FM.

b. Artículos de reemplazo de los elementos perdidos, dañados o robados.

c. Artículos recetados como resultado de las nuevas tecnologías.

N. Servicios de atención médica en el hogar

Servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico proporcionados en Su hogar por parte de un Profesional que se dedique principalmente a prestar servicios de atención médica en el hogar. Es posible que las consultas de atención domiciliaria requieran Autorización previa. Los servicios de fisioterapia, terapia del habla u ocupacional proporcionados en el hogar se aplican a los límites de visitas de los servicios de terapia indicados en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Si se prestan múltiples terapias durante la misma visita, cada terapia contará hacia el límite de visitas separadas para ese tipo de terapia.



a. Servicios, suministros y medicamentos para la salud intermitentes y de tiempo parcial que se proporcionan bajo la supervisión de un enfermero registrado.

b. Terapia de infusión a domicilio.

c. Terapias, sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos/de rehabilitación/de habilitación”.

d. Servicios médicos sociales.

e. Asesoramiento nutricional.

f. La Cobertura puede estar limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

2. Exclusiones

a. Artículos y servicios que no están relacionados con un tratamiento para: (1) transporte de rutina; (2) servicios de ama de casa o de tareas domésticas; (3) asesoramiento sobre el comportamiento; (4) equipo de asistencia ambiental; (5) Atención de mantenimiento o de custodia; (6) trabajo social de casos; (7) reparto de comidas; (8) higiene personal; (9) artículos de comodidad; (10) asistencia privada de enfermería; y (11) asistencia médica en el hogar.

O. Atención para enfermos terminales

Servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico para atención de apoyo cuando la expectativa de vida es de seis (6) meses o menos.

Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los servicios de atención para enfermos terminales para pacientes internos; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Se proporcionarán beneficios para: (1) atención de enfermería intermitente y de tiempo parcial; (2) servicios médicos sociales; (3) asesoramiento para el duelo; (4) medicamentos para el control o la paliación de una enfermedad; (5) servicios de ayuda médica domiciliaria; y (6) fisioterapia o terapia respiratoria para el control de síntomas.

2. Exclusiones

a. Servicios tales como: (1) servicios de ama de casa o de tareas domésticas; (2) comidas; (3) artículos de comodidad o confort que no están relacionados con la enfermedad; (4) equipo ambiental de asistencia; (5) transporte de rutina; (6) asesoramiento funerario o financiero; y (7) enfermería privada.

P. Servicios de hospital para pacientes internos

Servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico brindados en un hospital, el cual: (1) está autorizado como una institución de cuidados Agudos; (2) proporciona servicios para pacientes internos; (3) tiene instalaciones médicas y quirúrgicas principalmente para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión; y (4) cuenta con un grupo de médicos matriculados para practicar la medicina y proporciona atención de enfermería las veinticuatro (24) horas. No es necesario que los hospitales psiquiátricos tengan una instalación quirúrgica.

Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos (excepto para la admisión inicial, de maternidad solamente); de lo contrario, se reducirán los beneficios.



a. Servicios de habitación, atención de enfermería general, medicamentos, inyecciones, servicios de diagnóstico y unidades de cuidados especiales.

b. Servicios de atención profesional por parte de un Profesional que lo atiende.

c. Servicios de maternidad y parto (incluidas la atención de rutina en la sala de recién nacidos y de las Complicaciones del embarazo). Si el hospital o el médico prestan servicios al bebé y presentan una reclamación en nombre del bebé, los beneficios pueden ser Cubiertos para el bebé y la madre como miembros individuales y requerirán el pago de Copagos, Coseguros o Deducibles del Miembro correspondiente.

2. Exclusiones

a. Internaciones principalmente para recibir tratamiento (como fisioterapia o terapia ocupacional). Vea la sección de beneficios de "Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación".

b. Servicios privados de enfermería.

c. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo.

d. Sangre o plasma proporcionados sin cargo para el paciente.

Q. Trasplante de órganos

Los beneficios de trasplante de órganos son complejos. A fin de maximizar Sus beneficios, se le recomienda que se comunique con Nuestro departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes; para ello, debe llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de membrecía tan pronto como Su Profesional le indique que Usted podría necesitar un trasplante.

1. Autorización previa

Los Servicios de trasplante requieren Autorización previa. Los Servicios de trasplante que no tengan Autorización previa no estarán Cubiertos.

2. Beneficios

para trasplantes son diferentes de los beneficios para otros servicios.

Si no se utiliza una instalación de la red de Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT), los beneficios pueden estar sujetos a niveles reducidos, tal como se describe en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Todos los Servicios de trasplantes deben cumplir con los criterios médicos de la afección médica para la cual se recomienda el trasplante.

Usted tiene acceso a tres niveles de beneficios:

a. Red de Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT): Si se le realiza un trasplante en una instalación de la red de BDCT, Usted recibirá el nivel más alto de beneficios, incluyendo gastos de viaje para los Servicios cubiertos. El Plan pagará al nivel de beneficios que se indica en el “Anexo C: Lista de Beneficios” de la red de BDCT. Una instalación de la red de BDCT no puede facturarle ningún monto que supere Su Pago máximo fuera del bolsillo, lo que limita Su responsabilidad. No todos los Proveedores de la red se encuentran en la red de BDCT. Consulte con el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes a fin de determinar qué instalaciones se encuentran en la red de BDCT para Su tipo de trasplante específico.


b. Red de trasplantes: Si desea recibir el beneficio máximo, deberá utilizar una instalación en la red de BDCT. Si, en cambio, recibe un trasplante en una instalación de la Red de trasplantes (que no sea de BDCT), el Plan pagará al nivel de beneficios que se enumera en el “Anexo C: Lista de Beneficios” de la Red de trasplantes. Los gastos de viaje para los Servicios de trasplante están Cubiertos solamente si Usted se dirige a una instalación en la red de BDCT; consulte la sección de los beneficios de gastos de viaje. No todos los Proveedores de la red se encuentran en la Red de trasplantes. Consulte con el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes a fin de determinar si la Red de trasplantes es la mejor red disponible para Su tipo de trasplante específico.

c. Fuera de la red: este Plan no brinda beneficios por trasplantes realizados en una instalación que no forma parte de la red de BDCT o Red de trasplantes. El Proveedor fuera de la red tiene derecho a facturarle a Usted cualquier Cargo facturado; este monto puede ser significativo. Consulte con el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes a fin de determinar si hay instalaciones disponibles en la red de BDCT para Su tipo de trasplante específico.

Cuando la red de BDCT no incluye una instalación que realiza Su tipo de trasplante específico, el Plan pagará al nivel de beneficios que se enumera en el “Anexo C: Lista de Beneficios” de la Red de trasplantes. Consulte con el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes a fin de determinar si hay instalaciones disponibles en la red de BDCT para Su tipo de trasplante específico.


Los beneficios se pagan para los siguientes trasplantes si se consideran Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico y se obtiene la Autorización previa:

a. Páncreas.

b. Riñón/páncreas.

c. Riñón

d. Hígado.

e. Corazón.

f. Corazón y pulmón.

g. Pulmón.

h. Trasplante (alogénico y autólogo) de médula ósea o células madre para ciertas afecciones.

i. Intestino delgado.

j. Trasplantes múltiorgánicos según se considere Necesario desde el punto de vista médico.

k. Obtención de órganos y tejidos, como se indica a continuación.

l. Gastos de viaje para servicios de Trasplante, como se indica a continuación.

Pueden existir beneficios disponibles para otros procedimientos de trasplante de órganos que no sean experimentales o en Investigación y que sean Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico.

4. Obtención de órganos y tejidos


La obtención de órganos y tejido son Servicios cubiertos, sujetos al nivel de beneficios que se enumeran en el “Anexo C: Lista de Beneficios” y se limitan a los servicios directamente relacionados con el Servicio de trasplante propiamente dicho:

a. Búsqueda de donante.

b. Pruebas de compatibilidad con el donante.

c. Extirpación del órgano o tejido del cuerpo del donante.

d. Conservación del órgano o tejido.

e. Transporte del órgano o tejido al centro de trasplante.

f. Atención de seguimiento de donantes directamente relacionados con la donación de órganos, excepto que se indique lo contrario en Exclusiones.

Nota: Los Servicios cubiertos para el donante están Cubiertos solamente en la medida en que no estén Cubiertos por otra cobertura de salud.

5. Gastos de viaje para receptores de trasplantes

Los gastos de viaje para los Servicios de trasplante están Cubiertos solamente si Usted se dirige a una instalación en la red de BDCT.

Los gastos de viaje Cubiertos deben ser aprobados por el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes e incluyen viajes desde y hacia la instalación en la red de BDCT para realizar un procedimiento de trasplante Cubierto y para el seguimiento posterior al trasplante y previo al análisis que se requiera. Todo gasto de viaje para las consultas de seguimiento que ocurran después de los doce (12) meses a partir de la fecha del trasplante no está Cubierto.

a. Los gastos de viaje Cubiertos no se aplicarán al Deducible ni al Pago máximo fuera del bolsillo.

b. Las comidas y los gastos de alojamiento están cubiertos hasta $ 150 por día, sujeto a lo siguiente:

i. Los gastos de alojamiento están limitados a $50 por persona por día.

ii. Las comidas solo están cubiertas cuando se proporcionan en el centro donde la persona cubierta está recibiendo atención médica para pacientes hospitalizados.

c. El límite total para los gastos de viaje, incluidos comidas y alojamiento, es $10,000 por trasplante Cubierto.

Para conocer los detalles completos de los gastos de viaje disponibles, visite bcbst.com/tml para consultar Nuestra política de servicios administrativos.

6. Gastos de viaje para donantes de riñón

Los gastos de viaje están disponibles para ayudar a compensar los costos en los que pueda incurrir un donante cuando dona un riñón a Nuestro Miembro, sujetos a los límites que se establecen a continuación. Los gastos de viaje Cubiertos deben ser aprobados por el departamento de Administración de Coordinación de Trasplantes e incluyen viajes desde y hacia la instalación de trasplante para

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realizar el procedimiento de donación de riñón y para la atención de seguimiento posterior a la donación y previa a los análisis que se requiera. a. Los gastos de viaje Cubiertos no se aplicarán al Deducible ni al Pago máximo fuera del

bolsillo si el donante es Miembro.

b. Las comidas y los gastos de alojamiento están cubiertos hasta $ 150 por día, sujeto a lo siguiente:

i. Los gastos de alojamiento están limitados a $50 por persona por día.

ii. Las comidas solo están cubiertas cuando se proporcionan en el centro donde la persona cubierta está recibiendo atención médica para pacientes hospitalizados.

c. El límite total para los gastos de viaje, incluidos comidas y alojamiento, es $5,000 por donación de riñón.

Para conocer los detalles completos de los gastos de viaje disponibles, visite bcbst.com/tml para consultar Nuestra política de servicios administrativos.

7. Exclusiones

a. Cualquier intento de procedimiento Cubierto que no se haya realizado, excepto que este acto exceda Su control.

b. Servicios que estarían cubiertos por cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de si Usted solicitó o recibió montos de dicho fondo.

c. Cualquier órgano mecánico o artificial no humano que no se considere Necesario desde el punto de vista médico.

d. Pago a un donante de órgano o a la familia del donante como compensación por el órgano, o pago requerido para obtener un consentimiento por escrito para donar un órgano.

e. Extirpación de un órgano de un Miembro para fines de trasplante en otra persona, excepto que se Cubra en virtud de la disposición de obtención de órgano del donante como se mencionó anteriormente.

f. Servicios de recolección, obtención y almacenamiento de células madre, ya sea que se obtengan de sangre periférica, sangre del cordón umbilical o de la médula ósea, cuando la reinfusión no se programe o se prevea su programación en un plazo adecuado para el diagnóstico de trasplante de células madre Cubierto del paciente.

g. Otros trasplantes no orgánicos (por ejemplo, córnea) no están Cubiertos según esta sección, pero pueden estar Cubiertos como Servicios de hospital para pacientes internos o Servicios de instituciones para pacientes ambulatorios, si son Necesarios desde el punto de vista médico.

h. Complicaciones, efectos secundarios o lesiones como consecuencia de la donación de órganos.

a.

R. Servicios de instituciones para pacientes ambulatorios

Diagnósticos, tratamientos y Cirugías Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico que se proporcionan en una institución para pacientes ambulatorios, por ejemplo: (1) centros de Cirugía

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para pacientes ambulatorios; (2) el centro para pacientes ambulatorios de un hospital; (3) centros de diagnóstico para pacientes ambulatorios; y (4) ciertas habitaciones quirúrgicas en el consultorio de un Profesional. Se requiere Autorización previa para ciertos servicios para paciente ambulatorio; si no se obtiene Autorización previa, se reducirán los beneficios.


a. Servicios de profesionales.

b. Diagnósticos para pacientes ambulatorios (como servicios de laboratorio y radiografías).

c. Tratamientos para pacientes ambulatorios (como medicamentos e inyecciones).

d. Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios.

e. Permanencias en observación de menos de veinticuatro (24) horas.

f. Terapias, sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”.

g. Telesalud.

2. Exclusiones

a. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo.

S. Servicios en el consultorio del Profesional

Servicios Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico en el consultorio de un Profesional.


a. Visitas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones. Tenga en cuenta que las pruebas de alergias de la piel están Cubiertas únicamente en el entorno del consultorio de un Profesional. Las pruebas radioalergosorbentes (radioallergosorbent test, RAST), pruebas alergosorbente fluorescentes (fluorescent allergosorbent test, FAST) o pruebas de antígenos múltiples simultáneas (multiple radioallergosorbent test, MAST) están Cubiertas en el entorno del consultorio de un Profesional y en un laboratorio autorizado.

b. Las inyecciones y los medicamentos administrados en el consultorio de un Profesional, excepto los Medicamentos especializados. Consulte la sección “Medicamentos especializados” para obtener información sobre la Cobertura.

c. Segundas opiniones sobre cirugías por parte de un Profesional que no se encuentre en el mismo grupo médico que el Profesional que en un principio recomendó la Cirugía.

d. Terapias, sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”.

e. Servicios preventivos/de controles de rutina.

i. Los exámenes de salud preventivos y los servicios relacionados para adultos y niños conforme a las reglamentaciones federales, según se indican a continuación, y realizados por el médico durante el examen de salud preventivo o a los que haya derivado el médico según corresponda, incluidos, entre otros, los siguientes:


1. Pruebas de detección y servicios de asesoramiento con una recomendación A o B del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE. UU. (United States Preventive Services Task Force, USPSTF).

2. Recomendaciones de Futuros Brillantes (Bright Futures) para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA).

3. Detección y atención preventivas para mujeres, según lo disponen las pautas respaldadas por la HRSA.

4. Vacunas recomendadas por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) que han sido adoptadas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

e. Telesalud.

f. La Cobertura puede estar limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

2. Exclusiones

a. Cuidado de los pies de rutina para el tratamiento de: (1) pie plano; (2) callos; (3) juanetes; (4) callosidades; (5) problemas en las uñas del pie; (6) arcos caídos y (7) pie débil o esguince crónico de pie.

b. Procedimientos dentales, excepto que estén indicados de alguna otra manera en esta Póliza.

c. Consultas médicas y exámenes físicos cuando se requieren únicamente para la participación en deportes.

T. Prótesis/Ortopedia

Dispositivos Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico utilizados para corregir o reemplazar un órgano o parte del cuerpo, en parte o en su totalidad, que pueda tener una disfunción o que haya sido extraído debido a lo siguiente: (1) un defecto de nacimiento; (2) un accidente; (3) una enfermedad; o (4) una Cirugía. Se requiere Autorización previa para ciertas prótesis y ortopedia; si no se obtiene Autorización previa, se reducirán los beneficios. Los Audífonos no se consideran prótesis u ortopedia; consulte la sección “Audífonos” para saber los beneficios.


a. La compra inicial de dispositivos protésicos u ortopédicos implantados quirúrgicamente, incluidos implantes cocleares.

b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto.

c. Férulas y aparatos hechos o moldeados a medida y que son adicionales a los servicios de un Profesional u ordenados por un Profesional.

d. El reemplazo de los artículos Cubiertos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo.

e. La compra inicial de prótesis para miembros u ojos.

2. Exclusiones


a. Prótesis principalmente para fines Estéticos, incluidas, entre otras cosas, pelucas u otras prótesis o trasplantes para el cabello.

b. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías.

c. Artículos ortopédicos para los pies, plantillas para zapatos y zapatos hechos a medida excepto, como lo exige la ley federal o de Tennessee, para los pacientes diabéticos o como parte de un aparato para la pierna.

d. Equipo duplicado.

U. Cirugía reconstructiva

Procedimientos quirúrgicos Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico que tienen como fin restablecer la forma o el funcionamiento normal.

Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Cirugía para corregir defectos significativos por causas congénitas, accidentes o desfiguramiento por el estado de una enfermedad que resulte un deterioro funcional.

b. La Cirugía mamaria reconstructiva que se realiza como resultado de una mastectomía o mastectomía parcial (que no sea una tumerectomía) y que incluye Cirugía en la mama sana para establecer la simetría entre las dos mamas.

2. Exclusiones

a. Servicios, suministros o prótesis que tienen principalmente como fin mejorar la apariencia.

b. Cirugías para corregir o reparar los resultados de un Procedimiento quirúrgico anterior, cuyo propósito principal fue el de mejorar la apariencia, y Cirugías para mejorar la apariencia después de un Procedimiento quirúrgico anterior, aunque dicho procedimiento anterior hubiera sido un Servicio cubierto.

c. Servicios estéticos o Cirugía; consulte el “Anexo B: Otras exclusiones”.

d. Cirugía de modificación de la voz o terapia de la voz.

e. Trasporte, comidas, alojamiento o gastos similares.

V. Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación

Atención Necesaria y Adecuada desde el punto de vista médico para pacientes internos que se proporciona a los Miembros que requieren atención médica, de rehabilitación o de enfermería en un entorno de reconstrucción. Los servicios se considerarán separados y distintos de los niveles de cuidados Agudos proporcionados en un hospital, o la atención de custodia o funcional proporcionada en una residencia con servicios de enfermería. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Habitación y comida, atención general de enfermería, medicamentos, diagnósticos y unidades de cuidados especiales.


b. Servicios de atención profesional por parte de un Profesional que lo atiende.

c. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

d. Servicios de terapia tales como la terapia física y ocupacional.

2. Exclusiones

a. Servicios de custodia, domiciliarios o de enfermería privada.

b. Servicios de enfermería especializada no recibidos en una institución de enfermería especializada certificada por Medicare.

c. Terapia neurocognitiva para pacientes hospitalizados, a menos que se proporcione en combinación con otro tratamiento o terapia médicamente necesaria.

W. Medicamentos especializados

Medicamentos especializados Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico, para tratar afecciones crónicas complejas y que en general requieran de un manejo, administración o control especial. Ciertos Medicamentos especializados necesitan Autorización previa del Plan; de lo contrario, se reducirán los beneficios. Llame a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membrecía o visite bcbst.com/Rx, para conocer qué Medicamentos especializados necesitan Autorización previa.


a. Medicamentos especializados administrados por el Proveedor identificados en la Lista de medicamentos especializados administrados por el Proveedor, disponible para su revisión en bcbst.com/Rx.

b. Medicamentos especializados autoadministrados según se identifican en el Recetario de medicamentos esenciales. Puede consultar el Recetario de medicamentos esenciales en bcbst.com/Rx.

2. Exclusiones

a. Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para fines que no sean los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación en particular en uno (1) de los compendios de referencia estándar.

b. Medicamentos autoadministrados especializados surtidos o resurtidos en una Farmacia que no participa en la Red de farmacias de especialidad preferidas.

X. Suministros

Suministros consumibles y desechables Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico para el tratamiento de enfermedades o lesiones.


a. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones que se utilizan en el consultorio de un Profesional, en una institución para pacientes ambulatorios o para pacientes internos.

b. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones recetados por un Profesional y que no pueden obtenerse sin la Receta.

2. Exclusiones





a. Suministros que pueden obtenerse sin una Receta (excepto los suministros para diabéticos). Algunos ejemplos incluyen, entre otros: (1) bandas adhesivas; (2) vendajes para uso en el hogar; (3) antisépticos, (4) cremas y ungüentos con medicamento; (5) hisopos; y (6) colirio.

Y. Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación

Servicios de terapia de rehabilitación y de habilitación Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico prestados en el consultorio de un Proveedor, una institución para pacientes ambulatorios o un entorno de atención médica en el hogar cuyo fin es permitir que una persona con una discapacidad logre las capacidades funcionales, o restaurar o mejorar la función corporal perdida como consecuencia de una Enfermedad aguda, Lesión aguda, autismo o anomalía congénita. Los servicios terapéuticos/de rehabilitación/de habilitación pueden necesitar Autorización previa. Para los servicios terapéuticos/de rehabilitación/de habilitación recibidos en el entorno de salud en el hogar, se aplicarán los beneficios de atención médica a domicilio.


a. Servicios de terapia de rehabilitación y de habilitación en un consultorio, una institución para pacientes ambulatorios o en atención médica en el hogar. Los servicios deben ser proporcionados por un terapeuta matriculado o con su supervisión directa.

b. Los servicios de Terapia de habilitación incluyen (1) fisioterapia, (2) terapia del habla y (3) terapia ocupacional.

c. Los servicios Terapias de rehabilitación incluyen los siguientes: (1) fisioterapia; (2) terapia del habla para la restauración del habla; (3) terapia ocupacional; (4) terapia de manipulación de la columna vertebral; y (5) servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca.

d. Telesalud.

e. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”.

i. El límite en la cantidad de visitas para terapia se aplica a todas las visitas para dicha terapia, independientemente de si se recibe en el consultorio de un Profesional, una institución para pacientes ambulatorios o en un entorno de atención médica en el hogar. Si se prestan múltiples terapias durante la misma visita, cada terapia contará hacia el límite de visitas separadas para esa terapia en particular.

ii. Los servicios recibidos durante una hospitalización para pacientes internos o una internación en una institución de enfermería especializada o de rehabilitación se Cubren según se muestra en las secciones “Servicios de hospital para pacientes internos” y “Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación” y no están sujetos a los límites de consultas para terapia.

2. Exclusiones

a. Terapia de perfeccionamiento diseñada para mejorar Su estado físico más allá de Su estado previo a lesiones o enfermedades.

b. Servicios terapéuticos complementarios y alternativos, lo que incluye, entre otros: (1) masoterapia; (2) terapia craneosacral; (3) terapia ocular; y (4) acupuntura.

c. Modalidades que no requieren la asistencia o la supervisión de un terapeuta matriculado. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: (1) actividades que son principalmente de naturaleza social o recreativa; (2) programas de ejercicios simples; (3) compresas frías o


calientes aplicadas cuando no existen modalidades de terapia relacionadas; (4) tareas o ejercicios reiterados que Usted puede realizar sin un terapeuta en Su domicilio; (5) cambios de apósitos de rutina; y (6) servicios de custodia que comúnmente se le pueden enseñar a Usted o a un cuidador.

d. Cierta terapia del comportamiento, terapia del juego, terapia de la comunicación y terapia para autocorregir las disfunciones del lenguaje como parte de los programas de terapia del habla, terapia física o terapia ocupacional. Es posible que la terapia del comportamiento y la terapia de juego estén Cubiertas conforme a la sección “Servicios de salud conductual”.

e. Terapia duplicada. Por ejemplo, cuando recibe terapia ocupacional y terapia del habla, las terapias deben proporcionar tratamientos diferentes y no duplicar el mismo tratamiento.

Z. Servicios del centro de atención de urgencia

Tratamiento Necesario y Adecuado desde el punto de vista médico en un Centro de atención de urgencia, necesario para evitar el grave deterioro de Su salud y que se requiere como consecuencia de una enfermedad o lesión imprevista, o de la aparición de síntomas graves Agudos.


a. Servicios de profesionales

b. Servicios de diagnóstico (como radiografías y servicios de laboratorio).

c. Inyecciones y medicamentos administrados en un Centro de atención de urgencias, excepto los Medicamentos especializados. Consulte la sección “Medicamentos especializados” para obtener información sobre la Cobertura.

d. Cirugía y suministros.

e. Terapias, sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos/de rehabilitación/de habilitación”.

f. Telesalud.

2. Exclusiones

a. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo.

AA. Vista: Necesario desde el punto de vista médico para todos los Miembros

Diagnóstico y tratamiento Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico de enfermedades y lesiones que limitan la vista.


a. Servicios y suministros para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo.

b. Armazones, lentes y lentes de contacto después del tratamiento y la Cirugía para reparar ciertas lesiones y enfermedades que afectan la visión.

i. El primer par de anteojos o lentes de contacto necesarios para ajustar los cambios en la vista debido a una Cirugía de cataratas y que se obtienen en un plazo de seis (6) meses a partir de la Cirugía.

c. Un (1) examen de detección de retinopatía para diabéticos por Año calendario.


2. Exclusiones

a. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos servicios, Cirugías y suministros para detectar o corregir errores de refracción de los ojos.

b. Anteojos, lentes de contacto y exámenes para medir los anteojos y lentes de contacto.

c. Ejercicios o tratamientos para la vista.

d. Entrenamiento visual.

e. El reemplazo de lentes de contacto luego de que se proporcionara el primer par después de una Cirugía de cataratas.

BB. Vista: Visión Pediátrica

Esta sección brinda beneficios para Cubrir los servicios de rutina asociados a la atención de la vista para Miembros hasta el final del mes en el que cumplen diecinueve (19) años. Los beneficios del Plan se basan en los servicios y suministros descritos en este “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”, y se proporcionan de acuerdo con el programa de beneficios establecido en el “Anexo C: Lista de beneficios”.


a. Un (1) examen de la vista por Año calendario.

b. Un (1) par de marcos de anteojos por Año calendario.

c. Un (1) par de lentes para anteojos, lentes de sol recetados o lentes de contacto por Año calendario.

2. Exclusiones

a. Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos o estructura de soporte, incluidas Cirugías para detectar o corregir errores de refracción de los ojos.

b. Ejercicios o tratamientos para la vista.

c. Ejercitación ortóptica o de la vista, dispositivos auxiliares para visión por debajo de lo normal y cualquier prueba complementaria relacionada; lentes aniseicónicos.

d. Cargos por lentes y marcos solicitados mientras está asegurado, pero no entregados en el plazo de los sesenta (60) días a partir de que se termina la Cobertura, o para los exámenes de la vista que ocurran después de la fecha de finalización.

e. Cargos presentados por procedimientos que el Plan determina como especiales o inusuales (es decir, ortóptica, ejercitación de la vista, dispositivos para visión por debajo de lo normal, lentes aniseicónicos, tonografía, terapia refractiva corneal, etc.).

f. Cargos para lentes que no cumplen con las normas Z80.1 o Z80.2 del Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (American National Standards Institute).

g. Cargos que superen el beneficio Cubierto según lo establecido por el Plan.

h. Lentes de gran tamaño.

i. Anteojos correctivos requeridos por un empleador como condición de trabajo y gafas de seguridad, a menos que estén específicamente Cubiertos por esta Póliza.

j. Anteojos y marcos sin receta y anteojos de sol sin receta.


k. Dos (2) pares de anteojos en lugar de bifocales.

l. Cargos por reemplazo de anteojos, lentes de contacto o armazones rotos, perdidos o robados.

m. Cargos por servicios o materiales de un Oftalmólogo, Optometrista u Óptico que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia.

n. Cargos por cualquier servicio adicional requerido fuera de los análisis básicos de la vista para lentes de contacto, excepto tarifas para probarse o medirse.


Anexo B: Otras Exclusiones Esta Póliza no proporciona beneficios para los siguientes servicios, suministros o cargos:

1. Servicios de un Proveedor fuera de la red, excepto los

a. Servicios para estabilización y tratamiento inicial de una emergencia.


2. Servicios o suministros que no figuren como Servicios cubiertos en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”.

3. Servicios o suministros que, según se determine, no sean Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico.

4. Servicios o suministros que sean de naturaleza experimental, incluidos, entre otros: (1) fármacos; (2) productos biológicos; (3) medicamentos; (4) dispositivos; y (5) tratamientos.

5. Enfermedades o lesiones resultantes de guerra, que hayan ocurrido antes del inicio de Su Cobertura conforme a esta Póliza y que estén cubiertas por: (1) beneficios de veteranos u (2) otras coberturas a las que Usted tenga derecho legal.

6. Autotratamiento o capacitación.

7. Consultas con el personal requeridas por las normas del hospital o de otras instituciones.

8. Servicios prestados sin cargo, excepto cuando son prestados por un hospital de investigación de beneficencia no gubernamental que emite facturas a sus pacientes por los servicios prestados pero no obliga al paciente individual a pagarlas.

9. Servicios o suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo, independientemente de que tenga cobertura de seguro de lesiones en el lugar de trabajo (“compensación al trabajador”) o no.

10. Artículos, equipos y servicios personales para actividades de acondicionamiento físico, actividades recreativas o de comodidad, aunque los haya recetado un Profesional debidamente autorizado, incluidos, entre otros: programas para perder peso y programas de ejercicio físico; dispositivos y computadoras para asistir en la comunicación o el habla (p. ej., Dynabox); aparatos de aire acondicionado, humidificadores, filtros de aire o calentadores; saunas, piscinas; bañeras de hidromasaje; purificadores de agua; camas solares; televisores; servicios de peluquería y belleza; y dispositivos de autoayuda; dispositivos de autoayuda; programas o aplicaciones (incluidas, entre otras, aplicaciones médicas móviles) de cualquier tipo, ya sea para uso médico, de salud conductual o no médico, a menos que BlueCross apruebe previamente dicha aplicación móvil para utilizarla en relación con un programa de bienestar ofrecido por BlueCross.

11. Servicios o suministros recibidos antes de la Fecha de entrada en vigencia de Su Cobertura de Este Plan.

12. Servicios o suministros relacionados con una Internación hospitalaria, recibidos antes de la entrada en vigencia de Su Cobertura de Este Plan.


13. Servicios o suministros recibidos después de que finaliza Su Cobertura de este Plan por cualquier motivo. Esto se aplica incluso si los gastos están relacionados con una afección que comenzó mientras estaba Cubierto.

14. Servicios o suministros recibidos en un departamento odontológico o médico mantenido por el empleador, asociación de beneficios mutuos, sindicatos o grupos similares o en representación de estos.

15. Servicios o cargos por completar un formulario de reclamación o por proporcionar expedientes clínicos u otras funciones administrativas. No le cobraremos a Usted ni a Su representante legal los cargos de las copias exigidos por ley.

16. Cargos por falta de asistencia a una cita programada.

17. Cargos por consultas telefónicas, consultas por correo electrónico o a través de Internet, salvo disposición en contrario de esta EOC.

18. Habitación, pensión y atención general de enfermería proporcionados el día del alta, a menos que la admisión y el alta se produzcan el mismo día.

19. Cargos que superen el Cargo máximo permitido por Servicios cubiertos.

20. Cualquier servicio mencionado en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” como un Servicio no cubierto o una limitación.

21. Cargos por servicios prestados por Usted o Su cónyuge, o Su padre, madre, hermana, hermano, hijo o hija, o los de Su cónyuge.

22. Cualquier cargo por tarifas de manipulación.

23. Artículos de seguridad o artículos para mejorar el rendimiento, principalmente en actividades relacionadas con los deportes.

24. Servicios o suministros, incluida la Cirugía bariátrica, para la pérdida de peso o el tratamiento de la obesidad, aunque Usted sufra otras afecciones que podría ayudar a tratar con la pérdida de peso o la reducción de la obesidad. Esta exclusión se aplica independientemente de si Usted tiene un peso normal, sobrepeso, obesidad u obesidad mórbida.

25. Servicios considerados Estéticos.

26. Los servicios que siempre se excluyen como Estéticos y no están sujetos a revisión de Necesidad médica incluyen, entre otros, los siguientes: (1) eliminación de arte corporal optativo; (2) rejuvenecimiento facial; (3) contorneado del cuerpo; (4) inyecciones para suavizar las arrugas; (5) perforación de orejas u otras partes del cuerpo; (6) ritidectomía o ritidoplastia; (7) musloplastia; (8) braquioplastia; (9) extracción de queloide; (10) dermoabrasión; (11) exfoliaciones químicas; (12) lipectomía; y (13) rejuvenecimiento con láser.

27. Cargos relacionados con la subrogación de útero cuando la madre sustituta no es Miembro cubierto en virtud de Este Plan.

28. Conservación de esperma.

29. Servicios o suministros para Atención de mantenimiento.

30. Servicios privados de enfermería.


31. A menos que estén cubiertos en la sección “Cobertura de medicamentos recetados”, los servicios o suministros para tratar disfunciones sexuales, independientemente de cuál sea la causa, incluidos, entre otros, disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia y libido disminuida. Esta exclusión no se aplica a las consultas médicas.

32. Cargos por lesiones producidas por masticar o morder, o recibidas en el transcurso de otros procedimientos dentales.

33. Servicios o suministros directamente relacionados con complicaciones de procedimientos Estéticos, complicaciones de la Cirugía bariátrica; reoperación de la Cirugía bariátrica o contorno corporal después de la pérdida de peso. El contorno corporal consiste en eliminar o reorganizar los tejidos, generalmente en la superficie externa del cuerpo, con la intención de lograr una apariencia estética mejorada.

34. Anuloplastia intradiscal para el tratamiento del dolor de espalda discogénico.

35. Hormonas de crecimiento humano, a menos que estén Cubiertas en la sección “Cobertura de medicamentos recetados”.

36. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana.

37. Vacunas requeridas para deportes, campamentos, empleo, seguro y matrimonio o acciones legales.

38. Vacunas requeridas para viajar que no se reciben a través de Su Beneficio de Farmacia.

39. Marcadores de recambio óseo para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades asociadas con un recambio óseo elevado.

40. Dispositivos intraorales para el tratamiento de los dolores de cabeza.


Anexo C: Lista de Beneficios

Nombre del Producto: S21

Red: L

POR FAVOR, LEA ESTA IMPORTANTE DECLARACIÓN: Los Beneficios de la red se aplican a los Servicios cubiertos que se recibieron de Proveedores de la red y Proveedores no contratados. Los porcentajes de beneficios de la red se aplican a Nuestro Cargo máximo permitido, no al Cargo facturado del Proveedor, a menos que se indique lo contrario.

Este plan EPO no brinda beneficios por servicios que Usted reciba Fuera de la red, excepto: a. Servicios para estabilización y tratamiento inicial de una Emergencia, o


Si los servicios recibidos de un Proveedor no contratado o Fuera de la red están cubiertos bajo una de estas excepciones, se brindarán beneficios dentro de la red hasta el Cargo máximo permitido. Cuando utiliza Proveedores fuera de la red, el Miembro es responsable de todos los Cargos facturados. Este monto puede ser sustancial. Para obtener más información, consulte las definiciones de Coseguro y Cargo máximo permitido en la sección “Definiciones” de esta Póliza.

Atención preventiva

Servicios cubiertos Proveedores de la red

Proveedores fuera de la red

Servicios preventivos/de controles de rutina Incluye lo siguiente:

• Examen de salud preventivo para adultos o niños, limitado a uno (1) por Año calendario.

• Evaluación de la mujer saludable, limitada a una (1) por Año calendario.

• Exámenes de detección, que incluyen, entre otros, exámenes con una recomendación A o B del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), recomendaciones de Futuros brillantes (Bright Futures) para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA), y exámenes de detección para mujeres según se proporcionan en las pautas respaldadas por la HRSA. Los ejemplos incluyen, entre otros, exámenes de detección de cáncer de mama, cáncer de cuello de útero, cáncer de próstata, cáncer colorrectal, colesterol alto e infecciones de transmisión sexual.

• Vacunas recomendadas por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) que han sido adoptadas por los Centros de Control y Prevención de

100% Sin cobertura


Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

• Servicios de asesoramiento preventivo con una recomendación A o B del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF).

• Asesoramiento sobre el uso del tabaco realizado en un

entorno de atención primaria, limitado a ocho (8) visitas por Año calendario.

• Asesoramiento sobre el abuso de alcohol realizado en un entorno de atención primaria, limitado a ocho (8) visitas por Año calendario.

• Asesoramiento nutricional para adultos con hiperlipidemia, hipertensión, obesidad, diabetes tipo 2, arteriopatías coronarias y/o insuficiencia cardíaca congestiva, limitado a doce (12) visitas por Año calendario.

Asesoramiento sobre lactancia por parte de un Profesional capacitado durante el embarazo o en el período posterior al parto.

100% Sin cobertura

Sacaleches manual, limitado a uno (1) por embarazo. 100% Sin cobertura

Métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), procedimientos de esterilización y asesoramiento para mujeres con capacidad para concebir.

100% Sin cobertura

Colonoscopia de detección o sigmoidoscopia flexible de detección. Para beneficios de colonoscopia o sigmoidoscopia que no sean para exámenes de detección, consulte Cirugía en el consultorio en las secciones Consultas médicas a profesionales o Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios/Cirugía para pacientes ambulatorios de esta lista.

100% Sin cobertura

Un (1) examen de detección de retinopatía para diabéticos por Año calendario.

100% Sin cobertura

Prueba de hemoglobina A1C 100% Sin cobertura


Consultas médicas a profesionales (excepto Atención preventiva)

Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluidas afecciones médicas y de salud del comportamiento. Profesionales de atención primaria de Sanitas

Profesionales de atención primaria Todos los demás Profesionales El Copago por un asistente médico o enfermero practicante se puede basar en el tipo de Proveedor que emite la facturación. Las visitas a un departamento de salud se clasificarán como visitas de Practicante de Atención Primaria.

100 % después de un

Copago de $10

50% después del Deducible

50% después del

Deducible

Sin cobertura

Atención de maternidad Las visitas a un departamento de salud se clasificarán como visitas de Practicante de Atención Primaria.


Sin cobertura

Pruebas de alergia Profesionales de atención primaria Sanitas Otros Profesionales

100% 50% después del

Deducible

Sin cobertura

Inyecciones y extracto para las alergias Profesionales de atención primaria Sanitas Otros Profesionales


Deducible

Sin cobertura

Medicamentos especializados administrados por el Proveedor

50% después del Deducible Sin cobertura

Todos los otros medicamentos inyectables, excepto Medicamentos especializados Profesionales de atención primaria Sanitas Otros Profesionales


Deducible

Sin cobertura


Para inyecciones para cirugías, consulte Cirugía en el consultorio en la sección Consultas médicas a profesionales de esta lista. Cirugía en el consultorio, incluida anestesia, realizada y facturada por el consultorio del Profesional

Las cirugías incluyen incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos inyectables, tratamientos para fracturas, aplicaciones de yesos y férulas, suturas y servicios de diagnóstico invasivos (por ejemplo, colonoscopia, sigmoidoscopia y endoscopia para servicios no preventivos).

Se requiere Autorización previa para algunos procedimientos. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Tratamientos que no sean de rutina, incluidas diálisis renales, radioterapia, quimioterapia e infusiones Profesionales de atención primaria de Sanitas Profesionales de atención primaria Todos los demás Profesionales El Copago por un asistente médico o enfermero practicante se puede basar en el tipo de Proveedor que emite la facturación. Las visitas a un departamento de salud se clasificarán como visitas de Practicante de Atención Primaria. No se aplica a Medicamentos especializados. Consulte Medicamentos especializados administrados por el Proveedor en la sección Consultas médicas a profesionales de esta lista para ver los beneficios aplicables.

100 % después de un Copago de $10

50% después del

Deducible


Sin cobertura

Suministros Profesionales de atención primaria Sanitas

100% Sin cobertura


Otros Profesionales


Servicios recibidos en una institución Se requiere Autorización previa para las hospitalizaciones (excepto maternidad, admisión inicial solamente), servicios de la salud del comportamiento para pacientes internos, internaciones en instituciones de enfermería especializada o de rehabilitación y para determinados procedimientos en instituciones para pacientes ambulatorios. Antes de recibir servicios en una institución para pacientes internos o ambulatorios, comuníquese con nuestros asesores del consumidor para determinar si se necesita Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Hospitalizaciones, incluidos servicios residenciales y para pacientes internos de atención de la salud del comportamiento e internaciones por maternidad

Cargos de la institución 50% después del

Deducible Sin cobertura

Cargos del Profesional, incluidos cargos globales de maternidad y parto facturados como servicios para pacientes internos


Internaciones en instituciones de enfermería especializada o de rehabilitación Limitadas a sesenta (60) días combinados por Año calendario

Cargos de la institución 50% después del


Cargos de profesionales 50% después del


Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios, incluidos programas intensivos de atención de la salud del comportamiento para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial Cirugía para pacientes ambulatorios Las cirugías incluyen servicios de diagnóstico invasivos (por ejemplo, colonoscopias, sigmoidoscopias y endoscopias que no sean para fines preventivos).

Cargos de la institución 50% después del Deducible

Sin cobertura

Cargos de profesionales 50% después del


Suministros 50% después del


Medicamentos especializados administrados por el Proveedor


Todos los demás servicios recibidos en una institución para pacientes ambulatorios, incluidas la estadías en observación, quimioterapia, radioterapia, infusiones y diálisis renal


Sin cobertura


Servicios de atención de emergencia en el hospital Los beneficios enumerados son para situaciones de emergencia verdaderas solamente. Para obtener más información, consulte las definiciones de Emergencia y Servicios de atención de emergencia en la sección “Definiciones” de esta Póliza.

Cargos de la sala de emergencias (Emergency Room, ER) Una permanencia en observación y/o una Cirugía que se produce junto con una visita a la sala de emergencias podría estar sujeta al costo compartido del Miembro en virtud de la sección Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios de esta lista, además del costo compartido del Miembro por la visita a la sala de emergencias.


50% del Cargo máximo permitido después del Deducible de la red

Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico

Incluye tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares



Todos los demás cargos del hospital 50% después del Deducible


Cargos de profesionales 50% después del Deducible


Centro de atención de urgencias

Cargos del Centro de atención de urgencias 50% después del


Cargos del Centro de atención de urgencias Sanitas Copago de $50 Sin cobertura


Otros servicios (cualquier lugar de servicio) Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico

Incluye tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares Los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico requieren Autorización previa, excepto cuando se realicen como parte de una visita de Atención de emergencia. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Sin cobertura

Todos los demás servicios de diagnóstico para enfermedades, lesiones o atención de maternidad Profesionales de atención primaria Sanitas Otros Profesionales


Deducible

Sin cobertura


Servicios de terapia - Rehabilitación2 Limitado por Año calendario de la siguiente manera:

• 20 consultas de fisioterapia • 20 consultas de terapia del habla • 20 consultas de terapia ocupacional • 20 consultas de terapia de

manipulación de la columna vertebral • 36 consultas de terapia de

rehabilitación cardíaca • 36 consultas de terapia de

rehabilitación pulmonar

No se aplican límites para los servicios para el tratamiento de trastornos del espectro de autismo. Es posible que se requiera Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Sin cobertura

Servicios de terapia - Habilitación2 Limitado por Año calendario de la siguiente manera:

• 20 consultas de fisioterapia • 20 consultas de terapia del habla • 20 consultas de terapia ocupacional

No se aplican límites para los servicios para el tratamiento de trastornos del espectro de autismo. Es posible que se requiera Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.



Servicios de atención médica en el hogar, incluida la terapia de infusión a domicilio Los servicios de fisioterapia, terapia del habla u ocupacional proporcionados en el hogar se aplican a los límites de visitas de los servicios de terapia. Si se prestan múltiples terapias durante la misma visita, cada terapia contará hacia el límite de visitas separadas para esa terapia en particular. 2 Es posible que se requiera Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Equipos médicos duraderos (Durable medical equipment, DME), ortopedia y prótesis, incluidos suministros de DME Puede requerirse Autorización previa para ciertos DME, ortopedia o prótesis. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Audífonos, limitados a uno (1) por oído cada tres (3) años conforme a lo establecido en Su Año calendario Es posible que se requiera Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Estudios del sueño 50% después del Deducible Sin cobertura


Servicios de ambulancia - Terrestre

Los servicios para la estabilización y el tratamiento inicial de Servicios de atención de emergencia recibidos en un Proveedor fuera de la red se brindarán a una tarifa Dentro de la red hasta el Cargo máximo permitido. Se puede requerir Autorización previa para determinados servicios de ambulancia terrestre. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Ambulancia - Aérea Los servicios para la estabilización y el tratamiento inicial de Servicios de atención de emergencia recibidos en un Proveedor fuera de la red se brindarán a una tarifa Dentro de la red hasta el Cargo máximo permitido.

Se puede requerir Autorización previa para determinados servicios de ambulancia aérea. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.


Sin cobertura

Atención de cuidados paliativos Se requiere Autorización previa para las internaciones. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.

100% Sin cobertura

Consultas a PhysicianNow por teléfono, tableta o computadora Consulte la sección “Salud y bienestar” de esta Póliza para obtener más información.

100% Sin cobertura


Servicio de trasplante de órganos

Servicios cubiertos

Blue Distinction Centers para trasplantes

(Red de BDCT)

Red de trasplantes

(Fuera de BDCT)

Proveedores fuera de la red

Servicios de trasplantes Todos los Servicios de trasplante requieren Autorización previa.

Comuníquese con Nuestros asesores del consumidor antes de realizar cualquier evaluación previa al trasplante u otro Servicio de trasplante para solicitar Autorización previa y determinar si existen instalaciones disponibles en la Red de BDCT para Su tipo de trasplante específico.

Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” y “Trasplantes de órganos” de esta EOC para obtener más información.



Sin cobertura


Medicamentos con receta para Red minorista y Red de entrega a domicilio

Medicamentos recetados1,3,4,5 Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca

preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Fuera de la red

RX04 Red minorista – Hasta un suministro de treinta (30) días




RX04 Red minorista – Un suministro para más de treinta (30) días

Sin cobertura; debe utilizar la Red de entrega a domicilio o la Red minorista Plus90

Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Hasta un suministro de treinta (30) días


50% después del

Deducible

50% después del


Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Para un suministro de treinta y un (31) a sesenta (60) días


50% después del

Deducible

50% después del


Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Para un suministro de sesenta y un (61) a noventa (90) días


50% después del

Deducible

50% después del


Medicamentos preventivos – el deducible no se aplica a medicamentos preventivos aprobados

Medicamentos recetados1,3,4,5

Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca

preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Fuera de la red

RX04 Red minorista – Hasta un suministro de treinta (30)

días Copago de $10 Copago de $35 Copago de $60 Sin cobertura

RX04 Red minorista – Un suministro para más de

treinta (30) días

Sin cobertura; debe utilizar la Red de entrega a domicilio o la Red minorista Plus90

Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Hasta

un suministro de treinta (30) días

Copago de $10 Copago de $35 Copago de $60 Sin cobertura

Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Para

Copago de $20 Copago de $70 Copago de $120 Sin cobertura


un suministro de treinta y un (31) a sesenta (60) días

Red de entrega a domicilio y Red minorista Plus90 – Para un suministro de sesenta y un (61) a noventa (90) días

Copago de $25 Copago de

$87.50 Copago de $150 Sin cobertura

Medicamentos especializados autoadministrados – Para recibir beneficios de Medicamentos especializados autoadministrados, Usted debe utilizar un Proveedor de la Red de farmacias de especialidad preferidas. Consulte la sección “Medicamentos de especialidad” de esta EOC para obtener información sobre los beneficios de Medicamentos de especialidad administrados por el Proveedor.

Los Medicamentos de especialidad autoadministrados están limitados a un suministro de hasta treinta (30) días por Receta.

Medicamentos de especialidad

autoadministrados 1,3

Red de farmacias especializadas

Preferidas Fuera de la red

Medicamentos de especialidad

autoadministrados, según se indica en Nuestro

Recetario de medicamentos esenciales

Plus.


Sin cobertura


Servicios dentales pediátricos

Servicios cubiertos Dentistas de la

red Dentistas fuera de la red

Cobertura A: Servicios preventivos y de diagnóstico: exámenes; limpiezas; radiografías

Limitado a una (1) visita cada seis (6) meses

100% Sin cobertura

Cobertura B: Servicios básicos y de restauración: restauración básica; endodoncia básica; cirugía oral; periodoncia básica

80% Sin cobertura

Cobertura C: Servicios prostodónticos y de restauración mayores: restauración mayor; endodoncia mayor; periodoncia mayor; implantes

50% Sin cobertura

Cobertura D: Ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico



Visión pediátrica

Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red

Un (1) examen de la vista, incluida dilatación, según sea necesario por Año calendario 100% Sin cobertura

Ajuste y seguimiento de lentes de contacto:

Ajuste de lentes de contacto y dos (2) visitas de seguimiento disponibles una vez que se haya completado el Examen de la vista.

Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar 100% Sin cobertura Ajuste y seguimiento de lentes de contacto Premium

Armazones:

Armazones designados por el Proveedor disponibles en la ubicación del Proveedor

100% Sin cobertura

Lentes estándar (de vidrio o de plástico): Visión simple

100% Sin cobertura Bifocal Trifocal Lenticular Lentes progresivas estándar Opciones de lentes: Tratamientos contra rayos UV

100% Sin cobertura Polarizado (de moda, graduado y con vidrio gris) Protección contra rayas estándar de plástico Policarbonato estándar Fotocromático/Plástico de transición

Lentes de contacto:

Lentes de contacto designadas por el Proveedor disponibles en la ubicación del Proveedor

Las lentes de contacto incluyen solo los materiales.

Uso extendido y desechables de uso extendido Suministro de lentes de contacto esféricas para visión simple, mensuales para hasta seis (6) meses o desechables para hasta dos (2) semanas 100% Sin cobertura Uso diario/desechables Suministro de lentes de contacto esféricas para visión simple desechables para hasta tres (3) meses


Deducible y Pago complementario máximo

Servicios de la red Servicios fuera de la red

Deducible

Individual $4,000 Sin cobertura

Familiar

$4,000 por Miembro, sin superar $8,000 para todos

los Miembros cubiertos de la familia

Sin cobertura

Pago máximo fuera del bolsillo

Individual $8,000 Sin cobertura Familiar $8,000 por Miembro, sin

superar $16,000 para todos los Miembros cubiertos de la

familia.

Sin cobertura

1. Es posible que algunos productos estén sujetos a Limitaciones de Cantidad, Terapia gradual y Autorizaciones previas especificadas por el Comité de P&T del Plan.

2. Los límites de consultas para cada tipo de terapia representan el máximo disponible por Año calendario, independientemente del tipo o el alcance de la lesión, la afección o la cantidad de episodios que requieran terapia.

3. Si Usted recibe asistencia financiera por un Medicamento con receta cubierto (p. ej., un cupón) de un fabricante farmacéutico u otra entidad, tal vez no permitamos aplicar el monto de la asistencia financiera a Sus obligaciones de participación en el costo en virtud de este EOC, como Su Deducible, o a Su Pago máximo fuera del bolsillo.

4. En la Farmacia de la red, pagará el monto menor entre Su Copago, Su Coseguro, el Cargo máximo permitido, Nuestra tarifa con descuento o el cargo de la Farmacia de la red por el Medicamento con receta.

5. Si continúa surtiendo una Receta que un médico le receta en un suministro de noventa (90) días en una farmacia minorista de la red que no pertenece a Plus90 después del tercer surtido, su reclamación será denegada.


Anexo D: Elegibilidad Si Usted es elegible para recibir la Cobertura, puede inscribirse en esta Póliza luego de pagar la Prima requerida para dicha Cobertura. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos será responsable de tomar decisiones sobre la elegibilidad para la inscripción en la Cobertura a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, de acuerdo con los requisitos estipulados en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Si hay alguna duda con respecto a la elegibilidad, el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos tomará la decisión final.

A. Suscriptor

A fin de ser elegible para inscribirse como Suscriptor en este Plan a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, debe reunir las siguientes condiciones:

1. Ser residente de Tennessee y no residir fuera de los Estados Unidos de América durante más de seis (6) meses al año.

2. No estar Cubierto por ninguna otra póliza de salud individual o grupal o plan de beneficios;

3. Ser ciudadano de los Estados Unidos de América o tener una visa de estudiante, visa de trabajo o tarjeta verde válida;

4. No estar encarcelado, salvo el encarcelamiento en espera de la disposición de cargos.

5. Completar una Solicitud para Usted y cualquier dependiente al que desee brindar cobertura.

6. Enviar la Solicitud completa y firmada al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

B. Dependientes cubiertos

El Suscriptor puede solicitar Cobertura para sus dependientes cuando presente su solicitud de Cobertura a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. Los dependientes deben figurar en la Solicitud y ser alguno de los siguientes:

1. El cónyuge actual, reconocido por todas las leyes estatales.

2. (1) El hijo biológico del Suscriptor o de su cónyuge; (2) un hijo legalmente adoptado (incluidos hijos entregados a Usted con fines de adopción); (3) hijastro(s); o (4) niños para los que Usted o su cónyuge son tutores legales o para quienes Usted tiene una Orden calificada de sustento médico al menor. Los hijos también deben ser menores de veintiséis (26) años; o

3. El Hijo incapacitado del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor.


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BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un licenciatario independiente de la BlueCross BlueShield Association® marcas registradas de BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de BlueCross BlueShield

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