Estadstica bsica

Herramientas EBM - Estadsticas

Azar - p = 1 en 20 (0.05).

> 1 en 20 (0.051) = no significante

< 1 en 20 (0.049) = estadsticamente significante

INTERVALOS DE CONFIANZA

Es el rango de valores entre los cuales podemos tener 95% de certeza que este resultado deber estar si esta intervencin fuera aplicada a la poblacin general

Herramientas EBM Una introduccin bsica

Azar, sesgo, confusin, variables

COFFEE D R IN KIN G L U N G CAN CER

SM OKIN G

STU D Y

CON FOU N D IN G VAR IAB L E

Estudio

Beber cafCncer de pulmn

Tabaquismo

Variable confusora

Tipos de estudio Formando hiptesis

Reporte/serie de casos

Transversal/prevalencia mide factores personales y estados de enfermedad forma hiptesis no puede indicar causa-efecto

Correlacional /ecolgico/geogrfico prevalencia y/o incidencia en una poblacin con/sin otra poblacin

Tipos de estudio probando hiptesis

Estudios casos controles

Co n tro l s

Po p u la ti o n

Ca s e sY e s

N o

Y e s

N o

Ex p o s u re to R is k Fa cto r

TIM E

STU D Y

Poblacin

Casos

Controles

Tiempo

Estudio

Exposicin a factor de riesgo

S

No

S

No

Ejemplo de casos controles tabaquismo y cncer de pulmn

Enfermedad

Casos Controles

Exposicin Si a b

Exposicin No c d

Razn de momios = ad/bc (1 = no asociacin, > 1 = posible asociacin, < 1 = efecto

protector)

Enfermedad

Casos Controles(ca de pulmn)

Exposicin Si 56 230

(tabaquismo) No 7 246

La Razn de momios sera 56 x 246 = 13776 = 8.6.

7 x 230 = 1610

Tipos de estudios Probando hiptesis

Estudios cohorte

Po p u la ti o n

Sa m p le

Y e s

N o

Y e s

N o

Tim e

Ex p o s e d

N o t e x p o s e d

Poblacin

Muestra Tiempo

Expuestos

No expuestos

Si

No

Si

No

Estudios cohorte

Resultado

S No

Expuesto a b

No expuesto c d

Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo)

Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposicin"

Respuesta = a - c.

Riesgo relativo Cuantas veces las personas expuestas es ms probable que desarrollen la enfermedad, relativo a las personas no expuestas?" i.e. la incidencia en los expuestos dividida entre la incidencia en los no expuestos

Esto es expresado como a/a+ b dividido entre c/c+d

Ejemplo de estudio cohorte

Trombosis de vena profunda (DVT) en usuarias de anticonceptivos orales. (Resultados hipotticos).

Resultado (DVT)

Si No

Expuesto (anticonceptivo oral ) 41 9996

No expuesto (no aco) 7 10009

Estos resultados deben dar un riesgo atribuible de 34 y riesgo relativo de 6 nmero grandes

significativamente indican la posibilidad de una asociacin real entre exposicin y resultado. Sin

embargo, la posibilidad de sesgos surge con frecuencia.

Estudios controlados aleatorizados

Po p u la tio nSa m p le

Tim e

Im p ro v e d

N o t im p ro v e d

N o t im p ro v e d

Im p ro v e d

Ex p e r im e n ta l i n te rv e n tio n

Co m p a r i s o nin te rv e n tio n

PoblacinMuestra

Experimental

Intervencin

Control

Comparacin

Tiempo

Mejor

No mejor

No mejor

Mejor

Estudio aleatorizado controlado

Resultado

Si No

Intervencin comparacin a b

Intervencin experimental c d

Reduccin Riesgo relativo: Cuantos menos pacientes tendrn el

resultado medido si tienen tratamiento activo contra la

intervencin de comparacin

a /a+b - c/c+d

a/a+b

Reduccin de riesgo absoluto: Cul es el tamao de este efecto

en la poblacin

a/a+b - c/c+d

Ejemplo de EAC Estudio 4S

Angina o infarto del miocardio ms de 6 meses antes

Colesterol srico > 6.2mmol/l

Pacientes excluidos con arritmias e insuficiencia cardiaca

A todos los pacientes se les dio una terapia diettica por 8 semanas

Si el colesterol an estaba elevado (>5.5) se aleatorizaron para recibir simvastatin (20mg > 40mg) o placebo

Muerte como resultado o infarto del miocardio ( tiempo de tratamiento 5.4 aos) fueron los resultados.

Ejemplo de EAC Estudio 4S

Resultado (muerte)

Yes No

Intervencin comparacin (placebo) 256 1967 2223

Intervencin experimental (simvastatin) 182 2039 2221

La RRA es (256/2223) - (182/2221) = 0.115 - 0.082 = 0.033.

La RRR es 0.033/0.115 = 0.29 o expresada como porcentaje 29%.

1/RRA = Nmero necesario a tratar.

1/0.033 = 30.

i.e. si tratamos 30 pacientes con infarto con sinvastatin como en el estudio 4s, en 5.4 aos habemos prevenido una muerte.

Ejemplo NNT

Intervencin Resultado NNT

Estreptoquinasa + aspirina vs placebo (ISIS

2)

previene 1 muerte a

las 5 semanas

20

tPA vs estreptoquinasa

(studio GUSTO)

Salva 1 vida con uso

de tPA

100

Simvastatin vs placebo en ECC

(studio 4S)

Previene 1 evento

en 5 aos

15

Tratando hypertension en mayors de 60 Previene 1 evento

en 5 aos

18

Aspirina vs placebo en adultos sanos Previene IM o

muerte en 1 ao

500

Why are RCTs the gold standardBreast cancer mortality in studies of screening with

mammography; women aged 50 and over

(55 in Malmo study, 45 in UK)

R e la ti v e r i s k

0 .1 0 .2 0 .5 1 .0 2 .0

R e d u ce d R R In cre a s e d R R

R a n d o m i s e d T r i a l s

G e o g r a p h i c a l s tu d y

C a s e c o n t r o l s tu d i e s

HIP

Two County

Malmo

Edinburgh

Stockholm

UK

BCDDP

Nijmegen

Utrecht

Florence

Monitoreo - WILSON & JUNGEN (WHO, 1968)

Es la enfermedad importante/comn?

Hay tratamiento para la enfermedad?

Hay una historia natural conocida y ventana de oportunidad donde el monitoreo pueda detectar la enfermedad en forma temprana con una mjor probabilidad de cura?

Es la prueba aceptable para los pacientes?

Sensible y especfica?

Generalizable?

Barata/costo-efectiva?

Aplica para grupos de alto riesgo?

Monitoreo

Enfermedad

Presente Ausente

TEST Positivo A B

Negativo C D

Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d;

Valor predictivo positivo = a/a+b;

Valor predictivo negativo = d/c+d.

Valor de EKG con ejercicio en estenosisi de

arteria coronaria

Enfermedad

Presente Ausente

Prueba Positiva 137 11

Negativa 90 112

Sensibilidad = a/a+c = 60%; especificidad = d/b+d = 91%;

Valor predictivo positivo = a/a+b = 93%;

Valor predictivo negativo = d/c+d = 55%.

Sensibilidades y especificidades para diferentes

pruebas

Dependencia o abuso del alcohol (definidas como en

grandes investigaciones en pacientes mdicos y

ortopdicos)

Sens Esp

GGT 54%

76%

MCV 63%

64%

LFTs 37%

81%

SI a 1 o > of CAGE ? 85%

81%

Haciendo sentido de la evidencia Ason vlidos

los resultados?-

i.e. debo creer en ellos?

Aleatorizados (cuando es apropiado)?

Prdidas y renuncias a seguir?

Seguimiento completo?

Analizados en los grupos aleatorizados

intencin a tratar?

Haciendo sentido la evidencia - son estos

resultados tiles?-

i.e. debera estar impresionados por ellos, son

relevantes para mis pacientes? (Generalizables)

Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?

Qu tan preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?

Todos los resultados clnicos importantes fueron considerados?

Los beneficios superan a los riesgos?