Estigma, ética y terapéutica patología dual · Enero - Abril, 2014 Época 1, Vol. 1, No. 1 ISSN...

Época 1, Vol. 1, No. 1 ISSN en trámiteEnero - Abril, 2014

Estigma, ética y terapéutica de la patologíadualMario Souza y Machorro

ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN

MENSAJE DEL PRESIDENTEJuan Luis Vázquez Hernández

CAPÍTULOS ESTATALES. LA FORMACIÓN DEL CAPÍTULO DISTRITO FEDERALEnrique Chávez León

NIVELES DE ANSIEDAD EN TRABAJADORES DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DE LA CIUDAD DE MÉXICOGabriela Ferrer Martínez, Valerio Villamil Salcedo

CASO CLÍNICO: PACIENTE CON INSOMNIO CRÓNICO TRATADO CON DOXEPINAAndrés Barrera Medina

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Certificación de Licitud de Título y de Contenido en trámite.Dir. Gral. de Derechos del Autor: Depto. de Reservas. Reserva en trámite.

AsociAción PsiquiátricA MexicAnA: PsiquiAtríA es el órgano de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total para uso personal podrá hacerse siempre que se cite a la revista y su autor como fuente; para uso publicitario o promocional requiere la autorización del editor. Toda correspondencia debe ser dirigida a: Dr. Enrique Chávez León, Periférico Sur 4194 1er. piso, Jardines del Pedregal, Deleg. Álvaro Obregón, C.P. 01900, México D.F. Tels.: 5652 5576 y 5652 5586. [email protected]. La revista Asociación Psiquiátrica Mexicana: Psiquiatría es diseñada por D3 Ediciones, S.A. de C.V., Av. Lomas Verdes 2560-306, C.P. 53120, Naucalpan, Estado de México, Tels.: 5343 8089, e-mail: [email protected]

Comité Ejecutivo 2014-2015PresidenteDr. Juan Luis Vázquez HernándezPresidente ElectoDr. Enrique Chávez LeónSecretario GeneralDr. Alejandro Díaz AnzaldúaTesoreraDra. Claudia Becerra PalarsVicepresidencia CentroDr. Alejandro Molina LópezVicepresidencia OccidenteDra. Thelma S. Sánchez VillanuevaVicepresidencia NoresteDra. Ma. Martha Palencia NúñezVicepresidencia NoroesteDr. Ariel Francisco Fierro RamírezVicepresidencia SurDr. Rodrigo Morales García

Secretarías AuxiliaresSecretaría de OrganizaciónDra. Ma. Luisa Moya PalazuelosDr. Héctor Rodríguez JuárezSecretaría de Actividades AcadémicasDR. Wazcar Verduzco FragosoSecretaría de Educación Médica ContinuaDr. Iván Nicolás Martínez LópezDra. Gabriela Cortés MedaSecretaría de Asuntos InternacionalesDra. Irma Corlay NoriegaSecretaría de Asuntos InterinstitucionalesDr. Eduardo Núñez BernalDr. Bruno Montesano CastellanosSecretaría de Operación y OrganizaciónDra. Claudia Cruz GómezDra. Violeta Moreno AhumadaSecretaría de Trabajos LibresDra. Gabriela Cortés MedaDr. Iván Nicolás Martínez LópezSecretaría de Informática y ComunicaciónDr. Rodrigo Morales GarcíaDr. Marco A. Sánchez Rentería

Secretaría de Atención Médicos ResidentesDr. Joaquín Alejandro Soto ChilacaSecretarios Adjuntos Dr. Jaime Orozco IbarraDr. Erasmo Saucedo UribeDra. Blanca Elisa Real PeñaSecretaría de Atención a Jóvenes PsiquiatrasDr. Francisco Javier Mesa RiosPrograma EditorialDr. Rafael Medina DávalosDr. Amado Nieto CaraveoPrograma del Día Mundial de la Salud MentalDr. Arturo Leonel Garza VargasPrograma de Educación en Salud MentalDra. Yanik Osorio MoralesDr. Francisco Fernando Brandi RigalEditor de la Revista Asociación Psiquiátrica Mexicana: Psiquiatría y Publicaciones EspecialesDr. Enrique Chavez LeónCo-Editores de la Revista PsiquiatríaDra. Martha Patricia Ontiveros UribeDra. Jacqueline Cortés MorelosDr. Rodolfo Caballero DomínguezDr. César González González

Consejo NacionalExpresidentesDr. Rafael Velasco Fernández; Dr. Raymundo Macías Avilés; Dr. Carlos Campillo Serrano; Dr. Antonio Ruiz Taviel de Andrade; Dr. Alejandro Díaz Martínez; Dr. Salvador González Gutiérrez; Dr. Lauro A. Castanedo de Alba; Dr. Armando Vázquez López-Guerra; Dr. Gilberto Salgado Arteaga; Dr. Enrique González Ruelas; Dr. Enrique Camarena Robles; Dr. Marco Antonio López Butrón; Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor; Dr. Jesús del Bosque Garza; Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe; Dr. Fernando López Munguía; Dr. Eduardo Ángel Madrigal de León.

Capítulos Estatales Aguascalientes, Dr. Oscar Misael Ortíz Landaverde; Baja California Norte, Dr. Víctor Salvaror Rico Hernández; Baja California Sur, Dr. Oscar Pinto Romero; Campeche, Dr. Roque Durán del Rivero; Coahuila, Dr. Osiris Pasarán Galicia; Colima, Dra. Patricia Ayala Guizar; Chiapas, Dr. Rolando Arguello Aguilar; Chihuahua, Dr. Luis Eduardo Juárez Nogueira; Distrito Federal, pendiente; Durango, Dra. María Soledad Ruíz Canán; Estado de México, Dr. Jorge M. Cano Garduño; Guanajuato, Dr. Manuel Vázquez Durán; Guerrero, Dra. Amelia de la Paz García Rios; Hidalgo, Dra. Gabriela García Laguna; Jalisco, Dr. Lucio Blanco Martínez; Morelos, Dr. Alberto Cuauthémoc Guerro Ochoa; Michoacán, Dra. Ma. Guadalupe Villicaña Palomares; Nayarit, Dr. José Antonio Palacios Isaac; Nuevo León, Dr. Gerardo Francisco Villanueva Bueno; Oaxaca, Dr. Virgilio Santiago López; Puebla, Dra. María del Pilar Alonso Sánchez; Querétaro, Dr. Sergio Aceves Guzmán; Quintana Roo, Dr. Enrique Barrales Islas; San Luis Potosí, Dr. José de Jesús del Rio Sánchez; Sinaloa, Dr. Jesús Noé Acosta Hernández; Sonora, Dr. Jesús Adrián Duarte Moller; Tabasco, Dra. Sherezada Pool García; Tamaulipas, Dra. Ma. Susana Arenas Vázquez; Veracruz, Dr. Julian Eduardo Bolaños Rodríguez-San Miguel; Yucatán, Dr. José Alejandro Torre Sarlat; Zacatecas, Dr. Ernesto Llamas Caballero.

Secciones AcadémicasCoordinador de Secciones Académicas, Dr. Dante Manuel Alvear Galindo; Enseñanza, Dra. María Soledad Rodríguez Verdugo; Esquizofrenia, Dr. Miguel Ángel Herrera Estrella; Farmacodependencia y alcoholismo, Dra. Irma Basurto García; Guerra, Trauma y Desastre, Dr. Victor Octavio López Amaro; Mujer y Psiquiatría, Dra. Elizabeth Márquez Ochoa; Psicofarmacología, Dr. Alejandro Díaz Anzaldúa; Psicogeriatría, Dr. César González González; Psicología y Psicopatología de la Expresión, Dr. Enrique Chávez León; Psicoterapia, Dra. Priscila Uribe Ramírez; Psiquiatría Clínica y de Enlace, Dr. Bernardo NG Solis; Psiquiatría del Sueño y sus Trastornos, Dr. Alejandro Jiménez Genchi; Psiquiatría Familiar, Dr. David Eduardo Saucedo Martínez; Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Dra. Ana Bertha Meza Pérez; Psiquiatría Legal, Dr. Carlos Hugo Isaac Serna; Psiquiatría Social y Comunitaria, Dra. Ingrid Vargas Huicochea; Psiquiatría y Espiritualidad, Dr. Alejandro Córdova Cordova; Filosofía de la Psiquiatría, Dra. Irma Patricia Espinoza Hernández; Psiquiatría y Medios de la Comunicación, Dr. Jaime Orozco Ibarra; Sexología Médica, Dra. Verónica Delgado Parra; Trastorno Afectivo Bipolar, Dr. Francisco Romo Nava; Urgencia Psiquiátricas, Dra. María Cristina López Pedraza; Patología Dual, Dr. Mario Souza y Machorro; Trastornos de la Personalidad, Dra. Marcela Blum Ortiz.

Consejo EditorialPresidente del Consejo Editorial, Dr. Juan Luis Vázquez Hernández; Revista Asociación Psiquiátrica Mexicana: Psiquiatría; Dr. Enrique Chávez León; Co-Editores, Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe, Dra. Jacqueline Cortés Morelos, Dr. Rodolfo Caballero Domínguez, Dr. César González González; Proyecto Editorial, Dr. Rafael Medina Dávalos; Guías, Manuales y Consensos, Dr. Wazcar Verduzco Fragoso; Publicaciones Especiales, Dr. Enrique Chávez León; Consejeros Titulares,Dr. Antonio Celis Perdomo, Dr. Dante Manuel Alvear Galindo, Dra. Elia Echeverria Carrera, Dr. Felipe Vázquez Estupiñan, Dr. Francis-co Paez Agraz, Dr. Francisco de la Peña Olvera, Dr. Jesús Ramírez Bermudez, Dr. José Guillermo González Méndez, Dr. José Humberto Nicolini Sánchez, Dr. Lauro Castanedo de Alba, Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor, Dr. Mario Gómez Espinosa, Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe, Dr. Omar Kawas Valle, Dr. Alejandro Díaz Martínez, Dr. Arsenio Rosado Franco.Página Web: www.psiquiatriasapm.org.mx

PSIQUIATRÍAAsociAción PsiquiátricA MexicAnA

órgano oficial de difusión

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5 President´s letter Dr. Juan Luis Vázquez Hernández

7 Editorial. Stigma, ethics and therapy of the dual pathology Enrique Chávez León

9 Editorial. Clinical Case: Patient with chronic insomnia treated with doxepin Enrique Chávez León

11 State chapters. Federal District Chapter Formation Enrique Chávez León

16 Levels of anxiety in a child psychiatric hospital workers of Mexico City Gabriela Ferrer Martínez, Valerio Villamil Salcedo

23 Stigma, ethics and therapy of the dual pathology Mario Souza y Machorro

29 Clinical Case: Patient with chronic insomnia treated with doxepin Andrés Barrera Medina

Contents

January-April, 2014 l 1th Epoch, Vol. 1, No. 1



5 Carta del Presidente Dr. Juan Luis Vázquez Hernández

7 Editorial. Estigma, ética y terapéutica de la patología dual Enrique Chávez León

9 Editorial. Caso Clínico: Paciente con insomnio crónico tratado con doxepina Enrique Chávez León

11 Capítulos estatales. La formación del capítulo Distrito Federal Enrique Chávez León

16 Niveles de ansiedad en trabajadores de un hospital psiquiátrico infantil de la Ciudad de México Gabriela Ferrer Martínez, Valerio Villamil Salcedo

23 Estigma, ética y terapéutica de la patología dual Mario Souza y Machorro

29 Caso Clínico: Paciente con insomnio crónico tratado con doxepina Andrés Barrera Medina

Contenido

Enero-Abril, 2014 l Época 1, Vol. 1, No. 1



Carta delpresidente

Es un privilegio y orgullo para mí, presentar este nuevo lanzamiento de nuestra revista AsociAción PsiquiátricA MexicAnA: PsiquiAtríA.

En esta nueva etapa buscamos consolidar a la revista AsociAción PsiquiátricA MexicAnA: PsiquiAtríA, como una fuente de referencia, brindando espacios para la publicación de conocimientos novedosos y resultados de investigaciones realiza-das por nuestros socios, dentro y fuera del país.

Nuestra revista AsociAción PsiquiátricA MexicAnA: PsiquiAtríA, además de constituir un vínculo poderoso entre los socios, permite establecer la relación en-tre la actividad clínica y las labores académicas y de investigación. Esperamos que nuestra publicación, incentive a las nuevas generaciones de especialistas en psi-quiatría a incorporarse al amplio mundo de la academia y la investigación y tam-bién promueva la innovación en nuestro ámbito, para proseguir con la formación continua de profesionistas éticos y actualizados en el campo de la salud mental.

La revista AsociAción PsiquiátricA MexicAnA: PsiquiAtríA, va de la mano con nuestro deseo de hacer más prolífica a la línea Hemisferio Izquierdo, área edito-rial que promueve las publicaciones de carácter científico. Generar publicaciones intelectuales y científicas, como las de Hemisferio Izquierdo, nos fortalece como rama de la medicina y como agentes de la sociedad, permitiendo la difusión de los conocimientos de nuestra especialidad a profesionales de la salud mental y a especialistas de la medicina.

Les doy entonces la más cordial bienvenida a esta nueva etapa editorial, recor-dándoles que siempre estamos dispuestos a escuchar sus comentarios, sugerencias o propuestas para mejorar y enriquecer nuestros contenidos y publicaciones.

Quiero agradecer a la doctora María del Carmen Lara Muñoz por su excelente desempeño como editora de la revista Psiquiatría, y dar la bienvenida al doctor Enrique Chávez- León, como editor de la revista AsociAción PsiquiátricA Mexi-cAnA: PsiquiAtríA.

¡Confío que esta primera entrega sea de su total agrado!

Dr. Juan Luis Vázquez Hernández Presidente 2014- 2015AsociAción PsiquiátricA MexicAnA

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La Asociación Psiquiátrica Americana en la última versión de su Manual Diagnóstico y Estadístico modificó diversos aspectos de los trastornos por uso de sustancias.1

En versiones anteriores este capítulo se encontra-ba en la parte inicial manual,2 en el nuevo está en su parte central y se denomina “trastornos relacio-nados a sustancias y adictivos”.1 Está precedido por el capítulo dedicado a los “trastornos disrup-tivos, del control de impulsos y de la conducta” y seguido del capítulo de delirium, demencia, tras-tornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos, actualmente denominado “trastornos Neurocogni-tivos”.1

Los “trastornos relacionados a sustancias y adictivos” incluyen dos categorías:

1. Los trastornos relacionados con diez sustancias: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opioides, sedantes-hipnóticos y ansiolíticos, esti-mulantes, tabaco y otras, organizándo-los en trastornos por uso de sustancias y trastornos inducidos por sustancias.

2. Los trastornos no relacionados con sus-tancias, donde incluye un solo trastor-no mental: el juego patológico, deno-minándolo “trastorno por juego”.

EditorialEstigma, ética y terapéutica de la patología dual

dr. enrique chávez- León** Editor de la Revista Oficial de la Asociación Psiquiátrica Mexicana.

Coordinador de Psicología Clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México Norte. Profesor de Posgrado del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM.

El incluir trastornos mentales en apariencia di-símbolos en una misma categoría, se debe al pos-tulado de que el “trastorno por juego” activa los sistemas de recompensa del cerebro, de la misma manera en que lo hacen las drogas, además de compartir ciertos comportamientos. Para la Aso-ciación Psiquiátrica Americana el “trastorno por juego” formaría parte de las llamadas “adicciones conductuales”, junto con la adicción al sexo, al ejercicio y a gastar, obviamente no incluidas en el DSM- 5.1

Otro cambio muy trascendente, es la desapa-rición de los conceptos de abuso y dependencia, estableciendo en cambio las características del trastorno por uso de sustancias: a) alteraciones en el control (uso en mayor cantidad, mayor tiem-po, incapacidad para suspenderlo y búsqueda o “craving”), b) malfuncionamiento social (mal funcionamiento o abandono de actividades, uso continuo a pesar de las consecuencias), c) uso riesgoso y d) criterios farmacológicos (tolerancia o abstinencia) (pp. 483- 484).1

Dentro de sus diferentes apartados el capítulo de “trastornos relacionados a sustancias y adicti-vos” no contempla a la patología dual.

Al revisar el apartado de comorbilidad de los trastornos mentales más frecuentes, en la esqui-

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ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA: PSIQUIATRíA ENERO - ABRIL, 2014

zofrenia se menciona sólo al trastorno por uso de tabaco, en el del trastorno bipolar al trastorno por uso de alcohol, en el trastorno depresivo ma-yor a los trastornos por uso de sustancias en ge-neral, al igual que en el de fobia específica; en la fobia social menciona el uso de sustancias como automedicación, para el manejo de los temores sociales. Es el mismo caso para el trastorno de pánico donde se menciona que un subgrupo de pacientes, desarrolla trastornos relacionados a sustancias (alcohol y medicamentos) como un intento de manejar su ansiedad, al igual que en la agorafobia. En el trastorno de ansiedad gene-ralizada considera al uso de sustancias como una comorbilidad menos común.1

En el trastorno obsesivo compulsivo mencio-na diversos trastornos pero no al trastorno por uso de sustancias; en cambio señala al uso de sustancias como comorbilidad común en el tras-torno dismórfico corporal.1

En el trastorno de estrés postraumático, esta-blece que el uso de sustancias es más frecuente en varones.1

En los trastornos disociativos y en los trastor-nos por síntomas físicos no aparece el trastorno por uso de sustancias como comorbilidad. En cambio en la bulimia nervosa, incluida en los “trastornos de la alimentación y la ingesta”, resal-

RefeRencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed. Washington, DC: American Psy-chiatric Association Publishing; 2013.

2. Asociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico y Estadístico. 4ª Ed. Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.

ta la prevalencia (30%) del uso de sustancias, par-ticularmente de alcohol y estimulantes. También señala a la comorbilidad por uso de sustancias en la mayoría de los “trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta” como el oposicionista desafiante, explosivo intermitente, de conducta, antisocial, piromanía, cleptomanía.1

En el trastorno por déficit de atención e hipe-ractividad, incluido en los “trastornos del neuro-desarrollo” se describe cómo, aunque el trastorno por uso de sustancias es relativamente frecuente en adultos, está presente en una minoría.

Sin duda el artículo realizado por el Dr. Mario Souza y Machorro (Estigma, ética y terapéutica de la patología dual) aporta conocimiento sobre aspectos importantes de la patología dual: Su in-discutible existencia, el efecto que tiene sobre la evolución del paciente y la concepción (estigma) que se tiene de una persona con una enferme-dad mental que desarrolla “voluntariamente” una adicción.

El artículo se completa describiendo aspec-tos psicoterapéuticos fundamentales a considerar dentro del tratamiento de la persona enferma, en donde concurren dos o más trastornos men-tales, donde al menos uno de ellos pertenece a los “trastornos relacionados a sustancias y adic-tivos”.

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EditorialCaso Clínico: paciente con insomnio crónico tratado con doxepina

dr. enrique chávez- León** Editor de la Revista Oficial de la Asociación Psiquiátrica Mexicana.

Coordinador de Psicología Clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México Norte. Profesor de Posgrado del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM.

En el caso clínico se señala la posible utilidad de la doxepina como tratamiento del insomnio en una mujer con hipertensión arterial. La caracterís-tica esencial del insomnio es la insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño y la dificultad para iniciarlo o mantenerlo. El estudio polisomnográ-fico de los pacientes insomnes demuestra la pér-dida de la continuidad del sueño, por aumento en la latencia para conciliarlo, por el tiempo que la persona pasa despierta durante los despertares nocturnos y por la menor eficiencia de sueño (el porcentaje de tiempo que pasa dormido durante toda la noche). Independientemente del estudio polisomnográfico, el paciente puede subestimar el tiempo que duerme y sobreestimar el que real-mente pasa insomne. En ocasiones los pacientes con insomnio tienen niveles de cortisol altos, ma-yor variabilidad de la frecuencia cardíaca y reac-tividad al estrés.1

Los pacientes con insomnio frecuentemente tienen un trastorno mental, especialmente de-presión, trastornos de ansiedad o trastorno bi-polar; pueden utilizar de manera inadecuada los ansiolíticos, la cafeína u otros estimulantes que

complican el problema y los ponen en riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias.2

El insomnio frecuentemente está asociado a diabetes, cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis, fibromialgia y otros trastornos dolorosos crónicos. La relación es bi-direccional: el insomnio aumenta el riesgo de los trastornos mencionados y las enfermedades mé-dicas producen insomnio.

La evidencia experimental, epidemiológica y clínica señala la importancia potencial del sueño de buena calidad para prevenir y tratar la hiper-tensión arterial. La restricción experimental del sueño produce aumento en la presión arterial y la frecuencia cardiaca y en forma crónica condi-cionar hipertensión arterial.

La alteración en el horario de sueño (timing) y en su duración además de comprometer el rit-mo circadiano y el equilibrio autonómico, altera el ritmo diurno del gasto cardiaco y aumenta la variabilidad de la presión arterial. La menor dura-ción de sueño, a corto y a largo plazo, se ha aso-ciado a mayor presión arterial y a hipertensión.

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Extender el tiempo de sueño disminuye significa-tivamente la presión arterial de los pacientes en la fase de pre-hipertensión y estadio 1 de la hi-pertensión. La asociación de mayor tiempo y cali-

RefeRencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American psychiatric Association; 2013, p. 363- 368.

2. Wilson S, Nutt D. Sleep Disorders. Oxford: Oxford University press; 2008, pp. 73- 84.

3. Gangwisch JE. A review of evidence for the link between sleep duration and hypertension. Am J Hypertens. 2014; doi: 10.1093/ajh/hpu071.

4. Gangwisch JE, Malaspina D, Posner K et al. Insomnia and sleep duration as mediators of the relationship between depression and hypertension incidence. Am J Hypertens. 2010; 23 (1): 62-69.

dad del sueño constituye una medida preventiva y terapéutica para la hipertensión,3 inclusive en los pacientes que padecen depresión asociada.4

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Capítulos Estatales. La formación del capítulo Distrito FederalState chapters. Federal District Chapter Formation

dr. enrique chávez- León** Editor de la Revista Oficial de la Asociación Psiquiátrica Mexicana. Coordinador de Psicología Clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México Norte. Profesor de Posgrado del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Los Capítulos Estatales de la Asociación Psiquiá-trica Mexicana AC, son estructuras que integran a los socios de cada una de las entidades fede-rativas, que constituyen a nuestro México, para llevar a cabo actividades académicas gremiales que cumplan con sus objetivos: El desarrollo y crecimiento de la Asociación como órgano au-tónomo, la unión entre los socios a través del intercambio académico y sociocultural, la orga-nización de foros académicos de actualización, realización de investigación científica, difusión de la labor profesional y científica en los me-dios de comunicación y en foros nacionales e internacionales, realizar intercambio científico y cultural con otras agrupaciones médicas, desa-rrollar acciones por la dignificación y respeto de la psiquiatría y opinar sobre políticas de salud mental y de psiquiatría.

El 14 de marzo de 2014 se solicitó la forma-ción del Capítulo Distrito Federal ante el Comité Ejecutivo y la Asamblea General, reunida en Se-sión Académica y Asamblea Extraordinaria con-vocada por el Comité Ejecutivo, ocasión en que se dio a conocer el resultado de la Elección del Presidente Electo para el bienio 2016-2017. La

sede fue el Hotel Royal Pedregal, localizado al sur de la Ciudad de México, Distrito Federal.

VicepResidencia centRo

Solicitud de Constitución del capítulo Dis-trito Federal

En México, Distrito Federal, el día viernes 14 de marzo del año 2014, a las 8 a.m., el Dr. Enrique Chávez- León (SA 11126), Candidato a Presidente Electo y el Dr. Alejandro Molina López (SA 14047), Vicepresidente de la Región Centro (2014- 2015), los distinguidos ExPresidentes de la Asociación Psiquiátrica Mexicana: Dra. Martha Patricia On-tiveros Uribe (SA 14434), Dr. Raymundo Macías Avilés (SA 13512), Dr. Enrique Camarena Robles (SA 10773), Dr. Jesús María del Bosque Garza (SA 11397), Dr. Marco Antonio López Butrón (SA 13303), Dr. Lauro Augusto Castanedo de Alba (SA 10982), Dr. Fernando López Munguía (SA 13373), Dr. Armando Vázquez López Guerra (SA 16576); los distinguidos socios activos: Dr. Wazcar Ver-duzco Fragoso (SA 16754), Dra. Jacqueline Cor-tés Morelos (SA 28763), Dra. Guadalupe Carmen

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Rojas Casas (SA 15437), Dr. Eduardo Nuñez Ber-nal (SA 14345), Dr. Enrique Rafael Suárez Álvarez (SA 16112), Dr. Mario Alberto Olivares Herver (SA 14413), Dr. Antonio Celis Perdomo (SA 11061) y Dr. Martín Felipe Vázquez Estupiñán (SA 16553), con base al Artículo 23 Capítulos Estatales, apar-tado b y c, de los Estatutos, solicitan la creación del CAPÍTULO DISTRITO FEDERAL DE LA ASO-CIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA, A.C., para lo que adjuntan ACTA DE LA REUNIÓN PARA LA PROPUESTA DE Constitución del CAPÍTULO DIS-TRITO FEDERAL DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁ-TRICA MEXICANA de fecha 20 de febrero del 2014 y listas con firmas y de correos electróni-cos de ciento cuarenta y un (141) Socios Activos residentes en esta entidad federativa correspon-dientes a un número mayor al 51% de los Socios Activos al corriente en sus cuotas.

Se adjuntan nombres de socios en adiestra-miento y afiliados, así como psiquiatras no socios que residen actualmente en México, Distrito Fe-deral y que apoyan la formación de este Capítulo.

Expresidentes y socios activos por cuya iniciativa se llevó a cabo la constitución del Capítulo Distrito Federal de la Asocia-ción Psiquiátrica Mexicana

Dr. Chávez León Enrique, Candidato a Presidente Electo SA11126

Dr. Molina López Alejandro, Vicepresidente Centro SA14047

Expresidentes de la Asociación Psiquiátrica Mexicana

Dra. Ontiveros Uribe Martha Patricia SA14434

Dr. Macías Avilés Raymundo SA13512

Dr. Castanedo de Alba Lauro Augusto SA 10982

Dr. Vázquez López Guerra Armando SA16576

Dr. López Butrón Marco Antonio SA13303

Dr. Camarena Robles Enrique SA10773

Dr. Del Bosque Garza Jesús Ma. SA11397

Dr. López Munguía Fernando SA13373

Socios Activos

Dr. Nuñez Bernal Eduardo SA14345

Dr. Verduzco Fragoso Wazcar SA16754

Dra. Cortés Morelos Jacqueline SA28763

Dra. Rojas Casas Guadalupe del Carmen SA15437

Dr. Olivares Herver Mario SA14413

Dr. Celis Perdomo Antonio SA11061

Dr. Suárez Álvarez Enrique Rafael SA16112

Dr. Vázquez Estupiñán Felipe SA16553

Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana

Dr. Vázquez Hernández Juan Luis, SA 22704

socios actiVos Residentes en la Ciudad de México

Dr. Alcantar Camarena Alfredo SA10096

Dr. Alcántara Gamiño Juan Pablo SA10107

Dr. Alemán Cruz Gonzalo Erasto SA10123

Dr. Ambrosio Gallardo Félix Armando SA30696

Dr. Aron Bronstein Roberto SA10301

Dr. Auron Zaltzman David SA10371

Dra. Ayala González Xóchitl del Rocío SA28376

Dra. Becerra Pino Margarita C. SA10572

Dra. Broissin Fernández María Cristina SA10676

Dr. Caballero Romo Alejandro de Jesús SA10692

Dra. Chávez Sáenz Elva SA11134

Dr. De la Fuente Rodríguez Roberto Felipe SA11343

Dr. Díaz Martínez José SA11486

Dra. Díaz Martínez Leonila Rosa SA11494

Dr. Dueñas Tentori Héctor José SA11583

Dr. Esquinca Ramos José Luis SA11776

Dr. Estrada Avilés Alfredo SA11811

Dra. García Alcaraz Alma Alicia SA12122

Dr. García Ortiz Fredy SA17533

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Dr. García Vázquez Alfredo SA34284

Dra. Garza Contreras Juana Gabriela SA12307

Dra. Gerez Malo Montserrat SA30901

Dr. Gómez Espinosa Mario SA12362

Dr. González Paredes Julio Ángel SA12482

Dr. Hauswaldt Rojas Juan Federico SA12756

Dr. Hernández Daza Marcos SA12806

Dr. Herrera Estrella Miguel Ángel SA12903

Dr. Iturbe Guerra Marco Antonio SA13005

Dr. Jiménez Genchi Alejandro SA13021

Dra. Jiménez Monroy Elizabeth SA37046

Dra. López Ángel María de Lourdes SA21457

Dr. López Garza David Nelson SA13357

Dra. Martínez González Marcela de la Asunción SA31363

Dr. Martínez López José Nicolás Iván SA36855

Dra. Martínez Mallen Mayra Cecilia SA31324

Dra. Martínez Marbán María del Carmen SA36936

Dr. Mendoza López Arturo SA13937

Dra. Miranda Acosta Rosa María SA14001

Dr. Muñoz Fernández Sergio Ignacio SA14202

Dr. Nenclares Portocarrero Alejandro SA30077

Dr. Nevárez Jacques Eduardo SA14287

Dr. Padilla Hernández Ángel Alfredo SA14627

Dr. Palacios Cruz Lino SA14651

Dra. Patiño Pozas Margarita SA14724

Dr. Peña Ortega Jorge Andrés SA14755

Dra. Petra Micu Ileana María SA14867

Dra. Ramos Rocha Mariblanca SA15101

Dra. Rivera Meza Brenda Lydia SA15267

Dr. Roche Bergua Andrés Gerardo SA15317

Dr. Ruíz López Ignacio SA15581

Dr. Sánchez de Carmona Luna y Parra Manuel SA15824

Dr. Sánchez Martínez Ruth Mirian SA15801

Dr. Shimasaki Martínez Francisco SA33667

Dr. Souza y Machorro Mario SA16093

Dr. Talayero Uriarte José Antonio SA16143

Dra. Torres Álvarez Marina SA16255

Dr. Ugalde Hernández Oscar SA16344

Dr. Urioste López José Rafael SA16391

Dr. Vásquez Medina Josué Alberto SA32053

Dr. Villamil Salcedo Valerio SA16793

Dr. Whaley Sánchez Jesús Alfredo SA16901

Dr. Zambrano Ramos Javier SA16963

Firmas

Dr. Alemán Cruz Gonzalo Erasto SA10123

Dr. Alfaro Torres Javier SA10131

Dr. Arango de Montis Iván SA10274

Dr. Baranda Sepúlveda Joaquín SA10491

Dr. Barrera Valdivia Rodrigo SA30417

Dra. Becerra Palars Claudia SA27721

Dr. Campos Gómez Omar SA10796

Dr. Cárdenas Zetina José Antonio SA10904

Dr. Cervantes Navarrete Juan José SA28024

Dr. Colín Piana Ricardo Fernando SA11157

Dr. Colonia Cabrera Alvar José SA11173

Dr. Corona Hernández Fernando SA11223

Dr. de la Peña Olvera Francisco Rafael SA11351

Dr. Domínguez González Juan Antonio SA11575

Dr. Emerich Zazueta José Antonio SA11656

Dra. Estrada Martínez Miriam SA11842

Dra. Feria Aranda Miriam SA32366

Dra. Flores Flores Griselda Iris SA35295

Dr. Galindo Méndez Ma. Gemma de las Nieves SA12072

Dra. García Fonseca Ma. de Jesús Lourdes SA12184

Dr. González Cantú Hugo SA12435

Dr. González Olvera Jorge Julio SA32335

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Dra. González Sánchez Judith SA12524

Dr. Guerrero López José Benjamín SA12621

Dr. Gutiérrez González José Antonio SA12717

Dra. Henestrosa Peña Karen SA33466

Dr. Heinze Martin Gerhard SA12764

Dra. Ibarra Alcantar María Concepción SA36012

Dr. López Díaz Alberto SA13326

Dr. Luna Soria Francisco SA13493

Dra. Medina Tapia Elizabeth SA28724

Dr. Mejías Vizcarro Juan Antonio SA13817

Dra. Mendieta Cabrera Danelia SA13906

Dr. Merlín García Ilyamin SA38363

Dr. Mesa Ríos Francisco Javier SA33636

Dra. Molina Valdespino Diana SA14055

Dra. Monroy Solís María Regina SA30955

Dr. Morelos Sánchez Leonardo Juan SA14175

Dr. Muñoz Suárez Manuel Alejandro SA28136

Dr. Ortega Ramírez Virgen SA14481

Dr. Osorio Rosales José Emmanuel SA36751

Dr. Osornio Rojo Alfredo SA14604

Dra. Pérez Soriano Ana Ma. SA14844

Dra. Ramírez Rivas Juana SA33644

Dr. Reyes Castro Roberto SA28651

Dra. Rodríguez Bores Ramírez Lorena SA36921

Dra. Rodríguez Saravia Patricia Eugenia Oralia SA15414

Dr. Rueda García Juan Carlos SA15534

Dr. Ruíz Ornelas Jaime SA15596

Dr. Salín Pascual Rafael SA15693

Dr. Sarmiento Hernández Emmanuel Isaías SA36333

Dr. Sánchez Guerrero Oscar SA15797

Dr. Sauceda García Juan Manuel SA15905

Dr. Sentíes Castellá Héctor SA15936

Dr. Serrano Gómez Carlos SA15967

Dra. Sosa Mora Liz SA32374

Dra. Uribe Ramírez Priscila SA16383

Dr. Varela Fregoso Pablo Javier SA16487

Dra. Vargas Huicochea Ingrid SA31301

Dra. Vargas Martínez María de los Ángeles SA16522

Dr. Velasco Ramos David Alejandro SA16665

La solicitud se realizó apegándose al Artículo 23 de los Estatutos de la Asociación Psiquiátrica Mexicana AC., primero se solicitó en forma es-crita al Vicepresidente Regional Centro, Dr. Ale-jandro Molina López, siendo testigo de honor el Presidente en funciones, Dr. Juan Luis Vázquez Hernández. El número de Socios Activos que fir-maron la solicitud constituyeron más del 51% de

los Socios Activos al corriente de sus cuotas, ra-dicados en México D.F.

El mismo Vicepresidente de la Región Cen-tro, junto con uno de los Candidatos a Presidente Electo, el Dr. Enrique Chávez- León, quien pro-puso la iniciativa, lo sometió a Consejo Nacional y su constitución fue aprobada por la Asamblea General.

16


17

Niveles de ansiedad en trabajadores de un hospital psiquiátrico infantil de la Ciudad de MéxicoLevels of anxiety in a child psychiatric hospital workers of Mexico City

c. GAbrieLA Ferrer MArtínez* dr. vALerio viLLAMiL sALcedo*** Asistente del administrador del CECOSAM Zacatenco perteneciente

a los Servicios de Atención Psiquiátrica. México DF. ** Médico Psiquiatra e investigador titular “C” del Instituto Nacional

de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México DF. Correo electrónico: [email protected]

Resumen

La ansiedad es una emoción común al hombre, que tiene por objeto el incremento de la activa-ción fisiológica para reaccionar apropiadamente ante posibles amenazas externas. Objetivo. Medir los niveles de ansiedad en los trabajadores del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro (HPIJNN). Material y Método. Se incluyó al 10% de los empleados adscritos al HPIJNN (48 traba-jadores) a quienes se les aplicó, previo consenti-miento, la escala de Hamilton de Ansiedad (HAM-A) para determinar la presencia de síntomas de ansiedad. Para el análisis estadístico se utilizó la chi cuadrada para las variables sexo, área de ads-cripción y ausencia y presencia de ansiedad (leve y moderada/severa). Resultados. De los 48 traba-jadores, más de la mitad presentaban algún gra-do de ansiedad (58.3%). Existieron más mujeres con síntomas de ansiedad (61.9%) que hombres (55.6%). No existieron diferencias significativas en área de adscripción y severidad de la ansiedad.

Conclusiones. Los trabajadores de salud están expuestos a sufrir síntomas de ansiedad, inde-pendientemente del género o área de adscrip-ción donde laboran, sin embargo, se sugieren mayores estudios sobre el tema para plantear es-trategias de psicoeducación en dicha población.

Palabras clave: ansiedad, estrés laboral, enfer-medad profesional, trabajadores.

summaRy

Anxiety is a common state in human beings whose purpose is to increase physiological ac-tivation to make us alert of potential external threats. Objective. To measure anxiety levels among the workers of the Children Psychiatric Hospital Dr. Juan N. Navarro (HPIJNN). Methods. Forty-eight workers from the HPIJNN filled out the Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) to establish the presence of anxiety symptoms. For the sta-tistical analysis, chi square test was used for the gender, area of work and severity of anxiety vari-ables. Results. More than half of the 48 workers presented some degree of anxiety (58.3%). There were more women than men with anxiety symp-toms (61.9% vs. 55.6%, respectively). There were no significant differences regarding the area of work and anxiety severity.

Conclusions. Regardless of their gender or area of work, health care workers are exposed to suf-fering anxiety symptoms. Further studies on the issue are suggested to plan psycho-educational strategies for this population.

Key words: Anxiety, work stress, professional sickness, workers.

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antecedentes

La ansiedad es una sensación común al hom-bre; normalmente forma parte de un mecanismo adaptativo para enfrentar situaciones potencial-mente peligrosas. El término ansiedad se ha aso-ciado mucho al estrés, ya que el individuo al en-frentar una situación potencialmente amenazante se puede decir que enfrenta una situación estre-sante, sin embargo, no toda situación conlleva a la sensación de ansiedad, y mucho menos a un trastorno por ansiedad. Esto depende de qué tan bien equipado se encuentre el individuo tanto psicológica como biológicamente para enfrentar estas situaciones.1

De acuerdo a la Asociación Psiquiátrica Ame-ricana, en el DSM- IV-TR, entre los Trastornos de Ansiedad se encontraban las fobias específi-cas, social y la agorafobia, los trastornos obsesivo compulsivo, de pánico, de estrés agudo y de es-trés postraumático y el de ansiedad generalizada.2

Los síntomas de la ansiedad son muy variados, aunque pueden agruparse en diferentes catego-rías: Síntomas físicos, psicológicos, conductuales, cognitivos y sociales.

Síntomas físicos: Taquicardia, opresión en el pecho, falta de aire, temblores, sudoración, mo-lestias digestivas, náuseas, vómitos, sentir un “nudo” en el estómago, tensión y rigidez muscu-lar, cansancio, hormigueo, sensación de mareo e inestabilidad. Si la activación neurofisiológica es muy alta pueden aparecer alteraciones del sueño, de la alimentación y de la respuesta sexual.

Síntomas psicológicos: Inquietud, agobio, sen-sación de amenaza o peligro, ganas de huir, in-seguridad, sensación de vacío, sensación de ex-trañeza o despersonalización, temor a perder el control, recelo, sospecha, incertidumbre, dificul-tad para tomar decisiones. En casos más extre-mos, temor a la muerte, a la locura o al suicidio.

Síntomas conductuales: Estado de alerta e hi-pervigilancia, bloqueos, torpeza o dificultad para actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad para estarse quieto y en reposo. Estos síntomas vie-nen acompañados de cambios en la expresividad corporal y el lenguaje corporal: posturas cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos tensión de las mandíbulas, cambios en la voz, ex-presión facial de asombro, duda o crispación, etc.

Síntomas intelectuales o cognitivos: Dificul-tades en la atención, concentración y memoria, preocupación excesiva, expectativas negativas, rumiación, pensamientos distorsionados e in-oportunos, incremento de las dudas y la sensa-ción de confusión, tendencia a recordar sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeños detalles desfavorables, abuso de la prevención y de la sospecha, interpretaciones inadecuadas, susceptibilidad, etc.

Síntomas sociales: Irritabilidad, ensimismamien-to, dificultades para iniciar o seguir una conversa-ción en unos casos, y verborrea en otros, bloquear-se o quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, dificultades para expresar las propias opiniones o hacer valer los propios derechos, te-mor excesivo a posibles conflictos, etc.

Para los especialistas en Salud Laboral, la an-siedad es un síntoma de estrés en el trabajo y sur-ge cuando los individuos son incapaces de res-ponder y adaptarse a una determinada situación; perciben dicha situación como excesiva, incon-trolada e incontrolable, por lo que cada persona reacciona de forma distinta al estrés.3-6

La Organización Mundial de la Salud, define el estrés como el “Conjunto de reacciones fisiológi-cas que preparan al organismo para la acción”.7

Estrés es el resultado de la relación entre el individuo y su entorno. La evaluación de la situa-ción como amenazante se debe a la presencia de demandas de tareas, roles interpersonales o físi-cos que pueden poner en peligro su bienestar.8

La ansiedad es un fenómeno humano univer-sal, es decir, se da en todas las personas cuyo rango oscila desde una respuesta adaptativa a un trastorno incapacitante.9

Las investigaciones sobre el estrés y el sín-drome de desgaste por estrés laboral (burn-out) coinciden y evidencian que una de las manifes-taciones del estrés es la ansiedad,10-14 muchas de estas investigaciones consideran que únicamente el personal que se encuentra en contacto direc-to con pacientes como los médicos, enfermeras, residentes y asistentes sociales, son susceptibles de presentar ansiedad. Las escalas habitualmente utilizadas son: El Inventario de Desgaste por Es-trés Laboral de Maslach (Maslach Burn-out Inven-tory), el Inventario de Depresión de Beck (Beck

19


Depression Inventory), escala análoga visual (EAV), cuestionario de Font Roja-AP, entre otras.

Por otro lado, se encontró que en el campo de la psiquiatría el término de ansiedad ha sido in-corporado en fechas relativamente recientes para designarla como una sensación emocional en la que sobresalen los síntomas físicos y neurovege-tativos.2, 15

La ansiedad se manifiesta cuando el individuo pone en marcha sus mecanismos defensivos ante situaciones que son consideradas como peligro-sas con el fin de preservar su integridad física y psíquica, es decir, cumple una función vital. Se manifiesta en el individuo durante toda su vida ya que es considerada como una experiencia co-mún en toda la humanidad, la cual se presenta ante situaciones estresantes.16

Por tener la potencialidad de afectar aspectos cognoscitivos y psicofisiológicos, como el estado de ánimo, la personalidad y la conducta de las personas, los síntomas de ansiedad son conside-rados como un factor de riesgo psicosocial.17,18 Su impacto se manifiesta en deficiencia en el des-empeño, en las relaciones interpersonales y en la salud integral; estos factores disminuyen la calidad de vida y el desempeño laboral, con repercusio-nes extra-laborales, no únicamente en los traba-jadores que tratan directamente con pacientes, sino, también en los trabajadores que tienen una relación indirecta con los mismos.

El objetivo del presente trabajo fue medir los niveles de ansiedad en tres grupos de trabaja-dores (administrativos, de apoyo y personal en contacto con pacientes) del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro (HPIJNN).

mateRial y método

En el año 2002, se solicitó a las autoridades del HPIJNN permiso para aplicar la Escala de Ansie-dad de Hamilton para detectar síntomas ansiosos en los trabajadores de este hospital. La aplica-ción de la escala se apegó a lo que establece la

Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS), organismo encargado de difundir normas y li-neamientos para la prevención de la seguridad e higiene de los trabajadores quien se encarga de concientizar a los patrones de realizar visitas y recorridos para detectar áreas de riesgo o factores que influyen en la salud y bienestar del trabaja-dor, con el propósito de que se eviten o dismi-nuyan las enfermedades y accidentes laborales. Una enfermedad profesional o laboral es definida como todo estado patológico que se deriva de la acción continuada de una causa que tenga origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el tra-bajador se vea obligado a prestar sus servicios.19-21

Se aplicó la Escala de Hamilton de Ansiedad a 48 trabajadores previo consentimiento verbal; la aplicación fue de forma aleatoria, manteniendo el anonimato y sensibilizando al entrevistado sobre la importancia de esta investigación. Se incluyó al personal adscrito del hospital y se excluyeron a los médicos residentes y pasantes de servicio social. El grupo de estudio estuvo conformado por: a) personal administrativo de oficinas y áreas como enseñanza, capacitación, estadística, almacén ge-neral e inventarios, b) personal de apoyo que la-bora en áreas como farmacia, lavandería, manteni-miento, archivo clínico, epidemiología y registros hospitalarios, y c) personal que tiene contacto con pacientes, como médicos, enfermeras, auxiliares de admisión, cajeros y del laboratorio clínico.

Escala de Hamilton de Ansiedad (HAM-A)1,22

La escala de Hamilton de Ansiedad (HAM-A) es una escala conocida y ampliamente utilizada. Este instrumento, traducido al español, ha sido utiliza-do en varias investigaciones1. La escala mide la severidad de la ansiedad y consta de 14 reacti-vos. Cada una de ellos se califica del 0 al 4. La puntuación máxima de la escala es de 56 puntos. La confiabilidad entre observadores es del 80%, los puntos de corte de la escala son: 0 a 5 - No ansiedad; 6 a 14 - Ansiedad leve; Mayor o igual a 15 -Ansiedad moderada o grave (Cuadro 1).

20


Cuadro 1. Escala dE Hamilton dE ansiEdad (Ham-a)

1. Estado ansioso Preocupaciones, temor de que suceda lo peor, temor anticipado, irritabilidad.

2. TensiónSensación de tensión, fatigabilidad, sobresalto al responder, llanto fácil, temblor, sensación de inquietud, imposibilidad para relajarse.

3. Temores De la oscuridad, de extraños, de estar solo, de animales, del tráfico, a las multitudes.

4. InsomnioDificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio, sensa-ción de fatiga al despertar, pesadillas, terrores nocturnos.

5. Comprensión intelectual Dificultad en la concentración, mala memoria

6. Estado depresivoPérdida de interés, falta de placer en los pasatiempos, depresión, despertar tempra-no, inversión del ciclo sueño-vigilia.

7. Sistema somático (muscular)Dolores y mialgias, espasmos musculares o calambres, rigidez, tics mioclónicos, re-chinar de dientes, voz vacilante, aumento del tono muscular.

8. Síntomas somáticos generalesZumbido de oídos, visión borrosa, sofocos, o escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo.

9. Síntomas cardiovascularesTaquicardia, palpitaciones, dolores en el pecho, latidos vasculares, sensación de des-mayo, extrasístoles.

10. Síntomas respiratorios Peso o presión torácica, sensación de ahogo, suspiros, disnea.

11. Síntomas gastro-intestinalesDificultad para deglutir, meteorismo, dolor abdominal, náusea, vómitos, borborig-mo, sensación de estómago vacío, pérdida de peso, estreñimiento.

12. Síntomas genitourinariosMicciones frecuentes, urgencia de micción, amenorrea, menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculación precoz, pérdida del apetito sexual, disfunción eréctil.

13. Síntomas del sistema nervioso vegetativoSequedad bucal, rubor, palidez, tendencia a la sudoración, vértigo, cefalea por ten-sión, erectismo piloso.

14. Comportamiento durante la entrevistaInquietud, impaciencia o intranquilidad, temblor de manos, fruncimiento del ceño, rostro preocupado, suspiros o respiración rápida, palidez facial, deglución de saliva, eructos, tics, midriasis, exoftalmia.

Análisis Estadístico

Las frecuencias de ansiedad se compararon por x2. Para el análisis, se utilizó el paquete estadísti-co SPSS versión 10.0.

Resultados

El total de la muestra fue de 48 sujetos, 27 va-rones (56.2%) y 21 mujeres (43.7%) (Cuadro 2). Los 48 sujetos se dividieron en tres grupos de estudio, de acuerdo a su área de adscripción o área física donde laboraban: 21 trabajadores en contacto con pacientes (44%), 12 administrativos (25%) y 15 de apoyo (31%) (Cuadro 2).

Cuadro 2. caractErísticas dE la muEstra

Frecuencia (n) Porcentaje (%)

Sexo

Masculino 27 56.2

Femenino 21 43.8

Total 48 100

Lugar de trabajo

Contacto con pacientes 21 44

Administrativos 12 25

Apoyo 15 31

Total 48 100

21


Después de dividir al grupo de acuerdo a si presentaban ansiedad (n- 28) o no (n- 20), se

compararon las frecuencias sin encontrar diferen-cia significativa entre ambos grupos (Cuadro 3).

Cuadro 3. FrEcuEncia dE ansiEdad por génEro

Grupo Hombres (%) Mujeres (%) Total (%)

Sin ansiedad 12 (44.4) 8 (38.1) 20 (41.7)

Con ansiedad 15 (55.6) 13 (61.9) 28 (58.3)

Total 27 (100) 21 (100) 48 (100)

(x2 = 0.022; gl = 1; p = 0,883)

Posteriormente se compararon los grupos con y sin ansiedad de acuerdo al área de adscripción,

sin encontrar tampoco diferencias significativas entre las frecuencias (Cuadro 4).

Cuadro 4. FrEcuEncia dE ansiEdad por árEa dE trabajo

Grupo Contacto con pacientes (%) Administrativos (%) Apoyo (%) Total (%)

Sin ansiedad 8 (38.3) 6 (50.0) 6 (40.0) 20 (41.7)

Con ansiedad 13 (61.7) 6 (50.0) 9 (60.0) 28 (58.3)

Total 21 (100) 12 (100) 15 (100) 48 (100)

(x2 = 0.470; gl= 1; p= 0.79)

Se compararon las frecuencias de ansiedad se-parando a la muestra por género y por área de adscripción, sin encontrar diferencias significativas (Cuadros 5 y 6). El puntaje mínimo de ansiedad

que reportaron los sujetos fue de cero y el máxi-mo de 39 puntos; la media de la escala de HAM-A fue de 11.83 puntos que lo cataloga como ansie-dad leve.

Cuadro 5. FrEcuEncia dE nivElEs dE ansiEdad por génEro.

Severidad de síntomas Hombres (%) Mujeres (%) Total (%)

Sin ansiedad 12 (44.4) 8 (38.1) 20 (41.7)

Ansiedad leve 6 (22.2) 5 (23.8) 11 (22.9)

Ansiedad moderada/severa 9 (33.3) 8 (38.1) 17 (35.4)

Total 27 (100) 21 (100) 48 (100)

(x2 = 0.203; gl= 2; p= 0.904)

Cuadro 6. nivElEs dE ansiEdad por árEa dE trabajo

Severidad de síntomas Contacto con pacientes (%) Administrativos (%) Apoyo (%) Total (%)

Sin ansiedad 8 (38.1) 6 (50.0) 6 (40.0) 20 (41.7)

Ansiedad leve 6 (28.6) 2 (16.7) 3 (20.0) 11 (22.9)

Ansiedad moderada/severa 7 (33.3) 4 (33.3) 6 (40.0) 17 (35.4)

Total 21 (100) 12 (100) 15 (100) 48 (100)

(x2 = 0.95; gl= 2; p= 0.916)

22


discusión y conclusiones

Los resultados obtenidos con la escala HAM-A muestran que más de la mitad de los encuestados (58.3%) sufren algún grado de ansiedad, sobre todo las mujeres (61.9%) (Cuadro 3). Si bien no existe una diferencia significativa en la frecuencia de ansiedad por género, es importante considerar este resultado debido a que los reportes naciona-les e internacionales mencionan que la ansiedad es más frecuente en mujeres que en hombres en una relación 2-3 mujeres por cada hombre.2, 23

Al realizar la comparación de presencia o au-sencia de ansiedad con el área de adscripción, se encontró que tanto el grupo de contacto con el paciente como el de apoyo presentaron ma-yor ansiedad (Cuadro 4), aunque no existió dife-rencia significativa. En cuanto a la severidad, los grupos se comportaron de igual manera (Cuadro 6). Analizando el universo de encuestados se evi-denció un importante número de casos con sín-tomas de ansiedad leve 23% y moderada 35.4%, razón por la cual, se considera que, el personal administrativo y de apoyo son también suscepti-bles de padecer estrés laboral y no solamente los médicos, enfermeras y trabajadoras sociales.

En referencia a la realización de este estudio se debe mencionar que al sensibilizar al personal seleccionado, éste mostró interés en participar y ninguno quedó excluido. No se incluyó a más personal del Hospital,(la muestra elegida, corres-ponde al 10% del total de trabajadores), debido a que la evaluación la realizó un solo entrevistador.

Una de las limitaciones en los resultados fue la omisión de variables sociodemográficas (status del trabajador, edad, antigüedad, turno, estado civil, número de hijos, etc.) las cuales podrían haber dado más luz en cuanto a los factores rela-cionados con la presencia e intensidad de la an-siedad. Los resultados, aunque limitados, señalan la necesidad de llevar a cabo otros estudios com-plementarios con una muestra mayor y usando otras escalas que permitan medir el clima laboral y el estrés asociado a éste, para que los encarga-dos en la toma de decisiones de la seguridad e higiene de ese nosocomio implementen acciones encaminadas a la disminución de los síntomas de ansiedad, ya que esto afecta la productividad,

la concentración y la calidad de vida del trabaja-dor. De la misma forma, se podrán mostrar estos resultados a los integrantes de la Comisión Na-cional Mixta de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo a efecto de que sean consideradas todas las funciones realizadas por el personal de las dis-tintas áreas de ese hospital como potencialmente nocivas, peligrosas y de alto riesgo incluyendo a todos los trabajadores independientemente del código, función o actividad que desarrollen y no solamente a lo mencionado por el “Manual para Prevenir y Disminuir Riesgos de Trabajo e Indicar el Otorgamiento de Derechos Adicionales” emiti-do por la Comisión de Seguridad e Higiene de la Secretaría de Salud en el cual especifican quienes son los trabajadores que están en riesgo.19, 24, 25

Si bien, los resultados no dieron datos estadís-ticamente significativos, eso no significa que se deba de dejar de lado el estudio de los trastornos de ansiedad en trabajadores, al contrario, invita a realizar nuevos estudios y plantear proyectos de psicoeducación que incluyan actividades recreati-vas las cuales podrían llevarse a cabo en tiempos relativamente cortos dentro de la jornada laboral, sin que repercuta negativamente en el desempe-ño de los trabajadores y por el contrario coadyu-ven con la mejora de las condiciones de higiene física y mental, y así ejercer sus actividades con mayor eficacia y eficiencia dentro de su área de adscripción. En un cartel presentado en la XXII Reunión Anual de Investigación del Instituto Na-cional de Psiquiatría de 2007,26 presentaron un estudio denominado “Pausa por la Salud” donde evidenciaban la importancia de 15 minutos de ejercicio físico y que esto, no implicaba descui-do de sus actividades cotidianas y que repercutía positivamente en bajar de peso y disminución de los niveles séricos de colesterol y triglicéridos; un proyecto similar se puede plantear para estos tra-bajadores para disminuir los niveles de ansiedad.

Actualmente, existen algunas instituciones de salud que permiten a sus trabajadores tener un determinado tiempo para el “esparcimiento” den-tro de su horario de trabajo; pero dicho tiempo no está claramente delimitado ni definido en qué lo utilizarán, ni tampoco se cuentan con resultados de su beneficio. Sin embargo, es un indicio de una necesidad de los trabajadores. Las preguntas que nos debemos hacer son: ¿sirve de algo?, ¿será

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más conveniente estudiar el clima laboral e inci-dir en el mismo que otorgar un tiempo a nuestros trabajadores? Al margen de dar una respuesta, es

conveniente estudiar el fenómeno y dar alguna solución factible a corto y mediano plazo.

RefeRencias

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25. Rodellar LA. Seguridad e Higiene en el Trabajo. México: Editorial Alfaomega; 2000, 7-21.

26. Instituto Nacional de Psiquiatría. XXII Reunión Anual de Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón De la Fuente. Sección de Carteles: Maria Luisa Rascón, Jorge Galván, Eva María Rodríguez et al; 2007.

24

Estigma, ética y terapéutica de la patología dual* Stigma, ethics and therapy of the dual pathology

dr. MArio souzA y MAchorro*** IV Congreso Nacional y I Congreso Ibero brasileiro de Patología

Dual y comportamientos adictivos. Centro Hospitalar Universitario de Coimbra, Coimbra, Portugal. Marzo 6-8, 2014.

** Psiquiatra y Psicoanalista. Maestro en Psicoterapia Psicoanalítica y Psicoterapia Médica. Fundador y Coordinador (2014-2015) de la Sección Académica de Patología Dual. Asociación Psiquiátrica Mexicana, AC. Miembro de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y Academia Española de Patología Dual y otros Trastornos Mentales. [email protected]

Resumen

El hombre contemporáneo enajenado de sí y su significado humano, se embota buscando “solu-cionar” su frustración, insatisfacción e incomuni-cación. El estudio psicodinámico de la patología adictiva y su estigma, complementa el avance del conocimiento neurocientífico reforzando la tera-péutica. La sociedad no reconoce aún los me-canismos de “erotización secundaria de la satis-facción, vía intoxicación”, ni la combinación de expectativas fantasiosas, necesidades irreales, alta emocionalidad, irracionalidad y fanatismo, que alienan la circunstancia vital. Tal condición reclama eliminar conductas sexuales riesgosas y delictivas y dar mejoría familiar; mayor potencial de empleo; control del embarazo no deseado; fomento del apego terapéutico, logro/manteni-miento de la salud, mejor calidad de vida y rein-serción social costo-benéfica. Los objetivos ético/profesionales promueven el respeto de los de-rechos humanos. Por tanto, la comunidad debe ayudar éticamente comprendiendo el fenómeno y compartiendo su responsabilidad, de forma comprensiva, tolerante y no punitiva para con-solidar la rehabilitación y un justo cambio social.

Palabras clave: Uso de sustancias, patología dual, estigma, ética, terapéutica

summaRy

The contemporary man alienated from itself and its meaning like human being, is dull looking for “solve” their frustration, dissatisfaction and incommunication. The psychodynamic study of addictive disease and its stigma complements the advance of neuroscientific knowledge and strengthens the therapeutic. The society does not recognize even mechanisms of “secondary ero-ticization of satisfaction, via poisoning”, or the combination of fanciful expectations, unrealistic requirements, high emotionality, irrationality and fanaticism, which alienate the vital circumstan-ce. Such condition calls for eliminating criminal and risky sexual behaviors and give family im-provement; greatest potential for employment; control of unwanted pregnancy; development of attachment therapy, achievement/maintenance of health, better quality of life and cost-beneficial social reintegration. The objective of ethics / pro-fessional promotes the reinforcement of the res-pect of human rights. Therefore, the community must help ethically understanding the phenome-non and sharing your responsibility, understan-ding, tolerant and non-punitive to consolidate rehabilitation and just social change.

Key words: Substance use, dual diagnosis, stigma, ethics, treatment.

25


intRoducción

El hombre contemporáneo, enajenado de sí y su significado como ser humano, se embota buscan-do “solución” a su frustración, insatisfacción e in-comunicación. Mas no le sirve centrar sobre sí su actitud defensiva e individualista, su narcisismo no lo protege como él desea. La inseguridad y la amenaza sentida le producen malestar y con-ductas de rechazo, en especial cuando se trata de consumidores de drogas, padecen enfermedades mentales o ambas, y por identificarse con ello, lo dirige también contra sí mismo.

La automedicación, la adicción y la violencia son hoy conductas sociales frecuentes y toleradas sin censura. Los opioides por ejemplo, generan una grave comorbilidad mundial,1 cuyo manejo requiere de eliminar las conductas sexuales ries-gosas y delictivas; el logro de la mejoría fami-liar; un potencial mayor de empleo; control del embarazo no deseado; fomento de la adherencia terapéutica, alcanzar y mantener la salud, mejor calidad de vida vía reinserción social costo-bené-fica y en particular, la eliminación del estigma.2 Al efecto, hemos de usar algoritmos que fomentan el sentido humanista de la praxis profesional, sin los cuales se retrasa, complica y demerita cual-quier actuación.3 El estudio psicodinámico de este fenómeno, complementa el avance neurocientífi-co y refuerza la terapéutica, pero la sociedad no reconoce aún los mecanismos de “la erotización secundaria de la satisfacción, vía intoxicación”, ni la combinación de expectativas fantasiosas, nece-sidades irreales, alta emocionalidad e irracionali-dad y fanatismo, que alienan la circunstancia vital humana en una amplia variedad de actos nocivos como el estigma.4 En forma simultánea, la infor-mación social sobre los factores inconscientes y la dinámica intrapsíquica es tan escasa, que no integra el conocimiento de la función mental, ni permite un acercamiento real a la comprensión de la conducta humana.2 Véase cómo el hombre actual sucumbe ante los medios de información, lo mismo que al sermón religioso, la mística po-liciaco-militar y a los diversos personajes del en-jambre turbio de la política social actual en todo

el orbe. Se intoxica para no darse cuenta de su falta de compartición e imposibilidad de supe-rar su separatidad, reduciendo su productividad y alejándose del paradigma de salud planteado por Freud: Lieben und arbeiten: Amar y Traba-jar.4 Es decir amor por el trabajo y trabajo para alcanzar el amor. Tal situación influye a la cultura popular y mantiene la paradoja conocimiento y asombro frente al ente biopsicosocial. Gandhi, al señalar los 7 pecados capitales de la sociedad contemporánea: Riqueza sin trabajo, Placer sin conciencia, Conocimiento sin utilidad, Comercio sin moralidad, Ciencia sin humildad, Adoración sin sacrificio y Política sin principios,5 describió los elementos que cambiaron los valores tradi-cionales en remedos patógenos, que generan in-dividuos alienados y masas de gente irreflexiva, manipulada y sin autocontrol.

En la óptica psicológica, destacan los apegos denominados Ansioso y Evitativo señalados por John Bowlby,6 que producen efectos para toda la vida y explican la violencia de los individuos, por ser tendencias psíquicas tempranas que regulan el tipo de respuesta a las amenazas, el peligro y las pérdidas, que se asocian a la forma de esta-blecer sus vínculos con personas significativas. Tales individuos nunca asumirán expectativas de confianza, debido a la inconsistencia de sus habili-dades emocionales. O bien, por sentirse inseguros hacia los demás, y temiendo el rechazo derivado de su experiencia de abandono, agravarán su auto desprecio vía internalización. Sus consecuencias a menudo inconscientes, son: desconfianza, ma-lestar existencial, frustración y resentimiento que llevan al deseo de venganza.7 Sólo el apego Se-guro construye tendencias cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias que fincan positi-vidad, integración y coherencia.

descRipción

El estigma es un tipo de violencia social proyecta-da, como el racismo, el clasismo socioeconómico

Pensar, decidir, asir, asumir. Faze-lo …J. ortiGAto, 2012

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o las costumbres diferentes de los grupos sociales que daña a ambas partes: A quienes roba su dig-nidad y derechos, y al que estigmatiza, por empo-brecerlo y mantenerlo bajo el oscurantismo de sus prejuicios. La acción del prejuicio es el reforzador que lo conduce a la discriminación. Tales distin-ciones perjudiciales en términos psicodinámicos, devienen en amenaza que suele proyectarse se-lectivamente. Como en el caso de los pacientes mentales o adictos, quienes son impugnados de-bido a estereotipos y prejuicios grupales, nacidos de erróneas ideas sobre la enfermedad. La severa crítica y rechazo que propicia la visión moralista los desprecia aún sin comprenderlos, por consi-derarlos “viciosos”. De modo que los pacientes son despojados o nunca facultados, para acceder al apoyo y oportunidades que definen y permiten mejor calidad de vida, empleo, vivienda, atención de salud y filiación a grupos deportivos, políticos y culturales.8 Por otra parte, el estigma lo genera también la conducta del discriminado, que no di-simula su condición y hasta responde con alarde, buscando defenderse y actuando su resentimiento y venganza -consciente e inconsciente-, así como actitudes y conductas de reto contra todo lo que significa autoridad.9 Las adicciones son por anto-nomasia, una forma antisocial de manifestarse.10 Los opioides –principales drogas ilegales proble-máticas a nivel mundial, en México son igualmen-te rechazados: por su administración endoveno-sa y sus riesgos de salud; su mezcla con otras drogas, su desacreditación, etc., considerándolos algo grave e indeseable. No obstante, no repre-sentan problema en el país, como la mariguana y las drogas legales alcohol y tabaco. De modo que la eliminación del estigma es un objetivo impera-tivo, ético y profesional inaplazable de todas las neurociencias para velar por el respeto de los de-rechos humanos de los pacientes, sus familiares y la sociedad. Hemos de promover en la comu-nidad una comprensión adecuada del fenómeno para compartir responsabilidades y ayuda. Es de-seable que la sociedad participe con una visión comprensiva, tolerante y no punitiva que favo-rezca a la par, la rehabilitación y el cambio social requerido. Las políticas de salud no siempre han colaborado a la comprensión del fenómeno y han permitido la desinformación, tarea donde el Es-tado y los medios de comunicación tienen una cuenta pendiente.11 Requerimos del apoyo oficial

y social efectivo y sin retórica, para favorecer la salud psicofísica, la educación en salud mental y el bienestar colectivo.

Resultados

La presente perspectiva apoya la conversión ac-titudinal y conductual de una patología cerebral compleja, derivada de una mezcla de factores que van desde lo bioquímico hasta lo psicosocial, la cual, posibilitará su rehabilitación mediante ac-ciones farmacológicas y psicoterapéuticas proba-damente eficaces y evaluables. El argumento que la respalda, se funda en el criterio de expertos internacionales y parte de la evaluación metodo-lógica de los programas.

discusión

La Patología Dual -grave problema psiquiátrico-, inmersa en la ética humanista, advierte la nece-sidad de construir una sociedad más equitativa y justa, a través de una visión basada en valores naturales y humanos, y en el espíritu de la razón, apoyado en la investigación científica. De modo que la dignidad y autonomía del individuo, y el derecho de todo ser humano a la mayor libertad posible, para lograrse, ha de compatibilizarse con los derechos de los demás. Para ello, las insti-tuciones deben de apegarse a marcos jurídicos operacionales que supervisen adecuadamente al personal, desde su formación hasta su función laboral y el cumplimiento de las disposiciones inherentes a sus acciones, en el marco gratifican-te y productivo de la responsabilidad social, con auténtico espíritu de servicio.

Los Trastornos Adictivos, su comorbilidad y consecuencias se incrementan año con año, en forma considerable. Y no habiendo tiempo que perder, hemos de hacer más eficientes las accio-nes, so pena de sucumbir ante las consideracio-nes y acciones de advenedizos y aficionados, cuya charlatanería y proceder inmoral violenta los de-rechos humanos. Una meta de salud indispensa-ble es evadir el consumo y en el caso del alcohol, evitar el consumo problemático y los periodos de ingestión excesiva asociados a una gran diversi-dad de problemas.12 Ello reclama una atención

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especializada e integral,13 ya que si bien existe un aumento en la proporción de personas que busca ayuda por problemas de alcohol, tabaco y drogas, sólo un tercio de ellos acude a tratamiento, y la mayor parte de ellos tarda de 5 a 20 años en acu-dir. Y por distintas razones, no siempre reciben manejo adecuado. Los grupos para-profesionales de Ayuda Mutua por ejemplo, aunque requieren de estar mejor capacitados y supervisados por la autoridad sanitaria, tienen una presencia útil –a falta de mejor opción institucional-, que los hace ser parte del manejo integral, pero solamente en la porción del mantenimiento de la abstinencia y no como un manejo integral. Porque poner en sus manos el tratamiento específico de un proble-ma de salud, no es ética ni técnicamente viable. Asimismo, dejarlo a la voluntad de Dios, bajo la ambigüedad de “ayúdate que Yo te ayudaré…, es un riesgo ingenuo y un acto temerario. Dicho con todo respeto, nadie puede documentar que por haber endosado a Dios dicho problema, Éste -con E mayúscula-, logró arreglar ese con e minúscula. La mezcla de psicopatología, ignorancia, magia, esoterismo, etc. contrapone las acciones para la salud mental… toda vez que el sujeto elude la responsabilidad por lo que le pasa, ya como par-tícipe del problema ya como responsable de su autogestión. 14 Quienes padecen Trastornos Adic-tivos presentan a la par, diversos problemas de salud y conflictos sociales, que reclaman el incre-mento de la oferta terapéutica efectiva, el comba-te al estigma que los rodea, e información veraz y constante a la comunidad, sobre los mecanismos responsables de tal patología, para lograr que los afectados gestionen más pronto su rehabilitación 15 y venzan más fácil y oportunamente los obstá-culos institucionales.

En México, hace más de 4 decenios se forma-lizó el estudio y control de la Patología Adictiva. Sin embargo, persiste un espíritu discriminativo en el manejo de la terminología y sus conceptos. A menudo se observa una escisión de las sus-tancias tóxicas como el alcohol y el tabaco del resto de las sustancias adictivas. En tal sentido, se recomienda el uso de los distintos tipos de aprendizaje: a) analítico, b) experiencial y c) tá-cito, entre el personal de salud (PS) y los pacien-tes, a efecto de producir y mantener una única forma de hablar, un léxico veraz, sencillo y claro que describa y trate con propiedad el fenóme-

no. Porque la impericia no es la falta de peras… Alcanzamos el Siglo XXI inmersos en discrepan-cias semánticas, metafóricas y confusión y en la era de la comunicación, más incomunicados que nunca. En la terapéutica antiadictiva, donde la mayor parte de la sociedad es realmente ignoran-te, de continuo encontramos generalizaciones y sobresimplificaciones para entender/explicar este complejo fenómeno. Es decir, permanecemos “empapados” de desinformación, proveniente in-cluso de los medios de información. Es preciso consolidar una labor de “puente” entre la infor-mación científica y su apropiada diseminación social con mejor presencia y calidad. Es deseable que el paciente se exprese correctamente, pero es más deseable aún, que el profesional colabore como su guía para conceptualizar correctamen-te su trastorno y favorecer auto conocimiento y auto actualización. Lamentablemente, entre el PS sólo unos cuantos disponen de preparación for-mal. El resto -con el aval discrecional del Estado-, actúa sólo con su experiencia subjetiva, desde el empirismo, sin bases observacionales confiables, creando confusión, estigma e incremento de los prejuicios sociales.15

Otra parte de problema, se liga a la diversi-dad de modelos y procedimientos empleados, que no contribuyen a integrar el Programa Na-cional de Tratamiento, protocolizado y uniforme que requiere el país, para ofrecer una respuesta terapéutica efectiva al problema simultáneo de la Patología Adictiva y Mental. Al paso del tiempo se han empobrecido las acciones diagnóstico-curativas, ante la negligencia de una clínica que no usa instrumentos de tamizaje, ni hace diag-nósticos adecuados por la omisión de historias clínicas comparativas. Además, la irregularidad en el uso de expedientes; la pobre resocializa-ción de los pacientes y su falta de supervisión; la nula evaluación de programas; la mala calidad de la psicoterapia -si es que puede llamarse tal-, y la deficiente farmacoterapia empleada, no permiten que los esquemas prevalecientes progresen al rit-mo de la necesidad terapéutica requerida.16 Ello evade, soslaya y desacata la normatividad, espe-cialmente entre los grupos que continúan conci-biendo el tratamiento como penitencia o castigo.3

Dada la magnitud del problema y sus carac-terísticas, como el papel de la mitología popular,

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la desinformación y el inadecuado uso de herra-mientas técnicas que limitan el fomento de una visión terapéutica moderna que dispone de re-cursos teórico-prácticos, no se ha consolidado un marco de conocimientos y destrezas de carácter profesional. Tales deficiencias, se agravan con la omisión, ignorancia e inapropiado uso de clasi-ficaciones internacionales,17 las cuales, por otra parte, mantienen discrepancias políticas entre sí, dificultando su uso clínico. Todo lo cual nos im-pele a desmitificar hábitos y creencias mal adap-tativas, e informar y ayudar a que se asuma tal responsabilidad, en un esquema autogestivo, a largo plazo y sin culpa, que permita construir y desarrollar un proyecto de vida saludable.

La personalidad del paciente y demás con-diciones psicopatológicas: ansiedad, depresión, psicosis, etc. y sus conductas consecuentes: re-sentimiento, envidia, desobediencia, venganza e inadaptación, impulsan el consumo, agravan los trastornos y causan mayor desestabilización psi-cosocial. La relación terapeuta-paciente es esen-cial para las actividades curativas y el logro de la abstinencia permanente y sin concesiones, es el paradigma terapéutico a largo plazo. En conse-cuencia, hemos de imbuir el espíritu terapéutico de la psicoterapia, al paciente y a sus familiares, para alcanzar un sentimiento de confianza res-pecto del cambio y una voluntad que permita desarrollar todas las potencialidades humanas.18

conclusiones

La meta de todo programa profesional es ofre-cer servicios de alta calidad y amplia cobertura, cuya resocialización y mantenimiento prolonga-do, permita y fomente el crecimiento personal y comunitario.19 De modo que la normatividad de la salud requiere de un modelo que: a) Abarque el problema integralmente; b) Ubique funcional-

mente, los esfuerzos desplegados en la historia natural de la Patología Adictiva y Mental, para su realización conjunta en los planos ínter y trans-profesional y que c) Jerarquice la importancia de cada esfuerzo, en el orden teórico-práctico de su indicación y utilidad. Lo cual demanda, entre otras cosas:

a) Preparación organizada de recursos hu-manos y materiales;

b) Actualización constante supervisada con criterios de vanguardia;

c) Establecimiento de un cuerpo colegia-do que avale la participación de cada grupo: en pro de la mejora de la cali-dad de atención, eliminando la iatroge-nia y del estigma prevaleciente.16

Debe considerarse requisito ético obligatorio, que los profesionales tomen conciencia de su responsabilidad personal y laboral, tanto como de las fuerzas que quedan fuera de su control, en el inicio y progresión de la recuperación a corto y largo plazo.

En suma, el reconocimiento temprano del pro-blema, la corrección efectiva y el apego a la nor-matividad son imperativos de salud pública. El auto-conocimiento y aceptación del trastorno, son elementos decisivos que permiten o no, el desa-rrollo de estrategias para la modificación de los hábitos riesgosos. De ahí que la rehabilitación de pacientes, cúspide del manejo brindado, repre-senta un esfuerzo decisivo para el logro terapéu-tico global, a través de un programa supervisado de prevención de recaídas. Una rehabilitación exitosa requiere que el proceso individual y co-munitario se integre en un programa activo y gradual, según sea la necesidad y posibilidad de cada persona, en el marco de obligatoriedad que concierne al Estado, para el refuerzo de las accio-nes emprendidas por nuestras instituciones, acor-de a las políticas nacionales de salud.20

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RefeRencias

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Resumen

El insomnio crónico se caracteriza por la difi-cultad para iniciar, mantener el sueño, despertar más temprano de lo deseado, y por la presen-cia de síntomas diurnos de más de 4 semanas de duración. El tratamiento farmacológico del insomnio crónico incluye las benzodiacepinas y los agonistas no benzodiacepínicos. Se presenta el caso de una mujer de 53 años de edad tratada exitosamente con doxepina; la doxepina es un antidepresivo tricíclico aprobado por la Admi-nistración de Alimentos y Medicamentos nortea-mericana (FDA) para el tratamiento del insomnio crónico y que a dosis bajas tiene acción como hipnótico. Este fármaco antidepresivo es seguro y efectivo, por lo que constituye una alternativa al tratamiento con benzodiacepinas y agonistas no benzodiacepínicos.

Palabras clave: Doxepina, disomnias, insom-nio, sueño, tratamiento.

summaRy

Chronic insomnia is defined as difficulty initia-ting, maintaining sleep, and/or nonrestorative sleep accompanied by daytime impairments for more than four weeks. The treatment includes benzodiazepine receptor agonists and nonben-zodiazepine agents. We describe the case of a 53 years old woman who had response to Doxe-pin. Doxepin is a tricyclic antidepressant appro-vedin for FDA to treat chronic insomnia a very low dose. This antidepresive drug is safe and effective, therefore constitutes an alternative to treatment with benzodiazepine agonists.

Key words: Doxepine, dyssomnias, insomnia, sleep, treatment.

Caso Clínico: Paciente con insomnio crónico tratado con doxepina Clinical Case: Patient with chronic insomnia treated with doxepin

Andrés bArrerA MedinA** Clínica de Sueño. Universidad Autónoma Metropolitana Plantel Iztapalapa, San Rafael Atlixco 186, Colonia La Vicentina, Delegación Iztapalapa, México, Distrito Federal, CP 09340. Correo electrónico: [email protected]

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intRoducción

El Insomnio Crónico (IC) es la dificultad persis-tente, de duración mayor a un mes, para iniciar, mantener el sueño, despertar más temprano de lo deseado o un sueño no reparador, a pesar de adecuadas oportunidades para dormir. El insom-nio crónico se acompaña de síntomas diurnos como fatiga, disminución en la concentración, irritabilidad y disforia, lo que produce disfunción significativa en la esfera social, laboral, física y cognitiva.1 La Asociación Psiquiátrica Americana, dentro de los criterios diagnósticos del insomnio incluye a la dificultad para dormir que ocurre por lo menos 3 noches por semana y está presente por lo menos durante 3 meses. Una de las formas específicas del insomnio, es el tipo Persistente, en el que los síntomas duran más de 3 meses.2

La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, clasifica al insomnio en Adaptativo, Psicofisiológico, Idiopático, Paradójico, debido a un Trastorno Psiquiátrico, Higiene Inadecuada de Sueño, Insomnio Conductual de la Infancia, Insomnio debido a Sustancias, Insomnio debido a Condición Médica, Insomnio No Especificado e Insomnio Orgánico. No obstante el insomnio crónico no aparece en esta Clasificación.3

El insomnio crónico afecta al 10% de la po-blación general.4 Los factores de riesgo para in-somnio crónico incluyen: La edad avanzada, el género femenino, los trastornos médicos o psi-quiátricos comórbidos, el desempleo y el nivel socioeconómico bajo.5

Aunque el insomnio crónico es considerado un trastorno del sueño, su fisiopatología sugiere hiperarousal o hiperalertamiento, e involucra el aumento del metabolismo cerebral, tanto en vi-gilia como en sueño, incremento en la secreción de cortisol y de la hormona adrenocorticotropa, así como de la temperatura corporal y de la acti-vidad electroencefalográfica durante el sueño No MOR.6,7

caso clínico

A continuación se describe el caso de un pacien-te de sexo femenino en la sexta década de la vida, soltera, profesional de la salud, que desde

hace 10 años se sabe portadora de hipertensión arterial esencial, tratada con Enalapril, un inhibi-dor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), a dosis de 20 mg diarios, con anteceden-tes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 2. Debido a au actividad profesional, tuvo cambios de turno laboral, hasta hace 3 años.

Inició su padecimiento hace 3 años aproxi-madamente, a partir de su jubilación. Desde esa época empezó a tener insomnio inicial, dificulta-des para mantener el sueño y sueño no repara-dor, cuatro veces por semana. A partir del falleci-miento de su madre, hace dos años, los síntomas se agravaron y ocurrieron diariamente. La per-cepción subjetiva de la paciente era la de dormir 1 hora durante las noches. A lo anterior se agregó cansancio, dificultad para la concentración y ce-falea, sintomatología que persiste hasta la actua-lidad. De mutuo propio decidió tomar valeriana sin observar resultado alguno.

Hace un año, acudió a la Clínica de Sueño en donde se documentaron algunos hábitos de sueño inadecuados, como leer después de acos-tarse, ver el reloj continuamente y regresar en ocasiones a la cama después de levantarse por 2 horas.

En ese momento la exploración física, resultó normal: Su tensión arterial era de 115/75 milí-metros de mercurio, frecuencia cardiaca de 77 x´, circunferencia del cuello de 34 centímetros, Mallampati grado III (Cuadro 1). No existían sín-tomas depresivos, ansiosos, de Síndrome apnea hipopnea del sueño, tampoco de parasomnias, ni síndrome de piernas inquietas. La Escala de Atenas de Insomnio con resultado de 14 puntos.

Se hizo el diagnóstico de insomnio crónico y se dieron medidas de higiene de sueño, control de estímulos y doxepina (DXP) a dosis de 25 mi-ligramos diarios administrado por la noche.

Un mes más tarde la paciente acudió a la con-sulta subsecuente refiriendo tener latencia de sueño de 20 minutos y despertares en sólo una ocasión. Su sueño era reparador y su dormir de entre 8 y 9 horas de duración. También mejoró la higiene de sueño. La puntuación en la Escala de Atenas fue de 2 puntos. No manifestó efectos secundarios de la doxepina.

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discusión

Los efectos de la jubilación en el sueño han sido investigados en el Estudio GAZEL, el cual es un estudio de cohorte en el que participaron más de 14,000 sujetos. Antes de la jubilación, 22% al 24% reportaron alteraciones del sueño. Después de jubilarse, las alteraciones del sueño disminu-yeron a 17.8% a un año.8 En forma contraria, en un estudio realizado en Japón, las alteraciones del sueño se presentaron con la jubilación.9

La Escala de Atenas, es un instrumento autoa-plicable que consta de 8 reactivos, basada en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE- 10)10, que evalúa las dificultades para dor-mir tanto cualitativa como cuantitativamente, así como el impacto del insomnio sobre la actividad

diurna. Se necesitan 6 o más puntos para esta-blecer el diagnóstico de insomnio.11 La escala de Atenas se aplicó en el caso de la paciente, pues está validada en población mexicana.

La clasificación de Mallampati (CM), una eva-luación anestésica de riesgo de intubación basada en la morfología de la orofaringe, ha sido utiliza-da para la evaluación rutinaria del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). El Grado I corresponde a la visualización del paladar blan-do, la apertura de la faringe, úvula y pilares ante-rior y posterior; el Grado II a la visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula; en el Grado III se puede ver una parte del paladar blando y de la úvula; en el Grado IV no es posi-ble visualizar ni siquiera el paladar blando.

Cuadro 1. clasiFicación dE mallampati (cm)

Grado ICorresponde a la visualización del paladar blando, la apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior.

Grado II Se visualiza el paladar blando, la apertura de la faringe y la úvula.

Grado III Se puede ver una parte del paladar blando y de la úvula

Grado IV No es posible visualizar ni siquiera el paladar blando

La paciente tuvo un Grado III en la CM, lo que se relaciona con cierto riesgo para el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño; en estudios re-cientes el índice de masa corporal, la edad, el gé-nero, la sensación de ahogo se relacionaron más estrechamente con el SAOS que la Clasificación de Mallampati.12, 13

Las medidas de higiene de sueño consisten en reducir o eliminar conductas que pueden interfe-rir con el sueño. A la paciente se le recomendó: Evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol, realizar ejercicio físico antes de acostarse y también evitar ver el reloj durante la noche. De antemano podía preverse, pues existe evidencia aportada por di-ferentes estudios publicados, que estas medidas por sí solas no pueden solucionar los cuadros de insomnio crónico.5

Dentro del armamentario para el tratamiento farmacológico del insomnio crónico, se encuen-tran las benzodiacepinas, medicamentos que ac-túan como moduladores alostéricos del receptor GABA tipo A.14

No obstante, los efectos secundarios de estos fármacos, así como la tolerancia, el abuso po-tencial y la sedación diurna dificultan su uso.15 Además, aunque el uso de benzodiacepinas y de agonistas no benzodiacepínicos producen mejo-ría en el sueño, la duración de los estudios fue de una semana, por lo que no se conoce su utilidad a largo plazo.16-18

Debido a esto, se optó por iniciar doxepina, un antidepresivo tricíclico aprobado desde el año 2010 por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para el tratamiento del Insomnio.14 Este antidepresivo actúa antagonizando los re-ceptores de Histamina tipo 1 (H

1) por lo que fa-

cilita el inicio de sueño. La histamina excita áreas cerebrales que promueven la vigilia. El bloqueo de los receptores post-sinápticos de histamina impiden estas acciones.19

La evidencia de la utilidad de la doxepina como tratamiento del insomnio fue aportada por Hsu y cols, quienes compararon la administra-ción de doxepina a dosis de 1, 3 y 6 mgs con pla-

33


cebo, en adultos con insomnio, como tratamiento de mantenimiento. Los pacientes reportaron dis-minución en el tiempo despierto después del ini-cio del sueño (WASO, wake after sleep onset) así como incremento en el tiempo total y eficiencia de sueño (porcentaje de sueño obtenido respecto al tiempo de cama) después de 4 semanas en el grupo tratado con doxepina. El uso de la doxe-pina no produjo deterioro cognitivo, ganancia de peso ni efectos anticolinérgicos.20

En un estudio multicéntrico aleatorizado, do-ble ciego se evaluó la eficacia y seguridad de las tres dosis de doxepina (1 mg, 3 mg y 6 mg) en comparación con el placebo, en adultos mayo-res de 65 años que presentaban insomnio cró-nico. Por medio de la polisomnografía nocturna se pudo constatar como el WASO disminuyó, el tiempo total y la eficiencia de sueño se incremen-taron, con las tres dosis de doxepina utilizadas. Las fases de sueño no se vieron afectadas y la frecuencia de efectos adversos fue baja: 10% con placebo, 12% con doxepina 1 mg, 8% con 3 mgs y 7% con 6 mgs.21

Un dato importante respecto a los efectos be-néficos de la doxepina es que la eficiencia de sueño es mayor en el grupo tratado con doxepina que el placebo.22 Además aumentaron la eficien-cia de sueño casi 10% y el tiempo total de sueño en 50 minutos, desde el primer día de tratamien-to con doxepina, lo que indica la capacidad de la doxepina para promover el sueño después de una dosis única. La persistencia de estos efectos terapéuticos después de 4 semanas demostró su eficacia a largo plazo en pacientes con insomnio. Los efectos secundarios más frecuentes asociadas al uso de la doxepina fueron: Sequedad bucal, cefalea, incremento en el apetito, mareo y som-nolencia.22

conclusión

Este caso clínico confirma que la doxepina cons-tituye una alternativa a las benzodiacepinas y a los agonistas no benzodiacepínicos y que es un fármaco seguro y efectivo, a dosis bajas, en el tratamiento del insomnio crónico.

RefeRencias

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InstruccIones para los autores

La revista Asociación Psiquiátrica Mexicana: Psiquia-tría, Órgano Oficial de Difusión, publica artículos previa-mente aceptados por su Comité Editorial, escritos por sus socios o profesionistas afines a la Psiquiatría y cuyo contenido esté en relación con la salud mental. La publicación se hará en sus diferentes secciones: contribuciones originales, revisiones, ensayos o casos clínicos. La revista cuenta con una sección de Cartas al Editor, en la que se publicará correspondencia que resulte de interés, además de otra en la que se publicarán los eventos relevantes de la vida de la Asociación.

Sobre los manuscritos: Las contribuciones deberán ser es-critas en español, en un lenguaje sencillo, preciso y claro que esté de acuerdo con las normas de la Real Academia de la Lengua. Se acompañará de un resumen en español e inglés no mayor de 150 palabras y título en inglés.

Se enviarán al editor en versión electrónica, en fuente Courier New número 12 a doble espacio. Las páginas se nu-merarán en forma consecutiva empezando por la del título. La primera página contendrá los nombres de los autores y las instituciones de adscripción.

Los cuadros y las figuras irán en hojas separadas, se nu-merarán dentro del texto con número arábigos. El título de los cuadros y el pie de las figuras deben ser breves, claros y acompañarse siempre del número que les corresponda.

Las figuras que vayan fotografiadas deberán estar bien contrastadas, impresas en papel mate y no ser mayores de 20.3 x 25.4 cm. Las figuras en formato eletrónico se podrán enviar por e-mail o entregar en CD como archivos JPG o TIF.

Los manuscritos de las contribuciones originales deberán incluir, además de los resúmenes con título tanto en español como en inglés, las siguientes secciones: 1) Introducción, 2) Material y Métodos, 3) Resultados, 4) Discusión y Conclusio-nes y 5) referencias bibliográficas. Su longitud no debe ser mayor de 20 cuartillas. Los agradecimientos deben escribirse en hoja aparte.

Las referencias bibliográficas se anotarán en el texto con apellido del autor y año de publicación. Se ordenarán alfabé-

ticamente de acuerdo con el apellido del primer autor. El (los) autor(es) deberá(n) apegarse estrictamente al orden y puntua-ción de las referencias bibliográficas que a continuación se dan como ejemplo.

(a) Cita de revistas científicas:ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale?

The Psychiatry Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.

(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corporación autora, del editor o recopilador y de la institución que la publica. Ejemplo:

EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical State in General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychiatric Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press, 1959, pp 253-261.

Toda correspondencia debe ser dirigida al Dr. Enrique Chávez León, Editor Responsable, a la siguiente dirección electrónica: [email protected]

Se dará acuse de recibo al autor y se le enviará, posterior-mente, el informe del dictamen rendido por el Consejo Edito-rial. Todo material aceptado para su publicación quedará en propiedad de la revista, por lo que la reproducción del texto o sus partes y las ilustraciones, en otras publicaciones, requerirá de la autorización previa del editor.

Las instrucciones precedentes se sujetan a los “Nuevos requisitos para la publicación de manuscritos en las revistas bio-médicas” que aparecieron en Annals of Internal Medicine, 1988; 108: 258-273 y disponibles en la página electrónica: //www.icmje.org/.

Los ensayos clínicos controlados deberán presentarse de acuerdo a los estándares consolidados para el reporte de en-sayos clínicos (JAMA. 1996; 276 (8):637-9,). Los estudios de pruebas diagnósticas deberán seguir los estándares para el reporte de estas pruebas (BMJ. 2003; 326 (7379):41-4).

Se sugiere a los autores cumplir satisfactoriamente con los requisitos de publicación.

Enero-Abril, 2014 l Época 1, Vol. 1, No. 1

cuotas asocIacIÓn psIQuIÁtrIca MeXIcanacifras en pesos moneda nacional

cateGorÍa socIos Activo En adiestramiento Médicos residentes

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cuota anual pagando durante el 1er semestre

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cuota anual pagando durante el 2do semestre

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reGularIZacIÓn Menor de 5 años

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reGularIZacIÓn Mayor de 5 años

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cuota De InscrIpcIÓn a conGreso nacIonal (usD)

cateGorÍa CUOTA DE INSCRIPCIÓN

psiquiatras y otros médicos $ 400.00

socio activo $ 300.00

en adiestramiento afiliado $ 100.00

profesionales no médicos $ 300.00

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acompañante $ 150.00

curso precongreso $ 100.00



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