Estrategias de intervencion comunitaria

MODULO II: ESTRATEGIAS DE INTERVENCION COMUNITARIA

- ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

- COMUNIDAD

- PROCESO DE ATENCION CENTRADO EN LA COMUNIDAD

- PARTICIPACION SOCIAL

- REDES

- PROGRAMACION LOCAL PARTICIPATIVA

- PLANIFICACION ESTRATEGICA

Lic. Leila Mir Candal

La salud es considerada por todas las culturas como un bien. Han actuado sobre la conservación y recuperación.

• Las prácticas de atención de la salud se asientan (consciente o inconscientemente) en determinados supuestos (bases cognitivas) sobre qué es la salud, y suponen opciones acerca de los modos de recuperarla.

• Las formas de organización de las instituciones de salud reflejan una concepción acerca de salud y sus intervenciones.

• Los aspectos culturales de los sistemas de cuidado tienen importantes consecuencias pragmáticas. Son experiencias humanas mejor entendidas holísticamente en el complejo y variado mundo de interacciones entre biología humana y cultura.

• Proceso salud- enfermedad - atención/cuidado como una construcción social y cultural del hombre como parte de un entramado en el que se articulan procesos económicos, sociales, políticos e ideológicos. (Grimberg, 1995). Implica partir del presupuesto que el contenido de categorías está correlacionado con los valores y representaciones del grupo al cual el sujeto pertenece. Y de dicho análisis no están jamás exentas las categorías construidas por los especialistas del campo de la salud.

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Antecedentes México: Servicios médicos ejidales. Fin siglo XIX

participación de los campesinos. Gran Bretaña: Régimen del Seguro Nacional. Lloyd

George 1911 trabajadores de menores ingresos. Gran Bretaña: 1948 Servicio Nacional de Salud.

Acceso a niveles de atención. Cuba: revolución cubana modelo de m. comunitaria. China: 1949 revolución cultural de Mao Tse Tung:

Médico Descalzo orientados a la higiene pública y privada, cuidados básicos. Salida a campo.

Américas: 1972 Reunión de Ministros Chile. 80% de población rural sin acceso a servicios mínimos de salud

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUDAntecedentes Canadá: 1974 Laframboise propone nuevo

modelo explicativo centrado en salud: CAMPO DE SALUD: biología humana, ambiente

humano (psicosociocultural), estilos de vida (Ingreso y posición social, redes de apoyo social, educación, empleo y condiciones de trabajo, entornos físicos, hábitos) y sistemas de atención.

- Componentes estilo de vida y ambiente humano forman el 70% de las causas de morbimortalidad aumentando su influencia a medida que aumenta la edad hasta que el peso de la biología define la mortalidad. P. sana

MODELO EPIDEMIOLOGICO

PARA EL

ANALISIS DE UNA POLITICA

DE SALUD

CAMPO DE SALUDCAMPO DE SALUD

BIOLOGIA HUMANA

ESTILOS DE VIDA

SISTEMA DE ORGANIZACION

DE LA ATENCION DE SALUD

MEDIO AMBIENTE

El informe Lalonde - Canadá

El gobierno de Canadá publica en 1974 un informe titulado “A New Perspective of the health of canadiens”, más conocido como Informe Lalonde en referencia al ministro de salud del momento.

Se pasa de una perspectiva tradicional que toma como fuente sólo a la medicina a un concepto más amplio centrado en la persona sana a través del CAMPO DE SALUD.

Campo de Salud

“Hasta ahora, casi todos los esfuerzos hechos por la sociedad para mejorar la salud y la mayoría de los gastos directos en salud se han centrado en la organización de

los servicios de atención sanitaria. Sin embargo, cuando identificamos las principales causas actuales de

enfermedad y muerte en Canadá, vemos que están arraigadas en los otros tres elementos del concepto:

biología humana, medio ambiente y estilos de vida. Por tanto, es evidente que se están gastando grandes sumas en el tratamiento de enfermedades que podrían haberse

evitado”Informe Lalonde


Concepto polisémico

Enfoque Definición o concepto de Atención Primaria de Salud Énfasis

APS Selectiva

Se orienta a un número limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo . Uno de los principales programas que incluyó este tipo de servicios control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización)

Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para los pobres

Atención Primaria

Se refiere a la puerta de entrada al Sistema de Salud y al sitio para la atención continua de salud de la mayoría de la población. concepción de APS más común en Europa y en otros países industrializados. .Enfoque está directamente relacionado con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar

Nivel de atención de un Sistema de Salud

Alma Ata “APS Ampliada”

Primer nivel amplio e integrado, incluye elementos como participación comunitaria, coordinación intersectorial, y descansa en una variedad de trabajadores de la salud y practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye accesibilidad universal según la necesidad; autocuidado y participación individual y comunitaria;.

Una estrategia para organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.

Enfoque de Salud y Derechos Humanos

Subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más amplios de la misma . Difiere por su mayor énfasis en las implicancias sociales y políticas de la Declaración de Alma Ata que en sus principios. Equidad en salud éste debe orientarse más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la enfermedad.

Una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD OMS/UNICEF: ALMA-ATA 1978 Salud para todos en el año 2000 (STP)“con el fin de alcanzar para todos los ciudadanos del mundo,

un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva”.

“Salud es un derecho humano fundamental, y el logro más alto posible es un objetivo social que exige la intervención de muchos sectores sociales y económicos, además del sector salud (…) y el derecho y el deber del pueblo de participar individual y colectivamente en la planificación como en la aplicación de su atención de salud. Y la obligación de los gobiernos de cuidar la salud de sus pueblos definida como justicia social y bienestar para todos”


Elementos conceptuales Criterio multisectorial (Intersectorial e intrasectorial) Participación comunitaria Integral (perspectiva bio-psico-socio-cultural) Integrada (niveles) Continua Activa Accesible Interdisciplinaria Programada

NIVELES DE INTERVENCIONNIVELES DE INTERVENCION

Promoción y Protección Prevención Específica

Primaria Secundaria Terciaria

La PROMOCION DE LA SALUD “consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”.

Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.

Requisitos: paz, educación, vivienda, alimentación, Prioridad: necesidades básicas y búsqueda Equidad

Equidad: - acceso universal - igualdad en la calidad - igualdad en la utilización por distintos grupos

Carta de Ottawa

Promoción de la salud

REDUCIR LAS DESIGUALDADES

INCREMENTAR LA PREVENCIÓN

FAVORECER EL AFRONTAMIENTO

AUTOCUIDADO AYUDA MUTUA AMBIENTES SALUDABLES

FAVORECER LA PARTICIPACION

FORTALECER LOS SERVICIOS DE SALUD

COMUNITARIOS

COORDINAR LAS POLITICAS PUBLICAS

DESAFIOS

MECANISMOS DE PROMOCION DE LA SALUD

ESTRATEGIAS DE EJECUCION

CONSEGUIR SALUD PARA TODOS

Estrategias de atención

“Estrategia médica” “Estrategia de promoción de salud”

Médica De promoción de salud Población Los pacientes Toda la población Método utilizado El caso/individual La epidemiología Objetivo estratégico La prestación de un servicio Elevar el nivel de salud Orientación A la demanda, al enfermo A las necesidades de salud

Cronograma La atención puntual proceso continuo de promoción de salud

Diagnóstico utilizado Sanitario Comunitario Tipo de abordaje Médico, individual Intersectorial e Interdisc Herramientas El acto médico intervención sobre los determinantes

Educación para la salud Individual participación de la comunidad

Protagonismo De los sanitarios De la población Perspectiva Sanitaria Global, comunitaria

Soporte científico La medicina Todas las ciencias sociales

1974. Campo de salud (Informe Lalonde)

1980Healthy People 2000

1985 Proyecto de Ciudades Saludables (OMS)

1987 Conferencia Mundialsobre Promoción de la Salud (Ottawa)

1998 Conferencia de Adelaida, “Políticas Públicas Saludables”

2000 Conferencia de México “Hacia una mayor equidad” 1992 Conferencia de Santa

Fe de Bogotá, Colombia, Promoción de la Salud y equidad1997 Conferencia de Yakarta “La Lucha contra la Pobreza”

HITOS HISTORICOS HITOS HISTORICOS

2000 Objetivos 2000 Objetivos del MILENIO del MILENIO

1978 SALUD PARA

TODOS APS

13

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD renovada (OPS/OMS Resolución CD44.R6 2003)

¿Por qué renovar la Atención Primaria de Salud?

Revitalizar la capacidad de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes,

Afrontar nuevos desafíos de salud y mejorar la equidad. Envejecimiento, cambios en los estilos de vida relacionados con

las dietas y con la actividad física, la difusión de información, la urbanización creciente y el deterioro de las estructuras y apoyos sociales.

Reconocimiento como estrategia que ayuda a fortalecer las capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud (brecha en la esperanza de vida entre los más ricos y más pobres es de 20 años).

APS como enfoque para abordar los determinantes sociales de la salud y la desigualdad.

EQUIDAD Y BIENESTAR

PROBLEMATICAS SOCIALES EMERGENTESPROBLEMATICAS SOCIALES EMERGENTES

Envejecimiento Poblacional

Comportamientos

Dificultades en la Accesibilidad a los Servicios

de Salud

Degradación de los

Ecosistemas Humanos

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD renovada (OPS/OMS Resolución CD44.R6 2003

SISTEMAS DE SALUD basados en APS Enfoque amplio para la organización del sistemas de salud Objetivo: logro del nivel de salud más alto posible al tiempo

maximizar la equidad. Dar respuesta a las necesidades* de salud de la población,

justicia social, participación e intersectorialidad para abordar los determinantes de la salud.

Cobertura universal y el acceso a servicios. Presta atención integral, integrada a lo largo del tiempo. Énfasis en la prevención y en la promoción. Las familias y las comunidades son la base para la

planificación y la acción. Emplea prácticas de organización y gestión en todos los

niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad Desarrolla mecanismos activos para maximizar la participación

individual y colectiva en salud.


PRINCIPIOS Basado en las necesidades de salud definidas por

expertos o “subjetivamente”, percibidas por el individuo o la población.

Sostenibilidad requiere del uso de la planificación estratégica.

Participación en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, la definición de las prioridades y de los procesos de rendición de cuentas.

Intersectorialidad.


ELEMENTOS Acceso y cobertura universal. Atención integral e

integrada Énfasis en Promoción y prevención Orientación familiar y comunitaria y Participación Coordinación de la continuidad de la atención y del

flujo de información en todo el sistema de atención de salud. Complementados por diferentes niveles de atención especializada, ambulatorios, hospitalarios, y del resto de la red de protección social.

Desarrollo de redes y los sistemas de referencia y contrarreferencia.

SISTEMAS DE SALUD Basados en APS Desafíos: Nuevo modelo de trabajo. Superar enfoque curativo basado en hospital. Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud. Cambio en la percepción de los problemas. Diferentes lógicas entre

profesionales y población. Formación de pregrado y postgrado. Formación técnica y humanística.

Nuevo perfil y competencias del trabajador Débil cooperación intersectorial Inadecuada coordinación Transferencia de poder Mecanismos de evaluación continua dado que se trabaja sobre las

necesidades de la población Abordaje multidisciplinario/interdisciplinario Nuevas metodologías Nuevos actores: OSCs. Percepciones diferenciales de la población

PROCESO DE ATENCION CENTRADO EN LA COMUNIDAD

Abordaje holístico de las personas Requiere profesionales con conocimiento de las

personas (no sólo aspectos biológicos) Atención acorde con las necesidades de los

pacientes Posibilidad de decisiones médicas compartidas

entre médicos y pacientes (abordajes conjuntos) Proceso continuo

COMUNIDAD

Quién es la comunidad Qué representación tienen de la misma. Multiplicidad de definiciones de comunidad.

Supuesto de cohesión social, con conciencia de pertenencia, de cooperación, eterna, permanente basada en la solidaridad,

COMUNIDAD Se emplea con frecuencia y se adopta en forma acrítica Es variable Grupo de individuos que comparten un sentido de pertenencia Individuos en una unidad administrativa o Personas en el área de cobertura para un programa Agrupación de población en que los miembros están en

contacto directo unos con otros, tienen intereses sociales comunes, están ligados por aspiraciones comunales, ciertos valores y objetivos comunes. Las comunidades pueden ser geográficas, territoriales, socioeconómicas, profesionales o tradicionales.

Población que vive junto en un lugar, urbano o rural en condiciones de organización y de cohesión social y cultural.

Pueden estar ligados por variables étnicas, culturales o profesionales.

Organismos internacionales: concepto funcionalista.

PARTICIPACION

Concepto complejo, crítico y polisémico OBJETIVO busca cooperación o real coparticipación en el

proceso decisorio. conocimiento y comprensión de la salud acceso directo a la información y

conocimientos específicos sobre los programas y proyectos para poder intervenir.

PARTICIPACIONGRADO DE INTERVENCION participación marginal, o sea limitada y transitoria con poco influjo

directo en el resultado, simple colaboradora en actividades programadas y coordinadas desde otras instancias.

sustantiva o sea activa en la determinación de las prioridades, aunque se desarrollen bajo control exterior.

estructural donde la población forma parte integrante del proyecto, desempeñando una función activa en el mismo.

TIPO DE ACCION espontánea, basada en general en iniciativas locales, inducida probablemente la más común, ya que se implementa a partir

de iniciativas exteriores encaminadas a lograr apoyo o aprobación obligatoria desarrollada cuando se moviliza a la población con o sin su

consentimiento.

PARTICIPACION

MEDIO lograr un objetivo o meta preestablecido, utilizando los recursos económicos y sociales de la población para alcanzar dichas metas.

En general está relacionado con la mejora de la eficiencia destinada a beneficiar tanto al prestador de los servicios, como al consumidor, quedando la participación limitada a formular observaciones sin ningún control directo.

FIN en sí mismo, con lo cual adquiere el carácter de influir o intervenir en los niveles superiores.

REDES

DEFINICIONES “ son formas de interacción social, definida por un

intercambio dinámico entre personas, grupos e instituciones en contextos de complejidad”. (E. Dabas, La intervención en redes sociales y el fortalecimiento de la sociedad civil)

“un sistema abierto y en construcción permanente, que involucra a conjuntos que se identifican en las mismas necesidades y problemáticas y se organizan para potenciar sus recursos”.

Habla de: relaciones sociales e interacciones

REDES

Características: Flujo dinámico. Reciprocidad Multicentralidad Multidimensionalidad Apoyo Intercambio Articulación entre niveles, intersectorial, de

ámbitos

REDES

Niveles

Redes personales y familiares Redes comunitarias Redes institucionales Redes intersectoriales Redes de servicios de salud

Redes de servicios de salud Conjunto sistemático de vías de comunicación,

servicios para un fin determinado que comprenden prestadores de servicio, a las personas, a los servicios de salud pública, a los servicios de atención del ambiente,

Permite accesibilidad, reducir brechas de atención, mejorar los cuidados de atención.

Aumenta la eficiencia en la asignación y la gestión de recursos

Organizada en niveles de complejidad ascendente estructurados en niveles de atención.

Redes de servicios de saludniveles de complejidad

3 Hospital de Especiali-

dades

2 Hospital General

1Niveles de atención

Equipo Interdisci-plinario

Centro de salud

Profesionales de

cabecera

Participación comunitaria

E. Interen barrio

OSCs Vecinos

Resolución problemas de

salud

85% 15% 5%

PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACION

PLAN : un documento producido por niveles centrales, que plantea objetivos prioritarios y directivas políticas, estratégicas y de medios. PLAN FEDERAL

PROGRAMAS : conjunto ordenado y coordinado de propuestas y actividades para realizar un logro.

PROGRAMA DE ADULTOS MAYORES (Prosam)

PROYECTO : conjunto de actividades para resolver un problema determinado con tiempo y recursos acotados.

PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN

Acciones sanitariasProgramas

Acciones sanitarias

PLAN Un programa aislado de un planes una campaña.

Acción sanitaria es como en med. asistencial realizar un Trat. Sintomático sin diagnostico.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Años 70/80 revisión crítica de los modelos de planificación

en el campo de la salud. Perspectiva “tradicional” o “normativa”: programar era

llevar línea directa hacia el cumplimiento de objetivos. Establece objetivos fijos a los cuales intenta aproximarse

por etapas que suelen ser inamovibles. Quien programa tiene una percepción objetiva de la

realidad que puede ser conocida a priori. No cuentan los contextos locales, ni histórico culturales, Mirada “desde afuera” del escenario que se pretende

modificar o del objetivo al que se pretende llegar. Individuos son “objetos” y no como “sujetos”, Escenarios sociales plasmados sin movimiento. No participativa

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Premisas de los modelos tradicionales, 1.- Concepción racionalista y normativa ligados al

“deber ser” que al análisis de cómo son en realidad. 2.- Concepción instrumentalizada y cosificada del

trabajo humano, dando lugar a la gerencia o administración de un “recurso”, como las máquinas, los insumos, el dinero, etc.

3.- Una concepción de la estructura universitaria como “fábrica de mano de obra calificada”.

4.- Una concepción sistémica y ahistórica que supone construir “perfiles” de formación y de ocupación bajo la existencia de sistemas homeostáticos en los que cualquier cambio es percibido como una amenaza.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Estrategias “transformadoras” de los modelos de

planificación hasta entonces. Campo de tensiones con distintos niveles de

poder y donde los actores y grupos sociales juegan un rol fundamental en las facilidades o dificultades para alcanzar un objetivo determinado por un actor o grupo de actores determinados.

Campo son espacios dinámicos y conflictivos, debiendo necesariamente incluir en sus análisis a los sujetos que participan de él, entendidos como parte esencial de la transformación y del cambio esperado.

1.-Una concepción de la administración que visualiza que los “recursos humanos” no están “dentro” de las organizaciones sino que más bien “son” las organizaciones 2.- Las organizaciones son recortes de la estructura social, donde, la coacción, la cooperación, la competencia o el conflicto forman parte de una dinámica.3.- Análisis de la cultura, la comunicación, el liderazgo, etc. como ejes básicos del cambio organizacional.4.- Esta mirada plantea que existe más de una racionalidad para interpretar la realidad y por tanto no hay una única solución posible a los problemas y “lo que se ponga en práctica tendrá que ser producto de acuerdos, negociación, concertación u otro tipo de coordinación de voluntades”.5.- Los participantes del proceso de planificación, deben pasar de objeto a sujeto. No es un sujeto neutral.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA 1.- Paso 1: Análisis de situación: Diagnóstico de problemas,

causas, repercusiones importancia real y potencial. Acción a desarrollar. Listado por importancia de problemas para el grupo o el campo en el que se trabaja. ¿Qué problemas tenemos?, ¿Por qué y cuáles son sus causas probables?

2.- Paso 2: Determinación de Objetivos: que pensamos obtener para dar cuenta de los problemas detectados. Y el tiempo. ¿Qué queremos lograr? ¿Cuándo?

3.- Paso 3: Identificación de actividades: qué se va a hacer en términos de actividades concretas, tiempo y duración de la actividad y responsable. ¿Qué vamos a hacer? ¿Cuántas veces?, ¿Quién lo realizará?

4.- Paso 4: Cálculo de recursos. ¿Qué necesitamos?, ¿En qué cantidad?, ¿Quién lo consigue?

5.- Paso 5: Definición de tiempos y responsables: ¿Cómo nos organizamos? , ¿Qué, quienes y cuándo?

6.- Paso 6: Evaluación: resultados esperados, elaborar indicadores.¿Cómo sabemos si avanzamos?

Mario Róvere, Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud, OPS

PROGRAMACIÓN LOCAL PARTICIPATIVA

Descentralización, en referencia a que los programas deben construirse localmente, en cada grupo pero con transferencia real de la capacidad de decisión de un nivel a otro.

Participación en la definición de los problemas como en la toma de decisiones.

Socialización del conocimiento: democratizar el conocimiento.

Derecho a la información: datos necesarios para realizar la programación y la toma de decisión

Construcción colectiva. El punto es central. El programa debe responder a una instancia de participación real y conformación de grupos interdisciplinarios y plurales con intervención de todos los implicados.

Enfoque estratégico propone que los objetivos de la planificación deben formar parte de la idea de

conflicto.

Cultura de la complejidad

Cambios en los paradigmas que involucran a todas las ciencias

MultidimensionalidadContextos interdisciplinares

Escenarios profesionales

Desde un modelo básicamente centrado en la razón y la lógica.

Monodimensional, estático y lineal.

Busca la predicción

A

Modelo centrado en el pensamiento complejo Multidimensional, Dinámico

Busca la comprensión


Homogeneidad

reemplazada por

Certeza de heterogeneidad

y

Respeto por las diferencias


Escenarios que nos constituyeron como profesionales, nuestras prácticas, representaciones e intervenciones

desfasados respecto a la realidad del “otro””Ajenidad”

Entender y aceptar las organizaciones modernas como entidades complejas

y dinámicas es posible

pero

Intervenir desde la complejidad y el dinamismo no resulta fácil ni habitual

Campo comunitario de intervención

• Es necesario incorporar otras visiones, traer otras disciplinas al análisis de la realidad

• Aprender a diferenciar y no sólo medir• Riqueza de la diversidad

• Asumir la imprevisibilidad Exige

• Abandonar viejos criterios clasificatorios reduccionistas y estigmatizantes

adoptados acriticamente.• Reemplazar por formulaciones

y participación de los propios sujetos.• Frente a las demandas co-construir con el “otro”

Manifiesta y latente

Diversidad PluralidadInclusión

InteracciónDinámica

ComplementariedadInterdisciplina Flexibilidad Participación

EquidadAceptación

CompromisoColaboraciónComunicación

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