10 REVIS f'A CL!NICA ESPA !VOLA 30 julio 1945

kung. Diese Daten der mittleren Zahlen b aben j edoch nur einen allgemeinen Wert. Eine Hyper­reaktion fand man bei r 9·S % der normalen Schwangeren . bei r 7 % derjenigen mit leicbter und bei 18.7 % derjenigen mit schwerer Prae­eklam psie, bei 6 8 , r % der Kranken mit essen­tiellem H ochdruck und bei roo o/o derer mit Nie­rengefasserkrankung, weiterhin bei r .os % der W ochnerinnen , die an keinerlei T oxamie und bei 3·3 % derjenigen , die vohrer an einer Gestose gc­litten hatten . H yperreaktion zeigte sich auch bci 4 3·S % von gesunden Schwangeren, die z u A n ­fang der Schwangerschaft z iemlich starkes E rbrc­chen gehabt h arten . D ass ein Zusammenhang z wischen diesen beiden Tatsachen z u besteh en scheint, bcweist dcr Umstand , dass nur 1 r .8 Ｕｾ＠

der Patientinnen ohne solche Angaben mit eincr H vperrreaktio n ant worteten. Es handelt sich hicr um eine neue Auffassung. V on den normalen , hy perreaktiv reagierenden Schwangeren h arten spa ter r o % eine T oxamie. wogegen von den norma l re­agierenden nur 2.8 % solche Symptome bekamen . V on 6 Frauen, die J ahr z uvo r an einer Eklampsie gel itten harten . hatten s jetzt einen no rmalen B lut druck und reagierten auch normal. wogegen d ie an dere mit H ochdruck patho logisch reagierte. Die Kaltepro be ist ein w ertvo lles Hilfsmittel z ur Di f fe rentialdiagnose der Schwangeren toxikose; den n z u starke R eaktionen zeugen für eine Gefass-oder N ieren- erkrankung. W as die V o rraussage der T oxamie ·anbetrifft, so ist der W ert aber nur beschrankt. J edenfalls dient sie ab er dazu, um d ie Frauen fes tz ustellen , deren neurovegeta t ives G leich ­gewicht gestort ist , womit eine frühzeit ige Beband ­lung einsetzen k ann . M an bringt eine kurze Be­sprechung der neurovaskularen Excitabilitat wa h­rend der Schwan gersch aft. s Tabellen sind bei­ge fügt .

R É SUM É

Ce travail traite d ' une étude de la preuve du froid -chez 444 femmes en état de grossesse, no rmales et toxémiques. On décrit la techn iq ue em ployée et on présente un résumé bibliographique complet a ce sujet. Con sidérant comme ano rmale toute répon ­se sisto lique de 30 mm. H g. o u plus, le resul tar fut une réaction normale sistolique moyenne ch ez les femmes enceintes, bien no rmales ou avec pré­eclampsie legere ou grave, ainsi que chez les puer ­peres avec toxémie préalable. Un chiffre moyen de réaction patho logique fut fourni par les fem mes grosses avec hipertension essentielle o u avec maladie vasculo-rhénale. Ces données- chiffres moyens -ont seulement une valeur générale. L 'h yperréactio n se p roduisit chez le r 9·S % des gestantes norma­les, chez le r 7 % des préeclamptiques légeres, chez le r 8 , 7 % des préeclam ptiques graves, chez le 6 8, r % des hypertensées essen tielles, chez le ro o % des malades avec maladie vasculo rhénale, chez le r .os % des puerperes qui n ' avaient pas souffert de to xémie et chez le 3, 3 % des puerperes avec ges­tosis préalable. En outre, le 43 ·5 % des gestantes saines qui avaient subí au début de leur grossesse des vomissements d 'une certaine intensité, presen-

terent de meme une h yperréaction . Qu ' il existe un rapport en t re ces deux faits semble etre demontrr par le p ourcentage : seulement un r r. 8 o/o des fem­m es grosses sans cet an técédent étaient hyperréac­trices. Cette conception est nouve lle. L es femm.es grosses no rmales h yperréactrices souff rirent ?.pres toxém ie dans la proportio n d'un 1 o %. L es enrcin­tes normo réactrices subirent gestosis da ns !a pro­portian de 2,8 %- D e 6 femmes qui avaient souf­fert d'éclampsie il y a q uelques années, e¡ avec des tensions normales réagirent no rm alemen t de \•,tn t la preuve, et l'au tre q ui so uflra it d' hypertensio n re

pondi t pa tho logiq uement. La preuve du fro id cons ti tue une aide p réc icuse da ns le d iagnostic d iffé rcn­tiel des tox icosis gravid iques. ca r les réactio ns exres sives réprésenten t u n índice de malad ie ｶ｡ｳ｣ ｵｬ｡ｩｲ ｾ＠

o u rhénalc su rajou téc. Q ua nt a la prédic tio n de to­xémie. la valcur de la p reuve cst t res li m ttée. En tout cas, e lle sert po ur découvri r ces fcm mes <iont l'éq uilibrc neuro-vasc ulaire cst déficient. per mettant un trai tement précoce. U n commenta tre tres brcf au sujet de l'excita bili té nc urovasc ulai rc gravidtque est de meme cxposé. C inq tabl es de ｲ￩ｳｵｬ ｴ ｡ｴｾ＠ ac,om­pagnent le travail.

ESTUDIO RAD IOGRAFIC O DE LA

VESíCULA BILIAR

P. CAMPUZANO

(Madrid )

Las v ías biliares q ue vierten la bilis en el intes­t ino presentan dos segmentos: uno intrahepáti:o. que se extiende h asta el hilio del hígado, y otro ex trahepático, que desemboca en el duodeno a ni­vel de la ampo lla de V ater .

L as primeras v ías b iliares o in trah epáticas están situadas en el esp esor de las trabéculas de R emak . no tienen más p ared que los conductos protoplas· m áticos de las células que los lim itan , se encuen· t ran en la cápsula de G lisson, si n estar nunca en contacto con los vasos sangu íneos y circul an enm las cél ulas h epáticas, teniendo la significació n de la luz de un acinus en un a glánd ula acinosa , p uesto que la bilis se segrega entre dos cél ulas del epitelió hepático. Así , pues, juega n un papel de glándulas secretoras exocrinas y v ierten directa mente los ele· men tos constituyen tes de la bilis. Estos ca nalículos de un micrón de diámetro, son pequeñ os canales muy reg ula res q ue siguen un camino tor t uoso anas· tomosándose f recuentemente, y de esta red in terlo· bul ar es de donde par ten los conductos biliares a través de los pasos de H ering. Estas p rimeras vías biliares están constituídas po r los canalícul os bi· liares, los p asos de H ering y los conductos biliares. que, generalmente en número de dos, derecho e iz quierdo, se continúan con el conducto h epático.

L as vías bili ares extrahepáticas comprenden : tos canales hepático y calédoco , ambos revestidos de

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ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LA VESICULA BILIAR 109

epitelio prismático simple, y los divertículos late­rales, formados por el canal cístico, cuya mucosa presenta pliegues oblicuos muy acentuados y un epitelio como el que veremos recubre la vesícula biliar. y ésta está recubierta de una mucosa fuer­temente plisada y un epitelio de tipo intestinal con su citología ca racteríst ica, formado de células cilín ­dricas con glánd ulas mucosas en su cuello y una vascularización funciona l que está en relación con la concentración progresiva de la bilis por reabsor­ción de agua y quizá de grasa (POLICARD). Ade­más es interesante saber que tiene una capa fibro­muscular compuesta de recios haces de tejiqo con­juntivo con placas musculares incluídas en él.

fig. 1

La vesícula biliar, de forma generalmente pm­forme (fi.g . 1) y de una capacidad media de 50 a 6o c. c. está alojada en la fosa cística en la cara inferior del hígado y fijada a ella por el peritoneo que recubre su cara libre. Su situación, generalmen­te vertic.al a la ＿･ｲ･｣ｾ｡＠ de la columna vertebral pue­､ｾ＠ sufnr moddicactones por múltiples causas, h a­llandola Ｎｲｾｲ｡ｭ･ｮ ｴ ･＠ a su. izquierda. También hay casos ranstm os de aplasta de la vesícula reempla­zada por una dilatación vicariante del conducto hepático. En ella se distinguen: el fondo , dirigido ｮｯｲｮＺｾｬｭ･ｮｴ･＠ hacia adelante, pero que por la gran n:ovdtdad de su cuello puede tomar distintas direc­oo.nes, el .cuerpo con sus dos caras, la superior umda al htgado por una capa de tejido conjuntivo laxo y. a veces por un mesocistio, una dependencia del pentoneo que recubre su cara inferior, y, final ­mente, el cuello, de forma tortuosa y muy sensible por ｾｳｴ｡ｲ＠ rodeado de una gran cantidad de filetes nerviOsos, y que se continúa con el conducto císti­co, del que está separado por un pliegue transver­sal de la mucosa que forma la válvula de Heister, el cual a su vez dese m boca en la parte inferior del conducto hepático.

ｾ｡＠ forma .de .la vesícula varía según su tono y ･ ｾ＠ ttpo constttuoonal del sujeto. Si en unos casos t tene forma de pera q ue ya hemos indicado en otros puede. tener la de un p látano (fig. 2) o' ra­ｾｵ･Ｚ｡Ｌ＠ pendtendo a lo largo de la col umna verte-

ra hasta la tercera vértebra lumbar, siendo en otros casos alta en relación con el último espacio

intercostal y sobrepasando la 1 2! costilla. Por consiguiente. la situación de la vesícula es muy variable y puede proyectarse a través del 1 1.

0

ó 12.

espacio intercostal (fig. 3) o también descender su fondo por debajo de la cresta ilíaca (fig. 4). En este último caso se habla de ptosís, siendo entonces muy interesante comprobar radíoscópicamente y con los cambios de posición del enfermo su moví-

Fig. 2

lidad o fijación. Además de vanar d e sitio según el sujeto, se desvía también en el mismo con las fases respiratorias, bajando y acercándose a la li­nea medía en la inspiración y elevándose hacia fuera en la espiración. De estos cambios, que son mayores en los longuilíneos y mucho menores en

Fig. 3

los braquitipos y en presencia de irritaciones supra o s':bdiafragmáticas, pueden sacarse conclusiones ･ｾ＠ ｣ｴｾｾｴｯｳ＠ casos: ｨｾｾ￭･ｮ､ｯ＠ dos radiografías en íns­ptraCion y esptrac!On y de este modo separamcs la sombra, de la ｶｾｳ￭｣ｵｬ｡＠ de otras superpuestas.

La ｾ･ｳＮｴ･ｵ ｬ ｡＠ reo be sangre de dos sistemas: el hepatoCist.te?, por m edio de la artería cístíca, rama de la hepattca, y directamente por ramas parenqUI ­mat?sas de la hepática, y el cisticohepátíco, por medto de algunas ramas de la arteria cística. Las

..

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venas se distinguen en superficiales y profundas, las primeras emisarias de la yena porta y las se­gundas de las venas porta accesorias. Los linfáti­cos, que tienen su origen en la capa mucosa, des­embocan en el ganglio de Mascagni en el cuello, los ganglios del hiatus en el origen del colédoco, en los situados detrás del duodeno y en los de la cabeza del páncreas y, finalmente, los nervios pro­ceden del plexo solar, formando plexos en su pared constituidos por fibras de R emack. Sin embargo,

Fig. 4

la anatomía es aún insuficiente para decirnos si la motilidad de la vesícula depende del vago o del simpático, aunque hoy se tiende a considerar el vago como el nervio motor de la vesícula.

Las vías biliares in trahepáticas son conductos poco más o menos pasivos y conducen una bilis muy flúida h asta el canal hepático. La importancia y muJtiplicidad de estas vías son considerables en relación a la cantidad proporcionalmente pequeña de bilis que se segrega de una manera continua. Esto es debido a que las diversas funciones que se verifica n en el hígado necesitan un a g lándula muy voluminosa donde todas las partes participen en la secreción biliar. Las criptas y sobre todo las g lándulas mucosas, introducen en la bilis hepáti:a un moco que da a la bilis vesicular una mayor viscosidad. Los músculos lisos de las v ías extra­hepáticas y sobre todo el esfínter de Oddi regulan el suministro intermitente de la bilis en la ampolla d e Vater y en el duodeno.

Es de gran importancia el estudio radiográfico de la vesícula biliar puesto que con él se puede estudiar en el vivo la vesícula y establecer con pre­cisión su topografía abdominal y en particular sus relacion es con el esqueleto, estómago y otros ór­ganos del hipocondrio derech o y además se ha po­dido establecer cómo la vesícula ocupa un lugar diferente en el vivo de aquel que los anatómicos nos describen. Con estudio cuidadoso sobre ind i­viduos de los diversos tipos morfológicos, practi­cado en diferentes proyecciones y posiciones, se aprec ia como la vesícula sufre grandes desviacion es, especialmente en lo que se refiere a su fondo, mien­tras que la parte m enos m ovible, representada por el cuello, está sólidamente fijad a a l hilio h epático.

En la colecistografía debe estudiarse además de la forma y situación de la vesícula biliar, los sig nos de litiasis, colecistitis y pericolecistitis, as1 como la tonicidad de la sombra, nitidez de sus contornos, conformación y volumen, no olvidán. danos de su funcionalidad. Normalmente la ve sícula, después de la inyección de tetra yodofeno)f. taleína sódica, comienza a ser visible a las ocho horas, alcanzando el máximo de opacificación a las once horas. tiempo en el que nosotros practicamos las radiografías. y comienza a vaciarse a las 20 ho ras. pero no se puede establecer una cronolcgia diagnóstica exacta basándose en el tiempo de re lleno y vaciamiento de la vesícula, porque puede variar ampliamente de llnos enfermos a otros. Lo único que se sabe actualmente con certeza. es que toda ves1cula que se contrae y disminuye su som bra de tamaño de una a seis horas después de una comida grasa tiene muchas probabilidades de que sus paredes no esten muy enfermas. ·¡ ambién la larga persistencia de la sombra vesicular es de difi­cil interpretación y segú n a lgunos autores ｣｡ｲ･･ｾ＠

de importancia. lo que tiende a deS\'alorizar el diag­nóstico de estasis y atonía vesicular. pero ｰ｡ｲｾ＠

nosotros es de un gran valor en este sentido. Desde los albores de la r,1thología (r8q6) 1e

emplea este método en el estudio de IJ \'eskula biliar. bien como método directo. por la radiogra fía en vacío para el diagnósti.::o de cálculos o ｢ｩｾｮ＠como método indirecto ( 1 9 ro) por IJs deformida­des que aquélil produle en los órganos ｜Ｇ･ｵｮｾｳＮ＠

Con ambos m étodos se creía poder deducir altera­ciones patológicas en la vesícu la biliar, pero cuando verdaderamente se inicia el progreso en el estudio radiográfico es desde que GRAl !AM y COLE. en r 924, fundad os en el descubrimiento que en r 91 o llevaron a cabo ABEL y. ROSENTHAL de que la fe ­nolftaleína se eliminaba por la bilis, pudieron ha­cer v isible radiográficamente la vesícula biliar por med io de una substancia de contraste ( tetrabromo­fe no lftaleína sódica) introducida en el torrente circulatorio. A l principio se presentaron algu nos fe­nómenos secundarios, flebitis, trombosis, colapso circulatorio e incluso embolias, hasta la introducción de la tetrayodofenoftaleína sódica. que contiene el 6o por roo de yodo, que no se libera de su molécula al penetrar en la circul ac ió n , ·bien soluble en agua y que se elimina en su mayor parte con la bilis a través del hígado merced a la acción elaboradora específica d e los g rupos ftaleínicos por la célula h epática, sufriendo una fuerte concentración por el epitelio de la vesícula. Además posee una acción de contraste mucho m ayor, sin producir apen2s fenÓ m ('nos secundarios desagradables.

Desde entonces se han elegido múltiples vías de admi nistrac ión del m edicamento. Algunas, como la rectal e intraduodenal sólo tienen un interés bis· tórico quedando reducidas prácticamente a dos: la intravenosa y la ora l, pero a nuestro juicio y si­guiendo el criterio de CRAHAM. Sl!ENVOOD. MOO· RE, CASE y otros, en los casos ambulantes, que son la mayoría, empleam os siempre la vía endovc­nosa, que raramente provoca m alestar y vómitos. no sólo porque permite más rápida, segura e inten­sa tinción de la vesícula sino porque siempre que

ｔｏｾｉｏ＠ XV!ll N('MEI<O 2

ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LA VESICULA BILIAR 111

la inyección sea practicada con ｣ｾｵｴｾｬ｡＠ evita. a los pacientes las náuseas, ｾ･ｦ｡ ｬ ･｡ｳＬ＠ vom1tos y. ､ｾ｡ｲｲ･｡ｳ＠que con tanta frecuenCia se ｰｲ･ｳ･ｮｴｾｮ＠ sum1mstran ­do el prodqcto por vía. orál. ademas ｾ･＠ q ｵ ｾ＠ ｯｦｲ･｣ｾ＠el peligro de que. i:nped1do el .I;'aso al mtestm o p or una estenosis pdonca tamb1en pueda ｾ｡ ｬｴ ｡ ｲ Ｎ＠ su absorción a través de las paredes del mtestmo. Nuestro método fu ndado en el de W ITAK[R. Y LEVENE es el combinado, teniendo por base el ｉｾ ﾭtravenoso que nos asegura el sqministro de la dosts y el oral q ue en tan pequeña dosis n o produce

vómitos. Como los trastornos presentados por la tetra-

yodofenoltta leína sódtca Ｎ､･ｰ｣ｮ､ｾＮ＠ ｰｲｩｮ｣ｩｰ｡ｬｭ･ｾｾ ｣＠

del poder tóxico de su radrcal ｦ･ ｮｯｨｾｾ ﾷＭ de la acc10ll irritante de la substan cia sobre el nnon de su ac ­ción hipotensiva, de la influencia de la masa l í­quida sobre el vago, es necesario antes de ｰｲ｡｣ｴｩｾｾｲ＠la inyección p roceder a una escrupulosa selecoon de los enfermos eliminando aquellos que presenten cardiopatías descompensadas, basedowia nos, los que padecen hemopatías graves . diabét!cos. g.raves, ne­fríticos, cirró ticos, los afectos de 1ctenC1a cata rral febril y los intoxicados crónicos (morfina . cocaína, alcohol y saturn ismo).

Nuestra técnica es la siguien te:

TctrJyodofcnoltJICina sódí(,l. ｾ＠ ｧｲ｡ｭｯｾＮ＠ en 40 c. c. ､ｾ＠ agua hídcstílada hervida para inyección ínrra,·cnosa: suero fisioló giCo, 1 o c. c.: Oral tctragnost ·· Merk". medio paquete ( 2 g.).

l i'\STRUCC!Ol':I·S.- T o mará 30 gramos de acet te de ricino a las cuatro de la tarde. Cenará a las siete sin grasas ni feculentas. Tomará el med io pa ­quete disuelto en un vaso de agua de Seltz a las d iez de la noche muy despacio . Se pondrá la in ­yección intravenosa a las 1 2 de la noche tenien do c uidado de hacerlo muy lentamente y a continu a­c ión se inyectará el suero fisiológico en la misma vena. E l enfermo permanecerá en ayunas y dos horas antes de la radiografía se pondrá un enem a rectal de dos litros de agua hervida. La radiografía se practica rá a las nueve de la ｭｾ｡ｮ｡Ｎ＠

Esta técnica es para los individuos de talla nor­ma l, pues para aquellos de peso excesivo suminis­tramos otra segunda to ma por vía o ral.

Para la radiogra fía corriente se coloca al enfermo en decúbito ventra l centrado sobre la región del hipocondrio derecho ligeramente rodado el cuerpo en C. A . l. para sepa rar la vesíc ula de la columna vertebral. después se explora a l enfermo radioscópica o radiográficamente en cuantas posicio nes crea­mos son necesarias h asta que desaparezca la som­bra vesicu lar.

Después hacemos la prueba de Boyden o Bron­ner que actúa por medio de la colina componente de la lecitina contenida en la clara de huevo y exc i­tante fisiológico del plexo de A uerbach del canal entérico. Dicha prueba n os demuestra la respuesta a los estímulos o sea su comportamiento morfo­lógico y funcional; porque normalmente la vesícu ­la se vacía de una a dos h oras desoués d e una ｣ｯ ｭｩ ｾ｡＠ grasa y siguiendo esta prueba 'distinguimos tr.es ttpos de vesículas: a) Vesícula d e los vago tó ­ntcos en los que se v acía rápidamente en 50 mi­nutos , por un a función activa de la p ared muscu-

lar. b) Vesícula normal cuyo ｶ｡ｾｩ｡ｭｩ ･ ｮｴ ｯ＠ se, hace de una h asta cinco h oras. e) Ves1cula en . la ulce1a gástrica o duodenal que se vacía muy rap1damen.te, de 20 a 25 minutos, así es que un .cua?ro ｲ｡､ｴ ｾ＠lógico de vesícula n ormal cor: un ':'ac1amiento _rapt­dísimo hace verosímil la ex1stenC1a d e una ulcera gástrica o duodenal. , .

E liminando los casos de defecto de tecmca se pueden disting uir tres ｧ ｾｵｰ ｯｳ＠ anormales de la ve­sícula biliar: ¡,

0 AusenCia completa de la sombra. 2.0 Imagen débil. 3 .0 Imagen ､ ･ｳｩｧ ｾ ｡ ｬＮ＠ debida ge­n eralmente a cálculos, y 4· 0 Irregulandad mu y p ro­nunciada de sus con tornos por colecistitis o perico-lecistitis.

Cuando la prueba colecistográfi.ca es negativa .hay que pensar en una alteración de la fun ción secre­tora de la célula h epática, que puede depender , bien de un proceso cirrótico o toxi-in fectivo que ha lesionado extensa y gravem ente el parénquima hepático hasta hacerlo incapaz de eli minar electi­vamente la tet rayodofenolftaleí na, o bien d e un o bstáculo que impida el aflujo de la bilis a la vc ­sícub biliar, como en los casos de ictericia catarral infectiva, en los procesos avanzados angiocolíticos crónicos con periangiocolitis estenosante. en to::los aquellos que provocan una estenosis de las vías biliares, bien por compresión ex terna (q uiste de eqt•inococo localizado en la cara inferio r del hí ga­d o. metástasis n eoplásica en el mismo sitio o tu­mores de la retrocavidad d el epiplón , quistes pan­creáticos y tracción por adherenc ias con los ó rganos vec inos) o por o bliteración , en parte de naturaleza mecán ica, en parte de naturaleza espástica y ori­gin ad as dentro de las paredes de las vías biliares (carcinomas de los conductos, cálculos) . La expe­riencia demuestra que a sistema biliar íntegro la colecistog rafía p uede ser negativa, en cuyo caso ha y que p ensa r en alteraciones patológicas de otras vísceras, ÜRATOR. en 1927, fué el primero en ob­se rvar que en la úlcera duodenal la vesícula no se lle)1a y así KAULICH de 7 5o casos tuvo 3 20 ne­gativos. En éstos, después d e la intervención (úlce­ra pilórica, duodenal, apendicitis) la colecistografía fué positiva , siend o así opinió n general que cuando la colecistografía es negativa hay que proceder al examen d el tubo digestivo, pues ge neralmente se trata de a lterac iones de la motilidad de la vesícula por refle jo o rgánico.

La hiperclorhidria estimularía la vesícula como las grasas haciendo flui r continuamente la bilis en el colédoco y duodeno. HINES a tribuye a la ausencia de ácido clorhídrico el que la bilis flu ya continua­mente por insuficiencia de la válvul a de H eister en el cís tico o de Oddi en el colédoco. D ebem os por lo tanto culpar a l exceso o deficien cia de ácido clorhí ­drico de muchos casos de colecistografía negativa.

Es opinión general que la vesícula inflamada p ierde la capacidad de reabsorber el agua v concen ­trar la bilis, por lo que falta la imagen de la ｶｾﾭsícul a en la colecistitis aguda y crónica , aunque hay a utores como BRANNER y S CH\VFLLER que dicen h aber demostrado lo contrario o sea que la negatividad depende de un aumento d e reabsorción por parte de la mucosa inflamada.

Por el contrario la importancia d e la colecisto-

112 R EVISTA CL!NICA ESPA!YOLA SO j ulio 194&

grafía p os1t1va es muy grande p orque nos p ermi te apreciar datos que escapan a la clínica tanto en lo que se refiere a sitio, como a tiempo de vaciamien to, caracteres morfológicos y relación co n los demás ó rganos del hipocondrio derech o . E l asp ecto m o t ­fológico de la vesícula puede variar ampliamen te según el to no y la facultad contráctil de la túnica muscula r . p o r lo tanto distinguirem os una \'esícula a tó nica ca racterizada por u n ensanchamiento decú -

Fig f>

bito \'entra!, p o r alargamiento del f ondo en la p o­sición erecta , p o r versión de la vesícula bajo el límite del hígado en el decúbito dorsal. por modifi­caciones pasivas con siderables en los cambios de posición y, finalmente, por la evacuación incom­pleta de la vesícula después del suministro de la substancia de contraste. Hay también una fo rma de la vesícu la hipertónica e hiperquinética caracte­rizada por dar una im agen casi esférica que se mo ­difica poco con los cambios de posición. Las impre­siones son claramente visibles sobre las márgenes del antro pilórico y bulbo duodenal. co incidiendo además con hiperquinesia y evacuación brusca pero incomplet a de la bilis en ayunas y rápida y com­pleta después de la comida g rasa. Finalmente dis­tinguimos una forma de vesícula atónica hiper­excitable, que encontramos en tre las dos formas descritas anteriormente, y que se caracteriza por el h echo de que la vesícul<\, n o obstante su hiperexci­tabilidad , tiene una tonicidad y contractilidad de la túnica muscular, disminuída e insuficiente para ase ­g urar su vaciamiento. Por consiguiente, las exage­raciones y disminuciones del poder de contractili ­dad de la vesícula, bastante frecuentes en numerosas ocasiones, p ueden y deben ser siempre buscados en la imagen colecistográfica, para contribuir al diag­nóstico preciso de afecciones colecísticas muy poco estudiadas y que se encuentran con b ast ante fre ­cuencia , pues, much os cólicos biliares pueden ser debidos además de a cálculos e inflamación de las vías biliares a simples espasmos de estas vías por brusca excitación del vago.

E n condiciones fisio lógicas, el vaciamiento de la vesíc ula es completo, com o ya h em os dicho, entre las 1 8 y 20 h oras, y la persistencia de la sombra vesicu lar , pasado este tiempo , nos permite formu -

lar el diagnóstico de atonía o de estasis biliar (fi gura 5). La atonía , generalmente se asocia con la ptosis y es debida a una hipoquinesia de la m uscu

fans de la p ared , p o r la cual, la bilis cargada de la substanCia opaca se recoge sobre el fondo de la ves ícula, dand o lugar a la visibilidad de una som bra n o ya p irifo rme, sin o en fo rma de semi luna 0 de escudilla , m odificable con los cambios de pos1 ción del sujeto. D esde E !SLER. las imágenes anor m ales de la vesícula se disting uen : en verdaderas. las que dep enden de a lte rac io nes de la vesícul a, bien congénitas o adq uindas y fa lsas, las que dependc11 de defectos de técn ica o d e relaciones adq uiridas de la vesíc ul a con ó rganos próxim os.

E l diJgnóstico rad io lógico de es tenosis b tl11r. Ｕ ｾ＠basa en Sign os caractcn sticos, ta les conH sombra Yesicu lar grande y poco teñ ida p orque el producto se mezcla con la bilis reten id a. La ｩ ｮｷｾ｣ ｩ ｮ＠ ､ｾ＠

p itu itrina o de hipofis1na no modifica ｬｯｾ＠ ｣Ｎｵ｡ｾｴｲﾭres de esta sombra o lo hacen m u y poco porque la m uscula t ura de la pared ' csicu la r. a consl'cucnCI,l de la d iste nsión contin ua a q ue es tá sujeta , se atro fia y es incapaz de responder a los estímulo<; de d ichos medica m entos pa ra expeler la bilis l' n dla recogida. E n estos casos. sumi nist rando un.1 subs­tancia de con t raste se podrán ver las ＨＬｬｵｬ￭｡ｾ＠ res­ponsables del o bs tácu lo al fl ujo festl'n( s1s de la segunda po rCton del duodeno. al teraciones peri,·a· terianas, tumores de la ca beza del ｰ￡ｮｾ ｲ ｬＮＧＬＱｳ＠ r d1 ver t ículos de la ampo ll a de Va terl.

A veces p uedrn sorprenderse las cont racuonLs lk la vesícula que se producen rápidamen te, · y sus

Fig. 6

diferentes fases ser fijadas radiográficamente. En algunos casos, se observa com o se contrae el fondo de la vesícula mientras el cuerpo se h ace cilíndrico y en otros la vesícul a disminuye de tamaño cam ­biando su propia forma. Otras veces se ve una vesícula atónica m odificar su forma, aprecíándos< las contracciones de tipo peristá ltico que van del fondo hacia el cuell o, pero sin alcanzar a forzar el esfínter de Oddi. Pero esto es muy difícil de obser­var y lo que más corrientem ente se ve es la reduc­ción del t am añ o de la sombra vesicular. Esta ima gen de la vesícula biliar retraída puede ser debida

TOMO XVIII NÚi\HO o ｾ＠

1 S 1 UDJO RADJOGRAFJCO DE LA VESICULA BILIAR

tanto a contracciones de sus paredes musculares, como a presiones externas y las proyecc iones late­rales pueden resolver el problema diagnóstico, por­que en las contracciones permanentes la vesícula aparece delgada mientras que en la compresión se tiene una imagen, también delgada, pero el vacia­miento se verifica por una contracción de la ve­sícula en todos sus diámetros.

La prueba de Graham es incomparable para el descubrimiento de los cálculos, que, según Row­SfNG. tienen su o rigen en el hígado, en el aparato secretor de la bilis no en el excretor. Se nos pre­sentan con aspecto que depende principalmente de su mayor o menor opacidad, debida a su compo­sición en colesterina (transparentes) y en sales de calcio (opacos). Cuando el cálculo de colesterina está incrustado de sales de calcio. aparece en la radiografía como un anillo y topográficamente los cálcu los se proyectan entre el borde inferior hepá­tico, la fosa ilíaca, la 1 ínea media y la pared de re cha del abdomen.

Con la colecistografía los cálculos de colesterina aparecen como pequeños discos claros (figs. 6, 7

y 8) porque a su nivel la bilis opaca tiene meno.r espesor. Siendo preciso también observar su forma y tamaño, pues algunos cálcu los con muchas face tas son igual que granos de maíz . . El diagnóstico diferencial hay que hacerlo: prin

opalmente con los cálculos renales. Éstos se pro­yecta.n en la radiografía lateral ､･ｴｲ￡ｾ＠ del plano antenor de las vértebras, se ven fuera de la vesícula en la ｣ｯｬ･｣ｩｾｴｯｧｲ｡ｦ￭｡＠ y también dan sombras más

Fig 7

grandes en, decúbito prono que en decúbito supino. ｃｾｮ＠ los calculas del páncreas, bastante más raros. mas. trregulares y más intensos. Con los ga nglios caloficados, tenie.ndo los de la pared una situación n.etamente postenor. Con los ganglios del mesente­ｲｾｯ＠ .. en general bastante m ovibles. Los cálculos del ｣ｾｳｴ ｩ ｣ｯ＠ Y los ｣･ｲｾ｡､ｯｳ＠ dentro del cuello de la ve ­ｳＱｉ｣ｾｾ｡＠ se caractenzan r or su situación alta en re -aclOn a la vesícula misma.

Much.as ｶ･ｾ･ｳ＠ se toma por cálculos un conglo­ｭｾｾ｡､ｯ＠ mtestinal, una calcificación costal la extre­mt ad de la apófisis transversa, un ganglio calcifi -

8

cado o también se localiza en la vesícula un cálculo que está situado fuera de ella.

Los cálculos biliares intramedulares opacos se diagnostican cuando el cálculo propulsa los con­tornos de la vesícula deformando su imagen, pero si están situados en la pared anterior o postcnor puede no aparecer claramente esta deformidad. Puede suponerse la existencia de un cálculo intra­mural transparente, siempre que el cístico y la

1-'ig . 8

vesícula sean permeables, cuando por su volumen determ inan una imagen negativa permanente de la vesícula o bien impresión anormal sobre el antro y el duodeno.

Frecuentemente, las manifestaciones dolorosas en la región gastroduodenal tienen su origen en una co!ecistitis y la colecistografía facilita muchos da­tos sobre este complejo de signos radiológicos deno ­minados signos indirectos de la colecistitis. tales, c<?mo espasmos pilóricos o m edio-gástricos. del car­dtas o del bulbo duodenal, estasis de bario en el ílio. y la hiperq uinesia gástrica. Todos estos sig­nos, sm embargo, no son patognomónicas y única­mente Indican que en a lgú n punto del abdomen hay una causa irritativa que bien puede ser vesicu ­l.ar. pero, ｾ｡ｭ｢ｩ￩ｮ＠ puede ser apendicular gástrica. utero-ovanca, etc. El signo directo radioscópico se­guro es, indudablemente, el dolor en el punto \'C­

sicular. En el examen radiográfico en vacío se da mucha

ｾｭｰｯｲｴＮ｡ｮ｣ｩ｡＠ a la visibilidad de la vesícula y a las ｉｭｰｲ･ｳｩ＼＿ｮ･ｾ＠ ＺＱｮｯｲｭ｡ｬｾｳ＠ que determina en los órga­nos ｾ｣ｯｮｯｳＮ＠ (dcfo.rmtdad duodenal). Mientras que el pnmer sign<: tiene mucho valor, siempre que se ｴｾｮＮｧ｡＠ la segundad, claro está, de que la sombr3 ｾ ｉ ｳｩ｢ ｬ ･Ｎ＠ :orresponda ｾ＠ la vesícula la cual produce la ｴｾｰｲ･ｳｴｏｮ＠ o ､ｾｦｯｲｮｵ､｡､＠ del órgano, y no que éste, bien por ｡ｴｾｮｩ｡＠ u otra causa. es el que se modela sobre la ;restcu la normal y además. que a veces 110 es b ｾ･ｳｩ｣ ｵｬ｡＠ la que produce la deformidad. sino ｯｾ ｲ ＿＠ organo, como, por ejemplo. un lóhul0 he­pa tico o el ángulo cólico_ , Si ｣ｸ｡ｭ ｩｮ｡ｾ ｯｳ＠ la vesícula con el tetrayodo y

ｾｳｴ｡＠ ｳｾ＠ ll ena .bien. puede engañarnos acerca de su Integndad. Cterto que ante una vesícula birn llena

114 REVISTA CL/NJCA ESPAÑOLA 30 julio 19¡¡

de una substanc1a de contraste, se pueden excluir las lesiones marcadas de los conductos y sus pare­des, pero no se puede del todo excluir la presencia de una colecistltis de mediana intensid3d. como generalmente se presentan a nuestra observac ión . Hay casos de vesículas bien repletas y, sin embargo, las encontramos enfermas en la operación, lo que nos confirma en nuestra mayor opinión y nos hace no olvidar el comparar los resultados radiográfi­cos con la clínica y con los exámenes histológicos postoperato rios no debiendo olvidar tampoco com­parar la opacidad obtenida en la radiografía con la actividad fisiológica presunta del órgano, pues no se puede decir que una vesícula bien teñida s<a sana, así como tampoco que una vesícula poco teñida esté enferma. Lo cua l quiere decir que h oy no podemos formar un criterio exacto del estado de la vesícula, solamente por la intensidad de su sombra radiográfica.

Otro capítu lo de grah importancia , lo consti ­tuyen la pericolecistitis. que da en primer lugar deformaciones de la vesícula biliar de distinta na ­turaleza: forma de globo, habichuela, plátano cometa, etc., pero son todas muy difíciles de ínter pretar y conducen fácilmente a errores sobre la pre sencia o n o de una pericolecistitis. Las pequeñas de­formidades parietales. de difícil descripción, son múltiples y muy variadas, pero dejan generalment2 su forma en el bulbo: otras veces por el contrario. la deformidad bulbar es mucho más acentuada (bulbo en M ó N ) . Las deformaciones, espeoal m ente las pequeñas, varían si se tom an diferentes clisés, p ero no se ve jamás el bulbo normal con sus contornos lisos y r eg ula res. Las deformaciones verdaderas se producen por las genuflexiones o pot' anomalías en el desa rro llo del ligamento hepato­duodenal y la más frecuente es la forma de semi ­luna producida por adh erencias que hacen que es­pesamientos circunscritos de la pared, puedan t omar aspec tos insó li tos. L as seudodeformaciones depen­d en de proyecciones y no de alteraciones o rgánicas, así como hay m odificacion es de forma por com­presión d e ó rganos vecinos, pudiendo depender también algunas veces de hechos funciona les.

El diagnóstico diferencial de estas deformidad¿s hay que hacerlo con defectos de relleno del bulbo, principalmente de su vértice, coincidien do con u n contorno neto de la base, con los espasmos bulba­res que trazan sobre el bulbo, h endiduras de bordes redondeados y regulares o bien a l contrario en todo el bulbo (bulbo en pico de lanza), con la úlcera duodenal en la cual ciertas deform idades: como

.n ichos, imagen rectilínea de una pared y la estrecha 1ig idez del bulbo, aparecen en todos los clisés.

L a busca de adheren cias entre la vesícula y los órganos vecinos d ebe h acerse siempre que se p ueda con métodos combinados de relleno gastroduode­nal y la seguridad de adherencias se tiene cuando la vesícula y los ó rganos vecinos están en contacto y su sombra no se separa ni con la palpación ni con las variaciones d e p royecció n. E l bulbo p uede estar en dextroposición, o sea atraído hacia la de­recha por deba jo del hígado y junto con el antro pilórico y el estómago tiende a tomar un aspecto de escarpia, aspecto que también puede verse por

otras causas y n o por adherencias, pero en ｴ｡ｬ ｾ＠

casos desaparece en la exploración en otras posj. ciones. Finalmente la dextroposición puede también acompañar a un estiramiento del bulbo. También puede presentarse la sinistroposición bulbar que puede acompañar a una deformación p ilórica en el mismo sentido o bien dar un aspecto más carac. terístico con el píloro estirado hacia la derecha y el bulbo rechazado y fijado hac ia la izquierda.

Las adherencias que interesa n el ángulo superior del duodeno est iran el bulbo hacia arr iba, viéndose d ángulo superior afilado e irregular. Las deforma. ciones de la porción descendente del duodeno, que son las más difíciles de fijar exactam ente y que se

caracterizan por variaciones en la direcnón del ór­gano. alteraciones de la pared y la presencia d •. puntos retraídos o de segme n tos di latados, se diag. nostican rad10gráficamente como signos de adhe· rencias. Otras veces se puede observar una partici pación del ángulo cól ico derecho.

El por ven ir de la colecistogra fía está en su ｰｾｲ ﾷ＠

fecc ionamiento como método de examen de b función vesicular. Según la opinión ､ｯｭｩｮ｡ｮｴｾ Ｎ＠ b vesícula \'acia su contenido a través del cístico y colédoco en el duodeno. $\\rER ha s1do el primer en dudar de tal ｶＺｾ｣ｩ｡ｭｩ･ｮｴｯ＠ haciendo resaltar Jo¡ obstáculos interpuestos pór la particular estructu ra anatómica de dicho conducto. insistiendo sobr la propiedad q ｵｾ＠ tienen las ｰ｡ｲ･､ｾｳ＠ ､ｾ＠ la vesí,u!l de reabsorber su contenido. Tambten son de estl opinión BLOi'D ) liALPLRT sosten1endo que s. vaciamiento no se efectúa a través del cístico J' frente a aquéllos que creen que eso es una función activa de b musculatura cística están los que sos· tienen q ue se efectúa positivamente. Nosotros cm· mos que la eliminación de la bilis se efectú a prÍn· cipalmente a t ravés del cístico, el cual asume la doble f unc ión de conducto aferente y eferen te d, la bi lis y la eliminación no se hace por ósmosis o difusión a través de la mucosa de la vesícuh como creen los autores an terio rmente citados y el mismo GRAl IAM en algunos de sus artículos.

No quiero terminar este t rabajo sin indicar que dada la íntima correlación a n atómica y funcional existente en t re los órganos del aparato digestivo. todos estos órganos deben ser estudiados conjun· tamente .

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ZUSAMMENFASSUNG

Der roen tgenologische Wert der ｇ｡ｬｬ･ｮ｢ｬｾｳ･ｮ＠ un ­tersuchung beruht auf der ｔ｡ｴｳ｡｣ｾ･Ｎ＠ dass wtr heut ­z utage bereits einige fast ganz stch_ere und_ andere indirekte Symptome besitzen, die etn ｓｴｵｾ ｴｵｭ＠ ?er pathologischen ｐ ｲ ｯｾ･ｳｳ･＠ ｺ ｵｬ｡ ｾｳ･ｾＮ＠ pas bezteht ｳｾ｣＿＠insbeso)ldere auf d te Cholehthtasts, Cholezystttts

und Pericholezystitis sowie a uf die Form, das ｖ ｾＭ

1 d dl·e Funktion der Gallenblase. Dte urnen un . · Funktion interessiert wissenschafthch am ｭ ･ ｴｳｾ ･ ｮ Ｌ＠

da sich die Galle vor allem durch den Zysttcus

entleert. h d Die Kontrastsubstanz zur_ Untersuc ung er

Gallenblase kann auf verschte_denem ｾ･ｧ｟･＠ vera ­breicht werden, doch ziehen wtr ｳｾ･ｴｳ＠ ､ｾ･Ｎ＠ wtrave­nose Injektion vor. Nur dann ist em_ ｰｯｳｴＮｴｴｶ･ｾ＠ ｯ､ｾｲ＠negatives Bild d_er S:h?lezystographte, dte fur dte Diagnose sehr wtchttg 1st, von Wert.

RtS U Mt

L ' importance de la Radiologíe dans l'étu?e de la vésicule biliaire est due a que nous possedons aujourd 'hui des signes presque ｳ ｾｾｳ＠ et_ quelques uns indirects qui nous permettent d etudte_r c_es preces­sus pathologiques, en particulier la hthtase, cole­cistite et péricolécistite, en ｰｬｾｳ＠ de ｾ｡＠ form e, ｾｯｬｵｾ＠me et fonctionnalité. Ce dermer pomt est celUI qut éveille un p lus grand intéret ｳ｣ｩｾ ｮｴｩｦｩｱｾ ･ＬＮ＠ car pour nous 1' élimination de la bile a he u pnnctpalement a travers du cistique.

Les voies d 'administration de la substance de contraste pour 1' étude de la ｶ￩ｳ ｩ ｣ ｾｬ ･＠ ｢ｩｬｩ｡ｩｲｾ＠ sont variées, mais nous préférons la v01e ･ｮ､ｯｶ･ Ｑ＿ｾｵｾ･ Ｚ＠

car c'est uniquement par ce procédé que la posttlvtte ou négativité de l' image colécistographique, de gran­de importance diagnostique, a une valeur.

COMUNICACIONES PREVIAS

EXPLORACióN DE LAS FUNCIONES DE

LOS CENTROS VEGETATIVOS DURANTE

EL SUEÑO FISIOLóGICO

0. D EVESA

(Santiago de Compostela)

Si bien la medicina ha alcanzado un grado de progreso verdaderamente admirable, quedan toda­vía sin resolver infinitos problemas, lo mismo en la esfera de la doctrina como en el orden práctico de la curación. Por esto el progreso de la medici­na no está agotado y sus hombres de ciencia han de laborar incesantemente para el esclarecimiento de sus perennes problemas.

Justamente esta es la misión de los hombres de ciencia que no pueden nunca abandonar el sende­ro de la especulación. Y toda tentativa fundada en el noble motivo de aclarar hondos misterios, de­?erá ser acogida con generosidad y gentileza. A esta tndulgencia yo también me acojo, excusando el

va lor de estas meditaciones, si pudiesen parecer desprovistas de la solidez necesaria a toda especu­lación científica.

E n todas las ramas y aspectos de la medicina aparecen constantemente nuevos y dilatados hori­zontes. Si consideramos de un modo especial la semiología y la exploración clínica de los enfermos, aun estimando se haya alcanzado un límite de perfección ex tremadamente avanzado, es preciso reconocer que todavía quedan capítulos absoluta­mente inéditos reservados a los médicos futuros que llenarán esas páginas actualmente en blanco.

Hasta el momento presente la exploración clí­nica de los enfermos se ha hecho en estado de vigilia. Y nunca se ha pensado si podrían recogerse nuevas enseñanzas explorando al hombre en el sueño fisio ­lógico o en el estado crepuscular que precede al sueño.

EL ESTADO DE VIGILIA se ca racteriza por la actividad total de las funciones orgánicas. E n ese estado no descansa ningún órgano y las funciones orgánicas quedan en un estado de armonía. deri­vado de la influencia de las unas sobre las otras.