EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO EN DOS...
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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO EN DOS GRUPOS DE PACIENTES CRÍTICOS CON PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACIÓN CLÍNICA DEL RÍO. MONTERÍA. 2017 MIGUEL PACHECO CASTRO UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SEDE CARTAGENA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA CARTAGENA DE INDIAS, D.T.C y H 2017
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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO EN DOS GRUPOS DE
PACIENTES CRÍTICOS CON PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACIÓN CLÍNICA DEL RÍO.
MONTERÍA. 2017
MIGUEL PACHECO CASTRO
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SEDE CARTAGENA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA
CARTAGENA DE INDIAS, D.T.C y H
2017
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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO EN DOS GRUPOS DE
PACIENTES CRÍTICOS CON PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACIÓN CLÍNICA DEL RÍO.
MONTERÍA. 2017
MIGUEL PACHECO CASTRO
Trabajo de Grado para optar al título de Magister en Bioquímica Clínica
Asesor:
Raimundo Castro Orozco QF; MSc; PhD(C)
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SEDE CARTAGENA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA
CARTAGENA DE INDIAS, D.T.C y H
2017
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DEDICATORIA
A Dios, por darme una segunda oportunidad para seguir viviendo intensamente. A mi madre, Gloria Isabel Castro Pérez, por su amor, orientación y su lucha para convertirme en lo que hoy soy. A mi padre, Miguel Pacheco Vásquez, quien, con el ejemplo de responsabilidad, templanza y valores me ha enseñado el camino que debo seguir. A mi esposa, Kathelyn Esther Gaviria Bustamente, por su amor, paciencia, comprensión y complicidad. A mi hija, Kathleen Sofía, la motivación más grande de mi vida, la principal inspiradora de este logro. A mis hermanos, Yair y Jeismy, por su comprensión y apoyo.
Miguel Pacheco Castro.
iv
NOTA DE ACEPTACIÓN
Firma del Jurado
Firma del Jurado
Montería, Enero de 2018.
v
AGRADECIMIENTOS
A la Fundación Clínica del Río, que acepto incondicionalmente la realización de
este estudio en sus instalaciones.
Al equipo de trabajo del servicio farmacéutico de la institución y principalmente a
Jhon Ensuncho por su entrega, dedicación y compromiso.
A Karen Taborda, por su aliento y apoyo en los buenos momentos, pero sobretodo
en los momentos difíciles.
A mi asesor Raimundo Castro, por su generosidad en depositar la confianza en mí
para llevar a cabo esta investigación.
A mi gran amigo Camilo Mosquera, por su apoyo y motivación en un momento
crucial para el desarrollo de la investigación.
A la Universidad San Buenaventura, por crear espacio de crecimiento científico y
profesional para la región caribe.
Finalmente, a quienes de una u otra forma contribuyeron a este proceso con sus
palabras, momentos de ánimo y apoyo.
vi
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
RESUMEN ix
INTRODUCCIÓN 10
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12
2. JUSTIFICACIÓN 17
3. MARCO REFERENCIAL 19
3.1 MARCO HISTÓRICO 19
3.2 MARCO TEÓRICO 24
3.3 MARCO CONCEPTUAL 35
3.4 MARCO LEGAL 36
3.5 MARCO CONTEXTUAL 37
3.6 MARCO INVESTIGATIVO 37
4. OBJETIVOS 39
4.1 OBJETIVO GENERAL 39
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 39
5. METODOLOGÍA 40
5.1 TIPO DE ESTUDIO 40
5.2 DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO 40
5.2.1 Población. 40
5.2.2 Muestra. 40
5.2.3 Delimitación temporal. 41
5.3 VARIABLES DE ESTUDIO 41
5.3.1 Operacionalización de las Variables 41
5.4 MÉTODOS 42
5.5 ASPECTOS ÉTICOS 46
6. RESULTADOS 47
7. DISCUSIÓN 52
8. CONCLUSIONES 55
BIBLIOGRAFÍA 56
ANEXOS 60
vii
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Evaluación de alteraciones de la coagulación: TTPA y TP. 32 Tabla 2. Distribución del muestreo según equiparamiento por tipo de
esquema. 41 Tabla 3. Comparación de las variables de interés en los dos grupos de
pacientes en estudio. 49
viii
LISTA DE GRÁFICAS
Pág.
Figura 1. Condición clínicas pacientes grupo A. 48 Figura 2. Condición clínicas pacientes grupo B. 48 Figura 3. Via comprometida con riesgo de sangrado grupo A. 49 Figura 4. Via comprometida con riesgo de sangrado grupo B. 50
ix
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el riesgo de sangrado en dos grupos de pacientes críticos, con diferente tratamiento farmacológico de tromboprofilaxis, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Clínica del Río de la ciudad de Montería. Metodología Estudio transversal analítico, en el que participaron 52 pacientes, divididos en dos grupos: tratados con heparinas de bajo peso molecular y otro grupo tratado con el uso concomitante de Anti Agregantes Plaquetarios. A partir de sus historias clínicas, se registraron los datos de edad, sexo, condiciones clínicas, tipo de tratamiento recibido y resultados de pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y cociente internacional estandarizado-INR). Resultados: Los dos grupos de comparación fueron homogéneos en cuanto a la edad (p=0,998) y al sexo (p=0,163). En ambos grupos se observó que las malas condiciones clínicas fueron las más frecuentes al momento de realizar las pruebas de coagulación y la vía de coagulación más afectada fue la extrínseca. No se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar los dos grupos de estudio en cuanto a la presencia de riesgo de sangrado. Conclusiones: No existe un mayor riesgo de sangrado en el grupo de pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular y antiagregantes plaquetarios al ser comparados con pacientes críticos tratados, solamente, con heparinas de bajo peso molecular. Palabras claves: Hemorragia; Pruebas de Coagulación Sanguínea; Tiempo de Protrombina; Tiempo de Tromboplastina Parcial; Anticoagulantes (Fuente: DeCS).
INTRODUCCIÓN
El riesgo de sangrado es la principal complicación del tratamiento anticoagulante
en los pacientes con riesgos transitorios de enfermedad tromboembólica venosa.
En este tipo de pacientes, el tratamiento tiene como objeto prevenir la aparición de
complicaciones tromboembólicas, reducir la mortalidad y evitar las secuelas a
largo plazo del tromboembolismo venoso, como el síndrome postrombótico (Ortiz,
R.G.; et al., 2016)1
Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no controlado ocupan
una variada gama de presentaciones, siendo una causa importante de
complicaciones y mortalidad en trauma, en cirugía mayor y en el uso de
medicamentos anticoagulantes. En el escenario de sangrado activo, lograr la
diferenciación entre los marcadores biológicos de sangrado mecánico y los
ocurridos a consecuencia de alteraciones de los componentes de la hemostasia
requiere además de un amplio sentido clínico, de la aplicabilidad de pruebas que
permitan detectar rápidamente y de la manera más precisa estos cambios (Ruíz,
G.O., et al., 2016)2.
Existen pocos estudios que logran analizar los diferentes principios de la
coagulación o determinar el rango patológico de sus desviaciones para instaurar
valoraciones pronosticas, Sin embargo, se estima que más del 80% de los
pacientes tienen uno o más eventos hemorrágicos durante su estancia (Arnold,
D.M., et al., 2007)3.
1 Ortiz Ruíz G.; et al. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2 Johansson, P.I., Stensballe, J. (2009). Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sang. 2009; 26:11-18. 3 Arnold, D.M.; Donahoe, L.; Clarke, F.J. Et al. (2007). Bleeding during critical illness: a prospective cohort study using a new measurement tool. Clin Invest Med 2007; 30: 93-102.
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Actualmente en el departamento de Córdoba, no se conoce la existencia de
investigación formal que dé cuenta de la situación de las condiciones bioquímicas
involucradas en las alteraciones de la hemostasia ni de la determinación de
riesgos asociados a la profilaxis antitrombótica en los pacientes de la región.
Aportar información estadística que permita el efectivo control del cuadro clínico
en los pacientes con hemorragia grave, aguda o choque hipovolémico
hemorrágico, es de importancia vital para lograr la detención de la pérdida
hemática y la estabilización hemodinámica del paciente. (Díaz, Alonso & Mateos,
2003)4.
Una de las aparentes razones de este vacío en el conocimiento es la ausencia de
programas de farmacovigilancia en las instituciones prestadoras de salud, tales
carencias puede incidir de forma negativa en la capacidad de respuesta de los
profesionales prestadores; así mismo la carencia de la farmacovigilancia en las
instituciones afecta la forma y la oportunidad con que se identifica, valora y
reportan los eventos adversos asociados al uso de los medicamentos, lo cual se
refleja en un subregistro de datos en este contexto.
El objetivo de la presente investigación es evaluar el riesgo de sangrado en dos
grupos de pacientes críticos con profilaxis antitrombótica de la unidad de cuidados
intensivos de la Fundación Clínica del Río.
El presente documento que contiene el informe de resultados se presenta
ordenado en siete capítulos, de los cuales del quinto al séptimo presentan los
hallazgos del estudio debidamente organizado en resultados, discusión y
conclusiones, siguiendo la secuencia de los objetivos planteados.
4 Díaz, M.Q.; Alonso, D.C.; & Mateos, A.G.D.L.Y. (2003). Coagulación y hemorragia en el paciente crítico. Parte II. Factor pronóstico y tratamiento. Medicina intensiva, 27(10), 676-685.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El riesgo de sangrado es la principal complicación del tratamiento anticoagulante
en los pacientes con riesgos transitorios de enfermedad tromboembólica venosa,
uno de los propósitos de esta terapia es prevenir la aparición de complicaciones
tromboembólicas, reducir la mortalidad y evitar las secuelas a largo plazo del
tromboembolismo venoso, como el síndrome postrombótico; en esta perspectiva
los trastornos de la hemostasia relacionados al sangrado no controlado son una
causa importante de complicaciones y mortalidad en trauma, en cirugía mayor y
en el uso de medicamentos anticoagulantes.
Aproximadamente el 1,5% de la población mundial es tratada con anticoagulantes
orales o intravenosos, siendo el sangrado la principal complicación asociada al
tratamiento tanto en la causalidad u origen del trauma o cirugía como el sangrado
espontáneo. Cada año un paciente anticoagulado tiene un riesgo de hasta un 5%
de presentar diversos niveles de sangrado, y del 1% de que el sangrado sea un
sangrado mayor, siendo letal una cuarta parte de estos (Ortiz, R., et al. 2016)5. Por
otra parte, se ha reconocido que los eventos adversos hospitalarios relacionados
con la medicación son aproximadamente el 38%, de los cuales el 3% son
hemorragias por el uso de anticoagulantes y presentan un 25% de posibilidades
de haber sido prevenidos con ciertas medidas de control. (Bellido, D.; et al.,
2017)6.
En los últimos años se ha observado una tendencia a extender la duración del
esquema terapéutico con anticoagulantes en los pacientes con enfermedad
tromboembólica venosa. Esto en situaciones muy puntuales, expone a los
5 Ortiz Ruíz, G, et al. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 6 Bellido, D.; Et al. (2017). Eventos adversos hospitalarios en medicina interna: estudio prospectivo. Rev Calid Asist.
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pacientes a un mayor riesgo de hemorragias graves y mortales que superan los
beneficios relacionados con la reducción de recurrencias (J.A. Nieto; Rodríguez &
Ramírez, 2017)7. El sangrado es una anormalidad del sistema circulatorio que
provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada (Cuenca, J., 2006)8. La
complicación del suministro de oxígeno en la célula la imposibilita para desarrollar
mecanismos aerobios de producción de energía, lo que conlleva a obtenerla a
través de ciclos anaerobios, cuyo metabolito final es el ácido láctico (Johansson,
P.I. & Stensballe, J., 2009)9. Posteriormente se presenta una alteración y pérdida
de los ribosomas, que sumado a la falta de ATP, provoca una caída en la síntesis
de proteínas, dificultando la movilización de los lípidos hasta acumularse dentro de
la célula. Hasta este momento las lesiones celulares son reversibles, pero si el
tiempo de hipoxia persiste, llegamos a lesiones irreversibles que conducen a la
muerte celular.
Los esquemas terapéuticos de profilaxis consisten en la aplicación de medidas
físicas o farmacológicas encaminadas a prevenir el tromboembolismo venoso y
sus complicaciones en pacientes con patologías que favorecen la aparición de
trombosis. La duración y tipo de profilaxis depende de la evaluación de los
factores de riesgo trombótico que presenta cada paciente y se basa en la
aplicación de tres pautas principalmente. Las medidas físicas tienen un papel cada
vez mayor en pacientes quirúrgicos con elevado riesgo hemorrágico, la
movilización precoz incluye movilización activa o pasiva y mantenimiento de las
extremidades elevadas. Los métodos mecánicos consisten en el uso de medias
elásticas de compresión gradual o botas de compresión neumática intermitente.
Los métodos farmacológicos, que constan de la administración fármacos
anticoagulantes, los cuales pueden dividirse en anticoagulantes directos, que
7 Nieto Rodríguez, J.C. & Ramírez Luna. (2017). Anticoagulant therapy duration. In favor of short-term courses Revista Clínica Española (English Edition), Volume 217, Issue 6, August–September 2017, pp. 365-369 8 Cuenca, J. (2006). Abordaje del paciente politraumatizado grave. Rev Mex Anest. 2006;30:56-60. 9 Johansson, P.I. & Stensballe, J. (2009). Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sang. 26:11-18.
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tienen un efecto inmediato, y anticoagulantes indirectos, que inhiben la formación
de los factores de coagulación.
Durante el tratamiento farmacológico, el objetivo es evitar la coagulación
intravascular sin correr en riesgo de hemorragia, por lo que se debe ajustar las
dosis de acuerdo con el resultado del seguimiento con las pruebas de
coagulación. El ajuste satisfactorio de la dosis se determina mediante pruebas
analíticas seleccionadas (K. Baxter, 2009)10. Los anticoagulantes orales deben ser
estrictamente vigilados mediante el seguimiento de pruebas de coagulación
durante varios días, ya que éstos no actúan directamente sobre los factores de
coagulación de la sangre en circulación, sino sobre la velocidad de la síntesis
hepática de nuevos factores, mientras que el efecto anticoagulante de la heparina
convencional es monitorizado tanto con el tiempo de protrombina activada (PTTa),
como con el Cociente Internacional Normalizado (INR), el cual debe realizarse en
todo paciente, dada la variabilidad de las dosis necesarias para alcanzar un efecto
terapéutico. Por su parte, el monitoreo de las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) no es considerado un método rutinario para llevar a cabo en todo sujeto
que reciba este tipo de tratamiento, dado que se considera que las propiedades
farmacocinéticas de éste fármaco permiten utilizar de forma segura una dosis
estándar para la mayoría de pacientes que así lo requieran, sin necesidad de
recurrir a una prueba analítica para corroborar el efecto farmacológico. Sin
embargo, la insuficiencia renal, edad avanzada, gestación, cáncer, pesos
extremos, la administración concomitante de otros medicamentos y el riesgo de
hemorragia son las situaciones que con más frecuencia obligan a un uso más
controlado (Ortiz, R., et al. 2016)11.
10 Baxter K.. (2009). Sockley Interacciones farmacológicas. Tercera Edición. p. 306-400. 11 Ortiz Ruíz G.; et al. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo.
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La medición del riesgo de sangrado en este tipo de pacientes es importante, por
cuanto los tiempos de protrombina extensos pueden producir una hemorragia, la
cual aparece como equimosis, hematuria, hemorragia uterina, melenas, epistaxis,
hematomas, gingivorragia, hemoptisis y hematemesis (K. Baxter, 2009)12. En
pacientes internados en cuidado intensivo, que por definición son pacientes
enfermos graves, el desenlace de un proceso hemorrágico puede ser fatal
teniendo en cuenta la inestabilidad y susceptibilidad derivada de su enfermedad,
además del mayor riesgo por tratarse de pacientes polimedicados y
frecuentemente con medicamentos de alto riesgo (Instituto Para el Uso Seguro de
los Medicamentos, 2007)13.
En la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Clínica del Río, según lo
reportado en el acta No 35 del comité de farmacia y terapéutica, aproximadamente
el 80% de los pacientes allí ingresados se les prescribe tromboprofilaxis; de entre
ellos en más de 50% se utiliza terapia farmacológica y en más del 20% se usa
concomitantemente antiagregantes plaquetarios.
A pesar de este panorama no se tiene conocimiento ni se han hecho estudios que
evidencien el riesgo de sangrado de los pacientes en relación con el tipo de
tratamiento anticoagulante que reciben. La motivación del autor de la propuesta
parte de la observación del uso sistemático de heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) en un grupo de pacientes críticos, en tanto que otro grupo de pacientes
es tratado con HBPM y el uso concomitante de Anti Agregantes Plaquetarios
(AAP) ante la misma condición clínica del paciente, situación que puede
expresarse farmacológicamente en interacción medicamentosa y bioquímicamente
en el reporte de evidencias de aumento del riesgo de sangrado.
12 Baxter K. (2009). Sockley Interacciones farmacológicas. Tercera Edición. p. 306-400. 13 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. (2007). Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España.
16
Todo lo anteriormente planteado permite formular la siguiente pregunta problema:
¿Cuál es el comportamiento del riesgo de sangrado de pacientes críticos tratados
con anticoagulantes frente a quienes utilizan concomitantemente antiagregantes
plaquetarios?
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2. JUSTIFICACIÓN
El sangrado es una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes
internados en cuidados intensivos, a tal punto que más del 80% de los pacientes
tienen uno o más eventos hemorrágicos durante su estancia (Arnold, D.M., et al.,
2007)14. Los procedimientos invasivos como el paso de catéteres centrales o
asistencia respiratoria a los cuales son sometidos, sumado a las alteraciones
clínicas propias de su enfermedad como la insuficiencia renal o las coagulopatías,
predeterminan el panorama perfecto para el aumento del riesgo de sangrado
(Vázquez, F.J., et al., 2013)15.
La Fundación Clínica del Río es una institución nueva que ha venido diseñando y
estandarizando procedimientos y guías de manejo clínico en sus primeros años de
funcionamiento. Hasta el momento no cuenta con estudios propios ni herramientas
de seguimiento que le brinde datos estadísticos que permitan el mejoramiento de
la atención. Una de las necesidades sentidas en esta institución corresponde a la
falta de conocimiento sobre la seguridad de la tromboprofilaxis farmacológica,
debido a que prácticamente la mitad de los pacientes atendidos son manejados
con este esquema. En consecuencia, es importante entonces evaluar y medir el
riesgo de esta práctica clínica frente a una población vulnerable y que presenta
diferentes factores asociados a su condición de salud, que lo hacen aún más
susceptibles a los potenciales efectos colaterales o adversos de los
medicamentos.
14 Arnold, D.M.; Donahoe, L.; Clarke, F.J.; et al. (2007). Bleeding during critical illness: a prospective cohort study using a new measurement tool. Clin Invest Med.; 30: 93-102. 15 Vázquez, F.J.; Watman, R.; Vilaseca, A.B.; Rodríguez, V.; Cruiciani, A.J. et al. (2013). Guía de recomendaciones para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos en la Argentina, Medicina. Volumen 73. pp. 9-12.
18
Por otra parte, el impacto en la disminución de la estancia de los pacientes
ingresados a cuidado crítico, es algo que día a día se viene documentando en
diferentes estudios clínicos que se centran en el seguimiento de los esquemas
terapéuticos por medio de la cuantificación de sus efectos asociado a variables
bioquímicas. Y, además busca disminuir los costos asociados a la atención,
derivado de los ajustes y medidas optimización de los recursos del sistema de
salud, siendo a su vez una garantía de seguridad y calidad para los pacientes.
A partir de la realización de esta investigación se beneficiarán los pacientes puesto
que se brindará una atención asertiva frente al uso de anticoagulantes a partir del
análisis del riesgo del esquema terapéutico. De igual forma servirá de base para
analizar la aplicación en las guías médicas actualmente utilizadas y sustentar así
la base que permita realizar los ajustes pertinentes contextualizados a las
necesidades de la clínica y prevenir los eventos clínicos potencialmente mortales.
19
3. MARCO REFERENCIAL
3.1 MARCO HISTÓRICO
De acuerdo con las consultas realizadas, tanto en el ámbito nacional como en el
internacional, se encontraron trabajos de investigación que asocian el aumento del
tiempo de coagulación como un factor de riesgo de sangrado y en otros relacionan
factores clínicos (incluido el uso de anticoagulantes) con el riesgo de sangrado por
separado. El estudio de Ruiz et al afirma que las pruebas clásicas de coagulación,
es necesario mencionar que hoy en día siguen siendo de utilidad tanto para
estudiar el paciente con sangrado así como para monitorizar algunos
anticoagulantes (p. ej., warfarina, heparina). La prolongación de estas pruebas
permite direccionar el estudio de un paciente con trastorno hemorrágico (Ruíz,
G.O., et al., 2016)16. Por su parte, Ferraz et al afirma que a pesar que existen
pocos estudios que evalúen la seguridad de las HBPM en la práctica clínica
habitual, en un estudio previo, evaluaron los factores de riesgo hemorrágico
durante el tratamiento del tromboembolismo venoso con heparinas, fraccionadas o
no fraccionadas. El factor de riesgo hemorrágico más importante fue el mal estado
general previo de los pacientes; y en menor magnitud otros factores de riesgo
fueron los antecedentes de hemorragias previas, la cirugía, los traumatismos
recientes y la superficie corporal. Además, el riesgo también se relacionó con la
dosis y el efecto anticoagulante, sobre todo cuando las concentraciones medias de
actividad anti-Xa fueron superiores a 0,8 mL. Sin embargo, no se encontraron
antecedentes bibliográficos que correspondan directamente a la temática
planteada en la presente investigación.
16 Ruíz, G.O.; Cadena, F.A.; Trujillo, A.; Bejarano, A.; Gutiérrez, J.M.; Gálves, K.; & Fernández, M.G. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16(3), 172-194.
20
Entre todos los tejidos del organismo humano, la sangre ocupa un lugar muy
especial en la historia de la medicina. Desde el principio de los tiempos se le ha
considerado con justicia como un líquido cuya importancia no es posible exagerar,
es importante en forma absoluta. Por otro lado, ha sido tenazmente misteriosa;
pudo resistir por miles de años los esfuerzos de los investigadores por descubrir
su verdadero significado fisiológico y sólo en épocas recientes empezó a entregar
algunos de los secretos de sus alteraciones patológicas.
Y aunque otros tejidos también son importantes y misteriosos, ninguno como la
sangre y sus propiedades ha motivado tanto la inventiva literaria, ni ha tenido tan
íntima relación de los preceptos religiosos e impactado tanto el pensamiento
popular (Gómez-Leal, A., 1994)17.
Los intentos iniciales más antiguos para controlar la hemorragia los realizaron los
griegos, quienes perfeccionaron el uso de las ligaduras, en tanto que los faraones
egipcios epilépticos confiaban en su “hombre hemostático” para que controlara,
sólo con su presencia, la hemorragia durante las trepanaciones a las que se
sometían. Sin embargo, fue hasta la Edad Media que se observó un avance
significativo en la hemostasia, con el uso de la cauterización y el aceite en
ebullición, que desarrolló la medicina árabe (Hematología, sf.)18.
En relación al trauma vascular y los métodos hemostáticos utilizados por el
hombre, los primeros registros escritos que se conocen se remontan al papiro de
Ebers (el cual fue descubierto por Ebers en Luxor en 1873) en donde se describe
el uso de preparados estípticos de aceite mineral o materia vegetal como el sulfato
de plomo, antimonio o sulfato de cobre, utilizados por los egipcios durante los
17 Gómez-Leal, A. (1994). Evolución del concepto de la sangre a través de la historia. Rev Biomed, 5(3), 161-169 18 Jaime Pérez J.C, Gómez Almaguer D. Hematología, (2012). La sangre y sus enfermedades, 4e. McGraw Hill Mexico, Jan 1, - 338 pages .
21
años 1600 A.C.; los chinos en el año 1000 A.C. aproximadamente, describieron el
uso de vendajes apretados y materiales metalizados para el control de la
hemorragia (Carranza, S.T., 2006)19.
Aunque el mecanismo de la fibrinólisis es de conocimiento muy reciente, se había
advertido hace siglos que la sangre de los cadáveres no coagula. De eso se
aprovecharon los investigadores rusos Shamov y Yudin para efectuar
transfusiones baratas, pues no utilizaban anticoagulantes y de cada cadáver
extraían de 2 a 4 litros (Gómez-Leal, A., 1994)20. En el siglo XVII, el único
conocimiento relacionado con la coagulación sanguínea era que la sangre se
coagula cuando se derrama a través de una herida. En 1686, Malpighi notó la
presencia de fibras blancas en los coágulos sanguíneos lavados; en 1731, J. L.
Petit describió la formación de coágulos en las arterias lesionadas y concluyó que
la hemorragia se detiene por la coagulación de la sangre (Pérez, J.C.J., sf.)21.
Los trabajos precursores de Alexander Schmit y Paúl Morawitz, de los años de
1872 y 1905 respectivamente, son los que trazaron la hipótesis que la reacción
fundamental involucrada en la formación del coágulo, incluía la activación de la
protrombina a trombina por la tromboplastina y la conversión del fibrinógeno a
fibrina por la trombina. Hasta ese momento, los estudios se encaminaron al
fenómeno procoagulante, es decir a la formación del coágulo, que incluía la
activación de la protrombina a trombina por la tromboplastina y a la conversión del
fibrinógeno a fibrina por la trombina (Quezada, V., 2017)22.
19 Carranza, S. T. (2006). Trauma vascular de las extremidades y un poco de su historia. Trauma, 9(3), 83-86. 20 Gómez-Leal, A. (1994). Evolución del concepto de la sangre a través de la historia. Rev Biomed, 5(3), 161-169. 21 Pérez, J.C.J., sf. Breve historia de la hematología IV: la coagulación sanguínea. KWWS ERRNVPHGLFRV RUJ, 133 22 Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf.
22
En 1836, Buchanan extendió las observaciones iniciales de Hewson con la
demostración de que la adición de leucocitos a líquidos serosos resultaba en la
formación de fibrina. Después, Alexander Schmidt (1831-1894) extendió los
hallazgos de Buchanan y obtuvo dos precipitados de proteínas plasmáticas que él
denominó “fibrinógeno” y “paraglobulina” (Pérez, J.C.J., sf.). Poco después de los
brillantes trabajos de Schmidt, Hammersten dilucidó aún más el proceso de
coagulación al lograr aislar el fi brinógeno sin contaminación con “paraglobulina”, y
demostró que la fracción globulínica no participa en la coagulación y que ésta es el
resultado de la acción de la trombina sobre un solo componente plasmático: el
fibrinógeno. Después, en 1890 Arthus y Pages demostraron el papel esencial del
calcio en la coagulación (Pérez, J.C.J., sf.)23.
Pero los estudios continuaron avanzando, al observar que había pacientes que
sangraban y es así que en 1937 Patek y col señalan la deficiencia del FVIII y
factor de Christmas FIX (1). Lo que inicialmente describió Morowitz, sirvió para la
hipótesis de la cascada de McFarlane (2). Cuando se combinan los componentes
de los factores de la coagulación, con lo que provee la bioquímica, y la asociación
patológica con la hemofilia, se llega a la conclusión que la ausencia de sangrado
asociado con deficiencia de FXII, Precalicreina y Kininógenos de alto peso
molecular, demuestra que estos factores no deben ser la ruta primaria de
generación del FXa, durante la hemostasia, el FT parece ser la ruta ordinaria de la
generación de la trombina (Quesada, 2017)24.
Desde el decenio de 1950 se sabe que hay cuatro proteínas procoagulantes
dependientes de la vitamina K: la protrombina (factor II), el factor VII, el factor IX y
el factor X; sin embargo, no fue sino hasta el decenio de 1970 que se logró
identificar tres proteínas plasmáticas adicionales dependientes de la vitamina K,
de las cuales dos son factores de coagulación, pero desempeñan funciones
23 Pérez, J.C.J. Breve historia de la hematología IV: la coagulación sanguínea. KWWS ERRNVPHGLFRV RUJ, 133. 24 Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf.
23
anticoagulantes. Una es la que ahora se conoce como proteína C, la cual, cuando
está activada, inhibe los cofactores V y VIII; la otra es la proteína S, que funciona
como un cofactor no enzimático de la proteína C. (Carranza, S.T., 2006)25.
Los anticoagulantes orales dicumarínicos fueron descubiertos en 1921, cuando los
veterinarios de Alberta en Canadá informaron acerca de una nueva enfermedad
en el ganado, denominada “enfermedad del trébol dulce” la que provocaba
hemorragias a veces fatales iniciadas por una injuria. En 1931 Roderick descubrió
que esta nueva enfermedad era debida a una sustancia que disminuía la síntesis
de protrombina. En 1941 Campbell y Link aislaron el agente hemorrágico 3,3-
metilen bis (4-hidroxicumarina) que más tarde se conocería cómo dicumarol. En
1944 Nichol (2) introdujo la terapia a largo plazo con dicumarol para la prevención
del infarto de miocardio, dando lugar a la era de los anticoagulantes orales
(Quesada, 2017)26.
En el año 1920 Best aisló la Heparina del hígado de buey, por el año de 1928
investigadores canadienses y suecos estudiaban métodos de purificación para la
aplicación clínica, tres años después David Scott y Arthur Charles de la
universidad de Toronto obtuvieron la sustancia de diferentes tejidos,
seleccionando la obtenida del pulmón vacuno, con la que estandarizaron en forma
internacional la sal sódica de Heparina para ensayos clínicos en 1936. La
aplicación en humanos inició en 1936 (Pereyra, 2016)27.
Por la década de los 60 descubrieron que solo una parte de la molécula tenía
efecto anticoagulante, que la droga heterogénea de altos y bajos pesos
moleculares podría fraccionarse por un proceso de depolimerización enzimática o
25 Carranza, S. T. (2006). Trauma vascular de las extremidades y un poco de su historia. Trauma, 9(3), 83-86 26 Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf. 27 Pereyra, R. C. (2016). La Heparina el antitrombólic0 universal cumple un sigl0 salvand0 vidas humanas. Rev. Soc. Peruana Med. Interna, 29(3), 87.
24
química, obteniendo así solo fracciones menores a 5000 daltons, naciendo en
1976 las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) con un efecto selectivo para
evitar la coagulación a través de una acción directa sobre el factor Xa y sus
consecuentes beneficios clínicos de acción prolongada, especificidad y facilidad
de manejo muy útil en algunas aplicaciones clínicas (Pereyra, 2016).
3.2 MARCO TEÓRICO
La sangre es un tejido líquido, sus componentes incluyen una serie de células y de
compuestos bioquímicos dentro de los cuales se encuentra el sistema
hemostático. Este sistema a través de funciones físicas y bioquímicas regula los
mecanismos de hemostasia encargados de mantener la fluidez y coagulación del
tejido sanguíneo; en particular las reacciones bioquímicas que realizan los
trombocitos tienen como función primordial evitar la trasvasación de la sangre de
los vasos, en las circunstancias en las que se produce la pérdida o solución de
continuidad de los tejidos en las paredes del vaso que la contiene, bajo este
concepto se puede decir que en la hemostasia, concurren una serie de
mecanismos que logran mantener tanto la integridad del vaso y la fluidez de la
sangre (Quezada, V. 2017)28.
La fisiología de la sangre está relacionada con los elementos que la componen y
por los vasos que la transportan, de tal manera que:
Transporta el oxígeno desde los pulmones al resto del organismo, vehiculizado
por la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos.
Transporta el anhídrido carbónico desde todas las células del cuerpo hasta los
pulmones.
28 Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf.
25
Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguíneo, como glucosa,
aminoácidos, lípidos y sales minerales desde el hígado, procedentes del
aparato digestivo a todas las células del cuerpo.
Transporta mensajeros químicos, como las hormonas.
Defiende el cuerpo de las infecciones, gracias a las células de defensa o
glóbulos blancos.
Responde a las lesiones que producen inflamación, por medio de tipos
especiales de leucocitos y otras células.
Coagulación de la sangre y hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los
factores de coagulación.
Rechaza el trasplante de órganos ajenos y alergias, como respuesta del
sistema inmunitario.
Homeostasis en el transporte del líquido extracelular, es decir en el líquido
intravascular (García, et al., 2006)29.
Se define la hemostasia como el conjunto de mecanismos de protección contra las
pérdidas de sangre. Cuando se presenta una lesión vascular, inmediatamente se
activan varios procesos fisiológicos para evitar que continúe el sangrado. El
término procede del griego “hemo”, que significa sangre y “stasia” cuyo significado
es detención. La solución de continuidad del revestimiento endotelial de un vaso
expone a la sangre a proteínas colágeno del tejido conjuntivo subendotelial
(Fisiología Humana, sf.)30.
La hemostasia primaria el conjunto de fenómenos que lleva a la formación del
tapón plaquetario, primer paso en la detención de la hemorragia, impidiendo la
salida de elementos formes de la sangre. Durante esta fase intervienen dos
29 García Conde, J.; San Miguel, J.; Sierra, J.; Urbano, A.; Vicente, V.; Vives, Corrons, J.L. (2006). Hematología. Aran. 30 Stuart Ira Fox. Fisiología Humana 13ª ed. pp. 414-418
26
mecanismos: uno vascular y otro plaquetario.
a) Espasmo vascular. De manera inmediata a la producción de la rotura del vaso,
se produce una potente contracción de las fibras musculares del mismo. El
resultado es una vasoconstricción que disminuye el calibre del vaso, e incluso
si es pequeño puede llegar a cerrarse, disminuyendo la pérdida de sangre
(Borges, 2011)31.
b) Formación del tapón plaquetario. En la formación del tapón plaquetario pueden
distinguirse las siguientes etapas:
1. Adhesión o adherencia plaquetaria. Tras la ruptura del endotelio vascular las
plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las
fibras de colágeno que afloran por le superficie rota y entran en contacto con
las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su forma discoide,
haciéndose esféricas y emitiendo espículas por medio de las cuales se
adhieren al tejido circundante. En el proceso de adhesión se precisan varias
glucoproteínas de la membrana plaquetaria, el factor de von Willebrand
plasmático y el colágeno y la membrana basal subendoteliales. Este proceso
dura muy poco, unos 2-3 segundos (Borges, 2011).
2. Secreción y agregación plaquetaria. Se llama agregación al proceso por el cual
las plaquetas se fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que
deben liberarse de los gránulos plaquetarios mediante un proceso denominado
activación o secreción plaquetaria.
Las plaquetas sufren una profunda transformación estructural. Las membranas de
los gránulos densos se unen con la membrana plasmática liberando su contenido
31 Borge, M.J.N. (2011). Tema 4. Hemostasia: plaquetas. Retrieved August 23, (May 16), From OCW. Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-de-clase/bloque-tematico-2.-fisiologia-de-la-sangre/tema-4.-hemostasia-plaquetas/tema-4.-hemostasia-plaquetas
27
al exterior y los gránulos α liberan su contenido. Las sustancias liberadas tienen
muy diferentes tipos de actividad biológica:
Estimulan los cambios estructurales de las propias plaquetas.
Aumentan la adherencia plaquetaria y la secreción de más gránulos
plaquetarios.
Aumentan el reclutamiento y activación de más plaquetas.
Favorecen la agregación y la coagulación.
Ante una lesión en las paredes de los vasos sanguíneos se desencadenan los
procesos bioquímicos encargados de regular la hemostasia; en un primer paso la
secreción de los gránulos plaquetarios ya señalada antes, produce más
modificaciones en las plaquetas adheridas y este mecanismo atrae a otras
plaquetas, para irse agregando paulatinamente. Las plaquetas se mantienen
unidas entre sí por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido
subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, aún permeable por los
espacios que quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una línea de
defensa inicial, el tapón plaquetario, o trombo blanco, para la posterior actuación
del proceso de la coagulación (Borges, 2011).
La hemostasia secundaria o coagulación es un proceso que modifica el estado
líquido de la sangre dándola una estructura de tipo gel. Consiste en la
transformación de una proteína soluble, el fibrinógeno, en una proteína insoluble:
la fibrina; formando una malla o red que encierra elementos formes (coágulo),
fortaleciendo así la unión entre plaquetas con el objeto de impedir de forma
definitiva la hemorragia (Borges, 2011).De forma esquemática se puede
representar como una cascada de coagulación que deriva de la actividad
enzimática realizada por y sobre proteínas plasmáticas en un proceso de varias
fases que son inicial, de amplificación y de propagación.
28
En cuanto a la formación de protrombinasa o activador de protrombina, este
mecanismos puede darse en las vías extrínseca, extravascular o exógena o
también en la vía intrínseca, intravascular o endógena. Ambas vías coinciden
activando el factor X para a partir de este punto formar la vía final común. Este
factor junto con el factor plaquetario 3, el calcio y el factor V forma un complejo
enzimático denominado protrombinasa o activador de la protrombina.
1. Formación de trombina. En la sangre se encuentra presente una proteína
inactiva, el Factor I o fibrinógeno.
2. Formación de fibrina. La trombina cataliza el fraccionamiento de esta molécula
formando monómeros de fibrina, solubles e inestables que en presencia de
Ca++ y Factor XIII activado se polimerizan; formando un polímero insoluble en
forma de red o malla tridimensional que cierra los espacios entre las plaquetas
y sella de forma definitiva el tapón plaquetario, dando lugar al trombo rojo o
coágulo (Borges, 2011).
Esta última fase, llamada fibrinólisis o resolución tras la coagulación, tiene lugar
una vez que la pared vascular se ha reconstituido de nuevo, y ya no se requiere la
presencia del coágulo. Este proceso se denomina fibrinolisis y consiste en la
eliminación de la fibrina. Su importancia es mayor bajo el punto de vista de control
en la prevención de la formación de coágulos, que en la eliminación de los
mismos. El equilibrio entre la formación de fibrina y su eliminación contribuye a la
limitación del proceso hemostático a la región circundante al punto de lesión.
La reacción fundamental es la conversión de una proteína plasmática inactiva el
plasminógeno en una activa la plasmina. Esta activación es realizada por factores
endógenos como el factor activador del plasminógeno presente en las células
endoteliales o la eritrocinasa presente en células sanguíneas (Borges, 2011).
29
La prevención de la coagulación sanguínea en el sistema vascular es un capítulo
importante, ya que tan relevante es la formación de un coágulo como su limitación
a un tamaño adecuado evitando que se produzca una coagulación indiscriminada.
La superficie endotelial es uno de los mejores factores de seguridad ya que el
mantenimiento de su integridad es una garantía para impedir la activación de la
hemostasia. Las proteínas de membrana de la célula endotelial repelen los
factores de coagulación. Una de estas proteínas es la trombomodulina que actúa
como un receptor para la trombina uniéndose a ella y dando lugar a la activación
de unas proteínas plasmáticas (C y S) que inactivan factores de coagulación y
bloquean la formación de trombina (Borges, 2011).
Los propios hilos de fibrina absorben entre el 85% y el 90% de la trombina
formada, limitando su difusión y su acción proteolítica. Otros inhibidores de la
trombina son la antitrombina III que se une a ella inactivándola; y la α2-
macroglobulina y la α1-antitripsina. La heparina es un glucosaminoglucano
secretado por los mastocitos y leucocitos basófilos que es administrado cuando se
requiere una acción anticoagulante rápido. Su mecanismo de acción es unirse a la
antitrombina III y potenciar su acción. Otros anticoagulantes funcionan
secuestrando el calcio e impidiendo de esta forma la coagulación, como el citrato
sódico, oxalato sódico o EDTA sódico. O los denominados anticoagulantes
indirectos (cumarinas) que bloquean la absorción de la vitamina K impidiendo la
síntesis proteica en el hígado de los factores de coagulación II, VII, IX y X.
(Borges, 2011).
Los sistemas encargados de mantener estas condiciones son el vascular a través
del cual circula la sangre, el plaquetario, la coagulación y el fibrinolítico, los cuales
se agrupan en dos mecanismos: a) mecanismos procoagulantes y b) mecanismos
anticoagulantes, ambos mecanismos se hallan en equilibrio y dan como resultado
la hemostasia. La alteración de cualquiera de ellos desencadena las
30
manifestaciones clínicas, el aumento del sistema procoagulantes produce como la
trombosis el mecanismo anticoagulante la hemorragia (Quezada, V, 2017)32.
Ante el aumento del sistema procoagulante, lo mejor que se puede hacer con el
paciente hospitalizado es la prevención del tromboembolismo venoso porque la
presencia de la trombosis puede ocasionar en el paciente, trombosis recurrentes,
síndrome postflebítico y posibilidad de embolia pulmonar. La trombosis venosa
profunda, en muchos casos se presenta en forma silente, la confianza en el
diagnóstico y tratamiento de una trombosis venosa profunda establecida puede
exponer a pacientes susceptibles a riesgos, en la que la primera manifestación de
una enfermedad localizada corresponda a una embolia pulmonar. Aunque el
tratamiento anticoagulante es altamente efectivo en la trombosis venosa profunda,
en el caso de la embolia pulmonar, los pacientes pueden morir dentro de los 30
minutos posteriores al evento, no dando el tiempo suficiente para la acción de los
anticoagulantes (Quezada, V, 2017)22.
Los seguimientos a los tratamientos con anticoagulantes se encuentran
ampliamente descritos por la literatura científica, cuando revisamos las escalas de
puntuación de fallo orgánico, encontramos que los parámetros hematológicos son
considerados como representativos de un sistema más, si bien no existe ninguna
escala de puntuación que relacione el fallo de este sistema con un pronóstico de
morbimortalidad36. Sin embargo, los parámetros hematológicos considerados son:
cifras de plaquetas (el más empleado habitualmente), de leucocitos, caída de
hematocrito, cifras de fibrinógeno, de productos de degradación del fibrinógeno
(PDF), de tiempo de protrombina (TP) y de tiempo parcial de tromboplastina
activada (TTPa)33 (Ferraz, J.A., et al.)36.
32 Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf. 33 Ferraz, A.V.; Cholvi, C.P.; Esteva, E.M.; Romero, F.B.; Andrés, A.L.; García, G.C., & De Bolós, J.A. (2002). Hemorragias en pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular. Revista Clínica Española, 202(11), 583-587.
31
Con respecto a las pruebas clásicas de coagulación, es necesario mencionar que
hoy en día siguen siendo de utilidad tanto para estudiar el paciente con sangrado,
así como para monitorizar algunos anticoagulantes (p. ej., warfarina, heparina). La
prolongación de estas pruebas permite direccionar el estudio de un paciente con
trastorno hemorrágico. En caso de encontrar un alargamiento del PTT es
necesario descartar una deficiencia de los factores de la vía intrínseca (cininógeno
de alto peso molecular [HMWK], precalicreína [PK], XII, XI, IX, VIII) y de la vía
común (X, V, II y I); si el PT se encuentra prolongado se debe descartar un déficit
de factores de la vía extrínseca (VII) y de la vía común (X, V, II y I), y en caso de
encontrar el tiempo de trombina (TT) alterado hay que sospechar una alteración
del fibrinógeno (cuantitativa o cualitativa) (Ruíz, G.O.; et al., 2016)34.
Cuando aumenta el sistema anticoagulante, el estudio inicial del paciente con
sangrado requiere la realización de una sencilla batería de pruebas analíticas,
cuyos resultados deben interpretarse siempre en el contexto clínico del paciente.
Las pruebas de laboratorio para el análisis de la coagulación incluyen TP, TTPA,
tiempo de trombina y fibrinógeno. En una fase ulterior se procederá a la
dosificación de los factores individuales de coagulación. Teniendo en cuenta el
modelo celular actual, si bien estas pruebas son de utilidad, se realizan en plasma,
por lo que no contemplan la participación de las plaquetas, y tampoco indican el
riesgo hemorrágico de un paciente; dos sujetos con idéntico TTPA pueden tener
diferente riesgo hemorrágico. De igual forma, una alteración moderada de los
tiempos no implica que el paciente vaya a tener mayor riesgo hemorrágico en caso
de la realización de una prueba invasiva. En la Tabla 1, se muestran las
alteraciones más frecuentes de la coagulación cuando se prolongan el TTPA, el
TP o ambos (Paramo, J.A. et al., 2009)35.
34 Ruíz, G.O.; Cadena, F.A.; Trujillo, A.; Bejarano, A.; Gutiérrez, J.M.; Gálves, K.; & Fernández, M.G. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16(3), 172-194 35 Paramo, J. A. et al. (2009). Coagulación: una visión moderna de la hemostasia. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra, [S.l.], p. 19, mayo 2017. Disponible en:
32
Tabla 1. Evaluación de alteraciones de la coagulación: TTPA y TP.
Prolongación TTPS con TP normal Prolongación TTPA y TP
Con hemorragia Anticoagulante.
Hemofilia A y B. CID
Déficit Factor XI Hepatología
Anticuerpos anti – factor VIII Deficiencia vitamina K
Transfusión masiva Anticuerpos anti – factor V
Sin hemorragia
Déficit de factor XII
Déficit de prekalicreina
Anticoagulante lúpico
Fuente: Evaluación de las alteraciones de la coagulación (Paramo, J.A. et al., 2009)34
El uso de pruebas hemostáticas de rutina de laboratorio permite clasificar
inicialmente un cuadro hemorrágico como una alteración de la hemostasia
primaria o secundaria. De entrada, se valoran 4 pruebas de rutina: recuento de
plaquetas, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial activado (Hernando, Sánchez, Antón, & Villamediana,
(2004)36.
El TP examina los factores I, II, V, VII y X, siendo especialmente sensible al
descenso del factor VII. Por tanto, lo encontraremos alargado en pacientes con
déficit congénito de alguno de estos factores o con la presencia de un inhibidor
específico de los mismos. Es muy útil para valorar la insuficiencia hepática
(ictericia y hepatomegalia) y los déficits de vitamina K (relacionados con: edad –
RN y prematuros–, dieta, disminución de la absorción –diarrea, antibióticos–). El
<https://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/revista-de-medicina/article/view/9149>. Fecha de acceso: 13 ene. 2018 36 Hernando, E.R.; Sánchez, J.F.; Antón, M.S. & Villamediana, R.L. (2004). Indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(22), 1442-1445.
33
TP se emplea además para la monitorización de los anticoagulantes orales,
aunque como se comentó previamente en estos casos se debe utilizar el INR
(Hernando, Sánchez, Antón, & Villamediana, 2004).
Si bien las elevaciones asintomáticas del INR son encontradas más
frecuentemente por el personal de los laboratorios clínicos y en los servicios de
consulta externa (clínicas de anticoagulación, consulta de medicina interna,
cardiología), es posible – y en algunos lugares usual – que estos pacientes sean
enviados al servicio de urgencias para ser manejados. Otra situación es cuando
en los mismos servicios de urgencias un paciente anticoagulado consulta por un
motivo diferente a los inherentes a su anticoagulación y se evidencia
paraclínicamente una alteración asintomática del INR. Ya está claro que el riesgo
de sangrado aumenta a medida que el INR es más alto; sin embargo, la mayoría
de sangrados ocurren con un INR menor de 4. En el estudio de Palareti, et al., la
tasa de sangrado se duplicaba cuando el INR pasaba de entre 2 y 2,9 a entre 3 y
4,4 y se cuadruplicaba cuando el INR estaba entre 4,5 y 6. A pesar de esto, el
riesgo global de sangrado sigue siendo bajo, y a 30 días es menor de 1% (Ruíz,
G.O.; et al., 2016)37.
Por otro lado la prueba de TTP evalúa los factores I, II, V, VIII, IX, XI y XII, siendo
particularmente sensible al déficit de VIII y IX (hemofilia A y B, respectivamente),
pero también en caso de deficiencias congénitas del resto de los factores
mencionados. Otras causas que justifican su alargamiento son la enfermedad de
Von Willebrand (habituales hemorragias leves en mucosas, antecedentes
familiares) o la presencia de anticuerpos específicos contra algún factor (p. ej.
Inhibidor del factor VIII), anticoagulantes lúpicos circulantes o en el caso de
tratamiento con anticoagulantes como la heparina sódica (la heparina de bajo
37 Ruíz, G.O.; Cadena, F.A.; Trujillo, A.; Bejarano, A.; Gutiérrez, J.M.; Gálves, K.; & Fernández, M.G. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16(3), 172-194.
34
peso molecular no alarga los tiempos de coagulación básicos). Particularmente
mencionar que el déficit de factor XII se caracteriza por un importante
alargamiento del TTPa sin asociarse a clínica hemorrágica (sí a discreta tendencia
trombótica). Del mismo modo, los anticoagulantes tipo lupus se presentan como
alargamiento de las pruebas de coagulación (más frecuente TTPA) y también se
asocian a tendencia trombótica más que hemorrágica (Hernando, Sánchez, Antón,
& Villamediana, 2004)38. Cuando se detecta alguna alteración de estas pruebas
debemos descartar ingesta de fármacos que puedan interferir en los resultados
(AAS u otros AINES) y valorar repetir el estudio en un tiempo prudencial para
descartar trastornos transitorios o falsos positivos (Español & Serra, sf.)39.
Por otra parte, los resultados de los primeros estudios realizados en modelos
animales indicaban que las heparinas fraccionadas o heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) causaban menos hemorragias que las heparinas no
fraccionadas, cuando se administraban a dosis antitrombóticas equivalentes. A
partir de estos datos se sugirió que con las HBPM se podía conseguir la
posibilidad de disociar los efectos antitrombóticos y los efectos hemorrágicos de
las heparinas. Posteriormente, diversos metaanálisis demostraron la eficacia y la
seguridad de las HBPM en la prevención y el tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa, aunque no se constató una menor incidencia de
hemorragias en comparación con las heparinas no fraccionadas. También se ha
demostrado la eficacia y seguridad de las HBPM en el tratamiento del síndrome
coronario agudo (angina inestable y/o infarto sin onda Q) (Ferraz, A.V.; et al.
2002)40.
38 Hernando, E.R.; Sánchez, J.F.; Antón, M.S. & Villamediana, R.L. (2004). Indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(22), 1442-1445. 39 Español, M.T.; & Serra, I.B. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. 40 Ferraz, A.V.; Cholvi, C.P.; Esteva, E.M.; Romero, F.B.; Andrés, A.L.; García, G.C., & De Bolós, J.A. (2002). Hemorragias en pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular. Revista Clínica Española, 202(11), 583-587.
35
3.3 MARCO CONCEPTUAL
SANGRE: es considerada un tipo de tejido conectivo especializado, con una
matriz coloidal de consistencia líquida y constitución compleja. Presenta una fase
sólida, integrada por los elementos formes, que comprende glóbulos blancos,
glóbulos rojos y plaquetas; y una fase líquida, o fracción acelular (matriz),
representada por el plasma sanguíneo (Ondarza, R. 2007)41. La sangre ejerce una
gran variedad de funciones dentro de las que se destaca el transporte de
sustancias esenciales para el metabolismo, la regulación hormonal y de la
temperatura, y la protección contra agentes patógenos y pérdidas de sangre por
lesiones.
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): es una prueba de laboratorio que mide el
tiempo de coagulación en presencia de un exceso de tromboplastina cálcica.
Detecta deficiencias de los factores de la vía extrínseca y común: factores
vitamina K dependientes (II, VII y X), factor V y fibrinógeno (Valls & Carrillo,
2012)42. El PT se emplea para monitorear pacientes con terapia anticoagulante
con Warfarina de sodio, valores normales: 10-14 segundos.
INTERNACIONAL NORMALIZAD RADIO (INR): es una prueba de laboratorio que
compara el resultado en segundos el TP del paciente con el TP control (Valls &
Carrillo, 2012). Se emplea para el monitoreo de terapias con anticoagulantes
orales especialmente en aquellos con terapia a largo plazo.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (PTTa): es una prueba
de laboratorio que mide el tiempo de coagulación mediante la adición de
tromboplastina activada con caolín o ácido elágico y cloruro cálcico a la muestra.
Permite explorar la vía intrínseca (factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína y
41 Ondarza Rodriguez, M. (2007). Histología básica. México. Manual Moderno. 42 Valls, M.M.; & Carrillo, T.M. (2012). Interpretación del hemograma y pruebas de coagulación. PEDIATRÍA, 413, e1.
36
quininógeno de alto peso molecular), la vía común (factores II, V, X y fibrinógeno)
y monitorizar el tratamiento con heparina (Valls & Carrillo, 2012), valores
normales: 28-40 segundos.
3.4 MARCO LEGAL
La normativa legal aplicada en el estudio se relaciona con la aplicación de los
contenidos de la Resolución 1995 del 1999 (Norma para el Manejo de las Historias
Clínicas del Ministerio de Salud) (Ministerio de Salud y la Protección Social,
1999)43; así como también los relativos a las normas técnico científicas relativas a
la investigación con seres humanos contenida en la Resolución 008430 de 1993.
3.5 MARCO CONTEXTUAL
El municipio llamado San Jerónimo de Montería es un municipio del caribe
colombiano, capital del departamento de Córdoba, ubicado en el noroccidente del
país y poblacionalmente se constituye como el primer municipio del departamento,
siendo la capital de éste. Cuenta con 454.032 habitantes (a 2017). Su extensión
territorial es 3141km2, su altura es de 18 msnm.
La investigación se realizó en la unidad de cuidados intensivos adultos de la
Fundación Clínica del Río, ubicada en el barrio Buenavista de la ciudad de
Montería, Córdoba. La Unidad de Cuidados Intensivos cuenta con 11 camas, en la
cual se internan pacientes de cuidado crítico de diversas patologías entre las que
predominan las cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares.
La Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Clínica del Río, admite para la
atención a pacientes tanto del régimen contributivo como el subsidiado, de
43 Ministerio de Salud y la Protección Social. (1999). [cited 2017 Mayo. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf
37
acuerdo con lo reportado en el acta No 35 del comité de farmacia y terapéutica,
aproximadamente el 80% de los pacientes allí ingresados se les prescribe
tromboprofilaxis.
MARCO INVESTIGATIVO
El equipo de investigación de Moreno et al, identificó en su estudio que la mayoría
de los pacientes críticos presenta al menos un factor de riesgo de TEV y muchos
presentan múltiples factores de riesgo. Estimaron los autores que la incidencia de
TVP es del 29% de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI) no tratados40; los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir
HNF a dosis bajas o placebo, las tasas de TVP fueron del 13 y del 29%
respectivamente. En otro estudio las tasas fueron del 33% en el grupo de placebo
y de 11% en el de HNF a dosis bajas. En un tercer estudio realizado con pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ventilación mecánica que se
aleatorizaron a recibir nadroparina o placebo, la incidencia de TVP fue del 28% en
el grupo de placebo y 16% en el de HBPM (Moreno et al, 2002)44.
En Irlanda se realizó una auditoría nacional para evaluar la tasa de
tromboprofilaxis para el tromboembolismo venoso (TEV) para pacientes en riesgo
y determinar si la tromboprofilaxis duplicaría la tasa de profilaxis en una unidad de
seguimiento médico agudo. La edad promedio fue 66.5 años con números
similares de pacientes masculinos y femeninos y 265 (22.6%) pacientes eran
fumadores activos. La primera y segunda auditorías identificaron 549 (84%) y 487
(93%) de pacientes en riesgo de TEV, respectivamente. De los pacientes en
riesgo, 163 (29.7%) y 132 (27.1%) recibieron HBPM en la primera y segunda
auditoría respectivamente. La acción de la tromboprofilaxis mecánica fue revisada
en 75 (13.6%) pacientes en el primero y 86 (17.7%) pacientes en la segunda
44 Moreno Gonzalez, A. Et al. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes no quirúrgicos. Medifam.
2002, vol.12, n.6 [citado 2018-01-31], pp.11-24.
38
auditoría. La colocación de pegatinas en los cuadros de pacientes no produjo un
aumento significativo en el número de pacientes en riesgo tratados en la segunda
auditoría. (Adamali et al, 2013)45
Velásquez & Díaz, investigadores en Medellín realizaron un estudio de
intervención comparativo de intervención múltiple para incrementar el uso de
terapia antitrombótica, como hallazgo interesante, se encontró que la cobertura de
los pacientes de alto riesgo tromboembólico parecería haber mejorado (69.2% en
fase I vs. 100% en fase III), sin embargo la diferencia no alcanzó la significancia
estadística (p=0.71). Dado que el tamaño de muestra fue calculado para
determinar la significancia estadística de la diferencia en el uso de tromboprofilaxis
en todos los pacientes en riesgo (riesgo moderado y alto conjuntamente) y no sólo
en el subgrupo de alto riesgo, no puede descartarse que esa diferencia haya sido
debida a la intervención. Indican los autores que es infortunado que este subgrupo
de alto riesgo haya sido más pequeño dentro de la composición de la muestra de
fase III, porque esto podría estar disminuyendo la diferencia real en el uso de
profilaxis en pacientes en riesgo entre la fase I y la fase III y con ello la evaluación
del impacto real de la intervención (Velásquez y Díaz, 2012)46
45 Adamali, H., Zaid, H., Suliman, A. M., O’Donoghue, E., Burke, A., Suliman, A. W., & Ullah, I. (2013). A national house-staff audit of medical prophylaxis in medical patients for the prevention of venous thromboembolism (prevent-vte). Irish Medical Journal (IMJ).En: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/307018 46 Velásquez JC & Díaz C. Evaluación de una intervención múltiple para incrementar el uso de profilaxis antitrombótica adecuada en el paciente hospitalizado (Estudio Evita). (2009). Pág. 20
39
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar el riesgo de sangrado en dos grupos de pacientes críticos, con diferente
tratamiento farmacológico de tromboprofilaxis, atendidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Fundación Clínica del Río de la ciudad de Montería.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar la población en estudio de acuerdo con variables
sociodemográficas y de laboratorio de interés.
Estimar el riesgo de sangrado de los pacientes seleccionados a partir de los
valores de tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y
cociente internacional estandarizado obtenidos.
Comparar los niveles de riesgo de sangrado de acuerdo con el tratamiento
farmacológico de tromboprofilaxis aplicado.
40
5. METODOLOGÍA
5.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, por cuanto no se realiza ninguna intervención,
sino que se describen los hallazgos relativos al comportamiento del riesgo de
sangrado a través de los resultados obtenidos en las pruebas de coagulación
cuando la tromboprofilaxis se realiza con heparinas de bajo peso molecular y
comparados con los que se obtienen cuando se hace en combinación con
antiagregantes plaquetarios.
El diseño empleado en esta investigación se caracteriza por ser observacional,
transversal analítico, debido a que no se manipulan de forma intencional las
variables indagadas, sino que se observa el paciente con riesgo de enfermedad
tromboembólica y se analiza, estableciendo una comparación del riesgo de
sangrado de acuerdo a las pruebas de coagulación con el riesgo de sangrado en
un momento determinado y único de tiempo en dos grupos de pacientes con
esquema medicamentoso de tromboprofilaxis
5.2 DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO
5.2.1 Población. La población de participantes en el estudio son 102 pacientes de
ambos sexos, mayores de 18 años, que fueron internados en la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Fundación Clínica del Río de la ciudad de Montería.
5.2.2 Muestra. Mediante muestreo por conveniencia y equiparado por tipo de
tratamiento se tomó información de 52 las historias clínicas de pacientes
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos por tiempo mayor a 48
horas, que presentaron necesidad de aplicación de la profilaxis antitrombótica no
farmacológica y farmacológica (Grupo A: 26 y Grupo B 26), sin antecedentes de
41
eventos de tromboembolismo previo, a quienes se les realizó seguimiento del
riesgo de sangrado con pruebas de coagulación.
Tabla 2. Distribución del muestreo según equiparamiento por tipo de esquema.
TIPO DE TROMBOPROFILAXIS MUESTRA REPRESENTACIÓN
Heparinas de bajo peso molecular 26 50%
Combinación con Antiagregantes plaquetarios
26 50%
Fuente: Estimaciones estadísticas básicas.
5.2.3 Delimitación temporal. Los datos de historia clínica y resultados de los
exámenes de laboratorio considerados en este estudio se llevaron a cabo en el
periodo comprendido entre Septiembre del 2016 y Enero de 2017.
5.3 VARIABLES DE ESTUDIO
5.3.1 Operacionalización de las Variables
Nombre Definición
operacional Naturaleza y
tipo Nivel de medición
Categorías Indicadores
Riesgo de sangrado
El establecimiento de un nivel de riesgo clínico relacionado con los hallazgos de laboratorio con procesos controlados y que se relacionan con la capacidad de coagulación de la sangre obtenida con métodos científicos
Dependiente cuantitativa
De intervalo
Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina International Normalized Ratio (INR)
Niveles de riesgo < 10 segundos riesgo TEV 10 - 14 segundos sin riesgo >14 riesgo de sangrado < 28 segundos riesgo TEV Nivel de riesgo 28 - 40 segundos sin riesgo >40 riesgo de sangrado < 0,8 segundos riesgo TEV
42
Nombre Definición
operacional Naturaleza y
tipo Nivel de medición
Categorías Indicadores
0,8 – 1,2 segundos sin riesgo >1,2 riesgo de sangrado
Características sociodemográfica
s
Son el conjunto de características biológicas, sociales, económicas que están presentes en una población
Independiente Cualitativa
Nominal
Sexo Edad
Femenino Masculino Mayores de 18 años
Tratamiento farmacológico de tromboprofilaxis
Esquema terapéutico para evitar la formación de trombos en todos los pacientes susceptibles, la elección del tipo y dosis variará en el paciente individual y la experiencia del grupo tratante
Independiente Cuantitativa
De intervalo
Grupo A Grupo B
Pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular Tratado con el uso concomitante de Anti Agregantes Plaquetarios
Características clínicas
Descripción subjetiva y de análisis del
Independiente cualitativa
Nominal Condición clínica
Malo Regular Bueno
43
Nombre Definición
operacional Naturaleza y
tipo Nivel de medición
Categorías Indicadores
caso en la evolución de la historia clínica, realizada por el médico tratante
Independiente Cuantitativa
De intervalo
Edad
Mayores de 18 años
Las variables fueron operacionalizadas con el fin de hacer un planteamiento global
de la estructura de la investigación, y orientar el manejo metodológico de la
información; dichas variables por tanto orientaron la fase de organización de la
información y análisis estadístico de ésta.
5.4 MÉTODOS
Las muestras en el laboratorio del escenario del estudio, son procesadas en el
equipo satélite STA, el cual es un analizador completamente automatizado capaz
de realizar simultáneamente ensayos de coagulación, cromogénicos e
inmunológicos.
Etapas de la investigación.
Etapa 1. Solicitud de permiso a la Coordinación médica y científica de la
Fundación Clínica del Río de Montería. Se solicitó permiso a Coordinadora
Médica y científica de la Fundación Clínica del Río, para acceder a las historias
clínicas y resultados de las pruebas de coagulación realizadas a los pacientes
de la Unidad de Cuidados, a la vez se dieron a conocer los objetivos trazados
en el proyecto. El permiso solicitado fue aprobado por el cuerpo médico y
directivas de la institución.
Etapa 2. Evaluación de Proyecto por Comité Ético - Científico de la
Universidad de San Buenaventura – Cartagena. Este estudio fue presentado
44
ante el comité de Ética de la Universidad de San Buenaventura Cartagena, el
cual emitió su concepto favorable para poder realizar dicha investigación.
De acuerdo con el literal a del Articulo 11 de la resolución N° 008430 del 4 de
Octubre de 1993 del Ministerio de Salud de la Republica de Colombia, ésta
investigación se clasifica en Investigación sin riesgo, por emplear técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos, donde no se realiza ninguna
intervención o modificación de variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o
sociales de los pacientes que participan en el estudio, entre los que se consideran:
revisión de historias clínicas, resultados de laboratorio e información adicional
requerida en todo momento bajo custodia del sistema de información de la
institución, no se identifican ni se traten aspectos sensitivos de la práctica médica.
Solo se realizó consulta a través de usuario del investigador para recolección de
los datos, pero en ningún momento se sacarán documentos institucionales ni se
tendrá en cuenta la información personal que pueda comprometer la privacidad y
confidencialidad. La información personal será de absoluta reserva.
Etapa 3. Revisión de las historias clínicas, resultados de laboratorio y
protocolo de profilaxis antitrombótica utilizada. Una vez otorgado el
permiso para realizar la investigación, se procedió a tabular los resultados en
Hoja de Microsoft Excel 2010® los datos de edad, número de identificación,
sexo, fecha, condiciones de salud, esquema farmacológico y resultados de
pruebas de coagulación reportadas por el laboratorio clínico a los pacientes
con profilaxis antitrombótica.
Con el criterio único del tipo de terapia antitrombótica utilizada se clasificaron los
pacientes en los grupos A y B; el grupo A fue formado por pacientes que
recibieron heparinas de bajo peso molecular y el grupo B por aquellos quienes
recibieron además tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios; la
45
información para cada grupo recibió similar tratamiento estadístico y
posteriormente los datos se compararon utilizando análisis bivariado.
Cabe anotar que no se realizó ninguna intervención en los resultados de
laboratorio. Por otra parte, se solicitó a los médicos intensivistas de la unidad, los
protocolos utilizados para la profilaxis antitrombótica. El procesamiento de los
datos en esta tercera etapa transcurrió por fases según las cuales se cumplían
importantes pasos del estudio así:
Fase 1. Depuración y tamizaje de las historias clínicas hasta completar el
muestreo respectivo a cada grupo de tratamiento
Fase 2. Diseño de las bases de datos en tablas de Excel, en la cual cada
paciente fue identificado con su número de cédula, y se presenta cada una de
las mediciones realizadas
Fase 3. Procesamiento. Para los casos de pacientes con dos o más
mediciones en el periodo observado, se realizó análisis bivariado considerando
las cifras de los resultados y el tipo de riesgo particular que le concede la
patología de base.
Fase 4. Los datos se agrupan hasta obtener la información estadística que
será la base para la interpretación de los resultados.
Procesamiento estadístico. Las variables categóricas fueron expresadas en
proporciones y en sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se
estimaron las medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo con el
resultado de la prueba de bondad de ajuste (Prueba de Shapiro-Wilk). La
descripción de las variables categóricas se realizó mediante porcentajes y para
las variables numéricas se emplearon estimadores de tendencia central y
medidas de dispersión. Adicionalmente, se utilizaron las pruebas de Ji-
cuadrado de homogeneidad y la prueba U de Mann-Whitney para comparar los
dos grupos de interés en relación a ciertas variables categóricas y numéricas
46
de estudio, respectivamente. La diferencia estadísticamente significativa entre
variables de estudio fue determinada con la estimación del intervalo de
confianza de la diferencia entre dos proporciones independientes.
5.5 ASPECTOS ÉTICOS
Para lograr el acceso a las historias clínicas se contó con el permiso de la
Coordinadora médica, así como de la Gerente de la Fundación Clínica del Río. La
recolección de los datos se realizó revisando las historias clínicas de los pacientes
internados en la unidad de cuidado crítico en el periodo comprendido entre
septiembre de 2016 y enero de 2017.
Se realizó depuración de los casos para así poder obtener los datos que cumplían
con los criterios de inclusión y exclusión estipulados. En respeto del principio ético
de confidencialidad en la fase de recolección de los datos, no se incluyeron los
nombres de las pacientes con el fin de proteger su identidad, solo se utilizó la
edad, el sexo, condiciones clínicas, ordenes médicas de profilaxis antitrombótica y
pruebas de coagulación, los datos igualmente se mantuvieron en completa
confidencialidad.
47
6. RESULTADOS
Se reportan los resultados individuales de cada una de los pacientes con relación
a su edad, sexo, tiempo de tromboplastina, INR, tiempo de protrombina,
condiciones clínicas y tipo de tratamiento (Anexo1).
Durante los cinco meses de estudio, se seleccionaron mediante tamizaje 52
pacientes con profilaxis antitrombotica, los cuales presentaron una mediana de
edad de 64 años (rango intercuartílico = 51 a 77 años; KS p=0,02) y con mayoría
de sexo femenino (55,8%; 29/52; IC95% 42,3% a 68,4%). De estos pacientes,
aproximadamente, el 51,9% (27/52; IC95% 38,7 % a 64,9 %) presentaron malas
condiciones clínicas al momento de medir las pruebas de coagulación.
En los pacientes del grupo A se observó que el sexo más frecuente fue femenino
con 65,38%, mientras que en grupo B correspondió al sexo masculino con
53,85%.
Tanto en los pacientes de grupo A como los del grupo B, prevalecieron las malas
condiciones clínicas. De igual forma, se observó homogeneidad entre estos dos
grupos en relación a la edad (p=0,998), al sexo (p=0,163). (Figuras 1 y 2)
48
Figura 1. Condición clínicas pacientes grupo
A.
Figura 2. Condición clínicas pacientes grupo
B.
49
Tabla 3. Comparación de las variables de interés en los dos grupos de pacientes
en estudio.
Variable Grupo A Grupo B p-valor
Edad Mediana 64 65
0,998 RIC 56 – 77 34 – 77
Sexo Masculino 9 14
0,163 Femenino 17 12
Riesgo Con riesgo 17 21
0,211 Sin riesgo 9 5
Condición clínica Malo 11 14
0,405 No malo 15 12
Aunque la mayoría de los pacientes estudiados no presentaron riesgo de
sangrado, tanto en el grupo A como en el grupo B, la vía de coagulación más
afectada resultó ser la extrínseca con 15,38% y 7,69%, respectivamente (Figuras
3 y 4).
Figura 3. Frecuencia del tipo de riesgo de sangrado encontrado en los pacientes
del grupo A.
50
Figura 4. Frecuencia del tipo de riesgo de sangrado encontrado en los pacientes
del grupo B.
De acuerdo con la interpretación de los valores obtenidos de las dos pruebas de
coagulación (tiempo de tromboplastina, TPT y tiempo de protrombina, TP) y del
índice internacional normalizado (INR) (Ver anexo 1), el 26,9% (14/52; IC95%
16,8% a 40,3%) de casos presentaron algún riesgo de sangrado, siendo la vía
extrínseca la más frecuentemente afectada (19,2%; 10/52; IC95% 10,8% a
31,9%). Adicionalmente, cuatro pacientes presentaron riesgo de sangrado por
compromiso de ambas vías de la coagulación, presentándose evidencia de
sangrado en dos de ellos (3,8%).
No se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar los dos
grupos de estudio en cuanto a la presencia de riesgo de sangrado (IC95%dif -
8,7% a 37,4%; X2=1,56; p=0,211). En coherencia con esto, no se encontró
asociación entre el tratamiento asignado y la vía de coagulación comprometida
(p=0,999).
51
Adicionalmente, no se pudo encontrar diferencia estadísticamente significativa
entre el tipo de tratamiento farmacológico y la condición clínica del paciente al
momento de estimar el riesgo de sangrado (IC95%dif -14,7% a 35,7%; X2=0,69;
p=0,405) (Tabla 3).
52
7. DISCUSIÓN
En la presente investigación se encontró evidencias de sangrado en 3.8% del total
de pacientes estudiados, ligeramente por debajo del 5% reportado por Bellido et
al., (Bellido, D.; et al., 2017). Pero, es coherente con lo reportado en el Boletín
Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, en el
cual, además de afirmar que el riesgo de sangrado se relaciona al uso de
anticoagulantes, existen otros factores que pueden incrementar este riesgo, en
consecuencia, el uso de estos fármacos debe estar acompañado con una
monitorización clínica de las posibles alteraciones de la coagulación (Boletín
Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, 2003;
Gazituá et al, 2015)47 48.
No se pudo encontrar asociación entre el riesgo de sangrado con el tipo de
tratamiento farmacológico recibido, así como lo menciona el consenso de expertos
del sangrado y coagulopatía (Ruíz, G.O., et al. 2016) y las alertas de interacciones
medicamentosas; no obstante, ambos consideran prudente el control clínico por
incremento del riesgo de hemorragias, a pesar que no se tienen evidencias de
alteraciones significativas en los tiempos de coagulación (K. Baxter, 2009; Ishi et
al, 2013)49 50. Es probable también que este resultado esté asociado, tanto al alto
porcentaje de profilaxis manejado en la UCI que sirvió de escenario al estudio,
como a las revisiones y actualizaciones periódicas de las guías de manejo
institucional.
47 Boletín Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Volumen 10. No 2. Agosto 2003 48 Gazitúa, P., Saavedra, G., Conte, G., & Figueroa, G. (2015). Tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados.¿ A todos por igual?. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile, 26(3), 185-197. 49 Baxter K.. (2009). Sockley Interacciones farmacológicas. Tercera Edición. p. 306-400. 50 Ishi, S. V., Lakshmi, M., Kakde, S. T., Sabnis, K. C., Jagannati, M., Girish, T. & Cherian, A. M. (2013). Randomised controlled trial for efficacy of unfractionated heparin (UFH) versus low molecular weight heparin (LMWH) in thrombo-prophylaxis. J Assoc Physicians India, 61(12), 882-886.
53
Por otra parte, se encontró, en ambos grupos, que la vía extrínseca de la
coagulación fue la más afectada, a diferencia de lo descrito en la literatura y el
consenso de expertos del sangrado y coagulopatía (Ruíz, G.O., 2016; Ishi, et al
2013). Adicionalmente, se pudo observar el uso de glucopéptidos y otros
medicamentos asociados a hemorragias por lo que se considera importante
utilizar esta base de datos para realizar un estudio más detallado en cuanto a los
diferentes tipos de profilaxis, el uso concomitante de otros grupos terapéuticos
(antibióticos, antihipertensivos, y similares) y su relación con la incidencia de
sangrado. (Aizman et al, 2011)51
Rodríguez y Alguacil (Matías & Alguacil, 2015)52 afirman que hay que tener
especial cuidado en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, en los cuales las
hemorragias son más frecuentes, pero este comportamiento no es coherente con
los resultados obtenidos en este estudio, donde la mediana de edad, en ambos
grupos de estudio, correspondió a 64 años.
Tampoco se pudo encontrar diferencia estadísticamente significativa entre el tipo
de tratamiento farmacológico y la condición clínica del paciente al momento de
estimar el riesgo de sangrado por aumento del tiempo de coagulación. En
contraste, existen autores que reportan que el riesgo de hemorragia está
relacionado tanto con la dosis de heparina como con la condición clínica del
paciente y el tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios o
fibrinolíticos (Matías & Alguacil, 2015). Sin embargo, es interesante señalar que
los pacientes del grupo B (uso concomitante de antiagregantes plaquetarios) son
los que presentan menor riesgo de sangrado, lo cual podría ser explicado por los
51 Aizman, A., Abbott, E., & Rojas, L. (2011). Profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes hospitalizados con patología médica, estrechando la brecha entre las guías y la práctica clínica. Revista médica de Chile, 139(9), 1210-1227. 52 Matías Rodríguez Bermejo M.; Alguacil Guillén M. (2015). Utilización de las heparinas en la profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso. Junio 2015. p.16-18
54
ajustes de dosis o por el mayor seguimiento médico que se hace sobre este tipo
de pacientes.(Luna & Stefanía, 2015)53
Así pues, los hallazgos coinciden con los resultados de Brasil que resaltan la
importancia de seguir usando las pruebas clásicas de coagulación tanto para
estudiar el paciente con sangrado, así como para monitorizar algunos
anticoagulantes (p. ej., warfarina, heparina) (Carandina, 2015, Sandoval-Chagoya,
G. A., & Laniado-Laborín, R., 2013)54 55. La prolongación de estas pruebas permite
direccionar el estudio de un paciente con trastorno hemorrágico (Ruíz, G.O., et al.,
2016)56. De igual forma permite obtener más información sobre la clasificación del
nivel de riesgo clínico para el paciente según el tipo de medicamentos que afectan
la coagulación y al mejor entendimiento bioquímico de la hemostasia.(Lizarraga et
al, 2011)57
Entre las limitaciones del estudio se destaca la ausencia de muestreo
probabilístico, lo cual afecta la validez externa del estudio, y la falta de revisión del
uso de otros medicamentos sobre los cuales ya se tiene evidencias de aumento
del riesgo de sangrado. Así como la ausencia de intervalos de referencia para las
pruebas básicas de coagulación en la población de la región.
53 Luna, O., & Stephanía, A. (2015). Comparación de tromboprofilaxis en pacientes clínicos y quirúrgicos hospitalizados en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el período septiembre-octubre 2014 (Bachelor's thesis, Quito/PUCE/2015). 54 Carandina, R. F. (2015). Revisão sistemática do perfil de risco e profilaxia de tromboembolismo venoso no Brasil e no mundo. 55 Sandoval-Chagoya, G. A., & Laniado-Laborín, R. (2013). Profilaxis para la trombosis venosa profunda. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 51(6), 688-691. 56 Ruíz, G.O.; Cadena, F.A.; Trujillo, A.; Bejarano, A.; Gutiérrez, J.M.; Gálves, K.; & Fernández, M.G. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16(3), 172-194. 57 Lizarraga, M., Ramos, L., & Asadurián, P. (2011). Score de riesgo en Tromboprofilaxis. Arch Med Interna, XXXIII, 3.
55
8. CONCLUSIONES
Como resultado de la investigación realizada, se concluye que no existe un mayor
riesgo de sangrado en el grupo de pacientes tratados con heparinas de bajo peso
molecular y antiagregantes plaquetarios al ser comparados con pacientes críticos
tratados, solamente, con heparinas de bajo peso molecular.
Los niveles de aumento del tiempo de coagulación de acuerdo con el tratamiento
farmacológico aplicado no representan ningún riesgo de sangrado en los grupos
de pacientes analizados. Sin embargo, fue posible evidenciar cierta tendencia a
afectar la vía extrínseca por lo que se necesitan otras investigaciones e hipótesis
que puedan aportan mayor información sobre éstos hallazgos
56
BIBLIOGRAFÍA
Adamali, H., Zaid, H., Suliman, A. M., O’Donoghue, E., Burke, A., Suliman, A. W.,
& Ullah, I. (2013). A national house-staff audit of medical prophylaxis in medical
patients for the prevention of venous thromboembolism (prevent-vte). Irish Medical
Journal (IMJ). En: http://www.lenus.ie/hse/handle/10147/307018
Aizman, A., Abbott, E., & Rojas, L. (2011). Profilaxis de enfermedad
tromboembólica en pacientes hospitalizados con patología médica, estrechando la
brecha entre las guías y la práctica clínica. Revista médica de Chile, 139(9), 1210-
1227.
Arnold, D.M.; Donahoe, L.; Clarke, F.J. et al. (2007). Bleeding during critical illness: a prospective cohort study using a new measurement tool. Clin Invest Med 2007; 30: 93-102. Baxter K. (2009). Sockley Interacciones farmacológicas. Tercera Edición. p. 306-400. Bellido, D.; et al. (2017). Eventos adversos hospitalarios en medicina interna: estudio prospectivo. Rev Calid Asist. Boletín Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Volumen 10. No 2. Agosto 2003 Borge, M.J.N. (2011). Tema 4. Hemostasia: plaquetas. Retrieved August 23, (May 16), From OCW. Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-de-clase/bloque-tematico-2.-fisiologia-de-la-sangre/tema-4.-hemostasia-plaquetas/tema-4.-hemostasia-plaquetas
Carandina, R. F. (2015). Revisão sistemática do perfil de risco e profilaxia de
tromboembolismo venoso no Brasil e no mundo.
Carranza, S. T. (2006). Trauma vascular de las extremidades y un poco de su historia. Trauma, 9(3), 83-86.
57
Cuenca, J. (2006). Abordaje del paciente politraumatizado grave. Rev Mex Anest. 2006;30:56-60. Díaz, M.Q.; Alonso, D.C., & Mateos, A.G.D.L.Y. (2003). Coagulación y hemorragia en el paciente crítico. Parte II. Factor pronóstico y tratamiento. Medicina intensiva, 27(10), 676-685. Español, M.T.; & Serra, I.B. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. Ferraz, A.V.; Cholvi, C.P.; Esteva, E.M.; Romero, F.B.; Andrés, A.L.; García, G.C., & De Bolós, J.A. (2002). Hemorragias en pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular. Revista Clínica Española, 202(11), 583-587. García Conde, J.; San Miguel, J.; Sierra, J.; Urbano, A.; Vicente, V.; Vives, Corrons, J.L. (2006). Hematología. Aran.
Gazitúa, P., Saavedra, G., Conte, G., & Figueroa, G. (2015). Tromboprofilaxis en
pacientes médicos hospitalizados.¿ A todos por igual?. Rev. Hosp. Clin. Univ.
Chile, 26(3), 185-197.
Gómez-Leal, A. (1994). Evolución del concepto de la sangre a través de la historia. Rev Biomed, 5(3), 161-169 Hernando, E.R.; Sánchez, J.F.; Antón, M.S. & Villamediana, R.L. (2004). Indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(22), 1442-1445. Iglesias, F.J.; Madurga Sanz, M.; Montero Corominas, D.; Martín-Serrano; García, G. (2003). La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 5:683-706. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. (2007). Lista de medicamentos de alto riesgo. ISMP-España.
Ishi, S. V., Lakshmi, M., Kakde, S. T., Sabnis, K. C., Jagannati, M., Girish, T. &
Cherian, A. M. (2013). Randomised controlled trial for efficacy of unfractionated
heparin (UFH) versus low molecular weight heparin (LMWH) in thrombo-
prophylaxis. J Assoc Physicians India, 61(12), 882-886.
58
Jaime Pérez J.C, Gómez Almaguer D. Hematología, (2012). La sangre y sus enfermedades, 4e. McGraw Hill Mexico, Jan 1, - 338 pages Johansson, P,I. & Stensballe, J. (2009). Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sang. 26:11-18.
La Regina, M., Orlandini, F., Marchini, F., Marinaro, A., Bonacci, R., Bonanni, P., ...
& Costabile, D. (2016). Combined assessment of thrombotic and haemorrhagic risk
in acute medical patients. Thrombosis and haemostasis, 115(02), 392-398.
Lizarraga, M., Ramos, L., & Asadurián, P. (2011). Score de riesgo en
Tromboprofilaxis. Arch Med Interna, XXXIII, 3.
Luna, O., & Stephanía, A. (2015). Comparación de tromboprofilaxis en pacientes
clínicos y quirúrgicos hospitalizados en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo en el período septiembre-octubre 2014 (Bachelor's thesis,
Quito/PUCE/2015).
Ministerio de salud y la Protección Social. (1999). [cited 2017 Mayo. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf Moreno Gonzalez, A. Et al. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes no quirúrgicos. Medifam. 2002, vol.12, n.6 [citado 2018-01-31], pp.11-24 Nieto Rodríguez J.A., & Ramírez Luna J.C. (2017). Anticoagulant therapy duration. In favor of short-term courses Revista Clínica Española (English Edition), Volume 217, Issue 6, August–September 2017, pp. 365-369 Ortiz Ruíz G.; et al. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo.
Ostinelli, C. A., Kronemberger, J., & Pendino, A. M. (2016). Tromboprofilaxis en
pacientes hospitalizados: adherencia a las recomendaciones.
59
Paramo, J. A. et al. (2009). Coagulación: una visión moderna de la hemostasia. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra, [S.l.], p. 19, mayo 2017. Disponible en: <https://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/revista-de-medicina/article/view/9149>. Fecha de acceso: 13 ene. 2018 Pereyra, R. C. (2016). La Heparina el antitrombólic0 universal cumple un sigl0 salvand0 vidas humanas. Rev. Soc. Peruana Med. Interna, 29(3), 87. Pérez, J.C.J. Breve historia de la hematología IV: la coagulación sanguínea. KWWS ERRNVPHGLFRV RUJ, 133. Quezada Velásquez, N. (2017).Hematología Clínica; Perú; Logargraf. Rodríguez Bermejo M; Alguacil Guillén M. (2015). Utilización de las heparinas en la profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso. Junio 2015. p.16-18 Ruíz, G.O.; Cadena, F.A.; Trujillo, A.; Bejarano, A.; Gutiérrez, J.M.; Gálves, K.; & Fernández, M.G. (2016). Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16(3), 172-194 Sabogal, J.; Díaz, E.; Espinosa, I. (2013). Secretaria Distrital de Salud, Dirección de Salud Pública, Dirección de Medicamentos, Vigilancia en Salud Pública. Fundamentos de Farmacovigilancia. Bases para la implementación y el fortalecimiento de programas institucionales de farmacovigilancia. p.1-72.
Sandoval-Chagoya, G. A., & Laniado-Laborín, R. (2013). Profilaxis para la
trombosis venosa profunda. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro
Social, 51(6), 688-691.
Stuart Ira Fox. Fisiología Humana 13ª ed. pp. 414-418 Valls, M.M.; & Carrillo, T.M. (2012). Interpretación del hemograma y pruebas de coagulación. Pediatría, 413, e1. Vázquez, F.J.; Watman, R.; Vilaseca, A.B.; Rodríguez, V.; Cruiciani, A.J. et al. (2013). Guía de recomendaciones para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos en la Argentina, Medicina. Volumen 73. pp. 9-12.
Velásquez JC & Díaz C. Evaluación de una intervención múltiple para incrementar el uso de profilaxis antitrombótica adecuada en el paciente hospitalizado (Estudio
Evita). (2009). Pág. 20
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ANEXOS
Anexo 1. Tabla de recolección de datos.
No Paciente
Edad Sexo:
1 Masculino 2 Femenino
TP TPT INR Grupo
1: HBPM 2: HBPM+AAP
1 61 2 13,6 30,7 1,0 1
2 67 2 17 36,1 1,35 1
3 61 2 12,2 27,8 0,88 1
4 83 2 13,9 28,8 1,04 1
5 18 2 11,9 34,6 0,85 1
6 34 2 18 46,8 1,44 2
7 63 1 14,9 28,5 1,13 1
9 18 1 16,9 41,3 1,33 2
10 63 2 18,7 49,9 1,53 1
11 60 2 26,1 101 2,31 1
12 68 2 13,9 35,5 1,04 2
13 89 1 15,1 36,4 1,15 2
14 77 2 12,2 25,5 0,88 2
15 34 2 12,6 26,5 0,91 1
16 27 1 15,6 32,8 1,2 2
17 27 1 13,6 37,3 1,01 2
18 75 2 13,8 32,8 1,03 2
19 25 1 15,5 41,5 1,19 2
20 79 2 13,6 30,1 1,01 2
21 91 2 14,8 27,5 1,12 2
22 81 1 14,1 46,1 1,05 1
23 72 1 22,8 48,5 1,94 2
24 64 1 13,3 42,5 0,98 1
25 65 1 12,4 22,1 0,9 1
26 50 1 13 24,5 0,95 2
27 81 1 16,8 44 1,32 2
28 70 2 39,8 44 4,08 1
29 58 2 15,06 35,8 1,2 2
30 54 1 13,5 34,8 1 1
31 74 2 13,1 28,6 0,96 1
32 75 2 14,2 33,6 1,07 2
33 72 1 14,3 35,7 1,07 2
34 36 2 17 33 1,32 1
35 22 2 12,3 29,4 0,89 2
36 84 2 16,2 42,3 1,26 1
37 89 1 15,1 35,5 1,15 2
38 65 1 19,7 37,5 1,62 1
62
No Paciente
Edad Sexo:
1 Masculino 2 Femenino
TP TPT INR Grupo
1: HBPM 2: HBPM+AAP
39 84 1 14,6 32,3 1,1 1
40 69 2 16,2 33,5 1,25 2
41 64 2 13,4 28,7 0,99 1
42 81 1 14,1 46,1 1,05 1
43 55 1 15,6 46,2 1,2 2
44 35 2 13,5 32,8 1 2
45 20 2 11,6 27,3 0,83 2
46 56 2 31,3 30 2,86 1
47 86 1 17,8 36,8 1,41 2
48 77 1 13,6 24,6 1,01 1
49 62 1 17,4 30,8 1,37 2
50 56 2 14,6 34,7 1,11 1
51 59 1 61,4 54,4 6,64 2
52 84 2 13,6 28,6 1,01 1
Anexo 2. Carta aval del director de investigación.
64
Anexo 3. Carta aval de la Clínica.
