EVALUACION DE LA BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE LA E
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EVALUACION DE LA BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE LA E.S.E HOSPITAL YOPAL SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS 6-22 DEL 2008 MEDIANTE IgM DENGUE GARCIA PEREZ YERLY MILENA TRABAJO DE GRADO Presentado Como requisito parcial Para optar al título de Bacterióloga PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA, D.C 2008
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EVALUACION DE LA BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE LA E.S.E HOSPITAL YOPAL SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS 6-22
DEL 2008 MEDIANTE IgM DENGUE
GARCIA PEREZ YERLY MILENA
TRABAJO DE GRADO
Presentado Como requisito parcial Para optar al título de
Bacterióloga
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA, D.C
2008
NOTA DE ADVERTENCIA
Articulo 23 de la resolución N° 13 de julio de 1946
“La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus
alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velara por que no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y porque las tesis no contengan ataques
personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar
la verdad y la justicia”
EVALUACION DE LA BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE LA E.S.E HOSPITAL YOPAL SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS 6-22
DEL 2008 MEDIANTE IgM DENGUE
GARCIA PEREZ YERLY MILENA
APROBADA
__________________________
Dr. Pedro Cruz
Medico, Epidemiólogo
____________________________ ____________________________
Marcela Mercado, M. Sc. Hugo Diez, M. Sc.
Jurado Jurado
EVALUACION DE LA BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DE LA E.S.E HOSPITAL YOPAL SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS 6-22
DEL 2008 MEDIANTE IgM DENGUE
GARCIA PEREZ YERLY MILENA
APROBADO
____________________________ __________________________
Ángrid Schuler, Ph .D. Luz Amparo Maldonado,BLC,M.Ed
Decana académica Directora de Carrera
Facultad de ciencias Bacteriología
DEDICATORIA
A Dios por permitirme alcanzar esta meta, por regalarme la
fortaleza para superar momentos difíciles, por haberme regresado al
amor de mi vida, por tener la oportunidad de poder compartir este
éxito al lado suyo y con mi gran tesoro mi hijo Sebastián. A ellos por
el inmenso amor, paciencia y siempre estar esperándome en casa
recibiéndome con un beso y un abrazo, gracias por toda la
compresión que me tuvieron.
A mis padres por haberme dado la vida, por su inmenso amor y
quienes con su gran esfuerzo permitieron que cumpliera esta meta, a
mi hermano por su apoyo, comprensión y colaboración, hoy les digo
los amo mil gracias.
A mis sobrinas, tías, cuñada, primos y a Carmenza quienes siempre
tuvieron un buen consejo y me acompañaron en las etapas de mi
vida.
Esto es gracias a ustedes quienes son mi familia y fueron los que me
colaboraron, tuvieron toda la paciencia y confiaron que lo lograría.
AGRADECIMIENTOS
A nuestro Director de tesis Doctor Pedro Cruz por orientarnos en la
elaboración de este trabajo.
A la Doctora Yadira Melo por el tema de tesis sugerido, por su
dedicación, comprensión, paciencia y colaboración para que todo
saliera bien.
A cada uno de nuestros profesores que nos brindaron su
conocimiento durante toda la carrera.
A todas las personas que estuvieron en nuestro proceso de
elaboración de Tesis en E.S.E Hospital Yopal de Casanare.
TABLA DE CONTENIDOS
Pag
1. INTRODUCCIÓN 284
2. MARCO TEORICO 306
2.1 ANTECEDENTES 306
2.2 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICA 317
2.2.1 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 328
2.3 DENGUE EN COLOMBIA 33
2.4 DENGUE CASANARE 373
2.5 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO 406
2.5.1 ORIGEN 26
2.5.2 DEFINICIÓN 27
2.5.3 AGENTE 27
2.5.4. MODO DE TRANSMISIÓN 27
2.5.5 PERIODO DE TRANSMISIÓN 428
2.5.6. HOSPEDERO 428
2.5.7 PERIODO DE INCUBACIÓN 428
2.5.8 VECTOR 29
2.5.8.1 FORMAS EVOLUTIVAS DEL VECTOR 440
2.5.9 RESERVORIO 484
2.5.10. SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA 4834
2.5.11 HUÉSPED 35
2.6 CUADRO CLÍNICO DENGUE 35
2.6.1 FIEBRE INDIFERENCIADA 36
2.6.2 CLASIFICACIÓN DENGUE 5036
2.7 DEFINICIÓN DE CASO DE DENGUE 551
2.7.1 CASO PROBABLE DE DENGUE CLÁSICO 551
2.7.2 CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO 551
2.7.3 CASO CONFIRMADO 562
2.7.4 MUERTE POR DENGUE 562
2.8. RESPUESTA INMUNE 562
2.9 PATOGENICIDAD 43
2.10 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO 584
2.10.1 PRUEBAS DE LABORATORIO CLÍNICO 584
2.10.2 TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO 459
2.10.3 AISLAMIENTO VIRAL 47
2.10.4 TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR 49
2.11 BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL 640
2.12 EN BUSCA DE UNA VACUNAS CONTRA EL DENGE 52 2.13. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS 54
2.13.1 SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 684
2.13.2 SENBIBILIDAD 54 2.13.3 ESPECIFICIDA 55 2.13.4 PREVALENCIA 55
2.13.5 INCIDENCIA 55
3. JUSTIFICACION 70
4. OBJETIVOS 58
4.1 OBJETIVO GENERAL 58
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 7258
5. MATERIALES Y METODOS 59
5.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 59
5.1.2 VARIABLES DE ESTUDIO 59
5 .2. METODOLOGÍA 751
5.2.1 PROCEDIMIENTO. 751
5.2.2 TÉCNICA DE ELISA PARA DETECTAR IGM DEL LABORATORIO PANBIO. 762
5.3 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 773
5.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 7763
6. RESULTADOS 78
6.1 DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Y GÉNERO 65
6.2 DISTRIBUCION DEL RECUENTO DE PLAQUETAS CON RELACIÓN A LOS
PACIENTES QUE SE LES REALIZO IGM PARA DENGUE. 67
7. DISCUSION 68 8. CONCLUSIONES 851
9. RECOMENDACIONES 862
10. CRONOGRAMA 873
11. PRESUPUESTO 884
11.1 REACTIVOS 884
11.2 MATERIAL DE VIDRIO 884
11.3 OTROS 884
BIBLIOGRAFIA 895
ANEXOS 939
INDICE DE TABLAS
Pag
Tabla 1. Distribución de Caso probable de Dengue según edad y genero
E.S.E. Hospital Yopal mediante la BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
durante las semanas epidemiológicas 6 -22 2008. 65
Tabla 2. Recuento de plaquetas según genero que se les realizo IgM
Para dengue.
67
INDICE DE FIGURAS
Pag
Figura 1. Canal endémica Dengue clásico y observado Semana No. 9
Casanare 28
Figura 2. Dengue – distribución de casos y tasa x 10000 habitantes por
grupos de edad semana 1 – 9. Casanare 2006. 29
Figura 3. Dengue – clásico y hemorrágico acumulado de casos semana 1 –
9. Casanare 2006. 30
Figura 4. Mapa de riesgo para dengue. Semana 1 al 9 de 2006, Casanare. 30
Figura 5. Estructura viral. 34
Figura 6. Huevos. 35
Figura 7. Larva. 35
Figura 8. Pupa. 37
Figura 9. Adulto. 38
Grafico 1. Distribución de casos que cumplieron con criterios caso probable
dengue y los pacientes que se realizó toma de muestra IgM Dengue en la 64
E.S.E. Hospital Yopal. Semanas epidemiológicas 6 – 22 de 2008.
Grafico 2. Distribución de pacientes con prueba IgM atendidos en la E.S.E.
Hospital de Yopal durante semanas epidemiológicas 6 – 22. Año 2008. 66
ANEXOS
ANEXO 1. INSTRUMENTO PARA BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
ANEXO 2. FORMATO BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DEL SIVIGILA
ANEXO 3. PROTOCOLO DENGUE IGM CAPTURE ELISA
1. INTRODUCCIÓN
El dengue es un problema creciente de salud pública que afecta a más de 100
países en el mundo, con más de 50 millones de casos informados cada año,
incluidos 500.000 hospitalizaciones y alrededor de 20.000 defunciones. De
acuerdo a la estadística de la Organización Mundial de la Salud se estima que
anualmente se registran entre 30 y 50 millones de infecciones nuevas; y que el
riesgo para la ocurrencia de brotes de Dengue hemorrágico se ha incrementado
como resultado de la circulación simultanea de varios serotipos de Dengue.
Los cuatro tipos del dengue, o serotipos, están circulando en las Américas, donde
los casos aumentaron en forma explosiva de 66.000 en 1980 a más de 717.000 en
1998. En el año 2001, las cifras de la OPS, hablaban de 609.152 casos del
dengue notificados en las Américas, incluidos 15.000 casos de la fiebre
hemorrágica del dengue y 115 defunciones.
"El regreso del dengue a las Américas se debe a muchas razones,
entre ellas la reinfestación del Aedes aegypti, la carencia de un
insecticida bueno y barato, la falta de recursos financieros, el
deterioro de los programas de prevención y control, el crecimiento
desorganizado de las grandes ciudades y la falta de educación
sanitaria".
El dengue en Colombia representa un problema prioritario en salud pública debido
a la reemergencia e intensa trasmisión y tendencia creciente, la infestación por
Aedes aegypti, mas 90% del territorio situado por debajo de los 2.200 metros
sobre el nivel del mar y Casanare se encuentra localizado al nororiente
colombiano, en el que sus alturas oscilan entre los 110 y los 530 metros sobre el
nivel del mar; siendo más viable para la propagación del dengue.
El departamento de Casanare, con su capital Yopal, posee una altitud de 442
metros sobre el nivel del mar y temperatura promedio de 26 oC. La población del
departamento es de 325.389 habitantes, de los cuales el 47,94%, pertenecen al
área urbana del Departamento distribuidos en los 19 municipios.
El centro hospitalario Yopal ubicado en una zona de alto riesgo de enfermedades
tropicales especialmente dengue debe ser el pionero en la manipulación de
pruebas, manejo de pacientes, siendo el único centro de referencia de segundo
nivel que centraliza todo un departamento en pleno desarrollo.
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de
Australia a fines del pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del
actual se describieron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años
50 su incidencia aumentó notablemente.
El dengue hemorrágico apareció en Filipinas en 1954 y luego se propagó a
Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros países asiáticos y del Pacifico, volviéndose
endémico y epidémico en varios de ellos . La primera epidemia de dengue
clásico en las Américas, documentado por laboratorio, estuvo asociada con el
serotipo dengue-3 y afectó a casi toda la Cuenca del Caribe (Roca, 2002).
El dengue es considerada la fiebre hemorrágica más importante del mundo y la
más ampliamente distribuida. Es una enfermedad trasmitida por especies del
mosquito del genero Aedes, principalmente las especies albopictus y aegypti. Es
una enfermedad febril aguda de inicio súbito que casi siempre sigue una evolución
benigna. Cuando no se caracterizada por postración, cefalea, fiebre, mialgias,
artralgias intensas, y una erupción cutánea.
El dengue es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN,
perteneciente a la Familia flaviviridae, al cual se le reconocen cuatro serotipos
(DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) , transmitidos por el Aedes aegypti como vector
principal, lo cual se caracteriza por signos y síntomas como son: fiebre, cefalea,
mialgia, dolor retrocular, náuseas, vómito, trombocitopenía y hemorragia
(Petequias y Epistaxis). El 80% de las personas que se infectan con dengue serán
asintomáticos, el 10% presenta fiebre indiferenciada y el 5% fiebre dengue con o
sin manifestaciones hemorrágicas (Ministerio de salud).
El virus del dengue es un miembro de la familia de los Arbovirus y presenta cuatro
serotipos, relacionados algunos con mayor severidad del cuadro. Los más a
menudo aislados de casos de Dengue hemorrágico son los serotipos 2 y 3, y
afectan principalmente a menores de 15 años. La exposición a uno de los
serotipos confiere inmunidad contra ese serotipo en particular, no hay inmunidad
cruzada con los demás. El hospedero juega un papel importante, ya que existen
estudios sobre la relación entre el HLA, dado por los polimorfismos existentes en
el gen codificador del Factor de Necrosis Tumoral α y la capacidad para la
generación y reconocimiento de antígenos del virus, con la severidad de un cuadro
de dengue. Igualmente existe una relación directa entre los antecedentes positivos
de haber padecido dengue y nueva presencia de enfermedad pero con cuadros
clínicos más agresivos.
2.2 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICA
Durante la semana 21 de 2008 (del 18 al 24 de mayo) la Dirección de Vigilancia
Epidemiológica del Ministerio de Salud enumeró 514 casos de dengue, 30 de los
cuales fueron del tipo hemorrágico. La cifra representa un incremento de 15,24%
en relación con la semana anterior cuando se contabilizaron 446. Los datos
aparecen reflejados en el boletín epidemiológico 21 del año, que se obtuvo de
manera extraoficial, El informe da cuenta de un acumulado, en los 5 primeros
meses del año, de 25.069 casos, lo que se traduce en un aumento superior a 31%
en relación con el mismo período de 2007 cuando se contabilizaron 19.082 casos.
Respecto a los casos hemorrágicos de la enfermedad, la Dirección de
Epidemiología de Salud informó que hasta el 24 de mayo de 2008 se reportaron
1.703, lo que representa una proporción entre dengue clásico y hemorrágico de 14
a 1. (Ministerio de salud).
Indica también que la tasa de incidencia acumulada hasta el 24 de mayo es de
89,7 por cada 100 mil habitantes. Aunque la enfermedad causada por el mosquito
Aedes aegypti afecta a todos los grupos de edad, resaltan en el boletín
epidemiológico los casos en menores de 15 años, los cuales concentran 48,8%
del total registrado en el país.
2.2.1 Vigilancia epidemiológica. En el contexto de la Ley 100 de 1993, que
establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud para Colombia SGSS,
la vigilancia epidemiológica es una herramienta útil en todos los planes de
beneficios del SGSS, porque permite conocer el comportamiento de los diferentes
eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad, posibilitando el diseño e
implantación de las acciones de fomento de la salud y prevención de la
enfermedad.
- Las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS, operativizan las
responsabilidades de las EPS y ARS con las cuales tienen contrato, además,
como personas naturales o jurídicas que prestan servicios de salud en el territorio
nacional, son responsables de la notificación y acatamiento de las Guías de
Atención (Protocolos de Vigilancia Epidemiológica).
- Como instituciones que prestan servicios de salud, también son responsables
del control de las infecciones intrahospitalarias.
- Las direcciones locales de salud, son responsables de administrar, vigilar y
controlar el sistema de vigilancia epidemiológica municipal. Además, deben
garantizar la realización de las acciones comunitarias normatizadas en las Guías
de Atención (Protocolos de Vigilancia Epidemiológica) y de las acciones
individuales incluidas en el Plan de Atención Básica - PAB aprobado para el
municipio.
- El Ministerio de Salud, es el responsable de dirigir y controlar el sistema
nacional de vigilancia epidemiológica, para lo cual legisla, normatiza y diseña
contenidos. También, apoya técnica y financieramente a las direcciones
seccionales y locales de salud.
En los diagramas siguientes se presenta en forma esquemática las actividades
fundamentales de los entes de dirección del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, frente a la responsabilidad administrativa y operativa en la vigilancia y el
control epidemiológico.
2.3 DENGUE EN COLOMBIA
En los últimos años, el dengue común o clásico (DC), el dengue hemorrágico (DH)
y el choque por dengue muestran un incremento en Colombia que amerita
priorizar su atención. Mediante intervenciones integrales, esta atención debe
acomodarse a los nuevos conceptos de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, vigilancia y control de factores de riesgo ambientales en el contexto
del nuevo ordenamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Después de la reinfestación por Aedes aegypti, en Colombia han ocurrido varias
epidemias de dengue: en la Costa Atlántica apareció el dengue 2 en 1971; el
serotipo 3 se transmitió principalmente en el interior del país en 1975; entre 1977 y
1978 el dengue 1 circuló por el Valle del Río Magdalena y en otras zonas del
interior del país; finalmente en 1981 apareció el dengue 4 por la Costa Atlántica y
se extendió a todo el país. Desde entonces circulan en forma endémica todos los
serotipos del dengue en las áreas infestadas por el Aedes aegypti, excepto el
serotipo 3 que desapareció después de haber causado la única epidemia conocida
en Colombia.
En 1989 se diagnosticó el primer caso de dengue hemorrágico (DH) en el país y
en los primeros meses de 1990 ocurrió la primera epidemia, asociada a circulación
de dengue 1 y 2. Se notificaron 39 casos con una tasa de ataque de 2.24 por
100.000, cifra que se triplicó en 1991 con la notificación de 99 casos (tasa de
ataque de 6.55 por 100.000).
En 1992, se notificaron 494 casos de DH (tasa de 24.5 por 100.000). En los años
siguientes se informaron 302 casos (1993), 568 casos (1994, tasa 20.8 por
100.000), 1.028 casos (1995, tasa 55.9 por 100.000), 1.757 casos (1996, tasa 60
por 100.000), 3950 casos (1997, tasa 129.3 por 100.000), 5276 (1998, tasa de
ataque de 92.4 por 100.000 habitantes). En el 2007 se registraron 38.552 clase
de dengue clásico y 4.675 de dengue hemorrágico. En las primeras 12 semanas
del presente año se han registrado 6.119 casos de dengue y 701 de dengue
hemorrágico.
En Colombia, la tasa de incidencia de dengue clásico, desde 1978 ha sido
fluctuante con tendencia al incremento (Gráfico 1). En 1990, se registraron 17.350
casos; 1998 fue un año epidémico al notificarse 58.011 casos; en 2002 se conoció
el mayor número de casos de dengue clásico de la última década (76.579), esta
cifra descendió a 24.078 casos en 2004, pero que ascendió a 38.935 casos en
2005.
Con respecto al dengue hemorrágico (DH), desde la aparición del primer caso en
diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia), se ha observado en el país una
tendencia al rápido incremento en el número de casos, pasan do de 1,4 casos por
100.000 habitantes en 1994 a 5.17 casos por 100.000 habitantes en 1998. Por
otra parte, en 2001 se registró el mayor número de casos de dengue hemorrágico
(6.563). (Bravo, 2005)
En relación con la mortalidad, es notable el aumento que ha tenido, pasando de
0,01 defunciones por 100.000 habitantes en 1995 a 0,07 defunciones por 100.000
habitantes en 2002. Al revisar la estadística del sistema SIVIGILA de los últimos
años (2001 - 2004), se encuentran menos casos que los informados en las
estadísticas vitales que publica el DANE (por ejemplo, en el año 2.000 cerca de 19
casos en SIVIGILA vs 96 en el DANE). (Alejandría, 2005)
Grafico 1. Incidencia dengue clásico en Colombia. 1990-2005
Fuente: AGUDELO CALDERÓN, Carlos. Guía de atención del dengue. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social Disponible en: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias20.pdf
Adaptado de 14. Departamento Nacional De Planeación. Hacia una Colombia
equitativa e incluyente. Informe de Colombia sobre los objetivos del milenio 2005.
con base en el informe del Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de
Salud, Morbilidad dengue 1990-2001. 15. Ministerio De La Protección Social.
Dirección General De Salud Pública. Instituto Nacional De Salud. Subdirección De
Vigilancia Y Control En Salud Pública. Informe de Enfermedades Transmitidas por
Vectores (ETV), 2004. 2005. (Bravo, 2005)
Informe de Colombia sobre los Objetivos del Milenio 2005. Fuente: Ministerio de la
Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001.
Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Salud Pública. Instituto
Nacional de Salud. Subdirección de vigilancia y control en salud pública. Informe
de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) ,2004. 2005. Lo que muestran
las labores de vigilancia de la enfermedad en el país es una tendencia al
incremento en la notificación de las formas severas de la infección con virus
dengue desde la ocurrencia del primer caso de fiebre hemorrágica a finales de
1989.
Si bien hay algunas variaciones año tras año, las áreas geográficas más afectadas
por la enfermedad en el país tienden a ser las mismas: departamentos de
Santander y Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca son los que más casos reportan y muestran las
mayores tasas de incidencia anuales (entre ellos se distribuye más de 60% de los
casos notificados anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo).
En el seguimiento realizado por el sistema SIVILA en el año 2004, se encontraron
diferencias significativas en la incidencia de dengue (p < 0,05) en menores de
cinco años y mayores de quince, tanto para dengue clásico como hemorrágico.
Según esto, es mayor la proporción de casos de dengue hemorrágico en menores
de cinco años. (Rey, 2003)
2.4 Dengue Casanare. Desde la perspectiva de la salud, es importante resaltar
que existen determinadas patologías que por su naturaleza endémica o epidémica
se tornan en verdaderos problemas de salud pública, tal es el caso del dengue,
enfermedad transmitida por mosquitos del género Aedes en zonas urbanas ó de
concentraciones poblacionales, cuya transmisión va asociada fundamentalmente a
factores socioeconómicos, situación no lejana de lo sucedido actualmente en las 9
semanas epidemiológicas del 2006 en el departamento de Casanare Colombia
como lo muestra el canal endémico para dengue y la distribución de casos de
dengue clásico y hemorrágico (Fig. Nº 1) y (Fig. Nº 3)
Figura 1. Canal endémica Dengue clásico y observado Semana No. 9 Casanare
Fuente: SIVIGILA 2006
Durante el 2005 y 2006 el número de casos se vio en aumento significativamente
con respecto a los cuatro años anteriores con un pico en los periodos de mitad de
año (Fig. Nº 1), resaltándose que actualmente nos encontramos en una epidemia
que afecta prácticamente a todos los departamentos del país.
En el 2006 solo en los dos primeros periodos los casos de dengue alcanzaron
tasas de ataque importantes en todos los grupos de edad para nuestro
departamento (Fig. Nº 2)
Figura 2. Dengue – distribución de casos y tasa x 10000 habitantes por grupos de
edad semana 1 – 9. Casanare 2006.
Fuente: SIVIGILA 2006
Contexto que obligó a desarrollar desde la tercera semana del año una alerta
epidemiológica, acciones que en asocio con los actores del sistema de vigilancia,
lideradas por el departamento con el apoyo invaluable del Ministerio de la
Protección Social y el Instituto Nacional de Salud.
Alerta que consistió en poner en acción el plan de contingencia, que abarca
acciones como: de gestión, vigilancia epidemiológica, control selectivo del vector,
atención integral de casos y la estrategia Información Educación Comunicación,
implementados por los comités de crisis de los diferentes municipios.
Figura 3. Dengue – clásico y hemorrágico acumulado de casos semana 1 – 9.
Casanare 2006.
Fuente: SIVIGILA 2006
Actualmente los datos nos permiten corroborar que se ha sobrepasado la línea de
alerta de los canales endémicos de los municipios de Yopal, Aguazul, Maní,
Villanueva, Orocue Trinidad, San Luís de Palenque, Tauramena, Orocué y Paz de
Ariporo en este año, los cuales presentan un alto riesgo de desarrollar una
epidemia ó estar ya en epidemia.
Figura 4. Mapa de riesgo para dengue. Semana 1 al 9 de 2006, Casanare.
Fuente: SIVIGILA 2006
2.5 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
2.5.1 Origen. El Aedes Aegypti, es una especie de mosquito propio de las
regiones tropicales y subtropicales dentro de los límites de 35´ latitud norte y 35º
latitud sur, aunque se ha encontrado en áreas fuera de esos límites. La
distribución del Aedes Aegypti, también está limitada por la altitud, en el área
urbana, se ha encontrado a 2.121 metros sobre nivel de mar en la India y a 2.200
en Colombia, pero rara vez se encuentra este mosquito por encima de los 1.000
metros sobre el nivel del mar.
El Aedes Aegypti es semi-doméstico reproduciéndose casi exclusivamente en
recipientes artificiales dentro y alrededor de la vivienda, la hembra hematófaga, se
alimenta de sangre humana o animales domésticos y pocas veces se encuentra a
más de 100 metros de distancia de la casa, deposita sus huevos en el lado interno
de los envases, los cuales, son capaces de resistir desecación por varios meses y
eclosionar rápidamente cuando el envase se lleva nuevamente de agua
2.5.2 Definición. Es una enfermedad infecciosa de causa viral febril, que se
presenta habitualmente como un cuadro febril denominado Dengue clásico l, de
comienzo repentino, conocida también como "fiebre rompehuesos" que se
acompaña de dos o más síntomas, caracterizado por comienzo repentino de fiebre
y compromiso del estado general. Su duración limitada (2 a 7 días), con intenso
malestar general, (cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares),
acompañado de erupción cutánea. Puede presentar síntomas hemorrágicos de
escasa intensidad, como petequias, epistaxis y sangramiento gingival.
2.5.3 Agente. Causado por el virus del dengue, flavivirus perteneciente a los
arbovirus (virus transmitidos por artrópodos o insectos). El virus dengue pertenece
a la familia flaviviridae, género flavivirus. Este género está compuesto por 73 virus
de los cuales unas cuarenta especies se asocian con enfermedad en humanos.
Existen 22 especies de flavivirus transmitidos al hombre por mosquitos y 13 por
garrapatas; por lo cual, son denominadas enfermedades trasmitidas por vector. El
agente infeccioso es un arbovirus, esto es, un virus trasmitido a las personas a
través de la picadura de artrópodos hembras (mosquitos o zancudos). Virus posee
cuatro serotipos, El virus del dengue tiene 4 serotipos (dengue 1, dengue 2,
dengue 3, dengue 4) los cuales son muy semejantes entre sí, pero la infección de
ellos no provoca protección cruzada prolongada para los otros. La infección por
estos virus no deja inmunidad, por lo cual puede repetirse hasta 4 veces la
enfermedad.
2.5.4. Modo de transmisión. Por la picadura de mosquitos infectantes,
principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie hematófaga diurna, con mayor
actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes
del amanecer. Las dos especies. Ae. aegypti y Ae. albopictus, están en el medio
urbano.
2.5.5 Periodo de transmisión. Para transmitir la enfermedad es necesario que
el mosquito haya picado a una persona con dengue en los primeros 3-5 días de
evolución de la enfermedad. Durante esta etapa el virus está circulando en la
sangre y puede ser transmitido al mosquito. La hembra del mosquito Aedes
aegypti se infecta de por vida y es transmisor después de un periodo de 7-10
días, tiempo en que el virus se desarrolla y se multiplica dentro de ella , los
mosquitos hembra pueden trasmitir la enfermedad por el resto de su vida que es
un promedio de 65 días. El tiempo intrínseco de transmisibilidad corresponde al de
la viremia de la persona infectada. Comienza un día antes del inicio de la fiebre y
se extiende hasta el 6° u 8° día de la enfermedad.
El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado,
ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que permanece
infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de semanas o meses en
condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días ("tiempo de incubación
extrínseco") puede infectar al hombre por nueva picadura. Una vez infectados, el
mosquito permanece infectado de por vida, transmitiendo el virus a individuos
susceptibles durante la picadura y la alimentación de la sangre, Los mosquitos
hembra infectados pueden también transmitir el virus a la siguiente generación de
mosquitos por transmisión transovarial.
No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar
a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, un promedio de
seis a siete días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días después de
alimentarse con sangre virémica y permanece así el resto de su vida (Rodríguez,
2002).
2.5.6. Hospedero: El ser humano
2.5.7 Periodo de incubación: De 3 a 14 días, por lo común de 5 a 7 días.
2.5.8 Vector. La hembra del mosquito Aedes a Aegypti , Los mosquitos son
insectos pertenecientes al orden Diptera; sus géneros incluyen anofeles, culex,
psorfora, oclerotatus, aedes, sabetes, culiseta y haemagoggus. Existen 35
géneros en total con más de 2 700 especies reconocidas.
El Aedes aegypti , especie del subgénero Stegomyia es originario de África y
debió llegar a América en los barriles de agua transportados por los navíos de los
colonizadores y exploradores. Su hábitat se halla en el trópico, en una franja
entre los 35 o N y S de latitud, a altitudes usualmente bajo los 1000 m. En el
verano pueden llegar hasta los 45 o pero ellos no sobreviven el invierno en esas
latitudes. La hembra necesita alimentarse de sangre humana o de animales
domésticos para su reproducción.
El virión es un agente cubierto de 40 a 50 nm de diámetro, con genoma de tipo
ARN de cadena simple y polaridad positiva Tiene una envoltura formada por
proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M) que cubre completamente la
superficie del virus. El material genético se encuentra protegido por una
nucleocápside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo es de 25-30
nm. Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipídica, cuyos
lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero.
El genoma está compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla
lineal, de sentido positivo, de 10 703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica.
Por si mismos, los ácidos nucléicos genómicos son infecciosos, por lo que las
autoridades de salud recomiendan manejar este virus en el nivel de bioseguridad 2
(BLS-2, por sus siglas en inglés).
Figura 5. Estructura viral.
Fuente: Center for disease Control and Prevencion. http://www.cdc.gov/ncidod/
dvbid/dengue/images.htm
2.5.8.1 Formas evolutivas del Vector.
– Huevo. Son menores al milímetro de largo, son inicialmente de color blanco,
para tornarse negros con el desarrollo del embrión.
El desarrollo embrionario, en óptimas condiciones de temperatura y humedad,
ocurre en un lapso de dos a tres días. Con posterioridad a ese período los mismos
serían capaces de resistir desecación y temperaturas extremas, manteniéndose
viables de siete a doce meses.
Figura 6. Huevos.
Fuente: Center for disease Control and Prevencion. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/
dengue/images.htm
Debido a su relación con el hombre, los sitios de cría consisten en recipientes
artificiales ubicados cerca de las viviendas o dentro de las mismas, siendo muy
amplia la gama de posibles criaderos tales como pozos, tanques, barriles,
depósitos, envases de lata, botellas, canaletas de techos, floreros, fondo de botes,
bodegas de barcos, cubiertas de autos en desuso, depósitos de agua en
heladeras, bandejas de acondicionadores de aire, etc.
También pueden encontrarse en depósitos naturales como cavidades de árboles,
en bambúes, bromeliáceas y en huecos en rocas. Aedes aegypti nunca coloca los
huevos sobre una superficie seca, generalmente son colocados en las paredes de
los recipientes, justo por sobre el nivel del agua.
– Larva. Eclosionan del huevo con un tamaño de un milímetro de largo, inician un
ciclo de cuatro estados larvarios; El tiempo aproximado para pasar de un estado a
otro, es de aproximadamente 48 horas creciendo por medio de tres mudas hasta
los 6 o 7 milímetros finales. Poseen como caracteres morfológicos típicos.
cuatro fuertes espículas torácicas laterales, quitinizadas y de color oscuro, con un
peine de 12 escamas unilinear, oscuras y de diseño típico con espina larga y
dientes laterales, en el octavo segmento abdominal.
Figura 7. Larva.
Fuente: Center for disease Control and Prevencion. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/
dengue/images.htm
Son fotofóbicas, es decir, prefieren lugares sombreados. Su desarrollo se
completa en condiciones favorables de nutrición y con temperaturas de 25 a 29º C,
en 7 a 10 días. Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10º C,
superiores a 44º C o 46º C, impidiéndose a menos de 13º C su pasaje a estadio
pupal.
– Pupa. Este estado corresponde a la última etapa de maduración de la fase
acuática. Si bien la pupa se mueve, la tendencia es permanecer inmóvil en
contacto con la superficie del agua. Al igual que las larvas, también son fotofóbicas
pero no se alimentan, sólo respiran y completan su desarrollo con temperaturas de
25° C a 29° C en 1 a 3 días. Las temperaturas extremas pueden alargar este
período.
Figura 8. Pupa.
Fuente: Center for disease Control and Prevencion. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/
dengue/images.htm
– Adulto. Cuando emerge, es un mosquito pequeño de color oscuro (castaño
oscuro o negro) con rayas blanco-plateadas en el dorso y patas.
Este patrón de coloración es igual tanto para el macho como para la hembra. El
tórax presenta un diseño en forma de lira y las patas son anilladas.
Mide aproximadamente 5 milímetros de largo. Las diferencias entre los machos y
las hembras son las características de los palpos, cortos en las hembras y tan
largos como el pico en los machos, y las antenas, mucho más pilosas, como un
cepillo, en los machos.
Luego de la emergencia, procuran lugares húmedos y sin corrientes de aire donde
puedan reposar. Transcurridas 24 a 48 hs. y una vez maduros, los machos
también vuelan cerca del hombre mientras buscan a las hembras para aparearse.
Figura 9. Adulto.
Fuente: Center for disease Control and Prevencion. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/
dengue/images.htm
2.5.9 Reservorio. Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye al humano y
al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mosquito
pudiera ser reservorio en el sudeste asiático y África occidental.
Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra
el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo
contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro
serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y
cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética
en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genéticas parecen ser más
virulentas o tener mayor potencial epidémico.
En nuestro país, el serotipo que predomina es el DENV-2, aunque los cuatro
serotipos han estado presentes en algún momento.
2.5.10. Susceptibilidad y Resistencia. La susceptibilidad parece ser universal
en humanos, pero los niños suelen tener una enfermedad más benigna que los
adultos. El restablecimiento de la infección por un serotipo genera inmunidad
homóloga de larga duración que no protege contra otros serotipos y a veces
puede exacerbar el dengue hemorrágico (Rosario ,1997).
2.5.11 Huésped. Se reconocen 3 huéspedes naturales: los primates, el mosquito
el género Aedes y el hombre. La susceptibilidad parece ser universal, siendo el
sexo femenino el más propenso a la infección, quizás porque las amas de casa
tienen más probabilidad de ser picadas. La presencia de Acs neutralizantes
preexistentes proporciona mayor resistencia. La raza blanca y la asiática son más
susceptibles, así como los portadores de enfermedades crónicas condicionadas
genéticamente (ej. Asma Bronquial, Sicklemia, Diabetes Mellitus, Ulcera Péptica),
la desnutrición proteico- calórica moderada o severa reducen el riesgo de padecer
FHD/SCD En los niños, el dengue clásico tiene una evolución más benigna que en
los adultos. (Álvarez, 2001)
2.6 CUADRO CLÍNICO DENGUE:
El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada
por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde formas
asintomáticas, fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (ortega
2001).
Existen cuatro síndromes clínicos del dengue
a. Fiebre indiferenciada
b. Fiebre de dengue
c. Dengue hemorrágico, o DH
d. Síndrome de choque del dengue. (El síndrome de choque del dengue es en
realidad una forma grave del DH)
2.6.1 Fiebre indiferenciada. Es aquella que no reúne los requisitos para
considerarla como fiebre debida al dengue, ni signos de localización del cuadro
febril . Es tal vez la manifestación más común del dengue. Un estudio encontró
que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente
sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también
demuestran una transmisión silenciosa. (Zamora 2003)
Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen físico pueden
observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatías. Por lo
general dura por lo menos 72 horas.
2.6.2 Clasificación dengue. En el dengue se reconoce un espectro de
manifestaciones de enfermedad, desde procesos asintomáticos hasta cuadros
hemorrágicos con choque, es así como se definen tres formas especificas: dengue
clásico (DC), dengue hemorrágico (DH) y síndrome de choque dengue (SCD), con
diversos niveles de gravedad. El periodo de incubación es de 4-6 semanas (3
como mínimo – 14 como máxima). (Rey, 2003)
– Dengue Clásico. También llamado dengue primario o clásico, es usualmente
benigno y autolimitado. El período de incubación oscila entre 5 y 8 días. Las
características clínicas dependen de edad del paciente. Los lactantes y
preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción
maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener una enfermedad
febril leve o bien la clásica enfermedad incapacitante. Las hemorragias de la piel
con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la leucopenia y en
ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (Ortega
2001).
Se caracterizan por fiebre elevada (39 - 40ºC), cefaleas, mialgias intensas
generalizadas y artralgias con dolor cervical, retroorbitario lumbar, anorexia,
astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios (tos,
rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede presentar un exantema caracterizado
inicialmente por vesículas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En
la piel se detecta una erupción cutánea que varia desde una rubefacción difusa
hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el tórax y en los brazos, que
al desaparecer es seguido de una erupción cutánea máculo-papulosa en el tronco,
la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y
generalmente termina descamándose que aparece al comienzo de la fiebre o
coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarse
poliadenopatías cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas,
granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.
Algunos de los aspectos clínicos dependen fundamentalmente de la edad del
paciente. Las características clínicas depende a menudo de la edad de los
pacientes, los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos y
puede confundirse clínicamente con influenza, sarampión o rubeola, en dolor
abdominal generalizado ha sido observado más frecuentemente en niños. En
adultos, al final del período febril se pueden presentar manifestaciones
hemorrágicas de poca cantidad, como epístaxis, petequias, gingivorragias, y en
casos más raros hematemesis, melenas o hematurias. Si bien el Dengue Clásico
es usualmente benigno y autolimitado, se asocia con gran debilidad física y
algunas veces con una convalecencia prolongada, pudiendo estar presentes las
manifestaciones hemorrágicas, que no son exclusivas de la entidad clínica
llamada Fiebre Hemorrágica de Dengue. (Kautner, 1997)
La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los
síntomas hasta 3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento
endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos.
La afección se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al día
siguiente puede alcanzar los 40 ° C, con o sin escalofríos, cefalea supraorbitaria
intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos oculares,
quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuente en DEN-
4), anorexia y sensación de enfriamiento.
Puede estar presente una erupción cutánea en diferentes etapas de la
Enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular,
petequial o eritematoso. (rash fino troncular (Ortega, 2001 )
Los pacientes también pueden informar de otros síntomas, tales como picazón y
aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metálico.
Asimismo, hay informes de fuertes depresiones después de la fase aguda de la
enfermedad. (Guzman, 2005)
Además, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico.
Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones
hemorrágicas, que por lo general son leves. (Rodríguez 2002) Al final del 2° día o
comienzos del 3er día puede aparecer:
a. Petequias
b. Epistaxis
c. Gingivorragia
d. Vómitos con estrías de sangre
e. Sangramiento por venipunturas
f. Hematuria
g. Prueba del torniquete positiva
h. Sangramiento vaginal
Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven a la muerte. Es
importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual del dengue
hemorrágico.
– Dengue Hemorrágico. Se caracteriza por los siguientes síntomas: Fiebre alta,
fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y a menudo, insuficiencia circulatoria. Se
diferencia del dengue clásico por el aumento de la permeabilidad vascular y la
extravasación de plasma la cual se puede evidenciar por un incremento del
hematocrito y hemoconcentración ascendente. Algunos signos de alarma son
malestar epigástrico, sensibilidad en el reborde costal derecho y dolor abdominal
generalizado, la temperatura es típicamente alta durante 2 a 7 días y luego baja a
un nivel normal o subnormal.
Existiendo una permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en
los mecanismos de coagulación sanguínea donde existe un descenso del nivel de
plaquetas (trombocitopenia) por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del
hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal. Ocurre shock en
el 30% de los casos, hipotensión, disminución de la presión del pulso a 20 mmHg,
disnea, cianosis e insuficiencia circulatoria. (Bravo )
También llamado dengue secundario o fiebre hemorrágica por dengue/síndrome
de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad producida por 1 de los 4
serotipos del virus, siempre que exista el antecedente de una infección previa.
(Roca, 2002)
La Clasificación de la gravedad del dengue hemorrágico tiene cuatro grados:
a. Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos; la única
manifestación hemorrágica DH es una prueba del torniquete positiva.
b. Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones de los
pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea, de otra
localización, o ambas.
c. Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido y débil,
tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión con piel SCD
fría, húmeda y agitación.
d. Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles.
La presencia de trombocitopenia con hemoconcentración simultánea diferencia al
dengue simple de los grados I y II del dengue hemorrágico. Los grados III y IV del
dengue hemorrágico corresponden en esta clasificación al Síndrome de Choque
por Dengue.
– Síndrome de Shock por Dengue (SCD). Síndrome de El estado del paciente,
en los casos graves, se deteriora pocos días después del comienzo de la fiebre,
aproximadamente entre el 3ro. y 5to. día con el descenso de la fiebre, aparecen
signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, a menudo hay cianosis,
pulso débil y rápido, el paciente puede presentar letargo, inquietud, y luego entra
en la etapa de shock. (Ortega, 2001)
El shock se caracteriza por pulso acelerado y débil, reducción de la presión del
pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensión marcada con piel fría, húmeda,
oliguria y agitación. Estos pacientes están en peligro de muerte si no se les
administra enseguida el tratamiento adecuado. La mayoría de los casos se
mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La duración del shock es corta, el
paciente puede morir de 12 a 24 h o recuperarse con rapidez después del
tratamiento. El shock no corregido puede llevar a la acidosis metabólica,
hemorragia grave del aparato digestivo o cualquier otro órgano con un pronóstico
desfavorable. Puede aparecer también encefalopatía por alteraciones metabólicas
y electrolíticas.
2.7 DEFINICIÓN DE CASO DE DENGUE
2.7.1 Caso probable de Dengue Clásico. Para establecer presuntivamente el
diagnóstico de dengue, según la definición de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el paciente debe presentar: Fiebre de dos a siete días de evolución y dos o
más de las siguientes manifestaciones: dolor de cabeza, dolor retroorbital ,
mialgias ( dolor en los músculos), artralgia ( dolor en las articulaciones ) erupción,
puede haber manifestaciones hemorrágicas y plaquetopenia.
2.7.2 Caso probable de Dengue Hemorrágico. Enfermedad febril aguda en la
que se observan todos los signos siguientes:
Manifestaciones hemorrágicas: que incluyan por lo menos una de las
siguientes: pruebas del l torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpura; y
hemorragias de las mucosas, tracto gastrointestinal, de los lugares de punción u
otras.
Trombocitopenia: Recuento de plaquetas igual o menor a 100.000/mm3
Extravasación de plasma debida al aumento de la permeabilidad capilar que
se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos.
Hematocrito inicial situado mayor o igual a 20% (por encima del
correspondiente a esa edad, sexo y población.)
Descenso del 20% o más de hematocrito después del tratamiento
Signos asociados a extravasación de plasma como: derrame pleural, ascitis e
hipoproteinemia.
2.7.3 Caso Confirmado. Es el caso probable de dengue clásico, dengue
hemorrágico o de síndrome de choque de dengue, confirmado por alguno de los
criterios de laboratorio para el diagnostico que se explican en detalle en los aporte
"respuesta inmune y laboratorio"
2.7.4 Muerte por Dengue. Es la muerte de un paciente con diagnostico de
dengue hemorrágico confirmado por laboratorio prueba IgM para dengue.
2.8. RESPUESTA INMUNE
La respuesta inmunológica frente a la infección aguda por dengue puede ser
primaria o secundaria. En individuos no expuestos previamente al virus del
Dengue los títulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy elevados.
En personas con infección aguda pero que tuvieron una infección anterior con un
flavivirus (dengue u otro) los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente a
niveles altos (Ramirez, 1994).
La inmunoglobulina M (IgM) es el primer marcador de respuesta inmunitaria en
aparecer con títulos bajos en la primera semana de la enfermedad. Hacia el quinto
día, un 80% de los casos presentan IgM y hacia los días 6 a 10 días en un 93-
99% de los casos tienen IgM específica detectable. La IgM puede persistir hasta
por 3 meses después del cuadro agudo.
La inmunoglobulina específica de tipo IgG aparece en títulos bajos hacia el final de
la primera semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante el curso de las
infecciones secundarias (una nueva infección con otro serotipo del virus), los
anticuerpos específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la primera
semana) y pueden dar reacciones serológicas cruzadas con otros miembros
virales de la familia Flaviviridae. (Ramirez,1994 )
La respuesta secundaria se observa en aquellos individuos con una infección
aguda por dengue, los que han padecido previamente una infección por flavivirus
La inmunidad a un serotipo se considera de larga duración y efectiva frente a una
segunda infección por el mismo serotipo. La existencia de los 4 serotipos virales
posibilita que se produzcan incluso infecciones terciarias y cuaternarias.
En los individuos que sufren su primoinfección, los anticuerpos IgG antidengue
comienzan a incrementarse lentamente a partir del 5to.-6to. d de comienzo de los
síntomas, los cuales son máximos hacia los 15-21 d. Después declinan y
permanecen detectables poco más o menos durante toda la vida (Valdes, 2001).
En el transcurso de una infección secundaria, los anticuerpos IgG se elevan casi al
mismo tiempo del comienzo de los síntomas; permanecen elevados durante varias
semanas y luego van declinando. Esta elevación significativa permite el
diagnóstico presuntivo en monosueros tomados durante la fase aguda de la
enfermedad.
2.9 PATOGENICIDAD
El virus del dengue tiene un claro tropismo por células del sistema linforreticular,
en especial monocitos y macrófagos, aunque también puede infectar linfocitos B,
células estromales en la médula ósea y hepatocitos. El mecanismo empleado por
el microorganismo para entrar en la célula era hasta hace poco desconocido. Pero
gracias a los estudios efectuados en la Universidad de Michigan por el doctor
Yaping Chen y sus colaboradores, ha sido posible encontrar algunas de las claves
moleculares responsables del fenómeno. (Isturiz, 2001)
Según las evidencias científicas, la glicoproteína E del virus (la cual hace parte de
la envoltura externa) tiene en su estructura una secuencia de aminoácidos
arginina-glicina-aspartato en una localización específica, que le permite reconocer
ciertas moléculas de heparan sulfato ubicadas en la membrana celular del
monocito. El siguiente paso aún no ha sido determinado con exactitud, pero
probablemente involucre receptores específicos como las integrinas, que
estimulan los procesos de endocitosis. El virus adhiere a las células eucariotas,
ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el
retículo endoplásmico. Su genoma codifica una poliproteína que es luego
procesada en 10 polipéptidos: 3 estructurales (una proteína de nucleocápside C,
una membranosa prM y una glicoproteína de envoltura E: hemaglutinante y de
adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede
inducir, como E, una respuesta inmune protectora.
2.10 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico definitivo de infección por dengue, es hecho solamente en el
laboratorio y depende del aislamiento viral, de la detección del antígeno viral o el
RNA viral en el suero o tejido, o detección de anticuerpos específicos en el suero
del paciente.
2.10.1 Pruebas de laboratorio clínico. Las pruebas de laboratorio que son de
utilidad en la fiebre de dengue incluyen las siguientes:
- Hemograma Completo: Al principio el conteo leucocitario puede ser bajo o
normal, pero entre el 3er y 5to día se establece la leucopenia con cifras menores
de 5000 leucos/Ul con linfocitosis relativa.
- Coagulograma y Pruebas de Función Hepática: Con menor frecuencia se
observa trombocitopenia (menor que 100 000/ mm3) y elevación de las
transaminasas.
- Albúmina y proteínas en el suero.
-Análisis de orina, para verificar la existencia de hematuria microscópica.
– Técnica para la realización de la prueba del torniquete (prueba de Lazo). La
prueba de torniquete evalúa la fragilidad capilar. Se infla el manguito de presión
sanguínea a un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante
cinco minutos. Después de desinflar el manguito, espere que la piel regrese a su
coloración normal y después cuente el número de petequias visibles en un área de
una pulgada cuadrada en la superficie ventral del antebrazo. Veinte o más
petequias en el área de una pulgada cuadrada (3 petequias por cm3) constituye
una prueba positiva (Guzman, 2005).
Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible
luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de
convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después.
2.10.2 Técnicas de diagnóstico serológico. Cinco pruebas serológicas han sido
usadas en el diagnóstico de infección por dengue: inhibición-hemaglutinación (IH),
fijación de complemento (FC), neutralización (NT), prueba de inmunocaptura
enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G
(ELISA).
– La prueba de inhibición de la hemaglutinación (IH). Es la más
frecuentemente usada, es sensible, fácil de realizar, requiere un equipo mínimo,
pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos prolongados, de hasta 48
años o más, por lo que esta prueba es ideal para estudios seroepidemiológicos.
Los títulos de anticuerpos IH, empiezan aparecer a niveles detectables para el día
5-6 de la enfermedad, los títulos de anticuerpos en la fase de convalecencia son
generalmente superiores a 640 en infecciones primarias
– La prueba de fijación del complemento (FC). No es usada rutinariamente en
el diagnóstico serológico de dengue. Es más difícil de realizar, requiere personal
altamente capacitado, se basa en el principio de que el complemento es
consumido durante las reacciones antígeno-anticuerpo. Los anticuerpos CF
aparecen posteriores a los anticuerpos HI, son específicos de infección primaria, y
persisten por períodos cortos.
– La prueba de neutralización (NT). Es la más específica y sensible prueba
serológica para los virus dengue. La mayoría de los protocolos usados en los
laboratorios incluyen las placas séricas de dilución y reducción. En general los
títulos de anticuerpos neutralizantes aumentan al mismo tiempo o más lentamente
que los anticuerpos HI y ELISA, pero más rápido que los anticuerpos CF.
– MAC-ELISA:. Es una prueba rápida y sencilla que requiere equipo poco
sofisticado. El desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para
el día quinto de la enfermedad. Cerca del 93% de los pacientes desarrollan
anticuerpos IgM detectables entre los 6-10 días del inicio de la enfermedad, en el
99% de los pacientes entre los días 10-20 tienen anticuerpos IgM detectables.
Los títulos de anticuerpos IgM en infección primaria, son significativamente
mayores que en infecciones secundarias, aunque no es infrecuente obtener títulos
de IgM de 320 en casos secundarios. En muchas infecciones primarias, la IgM
detectable puede persistir por más de 90 días, aunque lo normal es que ya no se
detecten niveles a los 60 días de la infección (Valdes,2001; Bisselt,2002).
La utilidad del papel filtro en el diagnóstico serológico del dengue, tanto para la
detección de inmunoglobulinas totales con la técnica de IH, ELISA y de
anticuerpos IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma de
muestras séricas para aislar, identificar y caracterizar el serotipo y genoma del
virus circulante, ha demostrado gran utilidad sobre todo porque tiene una alta
sensibilidad y especificidad y las muestras permiten ser conservadas a 4ºC hasta
por 5 meses (Rosario,1997).
2.10.3 Aislamiento viral. Para la detección del virus, se cuenta con el aislamiento
por inoculación directa con una muestra de suero de fase aguda del paciente, en
mosquitos y/o cultivos celulares, determinándose la presencia o ausencia del
mismo mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando anticuerpos
monoclonales. El aislamiento viral se realiza a partir de sangre, derivados u otros
tejidos en: (Deubel, 1990 )
a. Cultivos celulares eucariotas, que pueden ser de mosquito (clona C6/36 de A.
albopictus) o de vertebrados. En estos últimos, a diferencia de los primeros, es
posible observar efecto citopático a partir de los 5-14 días de inoculación. En
cualquier caso, la identificación viral debe completarse sobre los cultivos por
inmunofluorescencia, neutralización u otras reacciones. ((Deubel,1990, Isturiz,
2001)
b. Ratones recién nacidos o mosquitos susceptibles, no vectores, por vía
intratoráxica.
La muestra de sangre para aislamiento viral debe ser obtenida en el período de
viremia entre el 1º y el 5º día de la enfermedad.
– Método de asilamiento viral. El método seleccionado de aislamiento viral
depende de las facilidades disponibles en el laboratorio. Las técnicas de
inoculación en el mosquito son las más sensibles y es el método de elección para
casos fatales o pacientes con enfermedad hemorrágica severa. La línea celular del
mosquito es el método de elección para la vigilancia virológica rutinaria.
Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue,
inoculación intracerebral en ratones de 1-3 días de edad, cultivos de células de
mamíferos (LLC-MK2), inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de
cultivos de células de mosquitos.
Aislamiento viral, Es posible realizarlo a partir de sueros obtenidos antes de los
cinco días de inicio del cuadro febril conservando el suero refrigerado y
asegurando una rápida remisión. Procedimiento para la obtención de muestra: A
pacientes con cuadros febriles agudos de menos de 5 días de evolución del inicio
de los síntomas, de acuerdo con las siguientes consideraciones:
Obtener 10 ml de sangre y pasarla a un tubo estéril sin anticoagulante.
Dejar coagular la muestra a temperatura ambiente, hasta que se produzca una
completa retracción del coagulo. • Centrifugar a 2500 r.p.m. durante un (1) minuto
Transvasar el suero a un tubo tapa rosca estéril debidamente rotulado (nombre
y fecha de toma) y en condiciones asépticas. Conservación y transporte: El tiempo
entre la obtención de la muestra y la remisión al laboratorio debe ser muy corto, de
horas, debido a que la cantidad de virus presente en una muestra es afectada por
los cambios de temperatura o la conservación prolongada a temperatura ambiente
– Identificación viral. El método de elección para la notificación del virus del
dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecíficos, producidos en cultivos
tisulares o líquido ascítico de ratones e IgG conjugada fluoresceína-isothiocyanate.
Esta prueba es fácilmente realizada en cultivos celulares infectados, cerebro de
mosquito o tejido macerado, cerebro macerado de ratones o bien en tejidos fijados
en formalina.
Este es el método más simple y más rápido, permite además detectar virus
múltiples en pacientes con infecciones concurrentes. El aislamiento viral sirve para
caracterizar la cepa viral y esta información es crítica para la vigilancia del virus y
los estudios patogénicos.
El aislamiento del virus del dengue procedente de suero humano, depende de
varios factores: de la forma en que el suero fue manipulado y almacenado y del
nivel de viremia que varía considerablemente dependiendo de los días de
evolución de la enfermedad.
La viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de la enfermedad y
puede ser detectable en promedio entre los días 4-5. Conforme aumentan los
títulos de IgM, el virus tiende a desaparecer (Alvarez, 2001).
2.10.4 Técnicas de Biología Molecular. En años recientes varios métodos de
diagnóstico han sido desarrollados y han probado ser de utilidad en el diagnóstico
del dengue.
– TR-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa). Es un
método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es
usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de
autopsia y mosquitos.
Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas
en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su
resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento
viral (Vasquez, 2004)
– Sonda de hibridación. La sonda de hibridación detecta ácidos nucleicos virales.
No es un método usado rutinariamente. Su ventaja es que puede ser usado en
tejidos de autopsia y muestras clínicas humanas. Es menos sensible que la TR-
PCR, pero más que la PCR.
– Inmunohistoquimica. Uno de los mayores problemas en el diagnóstico de
laboratorio del dengue es el de confirmar los casos fatales. En muchos enfermos
sólo una simple muestra sanguínea es obtenida y las pruebas serológicas, en
estos casos, son de valor limitado. Por otro lado, muchos pacientes mueren al
momento o poco después de los estados de efervescencia, cuando el aislamiento
viral es difícil. Con los nuevos métodos de inmunohistoquímica, es ahora posible
detectar el antígeno viral en una gran variedad de tejidos. Estos nuevos métodos
involucran la conjugación enzimática con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con
anticuerpos mono y policlonales .
2.11 BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
Es un procedimiento remedial, utilizado como estrategia para mejorar la
Notificación, y para fortalecer la Vigilancia en Salud Pública pasiva (aún cuando se
utiliza más en VSP Activa e Intensificada), capacitar haciendo a los niveles locales
e institucionales y como instrumento de seguimiento de las actividades de VSP
programadas, realizadas y de control de estas. Detecta uno o mas eventos
(incluso todos los eventos del SIVIGILA), que cumplan con las definiciones de
caso (sospechoso, probable o confirmado) vigentes.
Se basa en la revisión periódica de los RIPS de Consulta Externa general y
especializada, de Urgencias, de egresos y los datos de las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento
producidos por los prestadores de servicios, por las IPS y por las ESE.
La Búsqueda Activa Institucional se realiza:
Cuando se quiere mejorar el Sistema de VSP.
Cuando se requiere hacer seguimiento de la calidad de la VSP.
Cuando ha disminuido la notificación de casos de un evento endémico en el
municipio o en el área.
Cuando no se cumplen los Indicadores de notificación establecidos.
Cuando se presentan brotes y se tiene la sospecha de que los casos iniciaron
en fecha anterior a la que se registra.
Cuando ha disminuido la notificación de casos de un evento objeto de
vigilancia por el SIVIGILA y del cual se obtiene información de actividad en áreas,
en municipios, en departamentos o en países vecinos.
Cuando se identifica por primera vez un evento que causa gran impacto en la
salud de una población.
La Búsqueda Activa Institucional se realiza siempre que sea necesario; puede ser
diaria, semanal, por período epidemiológico, trimestral, semestral o anual.
Cuando se realiza la Búsqueda Activa Institucional diariamente se espera:
Mejorar la VSP pasiva, aplicando con acción, investigación y control
inmediatos y permanentes.
Tomar decisiones informadas con base en el análisis de los datos obtenidos.
Mejorar la salud de las comunidades bajo nuestro cuidado.
Disminuir costos institucionales, a la comunidad, a las EPS, a las ARS, al
municipio, al departamento y a la Nación.
Remediar en parte el subregistro permanente de los eventos de notificación
obligatoria.
Activar la capacitación y la capacidad de respuesta de los funcionarios y de las
instituciones.
Realizar las acciones de investigación, de prevención y de control oportunos
para incidir sobre la difusión de los eventos bajo vigilancia.
La Búsqueda Activa Institucional debe realizarse:
Idealmente por los miembros del COVE en cada institución.
Remedialmente por los miembros del COVE municipal, de la Secretaría
municipal de Salud, de la Secretaría departamental de Salud, del Instituto Nacional
de Salud, del Ministerio de Protección Social o de la Organización Panamericana
de Salud.
2.12 EN BUSCA DE UNA VACUNA CONTRA EL DENGUE
Los primeros estudios para desarrollar una vacuna utilizaban virus inactivados,
pero en el proceso de inactivación del mismo había una pérdida parcial de
inmunogenicidad. Posteriormente, se llevó a cabo la atenuación del virus a través
de pases seriados en cerebro de ratones o en embriones de pollo, sin embargo, se
acarreaba tejido cerebral y aumentaba la neurovirulencia de la cepa. Más
recientemente, se han llevado a cabo pases seriados en cultivos primarios (células
de riñón de perro), para seleccionar variantes virales atenuadas, pero los
resultados obtenidos son contradictorios. Mientras que algunos aislados virales
producen altos niveles de inmunidad protectora, éstos a su vez generan
complicaciones clínicas, otros no son capaces de inducir altos niveles de
anticuerpos, por lo cual no son efectivos.
En los últimos años, muchos investigadores han unido esfuerzos para desarrollar
una vacuna eficaz, y a la fecha no hay una disponible. Numerosos reportes
describen la producción de proteínas recombinantes en vectores de expresión
tales como baculovirus, virus vaccinia y Escherichia coli, algunas de las muestras
obtenidas por esta metodología son capaces de proteger a ratones cuando son
infectados intracerebralmente (en un modelo de encefalitis murina) con virus
homólogo, pero se desconoce si este tipo de vacunas son capaces de inducir
protección a largo plazo contra un serotipo diferente y/o una reinfección. El
desarrollo de una vacuna tetravalente, utilizando esta metodología, deberá
contener epitopes que induzcan altos niveles de anticuerpos neutralizantes
específicos de los 4 serotipos, pero no deberá contener epitopes de reacción
cruzada con el complejo de dengue, que son los responsables de la facilitación
inmunológica de la infección. (Organización Panamericana de la Salud)
Diversos investigadores desarrollan actualmente una vacuna génica donde utilizan
los genes estructurales pre M y E (92%) de DEN-2. De tal manera que las
proteínas virales son traducidas y procesadas dentro de la célula huésped e
inducen una respuesta inmune tanto celular como humoral de larga duración. Este
tipo de vacunación posee muchas ventajas sobre las vacunas de virus-atenuados
donde el principal problema es tratar de obtener suficiente atenuación de los virus
para minimizar las manifestaciones clínicas de DF sin perder inmunogenicidad.
(Henchal, 1998) Con esta metodología se observó que los ratones inmunizados
con los plásmidos recombinantes, producen anticuerpos que son capaces de
neutralizar a DEN2 in vitro.
2.13. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS
2.13.1 Semanas epidemiológicas- Para realizar las acciones de vigilancia
epidemiológica, se requiere agrupar los padecimientos o eventos epidemiológicos
alrededor de un período de tiempo determinado.
Este período es generalmente de una semana y se le conoce como semana
epidemiológica; a su vez, a la división de los 365 días del año en semanas
epidemiológicas, se le conoce como calendario epidemiológico, el cual es un
instrumento de estandarización de la variable tiempo para los fines de la vigilancia
epidemiológica.
La importancia de la división y sobre todo de la utilización de las semanas
epidemiológicas, radica en que permite la comparación de eventos
epidemiológicos sucedidos en determinado año o período dentro de un año, con
los de años previos. Facilita asimismo, la comparación entre países, dado que se
trata de una metodología epidemiológica adoptada oficialmente en el ámbito
internacional.
Las semanas epidemiológicas inician en domingo y terminan en sábado; para
designar la primera semana epidemiológica del año, se ubica el primer sábado de
enero que incluya en los días inmediatamente precedentes, cuatro o más días del
mes de enero, aún cuando esa primera semana se inicie en diciembre.
2.13.2 SENSIBILIDAD:
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la
probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado
positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad. Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se
clasifican en una tabla, es fácil estimar a partir de ella la sensibilidad como la
proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la
prueba diagnóstica. Es decir:
Sensibilidad = VP VP + FN
2.13.3 ESPECIFICIDAD
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la
probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En
otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a
los sanos. Se estimaría como:
Especificidad = VN VN + FP
2.13.4 PREVALENCIA (P)
Cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una
enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su cálculo se
estima mediante la expresión:
P = No. De casos con la enfermedad en un momento dado Total de población en ese momento
2.13.5 INCIDENCIA
3. JUSTIFICACION
El dengue es una patología de alto poder epidémico que en los últimos años se ha
venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en una gran parte del
territorio nacional debido a la alta dispersión del vector en el país, constituyéndose
en un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en
salud pública. Estudios epidemiológicos recientes en el departamento de
Casanare el dengue clásico, junto con su forma más compleja el dengue
hemorrágico y el síndrome del choque del dengue, tiene un incremento
significativo, lo que ocasiona un aumento en los costos económicos impacto
social, sufrimiento humano y pérdida de vida.
A pesar que el departamento del Casanare ha tomado medidas estrictas desde el
punto de vista epidemiológico (saneamiento ambiental) como son la eliminación y
fumigación de criaderos; siendo estos los factores que aumenten el número de
casos de dengue.
Durante los años 2005, 2006 y 2007 el número de casos incremento
significativamente con respecto a los años anteriores. Ante la presencia del brote
que se presento en los dos últimos años la E.S.E. hospital Yopal implementó LA
BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL para dengue, la cual busca disminuir el
subregistro para detectar los eventos que cumplan con las definiciones de caso
probables, sospechoso, o confirmado utilizado como estrategia para mejorar la
Notificación y para fortalecer la Vigilancia pasiva en Salud Pública.
En brote de dengue del 2006 puso en alerta al sistema de vigilancia en salud
pública, encontrándose durante su análisis un importante subregistro de casos
probables de dengue en todas las instituciones prestadoras de servicio de salud
en la región, situación que dio origen a la implementación de la BUSQUEDA
ACTIVA INSTTITUCIONAL de manera continua. Como resultado de esta actividad
se incremento en un 15 % los casos probables de dengue, que no habían sido
diagnosticados, ni notificados al sistema de vigilancia.
Una debilidad del sistema de vigilancia en salud pública ha sido tener como
clasificación final "caso probable de dengue " y no" caso confirmado por
laboratorio", condición que no ha permitido establecer con certeza la situación
real de la enfermedad en el departamento. Teniendo en cuenta lo anterior, es
necesario confirmar estos casos mediante la realización de la prueba IgM para
dengue.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar los casos probables de dengue obtenidos mediante la BÚSQUEDA
ACTIVA INSTITUCIONAL durante la semanas epidemiológicas 6-22 del año 2008
mediante la prueba IgM dengue; con el fin de confirmar el diagnostico por
prueba de laboratorio para conocer la incidencia real del evento en la población
que consulta al servicio de urgencias con cuadro clínico febril agudo no
diagnosticado como dengue en la E.S.E. HOSPITAL YOPAL.
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar la incidencia y frecuencia de los casos probables de dengue
identificados en la búsqueda activa institucional.
Identificar el porcentaje de casos probables de dengue con prueba IgM positiva
en la búsqueda activa institucional
Establecer la correlación entre el recuento plaquetario y la positividad de la
prueba IgM dengue.
5. MATERIALES Y METODOS
5.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal prospectivo en el Hospital
Yopal Casanare (Colombia).
5.1.1 Población de estudio y muestra. El universo de estudio quedo conformado
por todos los pacientes mayores de 8 años que acudieron a urgencias, que
cumplieron con los criterios de caso probable de dengue mediante la
BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL, de los cuales se toma muestra de sangre
y se obtuvo el suero de 42 pacientes.
– Ubicación. E.S.E HOSPITAL YOPAL, Casanare
– Población. Fueron 52 pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la
E.S.E. Hospital Yopal durante las semanas epidemiológicas 6 -22 año 2008, que
cumplieron con los criterios de caso probable de dengue mediante la
BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL.
5.1.2 Variables de Estudio
Persona: edad y genero
Tiempo: semanas epidemiológicas, días transcurridos desde el inicio de
síntomas.
Lugar: procedencia
Resultado de la prueba IgM: positiva o negativa.
Recuento plaquetario.
Edad, tiempo y recuento plaquetario: medidas a nivel de razón y las demás a
nivel nominal.
– Criterios de inclusión. Clínico, cumplir con los criterios de casos probable de
dengue (presentar: Fiebre dos o más de las siguientes manifestaciones: dolor de
cabeza, dolor retroorbital mialgias (dolor en los músculos), artralgia (dolor en las
articulaciones) erupción, puede haber manifestaciones hemorrágicas y
plaquetopenia. Y que durante el análisis de la búsqueda activa no se evidencie
otro caso del síndrome febril agudo.
– Criterios de exclusión.
a. Embarazadas
b. Niños menores de 8 años
c. Inmunosuprimidos (diabetes, sida, ingesta aguda o crónica de glucocorticoides,
cirrosis e insuficiencia cardiaca y renal )
d. Diagnóstico diferencial clínico de otro proceso infeccioso que incluye todas las
enfermedades febriles con evidencia clara de foco séptico (infección urinaria,
faringoamigdalitis, celulitis). En caso de dengue hemorrágico aislado (diferencial
con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla,
discracias sanguíneas. Se deben considerar otras causas del choque como:
hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico.
e. Pacientes que presentan enfermedades de base ( trombocitopenias ,
purpuras).
f. Pacientes fuera del perímetro urbano de la ciudad de Yopal.
5 .2. METODOLOGÍA
5.2.1 Procedimiento. Por presentarse el brote de dengue en las primeras
semanas del mes de febrero del 2008, se determino que la búsqueda activa se
realizaría del 1 de febrero del 2008 al 31 mayo del 2008, periodo durante el cual
se notificaran los casos de Dengue clásico y Dengue hemorrágico por los
Médicos del Servicio de Urgencias.
Se revisaron todas las historias clínicas que cumplían con el código de la
búsqueda activa en el sistema GCI, y si cumplían con la definición de caso
probable de dengue se diligenciaba el instrumento que para tal fin fue elaborado.
Se solicitaran las historias clínicas a la oficina de estadística, las cuales fueron
revisadas nuevamente en medio físico determinándose si cumplían con la
definición de caso probable de dengue, en caso afirmativo, se diligenciaba la
ficha de notificación de dengue, para el ajuste de la semana epidemiológica
correspondiente teniendo como referencia la fecha de inicio de síntomas.
Se tomo las 42 muestras de los pacientes con caso probable de dengue entre
los periodos comprendidos de las semanas epidemiológicas de la 6 -22 del año
2008. que cumplieron con los criterios de inclusión de la BUSQUEDA ACTIVA
INSTITUCIONAL teniendo como referencia la codificación del CIE-10; se
recolecto al final de cada semana las fichas de SIVIGILA para notificación de
dengue en la BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL donde se encontró los
datos del paciente y procedimos a ubicarlo para informarle del estudio , se
dispuso del laboratorio clínico del Hospital Yopal para citar al paciente y realizarle
la toma de muestra, como esta en el manual de procedimientos; en seguida se
enumeraron los sueros de forma consecutiva como se presentaron, teniendo los
datos correspondientes del paciente con la muestra tomada y se procedió a
centrifugar el suero, utilizando como referencia la becton dickinson digital, se
separo los sueros en ependorf , almacenados a menos 20 grados centígrados en
la nevera; una vez se termino la semana 22 del año 2008 se realizo el montaje
de la prueba, con la determinación del Kit de Elisa –capture IgM de PANBIO,
utilizando el equipo CHEMWELL que se encuentra en el laboratorio clínico en el
área de pruebas especializadas de la E.S.E. HOSPITAL YOPAL.
5.2.2 Técnica de Elisa para detectar IgM del laboratorio PANBIO. Antes de
comenzar a procesar las muestras, se deberá realizar el debido
descongelamiento del suero de los pacientes, dejándolo aproximadamente a 30
minutos a temperatura ambiente.
– Protocolo: (Ver Anexo 3)
Dejar atemperar los reactivos entre 20 -25 grados centígrados, una vez
atemperado los sueros y los reactivos.
Realizar una predilucion 1/101 de los sueros y controles
Sacar el número de pozos dependiendo del total de números de pacientes que
se tengan requeridos para la prueba.
Procede a programar el equipo chemwell utilizando el nombre y numero del
paciente según el consecutivo.
Ubicar la muestra en donde el equipo asigno para cada paciente y ubicar los
reactivos en la posición asignada por el equipo.
Dar la orden al equipo de comenzar
Una vez el equipo inicia, comienza aspirando 100 µl de cada muestra.
Lo dispensa en el pozo correspondiente, así ara con los controles positivos,
control negativo, control alto y control bajo.
Se realiza incubaciones de 1 hora a 37ºC ,
Realiza 6 ciclos de lavado dispensando 300 µl de solución de lavado
Realiza el secado de pozos
Agrega el conjugado Tris-HCl 15 mM, Tween-20 al 0.05 % pH 7.8.
Se incubó 1 hora a 37 grados centígrados.
Se efectuaran 6 ciclos de lavado dispensando 300 µl de solución de lavado
Aspira y seca y dispensa el TMB y se incuba 5 minutos.
Agrega 100 µl de solución STOP
Se lee.
5.3 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Mediante la ficha de notificación SIVIGILA 2008 para dengue se realizo LA
BUSQUEDA ACTIVA en la E.S.E HOSPITAL YOPAL (anexo 2) se obtuvo los
datos del paciente los cuales arrojaron los siguientes hallazgos.
5.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Se revisaron las encuestas y la información recogida se ingresó a una base de
datos mediante Microsoft Excel 2000, estos datos se agruparon y se procesaron.
Una vez la información está completamente recolectada, se realizo el análisis
estadístico pertinente a través del programa de EPI INFO versión 8.0, que
permitió seleccionar los parámetros que utilizamos en la ejecución del proyecto
para realizar los análisis estadísticos pertinentes y se procedió a analizar cada
variable por separado presentado mediante gráficos y tablas para su mejor
compresión y posteriormente se llegó a conclusiones y recomendaciones.
6. RESULTADOS
En las semanas epidemiológicas 6-22 del año 2008 fueron atendidos en el servicio
de urgencias de la E.S.E. Hospital Yopal 52 pacientes que cumplieron con la
definición de caso probable para dengue.
Grafico 1. Distribución de casos que cumplieron con criterios caso probable
dengue y los pacientes que se realizó toma de muestra IgM Dengue en la E.S.E.
Hospital Yopal. Semanas epidemiológicas 6 – 22 de 2008.
Fuente Formato de notificacion de Busqueda activa Institucional E.S.E. Hospital Yopal
Del total pacientes que consultaron al servicio de urgencias de la E.S.E
HOSPITAL YOPAL ( 52 pacientes), cumplieron con los criterios de caso probable
de Dengue de la E.S.E. Hospital Yopal mediante la BÚSQUEDA ACTIVA
Paciente toma de muestra IgM Dengue
Pacientes a quienes no se les tomó muestra IgM Dengue
INSTITUCIONAL durante las semanas epidemiológicas 6 -22 2008. De los cuales
42 pacientes (79 %) se les realizo la prueba de IgM.
6.1 DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Y GÉNERO
Tabla 1. Distribución de Caso probable de Dengue según edad y genero E.S.E.
Hospital Yopal mediante la BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL durante las
semanas epidemiológicas 6 -22 2008.
GRUPO EDAD AÑOS
HOMBRES MUJERES TOTAL
8 – 14 10 38% 4 25 % 14
15 – 30 8 31% 6 38% 14
31- 45 7 27% 5 32% 12
46 – 60 1 4 % 1 5.0% 2
TOTAL 26 100 16 100 42
Fuente: Formato de notificacion de Busqueda activa Institucional E.S.E. Hospital yopal
Se encontró que el 62 % (42 pacientes) de casos probable de dengue fueron
hombres, el grupo de edad más afectado fue 8-14 años de edad con un 38% (10
pacientes) seguido por el grupo de15-30 años de edad con un 31 % (8
pacientes).
El 38% de las mujeres (6 pacientes) fueron del grupo de edad de 15-30 años,
seguido por el grupo de 31-45 años de edad con un 32 % (5 pacientes). El grupo
de edad de 46 -60 años sin tener en cuenta el género fue el menos afectado con
un porcentaje inferior al 5%.
Grafico 2. Distribución de pacientes con prueba IgM atendidos en la E.S.E.
Hospital de Yopal durante semanas epidemiológicas 6 – 22. Año 2008.
Fuente Formato de notificacion de Busqueda activa Institucional E.S.E. Hospital Yopal
En la gráfico 2. A 42 pacientes se les realizo prueba IgM, de los cuales el 88%
(37 pacientes) fueron IgM negativo y el 12 % (5 pacientes) fueron IgM Positivo.
El 60 % (3 paciente) con IgM positiva fueron mujeres con una edad promedio de
14 años con una edad mínima de 11 años y máxima de 16 años y el 40 % (2
pacientes) con IgM positiva fueron hombres con edad promedio de 13 años. Con
una edad mínima de 11 y máxima de 16 años.
6.2 DISTRIBUCION DEL RECUENTO DE PLAQUETAS CON RELACIÓN A
LOS PACIENTES QUE SE LES REALIZO IGM PARA DENGUE.
Tabla 2. Recuento de plaquetas según genero
RANGO DE PLAQUETAS /mm3
HOMBRES MUJER TOTAL
100.000 - 150.000 1 3.8% 4 25 % 5
151.000- 300.000 21 80.8% 9 56.3% 30
301.000 - 400.000 4 15.4% 3 18.7 % 7
TOTAL 26 100 16 100 42
Fuente Formato de notificacion de Busqueda activa Institucional E.S.E. Hospital Yopal
El 11 % (5 pacientes) tuvieron recuento de plaquetas inferiores a 150.000
plaquetas /mm3. de los cuales 80% (4 pacientes) fueron mujeres.
La Gráfica 3 expresa la comparación de pacientes con IgM positivo y plaquetas,
quienes acudieron al E.S.E HOSPITAL YOPAL semanas epidemiológicas 6-22
del años 2008.
Figura 10. Comportamiento de Dengue IgM positivo y recuento de plaquetas caso
confirmado de dengue semanas epidemiológicas 6 – 22. Año 2008.
Fuente Formato de notificacion de Busqueda activa Institucional E.S.E. Hospital Yopal
Los pacientes con IgM positivo (5 pacientes) tuvieron recuento de plaquetas
150.000 -300.000 plaquetas /mm3.
7. DISCUSIÓN
Este trabajo investigativo pretenden contribuir al departamento de Casanare al
presentar un estudio basado en la determinación del Ig M para dengue, Yopal ha
venido presentando en los últimos tres años un aumento en su canal endémico
con la presentación de dengue clásico, dengue hemorrágico y síndrome de shock
por dengue por presentar algunos factores de riesgo, dentro de ellos se puede
hacer referencia a su ubicación a menos de 1.800 metros de nivel del mar,
confirmación de la presencia del Aedes aegypti ,por los reportes de vigilancia
entomológica que se realizan periódicamente, existencia de criaderos en la
región, ideales para la cría de la larva del Aedes aegypti, confirmación virológica
de diferentes serotipos en los últimos años, especialmente los serotipo 1 y 3 .
Por el reporte de la epidemia en la presente investigación del dengue entre sus
habitantes, el incremento en la prevalencia e incidencia de sus diferentes
manifestaciones clínicas del dengue, se han establecido la importancia de la
vigilancia epidemiológica activa basada en pruebas de laboratorio.
Sin embargo, como a menudo no es posible diferenciar el dengue clínicamente de
otras enfermedades causadas por distintos virus, bacterias e incluso algunos
protozoos, cuando los casos son detectados y notificados por los médicos, ya ha
ocurrido una considerable transmisión del dengue.
Es de resaltar la labor de de E.S.E Hospital Yopal de implementar la BUSQUEDA
ACTIVA INSTITUCIONAL para dengue, que pretende disminuir el subregistro
para detectar los eventos que cumplan con las definiciones de caso probables,
sospechoso, o confirmado utilizado como estrategia para mejorar la Notificación y
para fortalecer la Vigilancia pasiva en Salud Pública ya que una debilidad del
sistema de vigilancia en salud pública ha sido tener como clasificación final "caso
probable de dengue " y no" caso confirmado por laboratorio", condición que no ha
permitido establecer con certeza la situación real de la enfermedad en el
departamento. Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario confirmar estos casos
mediante la realización de la prueba IgM para dengue.
Existen por lo menos dos razones para la vigilancia del dengue basado en el
laboratorio. La primera porque se requiere confirmar los casos teniendo en cuenta
que existen enfermedades clínicamente semejantes e igualmente frecuentes
(sarampión, influenza, leptospirosis, fiebre tifoidea, malaria, otras).
La segunda porque se ha demostrado que el riesgo de epidemias de dengue e
incremento de casos hemorrágicos puede depender del serotipo.
Las técnicas comúnmente empleadas en el diagnóstico de dengue son la IH y los
ELISA desarrollados para la detección de anticuerpos IgM o IgG. Tanto la IH como
los ELISA para IgG requieren de muestras pareadas colectadas al menos con un
intervalo de 7 días para realizar un diagnóstico definitivo, al realizar con suero
apareados se tiene el inconveniente que la mayoría de pacientes reciben
asistencia médica durante la etapa aguda y son pocos con quienes se tiene
contacto después de ésta. En estudios realizados los autores manifiestan que el
2% de los que se siguieron no se consiguió la aceptación para la segunda muestra
y de 25 que se citaron telefónicamente ninguno acudió. La posibilidad de conocer
los virus circulantes disminuye Significativamente porque el aislamiento es exitoso
del suero de los primeros 4 días de síntomas, Infecciones recientemente pasadas
se podrían informar como agudas, considerando que la IgM se puede detectar
hasta por 3 meses. Como consecuencia la "muestra recomendada sería el
suero colectado después del sexto día" por el aumento de los títulos para ser
cuantificables y así tener un porcentaje alto de probabilidad de confirmar los
casos.
Por su parte la ELISA para IgM (PAN-BIO), mediante diversos estudios han
demostrado que los anticuerpos IgM entre el sexto y el décimo día de la
enfermedad en el 95 % de los casos, tanto primarios como secundarios, son
detectables y por ello, la captación por ELISA de anticuerpos IgM es en la
actualidad la prueba más útil para fines de vigilancia activa y su empleo se ha
generalizado en los últimos años, razón por la cuan se convirtió en nuestra prueba
de oro en la realización de este estudio ya que la prioridad es "determinar que el
paciente es dengue Ig M positivo para poder realizar su respectivo procedimiento y
su notificación".
A pesar que el departamento del Casanare ha tomado medidas estrictas desde el
punto de vista epidemiológico (saneamiento ambiental) como son la eliminación y
fumigación de criaderos; siendo estos los factores que aumenten el número de
casos de dengue no han sido suficientes ya que los expertos en entomología han
demostrado lo inapropiado de esta práctica para la eliminación del vector es por
ello la importancia de "concientizar" a las habitantes de Yopal principalmente los
jóvenes por ser el grupo más afectado, sobre la realización de campañas de
promoción y prevención para dengue que sean continuas y permanentes durante
todo el año.
Este trabajo brinda una evidencia que permite verificar el cumplimiento de los
objetivos planteados al inicio de la investigación de ser necesario la realización de
la IgM para dengue, por haberse presentando pacientes que tuvieron dengue y no
habían sido notificados y aun más ningún procedimiento clínico.
Con esta información se pretende tener un soporte para cumplir con algunos de
los requisitos del sistema de vigilancia y el hospital por ser la única institución de
segundo nivel que tienen el departamento es la encargada de manejar la parte
clínica y del laboratorio para la determinación del DENGUE, teniendo en cuenta
que no solo es necesario para disminuir el registro de dengue si no se debe
sectorizar para identificar cuáles son las comunes que son más susceptibles a
presentar DENGUE.
8. CONCLUSIONES
Encontrándose que de la totalidad de casos atendidos en urgencias el 5.2%
correspondieron a criterios de casos probables de dengue por cada 1,000
consultas de urgencias atendidas.
Del total de pacientes estudiados el 62 % (26 casos) fueron hombres, de los
cuales 69 % eran menores de 30 años.
Del total de pacientes estudiados, sin tener en cuenta el género fueron
menores de 30 años.
La relación hombre mujer fue 2: 1, es decir que por cada dos hombre que
consultan al servicio de urgencias caso probable de dengue una mujer consulto
por igual sintomatología.
Uno de cada diez pacientes que cumplieron con la definición de caso probable
para dengue tuvieron IgM positivo para dengue.
69% de pacientes que se realizo prueba IgM dengue fueron hombres.
La positividad de la prueba IgM para dengue fue mayor en mujeres 60% (3
mujeres).
Todos los pacientes con IgM para dengue fueron menores de 16 años de edad.
Ninguno de los pacientes con IgM positiva para dengue tuvieron recuento de
plaquetas inferiores a 150.000 plaquetas /mm3.
El 80% de los pacientes que tuvieron recuento de plaquetas inferiores a
150.000 fueron mujeres
9. RECOMENDACIONES
Que todas los registro de notificación tengan debidamente diligenciados y
actualizados para una mejor ubicación de los pacientes.
Revisar los criterios de inclusión de caso probable de dengue para búsqueda
activa institucional, existentes y replantearla inclusión de nuevos criterios
Realizar campañas de promoción y prevención dirigidas a toda la población,
principalmente a los jóvenes por ser éste el grupo mas afectado
Reorientar las campañas de prevención contra el Dengue (mantener campañas
de saneamiento ambiental durante todo el año).
Incluir en los programas educativos la cátedra de dengue.
No considerar como parámetro de referencia exclusivo la trombocitopenia, al
momento de diagnosticar los casos probables de dengue.
Tener un alto nivel de sospecha, cuando un paciente con caso probable de
dengue, sea menor de 16 años de edad.
10. CRONOGRAMA
ACTIVIDAD ENERO FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL.
Revisión Bibliográfica X X
Selección bibliografía, estructuración anteproyecto
X X
Revisión anteproyecto, correcciones
X X
Cotización de la Elisa Panbio Dengue
X
Revisión ficha de notificación, toma de muestra
X X X X
Ejecución proyecto: X X X X
Discusión de resultados X X
Elaboración de la tesis X X X X
Sustentación X
11. PRESUPUESTO
11.1 REACTIVOS
DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD E.S.E HOSPITAL
YOPAL TESISTAS SUBTOTAL
Kit Dengue IgM X 96 pozos 1 1.617.000 0 1.617.000
Agua destilada 500ml 2 2.500 0 2.500
SUBTOTAL $1.619.500
11.2 MATERIAL DE VIDRIO
DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD E.S.E HOSPITAL
YOPAL TESISTAS SUBTOTAL
Tubo seco x 5ml 100 1 26.544 0 $ 26.544
SUBTOTAL $26.544
11.3 OTROS
DESCRIPCIÓN PRESENTACIÓN CANTIDAD E.S.E HOSPITAL
YOPAL TESISTAS SUBTOTAL
Guantes Para toma de muestra
100 100 $ 11.000 $ 22.000
Agujas vacutainer 100 100 18.760 18.760
Algodón 200g 200g 1.200 1.200
Torniquete 3.500 3.500
Curitas Biosystems
9.000 9.000
Gorros 50 50 6.000 6.000
Batas desechables
10.000 20.000
Tapabocas 100 100 6.000 6.000
Ependorf 100 100 50 5000
Papelería ( Varios)
100.000 100.000
SUBTOTAL $ 1.619.500
TOTAL DEL PROYECTO $ 1.847.504
BIBLIOGRAFIA
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Rubio, Daniel. Dr. Martínez Torres, Eric. Dr. Sosa Acosta, Álvaro. Guías Prácticas
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ANEXOS
ANEXO 1.
INSTRUMENTO PARA BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
GOBERNACIÓN DEL CASANARE
SECRETARIA DE SALUD DEL CASANARE
DIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA
INSTRUMENTO PARA BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL
Prestador de Servicios, IPS: ___________________________________
MUNICIPIO: _________________________
REGISTROS VERIFICADOS:____________________ FECHA: ___________
Prestador de Servicios, IPS
Nombre del paciente
Numero de HC. Diagnostico Fecha de
Atención
ANEXO 2
FORMATO BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL DEL SIVIGILA
ANEXO 3.
PROTOCOLO DENGUE IGM CAPTURE ELISA
