Evaluación del riesgo quirúrgico del paciente con hepatopatía
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Evaluación del riesgo quirúrgico del paciente con
hepatopatía DRA. PAULINA LIZÁRRAGA R2A
UMAE H.E C.M.N.O
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Introducción
La determinación del riesgo quirúrgico es proporcional a la funcionalidad y daño hepático
Severidad de la enfermedad hepática, la naturaleza del procedimiento quirúrgico y la presencia de condiciones comórbidas.
Corto circuito porto sistémico,
trasplante
Urgencia
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Contraindicaciones
Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010
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Abordaje integral Historia clínica
Exámenes paraclínicos adecuados
Etiología
Factores de riesgo
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Signos y síntomas
Aguda
Anorexia
Ictericia
Fiebre
Hepatomegalia
prurito
Crónica
Anorexia
Ictericia (leve)
Artralgia, neuropatía, ginecomastia, telangiectasias, ascitis, varices esofágicas, hipertensión portal
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Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010
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Exámenes diagnósticos Ninguna prueba de laboratorio refleja la funcionalidad hepática en su totalidad
Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular generalizada, mientras q las alteraciones obstructivas afectan la excreción biliar de varias substancias.
Exámenes de rutina :◦ Transaminasas ◦ Bilirrubina total, directa, indirecta◦ Albumina◦ TP◦ DHL◦ Amonio
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Clasificación de CHILD – PUGH Es el sistema mas usado para clasificar el grado de disfunción hepática en los pacientes con hepatopatía
◦ Esta escala esta diseñada para evaluar el pronostico de pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía
◦ Incluso en pacientes con Child-Pugh A cirrosis, el riesgo de perioperatoriamorbilidad aumenta cuando se asocia la hipertensión portal.
◦ La cirugía de emergencia se asocia con un mayor la tasa de mortalidad que la cirugía no sea de emergencia
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Puntos ClaseSupervivencia al cabo de 1 año
Supervivencia al cabo de 2 años
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina (total) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)
Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l
INR / Tiempo de protrombina
<1.7 / >50 1.7-2.30 / 30 - 50 > 2.3 / <30 sin unidades / %
Ascitis Ausente Leve-Moderada Severa (Refractaria) sin unidad
Encefalopatía hepática
Ausente Grado I-II Grado III-IV sin unidad
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MELD score ◦ Mide la severidad de la enfermedad hepática crónica.
◦ Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a Shunt Porto-Sistémico Transyugular Intrahepático
◦ Subsecuentemente hallado útil para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.
The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)
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MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43
La interpretación del puntaje MELD en pacientes hospitalizados indica :
• 40 o más — 71.3% mortalidad a los 3 meses• 30–39 — 52.6%• 20–29 — 19.6%• 10–19 — 6.0%• <9 — 1.9%
La UNOS (united network of organ sharing) ha hecho las siguientes modificaciones en la puntuación:
• Si los pacientes han sido dializados dos veces dentro de los últimos 7 días , entonces el valor de creatinina usado debería ser 4
• Cualquier valor menor a 1, se reemplaza por 1 en la fórmula para prevenir que existan puntajes menores a 0.
The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)
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Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association, vol. 121, 2010
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El diagnóstico de las enfermedades crónicas enfermedad pulmonar obstructiva y la cirugía de las vías respiratorias son también factores de riesgo independientes de mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis
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Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4
NO 5
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Complicaciones y manejo peroperatorio
Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4
NO 5
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En resumen :Los pacientes con hepatitis aguda deben retrasar la cirugía electiva.
Los pacientes con enfermedad hepática con complicaciones como hemorragia por varices, ascitis, encefalopatía hepática o ictericia tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y muerte.
Las puntuaciones de Child-Pugh y el MELD son las mas eficaces en la predicción de los resultados quirúrgicos en pacientes con enfermedad hepática.
La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y cirugía abdominal son de alto riesgo en pacientes con enfermedad hepática.