Evaluación del varón Infértil

Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy MoralesProfesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa AguirrePresenta: Dr. Horacio J. Alvarado D. R1BR

Introducción15% de las parejas no pueden

concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección

◦Factor masculino: 20%

Metas en la evaluaciónMuchas causas

◦Identificables y reversibles Obstrucción ductal Hipogonadismo Hipogonadotrófico

◦Identificables y no reversibles Atrofia testicular bilateral secundaria a

orquitis viral

Metas en la evaluaciónPropósito es identificar la causa

Reversible◦Mejorar la fertilidad y dar la

oportunidad de concebir

◦Si no hay tratamiento correctivo TRA

Metas en la evaluaciónLas metas en al evaluación del varón

infértil son◦Detectar condiciones potencialmente

reversibles◦Detectar condiciones que necesiten TRA

usando esperma autólogo◦Condiciones irreversibles que necesiten

semen de donador o adopción◦Condiciones que además de infertilidad

requieran atención medica inmediata◦Anormalidades genéticas

Cuando evaluar para infertilidadPareja que no pueda concebir

después de un año de tener relaciones sexuales sin protección

Antes de el año◦Factor de riesgo de infertilidad

masculina Historia de criptorquidia bilateral

◦Factor de riesgo de infertilidad femenina◦La pareja tiene dudas del potencial de

fertilidad masculino

Cuando evaluar para infertilidadEvaluación Inicial

◦Historia clínica◦Examen físico◦Dos análisis de semen por separado

al menos de un mes

Componentes de una evaluación completa en infertilidad masculinaEvaluación Inicial con alteración

◦Evaluación endocrina◦Urianálisis posteyaculatorio◦Ultrasonido◦Exámenes especializados en semen

y espermas◦Mapeo genético

Historia MédicaIdentificación de factores de

riesgo ◦Antecedentes médicos y quirúrgicos◦Uso de medicamentos◦Alergias◦Historia reproductiva familiar◦Historia de infecciones pasadas

ETS y Infecciones respiratorias

Historia MédicaHistoria reproductiva

◦Frecuencia coital y duración◦Duración de la infertilidad◦Infecciones en la infancia ◦Exposición a toxinas gonadales

(calor)

Historia MédicaExamen Físico

◦Examen de pene incluyendo meato uretral

◦Palpación de testículos y medir su tamaño

◦Presencia y consistencia de el epidídimo y vasa

◦Presencia de varicocele◦Caracteres sexuales secundarios◦Examen rectal

Análisis de semenDebe de realizarse

◦2 a 3 días de abstinencia◦Colectado por masturbación o en

acto sexual usando un peservativo especial.

◦Debe ser colectado en casa o laboratorio

◦Debe ser mantenido a temperatura corporal durante el transporte

◦Una hora de la recolección

Análisis de semen

Evaluación endocrinaCuando se debe de realizar

◦1) Análisis anormal del semen ( < 10 millones/mL)

◦2) Daño en la función sexual◦3) Datos clínicos sugestivos de otra

endocrinopatía

Evaluación endocrina

Evaluación endocrinaValores normales

FSH: 3 – 18 mUI/mLTestosterona: 275 – 875 ng/mLLH: 2.9 – 9.3 mUI/mL

Urianálisis PosteyaculatorioBajo volumen o ausencia de

eyaculación◦Eyaculación retrógrada◦Obstrucción del conducto

eyaculatorio◦Hipogonadismo hipogonadotrofico◦Ausencia congénita de vasos

deferentesVolumen de eyaculado menor a 1ml y que no se haya diagnosticado CBAVD o Hipogonadismo

hipogonadotropico

Urianálisis PosteyaculatorioSe centrifuga por 10 minutos con

un mínimo de 300 gr y se inspecciona con un microscopio a 400 x

◦Si hay presencia: Eyaculación retrógrada

Ultrasonido transrectalIndicado en

azoospermia con vasa palpable o con bajos volúmenes de eyaculado para ver si hay obstrucción de conducto

Ultrasonido escrotalIndicado en

pacientes en que la exploración física del escroto es difícil o inadecuada o si se sospecha masa testicular

Pruebas especializadas en semen y espermaReservadas solo para la identificación

de la causa de infertilidad y dar un tratamiento directo

◦Cuantificación de leucocitos en semen◦Anticuerpos antiespermáticos◦Pruebas de viabilidad espermática◦ Interacción moco cervical - esperma◦Prueba de oocito libre de zona de hamster◦Análisis de esperma asistido por

computadora

Cuantificación de leucocitos en el semenNúmero elevado deficiencias en la

función y motilidad

◦Diferenciar: leucocitos y células germinales inmaduras (células round)

Análisis citológico Inmunohistoquímica

◦Pyoespermia: >1 millón/mL leucocitos Infección o Inflamación

Anticuerpos antiespermáticosFactores de riesgo

◦Obstrucción ductal◦Infección genital previa◦Trauma testicular◦Vasovasostomia previa

Considerar:Astenospermia aislada con concentración

normal de espermas, aglutinación de espermas o prueba postcoital anormal.

Anticuerpos antiespermáticosSe encuentran en la superficie

del esperma

Líquido seminal

No usar si se va a realizar ICSI

Pruebas de viabilidad espermáticaSe mide usando semen fresco

◦tinción con eosina o azul trypan◦Prueba de inflamación hipoosmótica

◦Determina la viabilidad de los espermatozoides no móviles

Membranas celulares intactas

Pruebas de Interacción moco cervical - espermaPrueba post – coitalExamen del moco cervical antes

de la ovulación y unas horas después del coito

Identificación de espermatozoides móviles en el moco

Prueba del oocito libre de zona de hamsterSe remueve zona pelucida del

oocito del hamster y se une espermatozoide humano con el oocito del hamster.

◦Prueba de penetración del esperma

Análisis del esperma asistido por computadoraRequiere instrumentos

sofisticados◦Medición de número de espermas◦Motilidad◦Morfología◦Velocidad de movimiento

Otras pruebas especializadas Reacción acrosomal

Pruebas bioquímicas◦Kreatin cinasa del esperma◦Medición de especies reactivas de

oxígeno

GenéticaMutaciones del gen de fibrosis

quística

Anormalidades cromosómicas

Microdelecciones del Y

Mutaciones del gen de fibrosis quísticaLocalizado en cromosoma 7

Asociado a agenesia bilateral congénita de vasos deferentes

Anormalidades cromosómicas en cariotipoPresentes en 7% de hombres

infértilesAzoospermia: 10 – 15%Oligoespermia: 5%Normoespermicos: 1% o menos

Síndrome de Klinefelter.

Microdelecciones del cromosoma Y10 – 15% de hombres con

azoospermia o oligoespermia severa.

◦Se detectan con cariotipo estándar◦PCR

AZFa (proximal) AZFb (central) AZFc (distal)