Evaluación y Manejo del

Hiperaldosteronismo

Isabel Runkle de la Vega

Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición

Hospital Clínico San Carlos

SENDIMAD nov 2010

Dificultad: SUFRIR

• grandes HT con hipokalemia.

– Suspendíamos hipotensores.

– -Para ello: ingresábamos con dieta 10 mEq sodio:

arroz blanco hervido.

– - depleción con ello y Bio-K Aspártico : 4 /dia

– - extracciones basal y post-bipedestación

– - sobrecarga salina iv. K después y al día siguiente.

– Si no cumplian criterios: NADA: no

hiperaldosteronismo.

– Si cumplian criterios: TAC. Cateterización si no claro.

¿Qué pretendo?

• Explicar porqué defiendo el protocolo del

Endocrine Society de HAP, basándome en

los orígenes y la evolución de los debates

• Contar lo que hacemos en el Clínico en

los puntos donde NO especifica un

sistema u otro el protocolo

EL CONSENSO

Traducción:

• Firma de paz entre LA MAYO y el resto

del mundo: Oceanía, Italia,

• Quién NO FIRMA: Kaplan. Burton Rose.

Y

• Si ha cambiado mucho el manejo

diagnóstico del hiperaldosteronismo

primario, ha cambiado tanto o más el

manejo y tto de los en los que

descartamos el hiperaldosteronismo

primario.

Los grandes avances que han dado lugar al

consenso han sido CONTROVERTIDOS

• Pero hemos aprendido mucho de los

insultos y las tonterías que se han llegado

a decir por los máximos expertos:

Por lo menos, los insultos han sido

divertidos:

• Utilización PROMISCUA de pruebas

• Enfoque mal orientado (¿mal

intencionado?)

• Despilfarradores

Temas de controversia: TODOS

• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP

- Clínica del HAP

- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP?

- Como hacer el screening

- Como hacer el diagnóstico de HAP

- Como decidir quien se opera

- Qué hacer con los descartados (No HAP)

Frecuencia

• Sabemos que es mucho más frecuente que lo que se pensaba, >1- 2% de los hipertensos.

• Frecuencia podría ser del 5 al 15%, con hasta la mitad: adenoma secretor de aldosterona o tumor de Conn.

• Del el 11-23% de personas con HTA resistente (mitad Conn)

• Tiene que ser tras screening general población hipertensa, y con prueba de confirmación: uno de los más rigurosos: 13%.

Rossi y col: 1,125 Hipertensos

recién diagnosticados

• En torno al 11,2%: HAP

• Si se disponía de cateterización venas

adrenales: 62% Conn. Si no: 48%.

Temas de controversia

• A quién hacer el screening

– Frecuencia del HAP: Es bastante más

frecuente que lo que se creía, tanto el

Conn como hiperplasia - Clínica del HAP

- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? - Como hacer el screening

- Como hacer el diagnóstico sindrómico

- Como hacer el diagnóstico etiológico

- Qué hacer con los descartados

Clinica: hipopotasemia

• Mismo Rossi et al, recién diagnosticados:

un 30% presentaban hipopotasemia

espontánea

– Pero la mitad de los pacientes con Conn

– En 17% HAP por hiperplasia

HTA severa

Temas de controversia

• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP

- Clínica del HAP: la mayoría de los pacientes NO presentan hipopotasemia. Es más frecuente el HAP en Hipertensos severos

- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? - Como hacer el screening

- Como hacer el diagnóstico sindrómico

- Como hacer el diagnóstico etiológico

- Qué hacer con los descartados

¿ Tiene interés diagnosticar el

HAP?

• Para Kaplan: NO lo tenía. Si se controla bien la

TA, y no hay riesgo vital por hipopotasemia,

¿qué importa?

• ― They may be correct that using a cutoff upright PA level

of 20 ng/dL would exclude 20% of patients eventually

found to have an APA. So what?‖ ―All of us are

attracted to the cure of hypertension. But why subject

many hypertensive patients to unnecessary work-ups

if they are not threatened by hypokalemia, if their

hypertension can be controlled medically?‖ Letters to the Editor. Mayo Clinic Proceedings. Feb 2002, p.203.

Y

• Además, es costoso. El diagnóstico y tto para cada caso que se opere podría costar $250 000, si se incluyen los costes de pacientes que al final No tienen HAP o no son quirúrgicos.

• Kaplan decía que NO VALE LA pena diagnosticar el HAP, salvo en grandes hipertensos, y pacientes con hipopotasemia severa.

¡¡Los cardiólogos nos están

arrasando!!

• Sabemos ya que la aldosterona tiene

importantes acciones sobre eje CV:

– No genómico:

• Vasodilatación si endotelio N, mediado por receptor

mineralocorticoide (MR)

• Vasocontricción por incremento de Ca++ en pared vascular,

independiente del MR, y via MR s.t. en endotelio enfermo

• Y via MR: inflamación vascular y miocardica, con

remodelacíón y fibrosis.

• Genómico:

• Induce inflamación vascular y miocárdica, con

remodelación y fibrosis consiguientes. Receptor MR

UpToDate 18.2

• Capítulo: ―Aldosterona‖

• Extrarenal effects — Aldosterone reduces

the concentration of Na+ and raises that of

K+ in colonic and salivary secretions and

in sweat [7,37]. These changes are

generally of limited physiologic

importance, although colonic secretion of

K+ can become an important route of K+

elimination in patients with end-stage renal

disease [38].

Con la misma TA, en el HAP:

• Más IRC y proteinuria.

• 4 x mayor incidencia de ACV, Casi 7 x mayor incidencia de IAM no mortal, y 12 x mayor incidencia de FA (Milliez y col)

• Eventos CV: riesgo relativo de 4,93; 4,36, 2,80 para arritmias, ACV, cardiopatía isquémica, en ambos tipos. Se beneficiaron tanto de tto quirúrgico como médico. (Catena y col)

Y el coste..

• Depende más del sistema sanitario,

además del protocolo:

• En Italia: $33000 sin contar ahorro

farmacológico, por eventos CV, y

discapacidad: caja única.

Pero….

• ¿Quién marca los consensos: las aseguradoras

americanas o las sociedades médicas?

• Gran parte de las complicaciones tocarán a

Medicare, y las aseguradoras no pagan el gasto

farmacéutico.

• En el fondo de la cuestión : ¿CUANTO VALE EL

ESTUDIO de HAP en un sistema sanitario

público vs privado y quien decide lo que

financiarán las aseguradoras privadas?

Temas de controversia

• A quién hacer el screening – Frecuencia del HAP

- Clínica del HAP

- ¿Tiene interés diagnosticar el HAP? El tto

tanto quirúrgico como medicamentoso

epecífico reduce la incrementada

morbimortalidad CV del HAP: SI - Como hacer el screening

- Como hacer el diagnóstico sindrómico

- Como hacer el diagnóstico etiológico

- Qué hacer con los descartados

Si vale la pena diagnosticar y

tratar, ¿a quién hacer el

screening?

• Kaplan inicialmente: HTA e

hipopotasemia,

• Luego: incidentalomas, luego HTA

resistente (3 o más fármacos con

diurético), HTA jóvenes, ACV jóvenes,

familiares de HTA edad precoz.

Consenso para screening:

• A todo hipertenso con HTA moderada o severa, SIN TTO: – Moderada: Sistólica de 160-179 o diastólica de 100 a 109.

– Severa: sistolica de 180 o más, o distólica de 110 o más.

• HTA resistente: sistóilca > 140 y diastólica >100 con 3 o más fármacos (no obligatorio que uno sea diurético)

• HTA e hipokalemia con o sin diurético (añado: K < 4 con IECA o ARA II)

• Incidentaloma adrenal con HTA.

• HTA o ACV < 40 años de edad

• HTA familiar a edad precoz

• Familiares primer grado HAP

¿Cómo hacer Screening?:

• Las guerras ya superadas en consenso: más

importante no perder casos.

• Relación aldosterona /renina (ARP)

• Condiciones:

– Tras 15 m sentado, ideal tras 2 horas despierto

– Es Esencial haber suspendido espironolactona o

eplerolona 6 semanas antes. Amiloride o trimaterene

4 semanas. Antes.

– No es necesario suspender otros

medicamentos, aunque influyan.

Determinación de la renina

• Actividad de renina plasmática,

inmunométrico.

• Concentración de Renina: falsa elevación

en pacientes con microalbuminuria.

Valores indicativos de seguir

estudio

• Aldosterona ng/dl /ARP ng/mL /hora: 20:

(13,14 s.t. si con IECA, ARA II, diurético,

hipopotasemia, restricción sodio)

• Aldosterona pg/ml /renina pg /ml: 38 (25.

si con IECA, ARAII, diurético,

hipopotasemia, restricción sodio)

Es decir

• NO NOS IMPORTAN LOS FALSOS

POSITIVOS EN EL SCREENING!!!!:

• (AINES, beta bloqueantes, IRC, aliskiren

si se mide ARP)

¿Valorar niveles de renina y/o de

aldosterona?

• ¿Se debe exigir un nivel mínimo de

aldosterona o máximo de renina ?

• No – hasta cierto punto. Pero si está la

aldosterona en límites bajos – o la renina

en límites altos - resta credibilidad a la

interpretación :

• Cifras N de mi centro: renina: 3-33 pg/ml.

Aldosterona: 97-626 pg/ml.

Interpretación

• Si negativa: es prácticamente seguro que

no es un HAP (95%).

• Si es positiva – 29 % posibilidades de ser

HAP si con fármacos: se pasa a la prueba

de confirmación diagnóstica.

Test de confirmación diagnóstica

de HAP

• Nosotros usamos el test de Captopril: 25 mg, dos horas.

• En comparación directa: es tan valorable como la sobrecarga salina oral o iv, s.t. si hay una ingesta de al menos 130-135 mEq de Na, (algo de sal – sigue hiposódica): nada peligrosa, sencillo y barato. No se precisa ingreso. Normalizar K.

• Jóven HTA familiar: Dx: (HTA antes de los 20 años o familiar con AVC etc antes de los 40).

Método test de captopril

• 2 semanas solamente con doxazosina, asociando verapamilo retard si precisa. Doxazosina: de 2 mg a 16/ día. No se comienza sustituyendo esos fármacos por los del paciente, sino paulatinamente. Si hay miedo, clortlidona inicialamente (supendida tb 2 semanas pre-test).

• Se recomienda que coman con ALGO de sal 3-4 días antes de la prueba (añadir a la cocción). Y eliminar hipopotasemia.

• Se saca una nueva basal, aldosterona/renina ya sin fármacos interfiriendo , y otra a las 2 horas de 25 mg de captopril. (y esta es OTRA VENTAJA del test de captopril).

Todas las demás pruebas son

peligrosas, y pueden (o deben)

requerir ingreso

• Sobrecarga salina iv. : HT severa,

hipopotasemia, severa, ICC, Edema

Agudo de Pulmón, angina…..

• Sobrecarga salina oral: HTA severa,

hipopotasemia severa, ICC, angina…

• Test fludrocortisona (más sal): HTA

severa, hipopotasemia severa, ICC,

angina…

Interpretación de resultados.

• Volvemos a valorar la basal aldosterona/renina

basal.

• Y analizamos tanto:

– Descenso de aldosterona

– Relación post-captopril.

• Diagnóstico de HAP:

– Una relación aldosterona/renina que persiste elevada

tras captopril (>50).

– O bien aldosterona que no baje de 13 ng/dl = 130

pg/ml

Señalo:

• Las relaciones aldosterona/renina más elevadas

suelen corresponder a adenomas.

• La hipopotasemia es más frecuente en

adenomas

• Si están en justo debajo de límites: no

seguimos- creemos que hay más posibilidades

de que los falsos negativos sean Hiperplasia

que adenoma, salvo en presencia de

hipopotasemia.

Siguientes pasos

• 1. TAC adrenales para descartar Carcinoma

adrenal –criterio Qx por tamaño: NO MIRES

MAS

• 2. cateterización de venas adrenales para

determinar si hay lateralidad y es quirúrgico:

– Adenoma unilateral secretor de aldosterona

– Hiperplasia unilateral

– Hiperplasia multinodular unilateral

¿Como hacerlo?

• ¿Sin ACTH?

• ¿Con infusión de ACTH?

– Continua desde 30 minutos antes (50 mcg

hora)

– En bolo 250 mcg o 0,1 mcg. 30 minutos antes

• Ventaja ACTH: incrementa diferencial

cortisol venas adrenales/vena cava

Nosostros no lo hacemos

• Rossi y col: cambia el resultado de forma

determinante: sin ACTH mejora

diagnóstico

• Rápido: vena adrenal drcha, luego izda

luego cava inferior

Interpretación:

• 1. validación muestras: asegurar que haya

más cortisol en las muestras de las venas

adrenales para determinar que SON de

las venas adrenales: gradiente 1,8/1.

• 2. Asegurar lateralidad: hasta ahora:

aldosterona/cortisol de 4 o más. De 3-4 :

dudoso. Actualmente: 3. De 2-3: dudoso.

Tto

• Lateralidad: cirugía laparoscópica

• Bloqueantes del receptor

mineralocorticoideo:

– Espironolactona: de 100 mg o más

– Eplerolona: igual dosis o más.!!!!! Dos veces

al dia.

• Asocio aliskiren: 75 a 150 mg /dia.

¿Qué hacer con los pacientes con

aldost/renina elevadas sin HAP?

• Disregulación de la secreción de

aldosterona:

¿Qué hacer con los pacientes con

aldost/renina elevadas sin HAP?

• Disregulación de la secreción de

aldosterona:

La hipersecreción de aldosterona

es peligrosa

• Personas con aldosterona en 25 %

superior de la población (SIN HAP

diagnosticado) tienen mayor

morbimotalidad CV que los en 25%

inferior tras IAM

• El bloqueo del receptor

Mineralocorticoidea disminuye ese riesgo

La hipersecreción de aldosterona

es frecuente, y tratable • Disregulación : los identificamos con relación

Aldosterona /renina elevada – la mayoría, no todos, tendrán renina baja.

• Si en HTA resistente: HAP en 17-23%, la renina estará baja sin criterios de HAP en más del 50%.

• No responden bien a IECAS ni ARAII, pero si se benefician si tratados con bloqueantes MR: – El uso de bloqueante MR reduce la mortalidad de

pacientes con IC en un 30% en pacientes con IECA.

– Reduce la mortalidad post IAM en un 17%, si previamente tratados con IECA.

– Reduce la incidencia de fibrilación ventricular un 72%

John Connell y col, Endocrine

Reviews abril 2008:

Por lo que, realmente la visión

actual sería:

• Todos aquellos con Aldo/renina alta (salvo

que tengan una aldosterona baja)

probablemente se beneficien de tto

bloqueante MR.

ald/ren elevada:

• Espironolactona o eplerolona: 25- 50 mg.-

100 mg. o más.

• Yo estoy añadiendo aliskiren: 75-150

mg/dia. (angiotensina II: vasoconstrictor y

pro-inflamatorio).

• Notar: elevación de la creatinina, que

luego se establiliza. Vigilar K.

¿Qué queda por definir y

cubrir? • Dísregulación de la secreción de

aldosterona por ―escape‖ o ―breakthrough‖

de la aldosteronea

• El ENIGMA de la aldosterona….

Pero esto……

Es para otro dia…

GRACIAS POR LA

INVITACION