Hiperaldosteronismo primario

Dr. Luis Emilio Fabila Juárez

25 de septiembre de 2014.

Clínica 802

Pacheco Quijano Karla Verónica

Salado Arredondo Marlene

CONCEPTO

• El Hiperaldosteronismo Primario HAP

• Síndrome descrito por CONN en 1955

• Caracterizado por:

Hipertensión Arterial

Hipopotasemia (<= 3.5

mEq/L)

Disminución de la act de la

renina plasmática

Hipersecreción del

aldosterona

ETIOLOGIA

HAP

Hipersecreción de

aldosterona

Zona Glomerular

de la corteza adrenal

HIPERALDOSTERONISMO IDIOPATICO (HAI) O

HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA.

-Caracteriza por hiperplasia de ambas glándulas suprarrenales,

con o sin nódulos.

ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA (APA) O

SINDROME DE CONN-Tumores benignos de la zona

glomerular, pequeños y encapsulados.

HIPERPLASIA UNILATERAL PRIMARIA.

-Es una hiperplasia micro o macronodular de una de las

glándulas adrenales.

CARCINA ADRENAL PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

-Infrecuente de HAP-Tumores adrenales mayores de

4cm

HIPERALDOSTERONISMO SUPRIMIBLE CON

GLUCOCORTICOIDES (HAP FAMILIAR TIPO I, HASG)

-Es una forma rara de HAP de herencia AD.

-En los sujetos afectados la producción de aldosterona tiene

lugar en la zona fascicular en lugar de la glomerular.

HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO II

-Se caracteriza por la aparición familiar de HAP originado por

adenoma, hiperplasia bilateral o ambos

-Se trasmite de forma AD.

FISIOPATOLOGÍA

• La biosíntesis de la aldosterona esta controlada por la

enzima aldosterona sintetasa (citocromo

P450c11AS ).• La cual convierte en

pasos sucesivos la 11-

deoxicorticosterosa en aldosterona.

En la HAP la producción de aldosterona no esta

controlada por la ANGII y el EJE R-A se encuentra suprimido, dado que la aldosterona se produce

autonomamente

Esta autonomía se debe a la ausencia de la

respuesta de la aldosterona a las

procesos que suprimen de forma normal su

producción.

La aldosteronaA nivel del TCD del

riñón

Determina un aumento en la reabsorción de

Sal y agua

-Expansión del volumen extracelular-En un incremento del

contenido total de sodio

-Una elevación de la PA

La expansión del vol. extracelular y plasmático

Actuando sobre los receptores del aparato

yuxtaglomerular … inhiben la secreción de

renina

La hipovolemia

Produce: -Un aumento del GC y

de las RVP. Que prolongan la

Hipertensión

Posteriormente un fenómeno de escape

mediado por el aumento de la

secreción del PNA, inducido por la hipervolemia

Condiciona una normalización del

volumen extracelular y el gasto cardiaco

Además,en la retención de sodio, la aldosterona ocasiona

un incremento de excreción renal de potasio, originando

hipopotasemia

Clínica

Grado moderado a severo

Resistente tratamiento farmacológico

Aldosterona

> Riesgo desarrollar

Cardiopatia y nefropatía hipertensiv

asFibrilación auricular

IAMACV

Acción directa

Hipopotasemia

Hipopotasemia

Puede originar

Parestesias

Intolerancia a la glucosa

Nefropatía hipocaliémica con insuficiencia renal. Alcalosis hipopotasémica puede condicionar un descenso de los niveles de calcio iónico y derivar en tetania.

Diagnóstico

Prueba de cribado. Cociente AP/ARP.

Se realiza a primera hora de la mañana, suspendiendo medicación hipotensora entre 4 y 6 semanas antes, paciente en sedestación u ortostatismo durante 15-30 minutos antes de la extracción.

• Realizar pruebas de confirmación

AP ≥15 ng/dlARP < 1,0 ng/ml/h

AP/ARP ≥20-25

• Positividad casi diagnóstica AP ≥15 ng/dlAP/ARP <50-100

• Se considera diagnóstica de HAP

ARP < 1,0 ng/ml/hAP/ARP >100

• Considerar hiperaldosteronismo secundario

AP y ARP aumentadasAP/ARP <10

Sindrómico Etiológico

Prueba de confirmación Demostrar autonomía de producción de aldosterona a

través de una prueba de supresión

Sobrecarga oral de sodio

• Dieta con 10 g de cloruro sódico al día

• Al tercer día se recoge orina de las 24 horas para determinar aldosterona, sodio y creatinina y se hace extracción para AP

Prueba de infusión salina

• Administrar tras ayuno nocturno con paciente en decúbito 500 ml/hora de una solución salina isotónica durante 4 horas

• Monitoriear estrechamente PA y FC.

Prueba de supresión con fludrocortisona

• Niveles AP son medidos en condiciones basales, después de 4 días de administrar fludrocortisona (0,1 mg/6 horas) junto con un suplemento dietético de 6 g de cloruro sódico

• Muestras de sangre al 5to día a las 8 de la mañana

Prueba de captopril

• Se determina AP y ARP antes y 90-120 min después de administrar 25-50 mg de captopril VO

• Respuesta normal es una disminución de AP e incremento de ARP, en HAP no se modifican

Pruebas funcionales. Postural.

Diagnóstico diferencial entre HAI y APA

Muestras para AP y ARP sujeto acostado y tras

2-4 horas de bipedestación

En pacientes con HAI la aldosterona en torno

a un 30% del valor basal con el cambio postural, porque el

sistema renina angiotensina no está

totalmente suprimido.

Con APA los niveles de aldosterona no se

modifican o incluso disminuyen en paralelo

con la secreción circadiana de cortisol.

Prueba de supresión de dexametasona

Prueba genética para HASG. Determinación del gen quimérico CYP11B1/CYP11B2en los casos en que se sospeche esta forma de hiperaldosteronismofamiliar

Usada en el diagnóstico de HASG, ya que la producción de aldosterona está bajo control de la

ACTH.

Determinación basal de aldosterona y

cortisol, después de 2 a 4 días de la administrar

dexametasona 2 mg/día VO

Prueba diagnóstica cuando los niveles de

aldosterona descienden a menos

4 ng/dl

Para asegurar fiabilidad es

necesario confirmar supresión cortisol

plasmático a menos de 2,5 µg/dl

Pruebas de imagen. TAC/RMN

TAC: prueba de imagen + utilizada inicialmente en diagnóstico de localización del APA.

• Lesiones <1 cm pueden pasar desapercibidas, detectadas en - de un 25%

• En pacientes con HAI glándulas suprarrenales pueden aparecer aumentadas de tamaño en forma bilateral

• Adenomas aparecen como una masa unilateral de baja densidad <2 cm de diámetro, la detección de un nódulo >4 cm puede hacer sospechar carcinoma suprarrenal

Cateterización de venas adrenales (CVA)

+ fiable para probar lateralización, como APA o hiperplasia unilateral primaria (HUP) y único

método eficaz para detectar

microadenomas.

Se realiza x vía femoral, se cateterizan ambas

venas adrenales y cava inferior.

Existe lateralización cuando la relación

aldosterona/cortisol en un lado es al menos dos veces mayor que en la vena cava, a diferencia del lado contralateral, donde la relación es semejante en ambos sitios, o cuando existe

un gradiente de aldosterona superior a 10 entre ambos lados.

Tratamiento

Objetivo: prevenir morbimortalidad asociada con la HTA, las alteraciones hidroelectrolíticas y el daño cardiovascular.

La aproximación terapéutica del HAP depende del subtipo etiológico

Quirúrgico

Tx de elección en px con APA y HUP, realizándose adrenalectomía o

adenomectomía unilateral.

Cirugía laparoscópica es de elección, menos

complicaciones, periodos hospitalización y recuperación

+ cortos.

Médico

Terapia de elección para pacientes con HAI y para aquellos con APA que no pueden ser sometidos a tx qx.

Espironolactona. antagonista de aldosterona a nivel de su receptor, fármaco tradicional.

Dosis inicial: 200 y 400 mg/día, repartidas en 2-4 tomas

Dosis mantenimiento: 25-200 mg/día

• Efectos adversos: intolerancia digestiva, ginecomastia, disfunción eréctil, disminución libido e irregularidades menstruales.

Se precisa un 2do fármaco antihipertensivo, siendo muy eficaz la asociación de tiazidas a dosis bajas. Pueden utilizarse también calcioantagonistas.

Eplerenona• Antagonista selectivo receptor de

mineralocorticoides, no presenta efectos adversos de espironolactona

• Dosis: 50 y 400 mg/día

Amilorida-triamtereno• Impiden acción aldosterona al inducir bloqueo

del canal epitelial de sodio a nivel renal, impidiendo retención de sodio y pérdida de potasio

• Amilorida: 5 y 20 mg/día repartidos en 2 tomas, triamtereno: 100 mg/12 horas, asociado a hidroclorotiazida.

Dexametasona• Tx elección en HASG• Dosis: 0,125-0,5 mg/día, pueden responder a

prednisona o hidrocortisona

Bibliografía

• Mories Álvarez, Hiperaldosteronismo primario y secundario. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Pseudohiperaldosteronismo. Otros trastornos por exceso de mineralocorticoides, Hospital universitario de Salamanca, España, 2008, págs. 1-6.