PONENTEM.C.E. María Leticia Abarca Gutiérrez

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Quasifalla.Evento adverso.Evento centinela.

La Seguridad del Paciente:

Es un tema muy amplio y se ha convertido en algo muy importante y preocupante para los sistemas de salud a nivel mundial.

La Seguridad del Paciente:

Es un movimiento que surge a nivel internacional como una reflexión sobre el tipo de atención médica que proporcionamos.

Involucra a todos los actores dentro del sistema de atención médica.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

OMSAusencia de un daño innecesario, real o potencial asociado a la atención sanitaria.

Agency For Healthcare Quality And Research.

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la posibilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

CONCEPTOS

CALIDADPropiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes en su especie.

Real Academia Española

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en Salud.

A. Donabedian.

CALIDAD EN SALUD

OMS

Alto nivel de excelencia profesional.Uso eficiente de los recursos.Mínimo riesgo para el paciente.Alto grado de satisfacción del usuario.Impacto final (salud de la población).

CUASI-FALLAS

Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir

pero que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que

reportar. Acontecimiento o situación que podría haber tenido

como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no

lo tuvo, por casualidad o por intervención oportuna.

National Center for Patient Safety.

EVENTOS ADVERSOS

Es un INCIDENTE que produce daño al paciente y no necesariamente es un error médico, sino que puede ser una falla del sistema de atención.

EVENTO ADVERSO

Daño, lesión o muerte causado por el tratamiento y/o cuidado de una enfermedad o estado del paciente por los profesionales de salud, debido a un ERROR en el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente.

Y NO AL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD O A CONDICIONES PROPIAS DEL MISMO.

Problema potencialmente grave, prevenible, de gran impacto económico y social.

EVENTO ADVERSOLas intervenciones para el tratamiento y cuidados de la salud implican RIESGOS a partir de:

PROCESOS TECNOLOGÍA

INTERACCIONES HUMANAS

Acciones benéficas.Prácticas inseguras.

ANTECEDENTES

En estudios realizados en los Estados Unidos se determinó que alrededor que 98,000 defunciones ocurrían por errores médicos prevenibles.

En Gran Bretaña se publica que uno de cada 10 pacientes sufre un evento adverso mientras está hospitalizado.

En Nueva Zelanda y Canadá las cifras son similares.

Los datos de los países en desarrollo son más escasos.

En México

En el periodo de 2000 a 2004, se produjeron 2.4 millones de muertes, de las cuales se considera que el 30% de ellas era evitable.

El 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso y de éstos el 2% muere.

Si bien se acepta que “errar es de humanos”, también se reconoce que en general 5% de los eventos adversos y sus efectos indeseables en la atención de salud, se pueden prevenir y evitar.

EVENTOS ADVERSOS

Daño ocasionado por una intervención médica (prevenible y no prevenible).

IOM

EVENTO CENTINELA

Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica, grave, o el riesgo de que esto ocurra.

Joint Commission on Accreditation of Health Care.

CONCEPTOS

Modelo de AnálisisIceberg

Eventos Adversos

Fallos en:

Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades

Fallos latentes

Condiciones de trabajo

Fallos deactividad

(actos inseguros)

Barreras/defensas

¡EfectoAdverso!• Omisión.

• Distracciones.

• Errores.

• Fallos de atención.

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo.

• Indefinición de tareas.

• Formación insuficiente.

• Supervisión insuficiente.

• Fallos de comunicación.

• Recursos obsoletos.• Estrés.• Incorrecto

mantenimiento de instalaciones.

• Insuficiente estandarización

de procesos.

Modelo de Análisis

Queso Suizo

MODELO EXPLICATIVO(QUESO SUIZO)

Relacionados con el personal médico.

Se ha demostrado la presencia de sufrimiento fetal con daño cerebral por falta de seguimiento del trabajo de parto.

Infección abdominal post quirúrgica debido al olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocación en la cuenta de ellas.

Ejemplos de eventos adversos (Daño físico).

Ejemplos:

Hay quien ha sufrido un

infarto al miocardio y la

muerte por evaluación

clínica incompleta que

impidió el diagnóstico

oportuno.

EJEMPLO

RN Dx incompatibilidad de grupo sanguíneo, que presenta ictericia y durante la hospitalización sufre de kernicterus. El cuadro clínico es claramente consecuencia de su patología de base, pero un kernicterus intrahospitalario, por definición es un EVENTO ADVERSO.

EJEMPLO

… es responsabilidad de la atención médica MODIFICAR el curso natural de la enfermedad. De eso se trata la atención de la salud ¿NO?.

Si no se le hizo un seguimiento adecuado a este neonato o no hubo una intervención oportuna (exanguineo transfusión),

¿Qué sentido tiene la atención en salud?

EVENTO ADVERSO SIN DAÑO

El estrés al que se somete un paciente en quien se haya iniciado un procedimiento Qx sin la suficiente profundidad anestésica (daño psicológico).

Cuando se realiza una transfusión en una persona cuyas creencias son contrarias a ello o la realización de procedimientos sin consentimiento informado (daño moral).

EVENTOS ADVERSOS

CUIDADO DE ENFERMERÍA.

Falta de apego a higiene de manos.Administración de medicamentos (omitir o suministrar el fármaco) en un horario anticipado o retrasado).Marcaje y semaforización.Falta de adherencia a procedimientos.Insuficiente supervisión sobre carga laboral (cansancio / estrés).Falta de material y equipo (obsoleto).Deficiencias en la eliminación de desechos.

EVENTOS ADVERSOS

CUIDADO DE ENFERMERÍA.

Ausencia de definición de tareas.Complicaciones de terapia endovenosa.Inadecuado manejo de catéteres.Conocimientos insuficientes (inexperiencia).Estructura en mal estado o deteriorada.No apego al uso de protocolos, normas, guías, acciones de seguridad, indicadores, metas internacionales, educación continua.

Condiciones de trabajo precarias (bajos salarios).Falta de recurso humano.Insatisfacción laboral.Necesidad de trabajar en 2 ó más instituciones.Falta de dotación de equipo y suministro básico.↓ espacios de participación de enfermería en la toma de decisiones.

MEDIOS: FÍSICOS, FINANCIEROS, TECNOLÓGICOS Y HUMANOS

Relacionado con el personal de enfermería.

Hemos documentado amputación de dedos en recién nacidos por técnica inadecuada para retirar tela adhesiva que sujeta la venoclisis.

Se ha dictaminado la presencia de lesión cerebral por caída de la camilla por no colocar los barandales, sobre todo en los servicios de urgencias.

NEONATOLOGÍA.Errores de medicación (Prescripción, administración).Infecciones Intrahospitalarias.Errores en procedimientos y cuidados brindados (Extubación accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales, obstrucción, fijación inadecuada).

EVENTOS ADVERSOS

ERRORES DE MEDICACIÓN

6 correctos

Paciente correcto.Dosis.Vía.Hora.Medicamento (marcaje y semaforización).Plan de acción en caso de error.Registro.Velocidad de administración.Dilución y diluyente.Explicación al paciente sobre su medicamento.Verificar presencia de alergia.Identificación de medicamentos de alto riesgo.

Gentamicina y Dexametasona.

EVENTOS ADVERSOS

ATENCIÓN DE PARO CARDIORESPIRATORIO.

No se logra un soporte de la función hemodinámica y respiratoria por demora en instauración de maniobras.

Factores HumanosSi no se encuentra al 100% de sus capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema) Extérnelo y pida ayuda.

SI TIENE DUDA PREGUNTE.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DonabedianNo debe limitarse a la aplicación de las técnicas o normas con experiencia, se debe tener en cuenta que la labor de la enfermera es algo más que un trabajo es una VOCACIÓN… “al fin de cuentas, el secreto de la calidad es el amor.

Uno debe amar a su paciente.Profesión.A su Dios.

SI TIENES AMOR, ENTONCES PUEDES VOLVER LA MIRADA PARA MONITORIZAR Y MEJORAR EL

SISTEMA.

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

Pacientes con complicaciones por falta de insumos o equipo en el hospital.

Pacientes que no han recibido el tratamiento o diagnóstico oportuno por diferimiento de citas debido a saturación del servicio.

EVENTO ADVERSO

PACIENTE

Condición de salud.Grado de intervención.Estancia prolongada.Barrera de comunicación.

SITUACIÓN ACTUAL

No existe cultura médica para identificar e informar sobre los eventos adversos y prevenir los riesgos.

Existe temor a las quejas y las demandas.

Principal reto es NO CULPAR NI CASTIGAR, sino evitar que ocurran los errores (humanos-sistema).

Después de todo errar es humano, pero ocultar los errores es imperdonable (Oportunidad de aprendizaje).

PROFESIONAL DE ENFERMERÍA.Afronta una incomodidad afectiva que se traduce en la expresión de sentimientos: ansiedad, impotencia, culpa, rabia, preocupación, temor, inseguridad, desespero, frustración.

Consecuencias legales.

SITUACIÓN ACTUAL

Pseudomonas

Estreptococos

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA

Trabajadores de salud.

Personal directivo de las instituciones.

Paciente y sus familiares.

Identificación y Decisión de Investigar

Selección del Equipo Investigación

Obtención y Organización de Información

Establecer Cronología del Incidente

Identificar ACCIONES INSEGURAS

RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN

Identificar FACTORES CONTRIBUTIVOS

Protocolo de LondresINVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

(Eventos Adversos)

Lo más importante cuando surge un Problema

no es quién,

sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y

cómo se podría haber evitado

Un Modelo centrado en el sistema

Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva

ESTRATEGIA

REFLEXIONES

Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar.

Arthur Bloomfield.

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Dr. Santiago Ramón y Cajal.

El personal de una institución de salud, debe ser como un águila que vuela lo suficientemente alto para

tener una buena visión de todas las cosas y lo suficientemente bajo para no

perder detalle de cada una de ellas.