Experiencias en psicologa hospitalaria, por Brbara Zas Ros1. Cuestiones bsicas en psicologa hospitalaria2. Reflexiones desde la prctica3. El hospital para nosotros4. Anlisis de los principales resultados5. Conclusiones6. Recomendaciones7. Bibliografa

A quin le gusta ir a un hospital? La respuesta inmediata a esta pregunta es: a nadie. Incorrecto. Los que aprenden a amar el trabajo en los hospitales gozan del privilegio de acudir diariamente al mismo, gustosos de hacerlo. Durante dieciocho aos yo disfrut de esa oportunidad. Oportunidad que se convertira con el paso del tiempo en una de las mejores experiencias de aprendizaje profesional que he tenido.

Pero estas convicciones conformadas hoy, atravesaron un largo camino lleno de incertidumbres, dudas, incomprensiones, frustraciones, errores, fracasos, falta de orientacin, miedos. Un largo camino que fue necesario, pero que hubiera podido ser menos "tortuoso".

Por eso, cuando veo que un joven psiclogo/a se decide a iniciar su vida laboral en un hospital, lo miro con orgullo, con respeto, y le recomiendo: ha sido una buena eleccin, pero antes de dar los primeros pasos, es importante que estudies y revises algunos puntos de partida bsicos.

Este libro pretende entonces brindar una primera orientacin y aproximacin al tema de la Psicologia Hospitalaria, visto desde un esquema ordenador inicial que le permita al principiante en este campo ubicarse lo ms rpido posible en los principios esenciales de esta importante rea de trabajo de la Psicologia de la Salud.

Cuando nos insertamos a trabajar en una institucin hospitalaria, nos enfrentamos como profesionales, a tres grandes inconvenientes y desventajas con respecto al resto de los otros profesionales que laboran en el mismo: primero, no hemos tenido bsicamente una formacin o adiestramiento previo en hospitales, salimos de las aulas a las salas de hospitalizacin, a diferencia de los mdicos o enfermeras que desde los primeros aos de la carrera conviven en este medio durante mucho tiempo. Segundo: en ningn hospital se ha concebido desde su organizacin, o estructura fsica, la presencia de servicios de psicologa, por lo tanto, en el mejor de los casos, somos percibidos como otro especialista con el cual a veces, o en situaciones extremas, podemos contar, pero que no es imprescindible para garantizar las principales acciones de este tipo de instituciones. Tercero y como resultado de las dos anteriores, no siempre nos necesitan, por lo que la produccin de necesidades de nuestro rol, debemos generarlas nosotros mismos, y demostrarlas.

Una buena noticia relacionada con esta ltima desventaja: cuando nos hacemos necesarios, nos convertimos en imprescindibles, y ese es el reto que debemos vencer. Por esto, en cuestiones de Psicologa Hospitalaria el tiempo es oro, la agilidad en la toma de decisiones, la precisin en el tipo de intervenciones y de diagnsticos a realizar, la capacidad de comunicarnos con otros especialistas entendiendo y utilizando sus cdigos, sin renunciar a los nuestros, el conocimiento de las dinmicas hospitalarias, se convierten en competencias bsicas que debemos ir formando de forma consciente y dirigida, en todos aquellos psiclogos que se inician en este apasionante trabajo.

Tuve brillantes profesores que me ensearon a trabajar en un hospital, brillantes colegas con los que crec da a da, pero no tuve un esquema organizador inicial e integrador que me permitiera agilizar procesos y optimizar el tiempo de este aprendizaje. Por eso, aunque ya hoy no trabajo en un hospital, me siento con la responsabilidad de trasmitir estas primeras lecciones.

El libro est dividido en dos partes: en la primera se presenta el esquema terico-metodolgico de partida, y la descripcin de las dimensiones esenciales, y en la segunda parte aparecen expuestos, una seleccin de diferentes trabajos que fui produciendo en el transcurso de esos dieciocho aos, y que expresan mi visin personal en desarrollo acerca del trabajo del psiclogo en las instituciones hospitalarias.

A mi grupo del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, de la Ciudad de la Habana, Cuba, dedico estas pginas, a mi primer jefe, el Dr. Jorge Grau Abalos, a los que hoy siguen laborando en los hospitales de Cuba y de Latinoamrica.

Brbara Zas Ros.

PRIMERA PARTE

Cuestiones bsicas en psicologa hospitalariaDimensiones esenciales de referencia en la insercin de la psicologa de la salud en el mbito hospitalario.1 La Psicologa de la Salud en mbitos hospitalarios. Dimensiones de referencia.

El hospital es un gigantesco edificio cruzado de corredores,

donde nunca es de noche ni cambia la temperatura,

el da se ha detenido en las lmparas

y el verano en las estufas.

Las rutinas se repiten con majadera precisin..." Isabel Allende.

La historia de la Psicologa de la Salud no puede hacerse ya sin dejar de tener en cuenta el desarrollo que esta especialidad ha tenido en Latinoamrica, y sin dejar de nombrar los primeros trabajos de Psicologa Hospitalaria en Brasil en la Clnica Ortopdica y Traumatolgica de la Universidad de Sao Paulo que realizara Matilde Neder en el ao 1954 (Angerami, y cols. 1996-1). Brasil es el primer pas que inicia el trabajo del psiclogo en el nivel de salud hospitalario, normando sus principales funciones en el mismo. Cuba se convirti en el primer pas desde el ao 1968 donde se reconoci al psiclogo ocupando posiciones en el nivel de las polticas centrales de un Ministerio de Salud con la creacin del Grupo Nacional de Psicologa de Cuba como instancia asesora en el Ministerio Nacional de Salud Pblica (MINSAP), con funciones normativas y de asesora tcnica, y donde por primera vez se insertan a trabajar psiclogos en la atencin primaria de salud en 1969 (Hernndez, Grau 2005).

Cuando en el III Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Psicologa de la Salud celebrado en La Habana en el ao 2005 se le entreg el Premio Latinoamericano de Psicologa de la Salud a la ya nombrada Matilde Neder, muchos de los que tuvimos la dicha de estar presentes en ese acto, vivenciamos y reconocimos lo justo de dicha entrega. Cuando cincuenta aos despus leemos la conferencia que ella dictara en 1959, en el Primer Seminario del Instituto de Rehabilitacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, nos damos cuenta de su asombrosa capacidad anticipatoria, al describir de una forma pionera, las principales tareas que un psiclogo deba emprender en el contexto hospitalario (Angerami, 1996-1) y que se resumen en las siguientes:

Determinacin y conocimiento de las condiciones intelectuales de personalidad, intereses, aptitudes, habilidades especficas del paciente, a fin de que el equipo de salud conozca sus habilidades, potencialidades y limitaciones.

Colaboracin con todos los miembros del equipo de salud, definiendo adems qu aporte podra dar cada uno de ellos para un mejor trabajo psicolgico con el paciente.

Asistencia psicolgica a los pacientes.

Contacto con la familia del paciente, esclareciendo sobre las condiciones del mismo.

Investigaciones psicolgicas.

Entrenamiento de otros psiclogos.

Instruccin y asistencia psicolgica a diferentes especialidades mdicas.

Trabajo personal del psiclogo en su formacin y autoreconocimiento de lmites.

El diseo de tareas a realizar por un psiclogo en una institucin hospitalaria parece ser algo bastante reconocido y consensuado en la actualidad. Como ejemplo pudiramos hacer referencia a los lineamientos fundamentales de trabajo del psiclogo en un hospital que aparecen en el libro Psicologa de la salud. Fundamentos y aplicaciones - (Duque, Grau, et al, 2005, pg. 307). Los mismos definen que un psiclogo hospitalario puede y debe:

Conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento preventivo del hombre en su estado de salud: creencias, estilos de vida, redes de apoyo. Estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparicin de la enfermedad somtica, como las reacciones emocionales ante el estrs. Conocer las respuestas psicolgicas ante la enfermedad y la hospitalizacin, reacciones ante situaciones de larga estada, incapacidad y muerte. Manejar la historia clnica de los pacientes como fuente de informacin de diagnstico, procedimientos mdicos y observaciones del equipo de salud. Debe reflejar de manera comprensible en la misma el diagnstico realizado y el proceder psicoteraputico. Efectuar evaluacin y diagnstico psicolgico de pacientes con las ms diversas enfermedades. Realizar entrevistas necesarias a pacientes, familiares y personal de salud. Dirigir y participar en diversas actividades de atencin psicolgica mediante manejo psicoteraputico de diferente tipo (individual, grupal, de pareja) y con las ms variadas modalidades psicoteraputicas. Realizar grupos educativos con diversos grupos de enfermos para lograr una adecuada adaptacin a la enfermedad y disminucin de riesgos. Participar en las discusiones colectivas de casos en los servicios mdicos. Participar en el proceso de rehabilitacin de los enfermos. Desarrollar tareas de evaluacin psicolgica con fines de peritaje. Participar en estudios y tareas de educacin para la salud que requieran de asesora del psiclogo. Atender las dificultades emocionales del personal mdico y de enfermera que trabaja con determinados grupos de pacientes y en diversos tipos de unidades asistenciales. Conocer factores psicosociales que intervienen en la utilizacin de los servicios de salud, as como el nivel de satisfaccin con los servicios recibidos y los evaluar. Conocer factores psicosociales que intervienen en la prestacin de los servicios de salud, tanto de la comunicacin y relacin mdico-paciente como del equipo de salud y su vnculo con la satisfaccin laboral. Tendr en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia teraputica a los tratamientos. Participar en la seleccin del personal, tanto de mdicos como enfermeras, en aquellas reas de trabajo que lo requieran.Sin embargo, este conocimiento no ha permitido garantizar un desarrollo nivelado de la Psicologa Hospitalaria en Amrica Latina. En muchos pases la sola idea de pensar en el trabajo de un psiclogo en una institucin hospitalaria es un lujo que no pueden darse los administradores de salud, pues sencillamente los presupuestos no son ni tan siquiera suficientes para garantizar el funcionamiento de los servicios bsicos de estas instituciones. En Brasil, Cuba, y en algunas instituciones de Mxico y Colombia, el psiclogo de la salud se ha ido abriendo paso en el trabajo en hospitales, existiendo experiencias de servicios o departamentos de psicologa que abarcan diferentes tipos de pacientes y modalidades de atencin, pero an prevalece con ms frecuencia la presencia de psiclogos integrados a equipos de salud mental cuya funcin principal es la atencin de los pacientes psiquitricos ubicados en diferentes situaciones clnicas o en algunos casos pacientes portadores de enfermedades crnicas.

Un resumen de los principales hitos del desarrollo de la Psicologa Hospitalaria en el campo de la Psicologa de la Salud, presentado en forma de esquema, lo pueden consultar al final de este acpite, como material integrador de todos estos aos de labor y aportes de los diferentes profesionales latinoamericanos que se han dedicado a este campo de trabajo. (Ver 1.1)

El siguiente email que recib hace unos meses de un colega mexicano resume muy bien este aspecto que acabamos de mencionar: Me encant y gusto el articulo LA PSICOLOGA EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD, le escribo desde Mxico, lamentablemente la mayora de los psiclogos por no decir casi todos, se dedican a trabajar en forma particular o en alguna institucin de salud, en las enfermedades tradicionales neurosis, depresin etc. Hace falta abrir camino para trabajar con pacientes crnico-degenerativos, y darle mas valor al papel del psiclogo dentro de las instituciones de salud, en donde trabajo me permiten participar con hipertensos y diabticos, lamentablemente la participacin mas importante es la del mdico, nutri loga, trabajadora social, y el que ensea ejercicios, porque as est establecido el programa en las instituciones el psiclogo ni siquiera pinta, la cuestin de las emociones las dejan a un lado, como si no fueran importantes, para mi son casi un 95 % para el cuidado adecuado de la enfermedad , le felicito por su artculo y quisiera pedirle de favor si me permite mencionar su articulo, estoy haciendo un trabajo de tesis sobre la hipertensin y su relacin con la psicologa, estoy buscando distintos trabajos y enfoques

Una estrategia de desarrollo de la Psicologa en el contexto hospitalario, debe partir del reconocimiento de las limitaciones que han estado frenando este campo de trabajo, las cuales pudieran resumirse en las siguientes (Chiattone, 2000):

En el intento de demarcar una nueva estrategia de la Psicologa de la Salud en el contexto hospitalario, se han descrito tareas en las diferentes reas marcadas por la medicina y no por el propio desarrollo de los conceptos psicolgicos.

Las nuevas estrategias se han desarrollado en otros casos por las tendencias psicolgicas de moda que cada grupo de trabajo ha ido desarrollando.

Mltiples paradigmas al interno de la Psicologa, a lo que se le suma la complejidad del resto de las disciplinas que interactan en el contexto hospitalario.

Se impone como necesidad para su desarrollo el reconocimiento de su pluralidad y diversidad.

La pluralidad y diversidad viene dada por: varias reas de trabajo, mltiples recursos metodolgicos, varios lenguajes, mltiples problemas y varias tentativas de fundamentacin terica a travs del ejercicio descriptivo de tareas.

Las consecuencias de esta pluralidad y diversidad ha sido: dificultad en la definicin de perspectivas tericas, dicotoma entre fundamentos tericos y la prctica, conflictos en las tentativas de insercin en los equipos, conflictos entre los propios grupos de psiclogos, dificultades en la legitimizacin de los espacios psicolgicos en las instituciones de salud.

En Brasil la subcomisin de psicologa hospitalaria del Consejo Regional de Psicologa 06-CRP defini tres propuestas de accin para el desarrollo de la Psicologa Hospitalaria (Chiattone, Sebastiani, 1991):

Definir ms claramente el campo de accin del psiclogo hospitalario y sus especificidades.

Estimular y difundir los trabajos de investigacin y enseanza en esa rea.

Iniciar un trabajo permanente de diseminacin y divulgacin de las perspectivas junto a las instituciones hospitalarias, profesionales de salud y autoridades competentes.

Intentando entonces aportar una sistematizacin y una experiencia que ayude al proceso de formacin de competencias de los futuros psiclogos hospitalarios les propongo de una forma sinttica y resumida esta gua de trabajo o modelo que parte de tres dimensiones esenciales, con un criterio unificador: resultan dimensiones imprescindibles que se imponen desde una necesidad pragmtica: NO DEBEN DEJAR DE TENERSE EN CUENTA EN EL ABORDAJE DE LA PSICOLOGA HOSPITALARIA.

Esta gua de trabajo es el resultado de una integracin basada fundamentalmente en los aportes realizados por los psiclogos de la salud en Cuba que se han dedicado al campo de la Psicologa Hospitalaria (Grau, Ms, Martn, 1987; Grau, Cunil, Martn, Ms, Duque, Zas, 1996) y los aportes realizados por la psicologa hospitalaria brasilea (Angerami, y cols. 1987, 1996, 1998, 1999, 2000; Chiattone, Sebastiani, 1991; Chiattone, 2000). El placer de conocer de cerca el trabajo de los psiclogos de la salud brasileros (Ricardo Werner Sebastiani, Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone, entre otros) que se han dedicado al campo de la Psicologa Hospitalaria y el descubrimiento de abordajes, problemticas y soluciones en caminos paralelos a los existentes en Cuba result ser un hecho que nos ha permitido identificar mucho mejor los puntos esenciales de trabajo y abordaje de la Psicologa Hospitalaria en Latinoamrica.

La insercin de la Psicologa de la Salud en el mbito hospitalario debe desarrollarse partiendo siempre de tres dimensiones esenciales de referencia: la institucin hospitalaria, el paciente y el psiclogo (Fig. 1). Detengmonos entonces a partir del prximo acpite, en cada una de ellas.

Fig. 1. Dimensiones esenciales de referencia en la insercin de la psicologa de la salud en el mbito hospitalario.1.1 Resumen de los principales hitos del desarrollo de la psicologa hospitalaria en el campo de la psicologa de la salud.DESARROLLO HISTRICO EN LATINOAMRICA Y A NIVEL MUNDIAL.

1954- Matilde Neder inicia los primeros trabajos de Psicologa hospitalaria en Brasil en la Clnica Ortopdica y Traumatolgica de la Universidad de Sao Paulo.1957- Matilde Neder inicia el trabajo con los pacientes portadores de deficiencias fsicas en el Instituto Nacional de Rehabilitacin de la Universidad de Sao Paulo.1959-Dicta conferencia en el Primer Seminario del Instituto Nacional de Rehabilitacin de la Universidad de Sao Paulo, donde marca las pautas iniciales de las tareas de un psiclogo en una institucin hospitalaria.1966- Ubicacin de 3 de los primeros psiclogos egresados en ctedra de Ciencias Sociales de la Escuela de Salud Pblica de Cuba. 1968- Creacin del Grupo Nacional de Psicologa de Cuba como instancia asesora en el MINSAP, con funciones normativas y de asesora tcnica.1969- Ubicacin de los primeros psiclogos cubanos en los Policlnicos Integrales.1974- George Stone propone el trmino de Psicologa de la Salud en nuevo currculo de Psicologa en California. La Universidad de Minnesota propone el programa doctoral Health Care Psychology.1974- Belkis Wilma Romano crea un servicio de psicologa en el Instituto Cardiovascular del Hospital de Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo.1974- Creacin de la Sociedad Cubana de Psicologa de la Salud y trabajo de los psiclogos en el modelo de atencin de Medicina en la Comunidad en calidad de profesores interconsultantes.1976- Primer curso en pregrado sobre Actuacin del psiclogo en el hospital por Belkis Wilma Romano en la Universidad Catlica de Sao Paulo.1978- Aparece el Boletn de Psicologa del Hospital Psiquitrico de la Habana y la revista Actualidades. 1978- Surge la Divisin 38 Health Psychology de la APA.1979- Se publica el primer libro de Stone, Cohen y Adler de Psicologa de la Salud.1979- Trabajos en Brasil sobre integracin de la familia con el equipo mdico en el paciente terminal y estudios de Tanatologa en el contexto hospitalario.

DCADA DEL 80.

Esta dcada se caracteriz por un desarrollo creciente en los diferentes pases de esta nueva disciplina, que permiti un intercambio posterior en la dcada del 90 desde diferentes aproximaciones tericas, metodolgicas y organizativas.

DCADA DEL 80. CUBA

1983- Se crea el primer Servicio de Psicologa en Cuba en un hospital clnico Quirrgico (Hermanos Ameijeiras). Posteriormente se crean otros servicios en estas instituciones.1984- I Seminario Internacional de Psicologa en la Atencin Primaria, los psiclogos en Cuba se insertan en modelo de Medicina Familiar como profesores interconsultantes en los Grupos Bsicos de Trabajo en los Policlnicos.1989- Se elabora en Cuba un Programa de Desarrollo de la Especialidad como plataforma de acciones hasta el ao 2000.

DCADA DEL 80. BRASIL

1981- Primer curso de especializacin en Psicologa Hospitalaria en el Instituto Sedes Sapientiae de Sao Paulo.1982- Inicio del trabajo con pacientes mastectomizadas, proyecto de madre acompaante.1983-1985-1988- I, II y III Encuentros Nacionales de Psicologa Hospitalaria.1984- Se publica el libro de Valdemar A. Angerami Psicologa Hospitalaria. Actuacin del psiclogo en el contexto hospitalar.1988- Se publica el libro de Valdemar A. Angerami Psicologa en el Hospital.

DCADA DEL 80. COLOMBIA

1983- Apertura de servicios de psicologa de la salud en el hospital militar.1989- Se inicia la especializacin de la Psicologa de la Salud en la Universidad Nacional de Colombia.

DCADA DEL 80. MXICO

1986- Se publica el primer libro en espaol sobre Psicologa de la Salud. (Torres, Beltrn)1987- la Secretaria de Salud y la UNAM firman convenio para la formacin de psiclogos de la salud en postgrado.Se desarrolla la psicologa hospitalaria, el trabajo multidisciplinario en la educacin para la salud, prevencin y promocin.

DCADA DEL 80. EEUU y EUROPA.

1982- Se comienza a editar la revista Health Psychology en EEUU.1986- Se crea la Sociedad Europea de Psicologa de la Salud.1989- Aparece en Espaa la revista Psicologa de la Salud (Rodrguez Marn).

DCADA DEL 90.

1990- Se crean la Asociacin Colombiana de Psicologa de la Salud y la Sociedad Venezolana de Psicologa de la Salud.1991- Se publica el primer ejemplar de la Revista de Psicologa Hospitalaria en Brasil.1992- Se inician los Congresos de Psicologa Hospitalaria en Brasil que se desarrollan hasta la actualidad.1993- Se funda la Asociacin Latinoamericana de Psicologa de la Salud (ALAPSA).1993- Comienza en Cuba Maestra en Psicologa de la Salud en la Escuela Nacional de Salud Pblica.1995- Comienza especializacin en Psicologa de la Salud en Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana (en 1997 egresan los primeros 92 especialistas).

Se desarrollan mltiples congresos nacionales e internacionales, se publican nuevas revistas de Psicologa de la Salud, madurez de la especialidad y reconocimiento internacional.

En la actualidad existen ms de 40000 psiclogos en Latinoamrica que trabajan en el rea de salud.

2 LA INSTITUCIN HOSPITALARIA COMO DIMENSIN DE REFERENCIA PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGA HOSPITALARIA.

Bleger en su conocido libro Psicohigiene y Psicologa Institucional plantea la siguiente idea que puede servirnos de punto de partida en el anlisis de esta dimensin:

...una institucin no es slo el lugar donde el psiclogo puede trabajar, es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institucin...lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio para la atencin de los individuos enfermos que integran la institucin. Su primera tarea es investigar y tratar la institucin misma; ese es sus primer cliente, el ms importante...Se debe examinar la institucin desde el punto de vista psicolgico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc.; los liderazgos formales e informales, la comunicacin entre los status...En este orden de cosas el psiclogo es un especialista en tensiones de la relacin o comunicacin humana, y ste es el campo especfico sobre el que debe actuar. (Bleger, pg.38, 1994)

La institucin hospitalaria como dimensin de trabajo de la Psicologa Hospitalaria, abarca dos niveles fundamentales de ejecucin de las tareas que deben tenerse en cuenta en la organizacin de los servicios psicolgicos en los hospitales. El primero sera la observacin y referencia a la institucin como mbito y el segundo sera la actuacin sobre los procesos y peculiaridades del mbito institucional (Fig. 2).

Fig. 2. Dimensin institucin y sus niveles esenciales.

Presentaremos a continuacin cada uno de estos niveles de ejecucin de las tareas dentro de la dimensin de institucin hospitalaria. 2.1 Observacin y referencia a la institucin como mbito.

Los hospitales tienen especificidades y procederes institucionales propios que debemos conocer, estudiar y tener en cuenta a la hora de organizar nuestro trabajo como psiclogos o como grupo de psiclogos o en la mxima aspiracin como servicio de psicologa dentro de un hospital. Algunas de estas peculiaridades son:

Los hospitales como organizacin funcionan en dependencia de la estructura de los sistemas nacionales de salud en los que se encuentran insertados.

Son instituciones de un alto nivel de complejidad en su organizacin.

Son unidades de prestacin de servicios, con oferta de diferentes tipos de servicios, cada uno de ellos con diferentes niveles de complejidad.

Son unidades donde se custodia, se investiga, se experimenta y se indican y realizan tratamientos.

Tienen varios niveles de mando: mdico, enfermera y administrativo, que implican una complejidad en los procesos de comunicacin de la organizacin.

La dinmica de trabajo es de tiempo limitado y cambio constante de actividad.

Presenta tambin rutinas de trabajo de obligatorio cumplimiento sistemtico. Ej.: Pases de visita, completar historias clnicas.

Es un espacio institucional que ofrece resistencia al psiclogo, era un profesional que no estaba previsto en sus diseos originales.

Los procederes institucionales bsicos de los hospitales y las formas en las que ellos se organizan ms frecuentemente son:

Pases de visita y discusiones de casos.

Realizacin de interconsultas.

Grupos multidisciplinarios de atencin e investigacin.

Comits Hospitalarios.

Este conocimiento es una condicin bsica e inicial para poder disear cualquier tipo de tarea o insercin del trabajo psicolgico en este contexto. Valdemar Augusto Angerami (1987) seala que para poder organizar el trabajo del psiclogo hospitalario se deben investigar de inicio los siguientes indicadores institucionales: I. Elementos institucionales.

1. Estructura esttica: Es la estructura fsica de la institucin, en ella debemos observar las distintas unidades de funcionamiento del hospital y su disposicin espacial.

2. Estructura dinmica. Es la estructura de funcionamiento, la dinmica de las relaciones interpersonales. Este anlisis permite conocer los aspectos inherentes a las relaciones entre los profesionales que interactan en la institucin. Contiene los siguientes elementos:

a. Tipo de hospital: Si ofrece servicios pblicos o privados, si ofrece docencia y de qu tipo.

b. Vnculo del hospital con la comunidad: Qu tipos de pacientes son atendidos y de donde proceden.

c. Vnculo de los mdicos con la institucin: Especialistas, internos, residentes, tipos de contrato de trabajo que poseen.

d. Interaccin del equipo mdico con los dems profesionales de salud: Si es satisfactorio o no, si se realizan reuniones entre ellos, cmo fluye la informacin.

e. Multidisciplinariedad de las reas: Si existe o no un tratamiento integral del paciente, si se conoce qu puede aportar cada especialista al objetivo comn del trabajo con el paciente.

f. Trayectoria hospitalaria del paciente: Es el camino que el paciente recorre desde su arribo a la institucin, si se le realiz anteriormente su diagnstico de forma ambulatoria, si va a ser intervenido quirrgicamente, pronstico, expectativas del equipo mdico con su caso. Esto define en cules acciones puede intervenir el psiclogo y en qu o cules momentos su actuacin es ms necesaria.

g. Tipos de patologas atendidas en el sector: Conocer toda la variedad de patologas para poder colaborar en la atencin con conocimientos adecuados a las diferentes situaciones de enfermedad existentes.

h. Criterio de hospitalizacin: Si es por urgencia, chequeo, investigacin. Cada criterio determinar un proceder por el psiclogo diferente.

i. Criterios de alta hospitalaria: Estos determinan el tiempo promedio del paciente en la institucin y su trayectoria posterior al alta, lo que permite disear estrategias de trabajo del personal de psicologa.

j. Criterios de visitas: Horarios de visitas del personal mdico, de los familiares que permiten organizar los horarios de trabajo o las observaciones necesarias para las intervenciones.

k. Vnculo mdico-paciente: Si es o no satisfactorio, comunicacin adecuada, empata, claridad y precisin de las informaciones mdicas. Esto es un aspecto muy importante a tener en cuenta como posible objetivo de trabajo en un servicio de psicologa.

l. Vnculo paciente-hospital: A travs de qu vas el paciente llega al hospital, las reacciones ms frecuentes frente a la hospitalizacin (que estudiaremos en el eje paciente).

m. Vnculo paciente-equipo de salud: Relaciones ticas que se establecen, humanizacin de este vnculo, si es satisfactorio o no, si hay coordinacin entre todos los miembros del equipo.

n. Vnculo de un servicio particular en el que se va a insertar el psiclogo con el resto de los servicios del hospital: Definir cules son los servicios con los que existen ms relaciones, de qu tipos y cmo funcionan, para valorar los lmites de nuestras acciones.

o. Vnculo del servicio con otras reas de salud que no pertenecen al hospital: Definir cules son estas reas con los que existen ms relaciones y qu tipos de relaciones, cmo funcionan, para valorar los lmites de nuestras acciones.

p. Expectativas o perspectivas de desarrollo que tiene el servicio sobre el trabajo del psiclogo en el mismo: Qu esperan de la intervencin psicolgica, qu demandan, ajuste de demandas.Teniendo en cuenta los indicadores anteriores, se puede proceder a elaborar una estructuracin y organizacin del servicio de psicologa que se va a brindar en cada unidad, la cual por ejemplo puede contener:

Actuaciones junto al paciente.

Actuaciones junto a la familia.

Actuaciones junto al equipo de salud.

Actuaciones en situaciones especficas.

2.2 Actuacin sobre los procesos y peculiaridades del mbito institucional.

Algunas de las tareas ms importantes que se han acometido por la Psicologa Hospitalaria sobre los procesos y peculiaridades del mbito institucional pudieran resumirse en:

Utilizacin de los servicios de salud: Cmo la poblacin utiliza los servicios de salud (Taylor, 1991) y cmo promover un mejor uso de los mismos, as como su mayor explotacin.

Estudios de satisfaccin de clientes internos y externos en salud: aplicacin sistemtica de encuestas a pacientes, familiares y personal de la salud, referidas a los temas de satisfaccin con los servicios recibidos, y satisfaccin laboral del personal de salud (March, Prieto, Hernn 1992; Rico 1998; Zas, 2002-2)

Entrenamiento de grupos profesionales: Se ha trabajado con diferentes equipos de salud, conformacin de grupos multidisciplinario, entrenamiento en habilidades para el enfrentamiento y prevencin del stress (Zas, Martn, Rial, Grau 1995; Chiattone 2000), el trabajo grupal encaminado a la proteccin de la salud mental de los profesionales de la psicologa mediante la organizacin de acciones de supervisin (Telles, Wanderley, 2000), entre otras tareas.

Comunicacin e informacin a los usuarios de los servicios de salud: Se han abordado los sistemas de comunicacin con los usuarios (Programa de desarrollo 2000. Psicologa de la Salud. 1987), comunicacin y promocin de salud (Renaud, Caron-Bouchard 1999), mejora en los sistemas de informacin a pacientes y acompaantes (Zas, 2004), entre otras.

Diagnstico y prevencin de enfermedades profesionales: Estudios sobre la manera en que se organizan las percepciones, presunciones y decisiones que toman las personas acerca de los riesgos a los que estn expuestos o a los que exponen a otros en el medio laboral , se han desarrollado mltiples investigaciones sobre la presencia del Sndrome del Burnout en el personal de salud por las repercusiones que ste est teniendo en la calidad de la prestacin de los servicios (Hernndez 1995; Grau , Chacn 1999; Romn 2003).

Estas tareas se han diseado o pudieran disearse partiendo esencialmente de acciones de gestin y prevencin institucional (Zas, 1997-2, 2006). Algunas reflexiones que sobre estos temas desarroll, se presentan en dos de los artculos que aparecen en la segunda parte de este libro.

Partiendo entonces de las especificidades del mbito hospitalario y de la actuacin sobre sus principales procesos institucionales es que se puede iniciar el proceso de acometer la organizacin de los servicios de Psicologa, que constituye en s misma una tarea institucional que por su importancia y nivel de desarrollo amerita detenernos brevemente por ser no slo el sueo dorado al que aspiran los psiclogos que trabajan en este mbito, sino porque ha sido una realidad y un hito posible y realizable en algunas experiencias como la cubana y la brasilera. La definicin metodolgico-organizativa del objeto, funciones y tareas de un Servicio de Psicologa en una institucin hospitalaria constituye una experiencia de trabajo acumulada que debe ser dada a conocer y que puede servir de fundamento para su continuidad en otros pases (Neder, 1967; Grau, Cunil, Martn, Mas, Duque, Zas, 1996; Angerami et al, 1987, 1996, 1998, 1999, 2000).

2.3 La organizacin de los servicios psicolgicos en los hospitales.

El trabajo de la Psicologa en las instituciones hospitalarias alcanza su mximo desarrollo cuando existe un rgano que coordine, regule, brinde una metodologa de accin, planifique y evale todas las actividades relativas a la atencin psicolgica que se efecte en dicha institucin. Este rgano lo constituye el Servicio de Psicologa, el cual debe cumplir por igual con todas las condiciones, organizacin y funcionamiento que el resto de los servicios del hospital. Los objetivos fundamentales que persigue la organizacin de un servicio o departamento de psicologa en un hospital son los siguientes (Grau, J, Cunil C, Martn M, Mas M, Duque A, Zas B, 1996):

Contribuir a la integridad de la atencin que brinda el hospital, mediante la atencin psicolgica en lo que se refiere a profilaxis, diagnstico y tratamiento de distintas enfermedades, as como de sus secuelas o desviaciones en el proceso de rehabilitacin.

Contribuir al avance del conocimiento cientfico en lo que se refiere al papel que desempean proceso, estados psquicos y propiedades de la personalidad en la aparicin y evolucin de las enfermedades ms frecuentes.

Contribuir a elevar la satisfaccin de la poblacin con los servicios recibidos, participando en la evaluacin y ajuste de los mismos a las aspiraciones y las expectativas de la poblacin y a las posibilidades crecientes de la institucin.

Colaborar en la formacin de psiclogos, mdicos, enfermeras y tcnicos.

Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel, metodologas especficas para la investigacin psicolgica en campos o especialidades mdicas.

Para lograr estos objetivos generales, los psiclogos en los hospitales deben desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas, adems de algunas actividades de asesora y administrativas. Las dimensiones presentadas en este trabajo pueden servir de orientacin para el diseo de estas funciones en las particularidades de las diferentes instituciones hospitalarias.

Por su utilidad e importancia como instrumento que garantiza un seguimiento de los casos atendidos en hospitalizacin y consulta externa, y en la optimizacin de la calidad de la atencin psicolgica, uno de los elementos esenciales en la organizacin de los servicios psicolgicos en los hospitales es la informacin psicolgica que se brinda en las historias clnicas, como documento de trabajo e intercambio con el resto del personal de salud y entre los propios psiclogos del servicio.

Un buen intento para la organizacin de este proceder del trabajo asistencial psicolgico resulta ser sin dudas el modelo de evaluacin psicolgica aplicado al hospital desarrollado por Mara l. Hares y Ricardo Werner en 1996, a travs de la experiencia de trabajo acumulada en el campo de la Psicologa Hospitalaria por muchos psiclogos brasileros. (Hares, Werner, 1996). Las funciones fundamentales del modelo son: Funcin diagnstica.

Funcin de orientacin o foco.

Proporcionar datos sobre la estructura psicodinmica de la personalidad del paciente.

Instrumento de evaluacin continuada del proceso evolutivo de la relacin del paciente con su dolencia o tratamiento.

Conocer la historia de la persona.

Posibilitar un diagnstico diferencial de cuadros psicolgicos y psiquitricos especficos.

Establecimiento de las condiciones de la relacin de la persona con su pronstico (lmites, posibilidades).

Los indicadores esenciales que se exploran y reflejan son los siguientes:

1. Estado emocional general:

Autoestima.

Ansiedad

Depresin

Informacin que tiene sobre su enfermedad y tratamiento.

Relacin con su enfermedad, defensas predominantes.

2. Secuelas emocionales del paciente:

Con ingresos anteriores.

Con tratamientos o intervenciones anteriores.

3. Temperamento emocional observado: introvertido, extrovertido.

4. Postura frente a su dolencia y a la vida.

5. Estado actual frente a la dolencia y a la hospitalizacin.

6. Caractersticas del paciente antes de su dolencia, cambios, conocimientos sobre su diagnstico y enfermedad, eventos vitales asociados a la aparicin de la dolencia.

7. Evaluacin psicosocial: Insercin en el medio social.

Infancia

Adolescencia

Vida adulta

8. Examen psquico: Es un examen psiquitrico clsico.

9. Motivaciones fundamentales.

10.Manifestaciones psquicas y comportamientos: Culpa, negacin, frustracin, inseguridad, dependencia, desamparo, desconfianza, ambigedad, hospitalismo, agresividad, miedos, limitacin de actividad, prdida de autonoma, esquema corporal modificado, conflictos en el rea sexual.

11. Focos principales: Conflicto/s a ser trabajado por el psiclogo.

12. Conducta a seguir:

Psicoterapia breve o focal

Orientacin Psicolgica.

Evaluacin familiar.

Otra tcnica a aplicar.

13. Sntesis: Para conocimiento y con lenguaje asequible al equipo de salud

3 EL PACIENTE HOSPITALIZADO COMO DIMENSIN DE REFERENCIA PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGA HOSPITALARIA.

La enfermedad es un encuentro con una experiencia personal innovadora.

Aquilino Polaino.

Los elementos esenciales que componen esta dimensin pudiramos clasificarlos del siguiente modo:

La situacin de hospitalizacin y sus consecuencias en el paciente ante diferentes servicios y procederes mdicos.

El Rol de paciente hospitalizado.

La Prevencin de efectos secundarios: relacin paciente-familia-equipo de salud. 3.1 La situacin de hospitalizacin y sus consecuencias en el paciente ante diferentes servicios y procederes mdicos.

Cuando nos referimos a la situacin de hospitalizacin estamos considerando desde la situacin de cambio que representa para cualquier individuo ingresar o asistir sistemticamente a un hospital hasta las implicaciones que se han descrito en la literatura sobre los llamados peligros de la hospitalizacin.

En 1981 Stel y sus colaboradores publicaron un estudio que demostraba que 36% de los pacientes de hospitales universitarios sufrieron eventos iatrognicos y 25% fueron serios o pusieron en peligro la vida (Stel, Gertman, Crescenzi et al, 1981). Casi diez aos despus aparece la publicacin de Brenan (Brennan, Leape,Laird, 1991) en que se muestra el resultado del estudio de la Universidad de Harvard sobre la prctica mdica, que demostr que 4% de los pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York sufrieron lesiones que prolongaron su hospitalizacin y produjeron alguna discapacidad y cerca de 14 fueron fatales.

En un estudio realizado en los estados de Utah y Colorado (Gawande, Thomas, Zinner, Brennan, 1992), en pacientes quirrgicos y obsttricos, se demostr que 3% sufri eventos adversos, de los cuales 54% eran prevenibles. Leape en su artculo sobre la naturaleza de los eventos adversos en los pacientes hospitalizados (Leape, Brennan, Laird, 1991) afirma que el tipo ms comn es el relacionado con medicamentos (19%), seguido por la infeccin de las heridas (14%) y complicaciones tcnicas (13%). Los eventos adversos durante la ciruga fueron causados por negligencia en 17% de los casos y en 37% en los no quirrgicos.

El estudio retrospectivo sobre mortalidad asociada a errores de medicacin, realizado por Phillips y colaboradores en el 2001, revis los datos del FDA en el perodo 1993-1998, encontrando 5366 informes, de los cuales 68.2% produjeron efectos serios en los pacientes y 9.8% ocasionaron la muerte. De los 469 errores fatales 48.6% ocurrieron en mayores de 60 aos. Los errores ms frecuentes relacionados con muertes fueron: dosis inapropiada (40.9%), droga equivocada (16%) ruta de administracin inadecuada (9.5%). Las causas ms frecuentes de error fueron: dficit de conocimiento (44%) y errores de comunicacin (15.8%) (Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer C, .2001)

La gravedad de la situacin es muy grande. En efecto el Institute of Medicine, equivalente a la Academia Nacional de Medicina, estima que anualmente se producen entre 44.000 y 98.000 muertos por causa de errores mdicos, cifra que exceden al nmero de muertes por accidentes de trfico, y a las que ocurren por cncer de seno o SIDA anualmente en Estados Unidos (Phillips, Beam, Brinker, Holquist, Honig, Lee, Pamer, .2001). Adems hay que tener en cuenta que es muy probable que un gran nmero de eventos no se informe por temor a demandas o a otras consecuencias legales y que por lo tanto todas las cifras que se han mencionado pueden estar subestimando la situacin real.

Qu se puede hacer para luchar contra un problema tan grave? Lo primero es tener conciencia de que existe y que, aceptmoslo o no, est presente en todos los hospitales. Lo segundo, es establecer estrategias para controlarlo, que deben incluir la informacin oportuna, las comunicaciones claras, los protocolos y guas de manejo, las normas para formulacin y administracin de medicamentos, sistemas de computador que alerten al mdico sobre posibilidades de reacciones cruzadas y dosis o vas de administracin inadecuadas. Finalmente, tal vez lo ms importante, es involucrar a todo el personal en una estrategia para controlar los errores que pueden afectar la seguridad del paciente.El anlisis de los cambios y riesgos que implican la situacin de hospitalizacin para el psiclogo que se inserta en el contexto hospitalario incluye dos aspectos fundamentales:

a Observacin de las situaciones que se dan en la institucin hospitalaria que pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptacin del paciente hospitalizado.

b Conocimiento de las reacciones psicolgicas ms frecuentes y necesidades del paciente hospitalizado para su cuidado y prevencin. a Observacin de las situaciones que se dan en la institucin hospitalaria que pueden favorecer o entorpecer una mejor adaptacin del paciente hospitalizado.

La hospitalizacin implica para el paciente:

Una ruptura temporal de su medio habitual de vida (casa, trabajo, familia) y en ocasiones un aislamiento.

Una prdida de su espacio privado y personal tanto fsico como corporal: Tiene que compartir su habitacin con personas desconocidas, ponerse ropa de institucin, desnudarse ante otras personas, ser tocado por enfermeros y mdicos.

Someterse a situaciones agresivas, dolorosas, desconocidas: Exmenes a veces cruentos, aparatos altamente tecnificados.

Cambiar hbitos de alimentacin y de horarios: Comer comida de hospital (baja en sal y grasas, men prediseado), acostarse a dormir a las 10 de la noche.

Escuchar a su alrededor un lenguaje mdico y tcnico diferente que en la mayora de las ocasiones desconoce, con nuevas informaciones.

Implica adaptarse rpidamente a todos los cambios anteriores en presencia adems de un estado de salud desfavorecedor.

La situacin de hospitalizacin pasa a ser determinante de muchas situaciones que pueden ser consideradas invasivas o abusivas en la medida que no se respeten los lmites y decisiones de la persona hospitalizada. La persona deja de ser Jos o Ana y pasa a ser el 21A o el politraumatizado de la cama 4 (Sebastiani, 1984). El paciente al ser hospitalizado sufre un proceso de total despersonalizacin, deja de tener su propio nombre y pasa a ser un nmero de cama o el ejemplo portador de una patologa.

b Conocimiento de las reacciones psicolgicas ms frecuentes y necesidades del paciente hospitalizado para su cuidado y prevencin.

El hombre cuando enferma pasa por una experiencia psicolgica, que segn Aquilino Polaino (1990) se pudiera resumir en:

Una experiencia de privacin (de la salud), por la que se le priva al hombre de ese sentimiento de encontrarse bien- un valor connatural cuando estamos sanos-, que tan familiar le haba sido hasta entonces.

Una experiencia de frustracin (impedimento e imposicin), por la que nuestras libertades y disponibilidades se ven frustradas, bloquendose la realizacin del proyecto de vida que tenamos hasta ese momento.

Una experiencia displacentera o lgida (dolorosa), por la que las molestias y/o el dolor se aduean de nuestro cuerpo y hacen que nuestro espritu oscile de la ansiedad a la soledad, del aislamiento a la fobia hospitalaria.

La manera en que el hombre reacciona ante la situacin de hospitalizacin y de su enfermedad es nica, pues depende de la personalidad del paciente, del mdico y de los cuidadores, de la etapa del desarrollo psquico en que se encuentre el paciente, del gnero, del tipo de hospital, la situacin socioeconmica que tenga, el tipo de enfermedad y las expectativas de curacin, el ambiente fsico, entre algunas variables ms relevantes.

No obstante se han hecho estudios sobre las reacciones psicolgicas ms generales y frecuentes que aparecen en los pacientes en situaciones de hospitalizacin. Encontramos en la literatura la presencia de las descripciones clnicas ms frecuentes (ansiedad, depresin, ira, miedos, fantasas). Algunos autores como Aquilino Polaino (1990) toman como criterio explicativo los comportamientos adaptativos ante la enfermedad, o sea aquellos que se ajustan a la situacin y que seran:

La capitalizacin de la frustracin que resulta de la enfermedad, para la profundizacin en la significacin de la propia existencia.

La asuncin del padecimiento que es mucho ms que la propia resignacin.

Una entrega realista a los lmites que la enfermedad le impone y a los procedimientos teraputicos que aquella conlleva.

Una conducta de ajuste, de adaptacin a la enfermedad que se padece, supone la positivizacin de esta experiencia, obtenindose el mximo enriquecimiento posible, una vez que se ha puesto el trazo vertical (el del crecimiento personal en su mxima estatura), sobre el signo menos de la enfermedad.

Existiran entonces algunos tipos ms frecuentes de comportamientos desadaptados a la enfermedad en las situaciones de hospitalizacin tales como:

Conductas de oposicin: El enfermo rechaza y se opone a la enfermedad, esta es vivida como algo absurdo e incomprensible, lo que la hace ms insoportable. Es frecuente en estos casos presencia de reacciones depresivas, ideas suicidas, abuso de sustancias txicas.

Conductas de negacin: El enfermo niega la existencia de la enfermedad. Sigue haciendo su vida sin renunciar a sus hbitos nocivos, no quiere cumplir el tratamiento mdico (no adherencia teraputica). Frecuente en infartados y ulcerosos.

Conductas de sobreinclusin: El enfermo se entrega tanto a la enfermedad, que queda incluido en ella. Tanto vive para su enfermedad que no vive l, sino su enfermedad en l. Autocuidado excesivo, superexigencia al personal del hospital (puntualidad excesiva en la administracin de medicamentos, protesta ante las comidas). Demandante de sus familiares, prdidas de iniciativas, inhibicin. Es frecuente en polioperados, traumatismos craneoenceflicos, enfermos de cncer.

3.2 El Rol de paciente hospitalizado.

El tipo de rol que asume el paciente durante su hospitalizacin, es la resultante de sus comportamientos de adaptacin/desadaptacin ante la situacin de hospitalizacin y de su estilo de afrontamiento desarrollado ante la patologa que presenta.

Existe una contradiccin entre el rol ideal de paciente designado por el personal de salud y los roles asumidos por los pacientes. El buen paciente al que aspira un mdico o una enfermera es aquel: tranquilo, que no protesta, que obedece la autoridad mdica, cooperativo, no problemtico.

El buen paciente al que se aspira con la prctica de la medicina contempornea, y en las instituciones hospitalarias que ofrecen un servicio de calidad (y que por supuesto tanto la organizacin de los servicios como la preparacin del personal de salud estn listos para favorecer los mecanismos necesarios que propicien la asuncin de este tipo de rol), es un paciente que implica un reto tico y que se caracteriza en lo fundamental por:

Asumir un rol activo en su proceso salud-enfermedad: Pregunte, est informado, sepa propiciarse autocuidados, conozca sus sntomas y sepa comunicarlos, conozca su tratamiento mdico o pregunte cuando no entienda algo.

Mantener relaciones de cooperacin con el personal de salud que lo atiende: Sepa aceptar ayuda cuando es necesario y participar activamente cuando no atenta contra su recuperacin.

Mantener relaciones de cooperacin con sus cuidadores o familiares: Acepte el apoyo social que se le ofrece, exprese sus emociones y preocupaciones.

3.3 La Prevencin de efectos secundarios: relacin paciente-familia-equipo de salud.

Adems de las reacciones psicolgicas de los pacientes, debemos tener en cuenta las reacciones de la familia del enfermo hospitalizado y su atencin. La familia funciona como un sistema, que ante la privacin de uno de sus componentes, entra en un estado de desequilibrio pues pierde uno de sus puntos de sustentacin. Por lo tanto ante la amenaza de la integridad del sistema, la familia se moviliza y presenta los comportamientos ms dismiles ante el paciente y el personal de salud de la institucin hospitalaria. Claudia Tavares y Ricardo W. Sebastiani (1996), plantean que se pueden describir tres tipos ms frecuentes de reacciones familiares:

El sistema familiar se moviliza con la intencin de rescatar su estado anterior: La familia lucha por buscar la recuperacin del paciente, juega un rol activo, coopera. Pasa por diversos estados emocionales: miedo, ansiedad, angustia, aparecen mecanismos de defensa. El psiclogo puede auxiliar para ir atenuando la crisis e ir buscando mejores respuestas adaptativas.

El sistema familiar se paraliza frente al impacto de la crisis: Reaccin semejante a un estado de shock. Predominan sentimientos de desamparo, desesperanza, miedo, ansiedad. Este tipo de reaccin es muy negativa para el paciente, el cual puede inclusive llegar a solicitar su alta a voluntad para salir a cuidar de los suyos. Puede solicitarle al equipo de salud que no le de toda la informacin a la familia. Puede generar este sistema sentimientos de hostilidad o sobreproteccin del personal de salud hacia la familia, los cuales son negativos para la evolucin del paciente. El trabajo del psiclogo en estos casos es fundamental en la orientacin de un proceso de enfrentamiento adecuado de la familia a la situacin por la que se atraviesa.

El sistema familiar identifica los beneficios de la crisis y se moviliza para mantenerla: La enfermedad y la hospitalizacin pueden ser un fenmeno generador de la condicin de emergente patolgico familiar, por una parte dando a la familia un real emergente patolgico, o en otros casos posibilitando que aquel que era un emergente le pase ahora la funcin al paciente. En ambas situaciones existe el riesgo de que se instalen comportamientos de cronificacin de la dolencia. La conspiracin del sistema familiar puede agravar la patologa. El psiclogo debe trabajar con el mecanismo de ganancia secundaria instalado en la familia.

Las buenas relaciones equipo de salud-paciente-familia, trae beneficios para todas las partes. Por una parte un mejor flujo de trabajo del equipo ayuda a una participacin activa y positiva del paciente y su familia. Por otra parte la sensacin de seguridad, confianza, la informacin continua del proceso hacen que el paciente y la familia vayan mejorando y adoptando mecanismos de enfrentamiento ms adecuados y saludables.

Lograr esos resultados implica un proceso de formacin y preparacin continua del equipo de salud, una integracin del mismo como grupo, un desarrollo de los valores ticos, una dedicacin a la relacin, a la humanizacin de su prctica.

El psiclogo hospitalario puede jugar un papel activo en cada uno de los diferentes indicadores que hemos ido sealando. Su papel fundamental de observador y de formador del equipo de salud, es una de las tareas esenciales que puede acometer para prevenir en la institucin hospitalaria la ocurrencia de efectos secundarios que afecten al paciente y a sus familiares.

4 EL PSICLOGO COMO DIMENSIN DE REFERENCIA PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGA HOSPITALARIA.

Curiosa y extraa es la profesin

que hemos elegido,

curiosos y extraos tambin

debemos ser nosotros

los llamados terapeutas.

4.1 Principios generales para las prcticas de intervencin en las diferentes dimensiones de trabajo presentadas. Competencias fundamentales y necesarias a desarrollar por el psiclogo para el abordaje de su trabajo en el mbito hospitalario.

Al abordar esta dimensin, hay un primer principio del cual tienen que tomar conciencia, todos los participantes y responsables en el proceso de formacin de los psiclogos que inician su vida profesional en el campo de la Psicologa Hospitalaria: es un proceso de formacin de competencias que debe ser dirigido intencionalmente y supervisado.

El desarrollo de estrategias para entrenar y evaluar competencias se ha convertido en una necesidad en el rea de la formacin reglada, la formacin continua y la formacin ocupacional, que tiene sus principales causas en razones deontolgicas, profesionales, cientficas y econmicas. (Gutirrez, 2005)En el mbito de la Psicologa, aunque en las primeras conferencias dnde se establecieron los fundamentos de la Psicologa profesional (p.ej., Conferencias de Boulder, 1949, de Greyston, 1964, y de Vail, 1973) se anunciaba la importancia de este concepto, no es hasta hace escasamente dos dcadas que la nocin de competencia empieza a ocupar un papel destacado en la educacin, entrenamiento y acreditacin de sus programas (Sumerall, Lpez & Oehlert, 2000).La competencia profesional pudiera definirse como el uso habitual y juicioso de comunicacin, conocimiento, habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones, valores, y reflexin en la prctica cotidiana para el beneficio del individuo y la comunidad a los que se est ofreciendo un servicio (Epstein & Hundert, 2002). En el mismo se distinguen una funcin cognitiva (adquirir y usar conocimientos) una funcin tcnica (habilidades), una funcin integradora (integracin de conocimiento bsico y aplicado), una funcin relacional (comunicacin efectiva) y una funcin afectivo moral (profundo respeto ante el sufrimiento del paciente).

Este concepto planteado supone evolucin y le da importancia al contexto en que el psiclogo desarrolla su profesin. Epstein y Hundert (2002) plantean que la competencia implica una relacin entre una habilidad (en la persona), una tarea (en el mundo) y la ecologa de los sistemas de salud y los contextos clnicos en los que aquellas tareas ocurren. La identificacin, entrenamiento y evaluacin de las competencias que definen la actuacin profesional del psiclogo se han ido perfilando a partir de conferencias, grupos de trabajo, proyectos organizacionales y comisiones, realizados inicialmente en Estados Unidos, pero que, en breve, se extendieron a otros pases como Canad, Australia, Pases Bajos, Espaa, Reino Unido, etc. Los Comits de Acreditacin en Estados Unidos y Canad adoptan como base modelos centrados en el concepto de competencia desde la dcada de los noventa. Asimismo, en la Asociacin Americana de Psicologa (APA) existe actualmente una seccin separada que se ocupa especficamente de las competencias profesionales del psiclogo y que establece que la prctica del psiclogo est permitida dentro de los lmites de sus competencias, basadas en su educacin, entrenamiento, experiencia supervisada, consultora, estudio o experiencia profesional (APA, 2002)Una de las actuaciones que ha generado mayor acuerdo acerca de los dominios y niveles de competencia a desarrollar por el psiclogo profesional ha sido la Conferencia sobre Competencias: Direcciones Futuras en Educacin y Acreditacin en Psicologa Profesional celebrada en Arizona, en Noviembre de 2002.Ante las discrepancias existentes en la literatura especializada acerca de las competencias que debera desarrollar un psiclogo en su actuacin profesional, se realiz una encuesta para identificar las competencias centrales acerca de las que exista un mayor consenso entre profesionales (N = 364) de distintos mbitos pblicos y privados (psiclogos clnicos, psiclogos educativos, psiclogos organizacionales, etc.).

Las competencias identificadas en este estudio fueron:

Asuntos ticos y legales Diversidad cultural e individual Bases cientficas de la Psicologa e investigacin Evaluacin psicolgica Intervencin Consultora y colaboracin interprofesional. Supervisin. Desarrollo profesional.

No he tenido acceso a estudios de formacin de competencias dirigidos especficamente al rea de la Psicologa Hospitalaria, y en particular a las condiciones especficas de nuestra realidad latinoamericana, por eso, estos estudios referidos pueden servirnos como un antecedente, que debemos complementar con toda la experiencia acumulada por muchos grupos de psiclogos que durante muchos aos, han laborado y reflexionado sobre su labor en los hospitales.

En el intento de buscar algunos organizadores iniciales que permitan la conformacin general de programas de formacin dirigidos a profesionales de la Psicologa que trabajan en instituciones hospitalarias, debemos irnos deteniendo en un conjunto de principios de trabajo que se han ido refiriendo por diversos autores.

El psiclogo percibe en el contexto hospitalario que las enseanzas y lecturas tericas de su prctica acadmica no sern, por mayores que sean las horas de estudio y reflexin terica sobre la temtica, suficientes para encauzar su actuacin. El aprende que tendr que aprender, aprendiendo con sus pacientes, con su dolor, angustia y realidad. El paciente, de modo peculiar, ensea al psiclogo sobre la enfermedad y sobre cmo lidiar con su sufrimiento.(Angerami y cols., pg.23, 1999). Esta afirmacin que resume lo que pudiramos llamar el mundo vivencial de aprendizaje del psiclogo hospitalario, es un punto de partida que debemos conocer para decidir si trabajar o no en una institucin hospitalaria: el compromiso asumido con la tarea est siempre atravesado por una fuerte y sistemtica confrontacin emocional con el dolor y el sufrimiento humano. Debemos conocer este principio de trabajo y prestar una especial atencin a la prevencin y el cuidado de nuestra salud mental como profesionales altamente expuestos a agotarnos emocionalmente.

Otro principio esencial de trabajo pudiera resumirse en la siguiente idea: As, un psiclogo que acta subordinado a un servicio de salud mental en un hospital general, realizando y complementando diagnsticos psicolgicos o psiquitricos, realizando consultas, no es un psiclogo hospitalario, no ejerce una prctica de integracin entre la psicologa y la medicina, no tiene una presencia constante en los servicios mdicos, no abarca la triada paciente-familia-equipo de salud. (Chiattone, pg. 101, 2000).

Los niveles de integracin de las tareas asumidas en las instituciones hospitalarias y el desarrollo histrico que la Psicologa de la Salud ha alcanzado, exige la necesidad de la existencia de un profesional de la Psicologa, que debe poseer al menos como condicin esencial formativa, una mirada de Tercera Dimensin. Esta mirada tridimensional est compuesta por:

Una visin clnica.

Una visin social.

Una visin institucional.

Esta mirada tridimensional apropiada en el contexto de una serie de premisas metodolgicas de trabajo y de un instrumental tcnico integrado, es lo que le permite al psiclogo hospitalario disear sus tres tareas bsicas: la prevencin, el diagnstico psicolgico y la intervencin psicolgica (Zas, 2002-2). De una forma ms integrada pudiramos plantear que la mirada tridimensional que debe operacionalizarse en las tres tareas bsicas del psiclogo hospitalario debe ser aplicada a los tres grupos fundamentales objetos de sus acciones en el hospital y que son: el paciente, la familia y los equipos de trabajo institucionales o equipos de salud. Estos vnculos bsicos que sirven de ordenadores al trabajo del psiclogo hospitalario pudiramos denominarlos como las Triadas de la integracin para la intervencin en las diferentes dimensiones de trabajo de la Psicologa Hospitalaria. (Fig.3)

Fig. 3 Triadas de la integracin para la intervencin en las diferentes dimensiones de trabajo de la Psicologa Hospitalaria (Zas).

Un programa de formacin de competencias para psiclogos hospitalarios puede desarrollarse partiendo de este esquema de trabajo. Debe adems tener en cuenta algunos planteamientos que de manera magistral resume Heloisa Benevides (Chiattone, 2000):

El psiclogo para insertarse en el rea hospitalaria, debe realizar adaptaciones terico-prcticas, que pueden inducir al profesional a correr el riesgo por ser minora, de amoldarse al modelo mdico general. Esto ocurre porque la institucin hospitalaria es un espacio institucional resistente, el psiclogo en el hospital no era un elemento previsto. Por tanto es el psiclogo el encargado de ir desarrollando la cultura psicolgica en cada servicio en el cual se encuentre trabajando. El local de trabajo del psiclogo hospitalario tambin es considerablemente especfico y diferente a los patrones anteriormente aprendidos en psicologa. El hospital lleva al profesional a realizar su trabajo en un centro quirrgico, al lado de la cama del paciente, con una enfermera cerca y conjuntamente con procedimientos teraputicos y rutinas del hospital, en una sala de terapia intensiva, durante una dilisis. El psiclogo que ejerce sus funciones en el hospital debe estar donde estn los acontecimientos. Importantes aprendizajes pueden hacerse en estos nuevos espacios que favorezcan ms la calidad del trabajo profesional.

En el hospital, el psiclogo seguir el tiempo del paciente en el ejercicio de conocer sus necesidades psicolgicas aliadas a la situacin de enfermedad y hospitalizacin. La presin de tiempo en el hospital definen abordajes, mtodos y estilos de intervencin con pacientes, familiares y equipo de salud.

Otra especificidad de la tarea del psiclogo en el hospital es la referida a las situaciones de indicacin vs. opcin de tratamiento psicolgico. No es el paciente el que va en busca de ayuda psicoteraputica: o lo remite el mdico o el propio psiclogo en sus acciones cotidianas en los servicios interviene para prevenir.

Con independencia del modelo conceptual que se adopte, el psiclogo debe: Conocer la literatura cientfica disponible sobre los modelos tericos y las estrategias de intervencin ms eficaces en la prevencin y tratamiento de un problema especfico o de un mbito especfico institucional hospitalario.

Desarrollar habilidades de comunicacin en general y tener entrenamiento particular en comunicacin en situaciones especiales.

Tener en consideracin el contexto socio-cultural en el que se desarrolla la intervencin con relacin a cualquiera de los ejes de trabajo.

Conocer los principios y cdigos ticos que regulan la prctica profesional propia y la del resto de las disciplinas con las cuales se interacta. Debe especializarse en los conocimientos sobre biotica.

Aprender a evaluar crticamente su actuacin a lo largo del proceso teraputico y los resultados de la misma.

Saber planificar la intervencin ante la demanda recibida, realizando una evaluacin, una formulacin de la situacin y una seleccin de las estrategias que mejor se ajusten al problema y al resto de las caractersticas de la tarea.

La aplicacin de una intervencin requiere del psiclogo: que implemente un plan de accin con objetivos definidos, con tiempos muy limitados, que maneje situaciones mdicas especiales, que sepa valorar el momento en que la intervencin debe finalizar, que sepa colaborar con otros posibles servicios y especialidades que complementen la intervencin aplicada y que prevenga que sus problemas personales no interfieran con las tareas que le exige su prctica profesional.

Realizar supervisin.

El psiclogo debe aprender a evaluar los resultados de sus intervenciones de modo que pueda hacer los cambios necesarios durante el curso de las mismas, as como conocer sus propias actitudes, prejuicios, limitaciones de conocimientos o habilidades, etc., derivando, en su caso, a otros profesionales a aquellos pacientes a los que no pueda ofrecer un servicio.

Al ocurrir la intervencin psicolgica en un contexto organizacional es necesario desarrollar habilidades de gestin y negociacin.

Sirvan entonces estas dimensiones de trabajo presentadas en este primer captulo, como una gua y un resumen organizado que ayude a los formadores de recursos humanos en Psicologa de la Salud y a los propios psiclogos hospitalarios que inician esta noble labor.

Tantos aos de trabajo en el hospital me ensearon a dar ms que a recibir, me ensearon que una sonrisa de agradecimiento de un paciente, de un colega, de un mdico son nuestra mejor retribucin y feedback de que estamos trabajando bien y con mucho amor. Hacer Psicologa en las instituciones hospitalarias nos hace ser mejores seres humanos y mejores profesionales.

SEGUNDA PARTE

Reflexiones desde la prcticaCon la intencin de brindar algunos ejemplos de un conjunto de reflexiones, inquietudes y experiencias surgidas y vividas en el trabajo que un psiclogo puede emprender en una institucin hospitalaria, realic una seleccin de algunas ponencias presentadas en diferentes eventos, y de algunos artculos ya publicados e investigaciones, que fueron elaboradas por mi durante los aos en que labor en un hospital clnico quirrgico.

Los principios tericos y metodolgicos que aparecen en estas pginas, fueron evolucionando e integrndose, sirviendo como referencia para el desarrollo de investigaciones y de un modo de accionar especfico en la praxis. Del mismo modo, el punto de partida de todos estos trabajos, se ubica en la emergencia pragmtica que se produce en el cotidiano de una institucin hospitalaria.

Invito con ello a todos los profesionales de la Psicologa que trabajan hoy en el apasionante mundo de los hospitales, a que viertan sus experiencias y sus sistematizaciones a travs de la palabra escrita, para que nuestros continuadores aprendan tambin de nuestros xitos y de nuestros errores. Les aseguro que saldran muchos libros de Psicologa Hospitalaria, muchas otras primeras lecciones. Les aseguro tambin, que aunque no tengan tanto xito de pblico como los famosos seriales televisivos de ER, Anatoma de Grey y El Dr. House, si sern muy bien acogidas y necesarias para todos aquellos que dan sus primeros pasos en los pasillos, a veces interminables de un hospital.

LA PSICOLOGA EN LAS INSTITUCIONES Y LA PSICOLOGA DE LAS INSTITUCIONES.

Permtanme iniciar esta ponencia narrndoles una ancdota personal. En 1985 cuando me gradu de psicloga, especializada en psicologa clnica (pues en aquel momento se haca una especialidad en los dos ltimos aos de la carrera) fui ubicada en una fbrica .Yo realmente no entenda nada, haba rechazado abiertamente la Psicologa laboral durante toda mi estancia en la facultad. Pero entre protestas y disgustos me present en aquel lugar que era una fbrica de medios tcnicos de computacin. El recibimiento fue desastroso, el propio director me dijo que yo ah no tena contenido de trabajo, me ubic sentada al lado de su secretaria y a veces me daba los buenos das. De ms est decirles que yo me senta altamente frustrada, ms porque soaba ser una psicloga clnica. Me pona algo contenta cuando algn obrero me consultaba en busca de orientacin personal, pero eran muchos ms los que me preguntaban qu yo haca all. Entonces decid acudir a la ayuda de aquella rechazada Psicologa Laboral, y comenc a realizar anlisis de liderazgo, organizacin del trabajo, exigencias del puesto de trabajo y la gran cantidad de problemas institucionales que empezaron a emerger fueron asombrosos, y el problema que me busqu tambin fue asombroso. Entonces hice un informe de todo lo observado y habl con aquel seor director, quien me escuch todo el tiempo, y al final me dijo que esas cosas no podan cambiar, y que todo era muy interesante, con la misma llam a mi compaera de bur -su secretaria- y le dijo: Martica archvame este informe. He de aclararles adems, y creo que es evidente, que aquel centro tena serios problemas de direccin. Esto fue suficiente para decidir que yo no tena nada que ver con aquel campo de la psicologa, y que lo mo era la clnica. Me fui de aquel lugar y para mi dicha comenc a trabajar en este hospital, atendiendo adems pacientes de Psiquiatra, hasta que un da me designaron como jefa de servicio y mi enfoque de trabajo tuvo que hacerse necesariamente mucho ms abierto, ms centrado en lo grupal, en lo organizacional, en lo institucional, y me dije: Parece que nuevamente voy a buscarme problemas, slo que en esta ocasin los aos de experiencia me ayudarn a saber enfrentar esos problemas que me busque, sin huir. Por eso les digo de antemano que esta ponencia no es apta para menores.

No casualmente me vino a la mente este ejemplo, aquello era una fbrica, esto es un hospital. Aparentemente no tienen nada en comn pero ambas son instituciones. As que dejemos por el momento este pasaje de mi vida y veremos cun til va a sernos esta experiencia personal para analizar muchas cosas vinculadas con el tema que nos ocupa en este da. Quedmonos por el momento con una pregunta en nuestras mentes No podramos hacer en una institucin de salud lo mismo que haramos al llegar a una fbrica? Claro en una institucin de salud el psiclogo tiene mucho que hacer, tiene mltiples tareas que desarrollar que nunca debe dejar de desarrollar y que tiene que ejecutar pero no podra adems realizar tambin tareas institucionales? Antes que me lo digan les voy a comentar algo: por supuesto que adems de tener que asumir que nos vamos a buscar problemas (porque no los vamos a buscar) tambin tenemos que asumir que vamos a buscarnos ms trabajo, pero en un sentido muy positivo pues tambin estamos abriendo nuevos espacios de trabajo para la Psicologa en el campo de la salud.

En el Programa de desarrollo de la Psicologa de la salud, elaborado por el Grupo Nacional de Psicologa, se plantea entre las lneas de desarrollo de la especialidad:...nuevas perspectivas de trabajo en torno al problema calidad de los servicios de salud, de acuerdo con la potencialidad de los mtodos y tcnicas sociopsicolgicas para la evaluacin delos componentes subjetivos, la exploracin sistemtica de la satisfaccin de la poblacin con los servicios de salud y la contribucin al desarrollo de formas de organizacin institucional, sistema de comunicacin con los usuarios y mtodos incentivadores de la participacin popular en las tareas de la salud pblica.( Programa de desarrollo 2000 Psicologa de la Salud, pg. 50)

Todas estas nuevas demandas ya se nos estn haciendo en aquellas instituciones de salud, donde los psiclogos han ido desarrollando mltiples campos de trabajo Estamos en condiciones reales de asumirlas?

En la experiencia que hemos tenido en el Servicio de Psicologa de nuestro hospital, nuestra primera respuesta fue definir desde 1994 una lnea de investigacin que denominamos: Factores Psicolgicos que inciden en la calidad de los servicios de salud. Se comenzaron a implementar varias acciones: organizacin del propio servicio de psicologa, la participacin en los grupos multidisciplinarios no slo prestando asistencia e investigando, sino interviniendo en la propia organizacin y funcionamiento de esos grupos, el acercamiento a los estudios de satisfaccin de la poblacin .Cada nueva accin generaba nuevos cuestionamientos, por eso decidimos detenernos y traer algunas de esas interrogantes para debatirlas junto a Uds. en esta jornada. Ante qu problema real estamos cuando nos planteamos esta lnea de investigacin?

Estamos ante un problema de investigacin que contiene dos aspectos esenciales de obligatorio abordaje para darle una real respuesta a los objetivos planteados, estamos ante dos temas de amplio debate actual en los campos de la salud y la Psicologa y que son: el tema de la CALIDAD en la atencin de la salud y el tema de LAS INSTITUCIONES.

En qu punto estara la relacin entre ambas temticas que pudiera ser objeto de investigacin para la Psicologa de la Salud en nuestro pas? Comencemos por el interesante tema de calidad de la atencin.

Qu entendemos por calidad? Calidad implica hacer, implica mejorar el hacer, implica medir ese mejor hacer. No hay nadie que sepa mejor cmo mejorar las cosas que el que est implicado en ellas, ste implicado presta un tipo de servicio y un tipo de atencin; esta atencin la brindan un grupo de sujetos a otro grupo de sujetos, esta atencin se brinda en los marcos de una institucin. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad, no es slo tratar de tener excelentes equipamientos o la ltima tecnologa mdica. Escuch en una excelente conferencia dictada por el profesor Octavi Quintana (1995) que la tecnologa ms importante que da calidad de salud es una silla, para sentarse y escuchar. Pero para que ese personal se siente a escuchar y brinde servicios de calidad, tiene que tener capacidad, tienen que ser sujetos y grupos con una slida formacin profesional y tica, con una determinada actitud ante la labor que realizan, con una determinada motivacin, estimulacin y satisfaccin laboral, tienen que saber que van a ser escuchados por su institucin cuando lo necesiten, tienen que ser por lo tanto sujetos y grupos saludables que le proporcionen conductas saludables a su institucin para que esta sea realmente una institucin saludable, una consecuente INSTITUCION DE SALUD. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad implica tambin prevenir la propia salud de la institucin.

Una institucin saludable es aquella, cuyo funcionamiento brinda todas las posibilidades para que el hombre y los grupos humanos que en ella existen, sean sanos, sean plenos, y puedan desarrollar al mximo sus capacidades. Una institucin saludable ensea a resolver los problemas que se presentan y aprende a resolver los propios por lo que le aportan sus miembros, brindando la posibilidad de un fluir emocional positivo de los mismos en la implementacin de la organizacin de su trabajo y garantizando una comunicacin adecuada entre los diferentes niveles de direccin-subordinacin.

Estaramos entonces relacionando calidad con prevencin de salud institucional. La prevencin de la salud institucional es una tarea que requiere del concurso de varias disciplinas cientficas, entre las cuales nuestra disciplina ocupa un importante lugar. Este lugar viene dado en primera instancia por la propia implicacin de la subjetividad humana (motivaciones, conocimientos, actitudes, valoraciones) y sus expresiones conductuales que favorecen o entorpecen la realizacin de acciones profesionales de calidad de individuos aislados, de grupos de profesionales y de la institucin en general. Tambin ocupa un lugar porque la Psicologa de la Salud tiene entre sus funciones y definiciones la de prevenir, y en este caso tendra que definir qu prevenir? y cmo prevenir una vida cotidiana institucional saludable? Y por ltimo el tema instituciones es tambin un mbito particular de actuacin y otro nivel de tarea que el psiclogo de la salud tiene que emprender.

Investigar en los temas de calidad e instituciones de salud se impone como una necesidad de nuestras prcticas, necesidad que debe ser reconocida para poderla organizar desde nuestras concepciones terico-metodolgicas .Si logramos vincular tres ejes centrales CALIDAD-PREVENCION-INSTITUCION DE Salud, en el cuestionamiento de los vnculos existentes podramos hallar la definicin de tareas propias de nuestra especialidad

Jos Bleger plantea en su libro Psicohigiene y Psicologa Institucional, la siguiente idea: ...una institucin no es slo el lugar donde el psiclogo puede trabajar, es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institucin...lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio para la atencin de los individuos enfermos que integran la institucin. Su primera tarea es investigar y tratar la institucin misma; ese es sus primer cliente, el ms importante...Se debe examinar la institucin desde el punto de vista psicolgico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc; los liderazgos formales e informales, la comunicacin entre los status (vertical) y los intrastatus (horizontal). Teniendo siempre en cuenta que esta indagacin en s es ya una actuacin que modifica la institucin y crea adems distintos tipos de tensiones con el psiclogo mismo, que ste tiene que atender como parte integrante de su tarea...En este orden de cosas el psiclogo es un especialista en tensiones de la relacin o comunicacin humana, y ste es el campo especfico sobre el que debe actuar.(Bleger, 1994, pgs. 38, 39).

Cuando le esta cita por primera vez, lament primero no haber estudiado a Bleger cuando estaba en aquella fbrica que les cont al principio, vi enunciado en sus palabras todo lo que yo me haba propuesto hacer en aquella ocasin, y que el poder de aquel director junto a mi inexperiencia profesional lo truncaron completamente. Pero por otra parte me alegr muchsimo de lo sucedido en la fbrica, de haberme ledo tarde a Bleger, de habrmelo podido leer ahora porque un excelente amigo argentino me regal ese libro, y me alegr porque an estoy en una institucin y an estoy a tiempo de mirar a ese otro mbito, an estoy a tiempo (si no es que ya los he aburrido con tanto discurso) de que Uds. tambin se motiven en hacerlo y en comprometerse con esa mirada.

Cuando ahora me leo a Bleger me queda muy clara la diferencia entre qu es la Psicologa en las instituciones y qu es la Psicologa de las instituciones, y me queda claro adems que debemos de hacer psicologa de las instituciones en las instituciones, aunque eso implique que tenemos que encuadrar nuestras tareas con otras concepciones de trabajo diferentes a las de los clsicos institucionalistas (el propio Bleger, Guattari, Lourau, a los cuales por supuesto tenemos que estudiar obligatoriamente pues realizan interesantes aportes).

Cuando vuelvo a leer a Bleger asumo que es un problema institucional que afecta la salud de los trabajadores de un hospital y la salud con ello de la institucin, el que por ejemplo se cierre una puerta que todos los trabajadores usan, sin nadie entender el por qu no se le busca otra solucin al control de la entrada de personal ajeno a la institucin. Si Uds. piensan ahora por un momento en sus hospitales, en sus policlnicos, cuntas situaciones institucionales no podramos relatar aqu? Por ejemplo, por citar algunas situaciones, un grupo multidisciplinario recibe pacientes con determinadas condiciones para su atencin (que ya tengan un diagnstico inicial, que el mdico que los remite no se desentienda despus del paciente,) esta informacin la conocen los jefes de los diferentes servicios, sin embargo se siguen realizando remisiones incorrectas. Esto es sin dudas un problema institucional de informacin entre diferentes niveles de direccin, de informacin entre grupos institucionales, este es un problema que amerita ser estudiado por nosotros, que requiere posiblemente de algn tipo de intervencin para su solucin. El resto de las situaciones podemos presentarlas en la sesin de discusin, pues sino, no los dejara hablar a Uds., estara haciendo uso abusivo del poder y eso tambin sera un problema digno de ser estudiado, porque si piensan que vamos a quedar excluidos de estos anlisis, no estaran escogiendo un buen camino para comenzar, en nuestro caso comenzar este tipo de trabajo por el propio servicio de psicologa, ha sido adems de un gran aprendizaje para todos, el mejor entrenamiento terico-emprico que se pueda tener para poder desarrollar otra dimensin de diagnstico, prevencin e intervencin psicolgica.

Si somos capaces de primero, diagnosticar estos problema que ya existen, (diagnstico que podemos realizar desde el pedido de una demanda o desde la propia observacin que realizamos en las reas de servicio donde estamos insertados) e intervenir rpidamente, estaremos previniendo mayores complicaciones. Si realizamos estudios frecuentes, por ejemplo: del nivel de satisfaccin de nuestros mdicos, enfermeras, de sus niveles de stress laboral, por citar algunos ejemplos, podramos detectar posibles grupos y reas de trabajo ms vulnerables sobre las cuales habra que disear determinadas acciones. Si logramos que todos estos estudios que de manera aislada y poco sistematizada se han realizado, junto a otros nuevos que se iniciarn, sean implementados bajo un sustento epistemolgico-metodolgico e instrumental que est integrado a la realidad de nuestra existencia e integracin como profesionales de la Psicologa en el aqu - ahora de nuestras prcticas, estaramos respondiendo a las verdaderas necesidades de las instituciones en las que laboramos y estaramos como especialistas ms satisfechos pues abordaramos estas temticas con mayor calidad.

Estoy convencida que organizndonos en nuestro pensar-actuar, en nuestra investigacin-accin con el objetivo de incidir y detectar cules son los factores psicolgicos que inciden en la calidad de la prestacin de los servicios de salud, ser la mejor manera de que alguien no nos diga: Brbara por favor, archiva este trabajo.

Si lograron interesarse en el tema, si les quedaron deseos de seguir escuchando al resto de los colegas que me acompaan en esta maana (y que traen sus experiencias concretas de trabajo) el objetivo de esta ponencia entonces se da por cumplido.

LA PSICOLOGIA EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD.

La insercin de las ciencias sociales en el campo de la salud ha tenido toda una historia de romances y desencuentros, de entendimientos y controversias, de posicionamientos e invasiones ilimitadas de espacios particulares, de interdisiciplina y respeto tico.

La Psicologa como disciplina cientfica no ha estado exenta de esta historia, y todos los profesionales del mundo "psi" que en algn momento de sus vidas laborales han trabajado en instituciones de salud en cualquier lugar del mundo conocen y han vivenciado en sus espacios institucionales la veracidad de este proceso.

Los psiclogos dedicados al campo de la salud hemos tenido que invertir un buen tiempo de nuestras prcticas en demostrar y delimitar nuestro espacio profesional en los diversos hospitales o centros de atencin de salud de los diferentes niveles donde nos hemos ido insertando. Lo elemental es a veces lo ms difcil de ser comprendido, o como dijo la zorra de El Principito: "...Lo esencial es invisible para los ojos."(Saint-Exupri, 1986, Pg. 93)

Las ciencias sociales y en particular la Psicologa, se han ido posesionando de un espacio que antes era slo ocupado por la medicina: el espacio de la salud. En esta interrelacin la Psicologa es una ciencia que de modo indiscutible ha ayudado, ha intercedido, ha favorecido junto a otras disciplinas de las ciencias sociales a la llamada "humanizacin de las ciencias mdicas".

La primera impresin que me produce cuando escucho la frase "rol de la Psicologa en la humanizacin de las ciencias mdicas", es que al parecer las ciencias mdicas han sido tan inhumanas, que otras disciplinas han venido a salvar su reputacin. Realmente no creo en esto, la ciencia mdica es desde su propia naturaleza y concepcin una de las ciencias ms humanizadas que existe, tal es as que su rol central es ayudar al hombre a vivir ms sano, cuidar y proteger la vida.

Estas aclaraciones pudieran parecer que estn de ms, pero mi intencin es slo una: la Psicologa en su desarrollo en el campo de la Salud no puede basarse solamente en un criterio oportunista. Tiene y debe de tener su propio desarrollo como ciencia. Debe respetar, coexistir y "humanizar" no dira lo menos humano que observemos, sino contribuir ante todo a la comprensin de por qu somos y actuamos con un poco ms o menos de humanizacin en nuestros roles como profesionales de la salud, y ah pudiera estar una de sus funciones ms modestas y colaboradoras a la "humanizacin" de las ciencias mdicas... "el psiclogo es un especialista en tensiones de la relacin o comunicacin humana, y ste es el campo especfico sobre el que debe actuar."(Bleger, 1994, Pg. 39).

Los psiclogos llevamos varios aos ya trabajando en instituciones de salud en Cuba, y pudiramos partir desde "lo que no debe ser", para ir definiendo cul ha sido y "debe ser" el rol de la Psicologa como ciencia en un campo particular que son las instituciones de salud.

Algo que no debe ser y que lamentablemente ha ocurrido y an ocurre en ocasiones, es sin dudas un indiscutible problema tico interprofesional que nos ha ido sucediendo a lo largo de todo este tiempo, y que han sido las falsas funciones atribuidas al psiclogo, lo cual ha conformado en ocasiones una falsa imagen o imagen distorsionada del papel de la Psicologa en salud.

Cules han sido las falsas funciones ms comunes atribuidas al psiclogo en las instituciones de salud?1. El aura tiosa o anunciador de desgracias.Se nos han solicitado nuestros servicios para anunciar muertes, amputaciones, operaciones, y otros hechos desagradables.2. El ltimo de los Mohicanos.Despus que un paciente fue visto por diez especialistas en diez das y no le encontraron nada y es adems un paciente de los llamados "conflictivo", en el da once nos llaman, para que previo a su alta que se producir en el da doce, nosotros descubramos que su problema es psquico.3. El apaga fuego.Se da una situacin conflictiva en la sala, provocada posiblemente por algn error tcnico o tico que alguien cometi, y se nos llama para que calmemos los nimos, controlemos a los familiares alterados o al paciente "protestn".

En fin, pudiera citar muchas otras, pero estas son las ms comunes, que al no enfrentarlas tal y como se espera por el personal mdico que nos la solicit as, nos hacen entonces una clsica pregunta: Y para qu sirven entonces Uds. los psiclogos?

De modo muy rpido yo dira en primer lugar, para impedir que se nos utilice en estas falsas funciones, para ensear en qu funciones podemos ser mejor utilizados y permitir con esto que se cumpla el primer objetivo que tiene la existencia de un Servicio de Psicologa en una institucin de salud: garantizar la integralidad de la atencin mdica que el paciente recibe, al tratar y valorar no slo su cuerpo sino su mundo subjetivo.

Para qu servimos entonces, o cul debe ser el rol de la Psicologa en las instituciones de salud?El trabajo de la Psicologa en las instituciones de salud slo se hace posible si existe un rgano que coordine, regule, brinde una metodologa de accin, planifique y evale todas las actividades relativas a la atencin psicolgica que se efecten en dicha institucin. Este rgano lo constituye el Servicio de Psicologa, el cual debe cumplir por igual con todas las condiciones, organizacin y funcionamiento que el resto de los servicios institucionales en salud.

Las mltiples actividades que un Servicio de Psicologa puede desarrollar en una institucin de salud se pudieran agrupar en las que a continuacin voy a referir:

Brindar atencin psicolgica a los pacientes, familiares y personal asistencial de la institucin.

Utilizar y aplicar diferentes formas y tcnicas de intervencin psicolgica a nivel individual, grupal e institucional.Integrarse al trabajo multidisciplinario de los diferentes servicios de la institucin.

Contribuir a elevar la satisfaccin de la poblacin con los servicios recibidos, participando en la evaluacin y ajuste de los mismos a las expectativas de la poblacin y a las posibilidades crecientes de la institucin.

Contribuir a elevar el bienestar psquico y la salud mental del personal asistencial, realizando trabajo preventivo institucional.

Participar en la seleccin, evaluacin y clasificacin del personal asistencial que requiera de determinadas condiciones psicolgicas para la ejecucin de sus labores.

Desarrollar una lnea de investigacin central y ofrecer actividad docente y cientfica con un programa metodolgicamente orientado por los propios objetivos del servicio en la institucin.

Todas estas funciones tienen algo en comn: buscan rescatar la subjetividad presente en cada accin, en cada momento y en cada eslabn del proceso asistencial que se produce en las instituciones de salud, y ah estamos ciertamente humanizando, haciendo ms i