TRATAMIENTO MS IMPORTANTE QUE SE UTILIZAN EN LAS DISTINTAS ADICCIONESTRATAMIENTOPREVENCIN DE RECADASLa prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia porque ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecuadas para mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respuesta adecuada que evita el consumo, la sensacin de control y de autoeficacia percibida se incrementarn y, con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir. La intervencin se basa en aprender a identificar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente para evitar la recada, aprender a identificar las seales que anuncian una posible recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca el consumo (Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985).De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluyen en los programas de prevencin de la recada son (Marlatt y Donovan, 2005): identificacin de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis funcional del consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrategias para el afrontamiento del craving, diferencia entre cada (consumos aislados) y recada, detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solucin de problemas ( Marlatt y Donovan, 2005).Ms que como una tcnica de tratamiento en s misma, se ha utilizado con frecuencia la prevencin de la recada como un mtodo de afrontamiento de las recadas en general dentro de otros programas ms amplios.Tabla 8.9. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la prevencin de la recada.

Nivel de evidencia 1: La prevencin de recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictivas.Grado de recomendacin A: La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas adictivas.

Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recadaEl objetivo de la terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada es que las personas aprendan conductas alternativas a las relacionadas con el consumo de cocana y estrategias de autocontrol. Sus dos componentes principales son el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades. El tratamiento ms destacado en esta lnea es el de Carroll (1998), que consta de: anlisis funcional del consumo, entrenamiento en solucin de problemas, deteccin y afrontamiento del craving, habilidades de afrontamiento, deteccin de cogniciones relacionadas con el consumo, identificacin de las situaciones de riesgo y su afrontamiento.Secades y Fernndez (2003) indican que la misma es un tratamiento probablemente eficaz para la adiccin a la cocana, frente al programa de refuerzo comunitario ms terapia de incentivo que se considera como un tratamiento eficaz.TERAPIA COGNITIVALa Terapia Cognitiva de Beck, Wright, Newman y Liese (1999) se basa en que el modo en que el individuo estructura cognitivamente sus experiencias va a determinar en buena medida cmo se siente, cmo acta y las reacciones fsicas que experimenta. Por lo tanto, establece una clara relacin entre cogniciones, emociones y conductas.Aplicada al campo de las drogodependencias, se basa en que los estmulos que llevan al consumo de drogas no son externos al sujeto (ambientales), sino que se encuentran en su sistema de creencias. Las cogniciones de dicho sistema de creencias se pueden detectar y modificar. Es una de las terapias ms conocidas y ampliamente utilizada, aunque en ocasiones se utiliza parte de los componentes de la misma (ej., para el manejo del craving) ms que toda en su conjunto.Tabla 8.11. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la terapia cognitiva.

Nivel de evidencia 2:- La terapia cognitiva de Beck es superior al no tratamiento en las conductas adictivas, aunque no es superior a otras modalidades psicoteraputicas.

Terapias Conductuales y Cognitivo-ConductualesLas terapias conductuales y cognitivo-conductuales han sido las ms estudiadas y utilizadas en el tratamiento de los trastornos adictivos. Tambin las que ms apoyo emprico han recibido. En la Tabla 8.6 indicamos los niveles de evidencia y niveles de recomendacin. A continuacin indicamos las terapias conductuales y cognitivo-conductuales que han recibido mayor apoyo emprico en el campo de las drogodependencias. Tabla 8.7. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales.

Nivel de evidencia 1: Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el tratamiento de las conductas adictivas. Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas que otras modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado y su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes. Respecto al formato de tratamiento, la terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto en formato grupal como individual. Respecto a la duracin, a mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivo conductual mejores resultados a largo plazo. Respecto a la duracin de los efectos, con la terapia cognitivo conductual los efectos se extienden ms all del tratamiento pero con el tiempo decaen. La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades psicolgicas o farmacolgicas es ms eficaz que cada uno de los componentes de forma aislada.Nivel de evidencia 2: Es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares en adolescentes con psicopatologa asociada. En solitario o con terapia farmacolgica produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de nimo, pero estos cambios decaen tras el tratamiento.Grado de recomendacin A: En los tratamientos cognitivo-conductuales es importante disear programas de seguimiento para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos durante el tratamiento. En el tratamiento con sustitutivos opiceos (ej., metadona) se obtienen mejores resultados cuando se acompaan de intervenciones psicolgicas cognitivo-conductuales.Grado de recomendacin B: Es eficaz con adolescentes consumidores de sustancias pero es recomendable incluir a familiares junto a la aplicacin de la terapia cognitivo conductual para mantener en el tiempo los cambios alcanzados. Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas limitaciones para evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas. La combinacin de la terapia farmacolgica con interdictores del alcohol junto con terapia cognitivo conductual (fundamentalmente) mejora los resultados del tratamiento de dependencia de alcohol y cocana. Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas del paciente.

PRINCIPIOS PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVOEn la gua del NIDA (1999; 2009a) antes aludida, los autores de la misma, a partir de las investigaciones y evidencias halladas, identifican hasta un total de 13 principios clave que deberan formar la base de cualquier programa de tratamiento para ser efectivo. stos son:1. La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al funcionamiento del cerebro y al comportamiento.2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas.3. El tratamiento debe estar fcilmente disponible en todo momento.4. El tratamiento efectivo debe abarcar las mltiples necesidades de la persona, no solamente su uso de drogas o su adiccin.5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine durante un perodo adecuado de tiempo.6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales constituyen componentes crticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento para la drogadiccin usadas con ms frecuencia.7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia.8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser continuamente evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se ajusten a cualquier cambio en sus necesidades.9. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera integrada.10. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamiento para la drogadiccin y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo plazo.11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas (uso de drogas) durante el tratamiento.13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes para el VIH/SIDA, la hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados.14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y frecuentemente requiere mltiples rondas de tratamientos.Los principios propuestos por la gua son 13 en cada una de las versiones editadas, si bien podemos apreciar que hemos listado un total de 14. La razn es que el primero ha sido introducido en la segunda versin de la gua (NIDA, 2009a), mientras que el decimocuarto formaba parte de la primera versin (NIDA, 1999), pero ha sido omitido en la segunda. Este ltimo sigue siendo perfectamente viable a da de hoy, por lo que se ha mantenido en el listado. Hecha esta aclaracin, queremos llamar la atencin del lector(a) sobre los principios 2, 4, 7, 9 y 14, y de manera especial sobre el principio nmero 8. Los primeros plantean la idiosincrasia del proceso de tratamiento de un trastorno adictivo, aspectos en los que usualmente el clnico de trincheras se ve reconocido en su prctica cotidiana, y cuestionara la rotundidad con la que algunos ensayos clnicos presentan sus resultados. S nos parece de importancia esencial en su previsin y obligado en su ejecucin el octavo principio, el que hace mencin a la necesidad de evaluar el programa y los servicios, de evaluar el proceso y los resultados de la accin teraputica, ya que aqu radica, mal que nos pese, la norma bajo la cual se rige la eleccin de lo que es un tratamiento eficaz. Tabla 8.5. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales que vienen utilizndose en drogodependencias.

TratamientoComponentes y estrategias

Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973). Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. Anlisis funcional. Plan de automanejo. Entrenamiento en habilidades de rechazo.

Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973). Cambios en el estilo de vida. Manejo del tiempo. Asesoramiento social / facilidades de ocio. Entrenamiento en solucin de problemas. Asesoramiento vocacional. Entrenamiento en habilidades sociales. Prevencin de VIH. Asesoramiento de relaciones de pareja. Consumo de otras drogas. Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc.

Prevencin de recadas (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005). Identificacin de situaciones de alto riesgo para la recada. Autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas. Entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de afrontamiento ante situaciones de riesgo. Evitar situaciones de riesgo (sobre todo en las primeras semanas). Escape (abandonar situaciones de riesgo). Distraccin. Estrategias cognitivas: imaginacin, reestructuracin cognitiva y autoinstrucciones. Estrategias comportamentales: relajacin, actividad fsica, comportamientos alternativos ms adecuados y habilidades asertivas. Retrasar el deseo de consumo. Recordar cadas o recadas que haya tenido en el pasado. Estrategia para afrontar el craving y los pensamientos asociados al consumo - Afrontamiento de cadas o consumos aislados. Entrenamiento en solucin de problemas.

Terapia cognitiva (Beck et al., 1999) Establecer el rapport con el paciente. Educar a los pacientes en el modelo cognitivo (ej., que el paciente comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas). Establecer metas realistas y especficas. El manejo del craving y los impulsos de consumo: centrarse en la importancia de manejar los impulsos y el craving, comprender mejor la experiencia subjetiva del paciente y describirle tcnicas que puedan ayudar al paciente a afrontar mejor sus impulsos y su craving. Prestar atencin a las creencias por su enorme influencia en los sentimientos y conductas: evaluar, examinar y probar la veracidad de las creencias adictivas con el paciente con el objetivo de poder reemplazarlas por creencias de control. Utilizar estrategias para la prevencin de recadas. Manejo de los problemas vitales generales.

Terapia cognitiva (Beck et al., 1999) Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las crisis con xito sin tomar drogas, aumentar su autoconfianza y habilidades futuras de afrontamiento (ej., identificacin de signos de alarma). La atencin a otros trastornos del Eje I y/o II concomitantes. Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la flecha descendente, reatribucin de responsabilidad, registro diario de pensamientos, etc.). Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la actividad, experimentos conductuales, repaso conductual, entrenamiento en relajacin, asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de problemas).

Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998). Incrementar la motivacin para el tratamiento (ej., afirmaciones de automotivacin, escucha emptica, afrontar resistencias, sealar la incongruencia, apoyar la libertad de eleccin, revisar consecuencias de la inaccin). Afrontamiento del craving. Comprender la experiencia del craving como una experiencia normal. Describir el craving. Identificar los desencadenantes en las ltimas semanas. - Identificar y evitar estmulos desencadenantes. Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones. Aumento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir. Aclarar y jerarquizar los objetivos. Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo. Identificar los pensamientos distorsionados en los que se justifica el consumo. Entrenamiento en asertividad y habilidades para rechazar el consumo. Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla de manera segura y eficaz. Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con las personas que suministran cocana. Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana. Revisar las diferencias entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva; el control del lenguaje corporal y seales no verbales; la anticipacin de consecuencias negativas. Identificacin y control de las decisiones aparentemente irrelevantes. Comprender la importancia de las decisiones aparentemente irrelevantes y su relacin con las situaciones de alto riesgo. Identificar ejemplos personales de decisiones aparentemente irrelevantes. Practicar la toma de decisiones segura. Plan de afrontamiento general. Anticipar situaciones futuras de alto riesgo. Desarrollar un plan de afrontamiento personal general (telfono de ayuda, recuerdo de consecuencias negativas del consumo, lista de acontecimientos positivos, etc.).

Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998). Entrenamiento en solucin de problemas. Manejo del caso. Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas psicosociales que suponen una barrera para el tratamiento. Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los problemas psicosociales. Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar adelante el plan. Reducir el riesgo de infeccin por VIH.

Programa de reforzamiento comunitario ms incentivos para el tratamiento de la adiccin a la cocana (Budney y Higgins, 1998) Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. Cambio en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y rea laboral/ ocupacional). Asesoramiento en el rea de pareja. Consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis). Tratamiento de la psicopatologa asociada. Terapia de incentivo: procedimiento de manejo de contingencias para reforzar sistemticamente la abstinencia. Los pacientes ganan puntos a cambio de resultados negativos en las analticas de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. Los puntos se canjean por determinados reforzadores (servicios o bienes). Este componente se aplica durante los primeros seis meses del tratamiento.

Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la adiccin al tabaco (Becoa, 2007) Informacin sobre el tabaco. Autorregistro y representacin grfica del consumo. Tcnica de desvanecimiento: Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn. Tcnica de control de estmulos. Estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina. Feedaback fisiolgico del consumo (monxido de carbono en el aire espirado). Estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asercin, entrenamiento en solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).

Entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de la dependencia del alcohol (Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989) Entrenamiento en habilidades de comunicacin. Habilidades de rehusar beber. Proporcionar feedback positivo. Proporcionar crtica. Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas. Habilidades de escucha. Habilidades de conversacin. Desarrollar apoyos de personas sobrias. Habilidades de resolucin de conflictos. Comunicacin no verbal. Expresin de sentimientos. Introduccin en asertividad. Rechazar peticiones. Recibir crticas en general. Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del estado de nimo. Manejo de pensamientos sobre el alcohol. - Conciencia de los pensamientos negativos. Manejo de los pensamientos negativos. Conciencia de la ira. Manejo de la ira. Decisiones aparentemente irrelevantes. Planificacin para emergencias. Afrontamiento de problemas persistentes. Entrenamiento en relajacin. Solucin de problemas. Incremento de actividades placenteras. Afrontamiento de las urgencias a beber. Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva. Consecuencias negativas de beber. Consecuencias positivas de la sobriedad. Imaginacin de la reduccin de la urgencia. Comida y bebida alternativa. - Conductas alternativas. Afirmacin del dominio a nivel cognitivo. Distraccin cognitiva.