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2011Métodos en Seguridad de los Pacientes

Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA

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GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD

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Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)Dr. Emilio Ravignani 2024

C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, ArgentinaTel/Faz: (5411) 4777-8767

E-Mail: [email protected]

02 Métodos en Seguridad de los Pacientes Ezequiel García Elorrio

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Gestión de la Seguridad del Paciente y Mejora Continua de la Calidad en salud Modalidad Distancia

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02 Métodos en Seguridad de los PacientesEzequiel García Elorrio

Objetivos

ontenidosC

• Poder conocer en forma inicial ciertas ini-ciativas particulares en seguridad de los pa-cientes que se encuentran disponibles para suimplementación.

• Lograrpriorizar intervencionesparasuutili-zación adecuada dentro de cada organiza-ción.

• Conocerenformaglobalcuálessonlosmé-todos utilizados en esta disciplina a la hora degenerarnuevoconocimientoyvalorarsunivel de evidencia.

• Consejos inicialesparacomenzaraccionesenseguridaddelospacientes.

• Técnicasenparticular:Ciclodemejora,lide-razgo, reporte de incidentes, monitoreo deeventos centinela, evaluación de la culturade seguridad, recorridas de seguridad, im-plementacióndecomitésdeseguridad,ges-tióndelriesgoclínico,compartiendoerroresconlospacientes.

• Revisióndelosdiseñosdeinvestigaciónmásutilizadosencalidadyseguridad.

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¿POR DÓNDE EMPEZAR?

Unavezreconocidoelproblemadelaseguridaddelospacientesyhabien-dologradoconsensoalrespectoparacomenzaraccionesnosvemosenlanecesidaddedefinirpordondecomenzar.

Comovimosenlaclaseanterior,debidoasuimpacto,lainternación,esellugardondepodemosiniciareldesarrollodeplanesdetrabajorelacionadoscon laseguridaden formamásactiva.Elámbitoambulatorioessindudatambiénprocliveyválido,perosabemosqueelmayorriesgodelesióny/omuerteocurreenámbitodelainternación.

Comocomentariointroductorioyparatratardecomprendercómoactuamosdurantenuestraprácticahabitual,enumeraremosacontinuaciónalgunosdelosconsejosaestudiantesdemedicinaquecomienzanaserentrenadoseniniciativas relacionadas con la seguridad de pacientes en etapas cada vez mástempranasdesuformacióndeacuerdoalprogramaqueestásiendodesarrollado por la OMS1:

Otras recomendaciones son:

• Aplicatareasrelacionadasconlaseguridaddelospacientesento-dastusactividadesclínicas.

• Relaciónateadecuadamenteconlospacientesparapoderentendermejorsuenfermedad.

Noconfíesentumemoria

Simplificaprocesos

Estandarizaprocesoscomunes ysusprocedimientos

Utilizahojasdecotejorutinariamente(checklist)

Lavigilancianosiempreesunbuenmecanismodecontrol.Esmásútillaprevención

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• Entiendelosmúltiplesfactoresrelacionadosconlasfallasdurantelaatenciónmédica.

• Evitaculparaotroscuandoocurrenerrores.• Practicaunamedicinabasadaenlaevidenciasiemprequeseaposi-

ble.• Actúaéticamentetodoslosdías.• Demuestrahabilidadeinterésenreconocerinciciativasenseguridad

delospacientesparalograrunaatenciónmédicamássegura.

Estaenumeraciónnosllevaalarealidadsobrecuálessonlospasosbásicosquedebemosconsideraral iniciaraccionesenestaáreayqueincorporarciertoshábitosalarutinadiaria,harámásfácillaadopcióndeestastécnicasenformapermanente.

ElInstituteforHealthCareImprovement2(IHI)brindatambiénrecomenda-cionesparainiciaraccionesdeseguridadanivelhospitalario.Variasdeellasestánenumeradasyexplicadasconmayordetalleacontinuaciónenelrestodetexto:

• Crearungrupoparaelmanejodeloseventosadversos• Reverendetalleeventosadversosqueseproducenenelhospital• Designarun“campeóndelaseguridad”encadaunidadclínica• Simulareventosadversosparaprevenirsuserrores• Involucrarpacienteseniniciativasdeseguridad• Desarrollarunsistemadereportedeeventosadversos• Nominarun“jefedeseguridaddepacientes”• Darinformaciónalpersonalencargadodelaatencióndelospacien-

tes sobre seguridad• Llevaracabolasrecorridasdeseguridad• Desarrollarreportesdeseguridadencadacambiodeguardia

FinalmentelaAgenciaPúblicadeSeguridaddelPacientedelReinoUnido(NationalPatientSafetyAgency)emitesieterecomendacionesparalograriniciarestoscambiosquetambiénnospuedenservirdeguía3:

1. Construirunaculturadeseguridad.2. Lideraryapoyaralpersonal.3. Integrarlasactividadesdegestiónderiesgos.4. Promoverqueseinformesobrelosincidentesdeseguridaddelpa-

ciente5. Involucrarycomunicarseconlospacientesylapoblación.6. Aprenderycompartirloaprendidosobreseguridad.7. Implementarsolucionesparaprevenirefectosadversos.

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TÉCNICAS UTILIZADAS PARTICULARMENTE EN SEGURIDAD DE PACIENTES

1. EL COMIENZO DE TODO: EL PROCESO DE MEJORA CONTINUA.

LadisciplinadelamejoracontinuafuedesarrolladaydifundidaporWEd-wardsDeming,unodelospadresdelacalidadindustrial4,quiencontinuóeltrabajodeWaltherShewartiniciadoenlosaños20delsiglopasado.Élde-finecuatrocomponentesalahoradeevaluarlacalidaddeatención:pensarquelosprocesosdecuidadosdelpacientecomponenunsistema,entenderlasrazonesylasfuentesdevariacióndelosresultadosdeatención,tenerencuentalateoríadelaprendizajeycontemplarlapsicologíahumanaalahoradeevaluareldesempeñodelaspersonas.

Losdesarrollosbasadosen la industriadeproducción, adoptadosposte-riormenteporlaatenciónmédica,paraidentificaroportunidadesdemejorayeventualmenteintervencionesparalograrmayoresnivelesdeefectividady seguridad, siguieronestosprincipios.Ésteesel verdaderomotorde lacalidadylaseguridadsumadoatécnicasespecíficasquesefuerondesa-rrollandocomplementariamente.

GráficamentesedescribeenlaversiónmodificadadesarrolladaporThomasNolansobreelllamadociclodeDemingqueagregaalgunasvariantescom-plementarias5.

¿Qué queremos lograr?¿Cómo sabremos que el cambio es

una mejora?¿Qué cambios podemos realizar

que llevarán a una mejora?

Actuando

Evaluandosus defectos

Planeandoun cambio

Haciéndolo

LAS PREGUNTAS BÁSICAS

EVALUANDO EL CAMBIO

Thomas Nolan

CICLO DE MEJORA

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Elprocesodemejoraconstadediversasetapasquesedescribenaconti-nuación,comoresumendelasiniciativasquecomponenelciclodemejorayelrediseñodeprocesosdeatención.

Fases de las iniciativas de mejora:

Fase de planeamiento: Aquíelgrupodetrabajosepreguntaquéesloquequieremejorarocambiar.Sepuedenescribirlosobjetivosparaclarificaralmisióndelgrupo.Seseleccionanlosintegrantesquedebenrepresentaratodos los interesadoso“stakeholders”.Seseleccionan individuosquees-tan relacionadosen formadirectao indirectaconelprocesodeatención.Idealmentelospacientesdebenestarrepresentadosconelfindedarunaperspectivacomplementariaynecesariaaestatarea.

Fase diagnóstica: Aliniciodeestaetapaelgrupodebepreguntarsecuálessonlasrazonesquefundamentaneltrabajoenunouotrosentido.Lamayorcantidaddeinformaciónsobreelprocesoysusresultadossondeextremointeréspuespodráluegotrabajarseconherramientasdecaráctercualitativo(queserándescriptasconmayordetalleen laclasedeherramientascondatoscualitativos)talescomolatormentadeideas,matrizdepriorización,flujogramaydiagramadecausaefectoparaidentificarypriorizarideas.De-bentambiéndefinirsecuálesseránloselementosdemedición(indicadoresquepuedenutilizarse).

Fase de intervención:Ahoraelgrupode trabajodeberáensayar lasso-lucionesparalosproblemasidentificadosatravésdeunciclodemejoraovariosciclosrealizadossecuencialmente.Observandoquese implementedelamaneraprevistayaprendiendodeloserroresquevayanapareciendoamedidaqueseavanzaenlaimplementación.

Fase de evaluación de impacto: Enestaetapaseestimasihubocambiosluegodela intervención.¿Existealgunadiferencia?Debenmedirsetodoslosindicadoresqueinicialmenteseconsideraronrelacionadosconelcambioparaasegurarsequehayunarelacióncausaefectoaunqueestaseadébil.

Existenmediosgráficosquepuedenutilizarseparapoderdemostrarqueloscambiosocurrieronyademásquesonsustentableseneltiempo,comoelcontrolestadísticodeprocesos,porejemplo.

Fase de sostenimiento: Elesfuerzodebesercontinuadoparapoderlograrquenosediluyaeneltiempoyparaelloseutilizanlaestandarizacióndeprocesos, ladocumentación, lamediciónperiódicayelentrenamientodelpersonal.Todosestosaspectossonmásquenecesariosparaincorporarloscambiosrealizadosalaculturadetrabajo.

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Ladinámicarelatadaeslaquesedebeconsideraralahoraderealizarmo-dificacionesenunprocesodeatenciónydebecontinuarseenformaperiódi-ca.Lasherramientasparalograrloseveránconmásdetalleenlaspróximasclases.

2. LIDERAZGO

¿Porquémencionamosenestalistaelconceptodeliderazgotanpronto?Porque es el más importante. Esvitalqueloscambiosocurransiguiendoelejemplodeloslíderesdelainstitucionesquesonlosprincipalesrespon-sablesensudiseminación.

Loslíderestienenlaresponsabilidadylaautoridadparaposicionaralase-guridadcomounaprioridadestratégicaenlaorganización,dándoleelmayorfocoposibleaestainiciativa.JimConway,exdirectordelDanaFarberCan-cerHospitalymiembrodeIHInosdicequeellídertieneunrolextraordinarioenlaseguridaddelospacientes.Debedarleaesta iniciativamayorpesoqueeldesimplementeotroprogramaoproyecto.Debeotorgarlosmediosycomunicaratodoslospuestosdelaorganizaciónquelaseguridadesunaprioridad.

Losdirectivospuedenporunladopromoverladiscusióndeeventosadver-sosoincidentesdentrodelaorganizaciónyporotroladocomunicarcuálessonlasexpectativasqueaúnnohansidosatisfechasparatalfinycuálessonlosmediosparalograrlas.

Algunos consejos dados por el IHI2 para determinar si la seguridad es prioritaria para la dirección de la organización según sus actos de gobierno:

1- Busqueenlasagendasdelasúltimascuatroreunionesdelosdirec-tivosyobservesi:

• Estáincorporadoeltemadelaseguridaddepacientesoprofesiona-les de la salud

• Hayseguimientodeaccionesoportunamenteacordadasporpartedelosparticipantes.

• ¿Quéporcentajedeltiemposededicóainiciativasdeseguridadenlareunión?

2- Repitaesteejerciciocondirectivosdemenornivelodeldirectoriodelainstituciónparabuscarconsistenciaycontinuidad.

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Algunos consejos para demostrar que el tema de la seguridad es prioritario

• Quelaseguridadocupeunlugarenlasagendasdelreunióndellosdirectivosdealtonivelyeldirectorio.

• Queeldirectordelainstitucióndediquetiempoavisitaraprofesiona-leshablandodetemasdeseguridad.

• Asignepersonal a la evaluaciónde la calidad y consulte sobreelgradodeavance.

• Quelaseguridaddelpacienteseauntópicoenlainduccióndelosnuevosempleados.

• Programereunionesbrevesconprofesionalesyempleadosrelacio-nadosconlaseguridadparaconocerlaevolucióndesusproyectosysuopiniónalrespecto.

• Cuandociertoéxitoseaevidenteenestaáreacomuníqueloalrestodelainstitución.

• Vincule la seguridad con la evaluacióndedesempeñoprofesionalparaquehayaclaraconcienciadesuimportancia.

• Alahoradecontrataroascenderaunprofesionaloempleadoase-gurequelaseguridadseauntópicoaconsideradoduranteladeci-sión.

Finalmente,loslíderestienenlaresponsabilidadmoralyéticadeapoyaralosprofesionalesyempleadosdesuorganizaciónquehanestadooestaránrelacionadosconeventosadversos.Loserrorescomoyahemosvistoenvariasoportunidades,están relacionadoscon fallasdesistemasynone-cesariamentedelaspersonasqueestánacargodelospacientesenformadirecta.Pormejoresqueseanlaspersonasensutrabajolacomplejidaddelsistemalospondráenriesgo,enespecialsilosprocesosdeatenciónsondefectuosos.

Porfavorconsiderenestepuntocomoclaveeindispensableparamejorarelniveldecalidadyseguridad.Sinélesimposiblelograrserexitososenelmedianoylargoplazo.

“Mejorar es cambiar, ser perfecto es cambiar permanentemente”W.Churchil

3. EVALUACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

Laculturadeunaorganizaciónreflejavalorescomunesycreenciasquein-teractúanconlaestructuradelaorganizaciónysussistemasdecontrolparadeterminarconductas.Lasorganizacionesconunfuertecomponentedees-tímuloalreportedeerroresestánbienposicionadasparaaprenderdelosmismosporquesureporteperiódicogeneralaoportunidaddecrecimientosinsentirseridiculizadooconmiedoasercastigado6.

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Laculturadaunsentidodeidentidadyestableceunvínculoesencialentrelosmiembrosdeunaorganizaciónysumisión,yseconsideraelfactorde-terminantedeléxitoofracasodelamisma.Fortaleceelcompromisoconlosobjetivosorganizacionalesyaportaorientaciónparaentenderyreforzarlaspautasdecomportamiento.Laculturanoesestática,sinoelresultadodeinteraccionesdinámicasentrelosdistintoselementosdeunainstitución.Portanto,unaculturadeseguridadesaquellaqueintegralamáximahipocráticabásicade“nocausardaño”enlamismafibradelaidentidaddelaorgani-zación,que la incorporaasusnormasy funcionamiento, y la sitúacomomisiónprioritaria fundamental.Dichamisiónsedefinemedianteprincipioscorporativosformalesyseponeenconocimientodesusmiembrosenformadeprincipiosrectoresquegobiernaneltrabajodelaorganizaciónyseapli-canasusprácticasdiarias.Una cultura de seguridad es la que nace del esfuerzo colectivo de una institución para encaminar la totalidad de los elementos culturales hacia los objetivos de seguridad, incluidos los de sus miembros, sistemas y actividades laborales.

Enelaño2004laAgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)com-pletóeldesarrollodeunaencuestadeculturaorganizacionalparahospitalesyposteriormentecentrosdeatenciónprimaria.Porotrolado,desarrollóunrepositoriodeinformaciónparaaquellosquereportandatossobreestaen-cuestapudierancompararseyentendercuánlejossehallandelamedia7.

Elusodeestaencuestaeselprimerpasodevaloracióndelniveldeproxi-midaddelaculturaorganizacionalaunestadode“seguridadideal”yapartirdesusresultadospuedeniniciarseaccionesorientadasacambiaraquellasáreasdecomportamientopordebajodelnivelpretendido.Unaculturaorga-nizacionalfértilysólidaeslabasedelaimplementaciónefectivadeproyec-tosdeseguridadygestióndelriesgoclínico.

4. REPORTE DE INCIDENTES:

Elreportedeincidentesymonitoreodesuapariciónserefierealarecolec-ciónyanálisisdeinformaciónrelacionadaconuneventoquepudoologródañaraunpacienteenunaorganizacióndesalud.Estesistemadeinforma-ciónesvitalparaqueunainstituciónpuedaaprenderefectivamentedesuserrores.

Engeneral los incidentesnoestáncompletamente reportadospor lapre-ocupaciónquetienenlosprofesionalesdelasaludenseracusadosporlaacción cometida.Comoyahemosvistoexisten culturasorganizacionalesquefavorecenelreportedeerroresyfacilitansucomunicación.

Unsistemadereporteefectivodebetenerapoyodelosdirectivosdeunaor-ganización,serdefácilaccesoyseranónimo.Debidoasuimportanciavitalenladeteccióndeoportunidadesdemejora,losreportesdeerroresdebenserconsideradoscomo“leccionesparaevitarnuevoserrores”8.

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Puedenanalizarse tantoerroresconcretoscomo“nearmisses”(casi fallas)parapodertambiénprevenirsuaparición.Siendousualmenteestoslosmásreportadosporsumenorniveldeimpactoenlaresponsabilidad,constituyenuna“leccióngratis”yaquealnohaberdaño,hayunanuevaoportunidadparaelfuturo,intentandoevitarsurepetición. Losincidentespuedenserdiscutidosenformagrupalparaanalizarlosendeta-lleydebedarsedevoluciónalosinvolucradosparahacersaberquéaccionessetomaránenconsecuencia.Lainformacióndeacuerdoasuseveridadseráregistradatantoenelmonitoreodeeventoscomotambiénenunaevaluacióndefrecuenciadeestoseventos.HabitualmenteseutilizantécnicascomoelAnálisisdeCausaRaízyAnálisisdeModosdeFalloysusEfectosparapodercomprenderlasrazonesdesuocurrenciayprevenirsurecurrencia.

Porotrolado,asignarcorrectamentelasresponsabilidades,tantodelsistemacomodelaspersonas,esimportanteparaelaprendizaje.Existenherramien-tascomoárbolesdedecisiónparapoderhacerloenformaefectiva.ExisteenelsitiowebdeIHIunaherramientaquepuedeconsultarsealrespecto.

http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/Decision+Tree+for+Unsafe+Acts+Culpability.htm

Lossistemasderegistroynotificaciónsonsólounapartedela “cultura de seguridad”,dondeseentiendenloseventosadversoscomounaoportunidadparaaprenderymejorar,másquecomo fallosquedebenserescondidos.Enelsistemadesaludlacreacióneimplantacióndeestossistemastodavíanoestásistematizada,sinembargo,hasidounaprioridadenotrasindustriasdondeelimpactodeaccidentesydeeventosadversoseselevadocomolaaviaciónylaenergíanuclear.

Aunqueenlosúltimos5-10añossehanproducidomovimientosencamina-dosaestimularelreportedeloserrores,comoporejemplo,losregistrosdeincidentesenanestesia,enunidadesdecuidadosintensivos,enunidadesdetransfusión,enmedicinalaboraloeneláreadelmedicamento,ypesealinte-réscrecienteenrelaciónalaseguridad,noexistetodavíaunasensibilizacióngeneralizadarespectoalaimportanciadelanotificación.Sepuedeobservarunagrandiversidaddeabordajesdelerrorenlasexperienciasinternacionalesycomodenominadorcomúnseobservóunareticenciaalanotificaciónporpartedelosprofesionales,quesebasaespecialmenteencuestioneslegalesyenlafaltadeconfianzarespectoalaconfidencialidaddelosdatos.

Seestimaqueaproximadamenteel95%detodosloseventosadversosnosedocumentan,esdecirquedanocultos.Nosencontramosantelapuntadelice-berg.Lanotificacióndependenosólodelaconcienciadelerrorsinotambiéndelabuenavoluntadparadocumentarloy,sobretodo,delclimadelaorgani-zaciónydelaconfianzaquehayantransmitidoloslíderesdelaorganizaciónparaentenderlanotificacióncomounaoportunidadparamejorarlaseguridadynocomounmecanismoparalaculpabilizaciónolapunición.

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Enotrapublicación9seargumentaotrabarreraparalanotificación;lafaltadeuniformidadodeacuerdoenlasdefinicionesalahoradeclasificaruneventoadversoylafaltadeliderazgoenlaprevencióndeloserrores.

El desarrollo de un sistema de notificación requiere previamente saber qué queremos documentar y se deben planteae una serie de preguntas:

• ¿Cuáleselobjetivoyelusoquesepretendedaralsistema?• ¿Cómodebenserdefinidosloseventosquesedocumenten?¿Qué

estándaresseránusados?.• ¿Quédatosespecíficosdeberánserrecogidos?• ¿Quétipodefacilidadesseránnecesariasparadocumentar?• ¿Quédebeserconfidencialdentrodelosdatosyquédebeserreve-

lado?• ¿Quédatosdebenseranalizadosyutilizados?• ¿Quétipodefeedback/retroalimentaciónseránecesaria?• ¿Quétipodesancionesoestímulosexistenparapromoverlanotifi-

cación?

Lacolocacióndebuzonesenlasdiferentesáreasdelainstituciónparasim-plementerecibirreportesanónimosesunexcelenteprimerpasoquepuededar valiosa información a los integrantes de un área de seguridad sobrecómoidentificaraccionesprioritariasdemejora.

La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.

La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.

La percepción de que el paciente es indemne al error.

El miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

La pérdida de autoestima.

La falta de tiempo.

La falta de “feedback” cuando se produce un registro.

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5. MONITOREO DE EVENTOS CENTINELAS

Uneventocentinelaesaquelqueocurrecausandolamuerteollevandounseriodaño físicoopsicológicoy también incluyeaaquellosque,antesurepetición,puedencausaresteniveldedaño.Comoyamencionamosenlaseccióndereportedeincidentes,pertenecenaestacategoríalosmásgra-vesdeestoseventos.Sontambiénllamadoseventosquenuncadebenseradmitidosoeventoscatástrofe.

Tabla 2: Algunos tipos de eventos centinelas y su frecuencia reportada en Australia y Estados Unidos10.

EVENTO

Suicidio de un paciente dentro de las 72 Hs de alta

Lado equivocado en la cirugía

Error de medicación que llevó a la muerte

Asalto u homicidio en una entidad hospitalaria

Accidente transfusional por incompatibilidad

Muerte materna

Robo de un niño o niño incorrectamente asignado

Instrumental retenido luego de una cirugia

Muerte anticipada de un feto a término

Hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos

Embolia gaseosa

%de 1579 casos

29

29

3

8

6

3

1

1

-

%de 175 casos

19

47

7

N/A

1

12

-

21

- %de

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Loseventoscentinelassonincorporadosalsistemadegestióndecalidadyseguridaddeunhospitalendiversosmodos.TalvezelmásinteresanteeselpropuestoporlaJointCommission(organismoacreditadordehospitalesenlosEstadosUnidos)quiensolicitaaquienesacreditabajosusnormasquelesreportenlosdiferenteseventoscentinelascondosfines:poderrelevaranivelgrupal la frecuenciadeeventosadversosyporotro ladosugeriralasdiferentesorganizacionesformasdetrabajoquefavorezcansupreven-ción11.

Por loexpuesto,entendemosque loseventoscentinelasdebenserpartefundamentaldeunsistemadereportesyconstituyenunaimportanteopor-tunidaddemejoracomolosonlasquejasenotrosmodelosdegestióndelacalidad(porejemploISO9000ySixSigma)

6. IMPLEMENTACIÓN DE COMITÉS DE SEGURIDAD EN HOSPITALES Y CENTROS DE ATENCIÓN

Enlahistoriadelaatenciónmédicaelejerciciodereunirseparadiscutircasosclínicosorealizarateneosnoesningunanovedad.Loquesíesnuevo(ex-ceptocasoscomoloscomitésdemorbimortalidad)esrevisarerroresapartirdelautoreporteomonitoreoypoderentendersuscausasyprevenirlos.

EnlosúltimosañosenlaArgentinayotrospaísesdelaregiónsehanob-servadonumerososcasosdondehospitales,engeneralacadémicos,hanlogradollevaradelantelaconsolidacióndeunComitédeSeguridadparaladiseminaciónygestióndetemasdeseguridad.HantenidoporelmomentoresultadovariableperoesoportunocomentarquelaProvinciadeCórdobaenArgentinayelGobiernoNacionaldelUruguaysonejemplosconcretosdondesehanormatizadoquelafiguradelcomitédeseguridadnoesvolun-tariasinoqueesobligatoriaparaloshospitalesdentrodeesossistemas.

¿Cómoconsolidarloyquéfuncionesdebentener?Todoslosrepresentan-tes de los interesados por la seguridad institucional, e incluso pacientes,debenintegrarelcomitéparadarmejorrepresentatividadasusacciones.Lasfuncionesestánrelacionadasconladiseminación,evaluacióndeeven-tos adversos, recomendación de políticas relacionadas con la seguridad,idealmentecoordinar la investigaciónenel temayfinalmentedarsoportemetodológicoyprofesionalalosinvolucradosenreingenieríadeprocesosoenlaevaluacióndeeventosadversos.

7. RECORRIDAS DE SEGURIDAD (SAFETY ROUNDS)2

Enposdecontribuiralaculturagrupal,loslíderesdeunainstitución(clínicosyadministrativos)sonestimuladosparaparticiparenrecorridasdeseguri-

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dadparademostraralrestodelaorganizaciónsucompromisoconlaculturadelaseguridad.Lasrecorridaspuedenserrealizadasenáreasdecuidadoclínicocomoserviciosdeemergencias,quirófanos,saladecuidadosinten-sivos)ygeneranlaoportunidaddepoderhablarconpersonal involucradoconlaatencióndirectadelpaciente,sobretemasdeseguridadydarapoyoalpersonalparareportarerrores.

Cuando se realizan en forma exclusivamente relacionada con la seguri-dadmejoranlasperspectivasdequepuedanllevarseacaboenformamás efectiva.

Directivas

• Idealmentedebenrealizarseunavezporsemanacontandocon laparticipaciónpermanentedetodosloslíderesdelaorganización.

• Estasrecorridaspuedenonoestaranunciadas,deacuerdoalacul-turaorganizacional.

• Debeparticiparlamayorcantidaddeinteresados(stakeholders)

ParamásinformaciónsugerimosvisitarlapaginadelIHIyporsupuestopo-nerlaenprácticaparaprogresivamentecomenzaraprendersobrecuáleselmejorformatoparacadainstitución.

8. COMPARTIR ERRORES CON LOS PACIENTES

Lamedicinamodernadiceestarorientadaocentradaenelpaciente.Locualnoseplasmaaunenlarealidaddebidoalasbatallasquesedesarrollanalahoradepermitiralospacientestomardecisionessobresuspropioscuida-dos.Lamareaestacambiandoyalrededordelmundoseobservandiversasiniciativasqueestánorientandomásaccionesparapermitiralospacientesmásautonomíaenestesentido.

Elmodeloactualdepacientetambiénhaidocambiandoenformasignificati-vadebidoacambiossocialesquesefuerondandoenlosdiferentesnivelesdelacomunidadcomoasíporlaexplosióndeconocimientoquesehaob-servadoenlosúltimos20añosysudiseminaciónatravésdeInternet.

Lospacientessonmásinquisitivosperoalavezestánmáscomprometidosconsu tratamiento,másauncuandoempiezanaconocerqueelsistemamédicoestalejosdeserinfalible.Detodasmaneras,estavisióndelospa-cientesaunnohapodidoserconfirmadapordatosdelaregiónlatinoameri-canasinoqueesinferidaatravésdeestudiosrealizadosenotrosámbitos.

Esinteresanteaquírecordarquealrededordelmundoexistennumerosas

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iniciativasdirigidasporpacientesparadisminuirelimpactodelasfallasdeseguridaden la atenciónmédica.Foros comowww.pacientesonline.org o www.picks.orgo www.caps.orgdancuentadelapreocupacióncrecientedelasorganizacionesdepacientes,loquefuetambiénidentificadoporlaOMSagrupandoestosinteresesdentrodellacampañaPacientesporlaSeguri-daddePacientes.

Según opiniones publicadas12 un paciente del futuro podría tener las siguientes características:

• Construyeunalistadedudasycuestionesparaabordarenlaconsul-tayaceptarespuestasentérminosclarosyentendibles.

• Seinvolucraycompartelasdecisionesqueafectanalaatenciónasuenfermedad.

• Requiereyrecibeunasegundaopinióndecaraamejorareldiagnós-ticoolasdecisionesrelativasaltratamiento.

• Utilizateléfono,Internetuotrastecnologíasdelacomunicacióncomocomplementodelarelaciónpersonalconelprofesionalsanitario.

Eltérminoatencióncentradaenelpacientesignifica,ensíntesis,organizarlaatencióna lasaludpensandoen lospacientesmásqueenelpersonaldesalud.Laatencióncentradaenelpaciente,suponeuncambioculturalsignificativo,añadiendoalaevidenciaylaeficiencia,laconsideracióndelaefectividadylaautonomíadelpacienterespectoasuspreferencias,comofactoresdeterminantesdelatomadedecisiones.

Alahoradecomunicarefectosadversossepresentaunagranoportunidadperoalavezunasituaciónmuycomprometidaysobrelacualhaypocaex-perienciaenlaregión.Undiálogoplanificadoabiertoyhonestopuedeserpartedelaestrategiaparalograrhacerloenformaefectiva.Enocasiones,despuésdeunincidenteounefectoadversorelacionadoconlaasistencia,particularmentesihasidomuygrave;pacientesypersonalsanitariopuedensentirundeseonaturaldedistanciarseentresi.Entalescasos,debenbrin-darsesoporteorganizacionalyprever laexistenciadeun litigio,pudiendosertambiénconvenienteelasesoramientolegal.

Elimperativoéticodeinformaralospacientessobrelossucesosadversospuedeestarlimitadoporcuestionescomoeltemoraldesprestigio,lafaltadeapoyo institucional,elmiedoademandas judicialesya laatencióndemediosdecomunicación.

Existenenestemomentonumerosasformasdellevaradelanteestapolíticadetransparenciaconlospacientes,enmarcadasdentrode la iniciativadeaperturaalospacientes(opendisclosure)quepermitedarformaestandari-zadaalacomunicacióndeloserroresalospacientes.Entreestosmodelospodemosdestacar:

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• Construyendo una disculpa adecuada (Joint Commission Resour-ces);

• Aperturaalospacientes(AustralianCommissionforSafetyandQua-lity),

• Guías para la apertura a los pacientes (NewSouthWales, HealthAustralia)

• Comunicandoerrores(DepartmentofVeteranAffairsofUSA),• Cuando lascosasvanmal: comunicandoeventosadversos (Con-

sensodelosHospitalesdelaUniversidaddeHarvard).

Enelaño2006fuepublicadounconsensodondeloshospitalesdelaUni-versidaddeHarvarddefinieronlosustancialdelsoporteemocionalparalospacientesysusfamiliascomoasíparalosprofesionalesqueparticiparondeunevento.Laimportanciadeladocumentaciónfuétambiéndestacadaparafacilitarunacomunicacióntransparenteydetallamosacontinuaciónunava-riedaddeconsejosquepermitiránmejorarlacomunicacióndeerroresalospacientes13.

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Tabla 2: consejos a la hora de compartir información de errores con los pacientes.

Preparelaconversación:reviseloshechosyladocumentacióndisponiblecondetalle.

Considere aspectos personales del paciente tales como: nivel educativo, diversidad cultural,capacidaddecomprensióndelmismoysusfamiliaresysuestadodeánimo.

Lainformacióndebefacilitarseenunlugartranquilodóndeelpacientey/osufamiliapuedareaccionaryustedresponderadecuadamenteysininterrupciones.

Elpersonalsanitariodebeserhonestoyclarosobreelincidente.Lafaltadeunaexplicaciónyunadisculpaapropiadaspuedeserelmotivoparainiciarunareclamaciónounlitigio.

Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos-¿quéocurrió?-;másqueenel¿cómo?,oel¿porqué?Estosaspectosrequierenun análisismásdetallado,sobrelosquesedeberáirinformandoposteriormente.

Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado,nosimplifiqueenexcesoymantengaunaactitudcorporalrespetuosa.

Discúlpeseyeviteelimpulsoderesponsabilizaraotrosprofesionalesdelosucedido.

Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurridoyqueformulenpreguntas.

Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo puedenoquierenhablardespuésdehabersuperadolacrisisinicial.

Reconozcayaceptelareaccióninicialdelpaciente.Lareaccióninicialmáscomúnesunamezcladerechazo,enfado,resignación,temorypérdidadeconfianza.

Escuchealospacientesysusfamiliares.Noconviertalaconversaciónenunmonólogo,anímelesaquemanifiestensusdudasyaclárelascompletamente.

Asegurequesevaaprestartodalaatenciónyautilizartodoslosrecursosnecesariosparamitigarlasconsecuenciasyevitarquevuelvaaocurrir.

Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, destacando los aspectosclaveymanifestandosuapoyoycompletadisposiciónparacontestarcualquierpreguntaquepuedantenerenesemomentooencualquierotro.

Redactarundocumentoqueresuma lohabladopuedeserdegranayudaenreunionesposteriores.

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Encuantoalniveldeevidenciaqueexistesobresielinvolucramientodelospacientesesefectivoalahoradeevaluarlaseguridadenlaatenciónmédicatodavíanohaysuficienteinformaciónperounestudiopublicado14 indica que existeimportanteinterésporpartedelospacientesenestarinvolucradosenactividadesquereducenlaprobabilidaddeerrormédico(91%)aunquenotodostodavíaestándispuestosalahoradeconsultarlealosprofesionales,por ejemplo, sobre si se lavaron lasmanos (45%).Estos datos han sidotambiéncomprobadosenunestudiosimilarrealizadoporinvestigadoresdelIECScuyoshallazgos,aúnnopublicados,tuvieronunatendenciamuypa-recida.

Posteriormenteenotraspublicaciones15-16 sobre la actitud de los pacientes alcompartirconellos loserrores,seobservódisposiciónporpartede losmismosaser involucradosencuestiones referentesa la seguridadde laatención,peromucharesistenciaenlosprofesionalespormiedoasancio-nesmédicaslegales.

Sobrecuáleslaactituddelospacientesfrentealconocimientodeeventosadversos,sepublicaronlosresultadosdeentrevistasconpacientesqueha-bíaniniciadounademandalegalyseencontraroncomopatronescomuneslos siguientes hechos17:

• Lossentimientosdemolestiacontinúanpresentesporunlargotiem-po.

• Ladecisióndeiniciarlademandaestáoriginadaeneldañorecibidopero también en la pobre comunicación con la que semanejó elevento.

• Sihubounaexplicaciónfueconsideradasuficientesóloenel15%deloscasos.

Cuatro temas fundamentales salieron también a la luz en esta discusión:

• Lospacientesquierenprevenirincidentessimilaresenelfuturo.• Necesitanentendercómoyporquéseprodujoelerror.• Pretendencompensaciónporeldañorecibidoporlasnecesidades

delpasado,presenteyfuturo.• Necesitanquealguiensehagaresponsableporloqueocurrió.

Comoveránenestasecciónsedescribelaimportanciayelnivelactualdeavancesobrelacomunicacióndeerroresapacientes.Estorepresentaungrandesafío,perosatisfaceunanecesidadprimariaporpartede losmis-mosycumpleconlaobligaciónéticaquesupervisaalosprofesionalesdesalud.

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9. LA INVESTIGACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD

Sibiennoesobjetivoespecíficodelcurso,esimportanteconsiderarquelasfuentesdeinformaciónsobrequéfuncionaonoencalidadyseguridadsetomandeestudiosde investigaciónqueseaplicanparticularmenteaestaárea.Inicialmenterealizaremosuncomentariosobrelainvestigacióncuan-titativa,mascomúndentrode lasaludyfinalmentesobre la investigacióncualitativa,disciplinaderivadade lascienciassocialesysobre loqueauntenemosmuchoqueaprenderydifundirdentrodelámbitodelaseguridaddelpaciente.

Sucintamentelosestudiosdeinvestigacióncuantitativoshabitualmenteuti-lizadospara tratamientosmédicosson losdenominadosensayosclínicosquesecatalogancomoexperimentalesporsuscaracterísticasmetodológi-cas.Cuandoestánbienrealizadosconstituyenelmáximoniveldeevidencia,solamentesuperadosporelanálisisconjuntodeestudiossimilaresllamadometanálisis.

Encuantoalosestudioshabitualmenterelacionadosconlacalidadylase-guridad,seutilizaotrogrupodediseñosllamadoscuasiexperimentales,pornoreproducirexactamentelascaracterísticasdelosanterioresyestarsome-tidosaciertossesgosquepuedenserdeimportanciadeacuerdoaldiseño.

La metodología para el desarrollo de estudios que evalúen cambios y mejorasestapobrementedesarrolladay todavíaesnecesariomásrefina-miento.Losdiseñosquesuelenaplicarsesonengeneralmenosrobustosquelosensayosclínicos(cuasi-experimentos)aunqueaportanmuybuenainformación.El control de confundidores enprocesos institucionales y enel desempeño profesional esmás complejo que en otros aspectos de la medicinacomolaterapéuticaconfármacosporloqueserequiereunama-yorflexibilidadmetodológicayuncontrolmenosestrictodelossesgos.

Losensayosclínicospuedenaplicarsealacalidad,engeneralconvariantesmetodológicas:comosonlarandomizaciónenclustersolosdiseñosfacto-rialesyenbloquesquecomentaremosbrevementeacontinuación.

Tiposdediseñosutilizados(enordendecrecientesegúnelniveldeeviden-cia)(Grimshaw)

Ensayos clínicos randomizados y controlados

• Ensayos randomizados por pacientes: Diseño clásico relacionadoconlaaleatorizacióndepacientescomounidaddeanálisis.

• Ensayosrandomizadosporclusters:Habitualmentedeusocomuni-tario,yaquelaunidaddeanálisispuedeserunhospital,servicioounmunicipio,porejemplo.Útilesparaevitarcontaminaciónalahoradedesarrollarunaintervenciónaplicadaanivelglobal.

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Diseños no randomizados

• Seriesdetiempo:estudiosecuencialdondesemideenformasuce-siva(porejemplounas15-20veces)laevolucióndeunindicadordeinterésenformaposterioraunaintervención.Paraelloesnecesarioquesecumplanciertascaracterísticasdelongituddelestudioytenerunadecuadoaccesoalainformación.

• EstudioAntes–Después(congrupocontrolnoequivalente):Estudiodondesemideunindicadorantesydespuésdeunaintervenciónenunasolaoportunidadconungrupocontrolquepermiteestimar lamagnituddelamedidaevaluada.

• EstudioAntes–Después(singrupocontrol):Similarperosingrupocontrol,loquesólogenerasugerenciassobrecuánefectivapuedeserlaintervención.

Encasodemayorinterésenestostemas,lesugerimoslaslecturasreco-mendadasenelcampus.

Con respecto a la investigación cualitativa podemos mencionar que son estudiosdeenormeimportanciaalahoradeponerenformaconcretacuálessonlasvisionesdelospacientesytrabajadoresdelasaludsobreelsistemadesaludenformanarrativa(nocuantificablefácilmenteporlosmétodostra-dicionales)ytambiénparagenerarhipótesisqueposteriormentepodránseronoconfirmadasporotrosestudios.

Dentrodelastécnicasmáscomunesencontramoslasentrevistasenprofun-didad,dondeatravésdeunaguíaestructuradasetomainformacióndeunindividuo(ovariossecuencialmente)paraelaborarunaconclusión.Tambiénpodemos destacar los grupos focales, donde hasta 10 personas interac-túansimultáneamentebajolasupervisióndeunfacilitadordandosuopiniónsobreciertotópico.Buscandoaquílariquezadelainteraccióngrupalyge-nerarnuevasopinionessobrelasyavertidas.Ambastécnicasreportansusresultadosenformaagregadayestructurada,locualesdegranvalorparaquienesconsumenestosdatos.

Finalmente,amododeresumen,sobreelcontrastedelainvestigaciónclí-nicatradicionalylaaplicadaacalidadyseguridad,elIHI(nuevamente)hapreparadoestatablacomparativaparacomprender lasversionescomple-mentariassobreeltema:

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CÓMO SEGUIMOS

Lasdiferentesiniciativasdiscutidasenestecapítuloalternativamenteconsti-tuyenlasaccionesinicialesparaconsiderarunplandeacciónenseguridaddelospacientesdentrodelmarcodelainternación.Sedestacanparticular-mentedosherramientasqueveremosencapítulosacontinuacióncomosonelusodelACR(AnálisisdeCausaraíz)ydelAMFE(AnálisisdeMododeFallosysusEfectos)

Alahoradeevaluarestasiniciativasenelámbitodelaatenciónprimaria,nodebenserutilizadasenformamuydiferenteporsudiseño,aunquesindudaadaptadasaestascircunstanciasysibienaunnohaydemasiadosejemplospublicados,sufrecuenciavaenaumento.

Esperamos poder brindarles la suficiente información y direccionamientoparapoderiniciar“embriones”deestaaccionesensusámbitosdetrabajo.

“Elúnicohombrequenoseequivocaeselquenuncahacenada.”Goethe

Tabla 3: Diferencias entre la investigación clínica y generación de aprendizaje para ser utilizado en calidad y seguridad.

Investigación Clínica

Descubrir nuevo conocimiento.

Un gran ensayo clínico idealmente.

Control casi absoluto de los sesgos.

Cuantos más datos mejor, controlando además pérdidas.

Puede llevar bastante tiempo completar el estudio.

Investigación para generar nue-vas experiencias y aprendizaje

Comunicar resultados de experiencias a la práctica diaria.

Varios estudios secuenciales de obser-vación y eventualemente intervención.

Mínimo control de sesgos en cada una de las mediciones.

Los datos justos para lograr completar el estudio.

Pequeños ensayos de cambios signifi-cativos puede acelarar la mejora que se esta buscando.

Propósito

Modelo

Sesgos

Datos

Duration

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REFERENCIAS

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Prof.EZEQUIELGARCIAELORRIOMDMScPhDMBA

DirectordeAdministraciondelIECSMédico,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina.

MasterofSciencesinClinicalEpidemiology,HarvardSchoolofPublicHealthMagísterenDireccióndeEmpresas,IAE-UniversidadAustralDoctorenMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina

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Dr. Emilio Ravignani 2024C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Tel/Faz: (5411) 4777-8767E-Mail: [email protected]

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