FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

TRABAJO FIN DE GRADO

ICTUS A EDADES TEMPRANAS

Autor: Belissa Bustamante Luján

Tutor: José Ángel Otero Gil

Convocatoria: Julio 2017

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INDICE Pagina

Resumen……………………………………………………………. 3 Introducción………………………………………………………... 3

Definición…………………………………………………………………….. 3

Clasificación de enfermedades cerebrovasculares…………………............ 4

Factores de riesgos en adultos jóvenes……………………………………... 6

Situación del ictus en España……………………………………………….. 7

Repercusión socioeconómica…………………………………………….. 9

Objetivos……………………………………………………………. 9 Material y método………………………………………………….. 9 Resultados y Discusión …………………………………………..... 9

Conocimiento del incremento de la incidencia de ictus a edades tempranas.. 9

Causas del incremento de la incidencia de ictus a edades tempranas……. 12

Costes al sistema nacional de salud…………………………………………. 16

Papel del farmacéutico en la prevención del ictus………………………….. 18

Conclusiones………………………………………………………... 19 Bibliografía…………………………………………………………. 20

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Resumen En España los accidentes cerebrovasculares (ACV) es un evento poco frecuente en personas jóvenes,

con edades inferiores a 55 años.

En los últimos años se ha ido incrementando la presencia de ictus en este tipo de pacientes. Este

aumento del ictus en jóvenes se está produciendo por un mal control de los factores de riesgo

vascular asociado a unos malos hábitos de vida. También, al desconocimiento se sus signos y

síntomas en la población en general y la falsa creencia en asociar esta enfermedad solo a personas de

edad avanzada.

El gasto socio-económico de esta enfermedad es enorme, ya que supone entre el 3-5% del gasto

sanitario nacional. El ictus supone un gasto de 27.711€ al año a las arcas públicas, de los cuales más

del 70% son en gasto hospitalario y siendo el paciente adulto-joven el que más tiempo permanece en

el hospital (26 días) respecto al de avanzada edad (10 días).

Introducción

Se considera ACV en pacientes jóvenes cuando este se presenta en menores de 45 años, o incluso en

menores de 55 años. Es un evento poco frecuente pero las consecuencias pueden ser devastadoras

porque afecta tanto al paciente como a sus familias. Correlativamente hay una mejor supervivencia

en pacientes jóvenes que en aquellos pacientes de edad avanzada con un evento vascular, sin

embargo, la mayoría de jóvenes sobrevivientes a un evento vascular cerebral tienen secuelas

emocionales, sociales y/o físicas que deterioran su calidad de vida. (1)

Definición El término ictus o enfermedades cerebrovasculares (ECV) es un conjunto de enfermedades que hace

referencia a cualquier trastorno de la circulación cerebral.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ictus es una afección neurológica focal (o a

veces general) de aparición súbita, que perdura más de 24 horas o que conduce a la muerte y cuya

causa aparente es vascular. (2)

La definición de la OMS tiene el inconveniente de no incluir todas las etiologías de los ictus, por

ello, el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de

Neurología (SEN) recomienda como definición de Ictus, al trastorno brusco del flujo sanguíneo que

produce una alteración cerebral, permanente o transitoria de una determinada región del encéfalo,

secundaria a isquemia o sangrado por daño de los vasos sanguíneos encefálicos. (3)

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Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares

Las ECV pueden dividirse en dos grandes grupos según su mecanismo de producción:

•   Ictus isquémico o isquemia cerebral

También llamado infarto cerebral, representa entre el 80-85% de todos los ictus, incluyendo los

accidentes isquémicos transitorios (AIT).

Se origina por una oclusión de alguna de las arterias que irrigan el encéfalo, generalmente por

arteriosclerosis o bien por un embolo (embolia cerebral) que procede del corazón u otras arterias.

Dentro de la isquemia cerebral se puede distinguir entre:

. Isquemia cerebral Global cuando compromete a todo el encéfalo. Se produce por el descenso

rápido e intenso del flujo sanguíneo a todo el encéfalo.

. Isquemia cerebral Focal, si solamente afecta una zona del encéfalo, por ocluirse una arteria

cerebral. Se divide en 2 tipos según su duración:

1.   Ataque sistémico transitorio (AIT)

Trastorno focal y breve, de duración inferior a 24h del riego sanguíneo encefálico o retiniano, dando

lugar a un déficit. Habitualmente sus síntomas y signos revierten por completo en pocos minutos

(casi siempre <1 hora) y sin que haya evidencias de necrosis tisular o infarto. (Matías-Guiu, 2009)

2.   Infarto cerebral

Se produce por la alteración en el aporte circulatorio a una zona del encéfalo, dando lugar a un

déficit neurológico que persiste más de 24h, como expresión de una necrosis o infarto del tejido

cerebral.

El infarto cerebral puede clasificarse en función de su etiología (sistema de clasificación de la SEN).

Se distinguen en:

§   Aterotrombótico:

Por Arteriosclerosis de arteria grande. Es un infarto generalmente de tamaño medio o grande, en el

que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:

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Ø   Presencia de aterosclerosis con estenosis mayor o igual al 50% del diámetro de la luz

vascular u oclusión de una arteria extracraneal o de una arteria intracraneal de gran

calibre, en ausencia de otra etiología que lo explique.

Ø   Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50%

en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología.

§   Cardioembólico:

Generalmente es de tamaño medio o grande, para el que existe evidencia de alguna de las siguientes

cardiopatías embolígenas:

Ø   presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral (EM) reumática,

prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, etc.

Ø   presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia independientemente de la

cardiopatía subyacente.

§   Lacunar

Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Es un infarto pequeño (diámetro menor de 1´5 cm) en

la zona de la arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un síndrome clínico lacunar

(hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia-ataxia o

disartria-mano tope) en un paciente con antecedentes de HTA u otros factores de riesgo vascular, en

ausencia de otra etiología que lo explique.

§   De causa inhabitual:

Es un infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, en un paciente en el que se ha descartado el

origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Puede ser causado por enfermedades sistémicas o

por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraña, aneurisma, etc.

§   Origen indeterminado:

Es un infarto de tamaño medio o grande, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han

descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual. (Abilleira,

2009)

•   Ictus hemorrágico, derrame cerebral o hemorragia cerebral

Representa el 15-20% de todos los ictus. Son extravasaciones de sangre dentro del encéfalo como

consecuencia de la rotura de un vaso. La etiología más frecuente es la hipertensión arterial. (4)

Según su localización puede ser:

§   Intracerebral (parenquimatosa o ventricular)

§   Subaracnoidea (HSA): la causa más frecuente es la rotura de un aneurisma, y típicamente

provoca cefalea brusca e intensa, signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia.

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Factores de Riesgo en adultos jóvenes Se han encontrado vínculos epidemiológicos entre los tipos de ictus y múltiples factores de riesgo.

Los factores de riesgo en los adultos jóvenes son principalmente:

•   Hipertensión

•   Dislipemias

•   Diabetes

•   Obesidad

•   Consumo excesivo de alcohol

•   Tabaquismo

•   Estrés

Gran parte del riesgo para sufrir un ictus, isquémico o hemorrágico, se asocia con tan solo diez

factores de riesgo:

Hipertensión arterial (HTA): es el más importante tanto para la isquemia como la hemorragia

cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. A partir de los 65 años, incrementa

una unidad el riesgo de ictus por cada 10 mm Hg que aumenta la tensión arterial sistólica y su

control ha demostrado una reducción del riesgo de ictus en ensayos clínicos. (5)

NO MODIFICABLES

Edad

Sexo

Raza

Antecedentes familiares de

ictus

POTENCIALMENTE

MODIFICABLES

Diabetes mellitus

Homocisteinemia

Hipertrofia ventricular

izquierda (HVI)

MODIFICABLES

Hipertensión arterial

Cardiopatías:

Endocarditis infecciosas

Fibrilación auricular

Estenosis mitral

Infarto de miocardio reciente

Tabaquismo

Anemia de células falciformes

AITs previos

Consumo excesivo de alcohol

Consumo de drogas

Sedentarismo

Obesidad

Uso de anticonceptivos orales

Migraña

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Tabaquismo: En los fumadores, el riesgo de ictus (isquémico y hemorrágico) es un 50% mayor que

en los no fumadores. El consumo de tabaco se asocia a un riesgo 2-3 veces superior de ictus

hemorrágico, sobre todo HSA, pero también con la exposición pasiva al humo del tabaco.

Diabetes: incrementa el riesgo entre un 1,8 en hombres y un 2,2 en mujeres; además, los diabéticos

tienen una mayor predisposición para desarrollar aterosclerosis, y una prevalencia superior de

hipertensión, dislipemia y obesidad. (5)  

Sedentarismo: relación inversa entre la actividad física y el riesgo de ictus isquémico y hemorrágico

en ambos sexos.

Índice cintura-cadera patológico: La obesidad abdominal (aumento del índice cintura-cadera)

incrementa hasta 3 veces el riesgo de ictus isquémico, sobre todo en varones.

Consumo excesivo de alcohol: su relación con el riesgo de ictus es dependiente de la dosis y su

ingesta elevada y continuada puede provocar hipertensión, coagulopatías y arritmias cardiacas. Más

de 60 g/día de alcohol duplican el riesgo de ictus hemorrágico.

Causas cardiacas: endocarditis infecciosas, fibrilación auricular, estenosis mitral, infarto de

miocardio reciente, etc.

El 20% de los ictus isquémicos es de origen cardioembólico y en la mitad de ellos el factor

etiológico es la fibrilación auricular. Esta enfermedad provoca una reducción de la cantidad efectiva

de sangre bombeada hacia los ventrículos, lo cual aumenta el riesgo de desarrollar un coágulo

sanguíneo que, en el caso de desprenderse podría circular por el torrente sanguíneo, pudiendo

alcanzar algún punto en que obturase un vaso, provocando un accidente cerebrovascular. El 15% de

los ictus tienen su origen en una fibrilación auricular no tratada. Se estima que la fibrilación auricular

incrementa entre 4 y 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y de eventos

embólicos sistémicos. (6)

Dieta de riesgo: consumo excesivo de sal, de grasas animales o los déficits de folato, vitamina B6 y

vitamina B12 (que se asocian a hiperhomocisteinemia) se relacionan con un mayor riesgo de ictus.

Relación apolipoproteína B/A1

Estrés y depresión

Situación del ictus en España A principios del siglo XXI, la incidencia estandarizada por edad de los accidentes cerebrovasculares

(ACV) en Europa oscilaba entre 95 y 290 / 100.000 por año. Aproximadamente 1,1 millones de

habitantes de Europa sufrieron un ACV cada año. Aunque la incidencia global de esta enfermedad

está disminuyendo, las tasas observadas en adultos jóvenes están en aumento, lo que sugiere la

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necesidad de estrategias para mejorar la prevención. Además, debido al envejecimiento de la

población, se prevé un aumento drástico en los próximos años; teniendo en cuenta las proyecciones

demográficas de la OMS, entre el 2000 y el 2025 la incidencia de ictus aumentará un 27% en los

países europeos. Por tanto, para el año 2025, 1,5 millones de europeos sufrirán un accidente

cerebrovascular cada año. (7)

En 1987 se establecieron lo que denominaron criterios ideales para el análisis de la epidemiología del

ictus, y que obligaba a estudios poblacionales intervencionistas para garantizar una selección

completa, ya que consideraban que la información de los registros hospitalarios y del registro de

defunciones era insuficiente e impedía la comparación de los estudios. En España la incidencia del

ictus no se conoce bien, ya que no disponemos de estudios epidemiológicos ideales sobre esta

enfermedad. La mayoría de la información disponible se basa en registros hospitalarios, en encuestas

puerta a puerta en población total por muestreo o mediante el registro de defunciones. (3)

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), el ictus representaba en España la segunda causa de

muerte en la población general y la primera en las mujeres en 2014 (último año disponible); no

obstante, en los últimos años se ha observado una disminución en la mortalidad por ictus, debida a la

mejoría en las medidas de prevención secundaria y a los avances en la atención del ictus en fase

aguda. (8)  

En España según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de

Estadística (INE) del año 2011, última disponible actualmente, registraron 116.017 casos de ictus y

14.933 de isquemia cerebral transitoria, lo que correspondería, respectivamente, a una incidencia de

252 y 32 episodios por cada 100.000 habitantes.

Según datos del INE, se produce una muerte por ictus en algún punto de nuestra geografía cada 15

minutos, sin embargo, la mortalidad por las EVC ha ido disminuyendo desde el último cuarto de la

pasada centuria y lo sigue haciendo en estos últimos años, fruto probablemente de la mejora de los

cuidados hospitalarios durante la fase aguda. Aun así, en el año 2011 se registraron 33.304 muertes

por EVC de las cuales el 92,7% se produjeron en mayores de 65 años (9). Debido a las previsiones

de población, en las que España sería en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del

mundo, se prevé́ un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enfermedad en los

próximos años. (3)

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Repercusión socioeconómica En España, dicha enfermedad supone un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima va a

incrementarse en los próximos años debido al envejecimiento de nuestra población y a que el número

de casos de ictus aumenta con la edad.

El ictus consume el 3%-4% del gasto sanitario nacional, distribuyéndose el 76% de los costes

sanitarios directos en el primer año tras el evento, concentrados mayoritariamente en costes

hospitalarios. (3).

A partir de unos estudios promovidos por las instituciones europeas se estimaron que el coste

hospitalario de la enfermedad cerebrovascular en España durante el año 2004 fue de 1.526 millones

de euros, siendo un coste medio por paciente de 13.383€. Aun con estos costos, España se sitúa por

debajo del coste medio europeo, de 16.569€ medio por paciente. Si las previsiones de población se

cumplen en 2050 el coste que supondría para el sistema sanitario, la atención de todos los pacientes

que presentasen un ictus, alcanzaría cifras, verdaderamente impresionantes: para una incidencia de

266,66/100.000 habitantes en la población general, se producirían unos 145.000 nuevos ictus y su

coste rondaría los 1.900 millones de euros a lo que habría que sumar los costes de todos los pacientes

dependientes supervivientes y el incremento de la incidencia correspondiente al aumento derivado de

la mayor proporción de población anciana en las curvas de población. (10)  

Objetivos El objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica sobre la situación actual de la

incidencia del ictus en personas adultas jóvenes a partir del conocimiento en el incremento de la

incidencia, causas de dicho incremento, coste al sistema nacional de salud y nivel de participación

activa del farmacéutico en la prevención de dicha enfermedad, por ser una patología que se ha

incrementado significativamente en los últimos años en edades tempranas.

Material y Métodos Para la consecución de los objetivos se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos

científicas como ScienceDirect y PubMed. Además, se utilizaron informes y estadísticas de

diferentes organismos gubernamentales como Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

(MSSSI) y no gubernamentales como Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Resultados y discusión

Conocimiento del incremento de la incidencia de ictus a edades tempranas Los ictus ocurren más frecuentemente en personas mayores de 65 años, sin embargo, pueden ocurrir

a cualquier edad. El ictus en el paciente adulto joven se considera a edades comprendidas entre 15-45

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años o incluso <55 años; es una entidad poco frecuente y presenta una serie de peculiaridades que lo

diferencian del ictus del paciente de más edad desde un punto de vista tanto etiopatogénico y

etiológico como del pronóstico. Sus causas difieren respecto a las del adulto de más edad, con mucho

menor importancia que la arteriosclerosis, lo que implica, por lo general, una evaluación diagnóstica

más amplia. Además, en el adulto joven es fundamental determinar la etiología del ictus para poder

establecer las medidas de prevención secundaria óptimas.

Requiere, por tanto, un abordaje específico e individualizado, generalmente más exhaustivo que el

practicado en el ictus del paciente de edad más avanzada. (11)

En España los primeros estudios de incidencia publicados eran de diferentes poblaciones y diferentes

grupos de edad. El primero de ellos, publicado en 1993, analizó la incidencia de ictus en adultos

jóvenes en la Comunidad de Cantabria, obteniendo una tasa cruda de incidencia anual de 13,9 por

100.000 habitantes en el grupo de edad de 11 a 50 años; y de 12 por 100.000 habitantes en el grupo

de edad de 16 a 45 años.

En dos trabajos posteriores, realizados en poblaciones de Girona y de Asturias, se encontraron tasas

crudas de incidencia anual de 174 por 100.000 habitantes y 132 por 100.000 habitantes,

respectivamente, para todas las edades. El último estudio publicado realiza una aproximación a la

incidencia poblacional de las ECV en el año 2002 en Cataluña, de 65 de los 84 hospitales generales

catalanes durante dicho año en pacientes de más de 24 años, obteniéndose una tasa de incidencia

acumulada de 218 en varones y 127 en mujeres. (3)

AUTOR   AÑO   LUGAR   POBLACION  DE  REFERENCIA  

TASA  INCIDENCIA  ANUAL  

(casos/100000)  Incidencia  de  ictus  (isquémico  y  hemorrágico)  

Leno   1986-­1988   Cantabria   11-­50  años   13,9  Caicoya   1996   Asturias     Toda  la  población   132  López  Pousa   1995   Girona   Toda  la  población   174  Marrugat   2002   Cataluña   >24  años   206  Díaz-­Guzmán   2006   Multicéntrico   >17  años   255  Fuente: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria en el sistema nacional de salud, 2009.

Con los primeros estudios de incidencia no se puede obtener una información clara sobre el número

de incidentes cerebrovasculares en personas jóvenes ya que dichos estudios están dirigidos a la

población en general. Esto puede ser debido a que hace 20 años la incidencia de ictus a edades

tempranas era menos frecuente o conocida y clásicamente se considera una enfermedad asociada a

pacientes ancianos.

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Más adelante, en 2006 se realizó el mayor estudio epidemiológico hasta la fecha sobre incidencia de

patología vascular cerebral en España, el estudio IBERICTUS.

Este estudio constituye una primera aproximación epidemiológica a la incidencia del ictus en España

de modo prospectivo en una población de referencia de personas mayores de 17 años, durante el año

2006, con datos multicéntricos. Aunque no era específico para edades tempranas, se estimó durante

el periodo del estudio, un porcentaje de ictus en pacientes ≤ 55 años del 9´4%, por lo que su

incidencia era significativa. (12)

Finalmente, en 2014 se llevó a cabo un estudio específico de ictus en España en pacientes adultos

jóvenes, llamado “Ictus en adultos jóvenes: incidencia, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico”

Es un estudio retrospectivo partiendo de un registro prospectivo de pacientes ≤ 55 años ingresados

en una unidad de Ictus durante el año 2014. Obteniendo una incidencia del 13´3 % (110 de 830

ictus), con predominio masculino (60,9%) y 35 pacientes (4,2%) tenían ≤ 45 años, con predominio

en estos del sexo femenino.

El rango de edad estuvo entre 15 y 55 años con una edad media 46,4 ± 8,1 años y una mediana de 49

años. La edad media fue superior en los hombres (47,7 vs. 44,4 años).

La incidencia global fue aumentando exponencialmente con relación a la edad. (13)

Figura: Numero de ictus por intervalo de edad. (González-Gómez et al, 2016)

En estos dos últimos estudios expuestos se puede observar el aumento de la incidencia en personas

jóvenes, un 13,3% de pacientes menores de 55 años tuvieron un ictus, lo que supone un aumento de

casi 5 puntos respecto al mayor estudio epidemiológico español (IBERICTUS) en el que un 9,4 % de

jóvenes lo padecieron.

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Causas del incremento de la incidencia de ictus a edades tempranas Se conoce un gran número de factores de riesgo relacionados con las enfermedades

cerebrovasculares, siendo las más frecuentes la HTA, la DM, la hipercolesterolemia, el tabaquismo,

cardiopatía u obesidad, siendo estas las causas más probables del ictus en personas ≥ 65 años. (10)

Existen 2 estudios a nivel nacional en los que se estudia la influencia de los FR en la población

general que ha sufrido un ACV:

•   Estudio ICTUSCARE, es multicéntrico y de ámbito nacional, durante un periodo de 6 meses

(septiembre 2008-febrero 2009), se basa en el control de los FRCV en pacientes atendidos en

atención primaria que habían sufrido un ictus con anterioridad. Toma como referencia datos de

un estudio de 1992 en el que la HTA es el FR más prevalente con un 58%, seguido de la

fibrilación auricular 38%, hiperlipidemia y DM 22%, consumo de alcohol 26% y tabaquismo

21%. (14)

Los pacientes incluidos en este estudio habían padecido mayoritariamente un ictus isquémico

(61%). El 97,7% de los pacientes presentaron algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV)

siendo los más frecuentes la hipertensión arterial con un 84,8% y dislipemia con un 61,8%,

seguido de obesidad abdominal con un 42,9%, diabetes mellitus 35,6% y tabaquismo 25,1%.

Figura. Factores de riesgo cardiovascular según el tipo de ictus. Abellán et al, 2011. (15)

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  13  

•   Estudio EPICES, es un registro multicéntrico y prospectivo de la totalidad de los pacientes con

ictus hospitalizados bajo atención neurológica durante 4 meses (abril, junio y septiembre de 2008

y enero de 2009) en 66 hospitales de la geografía española. El 87,6% de los pacientes presentó un

ictus isquémico y el 12,4% un ictus hemorrágico. En cuanto a la prevalencia de los FRCV se

obtuvieron para ictus isquémico, una mayor frecuencia de hipertensión con un 67%, le siguen

dislipemia con 35,9%, diabetes con 30,9%, tabaquismo con 22,6%, fibrilación auricular 18,4% y

obesidad 13,6%; para ictus hemorrágico el factor más prevalente también fue la HTA con un

69,1%, le siguen la dislipemia con 25,3%, diabetes con 24,9%, fibrilación auricular con 16,6%,

tabaquismo 15,6% y obesidad 13,4%. (16)

Grafica. Prevalencia de los factores de riesgo vascular según clasificación de ictus (isquémico/hemorrágico). Adaptada de Arias-Rivas et al. (Brea et al, 2013)

Estos estudios entre otros no expuestos en este trabajo, aunque detallados, están asociados a una

población general en la que la mayor parte de pacientes que han sufrido un ACV son mayores de 65

años. De ellos se pueden deducir el predominio de la prevalencia de los FR clásicos en este tipo de

pacientes.

Son escasos los estudios en los que se puede obtener información sobre que FR influyen más en

pacientes adultos jóvenes. En los dos estudios a nivel hospitalario que se exponen a continuación dan

cierta información sobre los FR más frecuentes en la población joven:

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  14  

•   Los servicios de Hematología y Neurología de la Fundación Jiménez Díaz y de la Fundación

Hospital de Alcorcón realizaron un estudio prospectivo desde febrero de 2003 hasta mayo de

2006 con pacientes mayores y menores de 65 años con enfermedad cerebrovascular isquémica

(ECVI). (17)

Tabla. Análisis de la combinación de factores de riesgo en pacientes mayores y menos de 65%. Adaptación de Moreno et al, 2008.

•   Estudio clínico efectuado en el servicio de neurología del hospital universitario del Sagrat Cor de

Barcelona durante 24 años (1986-2009, ambos inclusive) en pacientes menores de 55 años.

También se efectuó un comparativo entre los ictus jóvenes y el resto de los ictus. (18)

Tablas. Resultados análisis comparativo de pacientes jóvenes y resto de pacientes.

Comparando ambos estudios de nivel hospitalario, con los estudios a nivel nacional de los FRCV en

adultos jóvenes y pacientes de edad avanzada, es resaltable la existencia de una frecuencia distinta de

presentación de los FR en ambos tipos de pacientes. Ya que factores clásicos como la HTA, la DM,

la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular son menos frecuentes en los adultos jóvenes y, en

cambio, el tabaquismo, el abuso de alcohol y a toma de anovulatorios en las mujeres son

significativamente más frecuentes. También se puede observar que en dichos subgrupos de pacientes

son más habituales los infartos cerebrales de etiología inhabitual o esencial que los infartos clásicos

de origen cardioembólico o aterotrombótico.

  PACIENTES  <65  AÑOS   PACIENTES  ≥65  AÑOS  HTA  +  Dislipemia   21,6%   22,7%  Dislipemias  +  tabaquismo   33%   11,4%  DM  +  HTA   11,4%   19,1%  HTA  +  Tabaquismo   20,5%   9,5%  DM  +  Dislipemias   9,1%   9,5%  

Datos  demográficos  y  clínicos  

Pacientes  jóvenes  

Resto  de  pacientes  

Tabaquismo   37,5%   8,9%  HTA   33,6%   59,7%  Dislipemias   24,6%   19,9%  Abuso  de  alcohol   15,7%   2,1%  DM   14,3%   23%  Obesidad   6,1%   4,2%  Fibrilación  auricular  

3,9%   28,4%  

Cefalea   27,9%   12,5%  

Subtipos  etiológicos  

Pacientes  jóvenes  

Resto  de  pacientes  

Infarto  cardioembólico  

7,1%   21,7%  

Infartos  aterotrombótico  

11,4%   21,2%  

Infarto  de  etiología  esencial  

14,3%   7,7%  

Infarto  de  causa  inhabitual  

16,4%   1,9%  

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En un reciente estudio realizado en 2014 (“Ictus en adultos jóvenes”) en una unidad de ictus en

pacientes ≤ 55 años, anteriormente mencionado, tenían como objetivo analizar los factores de

riesgos más frecuentes y tratar de determinar si la aparición de ictus en sujetos jóvenes se relaciona

con la presencia de FRV clásicos o de estrés psicosocial (estado de ansiedad, tensión, irritabilidad o

dificultad para conciliar el sueño relacionado con problemas externos, especialmente familiares,

económicos y laborales), obteniendo los siguientes resultados:

El 87,6% de los pacientes tenia al menos un FRV clásico y el 65% 2 o más FR. De los factores

clásicos, el tabaquismo fue el más frecuente. La mayoría de los FR fueron más frecuentes en el grupo

de >45 años, aunque solo la HTA y el consumo de alcohol alcanzaron significación estadística. En

los varones la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes fueron más frecuentes que en las mujeres y

en estas hubo mayor prevalencia de migraña. Muchos pacientes desconocían sus factores de riesgo:

se descubrieron durante el ingreso un 64,3% de cardiopatías embolígenas, un 51,1% de

dislipidemias, un 25% de diabetes y un 18,2% de hipertensiones arteriales. El 57,2% de los pacientes

refería estrés psicosocial en la etapa previa al ictus. (13)

Figura. Prevalencia de los factores de riesgo vascular clásicos. (González-Gómez et al, 2016)

En el último estudio sigue la tendencia de los estudios anteriores. Los FR fueron más frecuentes en

los hombres y en el grupo de >45 años, lo que explicaría la preponderancia masculina y el

incremento exponencial de ictus que se observa con la edad. En comparación con otros estudios, la

prevalencia de factores vasculares clásicos fue globalmente superior, con mayores tasas de

tabaquismo, hipertensión, obesidad y diabetes. La elevada frecuencia de estos FR, inesperada en el

grupo de ≤45 años y en muchos casos desconocidos por los pacientes, indica la necesidad de

implementar estrategias intensivas de prevención en la población joven para evitar un primer evento

vascular o una recurrencia. Una de las novedades que se introducen en el estudio fue el análisis del

papel del estrés psicosocial en los pacientes con ictus, que afectaba a 6 de cada 10 pacientes. Existe

una evidencia moderada de que el estrés relacionado con el trabajo (exigencias psicológicas

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excesivas, falta de apoyo social, presión, etc.), los conflictos, las crisis y el estrés en la vida familiar

aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Recientemente diferentes estudios han observado

una asociación entre el estrés y la enfermedad cerebrovascular, que es independiente del resto de los

factores de riesgo (19). Es conocido que el estrés influye en una serie de mecanismos biológicos y

fomenta hábitos y estilos de vida poco saludables: consumo de tabaco, alimentación poco

equilibrada, sedentarismo o mala adherencia a tratamientos. (13)

Costes al sistema nacional de salud El ictus es la causa más importante de invalidez o discapacidad a largo plazo en el adulto y la

segunda causa de demencia. A los 6 meses del ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el

41,5% están independientes y el 32,4% son dependientes, estimándose de forma global que entre los

supervivientes del ictus el 44% quedan con una dependencia funcional (20)

En los estudios de costes del ictus se incluyen: los costes directos sanitarios (estancia hospitalaria),

los costes directos no sanitarios (asistencia social y/o familiar) y los costes indirectos, entendidos

como tales aquellos asociados con la pérdida de producción de bienes y servicios que ocasiona una

enfermedad tanto en el paciente como en el cuidador.

En el primer año del evento los costes sanitarios son los de mayor peso, sin embargo, en los años

siguientes al evento, los costes directos sanitarios son menores, debido a los menores costes

hospitalarios, ganando peso el resto de partidas, especialmente las referidas a la rehabilitación, la

medicación y las consultas externas. (3)

En 2008 se publicó una revisión de los 3 estudios, desarrollados hasta entonces, sobre costes de los

cuidados informales prestados a personas que han sufrido un ACV. Carod et al: sigue la perspectiva

nacional de salud. Años de estimación 1996.

•   Beguiristain et al: sigue la perspectiva social. Años de estimación 2000.

•   López-Bastida et al: sigue la perspectiva social. Año de estimación 2004.

De los 3 estudios solo el de López-Bastida et al contempla los costes directos e indirectos,

estimándose un coste social a nivel nacional de 6.320 millones de euros para el año 2004. Los costes

directos sanitarios representan el 31% del coste total, los costes directos no sanitarios (donde

incluyen los costes informales) el 53% del coste total y los costes indirectos el 16% del total. (21)

En el año 2012 se publicó los resultados del mayor estudio realizado hasta la fecha en España sobre

el impacto económico y social del ictus y su manejo, el Estudio CONOCES. Es un estudio

multicéntrico en el que participaron 16 unidades de Ictus de todas las CC.AA (excepto La Rioja y las

ciudades autonómicas de Ceuta y Melilla) durante el año 2011. La perspectiva social aplicada en este

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estudio implica la inclusión de los costes sanitarios y sociales de la enfermedad y, dentro de estos

últimos, tanto los derivados de cuidados formales como de los informales. Según este estudio un año

después  de haber sufrido un ictus, el 49% de los pacientes tiene algún tipo de dependencia, siendo de

moderada a importante en la mitad de los casos. El cuidador principal de un paciente con ictus suele

ser una mujer (70% de los casos) con una edad media de 56,26 años que dedica de 30 a 34 horas a la

semana al cuidado del paciente. La mitad de los afectados por un ictus reciben cuidados por amas de

casa o pensionistas y jubilados. El 34,5% de los cuidadores son trabajadores activos que tienen que

modificar su situación laboral, principalmente reduciendo la jornada, por la sobrecarga que conlleva

cuidar de un paciente con ictus. Cabe destacar que 3 de cada 10 cuidadores se ve forzado a

abandonar su trabajo. (22)

Sólo durante el primer año un ictus cuesta 27.711€. De éstos, 18.141€ corresponden a cuidados

informales prestados por personal no profesional, habitualmente familiares del paciente. Los

cuidadores informales sufragan el 92% del coste del cuidado de los pacientes, puesto que son muy

pocos lo que reciben ayudas relacionadas con la ley de la dependencia o que tienen acceso a los

servicios sociales formales que ofrecen los distintos niveles de la administración. En relación al gasto

hospitalario se estima un coste medio de 9.438,44€ siendo de 6.947,22€ solo la estancia hospitalaria.

(23)

En un informe sanitario del MSSSI del año 2013 se detalla un análisis descriptivo de los datos de

hospitalización por las enfermedades cerebrovasculares (ECV) en el año 2010, el último para el que

se disponían datos en el momento de realizar el análisis.

Los 101.075 pacientes ingresados en 2010 por una ECV en los hospitales del SNS permanecieron de

media en el hospital 10,45 días. Sin embargo, por grupos de edad, la estancia media más elevada

para el conjunto de ECV correspondió al grupo de 15 a 44 años (26,09 días).

En el ictus la estancia media más elevada para el conjunto de ictus agudo correspondió al grupo de

15 a 44 años (32,51 días), seguida del grupo de 46 a 64 años (28,64 días). En relación con los costes

medios, se obtuvo, que para cada paciente de ECV fue de 6.123 euros por alta. (24)

La mayor estancia hospitalaria en los jóvenes puede ser debido a que en este tipo de pacientes la

causa de su ECV no es una causa evidente o común (aterotrombótico, cardioembólico o vascular

especifica), por lo que requiere la realización de un estudio exhaustivo para poder determinar la

causa especifica subyacente que permita realizar un tratamiento de prevención secundario adecuado.

Esto conlleva a más tiempo y pruebas hospitalarias lo que incrementaría el coste de esta partida.

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Papel del farmacéutico en la prevención del ictus.

La Atención farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en

la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y

otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del

paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena

salud y prevengan las enfermedades. (25)

El farmacéutico asistencial, tanto a nivel hospitalario como comunitario, tiene un papel muy

relevante en la prevención primaria y secundaria de los principales factores de riesgo, en la detección

de síntomas sugerentes de un ictus y en el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes que lo

han padecido.

Las medidas prácticas más eficientes para la prevención del ictus consisten en controlar la

hipertensión, la diabetes, la obesidad y los niveles lipídicos, para lo cual el farmacéutico puede

prestar, especialmente en el ámbito ambulatorio un servicio personalizado en la detección y remisión

a los servicios médicos correspondientes para su control. El abandono del tabaquismo y la

moderación en el consumo de bebidas alcohólicas o su abstinencia completa cuando coexistan varios

factores de riesgo, son también medidas que deben ser informadas y facilitadas desde la farmacia,

insistiendo en la importancia de realizar actividad física moderada de forma frecuente y llevar una

alimentación sana y variada, en la que la dieta mediterránea es un modelo idóneo, controlando el

exceso de peso.

En cuanto a la fibrilación auricular, es el factor etiológico de la mitad de los ictus isquémicos de

origen cardioembólico y en España tiene una prevalencia elevada, 4,4%, en la población general

mayor de 40 años.

En Barcelona, se lleva a cabo un programa de “Detección de pulso irregular”  a nivel comunitario que  

permitió realizar controles a 4.729 personas a lo largo de 40 días y se detectó que un 5,9% de ellos

presentó un pulso irregular y fue derivado a los servicios médicos. Se trata de un cribaje coste-

efectivo a la hora de reducir las consecuencias potenciales de la fibrilación auricular y que pone de

manifiesto la relevancia del manifiesto como agente sanitario en la detección precoz de un problema

de salud. (26)

En abril de 2017, el presidente del Consejo General de Colegios Farmacéuticos, Jesús Aguilar, y el

presidente de la asociación de pacientes Freno al Ictus, Julio Agredano, han firmado un convenio

marco de colaboración con el objetivo de promover acciones de información, sensibilización,

concienciación y formación dirigidas a los farmacéuticos y a la población para mejorar la prevención

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del Ictus y la actuación temprana para saber detectarlo, así como la promoción de la salud y la

mejora de la calidad de vida de afectados de daño cerebral adquirido (DCA) y familiares. (27)

Conclusión El ictus es la segunda causa de muerte en España y la primera en mujeres. Además, es la primera

causa de discapacidad en adultos.

A nivel mundial se ha producido un aumento alarmante del 25% en el número de casos de ictus entre

las personas de 20 a 64 años en los últimos 20 años, representando en este grupo el 31% del número

total de accidentes cerebrovasculares, en comparación con el 25% de antes de 1990, según concluye

un análisis integral y comparable de la carga regional y por países del ictus entre 1990 y 2010. (29)

En España el incremento de ACV en adultos jóvenes ha pasado de un 9,4% a un 13,3% según el

último estudio enfocado a esta población, con respecto al anterior estudio a nivel nacional realizado

en la población en general. (28)

La falsa creencia de que el ictus sólo afecta a mayores hace que cuando se presentan los síntomas de

alarma, no sean reconocidos por el paciente ni los familiares. Su aparición a estas edades se

relaciona, en un 60% de las ocasiones, con hábitos de vida como la dieta, el consumo de alcohol o

tabaco e incluso el estrés. (29)

Las consecuencias de un ictus en una persona joven en edad laboral son mucho mayores que en una

persona anciana, ya que cualquier mínima secuela va a condicionar su vida futura, pero también la de

su familia. Y al final si el paciente no puede volver a trabajar los costes sociales acabarán

repercutiendo en la sociedad dada la gran cantidad de años de vida que le quedarán por delante no

siendo productivo. (30)

El control de los factores de riesgo es muy efectivo en la prevención del ictus, en especial el control

de la HTA y la corrección de los hábitos de vida, en los que puede intervenir en la difusión la

farmacia comunitaria.

También es imprescindible concienciar a toda la población del conocimiento de los signos y

síntomas de alarma y de que, si se produce, la información que se transmite a emergencias debe ser

muy clara para activar lo antes posible el “código ictus” ya que, si un paciente que sufre un ictus es

atendido por un neurólogo en las primeras horas, la probabilidad de fallecer o quedar con una

discapacidad se reduce a la mitad.

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