Ficha de Evaluacion Audiometrica 321456
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FICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD EMPLEADOR PUESTO DE TRABAJO FECHA DE EVALUACION
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAANTECEDENTE SI NO DETALLAR
EXPOSICION A RUIDO TIEMPO DE EXPOSICION AÑOS HORAS/DIAUSO DE PROTECTORES AUDITIVOS TIPO DE PROTECTORES TAPONES OREJERASCONSUMO DE TABACOSERVICIO MILITAR AUDIOMETROHOBBIES CON EXPOSICION A RUIDO MARCAEXPOSICION LABORAL A QUIMICOS MODELOINFECCION DE OIDOS SERIEUSO DE OTOTOXICOS FECHA CALIBRACION
SINTOMAS ACTUALESDIS. AUDICION ACUFENOS DOLOR DE OIDOS MAREOSOTROS:
EXAMEN CLINICO: OTOSCOPIAOIDO DERECHO NORMAL ALTERADOOIDO IZQUIERDO NORMAL ALTERADO
RECOMENDACIONES
SIMBOLOGIA
OD OIENMASCARAMIENTO
OD OIVIA AEREA O X
VIA OSEA < > [ ]
COLOR ROJO AZUL ROJO AZUL
DIAGNOSTICO
______________________
FIRMA DEL PACIENTE
________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO ESPECIALISTA
________________________________
PROFESIONAL QUE REALIZA AUDIOMETRIA
