1255001000200030004000 6000 8000

40

50

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90

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10

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-10

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1000110

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10

20

30

-10

FICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD EMPLEADOR PUESTO DE TRABAJO FECHA DE EVALUACION

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAANTECEDENTE SI NO DETALLAR

EXPOSICION A RUIDO TIEMPO DE EXPOSICION AÑOS HORAS/DIAUSO DE PROTECTORES AUDITIVOS TIPO DE PROTECTORES TAPONES OREJERASCONSUMO DE TABACOSERVICIO MILITAR AUDIOMETROHOBBIES CON EXPOSICION A RUIDO MARCAEXPOSICION LABORAL A QUIMICOS MODELOINFECCION DE OIDOS SERIEUSO DE OTOTOXICOS FECHA CALIBRACION

SINTOMAS ACTUALESDIS. AUDICION ACUFENOS DOLOR DE OIDOS MAREOSOTROS:

EXAMEN CLINICO: OTOSCOPIAOIDO DERECHO NORMAL ALTERADOOIDO IZQUIERDO NORMAL ALTERADO

RECOMENDACIONES

SIMBOLOGIA

OD OIENMASCARAMIENTO

OD OIVIA AEREA O X

VIA OSEA < > [ ]

COLOR ROJO AZUL ROJO AZUL

DIAGNOSTICO

______________________

FIRMA DEL PACIENTE

________________________________

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO ESPECIALISTA

________________________________

PROFESIONAL QUE REALIZA AUDIOMETRIA