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1- INTRODUCCIN

- La fiebre es una elevacin de la temperatura por encima de la variacin diaria normal.

- El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotlamo. Este centro mantiene la temperatura corporal de los rganos internos o temperatura corporal central entre 37 y 38 C, principalmente por su capacidad para equilibrar la prdida de calor en la periferia con la produccin de calor en los tejidos, en particular el hgado y los msculos

- La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico mximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mnimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variacin nictameral de unos 0,6 - 1 C. En las mujeres la temperatura aumenta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, despus de la ovulacin.

2- DEFINICIN:

FIEBRE E HIPERTERMIA

La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos procesos distintos.

En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalmico est elevado, conservndose los mecanismos del control de la temperatura. Por consiguiente se conserva el ciclo ciradiano de la misma. En la hipertermia fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la produccin de calor excede a la prdida de ste, estando el punto de ajuste hipotalmico en niveles normotrmicos

(De forma caracterstica la hipertermia no responde a los antipirticos (frmacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalmico de la temperatura), mientras que hay cierta disminucin de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas.

(Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoracin en un paciente con temperatura elevada

(Ausencia de variacin circadiana de la temperatura

(Los cuatro sndromes hipertrmicos mayores son: - el golpe de calor - la hipertermia maligna por anestsicos

- el sndrome neurolptico maligno - la hipertermia inducida por drogas fiebre hipotalmica o central. Son pacientes donde el punto de equilibrio hipotalmico esta elevado debido a una afeccin local (traumatismo, infarto, tumor, encefalitis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausencia de variacin circadiana, anhidrosis (uni o bilateral), resistencia a los antipirticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminucin del nivel de consciencia.

3- BALANCE TRMICO

- El cuerpo tiene una temperatura interna de 37C, mientras que la temp cutnea es de 33.5C. - Bsicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor producido y el eliminado El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por la actividad metablica y el perdido por los mecanismos corporales, as como de las condiciones ambientales y de la conductancia.

Termognesis o produccin de calor La termognesis, o generacin de la temperatura se realiza por dos vas:

Rpida (termognesis fsica) producida en gran parte por el temblor y el descenso del flujo sanguneo perifrico

Lenta (termognesis qumica) de origen hormonal y movilizacin de sustratos procedente del metabolismo celular.

( Calor Metablico:

la produccin de calor se incrementa con la actividad metablica del msculoesqueltico, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales, la produccin total de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden incrementarse hasta 300-600-900 cal/h durante el ejercicio. Adems cuando se tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa la produccin de calor y aumenta el metabolismo de las clulas musculares.

Tambin aumenta la produccin de calor: la ingesta de alimentos y el aumento del metabolismo basal (por la accin de las hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en menor parte noradrenalina y la estimulacin simptica) son importantes factores termogenticos En un cuerpo en reposo con intercambio de calor cero, el calor metablico podra aumentar la temperatura corporal unos 2 por hora

Termlisis o prdida de calor

Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor:

( Evaporacin: es el mecanismo principal.

Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se suda; al evaporarse el sudor se enfra la piel y este enfriamiento se transmite a los tejidos. Se pierde aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor. Desafortunadamente, incluso en los casos de mxima eficacia, el sudor solo puede eliminar entre 400-500 cal /h.

El mantenimiento la sudacin requiere la reposicin de las perdidas de lquidos y de iones de Cl y Na. De lo contrario, no sera posible mantener la produccin de sudor de forma indefinida.

La capacidad de sudoracin tambin puede verse retrasada si no se ingiere glucosa

La humedad del ambiente tambin es un factor fundamental. A travs de la evaporacin, el sudor enfra la piel y sta la sangre, pudiendo perderse hasta 585 caloras por litro de sudor. Si la humedad atmosfrica es superior al 60% y la temperatura ambiental por encima de 32, el sudor no se evapora, no disipndose el calor.

Otras formas de ganancia o prdida de calor son:

( Conduccin:

Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior

( Convencin

Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en este caso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto por la piel, cuanto mayor es el movimiento o cuanto ms fro sea, por ejemplo en el agua, mayor es el ritmo de eliminacin de calor.

Aunque la conduccin y la convencin eliminan constantemente el calor cuando la temperatura exterior es menor que la del cuerpo, slo supone una pequea prdida de entre el 10 y el 20%. No obstante un cuerpo sumergido en el agua puede perder hasta veintisis veces ms calor que con una temperatura similar del aire.

( Radiacin

En reposo es el mtodo principal de prdida del exceso de calor corporal. Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a la radiacin. Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo mtodo calor irradiado. La radiacin se emite en proporcin inversa, el fro al caliente y el caliente al fro. El sol es un tremendo irradiador de calor.

Conductancia

La condutancia se refiere al transporte o comunicacin que existe entre las estructuras internas del cuerpo (msculos, tejidos, centros de regulacin) y la superficie corporal.

El aumento de la conductancia requerido cuando se necesita eliminar calor desde el interior del cuerpo, para lo cual se produce por un incremento del flujo sanguneo y distensin de la superficie de los vasos. El objetivo de hacer llegar a la superficie corporal la mayor cantidad de calor producido en el interior, para poder ser eliminado.

Por otra parte cuando el organismo lo que quiere es conservar la temperatura , se genera una vasoconstriccin cutnea.

CUADRO RESUMEN:

Termolisis

Prdidas cutneas Conduccin Conveccin Radiacin Evaporacin Vas respiratorias, piel y jadeo Piel: sudor Calentamiento del aire inspirado Prdida de calor por heces y orina

Termognesis

Ingesta de alimentos Aumento del metabolismo basal celular Por aumento de la actividad muscular Accin de la hormona tiroidea y la adrenalina Estimulacin simptica

4- REGULACIN HIPOTALMICA

Para mantener constante esa temperatura, existen mltiples mecanismos que estn controlados por el hipotlamo, que es donde se centraliza la regulacin de la temperatura. El hipotlamo se encarga de regular las propiedades del medio interno y funciona de forma parecida al termostato. Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta que la temperatura es igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste, adecua las respuestas para que la temperatura baje.

( El hipotlamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante mltiples mecanismos.

La circulacin cutnea: Cuando la temperatura es baja, el hipotlamo activa las fibras nerviosas simpticas que van a la piel, por lo que llega menos sangre a la piel. En cambio, cuando la temperatura es elevada las arterias cutneas se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y all se enfra en contacto con el aire (por eso cuando hace calor la piel se pone enrojecida).

El sudor. Cuando la temperatura es elevada las glndulas sudorparas producen sudor, este se evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina calor.

Contraccin muscular. El fro produce contracciones musculares involuntarias, que aumentan el tono muscular o contraccin basal que tienen los msculos, y si es ms intenso produce un temblor perceptible. Estas contracciones consumen energa que se transforma en calor.

Piloreccin. El pelo cutneo se levanta debido a la contraccin de unos pequeos msculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la "carne de gallina". En humanos este reflejo tiene poca importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que asla y disminuye la prdida de calor.

Aumento del metabolismo. El hipotlamo aumenta la produccin del la hormona TRH, esta estimula la produccin en la hipfisis de TSH, la cual a su vez incrementa la secrecin de hormonas en la glndula tiroides, y finalmente estas estimulan la produccin de calor en todas las clulas del organismo. Esta respuesta no est muy desarrollada en humanos pero s es importante en otras especies animales.

5- PATOGENIA DE LA FIEBRE

Muchas protenas, productos del metabolismo de las protenas y otras sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacrido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalmico. Las sustancias que producen este efecto se llaman pirgenos.

(Pirgenos exgenos:

Son agentes (animados e inanimados) que inducen la sntesis de una sustancia intermediaria, el pirgeno endgeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la produccin de fiebre.

Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parsitos) - productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacridos) - productos fngicos (lipopolisacridos, protenas) - esteroides (etiocolanona) - agentes farmacolgicos (cochicina bleomicina) - antgenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvantes sintticos, etc.

Debido a su tamao o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su accin directamente en los centros hipotalmicos, ni que tengan receptores especficos a ese nivel. Se ha demostrado que actan sobre clulas productoras de pirgenos endgenos, induciendo su formacin y liberacin.

Entre los pirgenos exgenos ms potentes se encuentra el lipopolisacrido de las bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre.

(Pirgeno endgeno:

Se ha demostrado que el pirgeno endgeno es sintetizado a partir de aminocidos cuando los macrfagos son activados por los pirgenos exgenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirgeno endgeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado , el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la sntesis proteica para la formacin del pirgeno endgeno.

Adems de las clulas mencionadas, existen otras tambin productoras de pirgeno endgeno; ellas son los monocitos y eosinfilos, macrfagos tisulares como las clulas de Kupffer, queratinocitos, clulas endoteliales, clulas B, mesangiales, gliales y algunas clulas tumorales.

Cuando las bacterias o productos de degradacin de las bacterias estn presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguneos, los macrfagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas clulas, a su vez, digieren los productos bacterianos y despus liberan a los lquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirgeno endgeno.

Actualmente al hablar de pirgeno endgeno nos referimos a:

- IL I - Factor de necrosis tumoral alfa - Interferones - Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrpico ciliar y oncostatina M)

( Mecanismos de regulacin de la temperatura:

Luego de producido el pirgeno endgeno, es liberado hacia la circulacin, donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotlamo anterior; por accin directa del pirgeno endgeno, o por produccin local de prostaglandinas, se trasmite informacin del hipotlamo anterior a travs del hipotlamo posterior lo que origina el estmulo de nervios simpticos, vasoconstriccin drmica, disminucin de la prdida de calor y fiebre.

A partir de la formacin del pirgeno endgeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la elevacin trmica.

El primer paso es la modificacin del punto de ajuste de los centros termorreguladores hipotalmicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preptica del hipotlamo anterior acta como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y enva seales al hipotlamo posterior, de dnde parten los estmulos hacia los sectores hipotalmicos que regulan la produccin trmica y la conservacin de calor.

El incremento en la termognesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial del hipotlamo posterior, donde hay neurona que trasmiten impulsos a travs del tronco enceflico hacia las columnas laterales de la mdula y de ah, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estmulos aumentan el tono de los msculos esquelticos hasta alcanzar un determinado nivel crtico en que se producen Los escalofros.

Por otra parte, por la excitacin de los ncleos simpticos del hipotlamo posterior se produce vasoconstriccin perifrica que lleva a evitar la prdida de calor.

A ello se agrega la sensacin de fro que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefaccin, etc.).

El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotlamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento, desaparecen los escalofros y la sensacin de fro, disminuyendo algo la vasoconstriccin.

- La eliminacin y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel ms alto que en condiciones normales.

- Esta situacin persiste hasta tanto est presente la causa que mantiene el estmulo para la produccin de pirgeno endgeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirgeno endgeno de la circulacin, el punto de ajuste trmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoracin profusa, vasodilatacin cutnea e inhibicin de la termognesis hasta que la temperatura corporal llegue a las cifras normales.

6- Clasificacin: tipos de fiebre

( Segn etiologa

La fiebre es la manifestacin ms frecuente de una infeccin

Sin embargo, tambin puede ser producida por otros muchos trastornos: - trastornos vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio) - enfermedades inmunitarias (fiebre por frmacos y trastornos del tejido conectivo) - neoplasias (en especial los linfomas y tumores slidos) - enfermedades metablicas (crisis tiroidea, ataque agudo de gota) - traumatismos.

Fiebre de origen desconocido

( Segn la evolucin:

Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1C, con poca fluctuacin. Es la que aparece en la fiebre tifoidea , en la neumona neumocccica, en los tifus exantemticos, pero no en las infecciones intravasculares.

Intermitente o "en agujas": grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada da. Suele deberse a procesos spticos por grmenes pigenos, pero tambin puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas.13 Este tipo de fiebre es caracterstico del paludismo (malaria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo que desencadena este tipo de fiebre.

Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada da, pero sin llegar a alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.

Reincidente, recurrente, peridica u ondulante: alternancia de perodos de fiebre continua con otros de normalidad trmica (apirexia). La temperatura se vuelve normal uno o ms das entre los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre reincidente del piojo o garrapata y fiebre de Pel Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, tambin en la brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o "fiebre recurrente". Esta enfermedad es de comienzo repentino con un perodo febril de 3 a 4 das, seguido de uno afebril de ms de una semana(con un rango de 3 a 36 das) solo para ser seguido por otro perodo febril de la misma duracin que el primero, pero con menor severidad. De esta manera existen perodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente los perodos febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por lo general, despus de 3 meses si no se recibe tratamiento

( Segn la intensidad:

subfebril o febrcula: menos de 37,5C

fiebre ligera: menso de 38C

fiebre moderada: 38 39C

fiebre alta: 40C

hiperpirexia: 41C

( Segn la duracin:

De corta duracin: de horas o pocos das, inferior a las dos semanas

Ejemplos: Infeccin de vas respiratorias superiores, faringo-amigadlitis estreptoccicas

otitis media aguda, infecciones urinarias, neumona atpica, hipersensibilidad a drogas,etc

persistente: de semanas o meses.

Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada, abscesos intrabdominales pirgenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo provienen de las llamadas enfermedades vasculares del colgeno y algunas neoplasias, en particular linfomas.

7 CLNICA DE LA FIEBRE

( PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES:

a) Prodrmica o de preparacin:

Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se siente mal.

Existe un ascenso trmico progresivo.

Este perodo dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin.

Se incrementan la produccin y conservacin de calor, acumulando calor endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de termognesis sobre los de termolisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la piloereccin (responsables de la "piel de pollo", as como de la contraccin muscular (escalofros).

La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser asintomtica y pasar inadvertida. Es ms evidente clnicamente cuando la forma de instauracin es brusca.

b) Estacionaria o de estado :

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin.

Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los cambios son varios y constituyen el sndrome febril.

En esta etapa aumenta el gasto cardaco, y la frecuencia cardaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y tambin a la acumulacin de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo cerebral durante la fase de escalofros.

Esta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped, etc.

El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37C, predominando las vas catablicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sera causada por el pirgeno endgeno a travs de la formacin de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. Tambin aumenta la eliminacin urinaria de calcio que proviene de la descalcificacin sea. Disminuye la absorcin intestinal de hierro, y aumenta su captacin por el Sistema mononuclear fagoctico producindose un descenso en su circulacin, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados. 3,4,11

c) Defervescencia o declinacin:

luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2 Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que seala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirgeno de la circulacin.

Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calor, la termolisis supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada, poliuria poco concentrada

cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinmicas y respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes metablicos requieren varios das para su recuperacin. Antes de la era antibitica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el mdico saba inmediatamente que la temperatura del paciente bajara pronto.

( SNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE:

Pirexia: aumento de la temperatura

Cardiovasculares:

taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada grado de elevacin trmica, lo que conlleva un incremento del gasto cardaco, necesario para hacer frente a las mayores necesidades energticas tisulares; en pacientes ancianos la sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado negativo.4 Este aumento del gasto cardaco se corresponde al aumento del consumo de oxgeno.1 Se observa relacionado, aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltn e irregular, vasoconstriccin arteriolar inicial y vasodilatacin en defervescencia.

Respiratorios:

aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la profundidad (batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que riega el centro respiratorio.1 Alcalosis respiratoria como consecuencia de la hiperventilacin.

Neurolgicos:

cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulstil al comienzo de la reaccin trmica; luego se transforma en un dolor sordo de intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales. Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente de infeccin. 1

insomnio, estupor, excitacin, delirio y convulsiones por disfuncin neuronal, si la fiebre es muy alta, sobre todo en los nios.4 En alcohlicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre es responsable, a veces, de delirio y obnubilacin. 13 La prdida de conciencia es casi constante a partir de los 42C y la supervivencia excepcional a partir de los 43C. 13

Osteomusculare; Artralgias y mialgias.

Digestivos; anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca seca, lengua saburral.

Renales; oliguria, e hiperconcentracin; orina escasa y concentrada, muy coloreada debido a la eliminacin acuosa predominantemente por el sudor.

Deshidratacin y deplecin de sodio por el sudor.

Tambin azouria y albuminuria.

Metablicos; aumento metablico: 10 a 15% por cada grado de temperatura, mayor consumo energtico y mayor gluconeognesis heptica y muscular.

Destruccin proteica: gluconeognesis y prdida de masa muscular.

lipolisis: gluconeognesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.

hidrosalino: retencin lquida inicial y prdida final.

Mineral: hipoabsorcin intestinal de hierro.

Hematolgicos; anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, leucocitosis (generalmente granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.

Endocrino:

hiperproduccin de corticosteroides, tirosina, antidiurtica, trofinas hipofisarias.

3.- Sntomas acompaantes:Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia,

Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida de fuerza.

Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoracin, dolor torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones.

D i g e s t i v o s : disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.

Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.

Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.

EXPLORACIN FSICATensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.

Estado general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas. Hidratacin. Sudoracin. Signos menngeos.

Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar.

Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos.

Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones tiroideas. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca.

Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos. Auscultacin pulmonar: Descripcin de ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, abolicin de la ventilacin en alguna zona.

Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales.

Zona lumbar: puo-percusin renal.

Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios, puntos dolorosos.

Examen genital y ano-rectal.

Exploracin ginecolgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia desviacin izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parsitos, frmacos), "linfocitos activados o atpicos" (mononucleosis), existencia de trombopenia o anemia acompaante.

Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).

Gasometra arterial basal (sospecha infeccin o insuf respiratoria) o venosa en otras situaciones.

S.Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria.

Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas...

Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prtesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con antibiticos.

Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo.

VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.

Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indicaciones)

ECG: ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis).

Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.

TAC craneal, torcico o abdominal.

Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).

En ocasiones y segn la sospecha: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin de sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas.

En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra ("Suero Archivo") que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando estamos perdidos respecto al origen de la fiebre.

10- TRATAMIENTOLa actitud teraputica a adoptarse depender de cada enfermo y se debern considerar lo siguiente:

1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.

2.- La duracin del cuadro.

3.- Criterios clnicos de gravedad.

4.- Criterios analticos de gravedad.

.

- El tratamiento de la fiebre debe dirigirse contra su causa. - Los mecanismos de defensa del husped son potenciados por la fiebre, as pues, la fiebre puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de forma sistemtica. - En las infecciones graves puede ser necesario instaurar antibioterapia antes de disponer de resultados de cultivo y antibiograma. - En general la terapia antipirtica slo est indicada cuando el diagnstico est claro, pero se debe considerar cuando la fiebre es debilitante, provoca sintomatologa importante o afecta las funciones del sistema nervioso central, como en nios con riesgo de convulsiones o en pacientes con demencia, tambin en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca o pulmonar.

- Los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre, entre los utilizados con ms frecuencia se incluyen el paracetamol, cido acetil saliclico, y otros AINE. - Aunque los corticoesteroides reducen la fiebre porque interfieren en la sntesis, en los efectos de la citoquinas (IL1 o TNF) o en ambos fenmenos, no se deben emplear para ese fin, debido a que tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune pero es necesario en casos de fiebre alta para evitar complicaciones mayores y mejorar el estado del paciente. Cuando se bloquea la formacin de prostaglandinas con frmacos, la fiebre desaparece o la menos se reduce. De hecho, sta es la explicacin del modo en que la aspirina reduce el grado de fiebre , ya que impide la formacin de prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Tambin explica por qu la Aspirina no reduce la temperatura corporal en una persona normal ya que sta no tiene IL-1.

Los frmacos que como la aspirina, reducen la fiebre se llaman antipirticos.2 En los adultos las dosis orales medias de antipirticos son de 0,3 a 1 g de cido acetil saliclico cada 2-3 horas o 0,3 a 06 g de paracetamol cada 4 horas.

Los antipirticos deben administrarse, a los intervalos sealados, durante todo el da para evitar variaciones agudas de la temperatura; sin embargo en algunos pacientes con fiebre alta, los antipirticos pueden causar un descenso brusco de la temperatura asociado a colapso circulatorio.6 La sudacin profusa desencadenada por la administracin de antitrmicos coincidiendo con una aguja febril puede conducir a una hipotensin e incluso a un shock hipovolmico si las prdidas hidroelectrolticas no son repuestas adecuadamente. Al cesar el efecto del antitrmico, pueden aparecer nuevamente escalofros, coincidiendo con la elevacin de la temperatura.13

Adems de los frmacos, se pueden utilizar baos de inmersin fros, colocacin de compresas fras en la frente o sbanas refrigerantes.

Existe tambin un tratamiento "higinico diettico" del paciente, para impedir la sobrecarga metablica, favorecer el ahorro energtico y apoyar la respuesta orgnica, y que consiste en recomendar reposo al paciente, una dieta a base de alimentos energticos, con alto contenido vitamnico-proteico en ingestas pequeas y frecuentes. Algunos pacientes con fiebre prolongada y debilitante pueden requerir hiperalimentacin parenteral.6

Antibioticoterapia: El tratamiento emprico debe ir siempre dirigido al presunto foco infeccioso, en funcin de la sospecha elaborada a travs de la clnica y las pruebas complementarias y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiolgicas ms frecuentes o peligrosas, pero no tiene porqu tener "todo" el espectro. La eleccin vendr condicionada por:

El foco infeccioso ms probable.

El husped de la enfermedad

La gravedad del proceso sptico

La flora habitual en el medio

Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.

Los grmenes aislados previamente en el mismo individuo

La antibioterapia previa

La adquisicin comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.

La tincin de Gram

Debe utilizarse el ms activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clnica y microbiolgicamente a las 24 - 48 horas.

El momento de comienzo de la antibioterapia puede estar indicado por varias circunstancias como la sospecha clara y fundada de un foco infeccioso como causante del sndrome febril tras la exploracin fsica y las pruebas complementarias iniciales, la presencia de un cuadro sptico grave acompaante que no permita demorar la instauracin de antibioterapia o la existencia de inmunodepresin asociada.

11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOLa fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como:

fiebre de ms de 38,3 C determinada en varias ocasiones

de duracin igual o superior a 3 semanas

la incapacidad de llegar al diagnstico despus de 1 semana de estudio hospitalario

Aunque esta definicin ha estado vigente durante unos 30 aos, los cambios sustanciales que han ocurrido durante este tiempo, como son la mejora de las tcnicas diagnsticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparicin de otras y el aumento del nmero de pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria .Por ello, Durack y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificacin de la FOD con el objetivo de adecuarse a la realidad diagnstica actual, dividindola en cuatro categoras: 1) FOD clsica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropnica, y 4) FOD asociada a HIV

Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD, aunque la frecuencia particular de algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa debido a la mejora y estandarizacin de las pruebas y de las tcnicas de imagen.

La tuberculosis es todava la infeccin ms frecuente en Espaa como causa de fiebre de origen desconocido (35,5%) y oscila entre el 28 y el 89%, predominando las formas extrapulmonares y diseminadas, debido a la dificultad diagnstica que muchas veces plantean. En ancianos, donde las manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y la reaccin a la tuberculina suele ser negativa, el diagnstico puede retrasarse mucho, hasta el punto de que el 50% de los casos se diagnostican en la necropsia.

La brucelosis, si bien ha sido descrita como la segunda causa de FOD en las series publicadas en Espaa y con una incidencia que oscila entre el 0 y el 30%, no debera ser incluida en la actualidad como causa de FOD, dado que los hemocultivos y las seroaglutinaciones (rosa Bengala y Coombs) permiten diagnosticarla de forma sencilla y rpida. Los abscesos, fundamentalmente los intraabdominales y plvicos, que antiguamente constituan una causa frecuente de FOD, han disminuido de forma significativa, debido fundamentalmente al desarrollo y realizacin sistemtica de tcnicas diagnsticas como la ultrasonografa, que hoy es considerada una tcnica de primera lnea en el estudio de la FOD, y la TC, que deber realizarse cuando la ecografa no aporte datos al diagnstico y persista la fiebre.

La mayora de los abscesos intraabdominales causantes de FOD publicados en Espaa eran hepticos, perinefrticos y subfrnicos. En pacientes ancianos hay que pensar adems en la perforacin inadvertida de una vscera hueca. Las infecciones de la va biliar (colecistitis, empiema, colangitis) tambin han disminuido de forma muy significativa por idnticas razones que los abscesos de localizacin intraabdominal. Si bien constituyen una posible causa de FOD, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, el uso generalizado de la ecografa abdominal como prueba diagnstica ha hecho que en los ltimos trabajos publicados en nuestro pas no se haya descrito ningn caso.

La endocarditis infecciosa es hoy da una causa mucho menos frecuente de FOD, en funcin de la mejora de las tcnicas diagnsticas como la ecografa bidimensional, ya sea transtorcica o transesofgica, que tienen una alta sensibilidad para la visualizacin de vegetaciones. Adems, las tcnicas de cultivos que se realizan en la actualidad hacen que sea menos probable la endocarditis con hemocultivo negativo.

La salmonelosis es en la actualidad una causa rara de FOD, debido en parte a la mejora de las condiciones higinicas y a las tcnicas de diagnstico que deben realizarse de forma rutinaria.

Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos sntomas de localizacin y ser causa de FOD.

Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, espondilodiscitis, sinusitis y abscesos dentarios, tambin deben ser consideradas como probables causas de fiebre de origen desconocido, si bien las dos ltimas rara vez constituyen una causa de FOD en el paciente inmunocompetente y su estudio resulta sencillo y rpido.

Otras.En nuestro entorno la fiebre Q, si exceptuamos la forma crnica de endocarditis con cultivo negativo, no debe ser causa de FOD, ya que las tcnicas serolgicas deben realizarse en todo paciente con fiebre prolongada antes de que cumpla los criterios de fiebre de origen desconocido. La leptospirosis a partir de la primera semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante hemocultivos y puede ser causa de FOD. Por tanto, en zonas endmicas hay que proceder a su estudio serolgico. La infeccin aguda por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr han sido descritas como causa de FOD en la bibliografa internacional, por lo que la serologa frente a estos microorganismos debe incluirse en el protocolo de la FOD.

La prevalencia de leishmaniasis como causa de FOD es variable y depende del rea geogrfica. En la mayora de los casos de FOD debidos a hidatidosis, los quistes muestran sobreinfeccin bacteriana. En series revisadas fuera del mbito nacional se han descrito casos de FOD secundarios a enfermedad de Lyme. La enfermedad de Whipple, que en la actualidad se considera como de etiologa infecciosa (Tropherima whippelii), es reconocida como causa de FOD, y para su diagnstico es necesario el realizar la biopsia intestinal.

La infeccin por HIV puede cursar como fiebre de larga duracin y ser, por tanto, causa de FOD, independientemente de que est asociada o no a una infeccin oportunista. La serologa HIV debe ser una prueba diagnstica de primera lnea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infeccin por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente.

12. FIEBRE ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTEEs la que se presenta en enfermos durante la hospitalizacin. Las causas de FOD nosocomial son diversas y su estudio debe tener en cuenta la enfermedad que motiv la internacin y las complicaciones de sta.La fiebre de novo en un paciente hospitalizado no siempre representa una causa infecciosa subyacente. En el algoritmo diagnstico inicial siempre nos debemos plantear en que situacin se encuentra el paciente, tanto referente a su motivo o situacin de ingreso a la unidad como a su evolucin. Esta fiebre se circunscribe a una patologa infecciosa ya conocida? De ser afirmativa su respuesta la segunda cuestin es saber si representa a alguna complicacin esperada (colecciones, tratamientos fallidos, etc) o a un nuevo episodio infeccioso lo que conocemos como sobreinfeccin. Puede por lo tanto tambin ser una fiebre que aparece en la evoluci n de un paciente que no ingres por causa infecciosa.

( Causas no infecciosasExisten muchas causas que puedan explicar la aparicin de fiebre en el paciente hospitalizado. Entre las ms importantes y por frecuencia encontramos a la fiebre postoperatoria, la insuficiencia suprarrenal, la Colecistitis alitisica, Distress, la fiebre por frmacos, etc. No existe un patrn caracterstico de fiebre para cualquiera de estas patologas, aunque generalmente no supera los 39 C. La ausencia de focalidad infecciosa y sobretodo, la relacin temporal inmediata con alguna de las causas sealadas, nos hace situar al paciente en el diagnstico correcto. Basta con conocer la heterognea lista de causas para encausar el diagnstico de nueva fiebre en el paciente crtico.

Causas no infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

Fiebre postoperatoria (48 hs) Flebitis

Insuficiencia Suprarrenal Infarto cerebral

Distress Pulmonar Isquemia Intestinal

Colecistitis alitisica Trombosis venosa profunda

Fiebre por frmacos Embolia pulmonar

Atelectasia Fiebre de origen neoplsico

Embolia grasa Reaccin post contraste

Fiebre post Transfusin Reabsorcin de hematomas

Cirrosis Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia digestiva Ulceras de decbito

Pancreatitis

Insuficiencia SuprarrenalSe trata de una alteracin fisiopatolgica muy vinculada al paciente crtico de causa multifactorial. Su forma de presentacin clnica muchas veces confunde al personal asistencial. El shock de tipo distributivo con mala respuesta a los inotrpicos inclusive a altas dosis, que se mantiene en el tiempo y que en muchas ocasiones posee un patrn hemodinmica similar al shock sptico es la forma de presentacin ms habitual de la insuficiencia suprarrenal. Diferentes test de cortisol (medicin plasmtica) y prueba teraputica con corticoides sistmicos nos proporciona elementos diagnsticos bastante seguro.

DistressEn etapas tardas del Distress, fundamentalmente la fibroproliferativa, se puede manifestar con fiebre, incluso con leucocitosis. Esta situacin puede confundirse con neumona ya que la valoracin radiolgica es limitada. La magnitud de la alteracin del intercambio gaseoso, la causa subyacente, el patrn radiolgico que en ocasiones puede cambiar con los diferentes decbitos y el seguimiento de los parmetros infecciosos (ausencia de purulencia en va area, hiperleucocitosis, ausencia de microorganismo potencial en secreciones traqueales) podrn orientarnos en el diagnstico de Distress Pulmonar.

El tratamiento con corticoides que habitualmente se utiliza en esta etapa es suficiente para remitir el cuadro febril aunque la mayora de las veces la fiebre remite sola en horas o das.

Colecistitis alitisicaEs una entidad muy poco reconocida y que frecuentemente esta presente en el paciente crtico (1,5%). La fiebre persistente sin otro foco es prcticamente el nico hilo conductor de sospecha. Existe muchas veces dolor en hemiabdomen superior cuando ste se puede valorar, repercusin hepatoctica con aumento de transaminasas e hiperbilirrubinemia. Otras veces existe retencin inapropiada de contenido gstrico. Pruebas imagenolgicas como la ecografa y tomografa computarizada son necesaria para el diagnstico definitivo. Ms de 3 mm de edema de la pared de la vescula se acepta como diagnstico.

El diagnstico precoz es muy importante ya que aunque inicialmente no se trate de una patologa infecciosa, la isquemia de la pared de la vescula biliar puede desencadenar la perforacin y que sumado con una colonizacin tarda por Enterobacterias de la circulacin entero-portal pueda terminar en sepsis abdominal con el consiguiente aumento de l a morbimortalidad. La colescistostoma percutnea parece ser la indicacin aunque esto es controvertido. La mayora de los autores solo realizan el drenaje percutneo y si el cuadro febril no remite en 48-72 hs realizan ciruga abierta.

Fiebre por FrmacosCasi todos los frmacos pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad y fiebre. Los antibiticos (principalmente los betalactmicos), la difenilhidantona y los antiarrtmicos (quinidina, procainamida) son los frmacos que ms comnmente provocan fiebre. El sndrome de hipertermia maligna o neurolptico mayor es otra causa de fiebre en terapia intensiva. Estos cuadros suelen estar acompaados de manifestaciones cutneas en algunas ocasiones. El diagnstico es difcil de realizar. En muchas ocasiones existe el antecedente de fiebre o de reacciones de hipersensibilidad previo. La mayora de las veces se llega al diagnstico por descarte o por suspensin de algn frmaco cuando o existen elementos orientadores de patologa infecciosa.

AtelectasiaLa Atelectasia quizs por producir una quimiotxis aumentada a nivel pulmonar pueda presentarse con fiebre. La broncoaspiracin y la mejora del proceso febril puede desalentar el diagnstico de neumona del paciente ventilado que muchas veces acompaa esta s ituacin como diagnstico diferencial. La lista es muy amplia y es necesario tenerla en cuenta a la hora de valorar la fiebre del paciente crtico. Sin embargo dada la magnitud que significa la infeccin, todas las medidas adoptadas para acercarnos al dia gnstico de infeccin son realmente importantes.

( Causas infecciosasEn ms de la mitad de los casos se puede decir que la fiebre es consecuencia de algn evento infeccioso. Nuevamente la valoracin del paciente debe ser cuidadosa. La complejidad del paciente crtico hace que sea posible la existencia de varios focos infeccioso simultneamente, infeccin relacionada a catter, infeccin respiratoria, etc. La fiebre puede representar una complicacin de la infeccin que estamos tratando (complicaciones como colecciones, tratamientos ATB fallidos) o un nuevo evento infeccioso. No existe una infeccin tpica en el paciente crtico y puede afectarse cualquier sistema. La neumona asociada a la ventilacin mecnica y la infeccin relacionada a catter son las ms importantes y frecuentes en el paciente crtico.

Causas infecciosas de fiebre en el paciente hospitalizado

RespiratorioNeumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM) Traqueobronquitis Asociada a Ventilacin Mecnica (TAVM)

Sinusitis

EndovascularInfeccin relacionada a catter

Tromboflebitis supurada

Endocarditis Nosocomial

DigestivoDiarrea asociada a Clostridium difcilleSepsis abdominal.

Heridas quirrgicasInfeccin profunda de heridas quirrgicas

Mediastinitis postquirrgica

UrinarioInfeccin urinaria complicada

SNCHeridas quirrgicas

Drenajes internos / externos

Ventriculitos

Meningitis

RespiratorioLa neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) y la Traqueobronquitis asociada a la Ventilacin mecnica (TAVM) es la mayora de la veces la causa de nueva fiebre en el paciente crtico. La presencia de secreciones purulentas en va area, alteracin del intercambio gaseoso, cambios permanentes en la radiologa de trax y el asilamiento de microorganismo potencial son los tpicos principales en el diagnstico de NAVM.

Es importante obtener siempre muestras de secreciones traqueales para cultivo microbiolgico cuantitativo. La TAVM tiene la misma presentacin a excepcin de que no posee cambios radiolgico. Muchos autores aceptan esta situacin como un estado primario de NAVM y la tratan como tal ya que afirman que la mayora de ellas terminarn en NAVM en el tiempo. La sinusitis es una patologa subdiagnsticada y ms frecuente de lo que se piensa. Es claramente una causa de fiebre de novo en el paciente crtico.

La intubacin nasotraqueal, la intubacin nasogstrica y los traumatismos faciales graves son factores de riesgo importante a la hora de considerar por eso la sinusitis nosocomial. La radiografa simple aporta pocos datos dada la dificultad de los estudios imagenolgicos realizados al pie de la cama.

La tomografa computadorizada y la RNM; de senos faciales nos conforma el diagnstico. Tanto los antimicrobianos como la remocin de los tubos nasales son importantes en el tratamiento. Debe ser valorado por otorrinolaringlogo por la posibilidad de drenaje quirrgico de senos ocupados.

EndovascularEl cateterismo vascular invasivo es utilizado en ms del 90% en el paciente crtico tanto para monitorizacin como para infundir drogas o nutricin. Esto conlleva al la infeccin secundaria con una alta tasa de morbimortalidad. Despus de la infeccin respiratoria es la causa ms frecuente de fiebre de infeccin en el crtico. Existe un amplio algoritmo diagnstico.

El aspecto externo donde se inserta el catter, con claros elementos inflamatorios (edema, eritema, supuracin) nos orienta sensiblemente a la infeccin relacionada a catter. Aunque el diagnstico definitivo actualmente se asume con el cultivo de la punta del catter, esto obliga a retirar el catter.

Existen otras alternativas que evitara retirar el catter venoso. Los hemocultivos diferenciales, los hemocultivos de lisis-centrifugacin son los dos mtodos ms utilizado en la actualidad. Las pruebas imagenolgicas nos pueden ser auxiliar en descartar complicaciones locoregionales como la tromboflebitis supurada u otros fenmenos emblicos.

La endocarditis nosocomial siempre debe tenerse en cuenta mxime en pacientes que cursan un postoperatorio de recambio valvular. Es imprescindible el ecocardiograma intraesofgico y los hemocultivos.

DigestivoLa diarrea es sin duda la repercusin digestivas ms frecuente en el paciente crtico. La nutricin enteral y los frmacos son la causa ms comunes. Sin embargo en un hasta 25% de los pacientes el episodio diarreico esta relacionado con el Clostridium diffcile. El uso previo de antibiticos (ATB) de amplio espectro especialmente betalactmicos est ntimamente la diarrea por C. diffcile cuya mxima expresin es la colitis pseudomembranosa.

La bsqueda de la toxina en heces por el mtodo de ELISA nos acerca rpidamente al diagnstico. El cultivo solo se utiliza en brotes epidmicos ya que no puede diferenciar de los estados de portadores a los de infectados sin determinar l as toxinas.

Adems los cultivos demoran mas de 72 hs dificultando as el tratamiento. Pruebas complementarias son los estudios imagenolgicos como la radiografa simple de abdomen donde se puede observar distensin colnica, la tomografa computarizada y la endoscopa aunque esto ltimo es controversial por el alto riesgo de perforacin colnica durante el procedimiento.

La visualizacin de seudomembranas es suficiente para el diagnstico. El tratamiento de eleccin es el metronidazol. La vancomicina como las inmunoglobulinas estn reservadas para casos especiales, fundamentalmente de recidivas.

Finalmente no hay que olvidar que otros microorganismos pueden ser causa de diarrea como Sighella, Salmonella, etc. La sospecha epidemiolgica es clave y en estas ocasiones se solicitarn coprocultivos.

Tracto urinarioLa instrumentacin de la va urinaria es muy frecuente en el paciente hospitaliazado con una alta tasa de infeccin de alrededor del 30%-50%. La colocacin de sonda vesical es sinnimo de colonizacin /infeccin.

Ms del 30% de los pacientes con sonda vesical tienen recuentos significativos en la orina. El urocultivo sigue siendo la herramienta diagnstica de infeccin urinaria (IU). Sin embargo el hallazgo de bacteruria significativa (>104 ufc) no siempre se correlaciona con IU.

El valor depende entre otras cosas de la forma en que se obtiene la muestra, debe ser de la conexin entre el drenaje y la sonda, nunca de la bolsa colectora. Tambin importa el transporte de la muestra al laboratorio as como a su refrigeracin cuando no se procesa rpidamente.

Quizs la medida ms efectiva es asegurarse una adecuada asepsia en el momento de colocar la sonda vesical, utilizar equipos de drenajes cerrados y optimizar las indicaciones generales de uso.

En cada caso se debe valorar la situacin y eventualmente realizar estudios complementarios (imagenolgicos) para descartar complicaciones de las mismas como abscesos, obstrucciones, etc.

Infeccin del Sistema Nervioso Central:Aunque las manifestaciones neurolgicas son muy frecuentes en el paciente crtico, la mayora de las veces no representan una causa infecciosa.

Un captulo aparte lo protagoniza aquellos pacientes que cursan un postoperatorio de neurociruga (lecho quirrgico como foco potencial y drenajes externos tanto de monitorizacin de la presin intracraneana como de derivacin ventricular).

El seguimiento clnico en bsqueda de focalidad neurolgica, convulsiones, o irritacin menngea sumado a la fiebre son los elementos para la sospecha de infeccin del SNC.

Debe complementarse siempre con estudios imagenolgicos (TAC y RNM) y obtencin de lquido cefalorraqudeo para cultivo microbiolgico tanto del reservorio como por puncin lumbar. Esta ltima estar siempre condicionada por la signologa focal presente y deber ser eventualmente valorada por estudio de imagen de encfalo previamente.

Infeccin por CandidaLa infeccin por Candida spp. es desde los ltimos aos unos de los problema ms importante siendo hasta un 7%-10% de todas las infecciones nosocomiales. La infeccin Endovascular es sin duda la ms frecuente.

En el paciente crtico es frecuente hallar mltiples sitios de colonizacin por candida sin tener un rol patolgico de certeza como ocurre en candiduria de hallazgos de laboratorio o en aspirados traqueales aislado.

Debe ser evaluada cada situacin para determinar el valor patolgico de estos hallazgos ya que si bien existe una tendencia a valorar candida como agente de colonizacin habitual, puede ser agente de infecciones diseminadas con muy alta mortalidad.

Los pacientes neutropnicos, los que han recibido mltiples planes de ATB de amplio espectro, los que estn bajo nutricin parenteral o los sometidos a ciruga abdominal constituyen la poblacin de mayor riesgo de padecer infeccin por Candida.

Se asume que mltiples sitios de colonizacin p or candida es riesgo de padecer infeccin por la misma por lo que se recomienda su tratamiento. Cuando el hallazgo es en hemocultivo, independientemente de otros hallazgos, siempre se trata y siempre debe ser cambiado el catter venoso central si lo tiene.

Importancia de la fiebre NosocomialEs importante saber que el origen no siempre es infeccioso y recordar que, aunque se origine en el hospital tras 48 horas de estancia puede tratarse de infecciones extrahospitalarias que se encontraban en fase de incubacin, tengamos en cuenta en nuestro medio la tuberculosis, la fiebre Q y la brucelosis.

La agresividad diagnstica vendr condicionada por la gravedad de la situacin clnica y por el grado de sospecha de etiologas potencialmente mortales ( endocarditis, meningitis, sepsis, etc. ). La administracin emprica de antibiticos debe evitarse, salvo en situaciones que amenacen la vida del paciente.

Inicialmente confirmar la existencia de fiebre, y evitar en lo posible el uso de antipirticos, salvo en caso de fiebres extremas, en edades extremas de la vida o cuando hay patologa subyacente grave.

La fiebre en picos con escalofros, suele tener origen bacterimico, aunque no siempre. La de origen no infeccioso (IAM, TEP, TVP, pancreatitis aguda o frmacos), suelen cursar con temperatura inferior a 38,9C. Temperaturas de 41C o ms, con una grfica casi plana y escasa respuesta a antipirticos orientan hacia fiebres de origen central.

En la anamnesis tener en cuenta la unidad de origen, los antecedentes recientes de ciruga o procedimientos invasivos. Tener en cuenta vas, sondajes, NPT y posibles alteraciones del nivel de conciencia o trastornos de la deglucin (aspiraciones). Tener siempre en cuenta las patologas previas (DM, conectivopatas, hipertiroidismo, etc.). Valorar toda la medicacin. Si es UDVP averiguar si ha existido consumo reciente.

En la exploracin valorar flebitis, en especial si hay va central a nivel del cuello

Descartar TVP y TEP, valorar heridas quirrgicas, posibles abscesos por infecciones y lceras por presin infectadas. Buscar la presencia de exantemas (fiebre por medicamentos) o la presencia de grandes hematomas por ciruga. Valorar fenmenos artrticos y descartar neumona y, si hay dudas, endocarditis.

La hipotensin puede ser de origen sptico y tambin por insuficiencia suprarrenal.

13. FIEBRE POST-QUIRRGICAA las causas ya conocidas de FOD se agregan las pirexias postoperatorias. Las estadsticas sealan que el 20% corresponden a etiologa infecciosa y el 80% restante no son infecciosas, ya que en un nmero importante de casos no es posible determinar la causa de la fiebre. Es bastante frecuente que en el postoperatorio inmediato (hasta 48 hs) aparezca fiebre sin que se explique por algn evento infeccioso. La absorcin de hematomas, flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa ms frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

Es importante el control clnico de heridas quirrgicas. No se debe perder de vista el motivo quirrgico. Si se trata de una patologa infecciosa como una peritonitis, el monitoreo clnico-paraclnico del paciente nos podr alertar de complicaciones precoces vinculadas a la infeccin inicial. La observacin clnica continua y la valoracin a travs de la analtica y de pruebas imagenolgicas es imprescindible en esta etapa para determinar.

FOD Postquirrgica

No dependientes de la OperacinFlebitis por catter

Flebitis Qumica

Trombosis venosas profundas

Abscesos en sitios de puncin

Infecciones urinarias, respiratorias, etc.

Fiebre por medicamentos

hepatitis postanestesia

Dependientes de la OperacinInfeccin de la herida operatoria

infecciones serosas, viscerales y sistmicas

Independientes de la OperacinEnfermedades coexistentes sin relacin con la que motiv la ciruga (colagenopatas, linfopatas, etc.)

14. FIEBRE EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS( Fiebre en enfermos neutropnicosSe define como la fiebre > = 38.3 C, repetida varias ocasiones en un paciente con menos de 500 neutrfilos por milmetro cbico (o con riesgo de disminucin por debajo de este nivel en un plazo de 1 a 2 das). El diagnostico de FOD neutropnica esta justificada cuando no se aclara la causa de la fiebre despus de 3 das de estudio, incluidos dos das, como mnimo, para la incubacin de los cultivos.

( Fiebre en pacientes con HIV+La fiebre es un sntoma comn en los pacientes infectados con el HIV. Es posible afirmar que con frecuencia inaugura la infeccin, acompaa al paciente en distintos perodos de su evolucin, y, finalmente suele sealar o acompaar al episodio terminal. Cuando se presenta en forma prolongada sin un origen claro, se produce un verdadero desafo diagnstico y teraputico, que con frecuencia supera en su complejidad al de la FOD clsica2.

Existen relativamente pocos estudios publicados sobre el tema2-9. Los disponibles no son fcilmente comparables debido a los diferentes criterios utilizados para definir el cuadro, a las distintas poblaciones estudiadas, a la diversa categorizacin del riesgo, y al carcter retrospectivo de la mayora de ellos10.

A principios de 1999 publicamos un estudio prospectivo sobre treinta y ocho episodios de FOD en treinta y cinco pacientes infectados con el HIV11. En el presente artculo presentamos una actualizacin de los conocimientos sobre la FOD en pacientes infectados por el HIV, basada en nuestra experiencia y en los informes de la literatura.

CausasLas causas ms frecuentes de FOD en pacientes HIV+ pueden encontrarse en la tabla anexa. A pesar de la larga lista de enfermedades capaces de producirla, un enfoque adecuado permite llegar al diagnstico en la mayora de los casos, o, eventualmente, disear un manejo teraputico emprico.

Sobre un total de 435 episodios de FOD evaluados en 9 series revisadas originadas en EE.UU., Espaa, Francia, Argentina, fue posible realizar un diagnstico en 373 casos (86%). Los diagnsticos principales fueron: tuberculosis (31%), micobacterias atpicas (15%), leishmaniasis visceral (8%), PCP (5%), infeccin por citomegalovirus (4%), linfoma no Hodgkin (4%), histoplasmosis diseminada (3%) y criptococosis diseminada (2%).

La fiebre en la historia natural de la infeccin por HIV+La frecuencia de la FOD en pacientes internados HIV+ vara segn datos de la literatura, entre el 7 y el 21%, diferencias justificables en parte por los diversos criterios de inclusin y los distintos protocolos de manejo. La fiebre acompaa a la infeccin desde sus primeras etapas. As, la primera manifestacin de la infeccin reciente por HIV, el sndrome retroviral agudo, se hace presente entre el 40 al 70% de los casos; en el resto, puede cursar como una infeccin viral inespecfica o ser asintomtica. En su forma tpica, el sndrome se presenta como un cuadro de tipo mononucleosiforme. Las manifestaciones neurolgicas pueden ser graves, aunque no muy frecuentes. El diagnstico de certeza se establece demostrando la viremia, con niveles elevados del antgeno p24 y anticuerpos negativos o indeterminados. En estas circunstancias puede esperarse fiebre en el 95% de los casos de acuerdo a estudios efectuados.

En el caso de ser sintomtico, el cuadro de primoinfeccin dura dos a tres semanas, luego de lo cual comienza un perodo de duracin variable, estimado entre siete a doce aos para el 80% de los casos, en el que no se registran manifestaciones clnicas de la infeccin por el HIV. Esta es una etapa en la que el paciente puede tener fiebre por intercurrencias infecciosas similares a las de un individuo sano, pero no por causas atribuibles a la enfermedad bsica en s. De hecho, los pacientes HIV+ con ms de 500 CD4 debern ser evaluados como inmunocompetentes.

Con la progresin de la enfermedad, algunos pacientes experimentan fiebre, diarrea, adenopatas generalizadas y prdida de peso causadas por la actividad del HIV, sin necesidad de otros comensales. En algn momento de la evolucin, los enfermos pueden mostrar una incidencia aumentada de infecciones bacterianas comunes, a veces en forma recurrente, como neumona por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, sinusitis e infecciones en piel. Cuando los CD4 se encuentran entre 200 y 500 existe un riesgo aumentado de infecciones en especial por Salmonella, Varicella-zoster y Mycobacterium tuberculosis.La fiebre vuelve a hacerse presente creando consecuentemente los problemas clnicos que examinamos en este trabajo, cuando los CD4 se ubican por debajo de 200 por mm3. Este es el perodo tpico para la presentacin de la FOD en los pacientes HIV+, y el momento de la aparicin de las infecciones por microorganismos oportunistas relacionadas a la inmunosupresin.

Aunque en este contexto la fiebre podra ser producida solamente por el agente etiolgico primario, el HIV, es axiomtico decir que siempre debe en estos pacientes buscarse una posible complicacin infecciosa, o ms raramente, neoplsica.

Diagnstico: Elementos clnico-epidemiolgicosVarios elementos de tipo clnico y epidemiolgico son importantes para decidir la metodologa de estudio en un paciente det. , aparte de las consideraciones ms generales enunciadas arriba.

El componente epidemiolgico es fundamental. Todos los estudios demuestran variantes regionales que es necesario considerar. As, las series europeas no presentan casos de histoplasmosis diseminada, y s de leishmaniasis visceral; lo opuesto sucede en algunas regiones de Amrica como la Argentina, en la que la histoplasmosis entra de lleno en las consideraciones diagnsticas.

La necesidad de conocer la prevalencia regional de ciertas infecciones, importante en el estudio de cualquier caso de FOD, se hace mucho ms imperativa en el caso de los pacientes HIV+. Incluso, variaciones en la modalidad de tratamiento de algunas infecciones pueden condicionar la incidencia de agentes etiolgicos en casos de FOD, aun en un mismo lugar geogrfico.

Dos estudios realizados en la ciudad de Nueva York mostraron diferentes etiologas, mientras en una serie la tuberculosis (TBC) fue la causa ms frecuente con un solo caso de Mycobacterium avium complex (MAC); en otro las principales causas fueron PCP y MAC.

Los autores justifican la frecuencia elevada de PCP en el uso de profilaxis con pentamidina en aerosol que determinara casos de PCP parcialmente tratados con una clnica ms solapada y la rareza de la tuberculosis en el nivel socioeconmico ms elevado de la poblacin estudiada.

El conocimiento del tratamiento antirretroviral que ha recibido el paciente en estudio es tambin fundamental. Aunque el impacto de los nuevos frmacos y sus combinaciones teraputicas sobre la incidencia, presentacin clnica y etiologa de la FOD no ha sido evaluado, es posible prever cambios en este sentido.

El xito de las modalidades teraputicas actuales en controlar la deficiencia inmunolgica de estos pacientes quizs produzca un cambio en la frecuencia relativa de las causas de fiebre, con un aumento probable de la etiologa neoplsica.

En resumen, anotamos a continuacin algunos puntos de inters en este terreno:

Debe determinarse el estadio clnico de la infeccin por el HIV con estudios adecuados de poblaciones linfocitarias y carga viral.

El diagnstico diferencial debe considerar la presentacin clnica y el estadio de la infeccin de base

La presentacin clnica del proceso actual debe dirigir en parte la metodologa de estudio.

En estadios avanzados de la enfermedad de base es necesario prestar atencin a la posibilidad de un origen multifactorial de la fiebre; aqu varios agentes etiolgicos pueden coincidir en un mismo enfermo. En un estudio prospectivo de 100 casos, 14 tuvieron dos diagnsticos concomitantes lo que adems se asoci con una mayor mortalidad.

Condiciones asociadas como la drogadiccin, sexualidad y el estado socioeconmico del enfermo deben ser correctamente estimados.

La procedencia del paciente y la prevalencia de determinadas infecciones en esa rea geogrfica son de capital importancia.

Hay que tener en cuenta el perodo del estudio, ya que en un sndrome tan cambiante y rpidamente evolutivo como la infeccin por HIV y sus complicaciones lo informado en la literatura puede no ser aplicable en un perodo de tiempo diferente.

15. FIEBRES IMPORTADAS

Debe pensarse en enfermedades infecciosas exticas cuando aparece fiebre de desconocido en un enfermo, que haya viajado un mes antes o ms. Si la historia epidemiolgica es apropiada, deben incluirse en el diagnstico diferencial el paludismo, la amebiasis, la tripanosomiasis, la fiebre recurrente, la brucelosis y la leishmaniasis.

Cuando el inicio de la fiebre se produce despus de un mes del regreso, la lista bucho ms extensa. El diagnstico diferencial de las enfermedades febriles con este periodo de incubacin ms corto (inferior a un mes) comprende lo siguiente: ciertas afecciones vricas (dengue, fiebre amarilla, chikungunya, fiebre del valle del Rift), fiebre hemorrgica (p. ej., fiebre de Lassa, enfermedad del virus de Marburg); enfermedades bacterianas (leptospirosis, fiebre tifoidea, septicemias meningoccicas, estafiloccicas, estreptoccicas o por Pasteurella pestis), e infecciones por rickettsias (tifus transmitido por piojos, tifus por garrapatas, tifus de los matorrales, fiebre Q).

Sin embargo, en la valoracin de un enfermo con una fiebre inexplicable y con una historia de un viaje a tierras exticas no puede descartarse la posibilidad de que la enfermedad no est relacionada conel viaje. As, no deben olvidarse las causas frecuentes de fiebre de origen desconocido, tales como la endocarditis, las neoplasias malignas y la tuberculosis. Enfermedades como la tuberculosis y la melioidosis pueden presentarse despus de un perodo de latencia prolongado entre la exposicin y el comienzo clnico. Se ha referido el inicio de una melioidosis despus de 26 aos de la presunta exposicin.

Debe sospecharse siempre el paludismo en cualquier enfermo febril que haya viajado a un pas en el que es endmico. La mayor parte de las infecciones por Plasmodium falciparum (82 %) se diagnostican al mes siguiente del regreso, mientras que el 65 % de las infecciones por Plasmodium vivaz lo son despus del mes de la llegada. El Plasmodium malariae puede detectarse muchos aos despus del regreso. El paludismo causado por el P. vivax Plasmodium ovale puede ser el responsable de los episodios febriles recurrentes. Las infecciones producidas por el P. falciparum nunca recidivan. Una historia de quimioprofilaxis del paludismo no descarta el diagnstico.

PaludismoLos sntomas de presentacin habituales del paludismo son los escalofros y la fiebre. Con frecuencia faltan los clsicos paroxismos febriles que se repiten a intervalos regulares, en especial durante los ciclos iniciales. Otros sntomas frecuentes son: cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas y mialgias, que a menudo motivan el diagnstico errneo de gripe. La hepatomegalia y la esplenomegalia se presentan slo en la mitad de los enfermos aproximadamente. La afectacin del SNC, la insuficiencia renal o el edema pulmonar sugieren el P. falciparum. El recuento de leucocitos suele ser normal. Puede haber anemia y trombocitopenia, pero falta la eosinofilia.

En cuanto se considera el diagnstico de paludismo, debe hacerse una tincin de Giemsa de una preparacin de sangre en capa fina y examinarse minuciosamente. Puede ser necesario repetir los frotis de sangre para llegar al diagnstico, dado que la parasitemia puede ser intermitente. Las preparaciones de sangre deben obtenerse a diferentes horas del da, en especial despus de un escalofro. Los parsitos del paludismo pueden confundirse con plaquetas.

Una preparacin con gota gruesa de sangre es ms sensible al diagnostico, pero es ms difcil de interpretar. Si aun as se sospecha el paludismo a pesar de los resultados negativos repetidos de los frotis, deben remitirse los sueros al Parasitic Branch of the Center for Disease Control para la determinacin del anticuerpo fluorescente indirecto. Los ttulos de 1:16 ms indican una infeccin reciente. Una vez se ha confirmado el diagnstico, la eleccin del tratamiento depende de la especie infectante y de si los organismos P. falcparum resistentes son endmicos o no en la localidad de la probable infeccin.

AmebiasisLa amebiasis es otra causa a estudiar en los viajeros que presentan una enfermedad digestiva no explicada, una hepatopata o fiebre. Los sntomas varan desde una diarrea moderada hasta una disentera hemorrgica fulminante.

La amebiasis intestinal puede diagnosticarse como una enfermedad intestinal inflamatoria (p. ej., la colitis ulcerosa). La infeccin metastsica puede ser difusa, pero la afectacin heptica es muy frecuente. Los enfermos suelen presentar un absceso solitario, muy a menudo en el lbulo derecho del hgado. El diagnstico de enfermedad intestinal depende de la demostracin de quistes o trofozoitos en las heces. La identificacin de E. histolytica en las heces es difcil, dado que los leucocitos fecales pueden confundirse con los organismos.

Muchas sustancias dificultan el examen de las heces (tetraciclina, sulfamidas, aceite de castor, hidrxido de magnesio, sulfato de bario, soluciones en enemas y preparados antidiarreicos) y pueden retrasar 10 14 das el descubrimiento de las amebas. La sigmoidoscopia y la biopsia rectal pueden proporcionar el diagnstico. Una prueba de hemoaglutinacin indirecta es positiva en el 80 al 90 % de los enfermos. La prueba serolgica es muy til en el absceso heptico amebiano (siendo positivas el 98 %), dado que las heces acostumbran ser negativas respecto a las amebas en la enfermedad extraintestinal.

Tripanosomiasis africana(Tripanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense)Aunque es bajo el riesgo de adquirir una tripanosomiasis africana, el clnico debe reconocer esta posibilidad en los viajeros procedentes de frica Oriental, Central y Occidental. La infeccin suele adquirirse en el curso de un safari; es improbable despus de visitar una ciudad africana. El perodo de incubacin es de unos 8 a 10 das, pero vara de unos pocos das a 3 semanas.

Los sntomas de presentacin son: malestar general, fiebre, cambios de la personalidad, anorexia y cefalea. En la exploracin, puede observarse un ndulo cutneo, la lesin de entrada en el sitio de la picadura de la mosca tsets, una linfadenopata (en especial de los ganglios cervicales posteriores) y un exantema cutneo.

El diagnstico se confirma por el hallazgo de tripanosomas en una preparacin sin teir o con una tincin de Giemsa de una muestra de sangre perifrica, del producto de aspiracin de un ganglio linftico o de LCR centrifugado.

Enfermedad de Lyme(Borrelia burgdorferi)La fiebre recurrente por picadura de piojo producida por especies de Borrelia puede adquirirse en viajes a Etiopa, Amrica Central o del Sur y al Lejano Oriente. La infeccin aparece despus de un perodo de incubacin de una semana y se caracteriza por fiebre alta, escalofros y cefalea, que se prolongan entre 3 y 6 das, y va seguida de un perodo afebril de 6 a 10 das.

Los accesos febriles reaparecen despus, y cada recada es ms corta y leve. El recuento de leucocitos es normal y el diagnstico se confirma por una tincin de Wright de una preparacin de sangre perifrica en los periodos febriles.

Brucelosis(Brucella melitensis)

La brucelosis se presenta con ms frecuencia en los obreros de las industrias conserveras y crnicas, pero se han comunicado infecciones en los turistas que han viajado a Mxico y pases mediterrneos.

La ingestin de productos lcteos, especialmente la leche sin hervir y los quesos contaminados con Brucella melitensis, es la fuente habitual de la infeccin. El perodo de incubacin oscila entre unos pocos das y varios meses. El inicio suele ser gradual con fiebre, escalofros, cefalea, astenia y mialgias comunicados con frecuencia.

La exploracin fsica es negativa, en general, aunque pueden encontrars linfadenopatas y hepatosplenomegalia.

El recuento de leucocitos es normal y el diagnstico se hace por el hallazgo de un ttulo de aglutinacin del Brucella de 1:160 superior, o por una elevacin del titulo cuatro veces por lo menos en el curso de la enfermedad.

Pueden presentarse reacciones positivas falsas en los enfermos con infecciones por tularemia, Salmonella, Y. enterocolitica., Campito- bacter fetus o clera (o vacunaciones). Los hemocultivos pueden ser positivos despus de 3 a 4 semanas, y pueden detectarse granulomas mediante biopsia heptica.

Leishmaniasis visceralLa leishmaniasis visceral (kala-azar) es una enfermedad febril que puede tener un comienzo insidioso meses despus del regreso del enfermo que ha visitado una zona endmica.

Esta enfermedad forma parte del diagnstico diferencial de los casos de pacientes que han viajado por determinados pases (Mediterrneo, China, frica oriental, Indonesia y Amrica del Sur) y que presentan esplenomegalia, hiperglobulinemia, pancitopenia o fiebre inexplicada.

Otros trastornos son: prdida de peso, astenia y vrtigos. El diagnstico se hace por el hallazgo de los cuerpos de Leishman-Donovan (amastigotes) en una tincin de Giemsa del producto de aspiraci de la medula sea, que se confirma por el cultivo.

Una historia de un viaje a un pas extranjero debe alertar al clnico para l investigacin de afecciones exticas, sin olvidar las ms habituales en los enfermos febriles.

16. ETIOLOGA DE FIEBRES DE BAJA Y ALTA INCIDENCIA EN NUESTRO MEDIOSi bien las infecciones comunes son las causas ms frecuentes de la temperatura corporal elevada, la fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, cnceres y enfermedades autoinmunes. En Espaa las causas ms frecuentes de fiebre son:

Infecciones bacterianas o virales

Enfermedades tipo gripe o resfriadosDolor de garganta y faringitis estreptoccicaDolores de odoGastroenteritis viral o gastroenteritis bacterianaBronquitis agudaMononucleosis infecciosaInfecciones del tracto urinarioInfecciones de las vas respiratorias superiores, como amigdalitis, faringitis o laringitisMedicamentos como antibiticos, antihistamnicos, barbitricos y medicamentos para la presin sangunea altaOcasionalmente, problemas ms graves, como neumona, apendicitis, tuberculosis y meningitisLos bebs pueden tener fiebre cuando estn demasiado abrigados en climas o ambientes clidos

Enfermedad vascular del colgeno, enfermedades reumatoides y trastornos autoinmunesArtritis reumatoide juvenilLupus eritematosoPeriarteritis nodosaSIDA e infeccin por VIHEnfermedad inflamatoria intestinalEnteritis regionalColitis ulcerativaCncer

Leucemia

NeuroblastomaEnfermedad de HodgkinLinfoma no HodgkinAunque los datos disponibles y proporcionados por los diferentes estudios no son demasiado relevantes ni estn del todo revisado, lo cierto es que, en los ltimos aos se ha verificado un aumento de la incidencia y prevalencia de fiebre en pacientes hospitalizados en Espaa, debido a un incremento de los ingresos de pacientes HIV+ y a un aumento de las infecciones nosocomiales provocadas por gram positivos y anaerobios. Como tal, no es de extraar que haya una mayor incidencia/prevalencia en los grandes hospitales y/o hospitales universitarios cuando comparados con los hospitales de menor dimensin y los CAPs.

Claro est que dependiendo de las causas de fiebre, aunque estn relacionadas, la incidencia y prevalencia de la misma ser diferente, de esta forma los casos de fiebre por SIDA terminal tienen una mayor incidencia en el medio hospitalar mientras que su prevalencia es menor dada la alta tasa de mortalidad de esta enfermedad en este estadio.

En contrapartida, la fiebre provocada por una mononucleosis infecciosa conlleva tanto un aumento de incidencia como de prevalencia.

La fiebre sigue siendo para la mayora de padres espaoles una gran causa de preocupacin y uno de los motivos que los lleve a acudir a urgencia. Es tambin motivo de ida al servicio de urgencias la sensacin febril no termometrada por parte de los adultos, que muchas veces no tiene importancia clnica.

Cabe sealar que cualquier paciente que presente fiebre debe de ser estudiado exhaustivamente, y se posible se debe de hallar la causa de la misma. De todas formas en un primer contacto con el paciente se debe de pensar en las causas ms frecuentes de fiebre en nuestro medio. Dado el gran aumento de la poblacin inmigrante en Espaa se debe de descartar en estas personas las causas ms frecuentes de fiebre de sus pases de procedencia.

Asimismo, se ha verificado en Espaa un aumento de las denominadas "fiebre importadas" y menos frecuentes, este aumento tambin se ve impulsado por el aumento de los viajes a los pases tropicales y africanos por parte de la poblacin espaola.

Por ltimo, solamente resaltar que aunque se haya verificado en estos ltimos aos un aumento de la incidencia/prevalencia de la fiebre diagnosticada en nuestro medio, las nuevas tcnicas diagnsticas y los nuevos tratamientos permiten un mejor diagnstico, control y atendimiento del paciente febril

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos38/fiebre/fiebre3.shtml#ixzz2tZDLce003.- Sntomas acompaantes:

Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia,

Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida de fuerza.

Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoracin, dolor torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones.

D i g e s t i v o s : disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.

Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.

Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.

EXPLORACIN FSICA

Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.

Estado general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas. Hidratacin. Sudoracin. Signos menngeos.

Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar.

Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos.

Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones tiroideas. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca.

Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos. Auscultacin pulmonar: Descripcin de ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, abolicin de la ventilacin en alguna zona.

Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales.

Zona lumbar: puo-percusin renal.

Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios, puntos dolorosos.

Examen genital y ano-rectal.

Exploracin ginecolgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia desviacin izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parsitos, frmacos), "linfocitos activados o atpicos" (mononucleosis), existencia de trombopenia o anemia acompaante.

Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).

Gasometra arterial basal (sospecha infeccin o insuf respiratoria) o venosa en otras situaciones.

S.Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria.

Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas...

Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prtesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con antibiticos.

Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo.

VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.

Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indicaciones)

ECG: ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis).

Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.

TAC craneal, torcico o abdominal.

Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).

En ocasiones y segn la sospecha: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin de sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas.

En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra ("Suero Archivo") que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando estamos perdidos respecto al origen de la fiebre.

10- TRATAMIENTO

La actitud teraputica a adoptarse depender de cada enfermo y se debern considerar lo siguiente:

1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.

2.- La duracin del cuadro.

3.- Criterios clnicos de gravedad.

4.- Criterios analticos de gravedad.

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- El tratamiento de la fiebre debe dirigirse contra su causa. - Los mecanismos de defensa del husped son potenciados por la fiebre, as pues, la fiebre puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de forma sistemtica. - En las infecciones graves puede ser necesario instaurar antibioterapia antes de disponer de resultados de cultivo y antibiograma. - En general la terapia antipirtica slo est indicada cuando el diagnstico est claro, pero se debe considerar cuando la fiebre es debilitante, provoca sintomatologa importante o afecta las funciones del sistema nervioso central, como en nios con riesgo de convulsiones o en pacientes con demencia, tambin en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca o pulmonar.

- Los frmacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre, entre los utilizados con ms frecuencia se incluyen el paracetamol, cido acetil saliclico, y otros AINE. - Aunque los corticoesteroides reducen la fiebre porque interfieren en la sntesis, en los efectos de la citoquinas (IL1 o TNF) o en ambos fenmenos, no se deben emplear para ese fin, debido a que tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune pero es necesario en casos de fiebre alta para evitar complicaciones mayores y mejorar el estado del paciente. Cuando se bloquea la formacin de prostaglandinas con frmacos, la fiebre desaparece o la menos se reduce. De hecho, sta es la explicacin del modo en que la aspirina reduce el grado de fiebre , ya que impide la formacin de prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Tambin explica por qu la Aspirina no reduce la temperatura corporal en una persona normal ya que sta no tiene IL-1.

Los frmacos que como la aspirina, reducen la fiebre se llaman antipirticos.2 En los adultos las dosis orales medias de antipirticos son de 0,3 a 1 g de cido acetil saliclico cada 2-3 horas o 0,3 a 06 g de paracetamol cada 4 horas.

Los antipirticos deben administrarse, a los intervalos sealados, durante todo el da para evitar variaciones agudas de la temperatura; sin embargo en algunos pacientes con fiebre alta, los antipirticos pueden causar un descenso brusco de la temperatura asociado a colapso circulatorio.6 La sudacin profusa desencadenada por la administracin de antitrmicos coincidiendo con una aguja febril puede conducir a una hipotensin e incluso a un shock hipovolmico si las prdidas hidroelectrolticas no son repuestas adecuadamente. Al cesar el efecto del antitrmico, pueden aparecer nuevamente escalofros, coincidiendo con la elevacin de la temperatura.13

Adems de los frmacos, se pueden utilizar baos de inmersin fros, colocacin de compresas fras en la frente o sbanas refrigerantes.

Existe tambin un tratamiento "higinico diettico" del paciente, para impedir la sobrecarga metablica, favorecer el ahorro energtico y apoyar la respuesta orgnica, y que consiste en recomendar reposo al paciente, una dieta a base de alimentos energticos, con alto contenido vitamnico-proteico en ingestas pequeas y frecuentes. Algunos pacientes con fiebre prolongada y debilitante pueden requerir hiperalimentacin parenteral.6

Antibioticoterapia: El tratamiento emprico debe ir siempre dirigido al presunto foco infeccioso, en funcin de la sospecha elaborada a travs de la clnica y las pruebas complementarias y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiolgicas ms frecuentes o peligrosas, pero no tiene porqu tener "todo" el espectro. La eleccin vendr condicionada por:

El foco infeccioso ms probable.

El husped de la enfermedad

La gravedad del proceso sptico

La flora habitual en el medio

Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.

Los grmenes aislados previamente en el mismo individuo

La antibioterapia previa

La adquisicin comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.

La tincin de Gram

Debe utilizarse el ms activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clnica y microbiolgicamente a las 24 - 48 horas.

El momento de comienzo de la antibioterapia puede estar indicado por varias circunstancias como la sospecha clara y fundada de un foco infeccioso como causante del sndrome febril tras la exploracin fsica y las pruebas complementarias iniciales, la presencia de un cuadro sptico grave acompaante que no permita demorar la instauracin de antibioterapia o la existencia de inmunodepresin asociada.

11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como:

fiebre de ms de 38,3 C determinada en varias ocasiones

de duracin igual o superior a 3 semanas

la incapacidad de llegar al diagnstico despus de 1 semana de estudio hospitalario

Aunque esta definicin ha estado vigente durante unos 30 aos, los cambios sustanciales que han ocurrido durante este tiempo, como son la mejora de las tcnicas diagnsticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparicin de otras y el aumento del nmero de pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria .Por ello, Durack y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificacin de la FOD con el objetivo de adecuarse a la realidad diagnstica actual, dividindola en cuatro categoras: 1) FOD clsica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropnica, y 4) FOD asociada a HIV

Las enfermedades infecciosas siguen representando