FIEBRE

Se define como el aumento de la temperatura corporal dependiente de enfermedad.

Temperatura normal: 36,5-37,5

37,0 Oral; 37.5 rectal; 36.5 axilar

Existen otros factores fisiológicos que modifican la temperatura corporal, pero los mismos no son considerados como fiebre (son independientes de enfermedad). Estos son el ejercicio físico, ambientes cálidos, menstruación, etc.

La temperatura corporal desarrolla un ritmo carcadiano, de cambios diurnos previsibles que van desde los 36°C al amanecer, hasta 37,5 en la tarde, las variaciones circadianas se producen aun durante los procesos febriles, donde existe una temperatura media elevada a pesar de que la agresión que los genera es constante durante todo el día.

TIPOS DE FIEBRE (Semiologia de la fiebre)

CONTINUA: la temp elevada permanece durante la enfermedad en un período de 24 hrs con oscilaciones menores a 1°C. Las causas mas frecuentes son brucelosis, tifus exantemático y neumonía neumocócica. Celulitis, meningitis.

REMITENTE: la temp permanece en 24 hrs con oscilaciones MAYORES a 1°C. Curva térmica más frecuente, sobretodo en infecciones virales agudas del tracto respiratorio, neumonía por micoplasma y paludismo por Plasmodium falciparum.

INTERMITENTE: la temp se eleva en algún momento del día y cae a niveles normales, vuelve a subir y asi sucesivamente en un periodo de 24hrs

RECURRENTE: períodos de fiebre intercalados, días de temperatura normal(apirexia) con días de fiebre prolongada. Se observa en Dengue, fiebre amarilla, encefalitis, etc.

SÉPTIMA/HÉCTICA: fiebre intermitente, oscilaciones diarias notables mayores a 1°C. Acompañada de sudoración y escalofríos. Causas más frecuentes: abscesos piógenos, interferencia por antipiréticos/antibióticos e infecciones bacterianas por bacilos gram negativos.

*Endocarditis gonocócica y tuberculosis; FIEBRE INTERMITENTE DOBLE, que consiste en dos ascensos y dos descensos bruscos en cada período de 24 hrs.

*Paludismo por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae; FIEBRE INTERMITENTE CON GANCHOS FEBRILES, que puede ser terciaria (un dia si y uno no) o cuartana (dos días no, un dia si) a menudo a la misma hora. Si la fiebre es diaria, se sospecha de infección mixta de dos plasmodium.

DISOCIACIÓN ESFIGMOTÉRMICA: Signo de Faget. Es la disparidad pulso-temperatura, donde hay elevación de temp sin incremento de la frec cardíaca. Presente en fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre amarilla.

RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS: La fiebre puede no presentarse a pesar de haber infección. Neonatos severamente enfermos, pacientes urémicos (urea en sangre), o ingesta de corticoesteroides.

COMPLICACIONES: Convulsiones. Hiperpirexia: desequilibrio hidroelectrolitico.

El comienzo de la fiebre puede ser BRUSCO o INSIDIOSO (progresivo).

RESOLUCIÓN DE LA FIEBRE

LISIS: la fiebre cede y disminuye poco a poco hasta llegar a los niveles normales de temperatura.

CRISIS: la fiebre cae REPENTINAMENTE en menos de 36 hrs.

REAPARICIÓN DE LA FIEBRE

RECAÍDA: reaparece durante la convalecencia del proceso febril (recuperación)

RECIDIVA: reaparece la fiebre luego de la convalecencia, a causa del mismo germen.

REINFECCIÓN: reaparece a causa de un germen diferente al proceso primitivo.

CAUSAS DE LA FIEBRE

INFECCIONES: causas más frecuentes son

Fiebre Tifoidea: la temp presenta un aumento progresivo de varios días, luego una meseta de fiebre remitente y después cae de la misma manera en escalera.

Tifus: elevación brusca, la fiebre alta se mantiene por 9-10 días hasta que desciende por lisis (progresivamente). La temp se normaliza a los 24-28 días.

Abscesos: fiebre héctica. También se presenta en osteomielitis, tromboflebitis, etc

Paludismo: por mordedura de rata, meingococcemia

AFECCIONES DEL SNC: lesiones cefálicas, hipertermia neurógena, enf degenerativas, lesiones de médula espinal.

NEOPLASIAS: no presentan un carácter de fiebre peculiar

ENF DE LA SANGRE: leucemia aguda, anemia hemolítica, hemofilia, trastornos hemorrágicos de tipo purpura trombocitoperica.

ENF DEL CORAZON: endocarditis bacteriana aguda o sub-aguda, infarto de miocardio.

HEMATOPATIAS: absceso hepático amibiano o bacteriano, neoplasias primarias o metastásicas, cirrosis.

FIEBRE NO ES SINÓNIMO DE INFECCIÓN, ya que a pesar de la que mayoría de los procesos febriles son por infección, existen muchas causas que no corresponden a la misma.

No infecciosas: infartos cardiacos, pulmonares, cerebrales. Lupus eritematoso, leucemias, cirrosis hepática, etc.

CARACTERÍSTICAS DE ORIGEN INFECCIOSO DE UNA FIEBRE

-DOS O MAS SON SUGESTIVOS-

Comienzo brusco Temperatura superior a 39°C Malestar general, polialgia, cefalea, fotofobia Leucocitos sobre 12 mil o bajo 5 mil por mm3.

SÍNTOMAS CONCOMITANTES DE LA FIEBRE

Malestar general Cefalea: de carácter de pulsátil, a veces sorda que se exacerba con los movimientos de la cabeza Mialgias Rubicundez (que tiende a rubio-rojo) Palpitaciones (aprox 10 latidos por cada grado) Taquipnea (aumento frec respiratoria 4-5 resp por grado): resp meningítica o de Biot, típica de la

meningitis con irregularidad en mov respiratorios que son lentos y rapidos. Taquicardia; al aumentar el metab basal, aumenta la frec cardiaca, elevando el gasto cardiaco y

produciendo asi taquicardia. 10 pulsaciones por grado. Anorexia o hiporexia Fotofobia Aumento del metabolismo basal Escalofríos, calofríos Intranquilidad Oliguria Delirio

CUADRO DE SINDROME FEBRIL

Sensación de calor Fascies febril Calofríos Taquicardia Cefalea Taquipnea Malestar general Lengua saburral (capa blanquecina) y sequedad en la boca Orinas escasas, oscuras y con albuminuria

Sudoración

HIPERTERMIA: elevación de la temp por encima de los 38°C, difiere de la fiebre que en esta, la producción de calor excede la perdida del mismo. Los antipiréticos son mas efectivos manejando la fiebre que la hipertermia maligna.

La temp corporal no supera los 40-41°C excepto cuando hay lesiones en el SNC (hemorragias) o shock por exposición solar, raras veces. En ambos casos se habla de hipertermia.

Según la curva térmica, la cual se traza tomando la temp oral dos veces al día (despertar y final del mediodía), o cada 3 o 4 hrs, con el fin de definir la tendencia y patrón de la fiebre.

HIPERPIREXIA: fiebre mayor a 41°C

HIPOTERMIA: temp debajo 35°C

AFEBRIL: apirético, sin fiebre

SUBFEBRIL: febrícula, ascenso de la temp a 0,5-1°C más de lo normal

La magnitud o intensidad de la fiebre no siempre guarda relación con la gravedad del proceso que la origina. La elevación prolongada de fiebre superior a 41°C puede provocar daño cerebral permanente y si pasa de 43°C provoca coma y muerte.

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE

La fiebre tiene una CAUSA PATOLOGICA, la cual genera bien sea una excesiva producción de calor o una interferencia en la disipación del mismo. Esto es consecuencia de una alteración de la termorregulación, donde el centro de la termorregulación (neuronas termosensibles del hipotálamo) es encargado de controlar la temp corporal e iniciar fiebre cuando es estimulado por sustancias pirógenas, bien sean de origen exógeno (microbiano) o endógeno (tejido propio).

El efecto pirógeno resulta de la intervención del factor activador de linfocitos LAF y la interleucina 1 IL-1, producida por los monocitos y macrófagos en la zona de daño tisular. La IL-1 se une a los receptores específicos en el hipotálamo anterior, donde la activación de fosfolipasas que producen ácido araquidónico estimula la producción de prostaglandinas, en especif la prostaglandina E, la cual es responsable de la elevación térmica.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA FIEBRE

Presión arterial aumenta y luego baja Aumenta el gasto cardíaco Se acelera la circulación-taquicardia Leucocitos varían de acuerdo a la calidad e intensidad de la infección Aumento de cuerpos cetónicos en sangre- tendencia acidótica

*si no hay deshidratación concomitante, el vol, viscosidad y # de eritrocitos y Hb no varían.

IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA FIEBRE

Buen indicador de enfermedad orgánica No está expuesto a variaciones internas o emocionales Útil para seguir la evolución de la enfermedad y evaluar los efectos del tratamiento

Tratamiento debe ser ETIOLÓGICO y no sintomático, el anterior solo puede ser justificado en casos de hipertermia postoperatoria, delirio, convulsiones, shock o insuf cardiaca por hipertermia; solo son atenuadas cuando pasan los 39°C u ocasione molestias.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

Es la fiebre de más de 38,3°C, superior a dos semanas la cual se tiene incapacidad de obtener el diagnóstico después de una semana de estudio hospitalario.

FOD CLÁSICA: una semana de estudio hospitalario, posibilidad de tres revisiones hospitalarias o tres días de hospitalización sin que se aclare la causa de la fiebre.

FOD NOSOCOMIAL: paciente hospitalizado con fiebre mayor o igual a 38,3°C que se repite en varias ocasiones y no presenta signos de infección ni de estar en la fase de incubación. Los posibles diagnósticos son infecciones nosocomiales ocultar, infecciones de catéteres intravasc, embolia pulmonar recidivante, infecciones víricas relacionadas con transfusiones y fiebre medicamentosa.

FOD NEUTROPENCIA: fiebre mayor o igual a 38,3°C repetida en paciente con menos de 500 neutrófilos por mm3 o con riesgo de esta disminución en un plazo de 1 a 2 días. El diagnostico se sostiene cuano se aclara la causa después de tres días de estudio. Se considera infecciones bacterianas, micóticas, infecciones de catéteres o infecciones víricas por herpes simple o citomegalovirus.

FOD ASOCIADA A VIH: 38,3°C en un periodo de mas de 4 semanas o de 3 días (si esta hospitalizado). Se establece el dx después de tres días de estudio, la infección puede ser además del vih, por toxoplasmosis, tuberculosis, medicamentosa, etc.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FOD

INFECCIOSAS: las más frecuentes en Vzla son tuberculosis, absceso hepático amibiano y endocarditis bacteriana.

INMUNOLÓGICA: sida, fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea.

HEMATOLÓGICA: leucemias, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.

DIGESTIVAS: cáncer primitivo de hígado, cáncer de páncreas, colon,etc

DROGAS: barbitúricos (sedantes), penicilina, ibuprofeno, antipiréticos, progesterona

NEUROLOGICAS

OTRAS: mononucleosis infecciosa, dengue, sarcoidosis.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Interrogatorio exhaustivo en la hc.

Examen físico completo, minucioso y repetido con frecuencia

Laboratorio: hematología, aminotransf, examen de orina, coprocultivo.

Suspensión de los medicamentos

HIPOTERMIA

Temp corporal debajo de 35°C producto de un balance negativo entre la producción y pérdida de calor del organismo.

La hipotermia que resulta de la rápida pérdida de calor corporal hacia el medio ambiente es mucho más grave, sobretodo si el individuo está sumergido en un medio de capacidad térmica alta como el agua fría. El individuo mal protegido expuesto al agua cerca de 0°C perderá la conciencia de 5-15 min y morirá en 30-60 min.

Debajo de 30°C, disminuyen gradualmente todas las actividades fisiológicas, la necesidad de oxigeno se reduce cerca de 40%, lo cual es de beneficio máximo para el paciente quirúrgico ya que permite interrumpir la circulación sin gran peligro. Esta necesidad reducida produce una acidosis moderada, producto de la retención de CO2. La presión sanguínea suele bajar cerca de 90 mmHg.

La consecuencia más peligrosa es la fibrilación ventricular (arritmia por temblor de la fibrillas musc que puede ser mortal). El tratamiento de la hipotermia necesita corregir el balance calórico negativo del cuerpo, mediante el recalentamiento rápido con baño caliente de 40-45°C, estimular la resp para corregir la acidosis metabólica, desfibrilación eléctrica o masaje cardíaco ventricular.