Volumen 26, Nmero 5, Mayo 2000

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INTRODUCCINDefinicinLa fiebre se define como el aumento de la temperaturacorporal por encima de 37,8 C1. El puerperio es el tiem-po que va desde el nacimiento hasta las primeras 6 sema-nas posparto2. Por tanto, la fiebre puerperal es el aumen-to de temperatura por encima de 37,8 C durante las 6 se-manas posteriores al parto y desde las 24 h despus deste3.

Historia La fiebre puerperal se conoce desde hace mucho tiempo.sta se manifest de forma epidmica a finales del sigloXVIII debido a la creacin de las maternidades. En la clni-ca de mujeres de Viena haba dos grandes departamentos:uno para los estudiantes de medicina y otro para las ma-tronas. En el primero la mortalidad puerperal era hasta 5veces superior que en el segundo. La muerte del profesorde medicina legal, herido por uno de sus discpulos du-rante una autopsia, con un cuadro septicmico similar ala infeccin puerperal, hizo pensar a Semmelweis que enlos cadveres haba materias ptridas que los estudian-tes portaban en sus manos desde la sala de diseccin a lasparturientas, contaminndolas. Como consecuencia deello, se prohibi a los estudiantes que asistan partos aten-der autopsias y, adems, se les oblig a lavarse las manosantes de tocar a las parturientas y el instrumental. As na-cieron los conceptos de asepsia y antisepsia. Por aqueltiempo, Pasteur enunci su teora microbiana, identifi-cando aquellas materias ptridas con microorganis-mos3,4.

EpidemiologaLa frecuencia de los puerperios febriles vara entre el 1,5 yel 4% de todos los partos5.

No todas las fiebres que aparecen en el puerperio son decausa infecciosa, si bien la principal manifestacin de la in-

feccin es la fiebre; por ello, una de las primeras causas adescartar ante un puerperio febril ser un proceso infec-cioso. Existen unos factores que predisponen a la infeccinen el puerperio:

Factores locales:

Rotura prematura de membranas (RPM), tactos vagi-nales numerosos, monitorizacin fetal interna.

Partos operatorios, heridas en el canal blando.Isquemizacin del tero posparto, procesos de regre-

sin del tero, exudacin de la herida placentaria, reten-cin de algn cotiledn.

Intervenciones de urgencia, reintervenciones, bisturelctrico, drenajes.

Factores generales:

Enfermedades coexistentes con la gestacin: obesidad,deficiencias nutricionales, diabetes mellitus. La anemia esun punto controvertido.

La anemia ferropnica cursa con aumento de transfe-rrina que parece tener algn efecto antibacteriano.

Ciertas bacterias no crecen si existe dficit de hierro.Por tanto, se podra afirmar que un cierto grado de anemiapreviene ciertas infecciones6.

CAUSAS MS FRECUENTES DE FIEBREPUERPERAL (tabla 1). DIAGNSTICOY TRATAMIENTOFiebre fisiolgicaLa lesin tisular producida por la agresin quirrgica en elcurso de una intervencin justifica la presencia de fiebreporque se liberan sustancias identificadas como pirgenosendgenos desde los tejidos lesionados responsables del au-mento de temperatura. No precisa tratamiento especfico7.

Atelectasia pulmonarDa fiebre en las primeras 24-48 h, aunque no se puedacomprobar su existencia por la exploracin fsica ni por ra-diologa. Se resuelve con la reexpansin del pulmn7.

formacin continuadaFiebre puerperalOlga Rodrguez, Jos Lombarda, Mara Dolores Maldonado, Antonio Palaciosy Amalio Snchez-Dehesa

Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Correspondencia: Dra. O. Rodrguez Gmez.C/ Guadyerbas, 4, 4. D. 45007 Toledo.

SEMERGEN 2000; 26: 244-247.

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Ingurgitacin mamariaEs ms frecuente entre el segundo y tercer das posparto.Aparece como una sbita turgencia mamaria con dolor lo-cal, aparente red venosa superficial y, en algunas ocasiones,con aparicin de ndulos en la axila8. Se diferencia de lamastitis en que la ingurgitacin es bilateral y da febrcula (deduracin menor de 24 h). La actitud teraputica indicada es:

Mujer lactante. Sujetador ajustado adems de vaciadomamario, calor local y analgesia si precisa. Si estas medi-das no fueran suficientes se puede utilizar oxitocina: 10unidades de oxitocina (1 ampolla) intramuscular (i.m.) ca-da 8 h o bien 5 unidades de oxitocina (media ampolla)i.m. media hora antes de cada toma.

Mujer no lactante. Vendaje mamario junto con fro lo-cal, restriccin hdrica, analgesia y un antagonista de laprolactina (p. ej., bromocriptina o cabergolina, ambos ago-nistas dopaminrgicos).

Mastitis puerperalSobre todo en la segunda semana posparto. Se trata de unainfeccin del parnquima glandular o vasos linfticos cau-sada generalmente por Staphylococcus o Streptococcus. Cur-sa con fiebre (39-40 C) que suele durar ms de 24 h y lo-calmente se presenta como zona eritematosa, indurada,dolorosa en un cuadrante o en toda la mama8.

Es primordial la prevencin. Cuando ya est instaurada,el tratamiento debe ser con calor local, antiinflamatorios yantibiticos betalactmicos (penicilina resistente a penici-linasa o cefalosporina de primera generacin).

En principio no ser necesario suprimir la lactancia, pe-ro si la temperatura es mayor de 38 C, justo antes de unatoma se puede suprimir la lactancia materna por lactanciaartificial en esa toma y esperar el efecto del tratamiento. Sihay sospecha de un absceso de mama, se suspender des-de el principio.

FlebitisPrincipalmente en las primeras 24-72 h posquirrgicas.Suele ser por grmenes de la piel (Staphylococcus aureus,Streptococcus). El tratamiento consistir en retirar el cattery dar antibitico betalactmico7.

Complicaciones respiratoriasEn las primeras 24 h y casi el 100% tras cesrea. Puede ser por:

Atelectasia. Neumona por aspiracin.

La alteracin del sistema mucociliar por la intubacinorotraqueal unido a la escasa efectividad del mecanismode la tos en el postoperatorio propicia la aparicin de es-tos procesos7. Se diagnosticarn a travs de la auscultacinpulmonar y placa de trax.

Infeccin urinariaGeneralmente en las primeras 72 h, pero si el parto ha si-do vaginal puede ser antes. Viene favorecida por los sonda-jes vesicales frecuentes, sondas permanentes, partos labo-riosos y anestesia epidural (favorece la retencin urinaria).

Se manifiesta con febrcula o fiebre en agujas, sndromemiccional y a veces con puopercusin renal positiva8, encuyo caso se sospechar infeccin de vas urinarias altas.La clnica, junto con el anlisis sistemtico de orina, el uro-cultivo y el antibiograma, nos dar el diagnstico. El trata-miento habr que comenzarlo antes de saber el resultadodel cultivo: acidificacin de la orina, abundante ingesta delquidos, antibioterapia (teniendo en cuenta que el grmenms frecuente es E. coli). Si es necesario, el antibitico semodificar segn el antibiograma. Debemos considerarque, aunque en un pequeo porcentaje de casos, la infec-cin del tracto urinario puede ser producida por otro gr-men menos comn como es el Proteus (en sus distintas es-pecies), en cuyo caso la medida no ser acidificar la orinasino alcalinizarla9.

Infeccin, episiotoma La exploracin hace sencillo el diagnstico: eritema e in-duracin de los bordes de la herida con hipersensibilidadde la zona (incluso disuria) y, a veces, dehiscencia parcial.Cuando encontremos una episiotoma as, las medidas aseguir deben ser: limpieza de la regin, puncin y drena-je de posibles colecciones purulentas, antiinflamatorios,baos de asiento 2-3 veces/da8 y cobertura antibitica deamplio espectro. Si ya existe dehiscencia ser necesariodesbridar la herida y rellenar la cavidad con una pomadade accin bacteriosttica y/o bacterioltica que no alterelas condiciones naturales de la piel y favorezca la cicatri-zacin adems de usar polvos cicatrizantes. No se debecerrar la herida mientras se observe que est infectada,entonces dejaremos que se cierre por segunda intencin(si a los 12-15 das no ha cerrado, nos replantearemos laresutura)8.

Infeccin de la herida laparotmicaSobre todo entre 5 y 10 das posciruga. A veces la heridasugiere la presencia de un absceso, en cuyo caso se abriry drenar con un estilete. Si no hay datos definitivos, se re-alizar una segunda exploracin a las 24 h. Cuando el abs-ceso es importante, se tomar material para cultivo y anti-biograma; hasta obtener los resultados, la actitud terapu-tica ser: antibioterapia (betalactmico), lavados consolucin salina a presin con jeringa, drenaje y dejar cica-trizar por segunda intencin si se puede8.

Olga Rodrguez et al.Fiebre puerperal

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Tabla 1. Causas ms frecuentes de fiebre puerperal

Fiebre fisiolgicaAtelectasia pulmonarIngurgitacin mamariaMastitis puerperalFlebitisComplicaciones respiratoriasInfeccin urinariaInfeccin episiotomaInfeccin herida laparotmicaEndometritisTromboflebitis plvica-trombosis venosa profundaSepticemia

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EndometritisEs una causa frecuente de fiebre posparto y su principalfactor de riesgo es el parto por cesrea2. Se trata de una in-feccin polimicrobiana que debe sospecharse en una pur-pera con factores favorecedores, como pueden ser:

Muchas horas de bolsa rota. Muchos tactos vaginales. Partos prolongados.

Suele producir fiebre de 38,5-39 C en serrucho, as co-mo subinvolucin uterina, retencin de loquios (lo que dalugar a un tero aumentado de tamao), loquios malo-lientes e hipersensibilidad uterina.

Para confirmar el diagnstico solicitaremos: hemogramade sangre, estudio de coagulacin, cultivos cervical y/o en-dometrial. En el hemograma se pretende detectar la leuco-citosis, que es relativamente frecuente, con desviacin iz-quierda (aunque cifras de leucocitos de hasta 15-20.000/m lpueden ser normales en el puerperio)5; en el estudio decoagulacin puede detectarse una posible coagulopatapor extensin de la infeccin a niveles sistmicos. Los he-mocultivos podran ser tiles sobre todo si existe exten-sin linftica del proceso infeccioso8.

Hasta tener todos los resultados hay que establecer untratamiento antibitico enrgico:

Clindamicina con gentamicina. Suele curar al 85-95%de las pacientes2.

Ampicilina con gentamicina y clindamicina.

Se usan por va intravenosa, y tras 48 h afebril se puedepasar a tratamiento oral e intramuscular con gentamicinahasta completar el ciclo de 8-10 das.

Adems, habr que asociar: oxitocina 20 unidades/6 hdisueltas en 500 ml de suero glucosado al 5% y una dietahiperproteica.

Otra prueba complementaria importante para el diag-nstico ser la ecografa, en la que se pueden encontrarrestos en cavidad, en cuyo caso habr que hacer un legra-do puerperal con correcta cobertura antibitica.

Lo ms importante es prevenir la endometritis utilizan-do antibiticos a dosis profilcticas, especialmente en lascesreas inmediatamente despus de pinzar el cordn.

Y es que los problemas que una endometritis puedeocasionar, entre otros, proceden de la extensin de la in-feccin a otras reas provocando salpingitis, parametritis operitonitis, con las secuelas que de ello se pueden derivar4.

Tromboflebitis plvica-trombosis venosa profundapuerperalAl segundo o tercer da posparto, cuando se ha diagnosti-cado una endometritis y la fiebre persiste 72 h despus deltratamiento antibitico, se debe pensar en una trombofle-bitis plvica4. Se manifiesta de forma similar a la endome-tritis, con escalofros, fiebre alta, dolores abdominales in-tensos, movilizacin dolorosa del tero. A veces, puedenser asintomticas, salvo que aparecen escalofros5.

Cuando se produce una infeccin del lugar de insercinde la placenta se forman trombos en las venas de la zonaafectada, lo cual favorece la proliferacin de bacterias ana-erobias. Se pueden llegar a comprometer las venas ovricasdebido a que drenan el sitio de insercin de la placenta.

As, cuando una purpera presenta fiebre persistente,con masa parametrial palpable o sin ella, no es descabella-do solicitar una TC, una RM o una eco-Doppler ante lasospecha de una flebitis pelviana.

El tratamiento consiste en anticoagulantes directos i.v.(heparina sdica como mximo representante), con cober-tura antibitica; pero la medida ms importante de todases el reposo absoluto, para evitar el desprendimiento detrombos y la produccin de embolia pulmonar (entidadque se produce infrecuentemente)4.

SepticemiaEs la penetracin de grmenes en el torrente sanguneo. Elpaso de trombos spticos a la circulacin coincide con pi-co febril y escalofro (la fiebre puede ser de hasta 40 C,dura pocas horas y termina remitiendo). Caracterstica-mente, el pulso se mantiene ms rpido de lo que corres-ponde a la temperatura. En las formas ms graves la ta-quicardia puede acompaarse de hipotensin, que puede

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Tabla 2. Estudio bsico inicial ante un puerperio febril

Exploracin fsicaAuscultacin pulmonar Para descartar procesos de atelectasia-neumonaExploracin de mamas Para diferenciar si fuera ingurgitacin mamaria o mastitisExploracin abdominal Buscando puntos dolorosos de mayor intensidad de lo considerado como normalLevantar apsito (en caso de cesrea) Para descartar infeccin de la herida laparotmicaRevisin de la episiotoma Para descartar infeccinExploracin de miembros inferiores Ante la posibilidad de un proceso trombtico

Pruebas complementariasAnlisis sistemtico de sangre Buscando leucocitosis, con desviacin a la izquierda o noEstudio de coagulacin Ante la posibilidad de que haya un proceso sistmico que haya podido afectar al sistema

de coagulacinAnlisis sistemtico de orina En busca de datos sugestivo de infeccin del tracto urinarioUrocultivo Porque a veces el anlisis sistemtico de orina no da datos concretos, pero s crece algn germen

en el cultivo de orinaHemocultivos Podran ser tiles en algunos casos de endometritis (rara vez son positivos)Cultivo de loquios Para descartar una endometritis

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llegar al colapso (hipotensin, pulso dbil, piel fra, facieshipocrtica, mal estado general)4.

Muchas veces, cuando una purpera tiene fiebre, exis-ten signos clnicos muy poco sugerentes de una enferme-dad concreta; por eso, adems de basarnos en la clnica pa-ra poder llegar a un diagnstico, tenemos que basarnos enuna exploracin fsica y en pruebas complementarias bsi-cas (tabla 2).

Ante un primer pico febril en una purpera, lo primeroque debemos hacer es comprobar la clnica de la pacientey si no es sugerente de ningn proceso concreto sera co-rrecto administrar un antipirtico y seguir estrictamente elcontrol de la temperatura y estado general. Si unas horasdespus (pongamos por lmite 12 h) se volviera a repetirel pico, es el momento de buscar una explicacin para es-tablecer las medidas teraputicas adecuadas.

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Olga Rodrguez et al.Fiebre puerperal

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