Financiamiento en salud Ernesto Báscolo IV Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud....

Financiamiento en saludFinanciamiento en salud

Ernesto Báscolo

IV Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud. 2009

Estructura de la presentación

Modelo de financiamiento: conceptos generales.

Desafíos de las fuentes de financiamiento en AL y Caribe. Capacidad contributiva. Segmentación. Capacidad redistributiva.

Efectos de la crisis financiera mundial sobre el financiamiento en salud.

Modelo de Financiamiento

Concepto: gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud.

Alcance: etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).

Recolección de fondos

Pool de Fondos

Compra de Servicios

Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Aseguradoras de Recursos

Proveedores de Servicios

Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud

Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Aseguradoras de recursos

Proveedores de Servicios

Rectoría del Estado

Esquema de Protección Social en Salud

Complejo Industrial Médico

Modelo de atención de servicios de salud

Condicionantes del modelo de financiamiento

Contribución / Transferencias Netas / Utilización

Bajo

Alto

Bajo

Alto

Igualdad de ingresosIgualdad de ingresos

Necesidades HomogéneasNecesidades Homogéneas

Necesidades diferentes

Ingresos desiguales

Subsidios cruzados: y capacidad redistributiva

Condiciones sociales / Intervencioness / Condiciones de Acceso

Financieras

Ciudadaníaen Salud

Rec. Humanos

Condiciones de exclusión Condiciones de exclusión social en Salud social en Salud (desigualdades sociales, (desigualdades sociales, económicas y económicas y epidemiológicas)epidemiológicas)

Subsidios cruzados: criterio redistributivo

Mod.de Atención

Participación

EstrategiasEstrategias Universazación de Universazación de políticas socialespolíticas sociales

Económicas

Sociales

Trabajo

Transferencias redistributivas de los sistemas públicos

Características institucionales del aseguramiento.

Tamaño y alcance de las aseguradoras. “Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con

diferentes riesgos.

Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Regulación del estado. Vínculo obligatorio o voluntario.

|

Relación asegurador / beneficiario

Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Aseguradoras privadas (sector privado)

Sector Público con impuestos generales

Elección destino Aseguradoras privadas (sector privado)

Seguridad Social desrregulado (parcialmente Colombia y Chile)

Relación asegurador / beneficiario: problemas.

Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Selección adversa.

Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social.

Población excluída del sistema de aseguramiento

Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios. Equidad depende de criterios de asignación de recursos.

Elección destino

Selección adversa.

Inequidad en el aseguramiento.

Altos costos de transacción.

Multiples compradores? Equidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.

Capacidad contributiva y Segmentación en AL y Caribe

H1. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento (segmentación).

H2. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento limitan capacidad redistributiva del gasto en salud.

H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento.

H4. La equidad del gasto depende de la naturaleza institucional, quién recauda, quién asegura, y mecanismos de integración.

H1. Capacidad contributiva y segmentación.

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CU Prom.CARIBE

BR PA(49%)

NI (9%)

PY(19%)

SV(19%)

AR(57%)

CL(64%)

BO(16%)

PE(40%)

EC(18%)

CR(81%)

GT(21%)

MX(50%)

OECD

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de

l PIB

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Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social

Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)

% Hogares con => cobertura

Oficina de la CEPAL en Buenos Aires

Está cayendo la cobertura contributiva

Nic

Bol*

El Sal

Ecu*

LACBra

Arg*

C.RicaMéx Chi

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Cobertura c.1990

Co

ber

tura

c.2

00

2

PAISES EN QUE LA

COBERTURA MEJORÓ

PAISES EN QUE LA

COBERTURA EMPEORÓ

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002(% de ocupados que cotiza)

Fase expansiva: hasta el 2006 Fase expansiva: hasta el 2006

sin reducción de la informalidad del empleosin reducción de la informalidad del empleo

América Latina: tipos de sistemas según interacción entre financiamiento público y seguridad social en el sector de la salud (fragmentación del financiamiento)

Tipo (1)

Financiamiento basado en rentas generales

Tipo (2)

Niveles de Integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social

Tipo (3)

Sin integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social en el financiamiento de la salud

Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Dominica, Granada, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam,e Trinidad y Tobago.

Provisión sólo a través del sistema público: Cuba

Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica.

Tipo 2B: Integrado con cobertura diferenciada entre financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y Barbuda, Rep. Dominicana.

Tipo 2C: Modelo dual con integración parcial: Chile.

Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay ?

H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.

0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,570,00

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OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/

Asia del Sur c/ Medio Orientey África del

Norte e/

Asia del Estey Pacífico d/

Africa Sub-Sahariana b/

AméricaLatina y elCaribe f/

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de

l PIB

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Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/


0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

36,4

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Norte e/




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de

l PIB

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0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

36,4

30,0

10,9

18,717,1 17,3 17,0

0,00

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0,20

0,30

0,40

0,50

0,60



Norte e/




- c

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0

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- e

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en

taje

de

l PIB

-


Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Región TOTALRentas y

Ganancias de Capital

PropiedadOtros

directosSubtotal Directos

Bienes y Servicios y trans. Int.

OtrosSeguridad

Social

América Latina 17,0 3,8 0,8 0,2 4,8 9,4 0,5 2,3OCDE 36,4 12,9 2,0 0,3 15,2 11,5 0,2 9,3 EU 15 40,1 13,7 2,1 0,4 16,2 12,1 0,3 11,3 EEUU 26,8 12,5 3,0 0,0 15,5 4,6 0,0 6,6 Japón 26,4 8,5 2,6 0,0 11,1 5,3 0,1 10,0

H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento.

Presión tributaria por países en 1990 y 2005

Brasil

Argentina Uruguay

Nicaragua

Venezuela

Perú

México

Panamá

HaitíGuatemala

Rep. Dominicana

HondurasChile

El Salvador

Costa RicaEcuador

Paraguay

Bolivia

Colombia

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0 5 10 15 20 25 30 35

- presión tributaria año 1990 -

- p

res

ión

tri

bu

tari

a a

ño

20

05

-

PAISES EN QUE LA

PRESION AUMENTÓ

PAISES EN QUE LA

PRESION BAJÓ

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990

0

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Directos (Renta yPatrimonio)

IVA

Selectivos y otrosComercio y

transaccionesinternacionales

Seguridad Social

1990

22,6

21,1

22,7

18,1

15,6

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005

0

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IVA



Seguridad Social

1990 2005

18,1

15,6

22,6

21,1

22,7

35,2

27,9

13,4

10,1

13,5

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005

0

10

20

30

40


IVA



Seguridad Social

1990 2005

43,9%Desaparición de los impuestos a las exportaciones y reducción de los aranceles a las importaciones

41,1%

13,7%

66,8%Se utilizó para compensar la caída en la recaudación por la apertura comercial y aumentar los ingresos.Representa actualmente 35,2% del total recaudado

23,6%Aumentó desde niveles muy bajos. Hoy representa 4,5% del PBI contra 13,2% de la OCDE

Descentralización fiscal en América Latina

Heterogeneidad de casos (países federales y unitarios; diversidad de organización institucional y gobiernos sub nacionales)

Descentralización y cambios institucionales (elección de autoridades y modificaciones normativas)

Heterogeneidad de procesos y motivaciones.

Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

Honduras

Nicaragua

Uruguay

Chile

Guatemala

PeruArgentina

Colombia

Mexico

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- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -

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Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

Ireland

Finland

AustriaSweden

Bulgaria BelgiumPortugal

Greece

Slovakia

Netherlands

Czech Rep.

HondurasHungary

Nicaragua

PolandItaly

United KingdomFrance

UruguayRomania

Chile

Guatemala

PeruArgentina

Colombia

Spain

Germany

Mexico

Brazil

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0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -

- R

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Necesidad de transferencias

Sabiendo que:

La descentralización del gasto social afecta la equidad

No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena

Sistema de transferencias se requiere para:

Corregir desequilibrios verticales y horizontales.

Incorporar incentivos consistentes con políticas sectoriales que atiendan la equidad.

Garantizar rectoría del estado en la definición del sistema de protección social.

Relaciones entre instituciones aseguradoras.

Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria.

Incentivos económicos vía formas competitivas (elección voluntaria)

Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado

Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales

Integración y regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios cruzados

Entre org. de la seguridad social y del Estado

INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO

Integración sectorial e intersectorial

Criterios de Transferencias Control social y

responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad?

Descentralización

Criterios de distribución: devolver o distribuir

Coeficientes fijos (Argentina)

Según indicadores generales con diferente grado de complejidad (México, Guatemala, Perú, Honduras)

Según indicadores sectoriales (Colombia)

De transición (Nicaragua, Colombia)

Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis

Crisis:

Reduce cobertura contributiva

Reduce financiamiento privado

Aumenta la demanda de servicios públicos

Reduce financiamiento del sector público, en especial para aquellos países con recursos asociados a commodities que sufran caídas en precios internacionales

Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis

Desafíos centrales:

consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria

Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos

Esquema de transferencias intergubernamentales que enfrenten desigualdades territoriales de capacidades

Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es previo a la del financiamiento)

¡Muchas gracias!

[email protected]

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