Fluidoterapia: cul, cunto, cmo y en cunto tiempo Sergi Serrano LV DVM DACVECC

Tal vez el mtodo sugerido por DiBartola es el ms til a la hora de planificar una fluidoterapia: Necesita el animal fluidoterapia? Qu tipo o tipos de fluidos debera recibir? Qu va debera utilizarse? Cunto habra que administrar? Durante cunto tiempo hay que administrarlo? Para responder a estas preguntas, primero hay que analizar el estado de perfusin y a continuacin de hidratacin del paciente. Perfusin Perfusin se refiere al flujo de sangre en los tejidos que permite la entrega de oxgeno y la retirada de productos de deshecho. Hipoperfusin es cuando el flujo de sangre no es suficiente para mantener la homeostasis. La hipoperfusin puede deberse a hipovolemia, fallo cardaco, o mala distribucin del flujo. La perfusion puede evaluarse por medio del estado mental, color de las membranes mucosas, tiempo de rellenado capilar, frecuencia cardaca, calidad del pulso y temperatura. La hipovolemia es la causa ms comn de hipoperfusin, y a su vez causas communes de hipovolemia incluyen hemorragia, vmito, diarrea y poliuria. La hipoperfusin tisular resulta en incrementos en la produccin de lactato, por ello el lactato puede utilizarse para determinar la severidad de la hipovolemia y la respuesta al tratamiento, adems de tener valor pronstico en algunas patologas. Hidratacin Deshidratacin estrictamente es una reduccin neta en el contenido en agua del cuerpo, no obstante, el trmino se usa a menudo para referirse a prdidas de agua y solutos en exceso a la ingesta. El mtodo universalmente aceptado para determinar el grado de hidratacin normalmente implica evaluar la humedad de encas y cornea, turgencia de la piel y presencia o ausencia de retraccin del globo (ver tabla). El hematocrito con slidos totales y la densidad urinaria pueden complementar la exploracin fsica. Unas membranas mucosas pegajosas se considera que reflejan una deshidratacin del 5%, y se dice que una deshidratacin de ms del 12% causa signos de shock. Curiosamente, no hay ninguna evidencia cientfica que apoye esta clasificacin.

Estimacin de deshidratacin (% peso corporal)

Normal

La deshidratacin puede llevar a hipovolemia. Por ello, es importante entender claramente la distincin entre deshidratacin e hipovolemia y la evaluacin clnica de ambas condiciones para administrar una fluidoterapia correcta. Aproximacin a la fluidoterapia Los fluidos no deben considerarse como una entidad simple, ms bien son una gama de productos farmacolgicos, cada uno con sus propias indicaciones y contraindicaciones. La patologa subyacente y los deficits de fluidos determinarn el fluido ms apropiado. Los principales grupos de fluidos son cristaloides, coloides artificiales y productos sanguneos. Los cristaloides son soluciones de electrolitos que pueden salir libremente del espacio vascular, mientras los coloides contienen macromolculas que son retenidas en el espacio vascular durante ms tiempo. Tipos de fluidos parenterales

Cristaloides Los cristaloides pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos, y la tonicidad de la solucin determinar su distribucin siguendo la infusion intravenosa. Aunque la osmolalidad de la glucose al 5% es similar a la del plasma, la glucose es rpidamente captada por las clulas y metabolizada. Por tanto, administrar glucosa es equivalente a administrar agua libre (sin solutos asociados). Dado que el agua libre sale rpidamente del espacio intravascular y se distribuye por toda el agua corporal, es inefectiva como expansor del volumen intravascular y no debera usarse para el tratamiento de hipoperfusin. Las soluciones isotnicas ms empleadas son el salino fisiolgico, solucin de Ringer, lactato de Ringer, Plasmalyte y Normosol R. Tambin se equilibran con el espacio intersticial y slo el 20-25% del volumen infundido permanece en el espacio intravascular una hora despus de la infusin. Hipertnico salino La infusion intravenosa de hipertnico salino crea un gradiente osmtico muy importante y arrastra agua desde los espacios intersticial e intracellular, produciendo una expansion del volumen intravascular muy rpida. Normalmente se usa a concentraciones del 7.2-7.5%, que con 2400 mOsm/L, es ms de 8 veces ms concentrado que el plasma. A dosis de 4-7 ml/kg en perros o 2/4 ml/kg en gatos, si se administra en 2-5 minutos produce una respuesta hemodinmica similar a la obtenida con 60-90 ml/kg de cristaloide isotnico. Como el sodio difunde rpidamente, el efecto desaparece a los pocos minutos y dura poco ms de 30 minutos. Para prolongar su efecto, a menudo se mezcla con coloides como el dextrano 70 o hidroxietilalmidn (HES). Coloides La premisa bsica detrs de la terapia con coloides es que, debido a su gran tamao molecular, permanecen en los vasos sanguneos y por tanto la expansion del espacio intravascular ser mayor y ms duradera. Hay tres tipos de coloides artificiales: gelatinas, dextranos e hidroxietilalmidones. Comparando los pesos moleculares medios, los hidroxietilalmidones son generalmente los ms grandes, seguidos por los dextranos y las gelatinas. Los fabricantes recomiendan dosis de hidroxietilalmidon y dextrano de 20 ml/kg/da. En realidad, no hay una dosis nica correcta o un ritmo de administracin correcto, del mismo modo que no hay una dosis o ritmo nico para los concentrados de eritrocitos.

Ana Florencia Gmez Carranza

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Tanto la dosis como la velocidad dependen de la razn para el uso del coloide y de los riesgos de sobrecarga de volumen. Los coloides son efectivos para la expansin del volumen intravascular, especialmente en procesos asociados con incrementos en la permeabilidad microvascular. Todos los coloides artificiales pueden alterar la coagulacin. La experiencia clnica sugiere que las complicaciones en forma de sangrado son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes veterinarios y en ocasiones pueden ser severas. Debido a que los coloides se retienen en los vasos en mayor medida que los cristaloides, el riesgo de sobrecarga de volumen tambin es mayor. Dado que la mayora de clnicos estn ms familiarizados con los ritmos de infusin de cristaloides, un mtodo sencillo para asegurar una infusin de coloides segura es estimar el equivalente en cristaloides. Multiplicar el ritmo de infusin del coloide por 4-5 permite conceptualizar los efectos de expansin de volumen del coloide en trminos de un ritmo equivalente de cristaloides. La Albmina, adems de mantener la presin coloide osmtica del plasma, tambin transporta una variedad de sustancias como bilirrubina, cidos grasos, metales y otros iones, hormonas y frmacos. La Albmina normalmente se administra en forma de plasma o sangre entera. Dado que se equilibria con el espacio intersticial ms rpidamente y en mayor proporcin que los coloides artificiales, se necesitan volmenes relativamente muy grandes para alcanzar un incremento sostenido en la presin coloide osmtica del plasma. Administracin de fluidos Antes de administrar fluidoterapia agresiva, hay que valorar las posibles rezones para la hipoperfusin y si hay alguna contraindicacin para fluidoterapia rpida. La gran mayora de animals con mala perfusion presentan hipovolemia, shock distributivo o cardiognico. Las mayores contraindicaciones para fluidoterapia agresiva son enfermedades cardacas, pulmonares o cerebrales. Aunque el fallo renal oligrico tambin exige fluidoterapia muy prudente, es imposible confirmar este diagnstico sin someter a una prueba con fluidos. La mayora de animals con enfermedad cardaca significativa tendrn alteraciones en la auscultacin cardaca; no obstante, con hipovolemia severa los sonidos cardacos pueden estar muy amortiguados. Los fluidos para resucitacin de volumen intravascular siempre deben administrarse por va intravenosa o intrasea. Dado que la velocidad de flujo es inversamente proporcional al radio a la cuarta potencia, se debe usar un catter del mayor calibre posible. Hipoperfusin En pacientes que tienen hipoperfusin severa no complicada, el objetivo es expandir el volumen vascular. Se pueden usar cristaloides isotnicos (90ml/kg en perros; 50ml/kg en gatos), cristaloides hipertnicos (7% NaCl 4-6ml/kg perros; 2-4ml/kg gatos) y coloides sintticos (HES, Dextran 5-20ml/kg perros; 2.5-10ml/kg gatos). Si el animal no presenta contraindicaciones para la expansion de volumen rpida, la velocidad es tan rpida como pueda dares, exceptuando el hipertnico en el que la dosis se debe administrar entre 5 y 15 minutos. Debido al menor volumen sanguneo y menor tolerancia a las sobrecargas de volumen que presentan los gatos, tanto las velocidades de administracin como los volmenes se reducen entre un tercio y la mitad. La monitorizacin constante es fundamental en estos pacientes. Estas dosis son puntos de inicio y pueden ser excesivas o insuficientes para algunos pacientes. En general, durante la resucitacin los parmetros de perfusin volvern a la normalidad de forma gradual y predecible.

Ana Florencia Gmez Carranza

Deshidratacin El plan de fluidoterapia de un paciente deshidratado tiene tres partes: 1. Dficit calculado como el porcentaje de deshidratacin multiplicado por el peso. Administrar cristaloides isotnicos rpidamente e intravenosos o en 24 horas y/o subcutneos dependiendo de si el paciente muestra signos de hipoperfusin, deshidratacin severa o se siguen produciendo prdidas. 2. Mantenimiento es la cantidad de prdidas que se producen en un paciente normal (orina, respiracin, etc.). Se han propuesto valores de 40ml/kg/da, 2-3ml/kg/hr, o Peso 0.75 x 70 (gato) y Peso 0.75 x 130 (perro). Dosis nicas infradosifican a pacientes pequeos y sobredosifican a pacientes grandes. Idealmente, los fluidos de mantenimiento deberan ser hipotnicos, pero si los riones son funcionales fluidos isotnicos suelen ser suficiente. 3. Prdidas continuadas apreciacin de lo que el paciente seguir perdiendo por

procesos patolgicos (vmito, diarrea, poliuria). Generalmente se estima la prdida y se aade, o a menudo se expresa en mltiplos del volumen de mantenimiento, oscilando normalmente entre y 2/da. Siempre que hay prdidas continuadas, se requiere fluidoterapia parenteral, pero la va a utilizar puede depender de la severidad de las prdidas. En animales que requieren suplementacin de

potasio, una dosis emprica se suele aadir a los fluidos intravenosos. No se recomienda un ritmo de infusion superior a 0.5 mEq/kg/h, por lo que no se debe aadir potasio a fluidos que vayan a administrarse rpidamente. En general, las prdidas de potasio en un animal anorxico suelen ser de 20 mEq/L, y esta debera ser la suplementacin estndar. En pacientes con desequilibrios severos de agua ([Na] > 165 y