FENOMENOLOGA

SntomasLa fobia especfica se define como el miedo circunscrito a un objeto

o situacin. Este miedo se caracteriza por ser intenso y persistente, y se acompaa del deseo de evitar dicho objeto o situacin. Puesto quelos estmulos fbicos generalmente son aquellas situaciones que pro-vocan miedo y aversin en la poblacin general, muchas personas coneste trastorno lo consideran normal. No obstante, el DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000) subraya la discapacidad aso-ciada a la fobia especfica, de tal forma que para efectuar el diagnsti-co es necesario que provoque deterioro de la actividad y/o malestar sig-nificativo (tabla 3-1).

La diferencia ms destacable entre los criterios del DSM-IV-TR ylos del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) es lanueva denominacin, en virtud de la cual se cambi de fobia simple a

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3Fobia especfica

BAVANISHA VYTHILINGUM, M.B.DAN J. STEIN, M.D., PH.D.

fobia especfica. Ha habido una tendencia a considerar errneamentelas fobias como formas menos graves de un trastorno psiquitrico, perola denominacin de fobia especfica elimina el carcter engaoso detrastorno benigno asociado al trmino simple (Marks, 1987). De estaforma, tambin se consigue equiparar el DSM-IV-TR con la CIE-10

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Tabla 3-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de fobia especfica

Criterios para el diagnstico de F40.2 fobia especfica [300.29]A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por

la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, pre-cipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).

B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuestainmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situa-cional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.Nota: en los nios, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los nios este reconocimiento puede faltar.

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evita(n) o se soporta(n) a costa de una intensaansiedad o malestar.

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar pro-vocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la ruti-na normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales,o bien provocan un malestar clnicamente significativo.

F. En los menores de 18 aos, la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbicaasociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por lapresencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-com-pulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de con-taminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulosrelacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansie-dad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evita-cin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastornode angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Especificar tipo:Tipo animalTipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)Tipo sangre-inyecciones-daoTipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atra-

gantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios, evitacin desonidos intensos o personas disfrazadas)

(Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 10.a versin; OMS,1992).

Los criterios DSM-IV-TR para la fobia especfica permiten explci-tamente la aparicin de crisis de angustia en respuesta al estmulo temi-do. En cambio, los criterios del DSM-III-R, si bien no excluan la po-sibilidad de sufrir crisis de angustia, no la mencionaban, con la consi-guiente confusin diagnstica.

Caractersticas asociadasEs muy frecuente que la fobia especfica coexista con otros trastor-

nos, y que llegue a tener una comorbilidad del 65 % (Starcevic y Bo-gojevic, 1997). El factor pronstico ms importante de comorbilidades el nmero de temores, independientemente de su tipo y/o gravedad(Curtis y cols., 1998). Los trastornos del Eje I que coexisten con mayorprobabilidad con la fobia especfica son otros trastornos de ansiedad(Goisman y cols., 1998), siendo los ms frecuentes el trastorno porestrs postraumtico (Goisman y cols., 1998) y la fobia social (Turnery cols., 1991). Cabe sealar que la fobia especfica es nica a la hora depredecir la persistencia de la fobia social. Por otra parte, se ha obser-vado que el trastorno de angustia no complicado est asociado a unamenor incidencia de fobia especfica (Goisman y cols., 1998).

Los trastornos por consumo de sustancias tambin son frecuentes;aproximadamente una dcima parte de los pacientes con fobia espec-fica presentan un consumo excesivo de alcohol (Sareen y cols., 2001).La fobia especfica es un factor de riesgo independiente para el abusode alcohol, y se ha hallado una asociacin importante entre la prime-ra y el segundo (Sareen y cols., 2001). Adems, se ha encontrado quelos hijos de alcohlicos presentaban mayor prevalencia de fobia espe-cfica con respecto al grupo control (Mathew y cols., 1993).

La depresin concomitante tambin es frecuente (Curtis y cols.,1998), sobre todo en los adolescentes. Un tercio de los adolescentesdiagnosticados de fobia especfica padece depresin comrbida (Essauy cols., 2000). Adems, la fobia especfica, sobre todo con depresinconcomitante, es un factor de riesgo de suicidio. En un estudio realiza-do en pacientes con tentativas de suicidio se observ que, despus dela depresin, la fobia especfica era el segundo diagnstico principalms frecuente (Rudd y cols., 1993).

Fobia especfica

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Algunos estudios menores sugieren que el sexo y la etnia puedeninfluir en los patrones de comorbilidad en la fobia especfica. Fava ycols. (1996) observaron que la probabilidad de que las mujeres depri-midas tuvieran una fobia especfica concomitante era mayor que en loshombres deprimidos. En otro estudio menor, Ziedonis y cols. (1994)encontraron que entre la poblacin cocainmana la fobia especfica erams probable en las mujeres que en los varones y en los afroamerica-nos que en los blancos. Sin embargo, existen pocos datos acerca de estacuestin, y es preciso llevar a cabo ms estudios para esclarecer si laetnia y el sexo influyen realmente en la comorbilidad.

La relacin entre la fobia especfica y los trastornos de la personalidadest menos demostrada que la comorbilidad con el Eje I. Sanderson ycols. (1994) hallaron que los trastornos de la personalidad se presenta-ban con menor frecuencia conjuntamente con la fobia especfica, sloen un 12 % de los sujetos. La relacin entre el tipo de trastorno de lapersonalidad y la fobia especfica tampoco est clara. Alnaes y Torgersen(1988) observaron una relacin entre los trastornos del grupo B, perono los del grupo C, y la fobia especfica. Sin embargo, Okasha y cols.(1996) observaron una relacin entre el trastorno de la personalidad porevitacin y la fobia especfica, mientras que Nestadt y cols. (1992) refe-ran que puntuaciones ms altas en medidas de personalidad compulsi-va estaban asociadas a un mayor riesgo de presentar fobia especfica.

EpidemiologaLa fobia especfica es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuen-

tes, con prevalencias que oscilan entre el 4,7 % (Hwu y cols., 1989) y el11,3 % (Kessler y cols., 1994). Esta diferencia se ha atribuido a proble-mas a la hora de definir cundo un temor se convierte en fobia. Muchosestmulos inductores de fobias (como la sangre, las serpientes y las altu-ras) provocan miedo a muchas personas, y decidir cundo se trata de unmiedo irracional o excesivo depende de la valoracin que hagan losinvestigadores (y quiz de sus propios temores). En cualquier caso, dos delos estudios epidemiolgicos a gran escala, el estudio EpidemiologicCatchment Area (ECA; Eaton y Kessler, 1991) y el National Comor-bidity Survey (NCS; Magee y cols., 1996), revelaron tasas de prevalen-cia notablemente similares (11,25 y 11,3 %, respectivamente), a pesar dehaber empleado diferentes entrevistas estructuradas (Cuestionario de

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entrevista diagnstica [Diagnostic Interview Schedule, DIS]) frente a laEntrevista diagnstica internacional compuesta [Composite InternationalDiagnostic Interview, CIDI]) y diferentes criterios diagnsticos (DSM-IIIfrente a DSM-III-R). Este dato coincidente sugiere que la fobia especfi-ca es ms frecuente de lo que indica su prevalencia en el mbito clnico.

Numerosos estudios han confirmado que la fobia especfica es msfrecuente en mujeres que en hombres, con tasas de prevalencia queoscilan entre el 6 y el 26,5 % en mujeres, y de slo el 2,3 al 12,4 % enhombres (Fredrikson y cols., 1996). Esta diferencia relacionada con elsexo puede ser debida a que en las mujeres es ms frecuente el mode-lamiento de roles (Fredrikson y cols., 1996), lo que facilita la transmi-sin social de los temores y fobias. Segn Essau y cols. (2000), la pre-valencia anual de fobia especfica en adolescentes es del 3,5 %, con mschicas que chicos que cumplen los criterios diagnsticos, mientras queen un estudio realizado con nios de entre 4-12 aos de edad la preva-lencia fue del 17,6 % (Muris y Merckelbach, 2000). El estudio ECA(Boyd y cols., 1990) detect prevalencias ms elevadas de fobia espe-cfica a edades ms tempranas.

En el estudio ECA (Eaton y Kessler, 1991) se encontraron clarasdiferencias en funcin de la etnia, de tal forma que la prevalencia ensujetos de raza negra era claramente ms elevada que en la poblacinblanca o hispana. En los estudios llevados a cabo en Taiwn (Hwu ycols., 1989) y Corea (Lee y cols., 1990), las prevalencias eran del 3,6 yel 2,7 %, respectivamente, valores inferiores al 11,25 % encontrado enel estudio ECA (Eaton y Kessler, 1991). Sin embargo, no queda claroque esta diferencia est relacionada con la etnia y es posible que se debaa que hayan variado los umbrales empleados para determinar cundoun temor es irracional. Segn el estudio ECA, un factor de riesgo parauna prevalencia mayor de la fobia especfica era el bajo nivel socio-econmico (Boyd y cols., 1990).

EVALUACIN

A los pacientes con una fobia especfica se les debe realizar una eva-luacin psiquitrica completa, centrada no slo en los sntomas fbicossino tambin en cmo afectan stos al nivel funcional, adems de deter-

Fobia especfica

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minar la posible presencia de otros trastornos concomitantes. Tambindeben explorarse detenidamente las fobias concretas que presente elsujeto. El DSM-IV-TR, por ejemplo, clasifica las fobias en cuatro cate-goras: de tipo animal, situacional, ambiental y sangre-inyecciones-dao) (v. tabla 3-1). Las ms frecuentes son las fobias situacionales y lasmenos frecuentes las fobias a animales. En este apartado se da informa-cin sobre cada uno de estos subtipos.

Las fobias situacionales son del tipo de la acrofobia (miedo a las altu-ras) y la claustrofobia (miedo a los espacios cerrados). El inicio de lasfobias situacionales suele darse a edades ms tardas que las otras fobias(Himle y cols., 1991), con una media de edad que se sita en la terce-ra dcada de la vida. Existen algunos datos que sugieren que las crisisde angustia inesperadas son ms frecuentes en este tipo de fobia (Ehlers,1995). En los pacientes con fobia situacional tambin se ha observadouna mayor incidencia de inicio espontneo de la fobia con respecto apacientes con otras fobias (Himle y cols., 1991). Se ha postulado quelas fobias situacionales estn relacionadas con el trastorno de angustiay la agorafobia (Himle y cols., 1989), pero no todos los estudios lo hanconfirmado (Antony y cols., 1997a).

Las fobias ambientales son el miedo a fenmenos como las tormentaso el agua. Las fobias ambientales como categora no estn demasiadobien estudiadas y todava no est claro que sea mejor considerarlascomo una categora aparte o como un subtipo de las fobias situaciona-les. Tampoco se ha especificado con claridad qu fobias se incluyen enesta categora; por ejemplo, algunos autores consideran que el miedo alas alturas formara parte de ella.

Las fobias a sangre-inyecciones-dao tienen una prevalencia del 3-5 %aproximadamente (Bienvenu y Eaton, 1998) de la poblacin general.Estas fobias son distintas a las otras porque se asocian a una reaccinfisiolgica bifsica caracterstica. Cuando se enfrentan a estmulos fbi-cos, los pacientes normalmente presentan un incremento de la fre-cuencia cardaca, de la presin arterial y de la conductancia de la piel,que gradualmente vuelve a la normalidad con la exposicin prolongada(Marks, 1987). Sin embargo, en pacientes con fobias a sangre-inyec-ciones-dao, esta elevacin en la frecuencia cardaca y la tensin arte-rial es transitoria y a continuacin disminuye por debajo de los nivelesprevios, dando lugar con frecuencia a desmayos (Thyer y cols., 1985).

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Estas fobias se inician normalmente en la niez o la adolescencia; muypocas veces en la edad adulta (Himle y cols., 1989). Estas fobias tienenuna incidencia notablemente familiar, y se ha propuesto que a su etio-loga contribuyen el modelamiento y los factores genticos. Sin embar-go, el hecho de que la concordancia entre gemelos monocigticos seamayor que entre bicigticos (0,59 frente al 0,08) sugiere que hay uncomponente gentico en su adquisicin.

Las fobias a animales, como las del tipo sangre-inyecciones-dao,tienden a iniciarse a edades ms tempranas que los otros subtipos, conun promedio de edad de inicio de 7 aos (Himle y cols., 1989; Ost,1992). Las fobias a animales son ms frecuentes en las mujeres, yFredrikson y cols. (1996) encontraron una tasa del 12,1 % en mujeres,en comparacin con tan slo el 3,3 % en hombres. Las crisis de angus-tia son ms frecuentes en este tipo de fobia, adems de ser ms previsi-bles (Antony y cols., 1997a).

Los datos empricos sobre la validez de estos subtipos varan, siendomayores las pruebas para la fobia a sangre-inyecciones-dao y menorespara las fobias de tipo ambiental y situacional. Fredrikson y cols. (1996),a travs de un anlisis factorial de la evaluacin del miedo a objetos ysituaciones potencialmente fotobicognicos en adultos, demostraronque los sntomas de la fobia especfica se agrupaban en torno a tres fac-tores: animal, sangre-inyecciones-dao, y un factor combinado de fobiasambientales y situacionales. Un anlisis factorial confirmatorio en nios(Muris y cols., 1999b) hall estos mismos resultados. Antony y cols.(1997a) plantearon que sera mejor que determinadas fobias ambienta-les, como la fobia a las alturas, se clasificaran como un tipo de fobiasituacional y que, en vista de los problemas para clasificar determinadostipos de fobias (p. ej., si la fobia a los puentes es una fobia situacional oambiental), sera ms adecuado eliminar totalmente la clasificacin ysimplemente nombrar la fobia especfica.

PATOGENIA

Fisiologa bsica y anatoma del miedoLas emociones pueden agruparse en dos categoras en funcin de la

organizacin motivacional: agradables (asociadas a impulsos apetitivos)

Fobia especfica

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y desagradables (asociadas a reacciones defensivas). Son las reaccionesdefensivas que producen los componentes emocionales y fisiolgicosasociados al miedo y la ansiedad (Konorski, 1967).

Varias estructuras del cerebro participan en la generacin de laansiedad, pero es la amgdala, una estructura en forma de almendrasituada en el interior del lbulo temporal, el elemento fundamentaltanto de la experiencia del miedo como de la adquisicin del miedo.La entrada de informacin a la amgdala se efecta a travs de susncleos lateral y basolateral y la salida se produce a travs del ncleocentral, del que parten proyecciones extensas que intervienen en dife-rentes aspectos del miedo. La informacin de salida puede dividirse endos grandes clases: inmovilidad somatomotora (freezing) y accindefensiva (respuesta de lucha-huda; Penick y cols., 1994).

Cuando un estmulo se asocia a una amenaza, en las futuras exposi-ciones al estmulo se producir una respuesta intensa de sobresalto. Estefenmeno se denomina sobresalto potenciado por el miedo (Brown y cols.,1951). Aqu, el ncleo central de la amgdala desempea un papelimportante; si se lesiona el ncleo, se bloquea la respuesta de sobresal-to en animales previamente sensibilizados (Hitchcock y Davis, 1986).Otras estructuras, como el hipocampo, intervienen en las respuestasdefensivas, como la de evitacin de los estmulos temidos.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) tiene un efecto depotenciacin ansiognica sobre la respuesta de sobresalto (Liang y cols.,1992). Los principales receptores que intervienen se encuentran en elncleo del lecho de la estra terminal (una zona prxima pero distinta dela amgdala). Se ha observado que la potenciacin por parte de la CRHtiene efectos duraderos (Lang y cols., 2000). Es posible que el ncleo dellecho de la estra terminal intervenga en la ansiedad (una emocin dura-dera), mientras que la amgdala intervenga en el miedo (que es ms pasa-jero). Las neuronas del ncleo central de la amgdala liberan CRH y seproyectan hacia el ncleo del lecho (Sakanaka y cols., 1986), de modo quela activacin de la amgdala activa a su vez y a largo plazo el ncleo dellecho por la accin de la CRH, con un efecto ansiognico prolongado.

Aplicacin a la fobia especficaLas presas detectan de inmediato las amenazas (Dawkins y Krebs,

1979), y parece razonable sugerir que los seres humanos tambin ac-

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tan de forma parecida, reaccionando rpidamente ante las sealesde peligro incluso cuando stas son breves o poco claras. Seligman(1971) propuso que los seres humanos tienen una predisposicin bio-lgica a adquirir determinados miedos; de acuerdo con las sealesaprendidas evolutivamente, determinados miedos se aprendern msrpidamente y con menor exposicin. Lang sugiri (1985), adems,que el sistema amigdalino estaba hiperactivado en la fobia especfica,de forma que se activaba rpidamente ante estmulos incluso de esca-sa potencia.

Puede postularse que la fobia especfica es una activacin anmaladel circuito neuronal del miedo, y que da lugar a fobias como conse-cuencia de los miedos preparados evolutivamente. Los sntomas pue-den explicarse por la activacin de la amgdala y por la activacin dife-rencial de diversas vas eferentes, lo que explicara, por ejemplo, eldescenso de la tensin arterial y los desmayos en la fobia a sangre-inyecciones-dao, en la que se activara de forma preferente el circui-to que se proyecta hacia el ncleo dorsomedial del nervio vago.

Cada vez existen ms datos clnicos que confirman la implicacinde este tipo de circuitos del miedo en la fobia especfica. Una demos-tracin ms contundente proviene de los estudios mediante tomogra-fa por emisin de positrones de pacientes con fobia especfica, en losque se observaba un incremento de flujo sanguneo en la corteza para-lmbica y la activacin de los circuitos neuronales en la amgdala, eltlamo y el estriado (Wik y cols., 1996).

Tambin se ha recurrido a estudios de provocacin con CO2 paraexplorar los circuitos del miedo en la fobia especfica, pero se han obte-nido resultados poco concluyentes. En un estudio con CO2 al 35 %,los sujetos con fobia situacional pero sin fobia a animales presentaronun aumento de la ansiedad en comparacin con los sujetos control(Verburg y cols., 1994), lo que sugiere una posible relacin entre lafobia situacional y el trastorno de angustia. Sin embargo, en un segun-do estudio (esta vez utilizando CO2 al 5,5 %), las respuestas de lospacientes con fobia especfica se encontraban entre las de los pacien-tes con trastorno de angustia y las de los sujetos control (Antony ycols., 1997b). En los pocos parmetros en los que los subgrupos de fobiaespecfica diferan entre s, el grado ms alto de respuesta se observen la fobia situacional y ambiental. Es posible que la fobia especfica

Fobia especfica

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comporte una menor activacin del sistema del miedo, a diferencia de la activacin que se produce en el trastorno de angustia, que es ms general.

Modelos etiolgicosSe ha planteado la importancia de una alteracin en la activacin

del circuito del miedo en la fobia especfica, pero por qu se produceesta activacin? Se han propuesto dos modelos etiolgicos: condicio-namiento modificado y no asociativo.

Modelo del condicionamiento modificadoEl condicionamiento modificado es similar al condicionamiento

clsico, pero, al intentar explicar por qu en muchos pacientes no seproduce ningn tipo de condicionamiento, se ha postulado que seolvida el acontecimiento condicionante. Cmo puede olvidarse uncondicionamiento pero conservarse la memoria emocional? Existendos circuitos para la adquisicin del miedo: un circuito subcorticalrpido, que se transmite directamente del tlamo a la amgdala, y uncircuito cortical ms lento pero que tiene acceso al hipocampo y estinvolucrado en la formacin de recuerdos explcitos (Tillier y cols.,1997).

Se ha postulado que o bien existe un retraso madurativo en el cir-cuito cortical, de tal manera que se codifica la memoria emocional perono la explcita (Jacobs y Nadel, 1985), o bien que, bajo estrs, la libe-racin de CRH y cortisol deteriora la funcin hipocmpica (Bremmery cols., 1995) pero no deteriora o incluso potencia la funcin de laamgdala (McGaugh y cols., 1993). En cualquiera de estos dos casos,los recuerdos emocionales se forman sin que haya memoria explcita.

Este modelo tiene algunos inconvenientes (Rachman y cols., 1987).Primero, se ha puesto de manifiesto que las fobias se agrupan en dis-tintas categoras, mientras que el condicionamiento propone que todoslos estmulos son susceptibles de inducir temor. La teora de prepara-cin para la adquisicin del miedo de Seligman (1971), segn la cuallos seres humanos estn biolgicamente preparados para desarrollardeterminados miedos a consecuencia de factores evolutivos, puede, sinembargo, utilizarse para complementar este modelo. Segundo, muchospacientes experimentan condicionamiento aversivo pero no presentan

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fobias, lo que sugiere que hay otros factores implicados. En cambio, haypruebas que corroboran la existencia de modos indirectos y vicariantesde inicio de las fobias (Rachman y cols., 1987).

Modelos no asociativosLos modelos no asociativos postulan que determinados miedos

intrnsecos forman parte del desarrollo normal y que las fobias espec-ficas son el resultado de la falta de habituacin a estos miedos intrn-secos (Menzies y Clarke, 1995). Por ejemplo, en la etapa previa aempezar a andar es normal que todos los bebs tengan miedo a las altu-ras. En experimentos visuales realizados con precipicios (Gibson yWalk, 1960), en los que se coloca una pizarra transparente sobre unatela dibujada que luego se retira para producir la ilusin de la existen-cia de un precipicio, los bebs se niegan a atravesarlo. Sin embargo,cuando maduran y empiezan a andar, comienzan a perder este miedo.Es posible que la no habituacin pueda llevar al desarrollo de la acro-fobia. Se ha postulado que la no habituacin se produce como conse-cuencia de no haber aprendido de la experiencia o por la falta de unaexposicin segura (Menzies y Clarke, 1995).

Las demostraciones empricas a favor del modelo no asociativo sonmuy limitadas. Los estudios con gemelos revelan que la herencia delas fobias especficas es moderada (0,3-0,4), dato que es congruentecon este modelo (Kendler y cols., 1992). En un estudio reciente,Kendler y cols. (2002) analizaron el modo de adquisicin de los mie-dos en gemelos. Proponan que si el desarrollo de fobias especficasestaba relacionado con la exposicin traumtica (como con el con-dicionamiento modificado), el grado de estrs ambiental asociado alinicio del miedo correlacionara inversamente con la propensinendgena a las fobias. Es decir, en gemelos capaces de recordar untrauma asociado al inicio del temor, el ndice de fobias sera inferioren su cogemelo, con respecto a los gemelos incapaces de recordar elacontecimiento. Sin embargo, no se encontr que el riesgo de pre-sentar fobias fuera elevado en el cogemelo de gemelos que no recor-daban cmo haban adquirido el miedo, y el riesgo de fobias no erams bajo en el cogemelo en parejas de gemelos que haban sufridotraumas importantes. Adems, en los gemelos fbicos no se observninguna relacin significativa entre los niveles de neuroticismo y el

Fobia especfica

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modo de adquisicin del miedo. Los autores concluyeron que susdatos no eran compatibles con una teora de condicionamiento/aprendizaje sino que sugeran que la vulnerabilidad a las fobias es enbuena parte innata.

Papel del ascoEl asco (aversin o repugnancia) es una respuesta emocional ante la

amenaza de transmisin o contaminacin por enfermedades (Rozin yFallon, 1987). El asco puede desempear un papel concreto en la gne-sis de una fobia especfica, sobre todo en las fobias a animales peque-os. Matchett y Davey (1991) encontraron una asociacin positivaentre la valoracin del asco y las puntuaciones obtenidas en el aparta-do de animales del Fear Survey Schedule (Inventario general de miedos).Estos resultados ya han sido replicados.

Tambin se ha observado una correlacin entre las puntuacionesde asco que dan padres e hijos (Davey y cols., 1993), y la sensibilidadpaterna al asco es un buen factor pronstico de los miedos de sus hijosa animales pequeos. Las nias con fobia a las araas, en compara-cin con los sujetos control, sentan mayores niveles de repugnanciay consideraban que las araas eran ms desagradables. Despus del tra-tamiento, la reduccin del miedo discurra paralela al descenso delnivel de asco que provocaban las araas (de Jong y cols., 1997).

Es posible que la contribucin del factor asco en las fobias sea espe-cfica del subtipo, ya que est limitada a las fobias a animales peque-os y a sangre-inyecciones-dao. Es posible que el desvanecimientoque se produce en la fobia del tipo sangre-inyecciones-dao inter-venga el mecanismo vagal del asco (Levenson, 1992). Como conje-tura, podra decirse que los pacientes con fobia a los animales no sedesmayan porque la activacin simptica contrarresta la activacinparasimptica. Existen algunos datos empricos a favor de esta idea:en la fobia a la sangre-inyecciones-dao, la exposicin a estmulosvisuales produce ms asco que miedo, mientras que en la fobia a lasaraas, se experimenta miedo y asco en igual medida (Tolin y cols.,1997).

El asco puede subyacer a un amplio abanico de trastornos de ansie-dad (Phillips y cols., 1998). En nios normales en edad escolar, porejemplo, la sensibilidad al asco correlacionaba positivamente con

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numerosos trastornos de ansiedad, y tambin se encontraron asocia-ciones entre la sensibilidad al asco y la ansiedad rasgo (Muris y cols.,1999a). Sin embargo, cuando se controlaban las puntuaciones de sen-sibilidad al asco para el factor ansiedad rasgo, la correlacin entre ascoy trastornos de ansiedad desapareca, salvo en las fobias especficas,donde se mantena una correlacin moderada. As, es posible que enmuchos trastornos de ansiedad la sensibilidad al asco no sea inde-pendiente de la ansiedad rasgo, pero en una fobia especfica puedeconstituir un factor independiente de vulnerabilidad.

FARMACOTERAPIA

En las fobias, la farmacoterapia est menos estudiada que la psicote-rapia. No obstante, diversos estudios sealan que la medicacin es untratamiento til, solo o en combinacin con psicoterapia.

En un primer estudio se observ la eficacia de la fenelzina, un inhi-bidor de la monoaminooxidasa, en pacientes con un abanico de fobiasdiferentes, entre ellas la fobia social, la agorafobia y las fobias especfi-cas. Sin embargo, ahora este frmaco se utiliza muy poco por sus incon-venientes y problemas asociados. La imipramina, un antidepresivo tri-cclico, tambin se ha utilizado en el tratamiento de la fobia especfica,pero las comparaciones con un placebo no han revelado que aporteninguna ventaja clara (Zitrin y cols., 1983).

Asimismo, se ha demostrado que los inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina (ISRS) son eficaces en la fobia especfica.Existen varios estudios de caso que sealan su eficacia en el tratamientode las fobias especficas (Abene y Hamilton, 1998), y un estudio menordoble ciego (Benjamin y cols., 2000) descubri que la paroxetina fun-cionaba mejor que el placebo. Los ISRS pueden ser especialmente ti-les en mbitos sanitarios en los que no puede ofrecerse psicoterapia o encasos en que aparecen enfermedades concomitantes que tambin res-ponden a estos frmacos. En la figura 3-1 se propone un algoritmo detratamiento.

Las benzodiazepinas son tiles cuando es necesario realizar una inter-vencin inmediata, pero la relacin entre el riesgo y el beneficio reco-mienda no tomarlas de forma prolongada. Asimismo, no existen resul-

Fobia especfica

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tados concluyentes acerca de los -bloqueantes para casos como la fobiaa volar (Campos y cols., 1984).

PSICOTERAPIA

La psicoterapia constituye el puntal del tratamiento de las fobiasespecficas. Las psicoterapias pueden dividirse en tratamientos con-ductuales y cognitivos dependiendo de su fundamento terico. En laprctica, suele recurrirse a una combinacin de ambas estrategias. Sinembargo, en este captulo se comenta cada estrategia por separado yluego se analiza la terapia combinada.

Estrategias conductualesLas estrategias conductuales se basan en las teoras conductuales de

las fobias, que, como se ha comentado antes, ponen de relieve las expe-

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Terapia de exposicin; si existedepresin u otro trastorno de

ansiedad concomitante,considerar la posibilidad de

aadir un ISRS

Aadir un ISRS

S

NO

Aadir terapiacognitiva

ISRS, inhibidor de la recaptacin de serotonina.

Figura 3-1. Algoritmo para el tratamiento de una fobia especfica.

Diagnstico de fobia especfica

Terapia de exposicinComorbilidad

Sin respuesta o respuesta parcial

riencias de aprendizaje o la falta de habituacin a situaciones especfi-cas. Las estrategias conductuales se dirigen, por tanto, a desaprendero corregir un aprendizaje no adecuado. El pilar de la intervencinconductual en la fobia especfica es la terapia de exposicin. Esta tera-pia, que consiste en la exposicin gradual al estmulo temido hasta quedesaparece la respuesta de miedo, puede llevarse a cabo de varias for-mas (Craske y Rowe, 1997):

1. Mediante la imaginacin o en vivo.2. De forma gradual frente a intensa (a veces denominada de inunda-

cin).3. De forma dirigida por el terapeuta frente a autodirigida.4. Manteniendo la exposicin hasta que desaparece la ansiedad fren-

te a terminar en el punto de mxima ansiedad, para despus volvera exponerse cuando disminuye el nivel de ansiedad.

Junto a la terapia de exposicin normalmente tambin se utilizantcnicas de relajacin, incluidos el entrenamiento en relajacin pro-gresiva y los mtodos de respiracin.

Ya se ha mencionado que la terapia conductual consiste en des-aprender el miedo, pero a travs de qu mecanismos se produce estefenmeno? Se han propuesto varias teoras para explicar el proceso.

La habituacin es el proceso mediante el cual la intensidad de la res-puesta disminuye con la presentacin repetida del estmulo. Groves yThompson (1970) sugeran que la conducta observada es el resultadode la suma de dos procesos: la sensibilizacin (aumento de la capacidadde respuesta con la presentacin repetida del estmulo) y la habitua-cin. Existen datos empricos a favor del papel que desempea la habi-tuacin en la terapia de exposicin. Los pacientes con una fobia espe-cfica que muestran una mayor habituacin fisiolgica obtienenmejores resultados globales (Marshall, 1988). Adems, algunas varia-bles independientes, como el nivel de activacin (arousal), la depen-dencia de sustancias y la frecuencia y complejidad de la estimulacin,influyen de igual forma en la habituacin y en la reduccin del miedodurante la exposicin (Rachman y cols., 1987).

La habituacin como mecanismo explicativo nico de la eficaciade la terapia de conducta tiene, sin embargo, algunas limitaciones. Los

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temores persisten a pesar de la presentacin repetida del estmulo.Adems, la inundacin es una terapia efectiva para las fobias, pero lahabituacin se ve dificultada ante estmulos intensos (Rachman ycols., 1987). La terapia de exposicin tiene efectos a largo plazo, mien-tras que la habituacin es un proceso transitorio que acaba produ-ciendo la deshabituacin de modo natural en ausencia de exposicinal estmulo.

La extincin es otro mecanismo propuesto para explicar la eficaciade la terapia conductual. Hace referencia a la disminucin de la res-puesta de miedo al enfrentarse repetidas veces con el estmulo temidosin que aparezcan consecuencias aversivas. Como consecuencia segenera una asociacin sin que est presente el miedo. Bouton (2002)ha postulado que durante la extincin no se borra el significado exci-tador del estmulo temido sino que se aprende un significado inhibidor.El contexto es importante para determinar qu recuerdo se recupera-r (p. ej., una serpiente dentro de una canasta no se considerar peli-grosa, mientras que una que est en la selva, s). La reaparicin deltemor tras la terapia se considera, por tanto, una recuperacin con-textual del significado excitador. Los postulados de Bouton tienenalgunas implicaciones teraputicas: para obtener una respuesta com-pleta ser necesaria la exposicin prolongada en diversos contextos yen contextos naturales.

Otro mecanismo propuesto para la terapia de exposicin es una alte-racin en la exactitud de prediccin del paciente fbico. Normalmente,los pacientes con fobia especfica sobrevaloran el grado de amenaza.Expuestos repetidamente sin consecuencias adversas, los individuosaprenden a predecir las consecuencias con mayor exactitud y, por tanto,presentarn un nivel inferior de ansiedad (Rachman y cols., 1987). Sinembargo, todava no se ha confirmado empricamente esta sugerencia(van den Hout y cols., 1997).

Cada vez hay mayor inters por la neurobiologa de la extincin. Losprimeros trabajos sugeran que la liberacin de endorfinas en respuestaal miedo fomenta la extincin reforzando el comportamiento de acerca-miento o reduciendo la aversin ante la exposicin. Existen algunosdatos empricos a favor de esta idea: la administracin de naloxona, unantagonista opiceo, dificultaba la exposicin por medio de la imagina-cin de una forma ms significativa que los placebos con solucin salina

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(Egan y cols., 1988). Trabajos ms recientes han puesto de relieve elpapel que desempea el GABA (cido -aminobutrico) en la inhibicinde las zonas del cerebro involucradas en el aprendizaje del miedo y el delglutamato en la plasticidad neuronal (Davis y Myers, 2002).

Estrategias cognitivasLa estrategia cognitiva se basa en el reconocimiento de distorsiones

del pensamiento en pacientes ansiosos, que les llevan a percibir daoo peligro. Los pacientes ansiosos suelen percibir como amenaza los est-mulos neutros o ambiguos. En la fobia especfica, el estmulo fbico espercibido como peligroso (Di Nardo y cols., 1988).

Las terapias cognitivas tienen por objetivo corregir las distorsionescognitivas subyacentes mediante el razonamiento consciente. En lafobia especfica, la disminucin de las cogniciones negativas correla-ciona con la reduccin del miedo y, asimismo, la reaparicin del miedocorrelaciona con la reaparicin de cogniciones negativas (Shafran ycols., 1993). Sin embargo, todava no se ha demostrado emprica-mente que la modificacin cognitiva sea la causa de la reduccin delmiedo o que sea su consecuencia (Rachman y cols., 1987).

Eficacia de los tratamientos conductuales y cognitivosSe ha demostrado claramente que la terapia de exposicin es eficaz

para tratar una fobia especfica, y que son menos eficaces los procedi-mientos que requieren imaginacin que la exposicin en vivo (Barlowy cols., 1969; Crowe y cols., 1972; Mathews, 1987). Aunque los pri-meros estudios publicados sugeran que las fobias especficas no po-dan tratarse con terapia cognitiva, los ltimos estudios han demos-trado su eficacia (Booth y Rachman, 1992; de Jongh y cols., 1995).

Los estudios en los que se combinaba exposicin y terapia cognitivaproporcionaron resultados variados. Emmelkamp y Felten (1985) halla-ron que en pacientes con acrofobia el tratamiento combinado funcio-naba mejor que la terapia de exposicin sola. En pacientes con miedo avolar, la combinacin de exposicin y reestructuracin cognitiva resul-t ser ms efectiva que la terapia de exposicin sola (Ost y cols., 1997).En un estudio de pacientes con fobia al odontlogo, en cambio, no seobservaron diferencias en los resultados entre el tratamiento combina-do y el tratamiento conductual solo (Getka y Glass, 1992).

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CONCLUSIN

La fobia especfica es un trastorno que durante muchos aos se haconsiderado leve y quiz insignificante, pero poco a poco se ha reco-nocido el grado de malestar y deterioro asociados. Se ha avanzadomucho en lo que respecta a por qu se produce la fobia especfica ycmo puede tratarse, y aunque la terapia de exposicin sigue siendofundamental para su tratamiento, la farmacoterapia tambin merececonsideracin, sobre todo si existen trastornos comrbidos del estadode nimo y de ansiedad.

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