Formas de contratación en el sistema de salud

FORMAS DE CONTRATACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES

JUAN DAVID ANDRADE

GEOGRAFÍA

DEMOGRAFÍA

PRINCIPALES INDICADORES DEMOGRÁFICOS

CAUSAS DE MORBILIDAD

MORTALIDAD

ESPERANZA DE VIDA AL NACER

MÉDICOS GRADUADOS EN 2011

Médicos generales en 2011: 77.473 Médicos especialistas en 2011 Anestesiología: 1513 Ortopedia y traumatología:786 Pediatría:2.120 Medicina interna: 2.011 Cirugía general:1.442

¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN COLOMBIA?

La relación laboral en Colombia ha venido cambiando de un sistema de protección a un sistema altamente flexible, en el que es común una relación contractual de prestación de servicios, que se escuda tras la figura de la Cooperativa de Trabajo Asociado. En los años setenta la legislación laboral limitaba los contratos a término fijo y prohibía los que se pactaban inferiores a un año, con el fin de ofrecerles a los trabajadores estabilidad


El Estado era considerado un gran empleador y este estatus demandaba una legislación especial para los trabajadores del Estado y para los funcionarios públicos, que les distinguía del sector privado. Los empleados eran incentivados a la vinculación a sindicatos, siendo por ello protegidos con fueros especiales (privilegios que tiene el trabajador adscrito a un sindicato de no poder ser despedido o desmejorado de su cargo sin permiso del inspector).


TIPOS DE CONTRATACIÓNContrato a término fijo, empleado en

situaciones excepcionales, en donde un trabajador debía desarrollar su actividad en un periodo de tiempo establecido con antelación, a cambio de honorarios

Contrato a término indefinido para desarrollar una labor de manera indeterminada o hasta cuando, de común acuerdo, ambas partes decidieran terminarlo

Contrato por duración de una obra o labor determinada en el que no existían plazos.


LEY 50 DE 1990El contrato a término fijo podía pactarse

inferior a un año; se desmontaron las acciones de reintegro y se redujeron las indemnizaciones a los trabajadores.


Años 2000El derecho laboral comenzó a ser un derecho en

contracción, debido a que la economía de mercado definía la competitividad y las condiciones laborales que influían en el costo final del producto. Por ende, empezaron a visualizarse en el mercado formas alternas de contratación, que respondieran a las necesidades Desde entonces, los contratos de prestación de servicio se hicieron la regla general; se cedió el derecho al trabajo en función del desarrollo económico del país y el Estado se convirtió sólo en un supervisor, por lo cual, el derecho laboral colectivo se sumió en una crisis de la que aun no sale.


Años 2000Emergió la figura del outsourcing o

tercerización, basada en la creación de empresas que se encargan de suplir algunas de las funciones de otras, ofreciendo servicios a través de diferentes formas de contratación no laborales. Se presta por su intermedio un servicio temporal, que requiere el pago de administración, y por el cual pueden vincularse trabajadores laborales y otros en misión, empleados por seis meses o máximo un año.

LEY 100 DE 1993

Desde 1993 en Colombia se adelanta una reforma profunda del sistema de salud que ha sido promovida internacionalmente como un modelo aplicable para los países de América Latina. Por medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un sistema nacional de salud a un sistema general de seguridad social en salud, el modelo ha resultado atrayente porque incorpora elementos centrales de la lógica del mercado de servicios en todo el sistema, como la competencia y la libre elección del usuario, al tiempo que desarrolla mecanismos de regulación, de solidaridad financiera entre ricos y pobres, y nuevas funciones de la función pública estatal.

LEY 100 DE 1993

Uno de los objetivos que se buscaba con la implementación de este nuevo modelo, era el aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual se introdujeron las siguientes modificaciones:

*Se separaron las funciones de aseguramiento y prestación deservicios de salud y se permitió la participación del sector privado

*Se estableció que la relación entre aseguradores y prestadores esté determinada por el modelo de competencia regulada propuesta por Enthoven (1997), en el cual el Estado juega fundamentalmente el papel de regulador.

Población con seguro de salud

Régimen contributivo

ARP

Planes Adicionales de Salud

Asegurados por EPS

Derecho al POSContrato de trabajo,

públicos, pensionados, jubilados

e independientes

Regímenes especialesFuerzas Militares,

Policía, Magisterio, Ecopetrol, Congreso

A.T.E.PActivos

Asegurado por entidades

autoexcluidas

Empresas de Medicina

prepagada

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SGSSS

Régimen Subsidiado

P.O.S.S No P.O.S.S

Plan de Atención Materno Infantil

SISBEN 1 y 2

Indígenas e indigentesSISBEN 1y2

Administradoras de Riesgos

en Salud E.P.S

FOSYGA, situado fiscal

Recursos del estado

Hospitales públicos


Población sin seguro de salud

Vinculados Población no asegurada con capacidad de pago


SISBEN no subsidiado

No vinculados IVA social Desplazados

Hospitales públicos

Recursos del Estado


Accidente de tránsito

Eventos catastróficos

Plan de atención básico para la

población general

Atención inicial de urgencias

SOAT/FOSYGAE.P.S, A.R.S,

MD Prepagada, Estado

Natural, tecnológico, terrorista, violencia,

especialFOSYGA

PyP, control de riesgos ambientales,

vigilancia epidemiológicaE.P.S, I.P.S, Cajas de

Compensación Familiar

Todos los servicios de urgencias en cualquier I.P.S

Responsables según sea el caso

Actualmente, La relación entre los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, es decir, las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios, se evidencian a través de contratos para la prestación del servicio,

Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurídicas, públicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este régimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino quelas EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los facturan. El paciente se convierte en cliente.

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actúan como intermediarias, a la vez que son responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Estado.

Ésta ingresa el dinero en una cuenta del FOSYGA, adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una parte para licencias de maternidad, accidentes y otras eventualidades (en este punto se producen importantes desvíos de fondos que suponen en la práctica una capitalización de estas empresas).

El FOSYGA les devuelve una cantidad de dinero por cada afiliado (Unidad de Pago por Capitación, cuya cuantía se fija anualmente).

En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S, que reciben fondos de la mencionada cuenta del FOSYGA y los Entes Territoriales.

Entre las funciones de las Empresas Promotoras de Salud esta la de garantizar la prestación del plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea directamente o mediante contratos de servicios de salud con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los profesionales de la salud; para estos efectos se adoptaron modalidades de contratación o formas de pago.

teniendo en cuenta que la contratación es un tema que ha adquirido importancia a medida que se ha implementado la Ley 100, es necesario describirla dinámica de las formas de contratación, para tener así una visión de cuales serían las posibles condiciones de las relaciones entre aseguradores y prestadores.

FORMAS DE PAGO:

Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

A. Pago por capitación B. Pago por evento C. Conjunto integral de atenciones o

paquete

A. El contrato por capitación o presupuestos globales fijos, es el “pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

El pago por capitación está basado en el concepto de enfermo potencial y no en el de enfermedad sentida. El prestador de servicios tiene a su cargo la atención de un conjunto determinado de personas.

Por cada persona inscrita recibe un giro periódico de la EPS, sin importar el número de veces que acuda al servicio médico cada una de las personas capitadas.

B.Modalidad de contratación mediante la cual un asegurador paga a una IPS, una tarifa diferenciada para la atención de actividades o procedimientos específicos de salud. El pago por evento es el que el asegurador hace al prestador del servicio por los servicios que le presta a sus afiliados, e incluye honorarios médicos, suministros, medicamentos y servicios quirúrgicos

C.El pago por conjunto integral de atenciones o por paquete es una forma de contratación que contiene elementos de las anteriores.“La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia específica de laque se conocen los protocolos de tratamiento y, por tanto, sus costos. La prestadora de servicios tiene incentivos para realizar más tratamientos y, ante cada paciente para controlar los costos del procedimiento.

Para el cumplimiento de estos objetivos por parte de las Empresas Promotoras de Salud es necesaria una adecuada selección delas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la formas de contratación con las mismas, o con la prestación directa del servicio por parte del asegurador, además de la implementación adecuada de un sistema de información

REQUISITOS PARA LA NEGOCIACIÓN Y ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:

A. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

Habilitación de los servicios por prestar.

Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.

Modelo de prestación de servicios definido por el prestador. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema

de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

B. Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud

de la población a su cargo:

Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.

Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.

Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del pago.

Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios.

Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

Las entidades responsables del pago de los servicios de salud, deben hacer difusión de la red de usuarios de prestación del servicio y deben garantizar los servicios de baja complejidad de manera permanente. Tanto los prestadores de servicios de salud, como las entidades responsables del pago de los servicios de salud, deben conservar LA EVIDENCIA CORRESPONDIENTE A LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN LA NEGOCIACIÓN.

CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL ACUERDO DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO INDEPENDIENTE DEL MECANISMO DE PAGO:

Término de duración. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación

geográfica y perfil demográfico. Servicios contratados. Mecanismos y forma pago. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia. Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de

salud RIPS. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad y la reviso ría de cuentas. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de

las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades. Mecanismos para la solución de conflictos. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de

voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud, deberán garantizar la administración en línea, de las bases de datos de los afiliados.

CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL ACUERDO DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL MEDIANTE EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO, CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO:

Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que deben ser prestados o suministrados por el prestador de servicios de salud, o listado y descripción de diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados por diagnóstico.

Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales de atenciones, paquetes o grupos relacionados por diagnóstico.

TRÁMITE CONTRACTUAL:

ETAPA PRECONTRACTUAL:Análisis y características del asegurador:Características de los afiliadosCaracterísticas de la aseguradora ETAPA CONTRACTUAL:1. Trámites contractuales:Ya cumplido el análisis contractual se debe tener la propuesta aprobada y el concepto favorable del estudio de los documentos solicitados.2. Principales cláusulas de los contratos:Objeto: Definir los servicios que va a prestar el hospital ESETarifas: Depende de la modalidad del contrato:

• Contratos por evento: Tarifas establecidas en el decreto 2423/96• Contratos por capitación: Las partes están en libertad de acordar el % de

la UPC y los servicios del POS.• Copagos y cuotas moderadoras: Se debe tener el acuerdo No 30 del

SNSSS, las EPS podrán fijar los procedimientos de recaudo que mas se adapten a su capacidad administrativa.

Valor del contrato: Esta dado por los recursos que la entidad contratante destinara para la prestación de los servicios de salud.

Formas de pago: Las EPS y las IPS podrán convenir la forma de contratación y pago que mas se ajuste a su necesidades e interés.

Pago en contratos por capitación Pagos contra facturación

Obligaciones de las partes: Obligaciones del hospital: Son las obligación del

contratista que es el hospital E.S.E con la aseguradora Obligaciones de la aseguradora: Son las obligaciones

del contratante que es la aseguradora con el hospital.

Vigencia: El plazo del contrato será el pactado entre las partes, contado a partir de su suscripción.

Cláusulas excepcionales: Interpretación unilateral Modificación unilateral Terminación unilateral

Caducidad: Faculta ala entidad dar por terminado el contrato, como consecuencia del incumplimiento grave de las obligaciones del contratista que afecte su ejecución y permita suponer que puede paralizarse.

Suspensión del contrato: Se determina para aquellas circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito.

Cesión: El contrato se suscribe en consideración a las partes.

Auditoria: La aseguradora establece su propio sistema de auditoria medica

Supervisión del contrato: Determinado por la voluntad del hospital E.S.E.

ETAPA POSCONTRACTUAL• Constitución de pólizas si se solicitaron.• Divulgación de contenidos contractuales.• Supervisión y control de los contratos.• Control sobre la calidad de los servicios.• Control de los pagos previstos en el contrato.

MARCO JURIDICO:

En la Ley 100 de 1993 se permite que la forma de contratación entre EPS e IPS sea la integración vertical. Aunque una misma persona jurídica no puede ejercer las funciones de aseguramiento y prestación de servicios de salud, es factible que un mismo grupo empresarial sea propietario de dos empresas independientes.

en su artículo 179 define el campo de acción de las Entidades Promotoras de Salud, y determina que “Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.

Posteriormente se expide el Decreto 723 del 19 de marzo de 1997, que establece como campo de aplicación el “regular algunos aspectos de las relaciones entre las entidades territoriales, las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud.”, determinando los términos para el pago de los servicios una vez se presente la facturación y un procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas.

el Decreto 050 de 2003 señala las siguientes condiciones a cumplir: se debe garantizar la adecuada prestación de los servicios, por esta razón se considera como una práctica insegura contratar a una persona natural o jurídica para que realice la función de coordinar la red de prestación de servicios; no se podrá capitar la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con la misma IPS, y los pagos a las IPS deben hacerse durante los primeros diez días de cada mes.

La ley 100 de 1993 fue modificada por la ley 1122 del 9 de enero de 2007, que establece en su artículo 13 el “ Flujo Y Protección De Los Recursos”, y el literal d)determina la forma de pago para los servicios prestados a las IPS de acuerdo ala modalidad de contratación establecido entre las EPS y la IPS

Recientemente y ante las dificultades que se siguen presentando en las relaciones entre prestadores y aseguradores, el Ministerio de la Protección Social expide el decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007. La norma define los mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud, tales como pago por capitación, pago por evento y pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico; regula el trámite para las glosas de las facturas, el registro individual de prestación de salud y la responsabilidad en el recaudo de las cuotas moderadoras, entre otros aspectos.

Actualmente no se ha establecido cual es el método de contratación más exitoso y eficiente que favorezca por igual a ambas partes, si esta claro la predilección en la forma de contratación dependiendo del nivel de servicios que es objeto de la negociación.

Conforme el informe final del estudio elaborado en el Programa para el Mejoramiento de la Gestión Hospitalaria–GEHOS y para la Fundación Social.“La revisión de experiencias internacionales muestra que no existe un sistema ideal de contratación. El sistema que se emplee debe estar muy relacionado con el nivel de desarrollo de la organización y con las características de la población usuaria. Por ejemplo, las contrataciones por caso o por presupuesto proyectado, si bien ofrecen algunas ventajas teóricas, su puesta en ejecución es muy exigente respecto a las condiciones que requieren. Son posibles siempre y cuando existan buenos sistemas de información y control de costos.

Gracias

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