FORM. 01

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Sexo

Fecha de nacimiento Edad 1ra Nacionalidad DNI/CE

Ruc Teléfono casa Celular e-mail(sólo uno)

Estado civil Domicilio Nº Urb.

Distrito Provincia Departamento

Brevete ( SI ) ( NO ) Para qué tipo de vehículos ?

2.- INFORMACION FAMILIAR

PARENTESCO NOMBRESAPELLIDOS

PATERNO MATERNO

Padre

Madre

Esposa (o)

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

Suegro

Suegra

Hermano(a)

Hermano(a)

Hermano(a)

Cuñada (o)

Cuñada (o)

Cuñada (o)

Cuñada (o)

Cuñada (o)

Primos Hermanos (a)

Primos Hermanos (a)

Primos Hermanos (a)

Primos Hermanos (a)

Primos Hermanos (a)

3.- EDUCACIÓN PRINCIPAL (marque con X el máximo nivel de educación obtenido a la fecha)

NIVEL

Universitario: Incompleto Egresado Bachiller Titulado Magister Doctorado Colegiado

Tecnico 3 años Incompleto Egresado Titulado Tecnico 1 año Incompleto Egresado

Secundaria Incompleto Egresado Primaria Incompleto Egresado

Centro de estudios Nivel Pais

Inicio Término Especialidad

mes año mes año Profesional/Técnica

4.- EDUCACIÓN COMPLEMENTARIA

Centro de estudios Nivel Pais

Inicio Término

mes año mes año

FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES

1.- DATOS PERSONALES (tu nombre completo y la fecha de nacimiento deben coincidir con tu documento de identidad)

Consanguinidad : Padres, Abuelos, Nietos, Hijos, Hermanos, Tios, Sobrinos, Primos Hermanos

Afinidad : Suegros, Yernos, Nuera, Cuñados. Por Matimonio : Esposa(o)

Departamento /Estado

Departamento /Estado

Nombre curso, seminario, charla, evento, congreso

FORM. 01

FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES

FORM. 01

FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL CENTRO LABORAL DATOS DEL PUESTO PERIODO DATOS VARIOS

A.- Razón Social AreaInicio Término

Ingreso bruto mensual

Sector Nivel Nº de personas a tu cargo

Ciudad / Pais Nombre del Puesto Mes Año Mes Año Nombre del Jefe

Telefonos

Indicar funciones

desempeñadas

Motivo de Cese:

B.- Razón Social AreaInicio Término

Ingreso bruto mensual

Sector Nivel Nº de personas a tu cargo

Ciudad / Pais Nombre del Puesto Mes Año Mes Año Nombre del Jefe

Telefonos

Indicar funciones

desempeñadas

Motivo de Cese:

6.- DATOS COMPLEMENTARIOS

¿Está afiliado al sistema privado de pensiones? ( SI ) ( NO ) AFP CUSPP Nº

¿A la fecha goza de buena salud y esta libre de todo tipo de enfermedad infecto-contagios ( SI ) ( NO )

¿Está registrado en Antecedentes Policiales ante la Dirección de Apoyo Técnico-División de identificación policial PNP ( SI ) ( NO )

¿Está registrado en Antecedentes Penales en la corte Suprema de Justicia - Registro Central de Condenas? ( SI ) ( NO )

¿Pensionista ( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad: Reg. Lab.Nº Desde

percibo la suma de S/. la cual es pagada por (Ministerio o entidad)

¿Cesante? ( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad: Reg. Lab.Nº Desde

percibo la suma de S/. la cual es pagada por (Ministerio o entidad)

¿Esta impedido de contratar con el estado? ( SI ) ( NO )

¿Realiza actividad política partidaria de manera activa y frecuente. ( SI ) ( NO )

¿Ha ejecutado alguna demanda laboral, civil o penal contra el estado ( SI ) ( NO )

¿Tiene familiares y/o parientes hasta el cuarto grado de consanguineidad (padres, hijos, hermanos, primos hermanos), segundo de afinidad (cuñados y suegros) y/o

por matrimonio dentro del Ministerio de Transportes, que comprende el sector en su Sede principal, dependencias afines, Proyectos Especiales o Programas bajo cualquier

modalidad de contratación (Serv.Personales y/o No Personales)? ( SI ) ( NO )

Apellidos y Nombres Parentesco Donde Labora Fecha Ingreso Condición* Cargo o Servicio

Fecha DNI

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

5.- EXPERIENCIA LABORAL (Comienza por la más actual)

Nota: Si responde afirmativamente complemente la información siguiente:

* NOM = Nombrado CSP = Contrato Servicios Personales SNP = Servicios No Personales OBP = Obrero Permanente OBE = Obrero Eventual PRV = Proveedor