FORM. 01
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Sexo
Fecha de nacimiento Edad 1ra Nacionalidad DNI/CE
Ruc Teléfono casa Celular e-mail(sólo uno)
Estado civil Domicilio Nº Urb.
Distrito Provincia Departamento
Brevete ( SI ) ( NO ) Para qué tipo de vehículos ?
2.- INFORMACION FAMILIAR
PARENTESCO NOMBRESAPELLIDOS
PATERNO MATERNO
Padre
Madre
Esposa (o)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Suegro
Suegra
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Cuñada (o)
Cuñada (o)
Cuñada (o)
Cuñada (o)
Cuñada (o)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
3.- EDUCACIÓN PRINCIPAL (marque con X el máximo nivel de educación obtenido a la fecha)
NIVEL
Universitario: Incompleto Egresado Bachiller Titulado Magister Doctorado Colegiado
Tecnico 3 años Incompleto Egresado Titulado Tecnico 1 año Incompleto Egresado
Secundaria Incompleto Egresado Primaria Incompleto Egresado
Centro de estudios Nivel Pais
Inicio Término Especialidad
mes año mes año Profesional/Técnica
4.- EDUCACIÓN COMPLEMENTARIA
Centro de estudios Nivel Pais
Inicio Término
mes año mes año
FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES
1.- DATOS PERSONALES (tu nombre completo y la fecha de nacimiento deben coincidir con tu documento de identidad)
Consanguinidad : Padres, Abuelos, Nietos, Hijos, Hermanos, Tios, Sobrinos, Primos Hermanos
Afinidad : Suegros, Yernos, Nuera, Cuñados. Por Matimonio : Esposa(o)
Departamento /Estado
Departamento /Estado
Nombre curso, seminario, charla, evento, congreso
FORM. 01
FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES
FORM. 01
FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARÁCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES
DATOS DEL CENTRO LABORAL DATOS DEL PUESTO PERIODO DATOS VARIOS
A.- Razón Social AreaInicio Término
Ingreso bruto mensual
Sector Nivel Nº de personas a tu cargo
Ciudad / Pais Nombre del Puesto Mes Año Mes Año Nombre del Jefe
Telefonos
Indicar funciones
desempeñadas
Motivo de Cese:
B.- Razón Social AreaInicio Término
Ingreso bruto mensual
Sector Nivel Nº de personas a tu cargo
Ciudad / Pais Nombre del Puesto Mes Año Mes Año Nombre del Jefe
Telefonos
Indicar funciones
desempeñadas
Motivo de Cese:
6.- DATOS COMPLEMENTARIOS
¿Está afiliado al sistema privado de pensiones? ( SI ) ( NO ) AFP CUSPP Nº
¿A la fecha goza de buena salud y esta libre de todo tipo de enfermedad infecto-contagios ( SI ) ( NO )
¿Está registrado en Antecedentes Policiales ante la Dirección de Apoyo Técnico-División de identificación policial PNP ( SI ) ( NO )
¿Está registrado en Antecedentes Penales en la corte Suprema de Justicia - Registro Central de Condenas? ( SI ) ( NO )
¿Pensionista ( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad: Reg. Lab.Nº Desde
percibo la suma de S/. la cual es pagada por (Ministerio o entidad)
¿Cesante? ( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad: Reg. Lab.Nº Desde
percibo la suma de S/. la cual es pagada por (Ministerio o entidad)
¿Esta impedido de contratar con el estado? ( SI ) ( NO )
¿Realiza actividad política partidaria de manera activa y frecuente. ( SI ) ( NO )
¿Ha ejecutado alguna demanda laboral, civil o penal contra el estado ( SI ) ( NO )
¿Tiene familiares y/o parientes hasta el cuarto grado de consanguineidad (padres, hijos, hermanos, primos hermanos), segundo de afinidad (cuñados y suegros) y/o
por matrimonio dentro del Ministerio de Transportes, que comprende el sector en su Sede principal, dependencias afines, Proyectos Especiales o Programas bajo cualquier
modalidad de contratación (Serv.Personales y/o No Personales)? ( SI ) ( NO )
Apellidos y Nombres Parentesco Donde Labora Fecha Ingreso Condición* Cargo o Servicio
Fecha DNI
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
5.- EXPERIENCIA LABORAL (Comienza por la más actual)
Nota: Si responde afirmativamente complemente la información siguiente:
* NOM = Nombrado CSP = Contrato Servicios Personales SNP = Servicios No Personales OBP = Obrero Permanente OBE = Obrero Eventual PRV = Proveedor
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