Formato Natclar examen medico Juan Muricio.doc
2
Anexo 04 Formato : HOJA EMO SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO PRE OCUPACIONAL Estimados Sres. Clínica/Centro Médico: ____________NATCLAR______________________________ Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación: ( X ) Pre ocupacional ( ) Anual ( ) Retiro Del paciente: MAURICIO TOBALINO JUAN FELIPE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre JR. ICA S/N CCPP DE SHELBY – VICCO - PASCO Dirección DNI 04075416 Fecha Nac. 27/03/73 Sexo M Empresa Jacobs ( X ) Chinalco ( ) Contratis ta APC CORPORACION S.A. Puesto al Cual Postula CHOFER Área de Trabajo TRANSPORTE Tipo de Puesto al que Postula ( ) Operativo ( ) Construcción ( ) Administrativo ( ) De Campo ( ) Mixto Realizara labores en Tuctu ( ) Carhuacoto ( ) Huancayo ( ) Lima ( ) PROYECTO TOROMOCHO Área de Salud Ocupacional
-
Upload
oscar-guillen-ata -
Category
Documents
-
view
86 -
download
13
Transcript of Formato Natclar examen medico Juan Muricio.doc
Anexo 04
Formato : HOJA EMO
SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO PRE OCUPACIONALEstimados Sres.
Clnica/Centro Mdico: ____________NATCLAR______________________________
Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluacin:
( X ) Pre ocupacional
( ) Anual
( ) Retiro
Del paciente:
MAURICIO TOBALINO JUAN FELIPE
Apellido PaternoApellido MaternoNombre
JR. ICA S/N CCPP DE SHELBY VICCO - PASCO
Direccin
DNI04075416Fecha Nac.27/03/73SexoM
EmpresaJacobs ( X )
Chinalco ( )ContratistaAPC CORPORACION S.A.
Puesto al Cual PostulaCHOFERrea de TrabajoTRANSPORTE
Tipo de Puesto al que Postula( ) Operativo
( ) Construccin
( ) Administrativo
( ) De Campo
( ) Mixto
Realizara labores enTuctu ( ) Carhuacoto ( ) Huancayo ( ) Lima ( )
Morococha ( ) Otras ( )
Perfil MedicoPerfil Toromocho ( ) Perfil Carhuacoto ( )
Perfiles Complementarios( ) Manipulador de Alimentos
( X ) Chofer o Conductor CAMION / COASTER Y MINIVAN( ) Trabajo en Altura
( ) Trabajo en Espacio Confinado
Se adjunta adems una copia simple del DNI.
Agradeciendo su apoyo
Cordialmente,PROYECTO TOROMOCHOrea de Salud Ocupacional
