Formulario completo para 2021

Formulario completo para

2021Aetna Better Health of Virginia

(HMO D-SNP)(Lista de medicamentos cubiertos) B2

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN.

Este formulario se actualizó el 12/01/2021. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para Miembros de

Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY: 711, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, o bien visite AetnaBetterHealth.com/Virginia-hmosnp/formulary

N.º de identificación del Formulario: 21111 Versión 20

Y0001_NR_1085_20969_2021_C_SP _Final_6 08/2020 Actualizado el 12/01/2021 21111AETVA

http://AetnaBetterHealth.com/Virginia-hmosnp/formulary

2 Actualizado el 12/01/2021

Índice

Farmacia de pedidos por correo 3

¿En qué consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)? 4

¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? 4

¿Cómo utilizo el Formulario? 5

¿Qué son los medicamentos genéricos? 6

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?? 6

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? 7

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)? 7

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? 8

Para obtener más información 9

Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) 10

Categorías de copago según el nivel del medicamento 11

Clave del Formulario 12

Lista de medicamentos 12

Índice de medicamentos 95

3Actualizado el 12/01/2021

Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) es un plan HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen contratos con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

No es necesario que los miembros que reciben “Ayuda adicional” obtengan medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS).

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

Farmacia de pedidos por correoEn el caso del pedido por correo, puede solicitar que le envíen los medicamentos con receta a su casa a través del programa de entrega de pedidos por correo de la red. Normalmente, los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 10 días. Usted puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo. Los miembros pueden tener la opción de registrarse para la entrega de pedidos por correo automática.

ATENCIÓN: Si habla español o chino, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al número que figura en su tarjeta de identificación.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call the number on your ID card.

注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助

服務。請撥打您的會員身分卡上的電話號碼。

Nota para los miembros existentes: el formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Aetna.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 12/01/2021. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior.

En general, debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2022 y ocasionalmente durante el año. Recibirá un aviso cuando sea necesario.


¿En qué consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)?Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)?La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos se hacen el 1 de enero, pero nosotros podemos agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año, moverlos a niveles de costo compartido diferentes o agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las normas de Medicare al hacer estos cambios.

Cambios que pueden afectarlo este año. En los siguientes casos, usted se verá afectado por los cambios en la cobertura durante el año:

• Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno menor y con las mismas restricciones o menos. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted está tomando actualmente el medicamento de marca, es posible que no le informemos antes de hacer ese cambio, pero luego le proporcionaremos la información sobre los cambios específicos que hicimos.

° Si hacemos tales cambios, usted y la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le entregamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección a continuación titulada "¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)?".

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente podemos eliminar el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento.


• Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que toman actualmente un medicamento. Por ejemplo, podríamos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que es parte actualmente del formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente, o ambas situaciones. También podríamos hacer cambios según nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.

° Si hacemos estos cambios, usted y la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le entregamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección a continuación titulada "¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)?".

Cambios que no le afectarán si actualmente está tomando el medicamento.

Por lo general, si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2021 y que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2021, excepto como se describió anteriormente. Esto significa que continuará estando disponible al mismo costo compartido y sin restricciones nuevas para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Este año no recibirá un aviso directo sobre los cambios que no lo afecten. Sin embargo, dichos cambios lo afectarán a partir del 1 de enero del próximo año y es importante consultar la Lista de medicamentos para el nuevo año de beneficios para ver si hay cambios en los medicamentos.

El formulario adjunto está vigente a partir del 12/01/2021. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

En caso de que se realicen a mitad de año cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS, se actualizarán de forma mensual y se publicarán en nuestro sitio web.

¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar un medicamento dentro del formulario:


Afección médicaEl formulario empieza en la página12. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca están incluidos en la categoría “Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página12. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de esa categoría.

Listado alfabéticoSi no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 95. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Consulte el Índice y busque su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para rosuvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Tratamiento escalonado: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.


Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 12. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de tratamiento escalonado y Autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior.

Puede solicitarnos realizar una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)?” en la página 7.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento está cubierto.

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

• Puede pedir al Departamento de Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

• Puede solicitarnos realizar una excepción y cubrir el medicamento. Consulte la información sobre cómo solicitar una excepción a continuación.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)?Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente, y no podrá solicitar que el medicamento se proporcione a un costo compartido menor.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede solicitar que no se apliquen restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.


Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud.

Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de obtener la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que esperar hasta 72 horas para obtener una decisión podría dañar gravemente su salud. Si se le concede la solicitud acelerada, debemos tomar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. También puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos, o si debe solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar la acción más apropiada, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, le permitiremos obtener resurtidos del medicamento hasta llegar a un máximo de un suministro para 30 días del medicamento. Luego del primer suministro para 30 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si hace menos de 90 días que es miembro del plan.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepción al formulario.


Si experimenta un cambio en su entorno de atención (por ejemplo, recibe el alta o ingresa en un centro de atención a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una anulación de la receta por única vez. Esta anulación por única vez le brindará una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 días) de los medicamentos correspondientes.

Para obtener más informaciónPara obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

http://www.medicare.gov


Formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)

El formulario completo que empieza en la página 12 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 95.

En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ej., SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están escritos en letra minúscula y cursiva (p. ej., levotiroxina).

La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas:

QL Límites de cantidad

PA Autorización previa

ST Tratamiento escalonado

LA Acceso limitado

MO Entrega de pedidos por correo

B/DAutorización previa de la parte B frente a la D

QL: Límites de cantidad. para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para rosuvastatina.

PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

ST: Tratamiento escalonado. En algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

LA: Acceso limitado. Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para Miembros de Aetna al 1-855-463-0933 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.


MO: Pedido por correo. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar el servicio por correo de la farmacia CVS Caremark®. Por lo general, los medicamentos que se brindan a través del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de “pedido por correo” (mail order, MO) en nuestra Lista de medicamentos. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para Miembros de Aetna al 1-855-463-0933 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

B/D: Parte B frente a Parte D. Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B frente a la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

Categorías de copago según el nivel del medicamento

Este formulario completo para 2021 es un listado de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario para 2021 de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) cubre la mayoría de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D, y su copago puede diferir según el nivel en que se encuentre el medicamento.

Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuación. Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel varían según el plan de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener información sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes.

Nivel de copago Tipo de medicamento

Nivel 1 Genéricos preferidos

Nivel 2 Genéricos

Nivel 3 De marca preferidos

Nivel 4 Medicamentos no preferidos

Nivel 5 Especialidad

Nuestro plan combina los medicamentos genéricos de mayor costo en los niveles de medicamentos de marca. Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma.


Guía*Nombre del medicamento

MAYÚSCULA: Medicamentos de marca con receta

Minúscula cursiva: Medicamentos genéricos

Nivel del medicamento

1, 2, 3, 4, 5: categoría del nivel de copago

Requisitos/límites

QL: Límite de cantidad PA: Autorización previa ST: Tratamiento escalonado LA: Acceso limitado MO: Pedido por correo B/D: Parte B frente a Parte D

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesANALGÉSICOS

GOTA allopurinol tabs. 1 MOcolchicine tabs. 3 QL (120 EA por 30 días) MOfebuxostat 3 ST MOMITIGARE 3 QL (60 EA por 30 días) MOprobenecid 3 MOprobenecid/colchicine 3 MO

NSAID (AINE) – ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS cataflam 2 QL (120 EA por 30 días)celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA por 30 días) MOcelecoxib cáps. 100 mg, 200 mg, 50 mg

3 QL (60 EA por 30 días) MO

diclofenac potassium 2 QL (120 EA por 30 días) MOdiclofenac sodium dr 2 MOdiclofenac sodium er 2 MOdiclofenac sodium/misoprostol 4 MOdiflunisal 4 MODUEXIS 5 MOec-naproxen tabs. liber. prolong. 375 mg

2

ec-naproxen tbec 500mg 2 MOetodolac 3 MOetodolac er 4 MOFENOPROFEN CALCIUM CÁPS. 400 MG

4 MO

fenoprofen calcium tabs. 4 MOflurbiprofen tabs. 100 mg 2 MOibu tabs 600mg, 800mg 2ibuprofen 2 MOibuprofen/famotidine 4 MO

* Puede obtener información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla en la página 10.


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesketoprofen er 4 MOketoprofen caps 50mg 4ketoprofen caps 25mg, 75mg 4 MOketorolac tromethamine iny. 15 mg/ml, 30 mg/ml, 60 mg/2 ml

4 QL (20 ML por 30 días) PA MO

ketorolac tromethamine tabs. 10 mg 2 QL (20 c/u por 30 días) PA MOmeclofenamate sodium 4 MOmeloxicam 1 MOnabumetone 2 MONAPROXEN SODIUM CR 375MG 4 MOnaproxen sodium er 500mg 4 MONAPROXEN SODIUM TB24 4 MOnaproxen sodium tabs 275mg, 550mg

2 MO

naproxen/esomeprazole magnesium 5 MOnaproxen tabs. 1 MOnaproxen susp, tbec 2 MOoxaprozin 4 MOpiroxicam 3 MOrelafen 2sulindac 2 MOVIMOVO 5 MO

ANALGÉSICOS OPIOIDES, LIBERACIÓN PROLONGADA buprenorphine parche transdérmico 4 QL (4 EA por 28 días) PA MOfentanyl transdermal patch 4 QL (10 EA por 30 días) PA MOhydrocodone bitartrate er t24a 3 QL (30 EA por 30 días) PA MOHYSINGLA ER 3 QL (30 EA por 30 días) PA MOMETHADONE HCL INY. 5 PAmethadone hcl soln. oral 3 QL (450 ML por 30 días) PA MOmethadone hcl tabs. 3 QL (90 EA por 30 días) PA MOmethadone hydrochloride conc 3 QL (90 ML por 30 días) PA MOmorphine sulfate er cáps. liber. prolong. 24 h (genérico de Avinza) 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

4 QL (30 EA por 30 días) PA MO

morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 80mg


morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg, 30mg, 60mg



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesmorphine sulfate er tabs. liber. cont. 15 mg


TRAMADOL HCL CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 H 100 MG, 200 MG, 300 MG


tramadol hcl er tabs. liber. prolong. 24 h


ANALGÉSICOS OPIOIDES, LIBERACIÓN CORTA acetaminophen/codeine tabs 3 QL (180 EA por 30 días) MOacetaminophen/codeine soln 3 QL (2700 ML por 30 días) MObutorphanol tartrate soln. nasal 4 QL (5 ML por 30 días) MObutorphanol tartrate iny. 1 mg/ml 4butorphanol tartrate iny. 2 mg/ml 4 MOCODEINE SULFATE TABS 4 QL (180 EA por 30 días) MOendocet tabs. 325 mg; 10 mg, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg, 325 mg; 7.5 mg

3 QL (180 EA por 30 días)

fentanyl citrate pastilla transmucosa oral


hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln. 325 mg/15 ml; 7.5 mg/15 ml

3 QL (2700 ML por 30 días) MO

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs. 300 mg; 10 mg, 300 mg; 5 mg, 300 mg; 7.5 mg, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 5 mg


hydrocodone/acetaminophen tabs. 325 mg; 7.5 mg


hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg, 5mg; 200mg, 7.5mg; 200mg


hydromorphone hcl tabs. 3 QL (180 EA por 30 días) MOhydromorphone hcl líquido 4 QL (600 ML por 30 días) MOHYDROMORPHONE HCL INY. 1 MG/ML, 4 MG/ML

4 B/D MO

hydromorphone hcl iny. 10 mg/ml 4 B/DHYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE PF INY. 1 MG/ML

4 B/D

HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE PF INY. 4 MG/ML

4 B/D MO

hydromorphone hydrochloride pf inj 2mg/ml, 50mg/5ml

4 B/D


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteshydromorphone hydrochloride inj 2mg/ml

4 B/D MO

lorcet 4 QL (180 EA por 30 días)lorcet hd 4 QL (180 EA por 30 días)lorcet plus tabs. 325 mg; 7.5 mg 4 QL (180 EA por 30 días)morphine sulfate tabs. 3 QL (180 EA por 30 días) MOMORPHINE SULFATE INY. 10 MG/ML PF, 25 MG/ML PF, 2 MG/ML PF, 4 MG/ML PF, 50 MG/ML, 5 MG/ML PF, 8 MG/ML PF

4 B/D

morphine sulfate iny. iv. 0.5 mg/ml, 10 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

4 B/D

morphine sulfate pf inj 1mg/ml 4 B/D MOmorphine sulfate soln. oral 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml


morphine sulfate soln. oral 100 mg/5 ml


nalbuphine hcl iny. 10 mg/ml, 20 mg/ml

3 MO

oxycodone hcl cáps. 3 QL (180 EA por 30 días) MOoxycodone hydrochloride soln. 3 QL (900 ML por 30 días) MOoxycodone hydrochloride conc. oral 4 QL (180 ML por 30 días) MOoxycodone hydrochloride tabs. 30 mg 3 QL (120 EA por 30 días) MOoxycodone hydrochloride tabs. 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg


oxycodone/acetaminophen tabs. 325 mg; 10 mg, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg, 325 mg; 7.5 mg


oxycodone/aspirin tabs. 325 mg; 4.835 mg


oxymorphone hydrochloride immediate release tabs


tramadol hcl tabs. 50 mg 2 QL (240 EA por 30 días) MOtramadol hydrochloride/acetaminophen


tramadol hydrochloride tabs 100mg 2 QL (120 EA por 30 días) MOANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl iny. 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %, 4 %

4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteslidocaine hydrochloride pf iny. 1 %, 2 %

4

ANTIINFECCIOSOSANTIINFECCIOSOS: VARIOS

albendazole 5 MOamikacin sulfate 4 MOatovaquone 4 PA MOaztreonam 4 MOCAYSTON 5 PA LAchloramphenicol iny. 1 g 4clindamycin hcl cáps. 300 mg, 75 mg 2 MOclindamycin hydrochloride caps 150mg

2 MO

clindamycin palmitate hcl 4 MOclindamycin phosphate/dextrose 4clindamycin phosphate iny. 300 mg/2 ml, 9000 mg/60 ml

4

clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml

4 MO

CLINDAMYCIN/SODIUM CHLORIDE 4colistimethate iny. 4 PA MOdapsone tabs. 100 mg, 25 mg 3 MODAPTOMYCIN INY. 350 MG 5daptomycin iny. 500 mg 5 MOEMVERM 5 QL (12 EA por 365 días) MOertapenem 4 MOgentamicin sulfate pediátrico 4 MOgentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.2mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9%

4

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9%

4 MO

gentamicin sulfate iny. 40 mg/ml 4 MOimipenem/cilastatin 4 MOisotonic gentamicin 4 MOivermectin tabs. 3 mg 3 PA MOlinezolid tabs. 4 QL (56 EA por 28 días) PA MOlinezolid susp. oral 5 QL (1800 ML por 28 días) PA MOLINEZOLID INY. 600 MG/300 ML; 0.9 %

4 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteslinezolid iny. 600 mg/300 ml 4 PAmeropenem iny. 500 mg 4meropenem iny. 1 g 4 MOmethenamine hippurate 4 MOMETHENAMINE MANDELATE 4 MOmetronidazole in nacl 0.79 % 4metronidazole cáps. 375 mg 3 MOmetronidazole tabs. 250 mg, 500 mg 3 MOneomycin tabs. 2 MOnitazoxanide 5 MOnitrofurantoin macrocrystals 3 MOnitrofurantoin monohydrate 3 MOnitrofurantoin suspensión oral 4 MOparomomycin cáps. 4 MOpentamidine isethionate iny. 4pentamidine isethionate soln. inhalatoria

4 B/D MO

praziquantel 3 MOSIVEXTRO INY. 5SIVEXTRO TABS 5 MOstreptomycin sulfate iny. 4 MOSULFADIAZINE 4 MOsulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 MOsulfamethoxazole/trimethoprim tabs 1 MOsulfamethoxazole/trimethoprim inj, susp

4 MO

SYNERCID 5tinidazole 4 MOtobramycin nebu 300mg/5ml 3 QL (280 ML por 56 días) PAtobramycin sulfate iny. 1.2 g, 10 mg/ml, 40 mg/ml

4

tobramycin sulfate iny. 1.2 g/30 ml, 80 mg/2 ml

4 MO

trimethoprim tabs. 1 MOVANCOMYCIN INJ 500MG/100ML, 750MG/150ML, 2000MG/400ML

4

VANCOMYCIN HCL INJ 0.9%; 1GM/200ML

4

vancomycin hcl iny. 100 g, 10 g 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesvancomycin hydrochloride cáps. 125 mg


vancomycin hydrochloride cáps. 250 mg


VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE INJ 1.25GM, 1.5GM, 1000MG/200ML, 1250MG/250ML, 1500MG/300ML, 1750MG/350ML, 250MG, 500MG/100ML, 750MG/150ML

4

vancomycin hydrochloride iny. 1 g, 5 g, 750 mg

4

vancomycin hydrochloride iny. 500 mg

4 MO

ANTIMICÓTICOS ABELCET 4 B/DAMBISOME 5 B/Damphotericin b 4 B/D MOcaspofungin acetate iny. 70 mg 4caspofungin acetate iny. 50 mg 5fluconazole in nacl 200mg; 0.9% 4fluconazole in sodium chloride 400mg; 0.9%

4

fluconazole/sodium chloride 4fluconazole tabs 2 MOfluconazole oral susp 3 MOflucytosine 5 MOgriseofulvin microsize 4 MOgriseofulvin ultramicrosize 4 MOitraconazole caps. 4 PA MOketoconazole tabs. 200 mg 2 PA MOmicafungin inj 50mg 4micafungin inj 100mg 5MYCAMINE INY. 50 MG 4 MOMYCAMINE INY. 100 MG 5NOXAFIL SUSP. 5 QL (630 ML por 30 días) MOnystatin tabs. 500000 unidades 4 MOposaconazole dr 5 QL (93 EA por 30 días) MOterbinafine hcl tabs. 2 QL (90 c/u por 365 días) MOvoriconazole tabs 4 MOvoriconazole iny. 4 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesvoriconazole susp. oral 4 PA MO

ANTIPALÚDICOS atovaquone/proguanil hcl 4 MOchloroquine phosphate 2 MOCOARTEM 4 MOmefloquine hcl 3 MOprimaquine phosphate 3quinine sulfate 4 PA MO

AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir 3 MOAPTIVUS SOLN. 5APTIVUS CÁPS. 5 MOatazanavir 4 MOatazanavir sulfate 4 MOCRIXIVAN 4 MOdidanosine cáps. 200 mg, 250 mg, 400 mg

4 MO

EDURANT 5 MOefavirenz cáps. 50 mg 3 MOefavirenz cáps. 200 mg 4 MOefavirenz tabs. 5 MOemtricitabine 3 MOEMTRIVA 3 MOetravirine 5 MOfosamprenavir calcium 5 MOFUZEON 5INTELENCE TABS. 25 MG 4INTELENCE TABS. 100 MG, 200 MG 5 MOINVIRASE TABS. 5 MOISENTRESS HD 5 MOISENTRESS PAQ. 3 MOISENTRESS TABS. 5 MOISENTRESS MASTICABLE 25 MG 3 MOISENTRESS MASTICABLE 100 MG 5 MOlamivudine soln. 10 mg/ml 4 MOlamivudine tabs. 150 mg, 300 mg 4 MOLEXIVA SUSP. 4 MOnevirapine er tabs. liber. prolong. 24 h 100 mg

3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesnevirapine er tabs. liber. prolong. 24 h 400 mg

3 MO

nevirapine tabs. 3 MOnevirapine susp. 4NORVIR PAQ., SOLN. ORAL 4 MOPIFELTRO 5 MOPREZISTA SUSP. 5 QL (400 ML por 30 días) MOPREZISTA TABS. 75 MG 4 QL (480 EA por 30 días) MOPREZISTA TABS. 150 MG 5 QL (240 EA por 30 días) MOPREZISTA TABS. 800 MG 5 QL (30 EA por 30 días) MOPREZISTA TABS. 600 MG 5 QL (60 EA por 30 días) MORESCRIPTOR TABS. 200 MG 4 MOREYATAZ CÁPS. 150 MG, 200 MG, PAQ.

5 MO

ritonavir 3 MORUKOBIA 5 MOSELZENTRY SOLN. 5SELZENTRY TABS. 25 MG 3SELZENTRY TABS. 75 MG 5SELZENTRY TABS. 150 MG, 300 MG 5 MOstavudine 3 MOtenofovir tabs. 4 MOTIVICAY PD 4 MOTIVICAY TABS. 10 MG 3 MOTIVICAY TABS. 25 MG, 50 MG 5 MOTROGARZO 5 LATYBOST 4 MOVIDEX EC CÁPS. 125 MG 4 MOVIDEX PEDIÁTRICO 4 MOVIRACEPT TABS. 5 MOVIREAD 5 MOzidovudine 3 MO

COMBINACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate/lamivudine 4 MOabacavir sulfate/lamivudine/zidovudine

5 MO

ATRIPLA 5 MOBIKTARVY 5 MOCIMDUO 5 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesCOMPLERA 5 MODELSTRIGO 5 MODESCOVY 5 MODOVATO 5 MOefavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate

5 MO

efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate

5 MO

emtricitabine/tenofovir disoproxil 5 QL (30 EA por 30 días) MOemtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate


EVOTAZ 5 MOGENVOYA 5 MOJULUCA 5 MOKALETRA TABS 100MG; 25MG 4 MOKALETRA TABS 200MG; 50MG 5 MOlamivudine/zidovudine 4 MOlopinavir/ritonavir soln 4 MOlopinavir/ritonavir tabs 100mg; 25mg 4 MOlopinavir/ritonavir tabs 200mg; 50mg 5 MOODEFSEY 5 MOPREZCOBIX 5 MOSTRIBILD 5 MOSYMFI 5 MOSYMFI LO 5 MOSYMTUZA 5 MOTEMIXYS 5 MOTRIUMEQ 5 MOTRUVADA 5 QL (30 EA por 30 días) MO

ANTITUBERCULOSOS cycloserine 5 MOethambutol hydrochloride 4 MOisoniazid tabs. 1 MOisoniazid syrp 2 MOisoniazid inj 4PASER 4 MOPRETOMANID 4 QL (30 EA por 30 días) PAPRIFTIN 4 MOpyrazinamide 4 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesrifabutin 4 MOrifampin cáps. 3 MOrifampin iny. 4RIFATER 4 MOSIRTURO TABS. 20 MG 5 PASIRTURO TABS. 100 MG 5 PA LATRECATOR 4 MO

ANTIVIRALES acyclovir sodium inj 50mg/ml 4 B/Dacyclovir caps 200mg 2 MOacyclovir susp 200mg/5ml 2 MOacyclovir tabs 400mg, 800mg 2 MOadefovir dipivoxil 4 QL (30 EA por 30 días) MOBARACLUDE SOLN. 4 MOentecavir 4 QL (30 EA por 30 días) MOEPCLUSA 5 PAEPIVIR HBV SOLN. 4 MOfamciclovir tabs. 500 mg 2 QL (21 c/u por 30 días) MOfamciclovir tabs 125mg, 250mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOganciclovir inj 500mg/10ml, 500mg 3 B/DHARVONI 5 PAlamivudine tabs. 100 mg 3 MOMAVYRET 5 PAoseltamivir phosphate cáps. 30 mg 3 QL (168 EA por 365 días) MOoseltamivir phosphate cáps. 45 mg, 75 mg


oseltamivir phosphate susp. oral 3 QL (1080 ML por 365 días) MOPEGASYS 5 PAPREVYMIS TABS. 5 QL (28 EA por 28 días) MORELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA por 365 días) MOribavirin cáps., tabs. 3ribavirin inh 5rimantadine hydrochloride 4 MOvalacyclovir hcl tabs. 1 g 3 MOvalacyclovir hydrochloride tabs. 500 mg

3 MO

valganciclovir hydrochloride soln. oral

5 MO

valganciclovir tabs. 5 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesVEMLIDY 5 MOVOSEVI 5 PA

CEFALOSPORINAS cefaclor 2 MOCEFACLOR ER 4 MOcefadroxil 2 MOCEFAZOLIN INJ 2GM/100ML; 4% 3CEFAZOLIN SODIUM INY. 1 G/50 ML; 4 %

3

CEFAZOLIN SODIUM INY. 100 G, 300 G

4

cefazolin sodium iny. iv. 1 g 4cefazolin sodium iny. 10 g, 1 g, 500 mg

4 MO

cefdinir cáps. 2 MOcefdinir oral susp 3 MOcefepime iny. 1 g, 2 g 4 MOcefixime caps 3 MOcefixime susp. oral 4 MOcefotetan 4cefoxitin sodium inj. 10 g, 1 g, 2 g 4cefpodoxime proxetil 4 MOcefprozil 3 MOCEFTAZIDIME/DEXTROSE 4ceftazidime iny. 6 g 4ceftazidime iny. 1 g, 2 g 4 MOceftriaxone in iso-osmotic dextrose 4CEFTRIAXONE SODIUM INY. 100 G 4ceftriaxone sodium iny. iv. 1 g 4ceftriaxone sodium iny. 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

4 MO

cefuroxime axetil tabs. 3 MOcefuroxime sodium iny. 1.5 g, 7.5 g 4cefuroxime sodium iny. 750 mg 4 MOcephalexin 2 MOSUPRAX ORAL SUSP 500MG/5ML 3SUPRAX CHEW 100MG 4SUPRAX CHEW 200MG 4 MOtazicef 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesTEFLARO 5

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN PACK 3 MOazithromycin oral susp, tabs 2 MOazithromycin inj 4 MOclarithromycin 3 MOclarithromycin er 4 MODIFICID SUSR 5DIFICID TABS. 5 MOERYTHROCIN LACTOBIONATE INY. 500 MG

4

erythrocin stearate tabs. 250 mg 4 MOerythromycin base 3 MOerythromycin dr 4 MOerythromycin ethylsuccinate tabs. 3 MOerythromycin stearate 3 MOerythromycin cáps. con gránulos liber. prolong. 250 mg

3 MO

FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl 1 MOciprofloxacin hydrochloride tabs 250mg, 500mg

1 MO

ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%

4

ciprofloxacin i.v.-in d5w iny. 400 mg/200 ml; 5 %

4 MO

levofloxacin in d5w 4levofloxacin iny. 25 mg/ml 4levofloxacin soln. oral 25 mg/ml 3 MOlevofloxacin tabs. 250 mg, 500 mg, 750 mg

2 MO

moxifloxacin hydrochloride/sodium hydrochloride inj

4

moxifloxacin hydrochloride iny. 400 mg/250 ml

4

moxifloxacin hydrochloride tabs. 400 mg

4 MO

PENICILINAS amoxicillin 1 MOamoxicillin/clavulanate potassium 2 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesamoxicillin/clavulanate potassium er 4 MOampicillin cáps. 500 mg 1 MOampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm iv, 250mg, 2gm iv

4

ampicillin sodium iny. 1 g, 2 g, 500 mg

4 MO

ampicillin-sulbactam 4BICILLIN L-A 4 MOdicloxacillin cáps. 3 MOnafcillin sodium inj 1gm, 2gm iv 4nafcillin sodium iny. 2 g 4 MOnafcillin sodium inj 10gm 5oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 4oxacillin sodium iny. 2 g 4 MOpenicillin g potassium 4 MOPENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE

4

PENICILLIN G PROCAINE 4 MOpenicillin g sodium 4penicillin v potassium 1 MOpiperacillin sodium/tazobactam sodium

4

TETRACICLINAS doxy 100 iny. 4 MOdoxycycline hyclate dr 4 MOdoxycycline hyclate caps, tabs 3 MOdoxycycline hyclate inj 4 MOdoxycycline monohydrate tabs 2 MOdoxycycline monohydrate caps 4 MOdoxycycline susp. oral 25 mg/5 ml 3 MOminocycline hcl caps 75mg 2 MOminocycline hcl tabs 4 ST MOminocycline hydrochloride caps 100mg, 50mg

2 MO

minocycline hydrochloride er 4 ST MOmondoxyne nl cáps. 100 mg, 75 mg 4morgidox 1x100 mg 4morgidox 2x100 mg 4okebo 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestetracycline hydrochloride 4 MOtigecycline 5

AGENTES ANTINEOPLÁSTICOSALQUILANTES

BENDEKA 5busulfan 5carboplatin 3carmustine 5cisplatin iny. 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml

3

CYCLOPHOSPHAMIDE TABS 3 B/Dcyclophosphamide cáps. 3 B/D MOCYCLOPHOSPHAMIDE INJ 1GM/5ML, 500MG/2.5ML

4

cyclophosphamide inj 1gm, 2gm, 500mg

4

GLEOSTINE CÁPS. 10 MG 4 MOGLEOSTINE CÁPS. 100 MG, 40 MG 5 MOIFEX 4IFOSFAMIDE INY. 3 G 4ifosfamide iny. 1 g/20 ml, 1 g, 3 g/60 ml

4

LEUKERAN 5 MOmelphalan hydrochloride iny. 5melphalan tabs. 4 B/D MOoxaliplatin 4paraplatin 3PEPAXTO 5 QL (2 EA por 28 días) PAthiotepa 5ZEPZELCA 5 PA

ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 4 B/Ddactinomycin 5DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INY. 50 MG/10 ML

4

daunorubicin hydrochloride iny. 20 mg/4 ml

4

doxorubicin hydrochloride liposomal 20mg/10ml, 50mg/25ml, 2mg/ml

4

epirubicin hcl 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesidarubicin hcl 4mitomycin iny. 20 mg, 5 mg 4mitomycin iny. 40 mg 5mutamycin iny. 20 mg, 5 mg 4mutamycin iny. 40 mg 5

ANTIMETABOLITOS adrucil 3 B/DALIMTA 5azacitidine 5cladribine 4 B/Dclofarabine 5cytarabine 4 B/Dcytarabine aqueous 4 B/Ddecitabine 4fludarabine phosphate 4fluorouracil iny. 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 500 mg/10 ml, 5 g/100 ml

3 B/D

gemcitabine hcl iny. 1 g, 200 mg, 2 g 4GEMCITABINE HYDROCHLORIDE INJ 1GM/10ML, 2GM/20ML

4

gemcitabine hydrochloride inj 1gm/26.3ml, 200mg/2ml, 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml, 38mg/ml

4

mercaptopurine 4 MOmethotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm

3

methotrexate sodium iny. 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml

3 MO

methotrexate pf iny. 50 mg/2 ml 3 MOONUREG 5 QL (14 EA por 28 días) PAPURIXAN 5TABLOID 4 MO

AGENTES ANTINEOPLÁSTICOS HORMONALES abiraterone acetate 5 PAanastrozole 2 MObicalutamide 3 MODEPO-PROVERA INY. 400 MG/ML 4EMCYT 4 MOERLEADA 5 PA LA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesexemestane 4 MOflutamide 4 MOfulvestrant 5letrozole 2 MOleuprolide acetate 3 PALUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 3.75MG

5 PA

LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 11.25MG

5 PA

LYSODREN 3megestrol acetate tabs. 20 mg, 40 mg 3 MOnilutamide 5 MONUBEQA 5 PAORGOVYX 5 PA MOSOLTAMOX 5 MOtamoxifen citrate 2 MOtoremifene citrate 4 PA MOTRELSTAR MIXJECT 5 PAXTANDI TABS 5 PAXTANDI CAPS 5 PA LAZYTIGA 5 PA LA

INMUNOMODULADORES POMALYST CÁPS. 1 MG, 2 MG 5 QL (21 EA por 21 días) PA LAPOMALYST CÁPS. 3 MG, 4 MG 5 QL (21 EA por 28 días) PA LAREVLIMID 5 QL (28 EA por 28 días) PA LATHALOMID CÁPS. 100 MG, 50 MG 5 QL (28 EA por 28 días) PATHALOMID CÁPS. 150 MG, 200 MG 5 QL (56 EA por 28 días) PA

VARIOS arsenic trioxide 5ASPARLAS 5 PAbexarotene 5 PAdacarbazine 4hydroxyurea 2 MOIMLYGIC 5 PAINQOVI 5 QL (5 EA por 28 días) PAirinotecan hydrochloride inj 300mg/15ml, 40mg/2ml, 100mg/5ml

4

irinotecan iny. 500 mg/25 ml 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesKISQALI FEMARA 200MG-2.5MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 400MG-2.5MG CO-PACK

5 PA

KISQALI FEMARA 600MG-2.5MG CO-PACK

5 PA

LONSURF 5 PAMATULANE 5 LA MOmitoxantrone hcl 3NIPENT 5ONCASPAR 5 PASYLATRON KIT 200 ΜG, 300 ΜG 5 PASYNRIBO 5 PATOPOTECAN HCL INJ 4MG/4ML 5topotecan hcl inj 4mg 5tretinoin cáps. 10 mg 5 MOWELIREG 5 QL (90 EA por 30 días) PA MO

INHIBIDORES CELULARES ABRAXANE 5DOCETAXEL INY. 160 MG/16 ML 4DOCETAXEL INY. 160 MG/8 ML, 200 MG/10 ML, 20 MG/2 ML, 80 MG/8 ML

5

docetaxel iny. 20 mg/ml, 80 mg/4 ml 4etoposide iny. 3paclitaxel iny. 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 300 mg/50 ml, 30 mg/5 ml

4

toposar 3vinblastine sulfate 4 B/Dvincristine sulfate 4 B/Dvinorelbine tartrate 4

FÁRMACOS DIRIGIDOS MOLECULARES AFINITOR DISPERZ TABS. SOLUBLES 2 MG

5 QL (150 EA por 30 días) PA

AFINITOR DISPERZ TABS. SOLUBLES 5 MG


AFINITOR DISPERZ TABS. SOLUBLES 3 MG


AFINITOR TABS. 10 MG 5 QL (30 EA por 30 días) PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesALECENSA 5 PA LAALUNBRIG 5 PA LA MOAVASTIN 5 PA LAAYVAKIT 5 QL (30 EA por 30 días) PA MOBALVERSA TABS. 5 MG 5 QL (28 EA por 28 días) PABALVERSA TABS. 4 MG 5 QL (56 EA por 28 días) PABALVERSA TABS. 3 MG 5 QL (84 EA por 28 días) PABELEODAQ 5 PABLENREP 5 PABORTEZOMIB 5 PABOSULIF 5 PABRAFTOVI 5 PA LABRUKINSA 5 QL (120 EA por 30 días) PA MOCABOMETYX 5 QL (30 EA por 30 días) PA LACALQUENCE 5 PA LA MOCAPRELSA 5 PA LA MOCOMETRIQ 5 PA LACOPIKTRA 5 PA LACOTELLIC 5 PA LADAURISMO 5 PA LAENHERTU 5 PAERIVEDGE 5 PA LAerlotinib hydrochloride tabs. 100 mg, 150 mg


erlotinib hydrochloride tabs. 25 mg 5 QL (90 EA por 30 días) PAeverolimus tabs 10mg, 2.5mg, 5mg, 7.5mg


everolimus tbso 2mg 5 QL (150 EA por 30 días) PAeverolimus tbso 5mg 5 QL (60 EA por 30 días) PAeverolimus tbso 3mg 5 QL (90 EA por 30 días) PAEXKIVITY 5 QL (120 EA por 30 días) PAFARYDAK CÁPS. 15 MG 5 PAFARYDAK CÁPS. 10 MG, 20 MG 5 PA LAFOTIVDA 5 QL (21 EA por 28 días) PA MOGAVRETO 5 QL (120 EA por 30 días) PA MOGILOTRIF 5 PA LA MOHERCEPTIN 5 PAHERCEPTIN HYLECTA 5 PAIBRANCE TABS. 5 QL (21 EA por 28 días) PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesIBRANCE CÁPS. 5 QL (21 EA por 28 días) PA LA15 MGICLUSIG TABS 15MG, 45MG 5 PA LA MOICLUSIG TABS 10MG, 30MG 5 PA MOIDHIFA 5 QL (30 EA por 30 días) PA LAimatinib mesylate tabs. 400 mg 5 QL (60 EA por 30 días) PAimatinib mesylate tabs. 100 mg 5 QL (90 EA por 30 días) PAIMBRUVICA 5 PA LA MOINLYTA TABS. 5 MG 5 QL (120 EA por 30 días) PA LAINLYTA TABS. 1 MG 5 QL (180 EA por 30 días) PA LAINREBIC 5 QL (120 EA por 30 días) PAIRESSA 5 PA LAJAKAFI 5 QL (60 EA por 30 días) PA LAKADCYLA 5KEYTRUDA 5 PAKISQALI 5 PAlapatinib ditosylate 5 PALENVIMA 10 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA LALENVIMA 14 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALENVIMA 18 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALENVIMA 20 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALENVIMA 24 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA LALENVIMA 8 MG DOSIS DIARIA 5 PA LALIBTAYO 5 PALORBRENA 5 PA LALUMAKRAS 5 QL (240 EA por 30 días) PALUMOXITI 5 PALYNPARZA 5 PA LAMEKINIST 5 PA LAMEKTOVI 5 PA LAMONJUVI 5 PAMYLOTARG 5 PA LANERLYNX 5 PA LANEXAVAR 5 PA LANINLARO 5 PAODOMZO 5 PA LAPADCEV 5 PAPEMAZYRE 5 QL (14 EA por 21 días) PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesPHESGO 5 PAPIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA por 28 días) PAPIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA por 28 días) PAPIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA por 28 días) PAPOLIVY 5 PAPOTELIGEO 5 PAQINLOCK 5 QL (90 EA por 30 días) PA MORETEVMO CÁPS. 80 MG 5 QL (120 EA por 30 días) PARETEVMO CÁPS. 40 MG 5 QL (180 EA por 30 días) PARITUXAN 5 PA LARITUXAN HYCELA 5 PA LAROMIDEPSIN INJ 10MG 5romidepsin inj 27.5mg/5.5ml 5ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA por 30 días) PAROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA por 30 días) PARUBRACA 5 PA LARYDAPT 5 PASARCLISA 5 PASPRYCEL 5 PASTIVARGA 5 PA LAsunitinib malate 5 QL (30 EA por 30 días) PASUTENT 5 QL (30 EA por 30 días) PATABRECTA 5 QL (112 EA por 28 días) PATAFINLAR 5 PA LATAGRISSO 5 QL (30 EA por 30 días) PA LATALZENNA 5 PA LATASIGNA 5 PATAZVERIK 5 QL (240 EA por 30 días) PATECENTRIQ INJ 840MG/14ML 5 PATECENTRIQ INJ 1200MG/20ML 5 PA LAtemsirolimus 5TEPMETKO 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOTIBSOVO 5 PA LATRODELVY 5 PATRUSELTIQ CPPK 100MG 5 QL (21 EA por 28 días) PA MOTRUSELTIQ CPPK 125MG, 50MG 5 QL (42 EA por 28 días) PA MOTRUSELTIQ CPPK 75MG 5 QL (63 EA por 28 días) PA MOTUKYSA TABS. 150 MG 5 QL (120 EA por 30 días) PA MOTUKYSA TABS. 50 MG 5 QL (240 EA por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesTURALIO 5 QL (120 EA por 30 días) PA MOTYKERB 5 PA LAUKONIQ 5 QL (120 EA por 30 días) PA MOVELCADE 5 PAVENCLEXTA PAQUETE INICIAL 5 PA LAVENCLEXTA TABS. 10 MG 4 PA LAVENCLEXTA TABS. 100 MG, 50 MG 5 PA LAVERZENIO 5 PA LAVITRAKVI 5 PA LAVIZIMPRO 5 PA LAVOTRIENT 5 PA LAXALKORI 5 PA LAXOSPATA 5 PA LA MOXPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 c/u por 28 días) PAXPOVIO 40 MG ONCE WEEKLY 5 QL (8 EA por 28 días) PAXPOVIO 40 MG TWICE WEEKLY 5 QL (16 EA por 28 días) PAXPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 c/u por 28 días) PAXPOVIO 60 MG TWICE WEEKLY 5 QL (24 EA por 28 días) PAXPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (16 EA por 28 días) PAXPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 c/u por 28 días) PAXPOVIO TBPK 40MG, 60MG 5 QL (4 EA por 28 días) PA MOXPOVIO TBPK 40MG, 50MG 5 QL (8 EA por 28 días) PA MOYERVOY 5 PAZEJULA 5 PA LAZELBORAF 5 PA LAZIRABEV 5 PAZOLINZA 5 PAZYDELIG 5 PA LAZYKADIA 5 PA

AGENTES PROTECTORES dexrazoxane 4ELITEK 5KHAPZORY 5 B/Dleucovorin calcium tabs 3 MOleucovorin calcium inj 4levoleucovorin calcium inj 175mg/17.5ml, 250mg/25ml

4

levoleucovorin iny. 50 mg 5mesna 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesMESNEX TABS. 5 MO

CARDIOVASCULARESCOMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride


benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 MObenazepril hydrochloride/hydrochlorothiazide

1 MO

captopril/hydrochlorothiazide 1 MOenalapril maleate/hydrochlorothiazide

1 MO

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide

1 MO

lisinopril/hydrochlorothiazide 1 MOquinapril/hydrochlorothiazide 2 MOtrandolapril/verapamil hcl er 1 MO

INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl tabs. 10 mg, 40 mg, 5 mg

1 MO

benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MOcaptopril 2 MOenalapril maleate 1 MOfosinopril sodium 1 MOlisinopril 1 MOmoexipril hcl 1 MOperindopril erbumine 2 MOquinapril hcl tabs 20mg, 40mg, 5mg 1 MOquinapril hydrochloride 1 MOramipril 1 MOtrandolapril 1 MO

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone 4 MOspironolactone 1 MO

ALFA-BLOQUEANTES doxazosin mesylate 2 MOprazosin hcl caps 1mg, 5mg 3 MOprazosin hydrochloride cáps. 2 mg 3 MOterazosin hcl cáps. 10 mg, 1 mg, 5 mg 1 MOterazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesCOMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

amlodipine besylate/valsartan 1 QL (30 EA por 30 días) MOamlodipine/olmesartan medoxomil 4 QL (30 EA por 30 días) MOamlodipine/valsartan/hctz tabs. 10 mg/12.5 mg/160 mg, 10 mg/25 mg/160 mg, 10 mg/25 mg/320 mg, 5 mg/25 mg/160 mg


amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide tabs. 5 mg/12.5 mg/160 mg


candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs. 32 mg; 12.5 mg, 32 mg; 25 mg


candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs. 16 mg; 12.5 mg


EDARBYCLOR 4 QL (30 EA por 30 días) MOENTRESTO 3 MOirbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA por 30 días) MOlosartan potassium/hydrochlorothiazide


olmesartan medoxomil/amlodipine/hydrochlorothiazide


olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide


telmisartan/amlodipine 1 QL (30 EA por 30 días) MOtelmisartan/hydrochlorothiazide tabs. 12.5 mg; 40 mg, 25 mg; 80 mg


telmisartan/hydrochlorothiazide tabs. 12.5 mg; 80 mg


valsartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA por 30 días) MOANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

candesartan cilexetil 1 QL (30 EA por 30 días) MOEDARBI 4 QL (30 EA por 30 días) MOeprosartan mesylate 1 QL (30 EA por 30 días)irbesartan 1 QL (30 EA por 30 días) MOlosartan potassium tabs. 100 mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOlosartan potassium tabs. 25 mg, 50 mg


olmesartan medoxomil 3 QL (30 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestelmisartan 1 QL (30 EA por 30 días) MOvalsartan tabs. 320 mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOvalsartan tabs. 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 QL (60 EA por 30 días) MO

ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg 2 MOamiodarone hcl inj 50mg/ml 4amiodarone hydrochloride tabs. 100 mg

2 MO

amiodarone hydrochloride inj 150mg/3ml, 450mg/9ml, 900mg/18ml

4

disopyramide phosphate 4 PA MOdofetilide 4flecainide acetate 3 MOLIDOCAINE HCL IN D5W 4LIDOCAINE HCL INJ 100MG/5ML 4lidocaine hcl inj 100mg/5ml (prefilled syringe), 50mg/5ml

4

MULTAQ 4 MONORPACE CR 4 MOpacerone 2propafenone hcl 3 MOpropafenone hydrochloride er 4 MOquinidine sulfate 2 MOsorine 2sotalol hcl 2 MOsotalol hcl af 2 MO

ANTILIPÉMICOS, FIBRATOS fenofibrate micronized 3 MOfenofibrate cáps. 3 MOfenofibrate tabs. 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

3 MO

fenofibrate tabs 120mg, 40mg 4 MOfenofibric acid dr cáps. 4 MOgemfibrozil 2 MO

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 días) MOfluvastatin caps 1 QL (60 EA por 30 días) MOfluvastatin sodium er tabs 1 QL (30 EA por 30 días) MOlovastatin 1 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitespravastatin sodium 1 QL (30 EA por 30 días) MOrosuvastatin calcium 1 QL (30 EA por 30 días) MOsimvastatin 1 QL (30 EA por 30 días) MO

ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine 4 MOcholestyramine light 4 MOcolesevelam hydrochloride 3 MOcolestipol hcl 4 MOezetimibe 4 MOezetimibe/simvastatin 3 QL (30 EA por 30 días) MOFENOFIBRIC ACID TABS 3JUXTAPID 5 PA LAniacin er tabs. liber. cont. 1000 mg, 750 mg

4 MO

niacin er tabs. liber. cont. 500 mg 4 QL (60 EA por 30 días) MOniacin tabs. 500 mg 4 MOniacor 4 MOomega-3-acid ésteres etílicos 4 QL (120 EA por 30 días) MOPRALUENT 3 PA MOprevalite 4 MOVASCEPA 4 MO

COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO atenolol/chlorthalidone 3 MObisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

2 MO

metoprolol/hydrochlorothiazide 3 MOpropranolol/hydrochlorothiazide 2 MO

BETA BLOQUEANTES acebutolol hydrochloride 2 MOatenolol 1 MObetaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 3 MObisoprolol fumarate 2 MOBYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG 4 QL (30 EA por 30 días) MOBYSTOLIC TABS. 20 MG 4 QL (60 EA por 30 días) MOcarvedilol phosphate er cáps. 4 QL (30 EA por 30 días) MOcarvedilol tabs. 1 MOlabetalol hydrochloride tabs 3 MOlabetalol hydrochloride iny. 5 mg/ml 4 MOmetoprolol succinate er 2 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesmetoprolol tartrate tabs 1 MOmetoprolol tartrate cartridge 5mg/5ml

4

metoprolol tartrate ampolla 5 mg/5 ml

4 MO

nadolol 4 MOpindolol 3 MOpropranolol hcl er cáps. 120 mg, 160 mg

4 MO

propranolol hcl soln. oral, tabs. 40 mg, 80 mg

3 MO

propranolol hcl iny. 4propranolol hydrochloride er cáps. 60 mg, 80 mg

4 MO

propranolol hydrochloride tabs. 10 mg, 20 mg, 60 mg

3 MO

timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg

1 MO

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr tabs. liber. prolong. 24 h 30 mg

3

amlodipine besylate 1 MOcartia xt 2dilt-xr 2 MOdiltiazem hcl cd 2 MOdiltiazem hcl er caps, tabs 2 MOdiltiazem hcl tabs. 2 MODILTIAZEM HCL INJ 100MG 4diltiazem hcl iny. 125 mg/25 ml, 50 mg/10 ml

4

diltiazem hydrochloride iny. 25 mg/5 ml

4

felodipine er 4 MOisradipine 2 MOmatzim la 2 MOnicardipine hcl caps 4 MOnifedical xl 3nifedipine er 3 MOnimodipine 4 MOnisoldipine er 4 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesNYMALIZE 5taztia xt 2tiadylt er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg

2

tiadylt er cp24 420mg 2 MOverapamil hcl 40mg, 80mg 1 MOverapamil hcl er caps 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

2 MO

VERAPAMIL HCL SR CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 H 360 MG

3 MO

verapamil hcl sr cáps. liber. prolong. 24 h 120 mg, 180 mg, 240 mg

2 MO

verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MOverapamil hydrochloride er caps 200mg

2 MO

verapamil hydrochloride tabs 120mg 1 MOverapamil hcl inj 2.5mg/ml 4 MO

DIURÉTICOS acetazolamide er cáps. 4 MOacetazolamide tabs. 3 MOamiloride hcl 3 MOamiloride/hydrochlorothiazide 2 MObumetanide 3 MOchlorthalidone 2 MOfurosemide oral soln, tabs 1 MOfurosemide inj 4 MOhydrochlorothiazide 1 MOindapamide 2 MOmethazolamide 4 MOmetolazone 4 MOspironolactone/hydrochlorothiazide 3 MOtorsemide 3 MOtriamterene/hydrochlorothiazide 1 MO

VARIOS aliskiren 4 MOamlodipine besylate/atorvastatin calcium

1 MO

BIDIL 4 MOclonidine hcl parche semanal 3 QL (8 EA por 28 días) MOclonidine hydrochloride 2 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesCORLANOR SOLN 4CORLANOR TABS. 4 MODEMSER 5 PA MOdigitek 3 QL (30 EA por 30 días)digox 3 QL (30 EA por 30 días)digoxin oral soln 3 MOdigoxin tabs 3 QL (30 EA por 30 días) MOdigoxin iny. 4 MOdroxidopa caps 200mg, 300mg 5 QL (180 EA por 30 días) PAdroxidopa caps 100mg 5 QL (90 EA por 30 días) PAepinephrine hcl inj soln inj 30mg/30ml

3

guanfacine hcl 4 PA MOhydralazine hcl tabs. 10 mg 2 MOhydralazine hcl inj 4 MOhydralazine hydrochloride tabs. 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 MO

methyldopa 4 PA MOmetyrosine 5 PA MOmidodrine hcl 4 MOminoxidil 2 MONORTHERA CAPS 200MG, 300MG 5 QL (180 EA por 30 días) PA LANORTHERA CÁPS. 100 MG 5 QL (90 EA por 30 días) PA LAranolazine er 3 MO

NITRATOS isosorbide dinitrate tabs 10mg, 20mg, 30mg, 5mg

3 MO

isosorbide dinitrate immediate release tabs 40mg

4 MO

isosorbide mononitrate er tabs. 2 MOisosorbide mononitrate immediate release tabs

1 MO

minitran 2 MONITRO-BID 3 MONITRO-DUR 4 MOnitroglycerin aerosol lingual 0.4 mg 4 MOnitroglycerin parche 2 MONITROGLYCERIN INJ 4nitroglycerin subl. 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesHIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

ADEMPAS 5 QL (90 EA por 30 días) PA LAalyq 5 PAambrisentan 5 QL (30 EA por 30 días) PAbosentan tabs 62.5mg 5 QL (120 EA por 30 días) PAbosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA por 30 días) PAepoprostenol sodium 4 B/D LAOPSUMIT 5 QL (30 EA por 30 días) PA LAsildenafil iny. 5 QL (1125 ML por 30 días) PAsildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA por 30 días) PAtadalafil (genérico de adcirca) tabs. 20 mg

5 PA

TRACLEER TABS. PARA SUSP. ORAL. 5 QL (120 EA por 30 días) PAtreprostinil 5 PAVENTAVIS 5 PA

SISTEMA NERVIOSO CENTRALANSIOLÍTICOS

alprazolam er tb24 0.5mg 4 MOalprazolam er tb24 1mg 4 QL (30 EA por 30 días) MOalprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA por 30 días) MOalprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA por 30 días) MOALPRAZOLAM INTENSOL 4 QL (300 ML por 30 días) MOalprazolam tabs. 0.25 mg, 0.5 mg 3 QL (120 EA por 30 días) MOalprazolam tabs. 1 mg, 2 mg 3 QL (150 EA por 30 días) MObuspirone hcl 2 MObuspirone hydrochloride 2 MOchlordiazepoxide hcl tabs 10mg, 5mg 4 QL (120 EA por 30 días) MOchlordiazepoxide hydrochloride tabs. 25 mg


fluvoxamine maleate er 4 QL (60 EA por 30 días) MOfluvoxamine maleate tabs. 3 MOlorazepam intensol 2 QL (150 ML por 30 días) MOlorazepam conc 2 QL (150 ML por 30 días) MOlorazepam inj. 4 QL (150 ML por 30 días) MOlorazepam tabs. 0.5 mg 2 QL (120 EA por 30 días) MOlorazepam tabs 1mg, 2mg 2 QL (150 EA por 30 días) MOmeprobamate 4 PA MOoxazepam 4 QL (120 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesANTICONVULSIVOS

APTIOM 5 MOBANZEL 5 PA MOBRIVIACT INY. 5 PABRIVIACT SOLN. ORAL, TABS. 5 PA MOcarbamazepine 2 MOcarbamazepine er 4 MOCELONTIN 4 MOclobazam tabs 4 PA MOclobazam susp 5 PA MOclonazepam tabs. bucodispersables, tabs. disg. 2 mg


clonazepam tabs. bucodispersables, tabs. disg. 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg


clonazepam tabs. 2 mg 2 QL (300 EA por 30 días) MOclonazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (90 EA por 30 días) MOclorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA por 30 días) PA MOclorazepate dipotassium tabs. 3.75 mg, 7.5 mg


DIACOMIT CÁPS. 500 MG 5 QL (180 EA por 30 días) PADIACOMIT CÁPS. 250 MG 5 QL (360 EA por 30 días) PADIACOMIT PAQ. 500 MG 5 QL (180 EA por 30 días) PADIACOMIT PAQ. 250 MG 5 QL (360 EA por 30 días) PADIAZEPAM GEL RECTAL 4 MOdiazepam tabs. 3 QL (120 EA por 30 días) PA MOdiazepam conc. oral 5 mg/ml 3 QL (240 ML por 30 días) PA MOdiazepam soln. oral 4 QL (1200 ML por 30 días) PA MOdiazepam iny. 4 QL (240 ML por 30 días) PA MODILANTIN 4 MODILANTIN INFATABS 4 MODILANTIN-125 4 MOdivalproex sodium dr 3 MOdivalproex sodium er 4 MOdivalproex sodium cáps. con gránulos dispersables

3 MO

EPIDIOLEX 5 QL (600 ML por 30 días) PA LAepitol 4ethosuximide cáps. 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesethosuximide soln. 4 MOfelbamate 4 MOFINTEPLA 5 QL (360 ML por 30 días) PAfosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml

4

fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml

4 MO

FYCOMPA SUSP. 5 QL (720 ML por 30 días) PA MOFYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA por 30 días) PA MOFYCOMPA TABS. 10 MG, 12 MG, 8 MG


FYCOMPA TABS 4MG, 6MG 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOgabapentin cáps. 300 mg 3 QL (360 EA por 30 días) MOgabapentin cáps. 100 mg, 400 mg 3 QL (90 EA por 30 días) MOgabapentin soln. 3 QL (2160 ML por 30 días) MOgabapentin tabs. 600 mg 3 QL (180 EA por 30 días) MOgabapentin tabs. 800 mg 3 QL (90 EA por 30 días) MOlamotrigine 2 MOlamotrigine er 4 MOlamotrigine tabs. bucodispersables 4 MOlamotrigine kit inicial/azul 4 MOlamotrigine kit inicial/verde 4 MOlamotrigine kit inicial/naranja 4 MOlevetiracetam er 4 MOlevetiracetam/sodium chloride 4levetiracetam soln. oral, tabs. 2 MOlevetiracetam inj 4NAYZILAM 4 QL (10 EA por 30 días) PA MOoxcarbazepine tabs. 3 MOoxcarbazepine susp. 4 MOPEGANONE 4 MOphenobarbital sodium inj 4 PAphenobarbital tabs 4 QL (120 EA por 30 días) PA MOphenobarbital elix 4 QL (1500 ML por 30 días) PA MOPHENYTEK 4 MOphenytoin masticable, susp. 3 MOphenytoin sodium extended 3 MOphenytoin sodium iny. 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitespregabalin cáps. 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg


pregabalin cáps. 225 mg, 300 mg 3 QL (60 EA por 30 días) PA MOpregabalin cáps. 200 mg 3 QL (90 EA por 30 días) PA MOpregabalin soln. 3 QL (900 ML por 30 días) PA MOprimidone 2 MOroweepra 2roweepra xr 4rufinamide 5 PA MOSPRITAM 4 PA MOsubvenite 2subvenite starter kit/blue 4subvenite starter kit/green 4subvenite starter kit/orange 4SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MOSYMPAZAN FILM 10MG, 20MG 5 PA MOtiagabine hydrochloride tabs. 4 MOtopiramate 2 MOTOPIRAMATE ER 4 MOvalproate sodium iny. 100 mg/ml 4valproic acid cáps., soln. 2 MOVALTOCO 4 QL (10 EA por 30 días) PA MOvigabatrin 5 QL (180 EA por 30 días) PAvigadrone 4 QL (180 EA por 30 días) PAVIMPAT INY. 5VIMPAT ORAL SOLN 5 MOVIMPAT TABS 50MG 4 MOVIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG

5 MO

XCOPRI TABS. 5 MOXCOPRI TITRATION PACK 12.5MG-25MG

4 MO

XCOPRI MAINTENANCE PACK 150MG-200MG

5

XCOPRI MAINTENANCE PACK 50MG-200MG, TITRATION PACK 50MG-100MG, TITRATION PACK 150MG-200MG

5 MO

XCOPRI MAINTENANCE PACK 100MG-150MG

5 QL (56 c/u por 28 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteszonisamide 2 MO

ANTIDEMENCIA donepezil hcl tabs. bucodispersables 5 mg, 10 mg


donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOdonepezil hcl tabs 23mg 3 QL (30 EA por 30 días) MOdonepezil hydrochloride tabs. 5 mg 2 QL (30 EA por 30 días) MOgalantamine hydrobromide er 4 QL (30 EA por 30 días) MOgalantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML por 30 días) MOgalantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA por 30 días) MOMEMANTINE HCL PAQ. DE AJUSTE DE LA DOSIS


memantine hydrochloride er 4 PA MOmemantine hydrochloride soln 3 QL (360 ML por 30 días) PA MOmemantine hydrochloride tabs 3 QL (60 EA por 30 días) PA MONAMZARIC 4 MOrivastigmine tartrate cáps. 4 QL (60 EA por 30 días) MOrivastigmine patch 4 QL (30 EA por 30 días) MO

ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl 3 PA MOamitriptyline hydrochloride tabs. 10 mg, 50 mg

3 PA MO

amoxapine 3 MObupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA por 30 días) MObupropion hydrochloride er (sr) tabs. liber. prolong. 12 h 100 mg, 150 mg, 200 mg


bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150 mg, 300 mg


bupropion hydrochloride tabs. 75 mg 3 QL (180 EA por 30 días) MOchlordiazepoxide/amitriptyline 4 PA MOcitalopram hydrobromide soln. 3 QL (600 ML por 30 días) MOcitalopram hydrobromide tabs. 10 mg


citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOcitalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOclomipramine hcl caps 4 PA MOdesipramine hcl 4 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesDESVENLAFAXINE ER (GENÉRICO DE KHEDEZLA) TABS. LIBER. PROLONG. 24 H 100 MG, 50 MG


desvenlafaxine er (genérico de Pristiq) tabs. liber. prolong. 24 h 100 mg, 25 mg, 50 mg


doxepin hcl cáps. 10 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, conc. oral 10 mg/ml

3 PA MO

doxepin hydrochloride cáps. 25 mg 3 PA MODRIZALMA CÁPS. CON GRÁNULOS DISPERSABLES DE LIBER. PROLONG. 20 MG, 30 MG, 60 MG


DRIZALMA SPRINKLE CÁPS. CON GRÁNULOS DISPERSABLES DE LIBER. PROLONG. 40 MG


duloxetine hydrochloride cáps. 20 mg, 30 mg, 60 mg


EMSAM 5 QL (30 EA por 30 días) PA MOescitalopram oxalate soln. 3 QL (600 ML por 30 días) MOescitalopram oxalate tabs. 20 mg 3 QL (30 EA por 30 días) MOescitalopram oxalate tabs. 10 mg, 5 mg


FETZIMA PAQUETE DE AJUSTE DE LA DOSIS

4 PA MO

FETZIMA CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 H 120 MG, 80 MG


FETZIMA CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 H 20 MG, 40 MG


fluoxetine dr cáps. 90 mg 4 QL (4 EA por 28 días) MOfluoxetine hcl cáps. 20 mg 2 QL (120 EA por 30 días) MOfluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA por 30 días) MOfluoxetine hydrochloride caps 40mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOfluoxetine hydrochloride soln 2 MOfluoxetine hydrochloride (generic Prozac) tabs 10mg, 20mg

2 MO

fluoxetine hydrochloride tabs 60mg 3 MOimipramine hcl tabs. 25 mg, 50 mg 3 PA MOimipramine hydrochloride tabs. 10 mg

3 PA MO

imipramine pamoate 4 PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesmaprotiline hcl 4 MOMARPLAN 4 QL (180 EA por 30 días) MOmirtazapine 2 QL (30 EA por 30 días) MOmirtazapine odt 3 QL (30 EA por 30 días) MOnefazodone hcl tabs. 100 mg, 150 mg 4 MOnefazodone hydrochloride tabs. 200 mg, 250 mg, 50 mg

4 MO

nortriptyline hcl 3 MOnortriptyline hydrochloride cáps. 10 mg, 50 mg

3 MO

paroxetine hcl er tabs. liber. prolong. 24 h 37.5 mg


paroxetine hcl er tabs. liber. prolong. 24 h 12.5 mg, 25 mg


paroxetine hcl tabs. 30 mg, 40 mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOparoxetine hydrochloride tabs 10mg, 20mg


paroxetine hydrochloride susp 4 QL (900 ML por 30 días)PAXIL SUSP. ORAL 4 QL (900 ML por 30 días) MOperphenazine/amitriptyline 4 PA MOphenelzine sulfate 3 MOprotriptyline hcl 4 MOsertraline hcl conc. oral 3 QL (300 ML por 30 días) MOsertraline hcl tabs. 25 mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOsertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOsertraline hydrochloride tabs 1 QL (60 EA por 30 días) MOtranylcypromine sulfate 4 MOtrazodone hydrochloride tabs. 1 MOtrimipramine maleate cáps. 50 mg 4 QL (120 EA por 30 días) PA MOtrimipramine maleate cáps. 25 mg 4 QL (240 EA por 30 días) PA MOtrimipramine maleate cáps. 100 mg 4 QL (60 EA por 30 días) PA MOTRINTELLIX TABS. 5 MG 4 QL (120 EA por 30 días) MOTRINTELLIX TABS. 20 MG 4 QL (30 EA por 30 días) MOTRINTELLIX TABS. 10 MG 4 QL (60 EA por 30 días) MOvenlafaxine hcl er cáps. liber. prolong. 24 h 37.5 mg


venlafaxine hcl er cp24 150mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOvenlafaxine hcl er tb24 37.5mg 2 QL (30 EA por 30 días) MOvenlafaxine hcl tabs. 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg

2 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesvenlafaxine hydrochloride er cp24 75mg


venlafaxine hydrochloride er tb24 225mg, 75mg


venlafaxine hydrochloride er tb24 150mg


VIIBRYD 4 QL (30 EA por 30 días) MOVIIBRYD PAQ. INICIAL 4 MOZOLOFT CONC. ORAL 4 QL (300 ML por 30 días) MO

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl tabs 3 MOamantadine hcl soln 4 MOamantadine hcl cáps. 4 QL (120 EA por 30 días) MOAPOKYN 5 QL (60 ML por 30 días) PA LAbenztropine mesylate iny. 2 MObenztropine mesylate tabs 2 PA MObromocriptine mesylate tabs, caps 4 MOcarbidopa tabs. 5 MOcarbidopa/levodopa 2 MOcarbidopa/levodopa er 4 MOcarbidopa/levodopa tabs. bucodispersables

3 MO

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

4 MO

entacapone 4 MOKYNMOBI 5 QL (150 EA por 30 días) PANEUPRO 4 MOpramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA por 30 días) MOpramipexole dihydrochloride tabs. de liberación inmediata

2 MO

rasagiline mesylate 3 MOropinirole er tabs. liber. prolong. 24 h 6 mg


ropinirole er tabs. liber. prolong. 24 h 4 mg







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesropinirole er tabs. liber. prolong. 24 h 8 mg


ropinirole hcl tabs. de liberación inmediata 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 5 mg

2 MO

ropinirole hydrochloride immediate release tabs 0.25mg, 3mg

2 MO

selegiline hcl tabs, caps 2 MOtrihexyphenidyl hcl oral soln 2 PA MOtrihexyphenidyl hydrochloride tabs 2 PA MO

ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 EA por 28 días) MOaripiprazole tabs. bucodispersables 5 QL (60 EA por 30 días) MOaripiprazole tabs 4 QL (30 EA por 30 días) MOaripiprazole soln 4 QL (900 ML por 30 días) MOARISTADA INITIO 5ARISTADA INY. 441 MG/1.6 ML 5 QL (1.6 ML por 28 días)ARISTADA INY. 662 MG/2.4 ML 5 QL (2.4 ML por 28 días)ARISTADA INY. 882 MG/3.2 ML 5 QL (3.2 ML por 28 días)ARISTADA INY. 1064 MG/3.9ML 5 QL (3.9 ML por 56 días)asenapine maleate sl 5 QL (60 EA por 30 días) MOCAPLYTA 5 QL (30 EA por 30 días) PA MOchlorpromazine hcl tabs 4 MOchlorpromazine hcl iny. 50 mg/2 ml 4chlorpromazine hcl iny. 25 mg/ml 4 MOchlorpromazine hydrochloride 4clozapine 3CLOZAPINE TABS. BUCODISPERSABLES, TABS. DISG. 200 MG


CLOZAPINE TABS. BUCODISPERSABLES, TABS. DISG. 150 MG


clozapine tabs. bucodispersables, tabs. disg. 12.5 mg, 25 mg

4 PA

clozapine tabs. bucodispersables, tabs. disg. 100 mg


FANAPT TITRATION PACK 4 PA MOFANAPT TABS 1MG 4 QL (60 EA por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesFANAPT TABS 10MG, 12MG, 2MG, 4MG, 6MG, 8MG


fluphenazine decanoate iny. 4 MOfluphenazine hcl conc. oral, tabs. 2 MOfluphenazine hcl inj 4 MOfluphenazine hydrochloride elixir oral 2 MOGEODON INJ 4 QL (6 EA por 3 días) MOhaloperidol tabs, oral conc 3 MOhaloperidol decanoate iny. 4 MOhaloperidol lactate iny. 4 MOINVEGA SUSTENNA INY. 39 MG/0.25 ML

4 QL (0.25 ML por 28 días) MO

INVEGA SUSTENNA INY. 78 MG/0.5 ML


INVEGA SUSTENNA INY. 117 MG/0.75 ML


INVEGA SUSTENNA INY. 156 MG/ML 5 QL (1 ML cada 28 días) MOINVEGA SUSTENNA INY. 234 MG/1.5 ML


INVEGA TRINZA INY. 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88 ML por 90 días)







LATUDA TABS. 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG


LATUDA TABS. 80 MG 5 QL (60 EA por 30 días) MOloxapine cáps. 10 mg 3 MOloxapine succinate 3 MOmolindone hydrochloride 3NUPLAZID 5 QL (30 EA por 30 días) PA LAolanzapine tabs. bucodispersables 4 QL (30 EA por 30 días) MOolanzapine iny. 4 QL (3 EA por 1 días) MOolanzapine tabs. 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg


olanzapine tabs. 2.5 mg 3 QL (60 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitespaliperidone er tabs. liber. prolong. 24 h 1.5 mg, 3 mg


paliperidone er tabs. liber. prolong. 24 h 6 mg


paliperidone er tabs. liber. prolong. 24 h 9 mg


perphenazine 4 MOPERSERIS 5 QL (1 EA por 30 días)pimozide 4 MOquetiapine fumarate er tabs. liber. prolong. 24 h 150 mg, 200 mg


quetiapine fumarate tabs. liber. prolong. 24 h 300 mg, 400 mg, 50 mg


quetiapine fumarate tabs. 200 mg 3 QL (120 EA por 30 días) MOquetiapine fumarate tabs. 25 mg 3 QL (180 EA por 30 días) MOquetiapine fumarate tabs. 300 mg, 400 mg


quetiapine fumarate tabs. 100 mg, 50 mg


REXULTI TABS. 3 MG, 4 MG 5 QL (30 EA por 30 días) MOREXULTI TABS. 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG


RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG


RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG


risperidone odt tbdp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg


risperidone tabs. bucodispersables, tabs. disg. 0.25 mg, 0.5 mg


risperidone soln. 2 MOrisperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA por 30 días) MOrisperidone tabs 1mg, 2mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOrisperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg 2 QL (90 EA por 30 días) MOSAPHRIS 5 QL (60 EA por 30 días) MOSECUADO PT24 3.8 MG/24 H, 7.6 MG/24 H


SECUADO PT24 5.7 MG/24 H 5 QL (30 EA por 30 días) MOthioridazine hcl tabs. 3 PA MOthiothixene 4 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestrifluoperazine hcl 4 MOtrifluoperazine hydrochloride 4 MOVERSACLOZ 5 QL (600 ML por 30 días) PAVRAYLAR CÁPS. PAQUETE DE TRATAMIENTO

4 PA MO

VRAYLAR CÁPS. 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 5 QL (30 EA por 30 días) PA MOVRAYLAR CÁPS. 1.5 MG 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOziprasidone hcl cáps. 3 QL (60 EA por 30 días) MOziprasidone mesylate iny. 4 QL (6 EA por 3 días)ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA por 28 días) PAZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA por 28 días) PAZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA por 28 días) PA

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN amphetamine/dextroamphetamine er cáps. liber. prolong. 24 h


amphetamine/dextroamphetamine tabs. 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 30 mg


amphetamine/dextroamphetamine tabs. 20 mg


atomoxetine cáps. 10 mg, 18 mg, 25 mg


atomoxetine cáps. 100 mg, 60 mg, 80 mg


atomoxetine cáps. 40 mg 4 QL (60 EA por 30 días) MOdexmethylphenidate hcl er cáps. 4 QL (30 EA por 30 días) MOdexmethylphenidate hcl tabs. 5 mg, 10 mg


dexmethylphenidate hydrochloride tabs. 2.5 mg


dextroamphetamine sulfate er 4 QL (120 EA por 30 días) MOdextroamphetamine sulfate tabs. 4 QL (180 EA por 30 días) MOdextroamphetamine sulfate soln. 4 QL (1800 ML por 30 días) MOguanfacine er 3 QL (30 EA por 30 días) PA MOmetadate er 4 QL (90 EA por 30 días)methylphenidate hydrochloride cd er caps 10mg, 20mg, 50mg, 60mg


methylphenidate hydrochloride er cp24 (generic Ritalin LA) 10mg, 20mg, 40mg, 60mg



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesmethylphenidate hydrochloride er cp24 (generic Aptensio XR) 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg


methylphenidate hydrochloride er cáps. liber. prolong. 24 h (genérico de Ritalin LA) 30 mg


methylphenidate hydrochloride er tb24 18mg, 27mg, 36mg, 54mg


methylphenidate hydrochloride cd er cáps. 10 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg


METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE ER TBCR 72MG


methylphenidate hydrochloride er tabs. liber. cont. (genérico de Concerta) 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg


methylphenidate hydrochloride er tabs. liber. cont. 10 mg, 20 mg


methylphenidate hydrochloride tabs 3 QL (90 EA por 30 días) MOmethylphenidate hydrochloride chewable tabs


methylphenidate hydrochloride oral soln 5mg/5ml


methylphenidate hydrochloride oral soln 10mg/5ml


VYVANSE 4 QL (30 EA por 30 días) MOzenzedi tabs. 10 mg, 5 mg 4 QL (180 EA por 30 días)

HIPNÓTICOS BELSOMRA 4 QL (30 EA por 30 días) MOdoxepin hydrochloride tabs. 3 mg, 6 mg


eszopiclone 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOHETLIOZ 5 PA LAHETLIOZ LQ 5 QL (158 ML por 30 días) PA MOtemazepam 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOtriazolam 4 QL (60 EA por 30 días) MOzaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA por 30 días) PA MOzaleplon cáps. 10 mg 3 QL (60 EA por 30 días) PA MOzolpidem tartrate immediate release tabs



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteszolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA por 30 días) PA MO

MIGRAÑA AIMOVIG 3 QL (1 ML por 30 días) PAalmotriptan malate 4 QL (8 c/u por 30 días) MOdihydroergotamine mesylate iny. 4 PA MOdihydroergotamine mesylate soln. nasal

5 QL (8 ML por 30 días) PA MO

eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA por 30 días) MOergotamine tartrate/caffeine 3 MOfrovatriptan succinate 4 QL (12 EA por 30 días) MOnaratriptan hcl 3 QL (9 EA por 30 días) MOrizatriptan benzoate tabs. bucodispersables


rizatriptan benzoate tabs. 3 QL (12 EA por 30 días) MOsumatriptan aerosol nasal 2 QL (12 EA por 30 días) MOsumatriptan succinate refill 4 QL (4 ML por 30 días) MOsumatriptan succinate tabs. 2 QL (9 EA por 30 días) MOsumatriptan succinate prefilled syringe 6mg/0.5ml

4 QL (4 ML por 30 días)

sumatriptan succinate iny. 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml


sumatriptan/naproxen sodium 4 QL (9 EA por 30 días) MOUBRELVY 5 QL (16 c/u por 30 días) PA MOzolmitriptan odt 4 QL (6 c/u por 30 días) MOzolmitriptan tabs 4 QL (6 c/u por 30 días) MO

VARIOS AUSTEDO TABS. 12 MG, 9 MG 5 QL (120 EA por 30 días) PA LAAUSTEDO TABS. 6 MG 5 QL (60 EA por 30 días) PA LAGUANIDINE HCL 4lithium carbonate cáps., tabs. 1 MOlithium carbonate er 4 MOLITHIUM SOLN. ORAL 4 MOLYRICA CR 3 QL (60 EA por 30 días) PA MONUEDEXTA 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOpregabalin er 3 QL (60 EA por 30 días) PA MOpyridostigmine bromide tabs 60mg, 30mg

3 MO

pyridostigmine bromide er 3 MOriluzole 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestetrabenazine tabs. 25 mg 5 QL (120 EA por 30 días) PAtetrabenazine tabs. 12.5 mg 5 QL (90 EA por 30 días) PA

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AVONEX 5 QL (1 EA por 28 días) PAAVONEX PEN 5 QL (1 EA por 28 días) PABETASERON 5 QL (14 EA por 28 días) PACOPAXONE INY. 40 MG/ML 5 QL (12 ML por 28 días) PACOPAXONE INY. 20 MG/ML 5 QL (30 ML por 30 días) PAdalfampridine er 5 PAGILENYA CÁPS. 0.5 MG 5 QL (28 EA por 28 días) PAREBIF 5 QL (6 ml por 28 días) PAREBIF REBIDOSE 5 QL (6 ml por 28 días) PAREBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (8.4 ml por 365 días) PAREBIF TITRATION PACK 5 QL (8.4 ml por 365 días) PATECFIDERA PAQ. INICIAL 5 QL (60 EA por 365 días) PATECFIDERA CÁPS. LIBER. PROLONG. 120 MG


TECFIDERA CÁPS. LIBER. PROLONG. 240 MG


AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOMUSCULARES baclofen tabs. 3 MOCHLORZOXAZONE TABS 250MG 3 QL (180 EA por 30 días) PAchlorzoxazone tabs. 500 mg 3 QL (180 EA por 30 días) PA MOcyclobenzaprine hydrochloride tabs. 10 mg, 5 mg


dantrolene sodium caps. 25 mg, 50 mg, 100 mg

4 MO

tizanidine hcl tabs. 2 mg 2 MOtizanidine hydrochloride tabs. 4 mg 2 MO

NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA armodafinil 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOmodafinil tabs. 100 mg 3 QL (30 EA por 30 días) PA MOmodafinil tabs. 200 mg 3 QL (60 EA por 30 días) PA MOXYREM 5 QL (540 ML por 30 días) PA LA

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium dr 4 MOAPO-VARENICLINE 4 PA MObuprenorphine hcl subl. 2 mg, 8 mg 2 QL (90 EA por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesbuprenorphine hcl/naloxone hcl subl. tabs.


buprenorphine hydrochloride/naloxone hydrochloride película 12 mg; 3 mg


buprenorphine hydrochloride/naloxone hydrochloride película 2 mg; 0.5 mg, 4 mg; 1 mg, 8 mg; 2 mg


bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg


CHANTIX 4 PA MOCHANTIX PAQ. DE MES CONTINUO 4 PA MOCHANTIX PAQ. DE MES INICIAL 4 PA MOdisulfiram tabs. 4 MOnaloxone hcl cartridge 0.4mg/ml 2naloxone hcl inj 4mg/10ml 2 MOnaloxone hcl inj 2mg/2ml 3naloxone hydrochloride iny. 0.4 mg/ml

2 MO

naltrexone hcl tabs. 3 MONARCAN 3 MONICOTROL INHALADOR 4 MONICOTROL AEROSOL NASAL 4 MOVARENICLINE TARTRATE 4 PA MOVIVITROL 5

ENDOCRINOS Y METABÓLICOSANDRÓGENOS

ANADROL-50 5 PA MOANDRODERM 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOoxandrolone tabs. 2.5 mg 3 QL (120 EA por 30 días) PA MOoxandrolone tabs. 10 mg 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOtestosterone cypionate iny. 4 PA MOtestosterone enanthate iny. 4 PA MOtestosterone pump gel 1% (12.5mg/act)

3 QL (300 G por 30 días) PA MO

testosterone solución tópica 3 QL (180 ML por 30 días) PA MOtestosterone pump gel 2% (10mg/act) 3 QL (120 G por 30 días) PA MOtestosterone gel 1 % (25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g)


testosterone soln. tópica 30 mg/act 3 QL (180 ML por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesANTIDIABÉTICOS, INSULINAS

BD TOALLITAS DE ALCOHOL 1 MOBD/ULTIMED/ALLISON/TRIVIDIA/MHC INSULIN SYRINGE ULTRAFINE II/0.3ML/31G X 5/16”

1 MO

BASAGLAR KWIKPEN 3 MOBD/ULTIMED/ALLISON/TRIV.IDIA/MHC JERINGA DE INSULIN SAFETYGLIDE/ 1 ML/29 G X 1/2”

1 MO

BD/ULTIMED/ALLISON/TRIVIDIA/MHC INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE/0.5ML/30G X 1/2”

1 MO

BD/ULTIMED/ALLISON/TRIVIDIA/MHC INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE/1ML/31G X 5/16”

1 MO

NOVO/BD/ULTIMED/OWEN/TRIVIDIA PEN NEEDLE/ORIGINAL/ULTRA-FINE

1 MO

BD/ULTIMED/ALLISON/TRIVIDIA/MHC INSULIN SYRINGE ULTRA-AFINE/0.3ML/31G X 6MM

1 MO

CURITY GAUZE PADS 2”X2” 1 MOFIASP 3 MOFIASP FLEXTOUCH 3 MOFIASP PENFILL 3 MOHUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

5 B/D MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MOLEVEMIR 3 MOLEVEMIR FLEXTOUCH 3 MONOVOLIN 70/30 FLEXPEN (NO SE CUBRE LA MARCA RELION)

3 MO

NOVOLIN 70/30 VIAL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN N FLEXPEN (NO SE CUBRE LA MARCA RELION)

3 MO

NOVOLIN N VIAL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLIN R FLEXPEN (NO SE CUBRE LA MARCA RELION)

3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesNOVOLIN R VIAL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG MIX 70/30 VIAL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG PENFILL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

NOVOLOG VIAL (BRAND RELION NOT COVERED)

3 MO

SOLIQUA 100/33 3 QL (30 ML por 30 días) MOTRESIBA 3 MOTRESIBA FLEXTOUCH 3 MOXULTOPHY 100/3.6 3 QL (15 ML por 30 días) MO

ANTIDIABÉTICOS acarbose tabs 1 QL (90 EA por 30 días) MOBYDUREON BCISE 3 QL (3.4 ML por 28 días) MOBYDUREON PEN 3 QL (4 EA por 28 días)BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (1.2 ML por 30 días) MOBYETTA INY. 10 ΜG/0.04 ML 4 QL (2.4 ML por 30 días) MOFARXIGA 3 QL (30 EA por 30 días) MOglimepiride tabs 4mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOglimepiride tabs 1mg, 2mg 1 QL (90 EA por 30 días) MOglipizide er tb24 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOglipizide er tb24 2.5mg, 5mg 1 QL (90 EA por 30 días) MOglipizide xl tb24 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOglipizide xl tb24 2.5mg, 5mg 1 QL (90 EA por 30 días) MOglipizide/metformin hydrochloride tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg


glipizide/metformin hydrochloride tabs 2.5mg; 250mg


glipizide tabs 10mg 1 QL (120 EA por 30 días) MOglipizide tabs 5mg 1 QL (240 EA por 30 días) MOGLYXAMBI 3 QL (30 EA por 30 días) MOJANUMET 3 QL (60 EA por 30 días) MOJANUMET XR TB24 1000MG; 100MG 3 QL (30 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesJANUMET XR TABS. LIBER. PROLONG. 24 H 1000 MG; 50 MG, 500 MG; 50 MG


JANUVIA 3 QL (30 EA por 30 días) MOJARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA por 30 días) MOJARDIANCE TABS. 10 MG 3 QL (60 EA por 30 días) MOJENTADUETO 3 QL (60 EA por 30 días) MOJENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG


JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG


metformin hydrochloride er tabs. liber. prolong. 24 h (genérico de Glucophage XR) 500 mg


metformin hydrochloride er tb24 (generic Glucophage XR) 750mg


metformin hydrochloride er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg


metformin hydrochloride tabs 500mg 1 QL (150 EA por 30 días) MOmetformin hydrochloride tabs 1000mg


metformin hydrochloride tabs 850mg 1 QL (90 EA por 30 días) MOmiglitol 4 QL (90 EA por 30 días) MOnateglinide 1 QL (90 EA por 30 días) MOOZEMPIC INJ 2MG/1.5ML (0.25MG AND 0.5MG DOSE)


OZEMPIC INJ 2MG/1.5ML (1MG DOSE), 4MG/3ML


pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOpioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA por 30 días) MOpioglitazone hcl/metformin hcl 1 QL (90 EA por 30 días) MOpioglitazone hydrochloride tabs 15mg, 30mg


repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 1 QL (120 EA por 30 días) MOrepaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA por 30 días) MORYBELSUS 3 QL (30 EA por 30 días) MOSYMLINPEN 120 5 QL (10,8 ML por 30 días) PA MOSYMLINPEN 60 5 QL (12 ML por 30 días) PA MOSYNJARDY XR TB24 25MG; 1000MG 3 QL (30 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesSYNJARDY XR TABS. LIBER. PROLONG. 24 H 10 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG


SYNJARDY TABS 5MG; 500MG 3 QL (120 EA por 30 días) MOSYNJARDY TABS. 12.5 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 500 MG, 5 MG; 1000 MG


TRADJENTA 3 QL (30 EA por 30 días) MOTRIJARDY XR TB24 10MG; 5MG; 1000MG, 25MG; 5MG; 1000MG


TRIJARDY XR TABS. LIBER. PROLONG. 24 H 12.5 MG; 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 2.5 MG; 1000 MG


TRULICITY 3 QL (2 ML por 28 días) MOVICTOZA 3 QL (9 ML por 30 días) MOXIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG


XIGDUO XR TABS. LIBER. PROLONG. 24 H 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG


REGULADORES DE CALCIO alendronate sodium soln. oral 1 MOalendronate sodium tabs 10mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOalendronate sodium tabs 35mg, 70mg


calcitonin-salmon 3 MOFORTEO 5 PAibandronate sodium tabs 3 QL (1 EA por 30 días) MOibandronate sodium iny. 4 QL (3 ML por 90 días) MONATPARA 5 PAPAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML

4

pamidronate disodium iny. 30 mg/10 ml, 30 mg, 90 mg/10 ml, 90 mg

4

PROLIA 4 QL (1 ML por 180 días)risedronate sodium dr tab 35mg 4 QL (4 EA por 28 días) MOrisedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA por 28 días) MOrisedronate sodium tabs. 35 mg 4 QL (12 EA por 84 días) MOrisedronate sodium tabs. 30 mg, 5 mg 4 QL (30 EA por 30 días) MOTYMLOS 5 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesXGEVA 5 PAZOLEDRONIC ACID INJ 4MG/100ML 4zoledronic acid iny. 4 mg/5 ml, 5 mg/100 ml

4

AGENTES QUELANTES CHEMET 5 MOclovique 5 PAdeferasirox 5 PAkionex 3LOKELMA 3 MOpenicillamine tabs 5sodium polystyrene sulfonate rectal susp

3

sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp

3 MO

sps oral susp 15gm/60ml 3 MOtrientine hydrochloride 5 PA MOVELTASSA PACK 16.8GM, 25.2GM 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOVELTASSA PACK 8.4GM 4 QL (90 EA por 30 días) PA MO

ANTICONCEPTIVOS afirmelle 2altavera 2alyacen 1/35 2 MOalyacen 7/7/7 2 MOamethia 2AMETHIA LO 3amethyst 2apri 2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1.5/30 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1.5/30 2aurovela fe 1/20 2aviane 2ayuna 2azurette 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesbalziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MOblisovi fe 1.5/30 2 MOblisovi fe 1/20 2briellyn 2camila 3 MOCAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2charlotte 24 fe 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MOcyclafem 1/35 2 MOcyclafem 7/7/7 2 MOcyred 2cyred eq 2dasetta 1/35 2dasetta 7/7/7 2daysee 2deblitane 3desogestrel/ethinyl estradiol 2 MOdolishale 2drospirenone/ethinyl estradiol 2 MOdrospirenone/ethinyl estradiol/levomefolate calcium

2 MO

elinest 2eluryng 4emoquette 2enpresse-28 2enskyce 2 MOerrin 3 MOestarylla 2 MOethynodiol diacetate/ethinyl estradiol 2 MOETONOGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL

4 MO

falmina 2fayosim 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesfemynor 2GIANVI 3hailey 1.5/30 2 MOhailey 24 fe 2hailey fe 1.5/30 2hailey fe 1/20 2heather 3iclevia 2incassia 3introvale 2isibloom 2jaimiess 2 MOjasmiel 2jencycla 3JOLESSA 3JOLIVETTE 3juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2 MOjunel fe 1/20 2 MOjunel fe 24 2kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 1/35 2 MOkelnor 1/50 2 MOkurvelo 2larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin 24 fe 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrel/ethinyl estradiol 2 MOlevora 0.15/30-28 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteslillow 2lo-zumandimine 2loestrin 1.5/30-21 2loestrin 1/20-21 2loestrin fe 1.5/30 2loestrin fe 1/20 2lojaimiess 2 MOloryna 2low-ogestrel 2lutera 2 MOlyleq 3lyza 3marlissa 2 MOmedroxyprogesterone acetate inj 150mg/ml

4 MO

melodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2MICROGESTIN 1.5/30 3MICROGESTIN 1/20 3microgestin 24 fe 2MICROGESTIN FE 1.5/30 3MICROGESTIN FE 1/20 3mili 2mono-linyah 2necon 0.5/35-28 2nikki 2NORA-BE 3norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate

2 MO

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg, 30mcg; 1.5mg

2 MO

norethindrone tabs 0.35mg 3 MOnorethindrone/ethinyl estradiol/ferrous fumarate

2 MO

norgestimate/ethinyl estradiol 2 MOnorlyda 3nortrel 0.5/35 (28) 2 MOnortrel 1/35 2 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesnortrel 7/7/7 2 MOnylia 7/7/7 2nymyo 2OCELLA 3orsythia 2philith 2pimtrea 2pirmella 1/35 2 MOpirmella 7/7/7 2 MOportia-28 2previfem 2reclipsen 2RIVELSA 3setlakin 2sharobel 3simliya 2simpesse 2sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina fe 1/20 2tarina fe 1/20 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2 MOtri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-nymyo 2tri-previfem 2tri-sprintec 2tri-vylibra 2tri-vylibra lo 2trivora-28 2 MOtulana 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestydemy 2velivet 2 MOvestura 2 MOvienva 2viorele 2 MOvolnea 2vyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2 MOzarah 2zovia 1/35e 2zumandimine 2

ENDOMETRIOSIS danazol caps 4 MOSYNAREL 5 MO

ESTRÓGENOS amabelz 3 MODELESTROGEN INJ 10MG/ML 4 MOdotti 3 QL (8 EA por 28 días) MODUAVEE 4 MOestradiol valerate inj 4 MOestradiol/norethindrone acetate tabs 1mg/0.5mg, 0.5mg/0.1mg

3 MO

estradiol oral tabs, vaginal tabs 3 MOestradiol parche semanal 3 QL (4 EA por 28 días) MOestradiol parche dos veces por semana


estradiol crema vaginal 4 MOESTRING 4 QL (1 EA por 90 días) MOfyavolv 3 MOjinteli 3LOPREEZA 3lyllana 3 QL (8 EA por 28 días)mimvey 3norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg

3 MO

PREMARIN 4 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesPREMPRO 4 MOyuvafem 3

GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate tabs 3 MOdexamethasone 2 MODEXAMETHASONE INTENSOL 4 MOdexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml

4

dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml

4 MO

fludrocortisone acetate tabs 2 MOhydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg

3 MO

methylprednisolone acetate inj 2 B/D MOmethylprednisolone dose pack 2 MOmethylprednisolone sodium succinate inj 500mg

4 B/D

methylprednisolone sodium succinate inj 1000mg

4 B/D MO

methylprednisolone sodium succinate inj. 125 mg, 40 mg

4 B/D MO

methylprednisolone tabs. 2 B/D MOprednisolone oral soln 15mg/5ml 2 B/D MOprednisolone sodium phosphate odt 4 B/D MOprednisolone sodium phosphate oral soln 10mg/5ml, 15mg/5ml, 20mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml

2 B/D MO

PREDNISONE INTENSOL 4 B/D MOprednisone soln, tabs 1 B/D MOprednisone tab therapy pack 1 MOSOLU-CORTEF INJ 1000MG 4SOLU-CORTEF INJ 100MG, 250MG, 500MG

4 MO

triamcinolone acetonide inj 200mg/5ml, 400mg/10ml

4 MO

AGENTES HIPERGLUCEMIANTES diazoxide oral susp 4 MOGVOKE HYPOPEN 1-PACK 3 MOGVOKE HYPOPEN 2-PACK 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesGVOKE PFS 3 MO

VARIOS acetylcysteine inj 200mg/ml 4ALDURAZYME 5 PA LAcabergoline 3 MOCARBAGLU 5 PA LACERDELGA 5 PACEREZYME 5 PA LAcinacalcet hydrochloride tabs 30mg 4 QL (120 EA por 30 días)cinacalcet hydrochloride tabs. 90 mg 5 QL (120 EA por 30 días)cinacalcet hydrochloride tabs. 60 mg 5 QL (60 EA por 30 días)CYSTADANE 5 LACYSTAGON 4 PA LAdesmopressin acetate nasal soln, tabs

3 MO

desmopressin acetate inj 4 MOFABRAZYME 5 PA LAfomepizole 5GENOTROPIN 5 PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG

3 PA

GENOTROPIN MINIQUICK INY. 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG

5 PA

INCRELEX 5 PA LAKORLYM 5 PA LAKUVAN 5 PA LALEVOCARNITINE TABS 4 MOlevocarnitine soln. 4 MOLUMIZYME 5 PA LALUPRON DEPOT-PED (1 MES) INY. 11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG

5 PA

LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) INY. 11.25 MG, 30 MG

5 PA

methergine 4methylergonovine maleate tabs 4 MOmiglustat 5 PANAGLAZYME 5 PA LAnitisinone 5 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesNITYR 5 PA LAoctreotide acetate 4 PAORFADIN 5 PA LAraloxifene hydrochloride 3 MOsapropterin dihydrochloride 5 PASIGNIFOR INJ 0.3MG/ML, 0.6MG/ML, 0.9MG/ML

5 PA LA

sodium phenylbutyrate tabs, oral powder

5 PA

SOMATULINE DEPOT 5 PASOMAVERT INJ 5 PA LASTIMATE 5

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO AURYXIA 5 QL (360 EA por 30 días) PA MOcalcium acetate caps, tabs 667mg 3 QL (360 EA por 30 días) MO

PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate tabs 10mg, 2.5mg, 5mg

2 MO

megestrol acetate susp 40mg/ml 3 MOmegestrol acetate susp. 625 mg/5 ml 4 MOnorethindrone acetate tabs 5mg 2 MOprogesterone caps 3 MOprogesterone iny. 4 MO

AGENTES TIROIDEOS euthyrox 1 MOLEVO-T 4levothyroxine sodium tabs 1 MOLEVOTHYROXINE SODIUM INJ SOLN 100MCG/5ML, 200MCG/5ML, 500MCG/5ML

4

levothyroxine sodium iny. en polvo 100 μg, 200 μg, 500 μg

4 MO

LEVOXYL 3 MOliothyronine sodium tabs 3 MOliothyronine sodium iny. 5methimazole tabs 2 MOpropylthiouracil tabs 3 MOSYNTHROID 4 MOUNITHROID 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesANÁLOGOS DE LA VITAMINA D

calcitriol caps 0.25mcg, 0.5mcg 3 MOcalcitriol iny. 1 μg/ml 4calcitriol soln. oral 1 μg/ml 4 MOdoxercalciferol iny. 4paricalcitol 4 MO

GASTROINTESTINALESANTIEMÉTICOS

aprepitant 4 B/D MOcompro 2 MODIMENHYDRINATE INJ 4dronabinol 4 QL (60 EA por 30 días) PA MOEMEND SUSP. ORAL 4 B/D MOgránulosisetron hcl tabs. 3 QL (60 EA por 30 días) B/D MOmeclizine hcl tabs 2 MOmetoclopramide hcl tabs 5mg 1 MOmetoclopramide hcl inj, oral soln 4 MOmetoclopramide hydrochloride tabs. 10 mg

1 MO

METOCLOPRAMIDE ODT TBDP 10MG

3 MO

metoclopramide tabs. bucodispersables, tabs. disg. 5 mg

3 MO

ondansetron hcl tabs. 24 mg 2 B/Dondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML por 30 días) B/D MOondansetron hydrochloride tabs. 4 mg, 8 mg

2 B/D MO

ondansetron hydrochloride inj 4 MOondansetron tabs. bucodispersables 3 B/D MOphenadoz supp 25mg 4 PAphenadoz supositorio 12.5 mg 4 PA MOprochlorperazine edisylate inj 50mg/10ml

4

prochlorperazine edisylate iny. 10 mg/2 ml

4 MO

prochlorperazine maleate tabs 2 MOprochlorperazine supp 2 MOpromethazine hcl plain syrp 6.25mg/5ml

4 PA MO

promethazine hcl tabs. 12.5 mg 2 PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitespromethazine hcl inj, supp 4 PA MOpromethazine hydrochloride tabs 25mg, 50mg

2 PA MO

promethegan supp 25mg 4 PApromethegan supp 12.5mg, 50mg 4 PA MOSANCUSO 5 QL (4 EA por 28 días) MOscopolamine patch 4 QL (10 EA por 30 días) PA MOtrimethobenzamide hydrochloride caps

4 PA MO

ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl oral soln 3 MOdicyclomine hydrochloride caps, tabs 2 MOdicyclomine hydrochloride inj 4 MOglycopyrrolate tabs. 1 mg, 2 mg 3 MOglycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml

4

glycopyrrolate inj 1mg/5ml, 4mg/20ml

4 MO

methscopolamine bromide tabs 4 PA MOANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2

cimetidine hcl oral soln 4 MOcimetidine hydrochloride 4 MOcimetidine tabs 4 MOfamotidine premixed inj 20mg/50ml 4famotidine tabs. 2 MOfamotidine oral susp 3 MOfamotidine iny. 4nizatidine 4 MO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL balsalazide disodium 3 MObudesonide er tab 9mg 5 MObudesonide cpep 3mg 4 MOcolocort 2hydrocortisone enem 100mg/60ml 2 MOmesalamine dr caps, tabs 4 MOmesalamine kit, supp 4 MOmesalamine enema 4 QL (1680 ML por 28 días) MOSULFASALAZINE TBEC 3 MOsulfasalazine tabs. 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesLAXANTES

CLENPIQ 4 MOconstulose 2enulose 2 MOgavilyte-c 1 MOgavilyte-g 1 MOgavilyte-h 4gavilyte-n/flavor pack 1generlac 2GOLYTELY 3 MOlactulose soln. oral 2 MONULYTELY 3 MONULYTELY/FLAVOR PACKS 3 MOOSMOPREP 4 MOpeg-3350/electrolytes 2 MOpeg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 1 MOPLENVU 4 MOSUPREP BOWEL PREP KIT 4 MOSUTAB 4 MOtrilyte 1

VARIOS alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA por 30 días) PA MOCARAFATE 4 MOcromolyn sodium conc. oral 100 mg/5 ml

4 MO

diphenoxylate/atropine 3 MOGATTEX 5 PA LAlansoprazole/amoxicillin/clarithromycin


LINZESS 4 QL (30 EA por 30 días) MOloperamide hcl caps 3 MOloperamide hydrochloride 3misoprostol tabs 3 MOMOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA por 30 días) MOMOVANTIK TABS. 12.5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) MORELISTOR INY. 5 PA MOSUCRALFATE SUSP 4 MOsucralfate tabs 2 MOursodiol caps 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesursodiol tabs. 4 MOXIFAXAN TABS. 550 MG 5 PA MO

ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON 3 MOZENPEP 4 MO

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT 4 QL (30 EA por 30 días) MOesomeprazole magnesium cáps. 4 QL (30 EA por 30 días) MOesomeprazole sodium iny. 3lansoprazole dr caps, odt 4 QL (30 EA por 30 días) MOlansoprazole odt 4 QL (30 EA por 30 días) MOomeprazole caps cpdr 10mg, 20mg 2 QL (30 EA por 30 días) MOomeprazole caps cpdr 40mg 2 QL (60 EA por 30 días) MOomeprazole dr 2 QL (30 EA por 30 días) MOpantoprazole sodium dr tabs 20mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOpantoprazole sodium inj 4pantoprazole sodium tabs. liber. prolong. 20 mg


pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA por 30 días) MOrabeprazole sodium dr tabs 20mg 4 QL (30 EA por 30 días) MO

GENITOURINARIOSHIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

alfuzosin hcl er 3 QL (30 EA por 30 días) MOdutasteride 4 QL (30 EA por 30 días) MOdutasteride/tamsulosin hcl 4 QL (30 EA por 30 días) MOdutasteride/tamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA por 30 días) MOfinasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOsilodosin 4 QL (30 EA por 30 días) MOtamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA por 30 días) MO

VARIOS ACETIC ACID 0.25 % SOLN. PARA IRRIGACIÓN

3 MO

bethanechol chloride 3 MOELMIRON 4 MOflavoxate hcl 4 MOpotassium citrate er 4 MO

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA por 30 días) MOMYRBETRIQ TB24 4 QL (30 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesMYRBETRIQ SRER 4 QL (300 ML por 28 días) MOoxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA por 30 días) MOoxybutynin chloride tabs. liber. prolong. 24 h 10 mg, 15 mg


oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA por 30 días) MOoxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML por 30 días) MOsolifenacin succinate 4 QL (30 EA por 30 días) ST MOtolterodine tartrate 4 QL (60 EA por 30 días) ST MOtolterodine tartrate er 4 QL (30 EA por 30 días) ST MOTOVIAZ 4 QL (30 EA por 30 días) MOtrospium chloride 2 QL (60 EA por 30 días) MOtrospium chloride er 2 QL (30 EA por 30 días) MO

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate crea 2% 4 MOmetronidazole vaginal 4 MOmiconazole 3 4 MOterconazole crea 3 MOterconazole supositorio 4 MO

HEMATOLÓGICOSANTICOAGULANTES

ELIQUIS STARTER PACK 3 QL (74 EA por 30 días) MOELIQUIS TABS 2.5MG 3 QL (60 EA por 30 días) MOELIQUIS TABS. 5 MG 3 QL (74 EA por 30 días) MOenoxaparin sodium 4 MOfondaparinux sodium 4 MOFRAGMIN 4 MOHEPARIN SODIUM/D5W INJ 20000UNIT/500ML, 25000UNIT/500ML

4

HEPARIN SODIUM/DEXTROSE 100UNIT/ML

4

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45 % INY. 25000 UNIDADES/250 ML, 25000 UNIDADES/500 ML

3

HEPARIN SODIUM/SODIUM CHLORIDE 25000UNIT/250ML; 0.45%

3

HEPARIN SODIUM INJ 5000UNIT/0.5ML, 5000UNIT/ML

3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesheparin sodium iny. 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/0.5 ml, 5000 unidades/ml

3 MO

jantoven 1 MOPRADAXA 4 QL (60 EA por 30 días) MOwarfarin sodium 1 MOXARELTO STARTER PACK 3 QL (51 EA por 30 días) MOXARELTO TABS 10MG, 15MG, 20MG 3 QL (30 EA por 30 días) MOXARELTO TABS. 2.5 MG 3 QL (60 EA por 30 días) MO

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML

3 PA

PROCRIT INY. 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML

5 PA

ZARXIO 5 PAVARIOS

anagrelide hydrochloride 3 MOcilostazol 1 MODOPTELET 5 QL (30 EA por 30 días) PADROXIA 3 MOENDARI 5 PA LAHAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA por 30 días) PA LAHAEGARDA INY. 2000 UNIDADES 5 QL (30 EA por 30 días) PA LAicatibant acetate 5 QL (27 ML por 30 días) PApentoxifylline er 2 MOPROMACTA POWDER PACK 25MG 5 QL (180 EA por 30 días) PAPROMACTA POLVO PAQUETE 12.5 MG

5 QL (360 EA por 30 días) PA LA

PROMACTA TABS. 12.5 MG, 25 MG 5 QL (30 EA por 30 días) PA LAPROMACTA TABS. 50 MG, 75 MG 5 QL (60 EA por 30 días) PA LAsajazir 5 QL (27 ML por 30 días) PAtranexamic acid tabs 3 QL (30 EA por 30 días) MOtranexamic acid iny. 4

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA aspirin/dipyridamole 3 QL (60 EA por 30 días) MOBRILINTA 4 MOclopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 c/u por 365 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesclopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA por 30 días) MOdipyridamole 4 PA MOprasugrel 4 MO

AGENTES INMUNOLÓGICOSAGENTES AUTOINMUNITARIOS

ENBREL MINI 5 QL (8 ML por 28 días) PAENBREL SURECLICK 5 QL (8 ML por 28 días) PAENBREL INJ 25MG/VIAL 5 QL (8 EA por 28 días) PAENBREL INY. 25 MG/0.5 ML AMPOLLA, 50 MG/ML

5 QL (8 ML por 28 días) PA

ENBREL INY. 25 MG/0.5 ML JERINGA PRECARGADA

5 QL (8,16 ML por 28 días) PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK

5 PA

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER 5 PAHUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK

5 PA

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER 5 PAHUMIRA PEN INJ 80MG/0.8ML 5 PAHUMIRA PEN INY. 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML


HUMIRA INJ 10MG/0.1ML, 10MG/0.2ML, 20MG/0.2ML, 20MG/0.4ML


HUMIRA INY. 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML


RENFLEXIS 5 PARINVOQ 5 QL (30 EA por 30 días) PASKYRIZI PEN 5 QL (6 ML por 365 días) PASKYRIZI INJ 150MG/ML 5 QL (6 ML por 365 días) PASKYRIZI INJ 75MG/0.83ML 5 QL (7 EA por 365 días) PASTELARA INJ 45MG/0.5ML 5 QL (0.5 ML por 28 días) PASTELARA INY. 90 MG/ML 5 QL (1 ML por 28 días) PATALTZ 5 QL (3 ML por 28 días) PAXELJANZ XR 5 QL (30 EA por 30 días) PAXELJANZ SOLN 5 QL (240 ml por 24 días) PAXELJANZ TABS 5 QL (60 EA por 30 días) PA

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME) hydroxychloroquine sulfate 3 MOleflunomide 1 QL (30 EA por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesmethotrexate tabs 2.5mg 1 MOXATMEP 4 MO

INMUNOGLOBULINAS BIVIGAM 5 PAFLEBOGAMMA DIF INJ 5% (5GM/100ML)

4 PA

FLEBOGAMMA DIF INJ 0.5GM/10ML, 10GM/100ML, 10GM/200ML, 2.5GM/50ML, 20GM/200ML, 20GM/400ML, 5GM/50ML

5 PA

GAMASTAN 3 B/DGAMMAGARD LIQUID 5 PAGAMMAGARD S/D INJ 5GM, 10GM 5 PAGAMMAKED 5 PAGAMMAPLEX 5 PAGAMUNEX-C 5 PAOCTAGAM 5 PAPANZYGA 5 PAPRIVIGEN 5 PA

INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE 5 PA LAARCALYST 5 PAINTRON A INJ 10MU 4INTRON A INY. 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU, 6000000 UNIDADES/ML

5

INMUNOSUPRESORES AZATHIOPRINE INJ 4 B/Dazathioprine tabs. 3 B/D MOBENLYSTA 5 PAcyclosporine 3 B/D MOcyclosporine modified caps, soln 3 B/D MOeverolimus tabs 0.25mg, 0.5mg, 0.75mg

5 B/D MO

gengraf caps 3 B/Dgengraf soln. 3 B/D MOmycophenolate mofetil caps, tabs 3 B/D MOmycophenolate mofetil iny. 4 B/D MOmycophenolate mofetil susp. oral 5 B/D MOmycophenolic acid dr 4 B/D MONULOJIX 5 B/D


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesPROGRAF GRANULES 4 B/D MOREZUROCK 5 QL (30 c/u por 30 días) PA LA MOSANDIMMUNE SOLN. ORAL 3 B/D MOsirolimus tabs 4 B/D MOsirolimus soln. 5 B/D MOtacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg 4 B/D MOZORTRESS 5 B/D MO

VACUNAS ACTHIB 3ADACEL 3BCG VACCINE 3BEXSERO 3BOOSTRIX 3DAPTACEL 3DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

3 B/D

ENGERIX-B 3 B/DGARDASIL 9 3HAVRIX 3HIBERIX 3IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 3 B/DINFANRIX 3IPOL INACTIVATED IPV 3IXIARO 3KINRIX 3M-M-R II 3MENACTRA 3MENQUADFI 3MENVEO 3PEDIARIX 3PEDVAX HIB 3PENTACEL 3PROQUAD 3QUADRACEL 3RABAVERT 3 B/DRECOMBIVAX HB 3 B/DROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 3 QL (2 EA por 999 días)


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesTDVAX 3 B/DTENIVAC 3 B/DTRUMENBA 3TWINRIX 3TYPHIM VI 3VAQTA 3VARIVAX 3YF-VAX 3ZOSTAVAX 3 QL (1 EA por 999 días)

COMPLEMENTOS NUTRICIONALESELECTROLITOS/MINERALES, INYECTABLES

DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 4DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE #48 VIAFLEX

3

DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 4DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 4DEXTROSE 5 %/LACTATED RINGERS 4DEXTROSE 5 %/NACL 0.2 % 4DEXTROSE 5 %/NACL 0.225 % 4DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 4DEXTROSE 5 %/NACL 0.45 % 4DEXTROSE 5 %/NACL 0.9 % 4 MOIONOSOL-MB/DEXTROSE 5 % 4ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4ISOLYTE-S 4KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 4KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.2 % 4KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.225 % 4KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.45 % 4KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.9 % 4KCL 0.3 %/D5W/NACL 0.45 % 4KCL 0.3 %/D5W/NACL 0.9 % 4lactated ringers viaflex inj. 4MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM/500ML, 40GM/1000ML, 4GM/50ML

4

magnesium sulfate iny. 2 g/50 ml, 4 g/100 ml, 50 %

4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesNORMOSOL-M IN D5W 4NORMOSOL-R INJ PH 7.4 4PLASMA-LYTE A 4PLASMA-LYTE-148 4POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE 4POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE

4

POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE INY. 40 MEQ/L; 0.9 %

4

potassium chloride/sodium chloride iny. 20 mEq/l; 0.45 %

4

potassium chloride/sodium chloride iny. 20 mEq/l; 0.9 %

4 MO

POTASSIUM CHLORIDE INY. 0.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML

4

potassium chloride iny. 2 mEq/ml 4 MORINGERS INYECCIÓN 3SODIUM BICARBONATE INY. 7.5 % 4 MOsodium bicarbonate iny. 4.2 % 4sodium bicarbonate iny. 8.4 % 4 MOsodium chloride 0.45% 4SODIUM CHLORIDE INJ 2.5MEQ/ML, 4MEQ/ML, 5%

4 MO

sodium chloride inj 0.45% 4sodium chloride iny. 0.9 %, 3 % 4 MOTPN ELECTROLYTES 4 B/D

ELECTROLITOS/MINERALES/VITAMINAS, ORAL ADC/FLUORIDE 4 MOEFFER-K TAB 25MEQ 3 MOEFFERVESCENT POTASSIUM 3 MOFLUORIDE 4 MOFLUORITAB 4KLOR-CON 10 3KLOR-CON 8 3 MOklor-con m10 3 MOklor-con m15 3 MOklor-con m20 3 MOklor-con pow 20meq 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesKLOR-CON/EF 3 MOLUDENT 4 MOM-NATAL PLUS 3 MOMULTI VITAMIN/FLUORIDE 4 MOMULTI-VITAMIN/FLUORIDE DROPS 4 MOMULTI-VITAMIN/FLUORIDE/IRON DROPS

4 MO

MULTIVITAMIN/FLUORIDE CHEW 0.25MG, 0.5MG

4 MO

NEONATAL PLUS 3 MONIVA-PLUS 3 MOPNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

3 MO

PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN

3 MO

POLY-VITAMIN/FLUORIDE 4potassium chloride cr 2 MOpotassium chloride er cpcr 2 MOpotassium chloride er tbcr 10meq, 20meq, 8meq

2 MO

potassium chloride er tbcr 15meq 3 MOpotassium chloride sr 2 MOpotassium chloride pack 20meq 3 MOpotassium chloride soln. oral 10 %, 20 %

4 MO

PRENATAL 3 MOPRENATAL PLUS 3 MOPRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON

3 MO

PREPLUS 3 MOSODIUM FLUORIDE CHEW 0.25MG, 0.5MG, 1MG

4 MO

SODIUM FLUORIDE SOLN. 0.5 MG/ML

4 MO

TRI-VITE/FLUORIDE SOLN 0.5MG/ML

4

TRI-VITE/FLUORIDE SOLN 0.25MG/ML

4 MO

TRICARE PRENATAL TABS 3 MOVOL-PLUS 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesVP-PNV-DHA 3 MOWESTAB PLUS 3 MO

NUTRICIÓN INTRAVENOSA AMINOSYN II INJ 10% 4 B/DAMINOSYN-PF 10% 4 B/DAMINOSYN-PF 7% 4 B/DCLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/DCLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/DCLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/DCLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/DCLINIMIX 6/5 4 B/DCLINIMIX 8/10 4 B/DCLINIMIX 8/14 4 B/Dclinisol sf 15% 4 B/D MOCLINOLIPID 3 B/Ddextrose 10% 3dextrose 5 % 3 MODEXTROSE 50 % 3 B/DDEXTROSE 70 % 3 B/DFREAMINE HBC 6.9 % 4 B/DFREAMINE III 4 B/DHEPATAMINE 4 B/DNEPHRAMINE 4 B/DNUTRILIPID 3 B/Dplenamine 4 B/DPREMASOL 10 % 4 B/DPROCALAMINE 4 B/DPROSOL 4 B/DTRAVASOL 4 B/DTROPHAMINE 4 B/D

OFTÁLMICOANTIINFECCIOSOS/ANTIINFLAMATORIOS

BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 4 MOneomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ophthalmic oint

4 MO

neomycin/polymyxin/dexamethasone 2 MOneomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml

3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitessulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate

2 MO

TOBRADEX OINT 3 MOTOBRADEX ST 3 MOtobramycin/dexamethasone ophthalmic susp

4 MO

ZYLET 3 MOANTIINFECCIOSOS

AZASITE 4 MObacitracin pomada oftálmica 500 unidades/g

3 MO

bacitracin/polymyxin ophthalmic oint 2 MOBESIVANCE 3 MOCILOXAN POMADA 3 QL (42 G por 30 días) MOciprofloxacin hydrochloride soln. oftálmica 0.3 %


erythromycin oint 5mg/gm 2 QL (42 G por 30 días) MOgatifloxacin soln 4 QL (20 ML por 30 días) MOgentak 2 QL (42 G por 30 días) MOgentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3%


levofloxacin ophthalmic soln 0.5% 3 QL (30 ML por 30 días) MOmoxifloxacin hydrochloride ophthalmic soln 0.5%


NATACYN 4 MOneo-polycin 3neomycin/bacitracin/polymyxin topical ointment

3 MO

neomycin/polymyxin/gramicidin 3 MOofloxacin ophthalmic soln 0.3% 3 QL (60 ML por 30 días) MOpolycin 2polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

1 MO

sodium sulfacetamide ophthalmic soln


sulfacetamide sodium oint 10% 4 QL (42 G por 30 días) MOsulfacetamide sodium soln. 10 % 3 QL (90 ML por 30 días) MOtobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3%


trifluridine 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestrimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate

1 MO

ZIRGAN 4 MOANTIINFLAMATORIOS

ALREX 3 MObromfenac 4 MOBROMSITE 4 MOdexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%

2 MO

diclofenac sodium soln 0.1% 2 QL (10 ML por 30 días) MODUREZOL 3 MOFLAREX 4 MOFLUOROMETHOLONE 3 MOflurbiprofen sodium ophthalmic soln 0.03%

2 MO

ILEVRO 3 MOketorolac tromethamine ophthalmic soln 0.4%, 0.5%

2 MO

LOTEMAX GEL, OINT 3 MOLOTEMAX SM 3 MOloteprednol etabonate 3 MOprednisolone acetate ophthalmic soln 2 MOPREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC SOLN 1%

3 MO

PROLENSA 3 MOANTIALÉRGICOS

azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% 3 MObepotastine besilate 3 MOBEPREVE 3 MOcromolyn sodium soln. oftálmica 4 % 3 MOepinastine hcl 3 MOLASTACAFT 4 MOolopatadine hcl ophthalmic soln 0.2% 3 MOolopatadine hcl ophthalmic soln 0.1% 4 MOPAZEO 3 MOZERVIATE 4 MO

ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOLN. 0.1 % 3 MOAZOPT 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesbetaxolol hcl soln 0.5% 3 MOBETOPTIC-S 3 MOBRIMONIDINE TARTRATE SOLN 0.15%

3

brimonidine tartrate soln. 0.2 % 3 MObrinzolamide 3 MOcarteolol hcl 2 MOCOMBIGAN 3 MOdorzolamide hcl 1 MOdorzolamide hcl/timolol maleate 2 MOdorzolamide hydrochloride/timolol maleate pf

4 MO

latanoprost 2 MOlevobunolol hcl 2 MOLUMIGAN 3 MOPHOSPHOLINE IODIDE 4pilocarpine hcl ophthalmic soln 4 MORHOPRESSA 3 MOSIMBRINZA 3 MOTIMOLOL MALEATE SOLN. FORMADORA DE GEL OFTÁLMICA

4 MO

timolol maleate soln 0.25%, 0.5% 1 MOtimolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 0.5%

3 MO

travoprost 3 MOVYZULTA 4 MO

VARIOS ATROPINE SULFATE SOLN. OFTÁLMICA

3 MO

CYSTARAN 5 PA LAproparacaine hcl 3 MORESTASIS 3 QL (60 EA por 30 días) MORESTASIS MULTIDOSE 3 QL (5.5 ML por 30 días) MO

RESPIRATORIOSCOMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/BETA AGONISTAS

ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA por 30 días) MOBEVESPI AEROSPHERE 3 QL (10.7 G por 30 días) MOCOMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 G por 30 días) MOipratropium bromide/albuterol sulfate neb

2 B/D MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesTRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA por 30 días) MO

ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA 4 QL (25.8 G por 30 días) MOINCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA por 30 días) MOipratropium bromide inhalation soln 2 B/D MOipratropium bromide nasal soln 0.03%


ipratropium bromide nasal soln 0.06%

2 QL (45 ml por 30 días) MO

ANTIHISTAMÍNICOS azelastine hcl nasal soln 0.15% 3 QL (30 ML por 25 días) MOazelastine hydrochloride nasal soln 0.1%


carbinoxamine maleate soln 4 PA MOCARBINOXAMINE MALEATE TABS. 6 MG

5 PA MO

carbinoxamine maleate tabs. 4 mg 4 PA MOcetirizine hydrochloride oral soln 1mg/ml


clemastine fumarate tab 2.68mg 3 PA MOcyproheptadine hcl syrp 2mg/5ml 4 PA MOcyproheptadine hydrochloride tab 4mg

4 PA MO

desloratadine 4 QL (30 EA por 30 días) MOdesloratadine odt 4 QL (30 EA por 30 días) MOdiphenhydramine hcl iny. 4 PA MOhydroxyzine hcl iny., jarabe 4 PA MOhydroxyzine hydrochloride tabs. 4 PA MOhydroxyzine pamoate 4 PA MOlevocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA por 30 días) MOlevocetirizine dihydrochloride soln 3 MOolopatadine hcl nasal soln 0.6% 4 QL (30.5 G por 30 días) MO

BETA AGONISTAS albuterol sulfate er tabs 4 MOalbuterol sulfate hfa (genérico de Proventil HFA) aeros. 108 μg/act

3 QL (13.4 G por 30 días) MO

albuterol sulfate hfa (genérico de Proair HFA) aeros. 108 μg/act

3 QL (17 G por 30 días) MO

albuterol sulfate hfa (genérico de Ventolin HFA) aeros. 108 μg/act



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesalbuterol sulfate nebu 2 B/D MOalbuterol sulfate syrp 2 MOalbuterol sulfate tabs 3 MOlevalbuterol hcl neb. 1.25 mg/0.5 ml 4 B/D MOlevalbuterol hcl 4 B/D MOlevalbuterol hydrochloride 4 B/D MOLEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 G por 30 días) MOmetaproterenol sulfate 2SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA por 30 días) MOterbutaline sulfate 4 MOVENTOLIN HFA 3 QL (36 G por 30 días) MO

MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium chew, tabs 2 QL (30 EA por 30 días) MOmontelukast sodium pack 3 QL (30 EA por 30 días) MOzafirlukast 4 QL (60 EA por 30 días) MO

VARIOS acetylcysteine inhalation soln 10%, 20%

3 B/D MO

aminophylline 4ARALAST NP 5 PA LAcromolyn sodium nebu 20mg/2ml 3 B/D MODALIRESP 4 MOepinephrine hcl inj soln inj 0.15mg/0.15ml, 0.15mg/0.3ml, 0.3mg/0.3ml


EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA por 30 días) MOEPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA por 30 días) MOESBRIET 5 PAFASENRA 5 QL (1 ML por 28 días) PAFASENRA PEN 5 QL (1 ML por 28 días) PAKALYDECO 5 PAOFEV 5 PAORKAMBI 5 PAPROLASTIN-C 5 PA LAPULMOZYME 5 PASYMDEKO TBPK 75MG; 50MG 5 PASYMDEKO TBPK 150MG; 100MG 5 PA LATHEO-24 4 MOtheophylline er 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitestheophylline soln 80 mg/15ml 3 MOXOLAIR 5 PA LAZEMAIRA 5 PA LA

ESTEROIDES NASALES flunisolide 3 QL (75 ML por 30 días) MOfluticasone propionate susp 50mcg/act


mometasone furoate susp 50mcg/act 3 QL (34 G por 30 días) MOINHALANTES ESTEROIDEOS

ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA por 30 días) MObudesonide susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml

4 B/D MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST


FLOVENT DISKUS POLVO DE INHALACIÓN 250 ΜG/BLIST


FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 3 QL (21.2 G por 30 días) MOFLOVENT HFA AERO 110 ΜG/ACT, 220 ΜG/ACT


PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA por 30 días) MOCOMBINACIONES DE BETA AGONISTAS/ESTEROIDES

ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA por 30 días) MOADVAIR HFA 3 QL (12 G por 30 días) MOBREO ELLIPTA 3 QL (60 EA por 30 días) MOSYMBICORT 3 QL (10.2 G por 30 días) MO

TÓPICODERMATOLOGÍA, ACNÉ

accutane 4 PAamnesteem 4 PAAVITA CREA 4 QL (45 G por 30 días) PAAVITA GEL 4 QL (45 G por 30 días) PA MOclaravis 4 PAclindacin etz pledgets 3 MOclindacin-p pad 1% 3 MOclindamycin phosphate/benzoyl peroxide

4 MO

clindamycin phosphate foam 1% 4 QL (100 G por 30 días) MOclindamycin phosphate gel 1 % 3 QL (75 G por 30 días) MOCLINDAMYCIN PHOSPHATE LOCIÓN 1 %



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesclindamycin phosphate soln. externa 1 %


clindamycin phosphate apósito 1 % 3 MOclindamycin/benzoyl peroxide 4 MOdapsone gel 5%, 7.5% 4 QL (90 G por 30 días) MOery pad 2% 4 MOerythromycin/benzoyl peroxide gel 5%; 3%

4 MO

erythromycin gel 2% 2 QL (60 G por 30 días) MOerythromycin soln 2% 2 QL (60 ML por 30 días) MOisotretinoin 4 PAmyorisan 4 PAneuac gel 4 MOsulfacetamide sodium lotn 10% 3 MOTRETINOIN MICROSPHERE GEL 4 QL (50 G por 30 días) PA MOTRETINOIN MICROSPHERE PUMP GEL


tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 4 QL (45 G por 30 días) PA MOtretinoin gel 0.01 %, 0.025 %, 0.05 % 4 QL (45 G por 30 días) PA MOzenatane 4 PA

DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate crea 0.1% 3 QL (60 G por 30 días) MOgentamicin sulfate pomada 0.1 % 3 QL (60 G por 30 días) MOmafenide acetate 4 MOmupirocin oint 2 QL (30 G por 30 días) MOmupirocin crea 4 QL (30 G por 30 días) MOSILVER SULFADIAZINE 3 MOSSD 3SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM 4 MO

DERMATOLOGÍA, ANTIMICÓTICOS ciclopirox olamine cream 3 QL (90 G por 30 días) MOciclopirox gel 3 QL (100 G por 30 días) MOciclopirox champú 3 QL (120 ML por 30 días) MOciclopirox susp. 3 QL (60 ML por 30 días) MOclotrimazole/betamethasone dipropionate crema


clotrimazole crea 1% 3 QL (45 G por 30 días) MOclotrimazole soln. 1 % 3 QL (30 ML por 30 días) MOeconazole nitrate 4 QL (85 G por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesERTACZO 5 QL (60 G por 30 días) MOketoconazole crea 2% 3 QL (60 G por 30 días) MOketoconazole espuma 2 % 4 QL (100 G por 30 días) MOnaftifine hcl crea 1% 4 QL (90 G por 30 días) MOnaftifine hydrochloride 2% 4 QL (60 G por 30 días) MOnyamyc 3 QL (60 G por 30 días)nystatin crea 100000unit/gm 2 QL (30 G por 30 días) MOnystatin oint 100000unit/gm 4 QL (30 G por 30 días) MOnystatin polvo 100000 unidades/g 3 QL (60 G por 30 días) MOnystop 3 QL (60 G por 30 días) MOoxiconazole nitrate 4 QL (90 G por 30 días) MO

DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin 3 PA MOcalcipotriene crea, oint 4 QL (120 G por 30 días) PA MOcalcipotriene soln. 4 QL (60 ML por 30 días) PA MOCALCITRIOL OINT 3MCG/GM 4 QL (100 G por 30 días) MOmethoxsalen 5 MOtazarotene 3 QL (60 G por 30 días) PA MOTAZORAC CRE 0.05% 4 QL (60 G por 30 días) PA MO

DERMATOLOGÍA, ANTISEBORREICOS ketoconazole sham 2% 2 QL (120 ML por 30 días) MOselenium sulfide lotn 2 MO

DERMATOLOGÍA, CORTICOSTEROIDES ala-cort crea 1% 1ala-cort crea 2.5% 1 QL (30 G por 30 días)alclometasone dipropionate 4 MOaugmented betamethasone dipropionate crea

3 MO

augented betamethasone dipropionate gel, loción, pomada

4 MO

beser lotn 0.05% 4 QL (120 ML por 30 días)betamethasone dipropionate lotn 3 MObetamethasone dipropionate crema, pomada

4 MO

betamethasone valerate crea, lotn, oint

3 MO

betamethasone valerate espuma 4 MOcalcipotriene/betamethasone dipropionate

4 QL (400 g por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesclobetasol propionate e 4 QL (60 G por 30 días) MOclobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 G por 30 días) MOclobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 G por 30 días) MOclobetasol propionate foam 4 QL (100 G por 30 días) MOclobetasol propionate loción, champú 4 QL (118 ML por 30 días) MOclobetasol propionate spray 4 QL (125 ML por 30 días) MOclobetasol propionate soln. 4 QL (50 ML por 30 días) MOclobetasol propionate crema, gel, pomada


clodan shampoo 4 QL (118 ML por 30 días)desonide lotn 4 QL (118 ML por 30 días) MOdesonide crema, gel, pomada 4 QL (60 G por 30 días) MOdesoximetasone crea, oint 4 QL (100 G por 30 días) MOdesoximetasone gel 4 QL (60 G por 30 días) MOdesrx 4 QL (60 G por 30 días)diflorasone diacetate 4 QL (60 G por 30 días) MOENSTILAR 4 QL (120 G por 30 días) PA MOfluocinolone acetonide body oil 4 QL (118.28 ML por 30 días) MOfluocinolone acetonide scalp oil 4 QL (118.28 ML por 30 días) MOfluocinolone acetonide crea 0.025% 4 QL (120 G por 30 días) MOfluocinolone acetonide crema 0.01 % 4 QL (60 G por 30 días) MOfluocinolone acetonide pomada 0.025 %


fluocinolone acetonide topical soln 0.01%


fluocinonide emulsified cream 4 QL (120 G por 30 días) MOfluocinonide crea 4 QL (120 G por 30 días) MOfluocinonide gel, pomada 4 QL (60 G por 30 días) MOfluocinonide soln. 4 QL (60 ML por 30 días) MOflurandrenolide crema 0.05 % 4 QL (120 G por 30 días) MOfluticasone propionate crea 0.05% 3 MOfluticasone propionate loción 0.05 % 4 QL (120 ML por 30 días) MOfluticasone propionate pomada 0.005 %

3 MO

halobetasol propionate 4 QL (50 G por 30 días) MOhydrocortisone butyrate (lipophilic) 4 QL (60 G por 30 días) MOhydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML por 30 días) MOhydrocortisone butyrate crea, oint 4 QL (45 G por 30 días) MOhydrocortisone butyrate soln. 4 QL (60 ML por 30 días) MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límiteshydrocortisone valerate crea, oint 4 QL (60 G por 30 días) MOhydrocortisone (generic Ala-Cort) crea 1%

1 MO

hydrocortisone (generic Ala-Cort) crea 2.5%


hydrocortisone lotn 2.5% 2 MOhydrocortisone oint 2.5% 1 QL (30 G por 30 días) MOmometasone furoate crea 0.1% 3 MOmometasone furoate pomada 0.1 % 3 MOmometasone furoate soln. 0.1 % 3 MOnolix crema 4 QL (120 G por 30 días) MOPREDNICARBATE CREA 4 QL (60 G por 30 días) MOprednicarbate pomada 4 QL (60 G por 30 días) MOTEXACORT 4 MOtovet crea 4 QL (100 G por 30 días)triamcinolone acetonide aeros. 4 MOtriamcinolone acetonide crema 0.025 %, 0.5 %

2 MO

triamcinolone acetonide crea 0.1% 2 QL (454 G por 30 días) MOtriamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1%

3 MO

triamcinolone acetonide pomada 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2 MO

triderm crea 0.5% 2triderm crea 0.1% 2 QL (454 G por 30 días)

DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl external soln 4% 4 QL (50 ML por 30 días) PA MOlidocaine/prilocaine 4 QL (30 G por 30 días) PA MOlidocaine ptch 3 QL (3 EA por 1 días) PA MOlidocaine pomada 4 QL (35.44 G por 30 días) PA MO

DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA acyclovir oint 5% 4 QL (30 G por 30 días) MOammonium lactate 3 MOazelaic acid 4 QL (50 G por 30 días) MOdiclofenac sodium gel 1% 3 QL (1000 G por 30 días) PA MODOXEPIN HYDROCHLORIDE CREMA 5 %


DOXYCYCLINE CPDR 40MG 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOFINACEA ESPUMA 15 % 4 QL (50 G por 30 días) MOFLUOROPLEX 5 QL (30 G por 30 días) PA MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesFLUOROURACIL CREA 0.5% 4 QL (30 G por 30 días) PA MOfluorouracil crema 5 % 4 QL (40 G por 30 días) PA MOfluorouracil external soln 2%, 5% 4 QL (10 ML por 30 días) MOhydrocortisone crea 1% (generic Proctocort), 2.5% (generic Proctosol HC)

4 MO

IMIQUIMOD PUMP 5 QL (7.5 G por 30 días) MOimiquimod crea 5% 3 QL (24 EA por 30 días) MOimiquimod crema 3.75 % 5 QL (28 EA por 28 días) MOmetronidazole crea 0.75% 4 QL (45 G por 30 días) MOmetronidazole gel 0.75%, 1% 4 MOmetronidazole loción 0.75 % 4 MONORITATE 5 QL (60 G por 30 días) MOORACEA 4 QL (30 EA por 30 días) PA MOPANRETIN 5 QL (60 G por 30 días)PENNSAID 5 QL (224 G por 28 días) PA MOPICATO GEL 0.05% 5 QL (2 EA por 30 días) MOPICATO GEL 0.015 % 5 QL (3 EA por 30 días) MOpodofilox 4 MOprocto-med hc 4procto-pak 4 MOproctosol hc 4proctozone-hc 4RECTIV 4 QL (30 G por 30 días) MOrosadan gel 4rosadan crema 4 QL (45 G por 30 días)tacrolimus oint 0.03%, 0.1% 4 QL (60 G por 30 días) MOTARGRETIN 5 QL (60 G por 30 días) PAVALCHLOR 5 QL (60 G por 30 días) PA LAZYCLARA BOMBA 2.5 % 5 QL (15 G por 30 días) MO

DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS malathion 3 MOpermethrin 4 MO

DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS REGRANEX 5 QL (30 G por 30 días) PA MOSANTYL 4 MOSODIUM CHLORIDE 0.9 % SOLN. PARA IRRIGACIÓN

3 MO

STERILE WATER FOR IRRIGATION 3 MO


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límitesAGENTES DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES

cevimeline hydrochloride 4 MOchlorhexidine gluconate oral soln 1 MOCLINPRO 5000 4 MOclotrimazole troc 10mg 3 MODENTAGEL 4 QL (56 G por 30 días) MOFLUORIDEX DAILY DEFENSE 4FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF/SLS FREE

4

lidocaine viscous 4 MOnystatin susp 100000unit/ml 4 MOoralone dental paste 4paroex oral soln 1periogard oral soln 1 MOpilocarpine hydrochloride tabs 4 MOSF GEL 4 QL (56 G por 30 días) MOsodium fluoride 5000 ppm 4 MOsodium fluoride 5000 ppm sensitive 4 MOSODIUM FLUORIDE GEL 1.1% 4 QL (56 G por 30 días) MOtriamcinolone acetonide dental paste 4 MO

ÓTICOS acetic acid otic soln 3 MOCIPRO HC 4 MOCIPRODEX 3 MOCIPROFLOXACIN 3 MOciprofloxacin/dexamethasone 3 MOflac otic oil 4 QL (20 ML por 30 días)fluocinolone acetonide otic oil 0.01% 4 QL (20 ML por 30 días) MOhydrocortisone/acetic acid otic soln 4 MOneomycin/polymyxin/hydrocortisone otic soln

4 MO

neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml

4 MO

ofloxacin otic soln 0.3% 4 MO


Medicamento Pág.Medicamento Pág.

Índice de medicamentos

Medicamento Pág.

abacavir 19, 20

abacavir sulfate/lamivudine

20

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine

20

ABELCET 18ABILIFY MAINTENA 49abiraterone acetate 27

ABRAXANE 29acamprosate calcium dr 55

acarbose 58accutane 88

acebutolol hydrochloride

37

acetaminophen/codeine 14acetazolamide 39

acetazolamide er 39acetic acid 94

ACETIC ACID 0.25 % 73acetylcysteine 68,

87acitretin 90ACTHIB 78

ACTIMMUNE 77acyclovir 22,

92ADACEL 78

ADC/FLUORIDE 80adefovir dipivoxil 22

ADEMPAS 41adrucil 27

ADVAIR DISKUS 88ADVAIR HFA 88

afeditab cr 38AFINITOR 29

AFINITOR DISPERZ 29afirmelle 61

AIMOVIG 54ala-cort 90

albendazole 16albuterol sulfate 87

albuterol sulfate er 86albuterol sulfate hfa 86

alclometasone dipropionate

90

ALDURAZYME 68ALECENSA 30

alendronate sodium 60alfuzosin hcl 73

ALIMTA 27aliskiren 39

allopurinol 12almotriptan malate 54

alosetron hydrochloride 72ALPHAGAN P 84

alprazolam 41alprazolam er 41

ALPRAZOLAM INTENSOL

41

ALREX 84altavera 61

ALUNBRIG 30alyacen 1/35 61

alyacen 7/7/7 61alyq 41

amabelz 66amantadine hcl 48

AMBISOME 18ambrisentan 41

amethia 61AMETHIA LO 61

amethyst 61amikacin sulfate 16

amiloride hcl 39amiloride/

hydrochlorothiazide39

aminophylline 87AMINOSYN II 82

AMINOSYN-PF 82AMINOSYN-PF 7% 82

amiodarone hcl 36amiodarone

hydrochloride36

amitriptyline hcl 45amitriptyline

hydrochloride45

amlodipine besylate 34, 35, 38, 39

amlodipine besylate/atorvastatin calcium

39

amlodipine besylate/benazepril

hydrochloride

34

amlodipine besylate/valsartan

35

amlodipine/olmesartan medoxomil

35

amlodipine/valsartan/hctz

35

amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide

35

ammonium lactate 92amnesteem 88amoxapine 45amoxicillin 24,

25


Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág.

amoxicillin/clavulanate potassium

24, 25

amoxicillin/clavulanate potassium er

25

amphetamine/dextroamphetamine

52

amphetamine/dextroamphetamine er

52

amphotericin b 18ampicillin 25

ampicillin sodium 25ampicillin-sulbactam 25

ANADROL-50 56anagrelide

hydrochloride75

anastrozole 27ANDRODERM 56

ANORO ELLIPTA 85APOKYN 48

APO-VARENICLINE 55aprepitant 70

apri 61APTIOM 42APTIVUS 19

ARALAST NP 87aranelle 61

ARCALYST 77aripiprazole 49

aripiprazole tabs. bucodispersables

49

ARISTADA 49ARISTADA INITIO 49

armodafinil 55ARNUITY ELLIPTA 88

arsenic trioxide 28asenapine maleate sl 49

ashlyna 61ASPARLAS 28

aspirin/dipyridamole 75atazanavir 19

atazanavir sulfate 19atenolol 37

atenolol/chlorthalidone 37atomoxetine 52

atorvastatin calcium 36atovaquone 16,

19atovaquone/proguanil

hcl19

ATRIPLA 20ATROPINE SULFATE 85

ATROVENT HFA 86aubra 61

aubra eq 61augented

betamethasone dipropionate

90

augmented betamethasone

dipropionate

90

aurovela 1.5/30 61aurovela 24 fe 61

aurovela fe 1.5/30 61aurovela fe 1/20 61

AURYXIA 69AUSTEDO 54

AVASTIN 30aviane 61AVITA 88

AVONEX 55ayuna 61

AYVAKIT 30azacitidine 27

AZASITE 83azathioprine 77

azelaic 92azelastine hcl 84,

86azelastine hydrochloride 86

azithromycin 24

AZITHROMYCIN 24AZOPT 84

aztreonam 16azurette 61

bacitracin 83bacitracin/polymyxin 83

baclofen 55balsalazide disodium 71

BALVERSA 30balziva 62

BANZEL 42BARACLUDE 22

BASAGLAR KWIKPEN 57BCG VACCINE 78

BD TOALLITAS DE ALCOHOL

57

BD/ULTIMED/ALLISON/TRIVIDIA/

MHC INSULIN SYRINGE ULTRA-

AFINE/0.3ML/31G X 6MM

57


MHC INSULIN SYRINGE ULTRA-

FINE/0.5ML/30G X 1/2

57


MHC INSULIN SYRINGE ULTRAFINE II/0.3ML/31G X 5/16

57

BD/ULTIMED/ALLISON/TRIV.IDIA/MHC

JERINGA DE INSULIN SAFETYGLIDE/

1 ML/29 G X 1/2

57

bekyree 62BELEODAQ 30BELSOMRA 53

benazepril hcl 34



benazepril hcl/hydrochlorothiazide

34

benazepril hydrochloride

34

benazepril hydrochloride/

hydrochlorothiazide

34

BENDEKA 26BENLYSTA 77

benztropine mesylate 48bepotastine besilate 84

BEPREVE 84beser 90

BESIVANCE 83betamethasone

dipropionate90

betamethasone valerate 90BETASERON 55betaxolol hcl 37,

85bethanechol chloride 73

BETOPTIC-S 85BEVESPI AEROSPHERE 85

bexarotene 28BEXSERO 78

bicalutamide 27BICILLIN L-A 25

BIDIL 39BIKTARVY 20

bisoprolol fumarate 37bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

37

BIVIGAM 77BLENREP 30

bleomycin sulfate 26BLEPHAMIDE S.O.P.

OINT82

blisovi 24 fe 62blisovi fe 1.5/30 62

blisovi fe 1/20 62

BOOSTRIX 78BORTEZOMIB 30

bosentan 41BOSULIF 30

BRAFTOVI 30BREO ELLIPTA 88

briellyn 62BRILINTA 75

brimonidine tartrate 85BRIMONIDINE

TARTRATE85

brinzolamide 85BRIVIACT 42

bromfenac 84bromocriptine mesylate 48

BROMSITE 84BRUKINSA 30budesonide 71,

88budesonide er 71

bumetanide 39buprenorphine 13

buprenorphine hcl 55buprenorphine hcl/

naloxone hcl56

buprenorphine hydrochloride/naloxone

hydrochloride

56

bupropion 45bupropion

hydrochloride45

bupropion hydrochloride er

56

bupropion hydrochloride er (sr)

45

bupropion hydrochloride er (xl)

45

buspirone hcl 41buspirone

hydrochloride41

busulfan 26butorphanol tartrate 14

BYDUREON BCISE 58BYDUREON PEN 58

BYETTA 58BYSTOLIC 37

cabergoline 68CABOMETYX 30calcipotriene 90

calcipotriene/betamethasone

dipropionate

90

calcitonin-salmon 60calcitriol 70

CALCITRIOL 90calcium acetate 69

CALQUENCE 30camila 62

CAMRESE 62CAMRESE LO 62

candesartan cilexetil 35candesartan cilexetil/


CAPLYTA 49CAPRELSA 30

captopril 34captopril/


CARAFATE 72CARBAGLU 68

carbamazepine 42carbamazepine er 42

carbidopa 48carbidopa/levodopa 48

CARBIDOPA/LEVODOPA/

ENTACAPONE

48

carbidopa/levodopa er 48carbidopa/levodopa

tabs. bucodispersables48



carbinoxamine maleate 86CARBINOXAMINE

MALEATE86

carboplatin 26carmustine 26

carteolol hcl 85cartia xt 38

carvedilol 37carvedilol phosphate er 37

caspofungin acetate 18cataflam 12

CAYSTON 16caziant 62

cefaclor 23CEFACLOR ER 23

cefadroxil 23CEFAZOLIN 23

cefazolin sodium 23CEFAZOLIN SODIUM 23

cefdinir 23cefepime 23cefixime 23

cefotetan 23cefoxitin sodium 23

cefpodoxime proxetil 23cefprozil 23

ceftazidime 23CEFTAZIDIME/

DEXTROSE23

ceftriaxone in iso-osmotic dextrose

23

ceftriaxone sodium 23CEFTRIAXONE

SODIUM23

cefuroxime axetil 23cefuroxime sodium 23

celecoxib 12CELONTIN 42cephalexin 23

CERDELGA 68CEREZYME 68

cetirizine hydrochloride 86cevimeline

hydrochloride94

CHANTIX 56CHANTIX PAQ. DE MES

CONTINUO56

CHANTIX PAQ. DE MES INICIAL

56

charlotte 24 fe 62chateal 62

chateal eq 62CHEMET 61

chloramphenicol 16chlordiazepoxide/

amitriptyline45

chlordiazepoxide hcl 41chlordiazepoxide

hydrochloride41

chlorhexidine gluconate 94chloroquine phosphate 19

chlorpromazine hcl 49chlorpromazine

hydrochloride49

chlorthalidone 39chlorzoxazone 55

CHLORZOXAZONE 55cholestyramine 37

cholestyramine light 37ciclopirox 89

ciclopirox olamine 89cilostazol 75CILOXAN 83CIMDUO 20

cimetidine 71cimetidine hcl 71

cimetidine hydrochloride

71

cinacalcet hydrochloride 68

CIPRODEX 94CIPROFLOXACIN 24,

83, 94

ciprofloxacin/dexamethasone

94

ciprofloxacin hcl 24ciprofloxacin

hydrochloride24, 83

ciprofloxacin i.v.-in d5w 24CIPRO HC 94

cisplatin 26citalopram

hydrobromide45

cladribine 27claravis 88

clarithromycin 24clarithromycin er 24

clemastine fumarate 86CLENPIQ 72

clindacin etz pledgets 88clindacin-p 88

clindamycin/benzoyl peroxide

89

clindamycin hcl 16clindamycin

hydrochloride16

clindamycin palmitate hcl

16

clindamycin phosphate 16, 74, 88, 89

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

88

clindamycin phosphate/benzoyl peroxide

88

clindamycin phosphate/dextrose

16

CLINDAMYCIN/SODIUM CHLORIDE

16



CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%

82

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%

82

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%

82

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%

82

CLINIMIX 6/5 82CLINIMIX 8/10 82CLINIMIX 8/14 82clinisol sf 15% 82

CLINOLIPID 82CLINPRO 5000 94

clobazam 42clobetasol propionate 91

clobetasol propionate e 91clobetasol propionate

emollient91

clobetasol propionate emollient foam

91

clobetasol propionate spray

91

clodan 91clofarabine 27

clomipramine hcl 45clonazepam 42

clonazepam tabs. bucodispersables

42

clonidine hcl 39clonidine hydrochloride 39

clopidogrel 75, 76

clorazepate dipotassium

42

clotrimazole 89clotrimazole/

betamethasone dipropionate

89

clotrimazole troc 94

clovique 61clozapine 49

clozapine tabs. bucodispersables

49

CLOZAPINE TABS. BUCODISPERSABLES

49

COARTEM 19CODEINE SULFATE 14

colchicine 12coleselam hydrochloride 37

colestipol hcl 37colistimethate 16

colocort 71COMBIGAN 85

COMBIVENT RESPIMAT 85COMETRIQ 30COMPLERA 21

compro 70constulose 72

COPAXONE 55COPIKTRA 30

CORLANOR 40cortisone acetate 67

COTELLIC 30CREON 73

CRIXIVAN 19cromolyn sodium 72,

84, 87

cryselle-28 62CURITY GAUZE PADS 2 57

cyclafem 1/35 62cyclafem 7/7/7 62

cyclobenzaprine hydrochloride

55

cyclophosphamide 26CYCLOPHOSPHAMIDE 26

cycloserine 21cyclosporine 77

cyclosporine modified 77cyproheptadine hcl 86

cyproheptadine hydrochloride

86

cyred 62cyred eq 62

CYSTADANE 68CYSTAGON 68CYSTARAN 85cytarabine 27

cytarabine aqueous 27dacarbazine 28

dactinomycin 26dalfampridine er 55

DALIRESP 87danazol 66

dantrolene sodium 55dapsone 16,

89DAPTACEL 78

daptomycin 16DAPTOMYCIN 16

darifenacin hydrobromide er

73

dasetta 1/35 62dasetta 7/7/7 62daunorubicin hydrochloride

26

DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE

26

DAURISMO 30daysee 62

deblitane 62decitabine 27

deferasirox 61DELESTROGEN 66

DELSTRIGO 21DEMSER 40

DENTAGEL 94



DEPO-PROVERA 27DESCOVY 21

desipramine hcl 45desloratadine 86

desloratadine odt 86desmopressin acetate 68

desogestrel/ethinyl estradiol

62

desonide 91desoximetasone 91

desrx 91desvenlafaxine er 46

DESVENLAFAXINE ER 46dexamethasone 67,

84DEXAMETHASONE

INTENSOL67

dexamethasone sodium phosphate

67, 84

DEXILANT 73dexmethylphenidate hcl 52

dexmethylphenidate hcl er

52

dexmethylphenidate hydrochloride

52

dexrazoxane 33dextroamphetamine

sulfate52

dextroamphetamine sulfate er

52

DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%

79

dextrose 5 % 79, 82

dextrose 5% 79DEXTROSE 5% /

ELECTROLYTE #48 VIAFLEX

79

DEXTROSE 5 %/LACTATED RINGERS

79

DEXTROSE 5 %/NACL 0.2 %

79

DEXTROSE 5%/NACL 0.3%

79


79


79


79


79

dextrose 10% 79, 82


79


79

DEXTROSE 50 % 82DEXTROSE 70 % 82

DIACOMIT 42diazepam 42

DIAZEPAM GEL RECTAL

42

diazoxide 67diclofenac potassium 12

diclofenac sodium 84, 92

diclofenac sodium dr 12diclofenac sodium er 12

diclofenac sodium/misoprostol

12

dicloxacillin 25dicyclomine hcl 71

dicyclomine hydrochloride

71

didanosine 19DIFICID 24

diflorasone diacetate 91diflunisal 12

digitek 40digox 40

digoxin 40dihydroergotamine

mesylate54

DILANTIN 42DILANTIN-125 42

DILANTIN INFATABS 42diltiazem hcl 38

DILTIAZEM HCL 38diltiazem hcl cd 38diltiazem hcl er 38

diltiazem hcl iny. 38diltiazem hydrochloride 38

dilt-xr 38DIMENHYDRINATE 70

diphenhydramine hcl 86diphenoxylate/atropine 72DIPHTHERIA/TETANUS

TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

78

dipyridamole 76disopyramide

phosphate36

disulfiram 56divalproex sodium 42

divalproex sodium dr 42divalproex sodium er 42

docetaxel 29DOCETAXEL 29

dofetilide 36dolishale 62

donepezil hc 45donepezil hcl 45

donepezil hydrochloride 45DOPTELET 75

dorzolamide hcl 85dorzolamide hcl/timolol

maleate85



dorzolamide hydrochloride/timolol

maleate

85

dotti 66DOVATO 21

doxazosin mesylate 34DOXEPINE

HYDROCHLORIDE92

doxepin hcl 46doxepin hydrochloride 46,

53doxercalciferol 70

doxorubicin hydrochloride liposomal

26

doxy 100 25doxycycline 25

DOXYCYCLINE 92doxycycline hyclate 25

doxycycline hyclate dr 25doxycycline

monohydrate25

DRIZALMA 46dronabinol 70

drospirenone/ethinyl estradiol

62

drospirenone/ethinyl estradiol/levomefolate

calcium

62

DROXIA 75droxidopa 40

DUAVEE 66DUEXIS 12

duloxetine hydrochloride

46

DUREZOL 84dutasteride 73

dutasteride/tamsulosin hcl

73

dutasteride/tamsulosin hydrochloride

73

ec-naproxen 12econazole nitrate 89

EDARBI 35EDARBYCLOR 35

EDURANT 19efavirenz 19

efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil

fumarate

21

efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil

fumarate

21

EFFER-K 80EFFERVESCENT

POTASSIUM80

eletriptan hydrobromide

54

elinest 62ELIQUIS 74

ELIQUIS STARTER PACK 74ELITEK 33

ELMIRON 73eluryng 62EMCYT 27EMEND 70

emoquette 62EMSAM 46

emtricitabine 19, 21

emtricitabine/tenofovir disoproxil

21

emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate

21

EMTRIVA 19EMVERM 16

enalapril maleate 34enalapril maleate/


ENBREL 76ENBREL MINI 76

ENBREL SURECLICK 76ENDARI 75endocet 14

ENGERIX-B 78ENHERTU 30

enoxaparin sodium 74enpresse-28 62

enskyce 62ENSTILAR 91

entacapone 48entecavir 22

ENTRESTO 35enulose 72

EPCLUSA 22EPIDIOLEX 42

epinastine hcl 84epinephrine hcl 40,

87EPIPEN 2-PAK 87

EPIPEN-JR 2-PAK 87epirubicin hcl 26

epitol 42EPIVIR HBV 22eplerenone 34

epoprostenol sodium 41eprosartan mesylate 35ergotamine tartrate/

caffeine54

ERIVEDGE 30ERLEADA 27

erlotinib hydrochloride 30errin 62

ERTACZO 90ertapenem 16

ery 89ERYTHROCIN

LACTOBIONATE24

erythrocin stearate 24



erythromycin 24, 83, 89

erythromycin base 24erythromycin/benzoyl

peroxide89

erythromycin dr 24erythromycin

ethylsuccinate24

erythromycin stearate 24ESBRIET 87

escitalopram oxalate 46esomeprazole

magnesium73

esomeprazole sodium 73estarylla 62estradiol 66

estradiol/norethindrone acetatemg

66

estradiol vaginal 66estradiol valerate 66

ESTRING 66eszopiclone 53ethambutol

hydrochloride21

ethosuximide 42ethosuximide soln. 43

ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol

62

etodolac 12etodolac er 12

ETONOGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL

62

etoposide 29etravirine 19euthyrox 69

everolimus 30, 77

EVOTAZ 21exemestane 28

EXKIVITY 30ezetimibe 37

ezetimibe/simvastatin 37FABRAZYME 68

falmina 62famciclovir 22famotidine 71

famotidine premixed 71FANAPT 49,

50FANAPT TITRATION

PACK49

FARXIGA 58FARYDAK 30FASENRA 87

FASENRA PEN 87fayosim 62

febuxostat 12felbamate 43

felodipine er 38femynor 63

fenofibrate 36fenofibrate micronized 36

FENOFIBRIC ACID 37fenofibric acid dr 36

fenoprofen calcium 12FENOPROFEN

CALCIUM12

fentanyl citrate transmucosa oral

14

fentanyl transdermal patch

13

FETZIMA 46FETZIMA PAQUETE DE

AJUSTE DE LA DOSIS46

FIASP 57FIASP FLEXTOUCH 57

FIASP PENFILL 57FINACEA 92

finasteride 73

FINTEPLA 43flac 94

FLAREX 84flavoxate hcl 73

FLEBOGAMMA DIF 77flecainide acetate 36

FLOVENT DISKUS 88FLOVENT HFA 88

fluconazole 18fluconazole in nacl 18

fluconazole in sodium chloride

18

fluconazole/sodium chloride

18

flucytosine 18fludarabine phosphate 27fludrocortisone acetate 67

flunisolide 88fluocinolone acetonide 91fluocinolone acetonide

body oil91

fluocinolone acetonide otic oil

94

fluocinolone acetonide scalp oil

91

fluocinolone acetonide topical

91

fluocinonide 91fluocinonide emulsified 91

FLUORIDE 80FLUORIDEX DAILY

DEFENSE94

FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF/

SLS FREE

94

FLUORITAB 80FLUOROMETHOLONE 84

FLUOROPLEX 92fluorouracil 27,

93



FLUOROURACIL CREA 0.5%

93

fluorouracil external 93fluoxetine dr 46

fluoxetine hcl 46fluoxetine hydrochloride 46fluphenazine decanoate 50

fluphenazine hcl 50fluphenazine

hydrochloride50

flurandrenolide crema 91flurbiprofen 12

flurbiprofen sodium 84flutamide 28

fluticasone propionate 88, 91

fluvastatin 36fluvastatin sodium er 36fluvoxamine maleate 41

fluvoxamine maleate er 41fomepizole 68

fondaparinux sodium 74FORTEO 60

fosamprenavir calcium 19fosinopril sodium 34

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide

34

fosphenytoin sodium 43FOTIVDA 30

FRAGMIN 74FREAMINE HBC 82

FREAMINE III 82frovatriptan succinate 54

fulvestrant 28furosemide 39

FUZEON 19fyavolv 66

FYCOMPA 43gabapentin 43

galantamine hydrobromide

45

galantamine hydrobromide er

45

GAMASTAN 77GAMMAGARD LIQUID 77

GAMMAGARD S/D 77GAMMAKED 77

GAMMAPLEX 77GAMUNEX-C 77

ganciclovir 22GARDASIL 9 78gatifloxacin 83

GATTEX 72gavilyte-c 72gavilyte-g 72gavilyte-h 72

gavilyte-n/flavor pack 72GAVRETO 30

gemcitabine hcl 27gemcitabine

hydrochloride27

GEMCITABINE HYDROCHLORIDE

27

gemfibrozil 36generlac 72gengraf 77

GENOTROPIN 68GENOTROPIN

MINIQUICK68

gentak 83gentamicin sulfate 16,

83, 89

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride

16

gentamicin sulfate pediátrico

16

GENVOYA 21GEODON 50

GIANVI 63GILENYA 55

GILOTRIF 30GLEOSTINE 26glimepiride 58

glipizide 58glipizide er 58

glipizide/metformin hydrochloride

58

glipizide xl 58glycopyrrolate 71

GLYXAMBI 58GOLYTELY 72

gránulosisetron hcl 70griseofulvin microsize 18

griseofulvin ultramicrosize

18

guanfacine er 52guanfacine hcl 40

GUANIDINE HCL 54GVOKE HYPOPEN 67

GVOKE PFS 68HAEGARDA 75

hailey 1.5/30 63hailey fe 1.5/30 63

hailey fe 1/20 63haily 24 fe 63

halobetasol propionate 91haloperidol 50

haloperidol decanoate 50haloperidol lactate 50

HARVONI 22HAVRIX 78heather 63

HELIOZ LQ 53heparin sodium 75

HEPARIN SODIUM 74HEPARIN SODIUM/

D5W74



HEPARIN SODIUM/DEXTROSE

74

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45 %

74

HEPARIN SODIUM/SODIUM CHLORIDE

74

HEPATAMINE 82HERCEPTIN 30

HERCEPTIN HYLECTA 30HETLIOZ 53HIBERIX 78HUMIRA 76

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

STARTER PACK

76

HUMIRA PEN 76HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

57

HUMULIN R U-500 KWIKPEN

57

hydralazine hcl 40hydralazine

hydrochloride40

hydrochlorothiazide 39hydrocodone/

acetaminophen14

hydrocodone bitartrate/acetaminophen

14

hydrocodone bitartrate er

13

hydrocodone/ibuprofen 14hydrocortisone 67,

71, 92, 93

hydrocortisone/acetic acid

94

hydrocortisone butyrate 91hydrocortisone butyrate

(lipophilic)91

hydrocortisone valerate 92

hydromorphone hcl 14HYDROMORPHONE

HCL14

hydromorphone hydrochloride

14, 15

HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE

14

hydroxychloroquine sulfate

76

hydroxyurea 28hydroxyzine hcl 86

hydroxyzine hydrochloride

86

hydroxyzine pamoate 86HYSINGLA ER 13

ibandronate sodium 60IBRANCE 30,

31ibu 12

ibuprofen 12ibuprofen/famotidine 12

icatibant acetate 75iclevia 63

ICLUSIG 31idarubicin hcl 27

IDHIFA 31IFEX 26

ifosfamide 26IFOSFAMIDE 26

ILEVRO 84imatinib mesylate 31

IMBRUVICA 31imipenem/cilastatin 16

imipramine hcl 46imipramine

hydrochloride46

imipramine pamoate 46imiquimod 93

IMIQUIMOD PUMP 93IMLYGIC 28

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)

78

incassia 63INCRELEX 68

INCRUSE ELLIPTA 86indapamide 39

INFANRIX 78INLYTA 31INQOVI 28

INREBIC 31INTELENCE 19

INTRON A 77introvale 63

INVEGA SUSTENNA 50INVEGA TRINZA 50

INVIRASE 19IONOSOL-MB/

DEXTROSE 5 %79

IPOL INACTIVATED IPV 78ipratropium bromide 86

ipratropium bromide/albuterol sulfate

85

ipratropium bromide nasal

86

irbesartan 35irbesartan/


IRESSA 31irinotecan 28irinotecan

hydrochloride28

ISENTRESS 19ISENTRESS HD 19

isibloom 63ISOLYTE-P/DEXTROSE

5%79

ISOLYTE-S 79isoniazid 21

isosorbide dinitrate 40isosorbide mononitrate 40



isosorbide mononitrate er

40

isotonic gentamicin 16isotretinoin 89

isradipine 38itraconazole 18

ivermectin 16IXIARO 78

jaimiess 63JAKAFI 31

jantoven 75JANUMET 58,

59JANUMET XR 58,

59JANUVIA 59

JARDIANCE 59jasmiel 63

jencycla 63JENTADUETO 59

JETNADUETO XR 59jinteli 66

JOLESSA 63JOLIVETTE 63

juleber 63JULUCA 21

junel 1.5/30 63junel 1/20 63

junel fe 1.5/30 63junel fe 1/20 63

junel fe 24 63JUXTAPID 37KADCYLA 31

kaitlib fe 63KALETRA 21

kalliga 63KALYDECO 87

kariva 63

KCL 0.3 %/D5W/NACL 0.9 %

79

KCL 0.3 %/D5W/NACL 0.45 %

79

KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.2 %

79

KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.9 %

79

KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.45 %

79

KCL 0.15 %/D5W/NACL 0.225 %

79

KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%

79

kelnor 1/35 63kelnor 1/50 63

ketoconazole 18, 90

ketoprofen 13ketoprofen er 13

ketorolac tromethamine 13, 84

KEYTRUDA 31KHAPZORY 33

KINRIX 78kionex 61

KISQALI 29, 31

KISQALI FEMARA 200MG-2.5MG CO-

PACK

29


PACK

29


PACK

29

klor-con 80KLOR-CON 8 80

KLOR-CON 10 80KLOR-CON/EF 81

klor-con m10 80klor-con m15 80klor-con m20 80

KORLYM 68kurvelo 63KUVAN 68

KYNMOBI 48labetalol hydrochloride 37lactated ringers viaflex 79

lactulose 72lamivudine 19,

22lamivudine/zidovudine 21

lamotrigine 43lamotrigine er 43

lamotrigine kit inicial/azul

43

lamotrigine kit inicial/naranja

43

lamotrigine kit inicial/verde

43

lamotrigine tabs. bucodispersables

43

lansoprazole 73lansoprazole/

amoxicillin/clarithromycin

72

lansoprazole dr 73lapatinib ditosylate 31

larin 1.5/30 63larin 1/20 63larin 24 fe 63

larin fe 1.5/30 63larin fe 1/20 63

larissia 63LASTACAFT 84latanoprost 85

LATUDA 50LEENA 63

leflunomide 76



LENVIMA 31LENVIMA 8 MG DOSIS

DIARIA31

LENVIMA 10 MG DOSIS DIARIA

31


31


31


31


31

lessina 63letrozole 28

leucovorin calcium 33LEUKERAN 26

leuprolide acetate 28levalbuterol hcl 87

levalbuterol hydrochloride

87

LEVALBUTEROL TARTRATE HFA

87

LEVEMIR 57LEVEMIR FLEXTOUCH 57

levetiracetam 43levetiracetam er 43

levetiracetam/sodium chloride

43

levobunolol hcl 85levocarnitine 68

LEVOCARNITINE 68levocetirizine

dihydrochloride86

levofloxacin 24, 83

levofloxacin in d5w 24levoleucovorin 33

levonest 63

levonorgestrel/ethinyl estradiol

63

levora 63LEVO-T 69

levothyroxine sodium 69LEVOTHYROXINE

SODIUM69

LEVOXYL 69LEXIVA 19

LIBTAYO 31lidocaine 92

lidocaine hcl 15, 36

LIDOCAINE HCL 36lidocaine hcl external 92

LIDOCAINE HCL IN D5W

36

lidocaine hydrochloride pf

16

lidocaine/prilocaine 92lidocaine viscous 94

lillow 64linezolid 16,

17LINEZOLID 16

LINZESS 72liothyronine sodium 69

lisinopril 34lisinopril/


LITHIUM 54lithium carbonate 54

lithium carbonate er 54loestrin 1.5/30-21 64

loestrin 1/20-21 64loestrin fe 1.5/30 64

loestrin fe 1/20 64lojaimiess 64LOKELMA 61LONSURF 29

loperamide hcl 72loperamide

hydrochloride72

lopinavir/ritonavir 21LOPREEZA 66lorazepam 41

lorazepam intensol 41LORBRENA 31

lorcet 15lorcet hd 15

lorcet plus 15loryna 64

losartan potassium 35losartan potassium/hydrochlorothiazide

35

LOTEMAX 84LOTEMAX SM 84

loteprednol etabonate 84lovastatin 36

low-ogestrel 64loxapine 50

loxapine succinate 50lo-zumandimine 64

LUDENT 81LUMAKRAS 31

LUMIGAN 85LUMIZYME 68LUMOXITI 31

LUPRON DEPOT 28LUPRON DEPOT-PED

(1 MES)68

LUPRON DEPOT-PED (3 MESES)

68

lutera 64lyleq 64

lyllana 66LYNPARZA 31LYRICA CR 54

LYSODREN 28



lyza 64mafenide acetate 89

magnesium sulfate 79MAGNESIUM SULFATE 79

malathion 93maprotiline hcl 47

marlissa 64MARPLAN 47

MATULANE 29matzim la 38MAVYRET 22

meclizine hcl 70meclofenamate sodium 13

medroxyprogesterone acetate

64, 69

mefloquine hcl 19megestrol acetate 28,

69MEKINIST 31MEKTOVI 31

melodetta 24 fe 64meloxicam 13melphalan 26melphalan

hydrochloride26

MEMANTINE HCL PAQ. DE AJUSTE DE LA

DOSIS

45

memantine hydrochloride

45

memantine hydrochloride er

45

MENACTRA 78MENQUADFI 78

MENVEO 78meprobamate 41

mercaptopurine 27meropenem 17mesalamine 71

mesalamine dr 71

mesna 33MESNEX 34

metadate er 52metaproterenol sulfate 87

metformin hydrochloride

59

metformin hydrochloride er

59

methadone hcl 13METHADONE HCL INY. 13

methadone hydrochloride

13

methazolamide 39methenamine hippurate 17

METHENAMINE MANDELATE

17

methergine 68methimazole 69methotrexate 27,

77methotrexate sodium 27

methoxsalen 90methscopolamine

bromide71

methyldopa 40methylergonovine

maleate68

methylphenidate hydrochloride

53

methylphenidate hydrochloride cd

53

methylphenidate hydrochloride cd er

52

methylphenidate hydrochloride er

52, 53

METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE ER

53

methylprednisolone 67methylprednisolone

acetate67

methylprednisolone sodium succinate

67

metoclopramide hcl 70metoclopramide

hydrochloride70

METOCLOPRAMIDE ODT

70

metoclopramide tabs. bucodispersables

70

metolazone 39metoprolol/


metoprolol succinate er 37metoprolol tartrate 38

metronidazole 17, 74, 93

metronidazole in nacl 17metyrosine 40

mibelas 24 fe 64micafungin 18

miconazole 3 74MICROGESTIN 1.5/30 64

MICROGESTIN 1/20 64microgestin 24 fe 64

MICROGESTIN FE 1.5/30

64

MICROGESTIN FE 1/20 64midodrine hcl 40

miglitol 59miglustat 68

mili 64mimvey 66

minitran 40minocycline hcl 25

minocycline hydrochloride

25

minocycline hydrochloride er

25

minoxidil 40



mirtazapine 47mirtazapine odt 47

misoprostol 72MITIGARE 12mitomycin 27

mitoxantrone hcl 29M-M-R II 78

M-NATAL PLUS 81modafinil 55

moexipril hcl 34molindone

hydrochloride50

mometasone furoate 88, 92

mondoxyne nl 25MONJUVI 31

mono-linyah 64montelukast sodium 87morgidox 1x100 mg 25morgidox 2x100 mg 25

morphine sulfate 15MORPHINE SULFATE 15

morphine sulfate er 13, 14

MOVANTIK 72moxifloxacin

hydrochloride24, 83

moxifloxacin hydrochloride/sodium

hydrochloride

24

MULTAQ 36MULTI VITAMIN/

FLUORIDE81

MULTIVITAMIN/FLUORIDE

81

MULTI-VITAMIN/FLUORIDE DROPS

81

MULTI-VITAMIN/FLUORIDE/IRON

81

mupirocin 89

mutamycin 27MYCAMINE 18

mycophenolate mofetil 77mycophenolic acid dr 77

MYLOTARG 31myorisan 89

MYRBETRIQ 73, 74

nabumetone 13nadolol 38

nafcillin sodium 25naftifine hcl 90

naftifine hydrochloride 90NAGLAZYME 68

nalbuphine hcl 15naloxone hcl 56

naloxone hydrochloride 56naltrexone hcl 56

NAMZARIC 45naproxen 13

naproxen/esomeprazole magnesium

13

naproxen sodium 13NAPROXEN SODIUM 13NAPROXEN SODIUM

CR13

naproxen sodium er 13naratriptan hcl 54

NARCAN 56NATACYN 83

nateglinide 59NATPARA 60

NAYZILAM 43necon 0.5/35-28 64nefazodone hcl 47

nefazodone hydrochloride

47

neomycin 17

neomycin/bacitracin/polymyxin

83

neomycin/polymyxin/bacitracin/

hydrocortisone

82

neomycin/polymyxin/dexamethasone

82

neomycin/polymyxin/gramicidin

83

neomycin/polymyxin/hydrocortisone

82, 94

NEONATAL PLUS 81neo-polycin 83

NEPHRAMINE 82NERLYNX 31

neuac 89NEUPRO 48

nevirapine 20nevirapine er 19,

20NEXAVAR 31

niacin 37niacin er 37

niacor 37nicardipine hcl 38

NICOTROL 56NICOTROL

INHALADOR56

nifedical xl 38nifedipine er 38

nikki 64nilutamide 28nimodipine 38

NINLARO 31NIPENT 29

nisoldipine er 38nitazoxanide 17

nitisinone 68NITRO-BID 40

NITRO-DUR 40



nitrofurantoin 17nitrofurantoin macrocrystals

17

nitrofurantoin monohydrate

17

nitroglycerin 40NITROGLYCERIN INJ 40nitroglycerin lingual 40

nitroglycerin subl. 40NITYR 69

NIVA-PLUS 81nizatidine 71

nolix 92NORA-BE 64

norethindrone 64norethindrone acetate 69

norethindrone acetate/ethinyl estradiol

64, 66

norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous

fumarate

64

norethindrone/ethinyl estradiol/ferrous

fumarate

64

norgestimate/ethinyl estradiol

64

NORITATE 93norlyda 64

NORMOSOL-M IN D5W 80NORMOSOL-R PH 7.4 80

NORPACE CR 36NORTHERA 40

nortrel 0.5/35 (28) 64nortrel 1/35 64

nortrel 7/7/7 65nortriptyline hcl 47

nortriptyline hydrochloride

47

NORVIR 20

NOVO/BD/ULTIMED/OWEN/TRIVIDIA PEN

NEEDLE/ORIGINAL/ULTRA-FINE

57

NOVOLIN 70/30 57NOVOLIN 70/30

FLEXPEN57

NOVOLIN N 57NOVOLIN N FLEXPEN 57

NOVOLIN R 58NOVOLIN R FLEXPEN 57

NOVOLOG 58NOVOLOG FLEXPEN 58

NOVOLOG MIX 70/30 58NOVOLOG MIX 70/30

PREFILLED FLEXPEN58

NOVOLOG PENFILL 58NOXAFIL 18NUBEQA 28

NUEDEXTA 54NULOJIX 77

NULYTELY 72NULYTELY/FLAVOR

PACKS72

NUPLAZID 50NUTRILIPID 82

nyamyc 90nylia 7/7/7 65NYMALIZE 39

nymyo 65nystatin 18,

90, 94

nystop 90OCELLA 65

OCTAGAM 77octreotide acetate 69

ODEFSEY 21ODOMZO 31

OFEV 87

ofloxacin 83, 94

okebo 25olanzapine 50

olanzapine tabs. bucodispersables

50

olmesartan medoxomil 35olmesartan medoxomil/

amlodipine/hydrochlorothiazide

35

olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide

35

olopatadine hcl 84, 86

omega-3-acid ésteres etílicos

37

omeprazole 73omeprazole dr 73

ONCASPAR 29ondansetron hcl 70

ondansetron hydrochloride

70

ondansetron tabs. bucodispersables

70

ONUREG 27OPSUMIT 41ORACEA 93

oralone dental paste 94ORFADIN 69

ORGOVYX 28ORKAMBI 87

orsythia 65oseltamivir phosphate 22

OSMOPREP 72oxacillin sodium 25

oxaliplatin 26oxandrolone 56

oxaprozin 13oxazepam 41

oxcarbazepine 43



oxiconazole nitrate 90oxybutynin chloride 74

oxybutynin chloride er 74oxycodone/

acetaminophen15

oxycodone/aspirin 15oxycodone hcl 15

oxycodone hydrochloride

15

oxymorphone hydrochloride

15

OZEMPIC 59pacerone 36paclitaxel 29PADCEV 31

paliperidone er 51pamidronate disodium 60

PAMIDRONATE DISODIUM

60

PANRETIN 93pantoprazole sodium 73

pantoprazole sodium dr 73PANZYGA 77paraplatin 26paricalcitol 70

paroex 94paromomycin 17paroxetine hcl 47

paroxetine hcl er 47paroxetine

hydrochloride47

paroxetine hyydrochloride

47

PASER 21PAXIL 47

PAZEO 84PEDIARIX 78

PEDVAX HIB 78peg-3350/electrolytes 72

peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl

72

PEGANONE 43PEGASYS 22

PEMAZYRE 31penicillamine 61

penicillin g potassium 25PENICILLIN G

POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE

25

PENICILLIN G PROCAINE

25

penicillin g sodium 25penicillin v potassium 25

PENNSAID 93PENTACEL 78

pentamidine isethionate 17pentoxifylline er 75

PEPAXTO 26perindopril erbumine 34

periogard 94permethrin 93

perphenazine 47, 51

perphenazine/amitriptyline

47

PERSERIS 51phenadoz 70

phenelzine sulfate 47phenobarbital 43

phenobarbital sodium 43PHENYTEK 43

phenytoin 43phenytoin sodium 43phenytoin sodium

extended43

PHESGO 32philith 65

PHOSPHOLINE IODIDE 85PICATO 93

PIFELTRO 20pilocarpine hcl 85

pilocarpine hydrochloride

94

pimozide 51pimtrea 65pindolol 38

pioglitazone hcl 59pioglitazone hcl-

glimepiride59

pioglitazone hcl/metformin hcl

59

pioglitazone hydrochloride

59

piperacillin sodium/tazobactam sodium

25

PIQRAY 32pirmella 1/35 65

pirmella 7/7/7 65piroxicam 13

PLASMA-LYTE-148 80PLASMA-LYTE A 80

plenamine 82PLENVU 72

PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN

81

PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN

81

podofilox 93POLIVY 32polycin 83

polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

83

POLY-VITAMIN/FLUORIDE

81

POMALYST 28portia-28 65

posaconazole dr 18potassium chloride 80,

81



POTASSIUM CHLORIDE 80potassium chloride cr 81

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE

80

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/

SODIUM CHLORIDE

80

potassium chloride er 81potassium chloride/

sodium chloride80

POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM

CHLORIDE

80

potassium chloride sr 81potassium citrate er 73

POTELIGEO 32PRADAXA 75

PRALUENT 37pramipexole

dihydrochloride48

pramipexole dihydrochloride er

48

prasugrel 76pravastatin sodium 37

praziquantel 17prazosin hcl 34

prazosin hydrochloride 34prednicarbate 92

PREDNICARBATE 92prednisolone 67

prednisolone acetate 84prednisolone sodium

phosphate67

PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

OPHTHALMIC SOLN 1%

84

prednisone 67PREDNISONE

INTENSOL67

pregabalin 44pregabalin er 54

PREMARIN 66PREMASOL 82

PREMPRO 67PRENATAL 81

PRENATAL PLUS 81PRENATAL PLUS LOW

IRON81

PREPLUS 81PRETOMANID 21

prevalite 37previfem 65

PREVYMIS 22PREZCOBIX 21

PREZISTA 20PRIFTIN 21

primaquine phosphate 19primidone 44PRIVIGEN 77

probenecid 12probenecid/colchicine 12

PROCALAMINE 82prochlorperazine 70prochlorperazine

edisylate70

prochlorperazine maleate

70

PROCRIT 75procto-med hc 93

procto-pak 93proctosol hc 93

proctozone-hc 93progesterone 69

PROGRAF 78PROLASTIN-C 87

PROLENSA 84PROLIA 60

PROMACTA 75

promethazine hcl 70, 71

promethazine hydrochloride

71

promethegan 71propafenone hcl 36

propafenone hydrochloride er

36

proparacaine hcl 85propranolol hcl 38

propranolol hcl er 38propranolol

hydrochloride38

propranolol hydrochloride er

38

propranolol/hydrochlorothiazide

37

propylthiouracil 69PROQUAD 78

PROSOL 82protriptyline hcl 47

PULMICORT FLEXHALER

88

PULMOZYME 87PURIXAN 27

pyrazinamide 21pyridostigmine bromide 54pyridostigmine bromide

er54

QINLOCK 32QUADRACEL 78

quetiapine fumarate 51quetiapine fumarate er 51

quinapril hcl 34quinapril hydrochloride 34

quinapril/hydrochlorothiazide

34

quinidine sulfate 36quinine sulfate 19

RABAVERT 78



rabeprazole sodium dr 73raloxifene hydrochloride 69

ramipril 34ranolazine er 40

rasagiline mesylate 48REBIF 55

REBIF REBIDOSE 55REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

55

REBIF TITRATION PACK 55reclipsen 65

RECOMBIVAX HB 78RECTIV 93

REGRANEX 93relafen 13

RELENZA DISKHALER 22RELISTOR 72

RENFLEXIS 76repaglinide 59

RESCRIPTOR 20RESTASIS 85

RESTASIS MULTIDOSE 85RETEVMO 32REVLIMID 28

REXULTI 51REYATAZ 20

REZUROCK 78RHOPRESSA 85

ribavirin 22rifabutin 22rifampin 22RIFATER 22

riluzole 54rimantadine

hydrochloride22

RINGERS INYECCIÓN 80RINVOQ 76

risedronate sodium 60risedronate sodium dr 60

RISPERDAL CONSTA 51risperidone 51

risperidone odt 51risperidone tabs. bucodispersables

51

ritonavir 20RITUXAN 32

RITUXAN HYCELA 32rivastigmine patch 45

rivastigmine tartrate 45RIVELSA 65

rizatriptan benzoate 54rizatriptan benzoate

tabs. bucodispersables54

romidepsin 32ROMIDEPSIN 32

ropinirole er 48, 49

ropinirole hcl 49ropinirole hydrochloride 49

rosadan 93rosuvastatin calcium 37

ROTARIX 78ROTATEQ 78roweepra 44

roweepra xr 44ROZLYTREK 32

RUBRACA 32rufinamide 44

RUKOBIA 20RYBELSUS 59

RYDAPT 32sajazir 75

SANCUSO 71SANDIMMUNE 78

SANTYL 93SAPHRIS 51

sapropterin dihydrochloride

69

SARCLISA 32scopolamine 71

SECUADO 51selegiline hcl 49

selenium sulfide 90SELZENTRY 20

SEREVENT DISKUS 87sertraline hcl 47

sertraline hydrochloride 47setlakin 65

SF 94sharobel 65

SHINGRIX 78SIGNIFOR 69

sildenafil 41silodosin 73

SILVER SULFADIAZINE 89SIMBRINZA 85

simliya 65simpesse 65

simvastatin 37sirolimus 78SIRTURO 22

SIVEXTRO 17SKYRIZI 76

SKYRIZI PEN 76sodium bicarbonate 80

SODIUM BICARBONATE

80

sodium chloride 80SODIUM CHLORIDE

0.9 % SOLN. PARA IRRIGACIÓN

93

sodium chloride 0.45% 80SODIUM CHLORIDE INJ 80

sodium chloride iny. 80SODIUM FLUORIDE 81,

94



sodium fluoride 5000 ppm

94

sodium fluoride 5000 ppm sensitive

94

sodium phenylbutyrate 69sodium polystyrene

sulfonate61

sodium sulfacetamide 83solifenacin succinate 74

SOLIQUA 100/33 58SOLTAMOX 28

SOLU-CORTEF 67SOMATULINE DEPOT 69

SOMAVERT 69sorine 36

sotalol hcl 36sotalol hcl af 36

spironolactone 34, 39

spironolactone/hydrochlorothiazide

39

sprintec 28 65SPRITAM 44SPRYCEL 32

sps susp 15gm/60ml 61sronyx 65

SSD 89stavudine 20STELARA 76

STERILE WATER FOR IRRIGATION

93

STIMATE 69STIVARGA 32

streptomycin sulfate 17STRIBILD 21subvenite 44

subvenite starter kit 44sucralfate 72

SUCRALFATE SUSP 72

sulfacetamide sodium 83, 89

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium

phosphate

83

SULFADIAZINE 17sulfamethoxazole/

trimethoprim17

sulfamethoxazole/trimethoprim ds

17

SULFAMYLON 89sulfasalazine 71

SULFASALAZINE 71sulindac 13

sumatriptan 54sumatriptan/naproxen

sodium54

sumatriptan succinate 54sumatriptan succinate

refill54

sunitinib malate 32SUPRAX 23

SUPREP BOWEL PREP 72SUTAB 72

SUTENT 32syeda 65

SYLATRON 29SYMBICORT 88

SYMDEKO 87SYMFI 21

SYMFI LO 21SYMLINPEN 60 59

SYMLINPEN 120 59SYMPAZAN 44

SYMTUZA 21SYNAREL 66

SYNERCID 17SYNJARDY 60

SYNJARDY XR 59, 60

SYNRIBO 29SYNTHROID 69

TABLOID 27TABRECTA 32tacrolimus 78,

93tadalafil 41

TAFINLAR 32TAGRISSO 32

TALTZ 76TALZENNA 32

tamoxifen citrate 28tamsulosin

hydrochloride73

TARGRETIN 93tarina fe 1/20 65

tarina fe 1/20 eq 65TASIGNA 32

tazarotene 90tazicef 23

TAZORAC 90taztia xt 39

TAZVERIK 32TDVAX 79

TECENTRIQ 32TECFIDERA 55

TECFIDERA PAQ. INICIAL

55

TEFLARO 24telmisartan 35,

36telmisartan/amlodipine 35

telmisartan/hydrochlorothiazide

35

temazepam 53TEMIXYS 21

temsirolimus 32TENIVAC 79tenofovir 20



TEPMETKO 32terazosin hcl 34

terazosin hydrochloride 34terbinafine hcl 18

terbutaline sulfate 87terconazole 74

testosterone 56testosterone cypionate 56testosterone enanthate 56

testosterone gel 56testosterone pump 56

testosterone topical 56tetrabenazine 55

tetracycline hydrochloride

26

TEXACORT 92THALOMID 28

THEO-24 87theophylline 88

theophylline er 87thioridazine hcl 51

thiotepa 26thiothixene 51

tiadylt er 39tiagabine hydrochloride 44

TIBSOVO 32tigecycline 26

TILIA FE 65timolol maleate 38,

85TIMOLOL MALEATE

OFTÁLMICO85

tinidazole 17TIVICAY 20

TIVICAY PD 20tizanidine hcl 55

tizanidine hydrochloride 55TOBRADEX 83

TOBRADEX ST 83

tobramycin/dexamethasone

83

tobramycin nebu 17tobramycin sulfate 17,

83tolterodine tartrate 74

tolterodine tartrate er 74topiramate 44

TOPIRAMATE ER 44toposar 29

topotecan hcl 29TOPOTECAN HCL 29toremifene citrate 28

torsemide 39tovet 92

TOVIAZ 74TPN ELECTROLYTES 80

TRACLEER 41TRADJENTA 60

TRAMADOL ER CÁPS. 14tramadol hcl 15

tramadol hcl er tabs. 14tramadol hydrochloride 15

tramadol hydrochloride/

acetaminophen

15

trandolapril 34trandolapril/verapamil

hcl er34

tranexamic acid 75tranylcypromine sulfate 47

TRAVASOL 82travoprost 85trazodone

hydrochloride47

TRECATOR 22TRELEGY ELLIPTA 86

TRELSTAR MIXJECT 28treprostinil 41

TRESIBA 58

TRESIBA FLEXTOUCH 58tretinoin 29,

89TRETINOIN

MICROSPHERE89

triamcinolone acetonide 67, 92

triamcinolone acetonide dental paste

94

triamterene/hydrochlorothiazide

39

triazolam 53TRICARE PRENATAL 81

triderm 92trientine hydrochloride 61

tri-estarylla 65tri femynor 65

trifluoperazine hcl 52trifluoperazine hydrochloride

52

trifluridine 83trihexyphenidyl hcl 49

trihexyphenidyl hydrochloride

49

TRIJARDY XR 60tri-legest fe 65

tri-linyah 65tri-lo-estarylla 65

tri-lo-marzia 65tri-lo-mili 65

tri-lo-sprintec 65trilyte 72

trimethobenzamide hydrochloride

71

trimethoprim 17trimethoprim sulfate/

polymyxin b sulfate84

tri-mili 65trimipramine maleate 47

TRINTELLIX 47



tri-nymyo 65tri-previfem 65tri-sprintec 65TRIUMEQ 21

TRI-VITE/FLUORIDE 81trivora-28 65tri-vylibra 65

tri-vylibra lo 65TRODELVY 32

TROGARZO 20TROPHAMINE 82

trospium chloride 74trospium chloride er 74

TRULICITY 60TRUMENBA 79TRUSELTIQ 32

TRUVADA 21TUKYSA 32

tulana 65TURALIO 33TWINRIX 79TYBOST 20

tydemy 66TYKERB 33

TYMLOS 60TYPHIM VI 79

UBRELVY 54UKONIQ 33

UNITHROID 69ursodiol 72,

73valacyclovir hcl 22

valacyclovir hydrochloride

22

VALCHLOR 93valganciclovir 22valganciclovir hydrochloride

22

valproate sodium 44

valproic acid 44valsartan 36

valsartan/hydrochlorothiazide

35

VALTOCO 44VANCOMYCIN 17

vancomycin hcl 17VANCOMYCIN HCL 17

vancomycin hydrochloride

18

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE

18

VAQTA 79VARENICLINE

TARTRATE56

VARIVAX 79VASCEPA 37VELCADE 33

velivet 66VELTASSA 61VEMLIDY 23

VENCLEXTA 33VENCLEXTA PAQ.

INICIAL33

venlafaxine hcl 47venlafaxine hcl er 47

venlafaxine hydrochloride er

48

VENTAVIS 41VENTOLIN HFA 87

verapamil hcl 39verapamil hcl er 39verapamil hcl sr 39

VERAPAMIL HCL SR CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 H

360 MG

39

verapamil hydrochloride

39

verapamil hydrochloride er

39

VERSACLOZ 52VERZENIO 33

vestura 66VICTOZA 60VIDEX EC 20

VIDEX PEDIÁTRICO 20vienva 66

vigabatrin 44vigadrone 44

VIIBRYD 48VIIBRYD PAQ. INICIAL 48

VIMOVO 13VIMPAT 44

vinblastine sulfate 29vincristine sulfate 29

vinorelbine tartrate 29viorele 66

VIRACEP 20VIREAD 20

VITRAKVI 33VIVITROL 56

VIZIMPRO 33volnea 66

VOL-PLUS 81voriconazole 18,

19VOSEVI 23

VOTRIENT 33VP-PNV-DHA 82

VRAYLAR 52VRAYLAR CÁPS.

PAQUETE DE TRATAMIENTO

52

vyfemla 66vylibra 66

VYVANSE 53VYZULTA 85


Medicamento Pág. Medicamento Pág.

warfarin sodium 75WELIREG 29

wera 66WESTAB PLUS 82

wymzya fe 66XALKORI 33XARELTO 75

XARELTO STARTER PACK

75

XATMEP 77XCOPRI 44

XELJANZ 76XELJANZ XR 76

XGEVA 61XIFAXAN 73

XIGDUO XR 60XOLAIR 88

XOSPATA 33XPOVIO 33XTANDI 28

XULTOPHY 58XYREM 55

YERVOY 33YF-VAX 79

yuvafem 67zafirlukast 87

zaleplon 53zarah 66

ZARXIO 75ZEJULA 33

ZELBORAF 33ZEMAIRA 88zenatane 89ZENPEP 73zenzedi 53

ZEPZELCA 26ZERVIATE 84

zidovudine 20ziprasidone hcl 52

ziprasidone mesylate 52ZIRABEV 33ZIRGAN 84

zoledronic acid 61ZOLEDRONIC ACID 61

ZOLINZA 33zolmitriptan 54

zolmitriptan odt 54ZOLOFT 48

zolpidem tartrate 53, 54

zonisamide 45ZORTRESS 78ZOSTAVAX 79zovia 1/35e 66

zumandimine 66ZYCLARA BOMBA 93

ZYDELIG 33ZYKADIA 33

ZYLET 83ZYPREXA RELPREVV 52

ZYTIGA 28

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