7/25/2019 Formulario_E100_Anverso

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FORMULARIO E-100

ESTADSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS MANDANTES

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena

Mes al cual se refiere la informacin: de 200_.

1.- ANTECEDENTES GENERALES

1.1.- IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

RUTNombre Del dueo o

ran social

!epresentante "egal

Direccin#alle N$mero #omuna !egin %el&fono 'a( e)mail

2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA*"os datos solicitados se refieren a la faena + no a la matri de la empresa que +a fue informado en el punto -

Datos de lafaena"ocaliacin

#oordenadasNorte

#oordenadasEste

#ota*m.s.n.m.-

#omuna !egin %el&fono 'a( e)mail

3.- TIPO DE INSTALACIONESnformar por instalaciones lo siguiente por traba/adores: N, se(o, 1oras 1ombres, N de accidentes e ndices de empresa+ contratistas

3.1.- VARONES

nstalaciones

Empresas Mandantes Empresas #ontratistas + 3ubcontratistas

N$mero N4ccidentes N$mero N 4ccidentes

%rab. 55% 'atal #%6 3%6 %rab. 55% 'atal #%6 3%6

Mina 3ubterr7nea

Mina !a/o 4bierto

6lantas

'undicin

!efinera

3er8icios

9tros

3.2.- MUJERES

nstalaciones

Empresas Mandantes Empresas #ontratistas + 3ubcontratistas

N$mero N4ccidentes N$mero N 4ccidentes

%rab. 55% 'atal #%6 3%6 %rab. 55% 'atal #%6 3%6

Mina 3ubterranea

Mina !a/o 4bierto

6lantas

'undicin

!efinera3er8icios

9tros

4.- EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS (N !"# $%&'&&%)* +"%&*$# #, #/

.- RGIMEN DE ADMINISTRACIN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Marque con ;< al r&gimen que la Empresa est7 ad1erida.

4#53 Mutual #.#5.#. 3% N6 4d. delegada

.- ANLISIS DE LOS ACCIDENTES

.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. dentifica el ob/eto, sustancia o alrededor del cual e(ista condicin peligrosa.

4=EN%E DE" 4##DEN%EN>ME!9 DE 4##DEN%E3

4=EN%E DE" 4##DEN%EN>ME!9 DE 4##DEN%E3

'atal #%6 3%6 'atal #%6 3%6

#ada de roca 5erramientas de mano

Desliamiento de roca, barro,nie8e, etc.

Equipo de le8ante

#ada de ob/etos Escalas

6roductos + compuestosqumicos

Maquinas

!ecipiente a presin4paratos de transmisin de

energa

%ransportadores

9tros4paratos el&ctricos

E(plosi8os *Especificar-

E(ca8aciones , an/as +t$neles

%otal