7/25/2019 Formulario_E100_Anverso
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FORMULARIO E-100
ESTADSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES
EMPRESAS MANDANTES
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena
Mes al cual se refiere la informacin: de 200_.
1.- ANTECEDENTES GENERALES
1.1.- IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RUTNombre Del dueo o
ran social
!epresentante "egal
Direccin#alle N$mero #omuna !egin %el&fono 'a( e)mail
2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA*"os datos solicitados se refieren a la faena + no a la matri de la empresa que +a fue informado en el punto -
Datos de lafaena"ocaliacin
#oordenadasNorte
#oordenadasEste
#ota*m.s.n.m.-
#omuna !egin %el&fono 'a( e)mail
3.- TIPO DE INSTALACIONESnformar por instalaciones lo siguiente por traba/adores: N, se(o, 1oras 1ombres, N de accidentes e ndices de empresa+ contratistas
3.1.- VARONES
nstalaciones
Empresas Mandantes Empresas #ontratistas + 3ubcontratistas
N$mero N4ccidentes N$mero N 4ccidentes
%rab. 55% 'atal #%6 3%6 %rab. 55% 'atal #%6 3%6
Mina 3ubterr7nea
Mina !a/o 4bierto
6lantas
'undicin
!efinera
3er8icios
9tros
3.2.- MUJERES
nstalaciones
Empresas Mandantes Empresas #ontratistas + 3ubcontratistas
N$mero N4ccidentes N$mero N 4ccidentes
%rab. 55% 'atal #%6 3%6 %rab. 55% 'atal #%6 3%6
Mina 3ubterranea
Mina !a/o 4bierto
6lantas
'undicin
!efinera3er8icios
9tros
4.- EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS (N !"# $%&'&&%)* +"%&*$# #, #/
.- RGIMEN DE ADMINISTRACIN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Marque con ;< al r&gimen que la Empresa est7 ad1erida.
4#53 Mutual #.#5.#. 3% N6 4d. delegada
.- ANLISIS DE LOS ACCIDENTES
.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. dentifica el ob/eto, sustancia o alrededor del cual e(ista condicin peligrosa.
4=EN%E DE" 4##DEN%EN>ME!9 DE 4##DEN%E3
4=EN%E DE" 4##DEN%EN>ME!9 DE 4##DEN%E3
'atal #%6 3%6 'atal #%6 3%6
#ada de roca 5erramientas de mano
Desliamiento de roca, barro,nie8e, etc.
Equipo de le8ante
#ada de ob/etos Escalas
6roductos + compuestosqumicos
Maquinas
!ecipiente a presin4paratos de transmisin de
energa
%ransportadores
9tros4paratos el&ctricos
E(plosi8os *Especificar-
E(ca8aciones , an/as +t$neles
%otal