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Fracturas del extremo distal del húmeroen adultos.

Experiencia en el Centro Médico ABCdurante los últimos cinco años

Derechos reservados, Copyright © 2004:Asociación Médica del American British Cowdray Hospital, AC

ANALES MEDICOS

NúmeroNumber 1 Enero-Marzo

January-March 2 0 0 4VolumenVolume 4 9

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Trabajo de investigaciónANALES

MEDICOS

HOSPITAL

A B CVol. 49, Núm. 1Ene. - Mar. 2004

pp. 12 - 18

* Servicio de Ortopedia y Traumatología. Centro Médico ABC.

Recibido para publicación: 25/02/04. Aceptado para publicación: 25/03/04.

Dirección para correspondencia: Dr. Pablo Castañeda LeederSierra Nevada 234, Col. Lomas de Chapultepec, 11000 México, D.F.

INTRODUCCIÓN

•12-18 Además, la forma compleja del codo, las es-tructuras neurovasculares cercanas y la escasez detejidos blandos se combinan para hacer de estas frac-

Fracturas del extremo distal del húmero en adultos.Experiencia en el Centro Médico ABCdurante los últimos cinco añosPablo Castañeda Leeder,* Alejandra Decanini Mancera,* Nelson Cassis Zacarías*

ABSTRACT

The science of caring for fractures has greatly evolved over thelast 20 years, yet, a difficult type of fractures, those about the el-bow, and specifically fractures of the distal humerus in adults,are still a challenge for orthopedic surgeons. Modern techniquesof open reduction and internal fixation provide a stable structurewhich allows for early postoperative motion. We reviewed 20 pa-tients treated at the ABC Medical Center, from January 1998 un-til December 2002, with fracture of the distal humerus; the aver-age follow-up was 51.35 months. The most frequent pattern seenwas the supra-intercondylar type. All fractures healed, howevertwo patients required a second intervention: one for removal ofhardware and other for correction of malunion. Six patients pre-sented subsequent deformity, only one required operative correc-tion. The average range of motion was 4.5° to 108.5°. The func-tional results were evaluated using the Mayo Clinic FunctionalIndex, and were excellent in 10 cases, good in six, fair in two andpoor in two cases. The results are acceptable, and compare wellwith international literature on the subject. Treatment of thesefractures is complex, but the application of modern concepts canproduce satisfactory outcomes.

Key words: Fracture, distal humerus.

RESUMEN

El tratamiento de las fracturas ha tenido grandes avances en los úl-timos 20 años. Sin embargo, un grupo especialmente difícil de tra-tar siguen siendo un reto para el ortopedista: las fracturas alrededordel codo y, específicamente, las fracturas del extremo distal del hú-mero en adultos. Actualmente se cuentan con técnicas de reducciónabierta y fijación interna que proporcionan una estabilidad sufi-ciente para permitir la movilización temprana. Se realizó una revi-sión de 20 pacientes con fractura del extremo distal del húmero tra-tados entre enero de 1998 y diciembre de 2002 en el Centro Médi-co ABC que tuvieron un seguimiento promedio de 51.35 meses. Eltipo de fractura que se presentó con mayor frecuencia fue el trazosupra e intercondíleo. Todas las fracturas consolidaron, pero dospacientes requirieron una segunda intervención, uno para retirarleel material de osteosíntesis y el otro para la corrección de una malaunión. Seis pacientes desarrollaron una deformidad subsecuente,pero sólo uno de ellos requirió corrección quirúrgica. El rango demovimiento de flexoextensión fue de 4.5o a 108.5o. La función sevaloró de acuerdo a la escala de funcionalidad de la Clínica Mayo ymostró un resultado excelente en 10 casos, bueno en seis, regularen dos y malo en dos. Los resultados son aceptables y comparablesa lo reportado en la literatura mundial. El tratamiento de estas frac-turas resulta complejo, pero se puede esperar un resultado satisfac-torio con la aplicación de conceptos actuales.

Palabras clave: Fractura, extremo distal del húmero.

turas un verdadero reto para el tratamiento.2 Anti-guamente, los resultados eran malos, independiente-mente de que estas fracturas fueran tratadas en formaquirúrgica o no quirúrgica. En la actualidad se obtie-nen resultados aceptables en la mayoría de los pa-cientes tratados con reducción anatómica y fijacióninterna.3,4 La fijación debe ser lo suficientemente es-table para permitir el movimiento activo en formatemprana.2,3

Para definir el extremo distal del húmero se consi-dera un cuadro dibujado en la radiografía anteropos-terior que abarque los dos cóndilos y la superficie ar-

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ticular; así, cualquier fractura cuyo epicentro se en-cuentre dentro del cuadro se define como una fractu-ra del extremo distal del húmero5 (Figura 1). Es pre-ciso realizar una revisión del tema para entender al-gunos conceptos.

Anatomía

El extremo distal del húmero consta de dos colum-nas óseas separadas por la fosa olecraneana y la tró-clea. El aspecto más distal se constituye por los cón-dilos lateral y medial; éstos tienen una porción arti-cular y una porción no articular. La porción articulardel cóndilo medial es la tróclea y la porción articulardel cóndilo lateral es el capitellum.6

La columna lateral diverge aproximadamente20o del eje longitudinal del húmero y justo proxi-mal al capitellum, en la superficie anterior, se en-cuentra una depresión conocida como fosa radial;en su aspecto posterior existe un espacio libredonde se puede colocar una placa. La columnamedial diverge a un ángulo de 40-45o del eje lon-gitudinal y justo por detrás del epicóndilo medialse encuentra el nervio cubital.6-8

La ulnotroclear es la principal articulación delcodo, y la flexoextensión es función directa deesta articulación. La tróclea tiene forma de balerocon dos crestas prominentes y un surco central quearticula con la escotadura semilunar del cúbitoproximal. Es importante recordar que las crestasproporcionan la estabilidad intrínseca de esta arti-culación.6,8,9

Mecanismo de la lesión

Las fracturas extraarticulares que atraviesan ambascolumnas, generalmente son resultado de caídascon el codo en extensión, y son más frecuentes enniños.1,10 Las fracturas intraarticulares probable-mente son causadas por el impacto del cúbitoproximal contra la tróclea, forzando a los cóndilos asepararse. Se asocian a trauma de alta energía ymovimientos en varo o valgo.10,11

Las fracturas condíleas ocurren con fuerzas enaducción o abducción del antebrazo, creando unafuerza compresiva sobre la superficie articular. Por

último, las fracturas del capitellum generalmente sonel resultado de fuerzas cizallantes.1,11,12

Evaluación inicial

La mayoría de los pacientes presentan dolor des-pués de un traumatismo, la deformidad y el edemason comunes; el codo se mantiene, generalmente,en flexión parcial.5 Se debe realizar una evaluaciónneurovascular completa y, cuando existe compro-miso vascular, se requiere reducción inmediata einmovilización; si no mejora este estado, es necesa-ria una intervención quirúrgica de emergencia. Lasalteraciones y déficit neurológicos deben ser docu-mentados desde el inicio.7

Para la evaluación radiográfica, generalmente sonsuficientes las imágenes simples en proyección ante-roposterior y lateral. En ocasiones se puede solicitaruna vista para cabeza radial y capitellum que es unalateral con 45o de angulación de posterior a ante-rior12. La tomografía computarizada puede ser degran utilidad, sobre todo en fracturas severamenteconminutas.

Figura 1. El método para definir el extremo distal del húmerosegún la clasificación de Muller. Se dibuja un cuadro en la radio-grafía anteroposterior con el ancho de los cóndilos como sus lí-mites; si el epicentro de la fractura cae dentro del cuadro, seconsidera una fractura del extremo distal del húmero.

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Clasificaciones

No existe un sistema de clasificación universal-mente aceptado, tal vez porque la mayoría de lossistemas que existen se basan en el concepto condí-leo del extremo distal del húmero y no en el con-cepto bicolumnar.

La clasificación de Müller se fundamenta en el in-volucro articular de la fractura y, con base en estaclasificación, la AO/ASIF desarrolló su clasificacióncomprensiva, definiendo a las fracturas como ex-traarticulares, parcialmente articulares y articulares,y después caracterizando el grado de fragmentaciónde la fractura.13 Este sistema es el más completo, perono hace distinciones útiles entre las fracturas bicolum-nares más comunes; por lo tanto, no es de mucho va-lor para el tratamiento o el pronóstico (Figura 2).

El sistema de clasificación propuesto por Rise-borough y Radin en 1969 sólo distingue cuatro ti-pos con base en el desplazamiento, la rotación delos fragmentos y el grado de conminución.14 Se tra-ta de una clasificación con mucha variabilidad inte-robservador y de poca utilidad en el tratamiento,pero ampliamente referida en la literatura mundial(Figura 3).

Para las fracturas de los cóndilos humerales seconsidera la clasificación de Milch que tomó encuenta la importancia de la cresta de la tróclea en laestabilidad de la articulación. Con base en esto sedistinguen dos tipos de fractura: en el tipo I la cres-ta lateral está unida al húmero y en la tipo II la cres-ta es parte del fragmento fracturado, haciendo aesta fractura inestable.9

Figura 3. Clasificación de Riseborough y Radin. Tipo I, no des-plazado; Tipo II, desplazamiento; Tipo III, separación y rotaciónde los fragmentos; Tipo IV, conminución y separación amplia.

Tipo I Tipo II

Tipo III Tipo IV

Figura 2.

Clasificación de Muller de lasfracturas del extremo distal del

húmero:

Tipo A es no articular.Tipo B es articular con un fragmento

articular unido a la diáfisis.Tipo C es articular con la diáfisis

separada de los fragmentos distales.

Tratamiento

Una reducción anatómica con una fijación internaestable que permite un corto periodo de inmoviliza-ción posoperatoria son elementos esenciales para unresultado aceptable.3 Cualquier tratamiento que im-

Tipo A Tipo B Tipo C

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plique inmovilización prolongada resulta en una arti-culación rígida.9,11,15

El tratamiento no quirúrgico se recomienda sólopara algunas fracturas con inestabilidad y sin frag-mentos intraarticulares que pueden ser tratados conferulización y movilización temprana protegida conuna ortesis articulada.2

En estudios biomecánicos realizados por la AO/ASIF, se ha demostrado que la mejor manera detratar a las fracturas supra e intercondíleas es conreducción abierta y fijación interna rígida. Sin em-bargo, la fijación puede no ser posible en pacientesmayores con osteoporosis y conminución articularsevera; para ellos se debe considerar la artroplastiatotal de codo.2,17 Siempre se debe contar con todoel equipo necesario, incluyendo placas de recons-trucción, tornillos de Herbert e injerto óseo; la pla-neación prequirúrgica reduce el tiempo quirúrgicoy permite prever la necesidad de algún otro instru-mento o implante.18

La fijación más estable en fracturas supra e inter-condíleas se obtiene con dos placas colocadas sobrela columna medial y lateral y orientadas a 90o entre síen el piano coronal con una placa directamente me-dial y la otra colocada en el aspecto posterior de lacolumna lateral. Es muy importante mantener el an-cho troclear, colocando tornillos corticales para evi-tar la compresión y, en todos los casos donde existapérdida ósea, se debe considerar la posibilidad decolocar injerto óseo.3,19 Debe ser rutinario realizaruna transposición del nervio cubital.20. Se colocauna férula durante cinco a siete días y posteriormen-te se inicia el movimiento activo. Se debe evitar elmovimiento pasivo hasta que la curación sea inmi-nente, por lo general entre ocho y 10 semanas.16

Las fracturas del capitellum y la tróclea general-mente ocurren en el plano coronal y son paralelos ala superficie anterior de la diáfisis humeral; los frag-mentos consisten en cartílago articular y cantidadesvariables de hueso subcondral.2,9,11 Se describen trestipos de fracturas de capitellum: las tipo I (lesión deHahn-Steinthal) involucran la mayor parte del capi-tellum, las tipo II (lesión de Kocher-Lorenz) involu-cran el cartílago articular y poco hueso subcondral,mientras que las tipo III son conminutas.21,22

Las fracturas no desplazadas se manejan con in-movilización de dos a tres semanas y se inicia el mo-

vimiento activo. Las fracturas tipo I desplazadas de-ben ser tratadas con reducción abierta y fijación in-terna, preferiblemente con un tornillo de Herbert.Las fracturas tipo II y III tienen poco hueso subcon-dral, lo que las hace difíciles de fijar y se recomien-da excisión de los fragmentos. Las fracturas aisladasde la tróclea son muy raras y generalmente se aso-cian a luxaciones de codo.9,11,12

Valoración funcional

La Clínica Mayo ha publicado una escala de funcio-nalidad de acuerdo al rango de movimiento objetivo,la fuerza muscular y el grado de reintegración a lasactividades cotidianas previas que es muy útil para lavaloración de estos pacientes.26

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión retrospectiva de todos los ca-sos de pacientes mayores de 18 años atendidos entreenero de 1998 y diciembre de 2002 en el Centro Mé-dico ABC con diagnóstico de fractura del extremodistal del húmero. Se consultó el expediente clínicopara recabar información sobre: edad, sexo, tipo defractura, lesiones asociadas y método de tratamiento.Posteriormente fueron valorados los pacientes conun seguimiento de por lo menos 12 meses, evaluan-do la presencia de dolor según la escala visual análo-ga (EVA), los arcos de movimiento (flexión y exten-sión), el grado de deformidad angular, la función se-gún el índice de funcionalidad de la Clínica Mayo) ylas complicaciones encontradas así como la necesi-dad de una cirugía subsecuente.

RESULTADOS

Se encontraron un total de 32 pacientes, de los cua-les seis no fueron localizados y otros seis fueron ex-cluidos, quedando un total de 20 sujetos evaluables:11 mujeres y nueve hombres con edad promedio de53.45 anos (rango de 18 a 78). El seguimiento pro-medio fue de 25.35 meses (rango de 12 a 48 meses).

El patrón de fractura más frecuente fue el trazosupra e intercondíleo (10 casos), seguido por lasfracturas de epitróclea (n = 3), las fracturas de capi-tellum (n = 3) y, por último, las fracturas transcondí-

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

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VC ed AS, cidemihparG

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leas (n = 2) y del epicóndilo (n = 2). No se registra-ron fracturas aisladas de la tróclea.

Las fracturas supra e intercondíleas fueron trata-das con reducción abierta y fijación interna en todoslos casos, aunque hubo variabilidad en la forma defijación: con colocación de clavos de Steinmann oKirschner cruzados en cuatro casos, con tornilloscanulados en dos, con placa única en dos y con do-ble placa de reconstrucción en dos. Las fracturas deepitróclea fueron tratadas con reducción abierta y fi-jación interna con un tornillo canulado en un caso,con colocación de una placa en un paciente y condos clavos de Kirschner en el sujeto restante. Lasfracturas de capitellum fueron manejadas con reduc-ción abierta y fijación con un tornillo de Herbert enun caso y mediante resección de los fragmentos enlos otros dos. Una de las fracturas transcondíleas fuemanejada en forma no quirúrgica y la otra con colo-cación de dos placas de reconstrucción con un clavode Steinmann. Las fracturas de epicóndilo fuerontratadas con un clavo Kirschner con cerclaje con su-tura no absorbible en un caso y con dos clavos deSteinmann en el otro caso.

No se cuenta con los datos sobre la rehabilitaciónya que ésta fue indicada en forma extrahospitalaria.

De los pacientes con fracturas supra e intercondí-leas se encontró que seis (60%) no tuvieron dolor.Uno de los sujetos con fractura de epitróclea (33%)refirió dolor equivalente a 2.33 en la EVA, otro men-cionó no tener dolor. Uno de los dos pacientes (40%)refería la presencia de dolor equivalente a 2.0 en laEVA. Los casos con fractura transcondílea presenta-ron dolor equivalente a 3.0 en la EVA y los dos pa-cientes con fractura de epicóndilo presentaron dolorequivalente a 1.0 en la EVA.

Considerando al rango de movimiento de flexoex-tensión normal del codo de 0o a 120o (donde 0o es laextensión completa) se evaluó la pérdida de este ran-go encontrando un arco promedio de 11o a 105o paralos pacientes con fractura supra e intercondílea. Elrango fue de 0o a 120o para los enfermos con fractu-ra de capitellum y de 20o a 110o para los casos confractura transcondílea. Por último, los dos pacientescon fractura de epicóndilo recuperaron movimientode 0o a 120o.

Se encontró una deformidad en varo en tres ca-sos, uno posterior a una fractura supra e intercon-

dílea (10o de deformidad), uno posterior a unafractura transcondílea (15o de deformidad) y unodespués de una fractura de epitróclea (10o de de-formidad). Hubo deformidad en valgo en dos pa-cientes: uno posterior a una fractura supra e inter-condílea (15o de deformidad) y uno como resultadode una fractura de epicóndilo (10o de deformidad).De todos estos pacientes, sólo el que presentabadeformidad en valgo de 15o fue sometido a unacorrección quirúrgica.

En relación con el índice de funcionalidad de laClínica Mayo, 15 de los pacientes presentaron un re-sultado funcional excelente, en dos fue bueno, enotros dos fue aceptable y en uno fue malo. Sin em-bargo, sólo tres sujetos presentaron alguna limita-ción funcional en relación con su actividad físicaprevia, habiendo tenido una fractura de capitellumen un caso, fractura supra e intercondílea en otrocaso y fractura del epicóndilo en el restante.

Hubo complicaciones en tres casos. Se presentóinfección superficial en un paciente, y hubo desa-rrollo de pseudoartrosis en los otros dos, uno poste-rior a una fractura supra e intercondílea que fue ma-nejada exitosamente con colocación de injerto y fi-jación interna con dos placas y el otro después deuna fractura de epitróclea que no ha recibido mástratamiento. En el cuadro I se observan estos datosen forma resumida.

DISCUSIÓN

Es evidente que las fracturas del extremo distal delhúmero son un verdadero reto para el ortopedista. Sibien son fracturas poco frecuentes, debemos de estarconscientes de su aparición y de la forma óptima detratarlas. Se sabe que la movilización temprana con-duce a los mejores resultados y los estudios publica-dos en la literatura mundial han definido la mejormanera de estabilizar estas fracturas para permitiresta movilización.4

En el caso de las fracturas supra e intercondíleasla fijación con dos placas de siete orificios (orienta-das a 90o entre sí en el plano coronal) ha demostradotener la mayor estabilidad, lo que permite mayor mo-vilidad, menor dolor y menor limitación funcio-nal.8,23,24 Sin embargo, en el Centro Médico ABCsólo dos de los 10 casos tratados en los últimos cin-

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Cuadro I. Resumen por tipo de fracturas.

Supra e Intercondíleas

Clasificación Arco de movilidadEdad Riseborough y Radin Tratamiento Dolor flexo-extensión Deformidad

62 IV Clavos cruzados 0 10o – 80o Varo 10o

30 II Clavos cruzados 0 0o – 110o 024 II Tornillo canulado 0 0o – 100o 078 Expuesta (RR II) Clavos cruzados 2 0o – 90o 060 II Tornillos canulados 0 0o – 120o 066 III Placa única 0 0o – 80o Valgo 15o

78 II Doble placa 2 0o – 110o 039 II Placa única 0 20o – 110o 075 II Clavos cruzados 2 0o – 120o 054 I Placa única 2 20o – 110o 0

Epitróclea

Edad Clasificación- Milch Tratamiento Dolor Arco de movilidad Deformidad

18 II Tornillo canulado 0 0o – 120o 041 II Placa única 2 0o – 100o Varo 5o

36 I Clavos cruzados 0 0o – 120o 0

Epicóndilo

Edad Clasificación- Milch Tratamiento Dolor Arco de movilidad Deformidad

41 I Clavos cruzados 1 0o – 110o 068 II Clavos paralelos 1 0o – 120o Valgo 10o

Transcondíleas

Edad Clasificación- Milch Tratamiento Dolor Arco de movilidad Deformidad

66 I Conservador 3 0o – 90o Varo 15o

74 I Doble placa 0 0o – 120o 0

Capitellum

ClasificaciónEdad Bryan y Morrey Tratamiento Dolor Arco de movilidad Deformidad

76 I Clavos cruzados 4 0o – 100o 039 I Tornillo Herbert 0 0o – 120o 044 II Tornillo Herbert 0 0o – 120o 0

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co años fueron tratados con esta modalidad de dobleplaca; a pesar de esto, hemos encontrado resultadosaceptables a largo plazo, sin limitación funcionalpara los pacientes tratados con distintas formas de fi-jación. Se ha demostrado que los resultados funcio-nales son mejores cuando existe una reducción ana-tómica.25,26 Encontramos que la reducción fue ade-cuada en la mayoría de los casos revisados y con-cluimos que es mucho más importante la reducciónanatómica que la forma de fijación.

Tratándose de las fracturas de las superficies arti-culares del extremo distal del húmero existe contro-versia. Los fragmentos son fracturas del cartílago ar-ticular con cantidades variables de hueso subcondraly puede ser muy difícil la fijación. En estos casos sesugiere resección de los fragmentos, obviamente conla posibilidad de que en un futuro exista inestabili-dad, artrosis o una deformidad angular.4,25,26

La frecuencia de estas fracturas va en aumento ycada vez se cuentan con más estudios sobre su trata-miento óptimo, siempre y cuando se logre una reduc-ción anatómica y se cuente con los implantes ade-cuados que brinden la estabilidad suficiente parapermitir una movilización temprana se podrá esperarun buen resultado m 2 d 3 g r 1 p ( h ) 3 c

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