Fàrmacs hemostàtics en l’hemorràgia massiva · –Dèficit congènit de FVII –Tromboastènia...

Fàrmacs hemostàtics en l’hemorràgia massiva

Noèlia Vilalta

Barcelona 5 de març 2015

Jornada Científica de la Societat Catalano-Balear de Transfusió Sanguínea

Contribuir a la formació del coàgul

(factors)

Ajudar a l’estabilització del coàgul

(antifibrinolítics, fibrinogen)

Implementació de la funció plaquetar

(Desmopressina)

Contrarestar l’activitat de fàrmacs anticoagulants

(antídots)

L’estratègia transfusional ha evolucionat en els darrers anys...

Ús d’hemoderivats (hematies,

plaquetes i plasma)

Ús de derivats de factors de la coagulació

Factors de la coagulació

Factors recombinants

(aFVIIr)

Derivats plasmàtics

(CCP, fibrinogen)

↓Transmissió agents patògens (+++ recombinants)

↓ Sobrecàrrega circulatòria ↓ Lesió pulmonar associada a la transfusió (TRALI)

Administració ràpida

Efecte dirigit

Ajudar a l’estabilització del coàgul

Antifibrinolítics

Naturals Aprotinina

Sintètics Àcid tranexàmic

Àcid ε aminocaproic

Antifibrinolítics

• Àcid tranexàmic (TXM, Amchafibrin ®) i àcid ε-aminocaproic (ACA, Caproamin®)

• TXM 10 cops més potent que ACA

Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013

Antifibrinolítics

• Han permès reduir:

– El nombre de transfusions (1.12 i 1.77 unitats)

– Les pèrdues hemàtiques (35-56%)

– Reintervencions per hemorràgia continuada o recurrent

• No augmenten el risc tromboembòlic

• La dosi depèn del tipus de procediment i de la funció renal

Henry DA, et al. Anti-fibrinolytic use for mimising perioperative allogenic blood transfusion. Cochrane database Syst Rev 2007 (4): CD001886 Henry DA, et al. The safety of aprotinin and lysune-derived antifibrinolýtic drugs inc ardiac surgery: a meta-analysis. Cmaj 2009;180 (2):183-93


Antifibrinolítics

• Indicat per disminuir el sagnat i la taxa transfusional

– Cirurgia ortopèdica (2A)

– Cirurgia cardíaca (1A)

– Cirurgia hepàtica (2A)

– Politraumatitzats (1B)

– Hemorràgia gastrointestinal (2A)

CRASH-2 trial collaborators*Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla.

Rev Esp Anestiol Reanim 2013

Fibrinogen (Riastap®)

• Concentració plasmàtica 1,5-4,5 g/L

• Participa en:

– Activació i agregació plaquetars

– Estabilitza la fibrina

– Optimització de l’activitat d’antifibrinolítics, rFVIIa, CCP i plaquetes


Velik-Salchner C, et al. The effect of fibrinogen concetrate on thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2007;5 (5):1019-25 Lang T, et al. The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth Analg 2009;108 (3):751-8


• Primer factor plasmàtic que ↓ hemorràgia activa

– Administració d’expansors plasmàtics hipofibrinogenèmia secundaria

• Uns nivells correctes s’associen a una menor mortalitat periquirúrgica

– > 4g/L VPN per l’hemorràgia del 79%

– < 2g/L VPP per l’hemorràgia del 100%

Stinger HK, et al. The ratio of fibrinogen to red cells trasnfused affects survival in casualties receiving massive trasnfusions at an army combat suport

hospital. J Trauma 2008;64 (2 Suppl): S79-85;discussion S85

Charbit B, et al. Teh decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5(2):266-73


Indicat en traumatismes sagnants (1C) i cirurgies (2B) per reduir el sagnat i la taxa transfusional

Tres formes d’administrar-lo

- PFC 2g/L (Volums molt alts)

- Crioprecipitat Derivat plasmàtic amb concentracions més elevades però… no dosi estàndard

- Concentrat de fibrinogen 1-2 g per vial

Càlcul de la dosi: Increment desitjat fbg (g/L) – conc. fbg actual x volum plasmàtic (0,04L/kg)


Implementació funció plaquetar

• Anàleg sintètic de la vasopressina

• Propietats hemostàtiques – Augmenta l’expressió del receptor GPIb plaquetar

– Augment dels nivells plasmàtics de FVIII i FvW

• Increment dels nivells de FvW als 60’

• Administrar en situacions que condueixin a alteracions de la funció plaquetària

• !: Hiponatrèmia (HTIC), pèrdua de l’efectivitat per esgotament

de les reserves (taquifilàxia), risc de trombosi

Desmopressina (Minurin®)


Contribuir a la formació del coàgul

Concentrat de complex protrombínic

• Derivat plasmàtic amb quantitats variables de factors de la coagulació

• Comercialitzats a Europa: II, VII, IX i X – A més, contenen PC, PS , AT i/o heparina per evitar trombogenicitat

• Eficàcia similar però diferències moderades en la composició

Nom comercial FII FIX FVII FX PC PS

Beriplex ® 500UI

Behring

650UI 510 UI 350 UI 820 UI 600 UI 390 UI

Octaplex® Octapharma

24,5 UI 26 UI 16,5 UI 24 UI 22 UI 22 UI

Prothromplex® 600UI Baxter

600 UI 600 UI 500 UI 600 UI 525 UI Proteines plasmàtiques



• Indicacions: – Dèficit congènit de factors

– Reversió ràpida d’anticoagulants dicumarínics (2C) • Hemorràgia intracranial (1C)

– Control d’hemorràgia greu en hepatòpates (2C)

– Ús compassiu en hemorràgia massiva

• Risc tromboembòlic del 1.52%

• La dosi depèn del INR i el pes del pacient

• Normalitza l’ INR entre 10-30’

• S’aconsella administrar vitamina K concomitant

Leissinger CA, et al. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Heamtol 2008;83 (2): 137-43

PFC

Vs.

CCP

Avantatges CCP - CCP major contingut de factors de la coagulació (però no

conté fibrinogen ni FXIII) -No precisa compatibilitat de grup sanguini

-Major rapidesa administració -Menys volum (↓TRALI i ↓TACO) -En menys de 30’ es corregeix INR

Dosi: 25-50 U/kg + Vitamina K 5-10mg



• La seva eficàcia pot veure’s alterada: trombocitopènia, hipofibrinogenèmia, hiperfibrinolisi

• Ús de tests viscoelàstics (TEG®, ROTEM®) per detectar ràpid (15-30’) aquestes alteracions

Tanaka et al. Journal of Intensive care 2014, 2:60

FEIBA®

• Producte plasmàtic: II, VIII, IX, X i VIIa

• Generació de trombina en 15 minuts

• Indicació: Tractament i profilaxis en hemofilia A amb inhibidors

• Dosi habitual 50-100UF/kg

• Dosis altes (>200UF/kg) associades a trombosi

• Assegurar un adient recompte plaquetar

Factor VII recombinant (NovoSeven®)

Franchini, Blood Transfus 2009; 7: 24-8

Factor VII recombinant (NovoSeven®)

Clark AD, et al. ‘Last-ditch’ use of recombinant factor VIIa in patients with massive haemorrhage is ineffective. Vos sang 2004;86(2):120-4

• Indicacions: – Hemofilia A o B amb inhibidors

– Dèficit congènit de FVII

– Tromboastènia de Glanzmann

• Off-label use : Politransfusió de CH (>10 Unitats)

Hemorràgia greu tot i tractament convencional òptim

No control quirúrgic immediat de l’hemorràgia

Contrarrestar l’activitat de fàrmacs anticoagulants

Sulfat de protamina

• Unió a l’heparina Dissociació de l’antitrombina

• Quantitat a administrar depèn de:

– El tipus d’heparina (HNF >> HBPM)

– Temps de l’última dosi

• Acció instantània (pot durar 2h)

• Dosi màxima 50mg

• Efecte rebot en dosis altes

• Reaccions anafilàctiques

Vitamina K

• Efecte observable en 12 hores

Fitxa tècnica Konakion ®

Anticoagulants directes

Edoxaban

L’efecte anticoagulant

• El valorem segons: – Funció renal

– Interval des de l’última dosi

– Tests de coagulació • Anti-IIa:

– APTT,Temps de trombina

– Temps de trombina diluït

• Anti-Xa: – INR en el cas del Rivaroxaban

– Activitat anti-Xa

Funció

renal

Anticoagulants directes

En cas de cirurgies URGENTS o EMERGENTS:

• Si es pot, esperar 2 vides mitges

• Anti-IIa Proves de laboratori útils si són normals

• Anti-Xa No preveuen el risc hemorràgic

• En cas d’hemorràgia quirúrgica i segons la gravetat administrar: – CCP 30-50UI/kg

– FEIBA 50UI/kg (Dabigatran)

– r-FVIIa (90µg/kg)

-Carbó activat

-Hemodiàlisi

-Factors de la coagulació

-Tractament de suport

-Carbó activat

-Factors de la coagulació

-Tractament de suport

Blood 2013 121:3554-62

Lu G, et al. Nature Medicine 2013.19 (4) 446-51

N. Engl J Med 371;22: 2141-42

A propòsit d’un cas

• Dona de 69 anys

• Antecedents

– HTA en tractament mèdic

– Diagnosticada l’any 2004 de sarcoma pleomòrfic d’alt grau al trocànter major tractat amb cirurgia, RT i QT Resposta completa

– 2013 recaiguda local amb M1 adenopàtiques Cirurgia amb col·locació d’una pròtesi total de maluc (febrer de 2014)

Malaltia actual: • Ingressa al mes de l’alta de la intervenció per sospita

d’infecció de la pròtesi

• Des del maig de 2014 al febrer de 2015 s’ha sotmès a 9 intervencions (extracció pròtesi, desbridament, col·locació d’empelts cutanis, etc.)

• Presenta plaquetopènia persistent (50-100x10e9/L): – Revisió morfològica normal

– Estudi de pseudotrombocitopènia: Negatiu

– Estudi de TIH: Negatiu

– Determinació ADAMTS-13: Negatiu – Estudi de coagulació normal tret de aPTT allargat per

presència d’anticoagulant lúpic

Origen multifactorial (estat sèptic, fàrmacs, consum, etc).

• Durant l’ingrés debuta amb ACxFA amb criteris d’anticoagulació (rep heparina)

• El dia 21 de gener de 2015 la intervenen novament (desarticulació EIE)

• Al sisè dia se li objectiva un gran hematoma a tensió drenatge quirúrgic

• Sagnat persistent (anemització + politransfusió): – Coagulació normal

– Fibrinogen en rang

– Arteriografia sense precisar embolització

– No alteracions del llit quirúrgic

– Factors via intrínseca normals (antecedent aPTT allargat)

Finalment...

• Un cop descartades totes les causes, es decideix administrar Factor VII activat (NovoSeven®) 90mcg/Kg

• Amb una sola dosi...

Conclusions • La correcció de la coagulació en el maneig del pacient crític

sagnant precisa de: – Correcció metabòlica

– Correcció proteïnes de la coagulació

• La transfusió de productes al·logènics permet una reposició dels factors i components sanguinis

• L’ús de factors de la coagulació pot permetre una optimització del tractament amb reducció de les complicacions associades a la transfusió

• Anticoagulants directes: Futur paper dels antídots

Gràcies per la vostra atenció

Fàrmacs hemostàtics en l’hemorràgia massiva · –Dèficit congènit de FVII –Tromboastènia...

Documents

Transcript of Fàrmacs hemostàtics en l’hemorràgia massiva · –Dèficit congènit de FVII –Tromboastènia...