TRACTAMENT DE L’HEMORRÀGIA MASSIVA EN L’ÀMBIT … · HEMORRÀG Desequilibri ort O2 - demanda...

TRACTAML’HEMORRÀGEN L’ÀMBIT

MENT DE GIA MASSIVA QUIRÚRGIC

HEMORRÀG

Desequilibri ort O2 - demanda O2

ACIDOSI HIPOTÈ

Xoc cel·lular

TRÍALET

MESURES DE

IA MASSIVA

ÈRMIA COAGULOPATI

ADA TAL

REANIMACIÓ

HEMORRÀG

Desequilibri ort O2 - demanda O2COAGUL

ACIDOSI HIPOTÈ

Xoc cel·lular

MESURES DE

COAGUL

IA MASSIVA

LOPATIA

ÈRMIA COAGULOPATI

REANIMACIÓ

LOPATIA

NICIACIÓ AMPLIFICACIÓ

T + F VII a UNIÓ

ACTIVACIÓPLAQUETAR

T + F VII a

ROMBINA

rticle. A cell-based model of hemostasis. Maureane Hof5 Levy et al Multidisciplinary approach to the challenge

FIBRINÒGEN

↑↑ FCACTIVATS

↑↑ ADHESIÓPLAQUETAR

PROPAGACIÓ

PLASMINÒGE

FIBRINOLI

TROMBINASTORM

PLASMINA

DEGRADACIÓFIBRINA

ffman, Dougald M. Monroe III. Thromb Hameost 2001; 85e of hemostasis Anesth Analg 2010; 110:254 64

FIBRINA

COALLESTABLE

ACTIVACIÓ DE MÉSPLAQUETES

COAGULOPATIA

COAGULOPATIA D

ACIDOSI / HIPOT

ACCUTE COAGULOPATHY O

HIPERFIBR

FÀRMACS I MALA

A DILUCIONAL

DE CONSUM → CID

ÈRMIA / ANÈMIA

OF TRAUMA SHOCK (ACoTS)

RINOLISIS

ALTIES PRÈVIES

ILUCIONAL

OSIS / HIPOTÈRMIA / ANÈMIA

DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRANÈMIA

GULOPATIA CONSUM / CID

RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL

ACIDOSIS / HIPOTÈRANÈMIA

CONSUM → CIDRINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID

MEC. ENDÒGENS → A

FÀRMACS / M. PRÈV

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBR

1 volèmia FC al 30%2 volèmies FC al 15%

1 volèmia Plaq al 35-40%2 volèmies Plaq a 50 x 10

COAGULOPAT

FIBRINÒGEN

TROMBOCITOPÈNIA FISIOLÒGICA DE L’EMBARÀANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

r et al.: Coagulation management in multiple trauma: A rkins J et al. Massive transfusion and nonsurgical hemohoechl H. Coagulation management in major trauma. Häview article. Fibrinogen and hemostasis: a primary hemoJ ld H L MD FAHA F i S l MMS K i hi

q

dil·lució hematòcrithemodil·lució f. anticoagulant

Alteració glicocàlix endoteli

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL


CONSUM → CID03 / mm3

Síntesis de trombinaTC

Fermesa coall

TiA DILUCIONAL

ÀSRINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

systematic review. Intensive Care Med. Feb. 2011.ostatic agents Crit Care Med 2008; 36 (suppl 7): 325-39ämostaseologie 2006; 26 (suppl 1) : s50 – s55ostatic target for the management of acquired bleeding A T k t l A th i d A l i 2012 114 2

ts

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL



HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBR

COAGULOPATIA D

Activació de la coagulació en els

punts de lesió

+

••a

ANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

CIDa

Factors predisponents:SchockGran exposició de FT sisteixits tous +++, embolis

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL


CONSUM → CID

DE CONSUM / CID

• FC i plq•Alteració en l’equilibri activitat coagulant /

ti l t / fib i lítiRINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

anticoagulant / fibrinolítica

stèmic (lesió endotelial +++, sme gras, lesió cerebral)

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL



HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBR

ctivitat dels FC (Ph < 7.1 50% de la fase de pteració estructura de la plaqueta ( síntesis divació d’anticoagulants naturals (Prot C) la fibrinolisis

ACIDO

ÈANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

HIPOTÈ

sfunció plaquetar ( activació, adhesió y agregActivitat FC (per cada ºC que baixa la temperathipotèrmia severa (< 32 ºC) : fibrinolisis

unció hemostàsica dels glòbuls vemells !

ANÈM

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL


CONSUM → CID

ropagació de la síntesis de la trombina)e trombina en la seva superfície i agregació)

OSIS

ÈRINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

ÈRMIA

gació)tura, activitat un 10%)

MIA

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL



HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBR

DILUCACIDOSIS / HIPOT

CONSUMMEC ENDÒGE

T.I(TRAUMA COAGULO

SCHOCK → HIPOPERFUSSIÓ↑ CATECOLAMINES

HIPERF↑ Tromb

DISFUNCIÓ PLAQUETAR

↑↑ LESIÓ ENDOTEL·LI → PROCOAGULANT (CONSUM F

ANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

MEC. ENDÒGEFÀRMACS / MALA

ohi K. et al. Acute coagulopathy of trauma: Hipoperfusiyperfibrinolisis. J Trauma 2008; 64:1211-17

ith D, Davenport R, Brohi K. Acute traumatic coagulopa

eview. Acute traumatic coagulopathy. Frith, Davenport, B

Disseminated intravascular coagulation ora cute coagul

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL


CONSUM → CID

IONALTÈRMIA / ANÈMIAM → CIDENS → ACoTS

.C INDUCED OPATHY)

FIBRINOLISISbomodulina → Activació PC → ANTICOAGULACIÓ

FC) + ↑ TROMBOMODULINA + HIPERFIBRINOLISIS

RINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

ENS → ACoTSALTIES PRÈVIES

)

ion induces systemic anticoagulation and

thy. Current Opinion Anesthesiology 2012; 25.

Brohi. Current opinión anesthesiology 2012, 25.

opathy of trauma shock early after trauma?An

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

IONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL



HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

MONITORMONITORRITZACIÓRITZACIÓ

SAGNATSAGNATSAGNATSAGNATSAGNATSAGNATT ACTIUT ACTIUT ACTIUT ACTIUT ACTIUT ACTIU

AGNAT ACTIU

TÈCNIQUES CONVENCIONALS

TÈCNIQUES DE MONITORITZACIÓ

VISCOELÀSTIQUE

NICIACIÓ AMPLIFICACIÓ

T + F VII a UNIÓ

ACTIVACIÓPLAQUETAR

P / TTPa

T + F VII a

ROMBINA

FIBRINÒGEN

↑↑ FCACTIVATS


PROPAGACIÓ FIBRINOLI

PLASMINÒGETROMBINA

STORM

FIBRINÒGEN PLAQUET

PLASMINA

DEGRADACIÓFIBRINA

FIBRINA

COALLESTABLE

ACTIVACIÓ DE MÉSPLAQUETES

TÈCNIQMONITORMONITOR

VISCOELÀ

QUES DERITZACIÓRITZACIÓÀSTIQUES

T + F VII a

ROMBINA

UNIÓ FIBRINÒGEN

ACTIVACIÓPLAQUETAR

↑↑ FCACTIVATS

TC AMPL


PLASMINÒGE

PLASMINA

DEGRADACI

FIBRINA

COALLESTABLE

TROMBINASTORM

LITUD LISIS

FIBRINAACTIVACIÓ DE MÉS

PLAQUETES

TRACTATRACTAAMENTAMENT

EMORRÀGIA MASSIVA VOLÈMIA

HIPOTÈRMIATRACTA

HIPOTÈRMIA

ACIDOSIS

COAGULOPATIA

COAGUL

2 - O2 + monitorització + acc. venosos

3 - Hipotensió permissiva (TAS 100) amb fluidoteràpia restrictiv

Cristal·loides – col·loides

4 - Normotèrmia (1C)AMENT

( )

5 - Fi O2CH (1C)VasopressorsBicarbonat

LOPATIA

Morbimortalitat pròpia

ihler K. Complications of massive transfusion. Chest 20010; 137:209-20.

• Utilització de la TEG per monitoritzar la coagulació (2C).

•En HM administració de PFC o fibrinogen

(1C)•Ratio PFC:CH almenys

1:2 • NO transfondre si no existeix un sagnat imp

ahn D et al. Management of bleeding following major traauma: an updated European guideline . 2013

• Nivell> 50 x 109 / l (1C)

Si PLT greu amb HM o lesió SNC: > 100 x

109 / l (2C)• Dosis: 1 pool (2C)

ahn D et al.: Management of bleeding following major trrauma: an updated European guideline. 2013

ahn et al.: Management of bleeding following major trau

•En HM administració de PFC o fibrinogen

(1C)•Adm de fibri si sagnat significatiu + alt. TEG

o fibri< 1,5 – 2 g/l (1C)

• Dosis 3 - 4 g (1C)• Valorar repetició

uma: an updated European guideline. 2013.

er. Fibrinogen concentrate for management of bleedingemostasis 2011 9: 6 8

22 a de farmacovigilància no

han detectat alertes en el pacient sagnant de

trombogenicitat o transmisió viral

: against indiscriminate use. Journal of Thrombosis and

ahn D et al.: Management of bleeding following major tr

• Reversió urgent dels anticoagulants

orals vit K depenents (1B)

•Administració quan es detecti dèficit de

FC per TEG (2C)•Reversió NOUS

anticoagulants orals

rauma: an updated European guideline. 2013

• Adm empírica en el PLT greu en les 3 1eres

hores.1gr en bolus+infusió

d‘1gr en 8h (1A)•Administració pre-

hospitalaria (2C)

ahn et al.: Management of bleeding following major trauuma: an updated European guideline. 2013.

EXADELI trial

↓ Pèrdua sanguínia

↓ Durada del sagnat

↓ Transfusió

cloy – Bouthers, Brigitte et al. Hugh-dose tranexamic acre 2011 15 : R117

cid reduces blood los in post-partum haemorrhage. Criti

WOMAN trial

eema Shakur et all. The WOMAN trial: tranexamic acid ernational randomized double blind placebo controlled

for the treatment of postpartum haemorrhage: an trial Trials 2010 11 : 40

Pacient amb sagnat microvascular persistent

(coagulo-pàtic) amb correcta administració d’he-moderivats, norma-

lització fibrinògen, plaquetes, pH, Tª i calci: Considerar factor r VII a

(2C)

ahn D et al.: Management of bleeding following major traauma: an updated European guideline. 2013

Administració de 60 – 90 mcg / Kg prèviament a

la realització d’una histerectomia

– P. Bonet et al. Transfusion for post-partum haemorrhaologique (2011) 10: 129 132

age: What’s new in 2011? Transfussion Clinique et

ahn D et al : Management of bleeding following major tra

Persistència de sagnat microvascular

refractari en pacient que prèviament prenia

antiagregants (2C)

auma: an updated European guideline 2013

ILUCIONAL


DILUCI

CONSUM

HIPERFIBRALGORANÈMIA


RMACS / M. PRÈVIES

HIPERFIBR

ACIDOSIS / HANÈ

FÀRMACS / M

ALGORIONAL

M → CID

RINOLISIS

DILUCIONAL


CONSUM → CIDRITMESRINOLISIS

HIPOTÈRMIA / ÈMIA

M. PRÈVIES

CONSUM → CID


FÀRMACS / M. PRÈV

RITMES

DILUCACIDOSIS / HIPOTACIDOSIS / HIPOT

COAGULOPATIA

FÀRMACS /

IONALTÈRMIA / ANÈMIATÈRMIA / ANÈMIA

A CONSUM / CID

M. PRÈVIES

Fibrinògen empíric (2 - 4 g)

PFC siCoagulopatia clínicaTP / TTPa > 1,5

Plaquetes si < 50 x 109 / L

FIBRINÒGEN si < 2 g / LDesmopresina (0,3 mL / Kg)F. r. VII a (ús compassiu)

Control analític freqüentCoagulacióIons

2g Fibrinògen

ALGORITME ROTEALGORITME ROTE

Fibrinògen empíric (2 - 4 g)

À.Tranexàmic empíric ( 1 g)

PFC siCoagulopatia clínica

Plaquetes si < 50-75x109 / l

PLACENTA ÀCCRETARUPTURA UTERINA

g pTP / TTPa > 1,5

FIBRINÒGEN si < 1,5 – 2 F. r VII a (previ a

histerectomia)DESMOPRESINA

Control analític freqüentCoagulacióI

PROTOCOL DE TRANSFUSSIÓ

MASSIVA

2g Fibrinògen

ALGORITME ROTE

PLACENTA ÀCCRETRUPTURA UTERIN

ALGORITME ROTE

PTM

DAMAGE CONTROL SURGERY

DAMAGE CONTROL RESSUSCITATION

Hipotensió permissivaTractament hipotèrmia

i acidosiTransfusió precoç d’hemo-

derivats: ratio 1:1:1Monitorització freqüent (ions)

PROTOCOL DE TRANSFUSSIÓ

MASSIVA

TOCOL DE NSFUSSIÓ ASSIVA

Fibrinògen empíric

A. tranexàmic empíric

CH / PFC / PLQ 1:1:1

FIBRINÒGEN si < 2 g / lDesmopresina (0,3 mL / Kg)F. r VII a (ús compassiu)

Control analític freqüentCoagulacióIons

PTM

ALGORITME ROTEALGORITME ROTE

GràcGràccies !cies !

TRACTAMENT DE L’HEMORRÀGIA MASSIVA EN L’ÀMBIT … · HEMORRÀG Desequilibri ort O2 - demanda...

Documents

Transcript of TRACTAMENT DE L’HEMORRÀGIA MASSIVA EN L’ÀMBIT … · HEMORRÀG Desequilibri ort O2 - demanda...