Código: CI­AGU­F05FORMULARIO PARA SOLICITUD DE

CUENTA INSTITUCIONALVersión: 2.0 Página 1 de 1

Fecha Nombre Completo: (nombre y apellidos)

Teléfonos: Correo Electrónico Alternativo:(Gmail / Yahoo / Hotmail / Otro)

Motivo de la solicitud:

Tipo de cuenta:

Firma a Mano: _____________________________________(Con bolígrafo AZUL: para comprobar contra su identificación)

Para el correspondiente trámite envíelo al fax: 2511­1896, o tras escaneoa la dirección electrónica: ci5000@ucr.ac.cr

Para confirmar la recepción del documento comuníquese a los números telefónicos: 2511­5000 / 2511­1890

Tipo de Identificación:

Coloque en este espacioúnicamente el frente decualquier documento deIdentificación (cédula,pasaporte, carné u otro) quecontenga la firma visible

Formulario de uso interno del Centro de Infomática ­ Prohibido cualquier tipo de modificación

Imprima el documento y luego llene los espacios faltantes