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Gerencia de Área
De Puertollano
2007
PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
Dr. Eduardo Martínez Litago. FEA Medicina Interna Dr. Alfredo Rodríguez Fernández.. Centro de Salud Argamasilla de Cva. Dr. Luis Fernando García Fernández. Director Clínico de Procesos Médicos
Gerencia de Área De Puertollano
PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
DEFINICIÓN
La alaninoaminotransferasa (ALT ó GPT) y la aspartatoaminotransferasa (AST ó
GOT) son enzimas que se encuentran en los hepatocitos. Son marcadores sensibles de lesión hepática, pero sólo la ALT es específica.
Al no existir correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de afectación hepática, ninguna elevación de las mismas, por mínima que sea, se debe considerar como normal.
PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Ante todo hallazgo, casual o no, de elevación de valores bioquímicos de transaminasas el médico de familia debe realizar:
ANAMNESIS SOBRE: • Presencia de sintomatología • Ingesta de alcohol • Toma de fármacos • Posible contagio por virus hepatitis
EXPLORACIÓN FÍSICA: ⇒ Presencia/ausencia hepatomegalia. ⇒ Otros signos que puedan indicar hepatopatía.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ♦ Solicitud (si no lo hubiera hecho ya) hemograma, GGT, bilirurubina total y
fraccionada, fosfatasa alcalina. ♦ Ferritina, Fe, Sat. Transferína (si se sospecha Hemocromatosis). ♦ Glucosa y Colesterol total. ♦ TSH ♦ CPK ♦ Estudio de coagulación ♦ Serología que incluirá: nativa-IgM, antiHBc-IgM, HbsAg, antiHVC, HbeAg y
AntiHbe. ♦ Solicitar ecografía hepatobiliar.
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SEGUNDA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de pruebas exploraciones complementarias y toma de decisiones:
∗ Diagnostico, inicio de tratamiento y seguimiento en AP (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9).
∗ Interconsulta con DIGESTIVO. (en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9).
∗ Declaración si procede a Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
∗ Iniciar estudio de contactos si procede.
∗ Profilaxis a parejas y convivientes si procede. DERIVACIÓN A DIGESTIVO EN:
Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I).
Sospecha de hepatitis C aguda.
Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico.
Cirrosis.
Sospecha de hepatocarcinoma. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO:
• Motivo claro de que se consulta • Resumen de la Historia clínica (anamnesis y exploración) • Resultado de Exploraciones complementarias
CONSULTAS EN DIGESTIVO:
• GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: El paciente aporta estudio suficiente para que el digestólogo pueda contestar el aspecto interconsultado.
Supondrán >20% de interconsultas de A.P.
• GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia...).
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2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...).
Supondrán >60% de interconsultas de A.P.
• GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO.
Supondrán aproximadamente un 10 -20% de interconsultas de A.P.
QUE APORTA AE EN EL ALTA
Informe médico donde constará:
Respuesta al motivo de consulta Emisión de un diagnostico Plan de actuación:
Indicaciones para seguimiento del paciente. Consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede)
DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS:
Primer episodio de ascitis. Hepatitis agudas con criterios de mal pronóstico:
§ Actividad protrombina inferior 70% o INR superior1,5 § Presencia signos encefalopatía hepática
Complicaciones de cirrosis hepática: § Ascitis masiva § Sospecha peritonitis bacteriana § Insuficiencia renal prerenal § Encefalopatía hepática § Hemorragia digestiva
Sospecha hepatitis fulminante.
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GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:
QUE QUIEN DONDE CUANDO
Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del
paciente
1ª consulta Médico de AP Centro de Salud 24 horas
Gestión de cita para pruebas complementarias (analítica y
ecografía hepatobiliar)
Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica
Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP “extracciones” Centro de Salud 24 – 48 horas*
Realización de ecografía (si no es realizada por el médico
de AP)
Radiólogo
Hospital. Servicio de radiología
7 días max.
Realización de Analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis clínicos 3 días
Recepción resultado de analíticas Médico de AP Centro de Salud (Intranet de
área) 2-4 horas tras recepción de la
muestra
Recepción de resultados de ecografía
Consulta del médico (YKONOS) Centro de Salud 7 días máx.
Consulta de valoración de resultados Médico de AP Centro de Salud 7 días máx.
Derivación a Digestivo Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días máx.
1ª consulta con Digestivo Digestólogo Consultas externas del hospital 15 días máx.
Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario Centro de Salud
(on-line) 24 horas
Pacientes grupos B y C Gestión de citas para
exploraciones complementarias en su caso
(TAC, RM...)
Unidades de Atención al Usuario
Citaciones hospital ó
Centros de Salud Mismo tiempo que 1ª consulta
Gestión de citas para 2ª consulta con Digestivo
(valoración de resultados)
Médico /Enfermera de Digestivo
Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta
2ª consulta con Digestivo (valoración de resultados) Digestólogo Consultas externas del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta
Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta
Digestivo
Unidades de atención al usuario
Médico /Enfermera de Digestivo
Centro de Salud
Consultas externas del hospital
24 horas
3 meses máx.
Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y
sucesivas
Médico /Enfermera de Digestivo Consultas externas del hospital 3 – 6 – 12 meses
* Excepto CS sin extracciones diarias. • En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este
contactará con el Digestólogo por teléfono móvil (626689700), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.
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MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERTRANSAMINEMIAS POR ATENCIÓN PRIMARIA
Ante la presencia de una elevación de transaminasas moderada, que no se acompaña de síntomas o signos que hagan sospechar una enfermedad hepática, lo primero es confirmar la elevación mediante una nueva determinación analítica en 2-4 semanas. El pronostico de las hepatitis agudas virales es bueno en general, las B y C tienden a cronificarse por lo que se determinaran transaminasas con carácter anual. En las hepatitis crónicas el seguimiento va encaminado a detectar lo más precozmente posible las complicaciones tipo cirrosis o hepatocarcinoma. En la hepatitis crónica C:
Si no hay evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años.
Si existe evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años. En la hepatitis crónica B: Pacientes en los que este contraindicado tratamiento con interferón o aquellos que no responden a este y portadores crónicos sanos (GPT normal, HbeAg -, Hbe Ac + y ADN VHB -) se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. La hepatitis toxicas responden bien a la retirada de fármacos.
HEPATITIS AGUDAS VIRALES Transaminasas con carácter anual
HEPATITIS CRÓNICA
C
B
Evidencia de cirrosis
No evidencia de cirrosis
Control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años. Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años
Tratamiento con interferón
No tratamiento con interferón No respuesta a interferón Portadores crónicos sanos
Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses.
Seguimiento por digestivo
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AUMENTO AST/ALT
Si paciente asintomático repetir determinación en
2-4 semanas
Más 10 x valor de referencia
Menos 10 x valor de referencia
Probablemente Hepatitis aguda: -Vírica -Medicamentosa -Tóxicos
Consumo excesivo de alcohol o fármacos
No Si
Serología viral Repetir en
15 días Suspender ingesta Control 2 meses
Normalización Persiste alteración
Normalización
Hepatopatía Alcohólica o
tóxica
Proceso resuelto Serología viral
Negativa Positiva
Hepatitis viral ECO abdominal
Estudio analítico posterior Derivación
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ANEXO I
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES QUE PUEDEN CURSAR CON HIPERTRANSAMINEMIA:
Enfermedad de Wilson.
Hemocromatosis.
Cirrosis biliar primaria.
Hepatitis crónica autoinmune.
Hiper/Hipotiroidismo.
Patología muscular.
Patología cardiaca.
Enfermedad celíaca.
Porfiria cutánea tarda.
Déficit alfa-1-antitripsina.
Carcinoma hepatocelular.
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ANEXO II
CAUSA DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS:
MÁS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA:
Habitualmente corresponde a situaciones agudas (evolución inferior 6 meses)
Hepatitis vírica aguda (A,B,C) Hepatitis tóxica (paracetamol, isoniacida, difenilhidantoina, setas) Insuficiencia hepática fulminante Colangítis aguda Isquemia hepática
MENOS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA:
Habitualmente corresponde a situaciones crónicas (evolución > 6 meses)
Hepatitis vírica crónica (B y/o C) Hepatopatía alcohólica Esteatosis no alcohólica (obesidad, diabetes mellitus, embarazo) Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Hepatitis crónica autoinmune Porfiria hepatocutanea tarda Déficit de alfa-1-antitripsina Fármacos Carcinoma hepatocelular Metástasis.
MENOS DE 2 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA: Pueden no tener importancia clínica o corresponder a cualquier causa anteriores o de origen extrahepatico.
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INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I). Sospecha de hepatitis C aguda. Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico. Cirrosis. Sospecha de hepatocarcinoma.)
Nº de derivaciones que cumplen criterios
--------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones Estándar: 85% 2. DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas
en las que figure explícitamente anamnesis sobre ingesta de fármacos y alcohol. Exploración física donde se haga constar explícitamente la presencia/ ausencia de hepatomegalia. Aporte serología viral.)
Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100
Nº total de derivaciones Estandar: 80%
EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70%
2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO
B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.
Estándar: 80%