Quién hace GesEPOC

Participación:

- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión.

- 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes.

- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).

- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com

- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).

- Elevado infradiagnóstico

- Reducción en el infratratamiento

- 4ª causa de mortalidad

-Tendencia a la disminución de la mortalidad

Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.

La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)

MixtoEPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizadorcon bronquitis

crónica

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

Fenotipo

enfisemaFenotipo

bronquitis crónica

(C) (D)

(B)

(A)

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

mixto EPOC-

asmaFenotipo

enfisema

Fenotipo

Bronq. crónica

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

bronquiectasias

Fenotipo

bronquitis crónica

(C) (D)

(B)

(A)

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

Fenotipo

enfisema

Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2

Indice BODEx Indice BODE

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 añosTabaquismo*

≥10paquete/añoSíntomas+ +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencialFEV1/FVC postbd <0.7*

(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

CARACTERIZACIÓN DEL

FENOTIPO

¿≥ 2 agudizaciones

moderadas al año?

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría +

PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

Si

Fenotipo no

agudizador,

con enfisema o

bronquitis crónica

No

Fenotipo agudizador

(B,C, D)

¿fenotipo mixto EPOC-asma?

Fenotipo A Fenotipo B

¿fenotipo mixto EPOC-asma?

Si No

¿tos y expectoración crónica?

No

Fenotipo Cagudizador con

enfisema

Si

Fenotipo Dagudizador con

Bronquitis crònica

La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad.

Clasificación de gravedad de la EPOC

Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2

Indice BODEx Indice BODE

La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

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BODEx

0 - 2 3 - 4 ≥ 5

BODE

I

LeveEstadiosII

Moderada

III

Grave

IV

Muy graveV

Final de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. Respirator.

5 - 6 ≥ 73 -40 -2

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD

1er nivel

2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo

(≤10)

Moderado

(11-20)

Alto

(21 – 30)

Muy alto

(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II

(Moderado)

III

(Grave)

IV

(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I

(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de

actividad física

Alto(≥120

min/día)

Moderado(30–

120 min/día)

Bajo

(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

Objetivos del tratamiento:

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las

agudizaciones.

3. Mejorar el pronóstico.

Beneficios a

corto plazo

Control de la enfermedad

Beneficios a medio-largo

plazo

Reducción del riesgo

Abandono del tabaco

Adecuada nutrición

Actividad física regular

Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.

Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos).

Estrategias de autocuidado.

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

No agudizador (A)( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.

Fenotipo mixto (B): utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador:

con enfisema (C): BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.

con bronquitis crónica (D): utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

Fenotipo agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Tratamiento fenotipo A

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis

crónica

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

(C) (D)

(B)

(A)

Tratamiento fenotipo B

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis

crónica

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

(C) (D)

(B)

(A)

Tratamiento fenotipo C

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/añ

o)

< 2

agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis

crónica

Fenotipo

mixto EPOC-

asma

(C) (D)

(B)

(A)

Tratamiento fenotipo D

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad

de GesEPOC

Fen mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

B

F. no agudizador

con enfisema o

bronquitis

crónica

A

Fenotipo

agudizador

con enfisema

C

Fenotipo

agudizador

con bronquitis

crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas

SABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilina

Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilina

LABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +

(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI +

Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

RESUM DEL TRACTAMENT SEGONS FENOTIP

FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP D

NO AGUDITZADOR MIXT. MPOC/ASMA AGUDIT. EMFISEMA AGUDITZ. BRONQ

BRONCODILATADORS D’ACCIÓ LLARGA

CORTICOIDS INHALATS

OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA

Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.

Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.

La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.

La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.

El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA

Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente

PaO2<55 mmHg

PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia

Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale

Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia

Hematocrito >55%

La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.

La indicación puede valorarse si:

- PaCO2 >55mmHg

- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia

- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.

Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.

La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.

La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

Agudización de la EPOC

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

Disnea 3-4 (mMRC)

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

Agudización grave

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)

Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)

Comorbilidad significativa grave

Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave

Remitir al hospital

(Algoritmo 4)

No antibiótico Antibiótico

Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar trato de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Esputo

purulento

≥2 criterios

Anthonisen

1 criterio

Anthonisen

No antibiótico

Mejoría No mejoría

Adecuar trato de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

Valorar

Gravedad y etiología de la

exacerbación

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de

ETE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?:

No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

RUTA ASSISTENCIAL

MPOC

BAIX EMPORDÀ

MOLTES GRACIES PER

LA VOSTRA COL·LABORACIÓ