Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente...Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Transporte intrahospitalario seguro del paciente crítico “

Proyecto realizado por:

Blanca Obón Azuara

Cristina Sumelzo Liso

Virginia Expósito

Monserrat Ayala

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 8

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 10

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 15

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 31

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 39

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 41

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 48

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 51

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 54

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 57

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 64

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 75

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 82


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Este plan de Gestión de Riesgos va a desarrollarse en una Unidad de

Emergencias y Medicina Intensiva (UEMI), sita en un hospital de tercer nivel.

La Unidad se compone de dos secciones:

Sección de Urgencias Vitales SUV : sita en el Servicio de Urgencias del

hospital

Consta de dos boxes con capacidad de albergar dos camas cada uno.

Proporciona atención inicial al paciente críticamente enfermo, desde su llegada

al servicio de urgencias, ya sea por sus propios medios o en transporte

medicalizado, hasta su derivación a la Sección de Medicina Intensiva.

El equipo profesional que se ocupa de la atención a estos pacientes se

compone de:

• Jefe de sección

• Supervisora de enfermería

• Cinco facultativos especialistas de área (especialistas en Medicina

Familiaar y Comunitaria con formación específica en Urgencias y

Emergencias)

• Doce diplomadas en enfermería

• Diez auxiliares de clínica

• Cuatro celadores

La atención continuada se garantiza según la siguiente organización de trabajo:


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• Facultativos: turno de mañana + guardias en horario de tardes-noches y

24h sábados, domingos y festivos.

• Personal de enfermería: turno rotatorio de 7 h (mañana y tarde) o 10h

(noches)

Sección de Medicina Intensiva Polivalente SMI : sita en la primera planta del

hospital.

Consta de 12 camas, ubicadas en 12 boxes individuales. Uno de ellos

especialmente acondicionado para la recepción y atención inmediata del

paciente politraumatizado.

Proporciona atención especializada al paciente críticamente enfermo, desde su

ingreso procedente de la sección de urgencias vitales, planta de hospitalización

o UCI móvil.

El equipo profesional que se ocupa de la atención a estos pacientes se

compone de:

• Jefe de sección

• Supervisora de enfermería

• Siete facultativos especialistas de área (especialistas en Medicina

Intensiva)

• Veinte diplomadas en enfermería

• Dieciocho auxiliares de clínica

• Cuatro celadores

La atención continuada se garantiza según la siguiente organización de trabajo:

• Facultativos: turno de mañana + guardias en horario de tardes-noches y

24h sábados, domingos y festivos.

• Personal de enfermería: turno rotatorio de 7 h (mañana y tarde) o 10h

(noches)


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Se define paciente críticamente enfermo como aquel paciente con alteración

en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede

comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que

la muerte es una alternativa posible.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Proyecto: Transporte intrahospitalario seguro del paciente crítico

Este Proyecto tratará de elaborar un protocolo de transporte intrahospitalario

del paciente crítico. El transporte intrahospitalario es una de las situación de

mayor riesgo que sufre el paciente crítico durante su estancia en el UEMI ya

que se desarrolla en un medio adverso, pasillos y salas del hospital que no

están dotadas del material necesario para proporcionar soporte vital avanzado

(SVA), ni de personal adiestrado en las técnicas SVI. Con frecuencia el

transporte intrahospitalario se produce en situaciones de extrema gravedad.

El proyecto pretende que este necesario transporte transcurra en condiciones

óptimas de seguridad, proporcionando asimismo las estrategias necesarias

para resolver los incidentes más habituales.

Definimos:

Transporte intrahospitalario del paciente crítico: aquel procedimiento mediante

el cual un paciente hospitalizado es trasladado desde un lugar hasta otro

situado en el mismo hospital, siempre que este traslado se efectúe por el

interior o a través de sus instalaciones. Las situaciones más habituales son

• Al ingreso del paciente se traslada desde la SEV a la SMI

• Si precisa cirugía se traslada desde cualquiera de las secciones al área

quirúrgica


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• Si precisa pruebas complementarias se traslada desde ambas secciones

al servicio donde se realice la prueba (Hemodinámica, Radiología

Intervencionista, Gammacámara, Scanner, Resonancia Magnética… )Se

debe mantener el mismo nivel de asistencia durante el transcurso de la

prueba que puede tener una duración de minutos a varias horas.

Incidente: situación inesperada que provoca o puede provocar daño al paciente,

relacionada con la asistencia sanitaria más que con la patología del paciente.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

VISIÓN

Proporcionar a nuestra población de referencia una asistencia excelente,

mediante la innovación tecnológica y profesionales comprometidos en su

formación continuada. Ser reconocidos por los profesionales del hospital como

el Servicio de referencia para la atención al paciente crítico.

MISIÓN

Proporcionar al paciente críticamente enfermo, con independencia de su

ubicación dentro del hospital, una atención integral, para obtener el mejor

resultado en salud posible, respetando el principio de autonomía del paciente

(respeto por creencias y voluntades anticipadas, información adecuada,

respeto a la intimidad)


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VALORES

1. Atención centrada en el paciente

2. Participación del paciente y su familia en la toma de decisiones

3. Formación continúa de todos los profesionales implicados en la atención

al paciente

4. Innovación tecnológica eficiente

5. Coordinación y cooperación con el resto de los servicios sanitarios.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

En nuestro caso existen dos clientes: un cliente “externo”, el paciente sujeto del

traslado y un cliente “interno”, el profesional sanitario que se enfrenta a la tarea

de coordinar y realizar el traslado. Hemos optado por el cliente interno, el

profesional por la facilidad de identificar sus intereses.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

Requerimientos del cliente: se solicitó la colaboración de dos médicos

intensivistas, dos enfermeras de la unidad y dos auxiliares que mediante un

sencillo procedimiento de “lluvia de ideas” nos informaron de sus principales

necesidades. Una vez clasificados estos datos en “qués” primarios,

secundarios y terciarios se pidió al equipo de colaboradores que puntuaran la

importancia de cada “qué” de 1 a 5 por consenso.

Para realizar la comparativa se solicitó la colaboración de dos profesionales de

otro hospital terciario y de un hospital comarcal cercano (organizaciones 1 y 2

respectivamente).

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

Tras relacionar los “qués” requeridos por nuestros clientes y los “comos”

ofrecidos por nuestra organización resulta evidente que el aspecto más

importante del para desarrollar un transporte intrahospitalario seguro es

el propio personal del Servicio, tanto médicos (adjuntos y residentes)

como enfermeras y auxiliares. En un segundo lugar destaca la

importancia del material de transporte. Llama la atención que la


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capacidad de nuestro servicio de formar a los celadores aparece

también como un aspecto relevante. Puesto que la mejora del material

de transporte conlleva un coste económico pririzaremos nuestro trabajo

sobre el personal de la unidad y la formación de los celadores, actuando

sólo parcialmente en lo que respecta al material de transporte,

limitándonos a aspectos que no precisan apoyo económico, como el

adecuado mantenimiento.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Med

ico

s

Med

ico

s re

side

ntes

En

ferm

era

s

Au

xilia

res

med

icos

enferm

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tecnicos de Rx

Celad

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desfibrilador

Carro de em

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Desfibrilador

Equ

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ra vía aérea

dificil

personal fo

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o

toam

s de

Oxíge

no

tomas de electricidad

material para la m

ovilización

del paciente

fárm

acos básicos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Médicos con formación/experiencia en el enfermo crí tico. Residentes supervisados

9 9 1 9 5 5 3 5 1

2 Uso de escalas de valoración de la estabilidad adec uadas a la patología y edad del paciente

9 9 1 3 1 1 4 2

3Equipo de profesionales adecuado: adjunto, resident e, enfermera, auxiliar y celador

9 9 9 9 5 5 3 5 3

4 Uso de materiales adecuados para el transporte (bom bas, respiradores portatiles…)

3 3 3 1 9 9 9 4 5 5 5 4

5 Monitorización necesaria y suficiente 3 9 9 3 9 4 5 4 4 5

Identificación correcta del paciente, origen y dest ino 3 3 9 9 2 3 4 5

Inmovilizaciones y abrigo adecuado 1 1 3 9 2 4 4 5

6 Medio de transporte adecuadoCama que permita las modificaciones necesarias para un transporte confortable

9 3 2 4 5 6

7 Control de los tiempos de espera en los ascensores 3 9 3 2 2 2 7

8 Celadores conocedores del trayecto más corto vs más seguro 9 3 5 5 5 8

9 Humano: médico, enfermera y celador 9 9 9 9 5 5 3 5 9

10 Material: que permita continuar con el tratamiento previo del paciente

9 9 5 5 5 5 10

11 Material necesario para RCP avanzada 9 9 9 9 5 3 4 5 11

12 Monitorización necesaria y suficiente 9 4 5 4 4 12

13 coordinación adecuada entre servicios 9 9 3 3 3 3 4 2 3 5 13

Personal de apoyo para la movilización del paciente en elservicio de destino

3 3 3 3 5

14 Conocer la dotación material y humana del lugar de destino 9 3 9 9 9 9 9 9 9 4 3 3 5 14

15 Trasladar la dotación necesaria al lugar de destino 1 3 3 9 9 9 9 9 9 4 4 4 3 15

16 Carro de RCP adecuadamente dotado y comprobado 9 9 9 3 5 5 3 2 16

17 Personal formado en RCP básica y avanzada 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 3 3 2 17

18 Tomas de electricidad y gases medicinales en correc to funcionamiento

3 9 9 9 9 5 5 5 5 18

19 Hoja de consentimiento informado 9 2 1 1 1 19

20Personal formado en tecnicas de comunicación en sit uaciones críticas

9 9 9 9 2 1 1 3 20

ABSOLUTA 307 285 308 271 102 57 57 147 27 126 126 153 81 81 81 60 117 117 117 72

RELATIVA (%) 11 11 11 10 4 2 2 5 1 5 5 6 3 3 3 2 4 4 4 3

Información al paciente y familiares

proteger al paciente

Traslado seguro

Evitar tiempos de espera

Adecuada dotación del lugar de destino

Recepción adecuada

Equipo de transporte adecuado

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

Profesionales del enfermo crítico

Capacidad para definir la dotación material fuera de

la UEMI

Capacidad para formar equipos de RCP del hospital

Capacidad para formar a profesionales ajenos a la UEMI que atienden

ocasionalmente enfermos críticosMaterial de transporte

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

Adecuada valoración riesgo-beneficio

Estabilización previa

Salir de la sala en las mejores condiciones posible s

Trayecto adecuado

Paciente y familiares adecuadamente informados de la necesidad del traslado, la

hora, el itinerario, el servicio de destino y los riesgos del traslado

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

Respecto a los profesionales del enfermo crítico:

• Se formaran equipos específicos para el transporte de pacientes críticos

• Médicos adjuntos: la organización exigirá la adecuada formación,

acreditada bien por la especialidad de Medicina Intensiva vía MIR, bien

por la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria complementada

por una experiencia no inferior a 5 años en servicios de Urgencias y

Emergencias o un Master en Medicina de Urgencias.

• Médicos residentes: se recomienda una asignación progresiva de

responsabilidades a los residentes. El transporte intrahospitalario es una

de las actividades de mayor riesgo por lo que en los equipos de traslado

se contará siempre con un residente cuya función será exclusivamente

de apoyo y que tendrá como objetivo personal adquirir las habilidades

necesarias para el transporte de pacientes. Los residentes de último año

de medicina Intensiva podrán ocupar el lugar de un adjunto en caso de

extrema necesidad.

• Enfermeras y auxiliares de enfermería: para integrarse en el equipo de

transporte la enfermera deberá tener una experiencia superior a un año

en el trabajo con pacientes críticos. Aquellas que no dispongan de dicha

experiencia podrán integrarse en el equipo como personal en formación,

con labores exclusivamente de apoyo.

Respecto a la formación de los celadores

• La UEMI se responsabilizará de ofrecer formación periódica y acreditada

en el manejo del paciente crítico a todo el personal que trabaje con este


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tipo de pacientes de forma ocasional, siendo dicha formación obligatoria

para los celadores.

Respecto al material de transporte

• Se elaborará y cumplimentará un protocolo de comprobación periódica

del material de transporte.

• Se designara una auxiliar responsable de su almacenamiento, limpieza y

mantenimiento.

• Se solicitará la periódica reposición del material más antiguo.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Identificación del paciente 10 1 10 1 10 3 30 1El presupuesto para la compra de nuevo material no

depende de nosotros 15 2 30 2 30 1 15

2 personal de nueva incorporación 20 1 20 1 20 2 40 2El tiempo para formación del personal nuevo o ajeno a

la unidad no está presupuestado 15 1 15 1 15 2 30

3Falta de control sobre la formación del personal ajeno a

la Unidad 30 1 30 1 30 2 60 3El personal auxiliar (celadores) no es fijo y rota con

excesiva frecuencia 15 1 15 2 30 3 45

4 Falta de control sobre el material fuera de la unidad 30 0 0 0 0 1 30 4El mantenimiento del material fuera de la unidad no se

realiza con suficiente frecuencia 25 2 50 2 50 3 75

5 Falta de protocolos de transporte 10 2 20 2 20 3 30 5 No existe protocolo de RCP en el hospital 30 1 30 3 90 3 90

Suma 100 80 80 190 Suma 100 140 215 255

Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Trabajo en equipo 30 3 90 1 30 3 90 1 Cultura de seguridad en alza 25 2 50 1 25 3 75

2Posibilidad de formación al personal nuevo y de otros

servicios 20 2 40 1 20 3 60 2 Demanda de formación en cuidados al paciente grave 20 2 40 1 20 3 60

3 Material adecuado para el transporte 20 3 60 3 60 1 20 3Demanda de un protocolode RCP común a todo el

hospital 20 3 60 2 40 2 40

4 Medios de transporte adecuados 15 3 45 3 45 3 45 4Mayor oferta de material específico de transporte en el

mercado 10 2 10 2 20 2 20

5 Personal auxiliar suficiente 15 2 30 2 30 1 15 5Dotación de carros de RCP en todos los servicios del

hospital 25 3 75 3 75 3 75

Suma 100 265 185 230 Suma 100 235 180 270

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

PROYECTO / SERVICIO: Traslado intrahospitalario seguro

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas


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DAFO

DA

FO

DA

FO

DA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Los datos de este análisis DAFO han sido recogidos de la opinión de

profesionales de nuestra organización: médicos, médicos residentes,

enfermeras y auxiliares y celadores. Se utilizó de nuievo el sistema de lluvia de

ideas.

La comparación se realizo con dos Servicios de Medicina Intensiva de nuestro

entorno, uno de tercer nivel (organización 2) y un hospital comarcal

(organización 3), obteniendo la información de profesionales que habían

trabajado en los mismos.

El vector obtenido tras introducción las debilidades, amenazas, fortalezas y

oportunidades de nuestra organización se encuentra entre las zonas “terreno

de juego” y “zona de ventaja competitiva”. Creemos que este vector alargado

traduce la necesidad de una actitud de mejora continua, ya que nuestras

debilidades y amenazas están cerca de ponernos en riesgo, pero nuestra

organización dispone de puntos de apoyo para facilitar la mejora.

A pesar de que la organización 2 es un gran hospital similar al nuestro,

nosotros disponemos de una mejor posición en cuanto a fortalezas y

oportunidades. La organización 3, una pequeña unidad ubicada en un hospital

comarcal, está claramente mejor situada que nosotros. Probablemente hemos

elegido una acción que depende de material muy básico, similar en todos los

hospitales con independencia de su tamaño, por lo que el pequeño hospital no

se encuentra en situación de desventaja. En cuanto a la necesidad de personal

formado, se trata de una formación no excesivamente especializada por lo que

también está al alcance de todos los profesionales del sistema sanitario por

igual. Juega a favor del pequeño hospital la mayor facilidad que hay para

formar a una plantilla más reducida, la relación más cercana entre los

profesionales con independencia de su categoría o ubicación, en definitiva el

mayor potencial humano.


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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Acciones recomendadas:

1. Reforzar las debilidades: Refuerzo de la cumplimentación del protocolo

de identificación del paciente

2. Reforzar las debilidades, Elaboración de un protocolo para el transporte

intrahospitalario en colaboración con los principales servicios de destino

y con la jefatura de celadores

3. Afrontar las amenazas: Elaboración de un protocolo de RCP común para

todo el hospital y proponerlo a la dirección del centro para que sea

adoptado deforma común por todos los servicios

4. Reforzar las debilidades, aprovechando las oportunidades: Elaborar un

programa de formación en RCP, manejo y movilización del paciente

grave y seguridad del paciente crítico.

5. Reforzar las debilidades, aprovechando las oportunidades: Elaboración

de un programa de formación en habilidades básicas para el personal de

nueva incorporación e incorporarlo al protocolo de acogida.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Nuestro centro está participando en el proyecto “B acteriemia Zero”, que

finalizará próximamente, por lo que hemos elegido c omo tema de

benchmarking la “cumplimentación de un programa de medidas para

disminuir la bacteriemia relacionada con catéter”.

El proyecto comprende dos aspectos:

Medidas encaminadas a la prevención de bacteriemia relacionada con catéter

(BCR)

1. Higiene de manos adecuada: lavado con solución hidroalcohólica

2. Uso de medidas de barrera: se trata de cubrir al paciente con una

sábana estéril y completar el campo quirúrgico con paños estériles. El

operador y los asistentes llevaran gorro y mascarilla, así como bata y

guantes estériles.

3. Preferencia de acceso por subclavia respecto a femoral o yugular.

4. Desinfección del lugar de inserción con clorhexidina

5. Consentimiento informado al paciente


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Medidas para promocionar la cultura de seguridad

Realización de la “encuesta de cultura de seguridad”

Formación en seguridad del paciente

Elaboración y cumplimentación diaria de la “hoja de objetivos diarios”: Se trata

de que cada SMI determinará una serie de medidas diarias y comprobará

diariamente su cumplimiento. Dicho listado es diferente para cada unidad. Se

adjunta un ejemplo de la misma en el Anexo 1.

Realización periódica de rondas de seguridad: la ronda de seguridad es un

procedimiento encaminado a evaluar la situación de cada SMI en un

determinado problema de seguridad. El procedimiento incluye los siguientes

pasos:

Elección del problema: por ejemplo “neumonía asociada a ventilación

mecánica”

Elección de la medida que se desea evaluar: por ejemplo “elevación del

cabecero a 45º”

Creación del equipo evaluador que ha de incluir a un directivo del centro

Ronda de seguridad: en la que cama a cama se comprobará la

cumplimentación de la medida elegida

Realización de sesiones para aprender de los errores: en dichas sesiones se

selecciona un evento adverso acontecido en el servicio y un grupo de

profesionales lo analiza y lo presenta al resto de los profesionales con el

objetivo de que todos aprendamos del mismo.

6.1 Identificación de “los mejores”

La participación en el proyecto “Bacteriemia Zero” (BZ) es voluntaria y

anónima por lo que disponemos de los datos agregados, pero no de los datos

por hospitales, por lo que nos compararemos con el conjunto de los Servicios

de Medicina Intensiva de España.

En algunos aspectos del programa, los relacionados con la seguridad, se

dispone de datos por comunidades autónomas.


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Presentamos los resultados disponibles con fecha Marzo-2010, ya que fue la

comparación con los mismos la que motivó la puesta en marcha de un nuevo

plan de acción para intentar mejorar nuestro cumplimiento de las medidas del

proyecto BZ. Si bien en aquel momento no se planteó un benchmarking como

tal, la realidad es que sí lo fue, ya que una vez detectada una comunidad

autónoma con mejores resultados que la nuestra, nos pusimos en

comunicación con su coordinador autonómico y “copiamos” parcialmente su

método.

6.2 Indicadores a comparar

Los indicadores monitorizados fueron:

De resultado

Tasa de BRC por 1000 días de catéter

Nº de BRC/días de utilización de catéter central x 1000.

De proceso:

Higiene de manos adecuada: lavado con solución hidroalcohólica

Nº vías en las que la higiene de manos fue adecuada/ total de vías x 100

Uso de medidas de barrera: se trata de cubrir al paciente con una sábana

estéril y completar el campo quirúrgico con paños estériles. El operador y los

asistentes llebaran gorro y mascarilla,así como bata y guantes estériles.

Nº vías con medidas de barrera/total de vías x 100

Preferencia de acceso por subclavia respecto a femoral o yugular.

Nº de vías subclavias/ nº total de vías x 100

Desinfección del lugar de inserción con clorhexidina

Nº vías en las que se utilizó clorhexidina / nº total de vías x 100

Consentimiento informado al paciente

Nº vías con consentimiento informado/nº total de vías x 100

Indicadores relacionados con las medidas para promocionar la cultura de

seguridad: las cinco medidas se monitorizaron mediante una encuesta a los


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hospitales participantes en la que simplemente se registraba si cumplían o no

dichas medidas.

6.3. Comparación de resultados y análisis de los mi smos

Tasa de BCR

Si bien al inicio del programa partimos de tasas de bacteriemia más elevadas

que la tasa nacional, a lo largo del proyecto nuestros valores se han ido

aproximando e igualando con los nacionales.

Medidas de prevención de BRC: indicadores de proceso

Nosotros España

Higiene de manos 99% 98%

Consentimiento

informado

64% 70%

Medidas de barrera 85% 94%

Uso de clorhexidina 97% 97%

Preferencia por la 27% 40%


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subclavia

Datos disponibles con fecha de marzo de 2010. No encontramos diferencias en

la puesta en marcha de la mayor parte de las medidas, con excepción de la

elección de la subclavia como acceso preferente. Un análisis más detallado

de este punto nos reveló que en nuestra comunidad autónoma existía un

mayor uso de las vías centrales de acceso periférico, medida que se

consideró equiparable al uso de la subclavia.

Medidas pro cultura de seguridad: en esta caso disponíamos de los datos por

CCAA:

Formación Objetivos

diarios

Rondas

de

seguridad

Aprender

de los

errores

Encuesta

de cultira

de

seguridad

Nosotros Sí No Sí Sí Sí

Andalucía Sí Sí Sí Sí Sí

Asturias Sí Sí Sí Sí Sí

Baleares No No No No No

Canarias No No No No No

Cantabria Sí No Sí No Sí

Castilla L Sí Sí sí No Sí

Castilla M Sí No No No Sí

Cataluña Sí Sí Sí Sí No

Madrid Sí Sí Sí Sí Sí

Valencia Sí No No No No

País Vasco No Sí No No No

Extremadura No Sí No No Sí

Galicia No No No No No

Ceuta y

Melilla

No No No No No

Murcia No No No No No


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Navarra No No No No No

Se ha excluido Aragón ya que nuestra organización se encuentra en dicha

comunidad autónoma. Las CCAA a las que podemos considerar “mejores”

son Andalucía, Asturias y Madrid. Nuestra posición no está muy alejada de

las mejores. El único punto en el que debíamos plantearnos mejorar era la

elaboración de un listado de objetivos diarios y su cumplimentación.

6.4. Comunicación de los resultados del análisis

Una vez que contamos con los datos del resto del país y los nuestros se

convocó una reunión a la que fueron invitados a asistir todos los

profesionales interesados en el proyecto. Se insistió en la participación de

jefes de servicio y de sección, supervisoras de enfermería y componentes

del equipo de mejora del servicio, asimismo se hizo extensiva la invitación al

servicio de Medicina Preventiva y a la Unidad de Calidad. En dicha reunión

se comunicaron los resultados aquí presentados de forma más exhaustiva y

detallada. Tras la presentación de los resultados se estableció un debate y

se planteó la estrategia a seguir para implementar el proyecto en su

totalidad.

6.5. Establecimiento de nuevos objetivos

En el momento del benchmarking vimos que era posible elaborar y

cumplimentar la lista de objetivos diarios, que en nuestro hospital se había

descartado por irrealizable. Al ver que en otras CCAA se había llevado a

cabo y tomando como ejemplo al hospital de Fuenlabrada de Madrid,

nuestro centro se planteó:

• Designar un coordinador para las iniciativas pro seguridad del paciente

• Formar un grupo de profesionales interesados por el tema de la

seguridad

• Impartir formación específica a dichos profesionales

• Elaborar un listado de objetivos diarios


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• Implantar su cumplimentación diaria

Para llevarlo a cabo se decidió un plazo de 12 meses.

6.6. Desarrollo del nuevo plan

Se configuró un grupo, liderado por dos médicos con formación en seguridad

del paciente crítico que comenzaron a trabajar en la elaboración de la lista. Los

componentes del grupo son:

o Jefe de sección

o 2 Médicos con formación en seguridad del paciente crítico

o Enfermera de la unidad de calidad del hospital

o Supervisora de enfermería

o Seis enfermeras

o Dos auxiliares de clínica

En el momento de realizar este ejercicio el grupo de seguridad ha realizado las

siguientes actividades:

� Detección de problemas previo a la elaboración de la lista

(mediante lluvia de ideas, entrevista semiestructurada y

técnica del grupo nominal, ver anexo 2)

� Elaboración de la lista (ver anexo 1)

� Análisis de resistencias para su implantación (ver Anexo II)

6.7. Implantación del plan (cumplimentación del lis tado de objetivos

diarios )

Pendiente en el momento actual

6.8. Reevaluación de resultados

Pendiente en el momento actual


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Anexo 1

Ejemplo de listado de objetivos diarios

¿Está adecuadamente identificado?

¿Qué se necesita para el alta del paciente en UCI? *

¿Cuál es el mayor riesgo para el paciente y cómo puede reducirse? *

Nivel de sedación adecuado

Neumo/ventilador

cabecero de la cama elevado 30º

profilaxis úlcera péptica y trombosis venosa profunda

Infección:

Cultivos

GI/nutrición/régimen intestinal

¿Puede suspenderse alguna medicación? ¿Pasarse a v.o.?

¿Ajustarse según la función renal? *

Pruebas/procedimientos hoy

¿Qué pruebas de laboratorio previstas se necesitan?

¿Qué pruebas se necesitan? ¿RX de tórax?

Catéteres *

¿Pueden retirase catéteres/tubos?

¿Se puede sustituir el catéter femoral/yugular por otro de menor riesgo

(subclavia, mediana-basílica)?

¿Puede disminuirse el número de luces? ¿Puede suprimirse alguna de las

soluciones lipídicas (NPT/ Propofol)? ¿Se ha manejado higiénicamente el

catéter (limpieza con alcohol o clorhexidina de los puntos de inyección;

cambio apósito,

etc...)?.

Interconsultas

¿Está informado el servicio responsable?

¿Se ha informado a la familia?


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Anexo 2

Detección de problemas

Análisis de los principales problemas de Seguridad en un Servicio de Medicina

Intensiva (SMI) de tercer nivel y su priorización como paso previo a la

elaboración de un listado de objetivos diarios.

Se ha utilizado la técnica del grupo nominal para la detección de problemas.

Para su priorización se emplearon las técnicas de parrilla de priorización y

comparación por pares.

En la técnica del grupo nominal participaron 12 personas.

Para la parrilla se establecieron 5 criterios isoponderados (numero de pacientes

afectados, riesgo para el paciente, independencia externa de las soluciones,

coste y posibilidad de monitorización), puntuando de 1 a 5 cada criterio,

obteniéndose finalmente el sumatorio de los cinco criterios y priorizando en

orden descendente.

Se ha trabajado en 2 grupos de 6 personas con las 2 técnicas de priorización

con el objetivo de minimizar la subjetividad de los participantes.

En todos los grupos de trabajo se incluyeron médicos, enfermeras y auxiliares

del SMI, así como expertos en metodología de mejora de la calidad.

RESULTADOS

Cada componente del grupo de detección de problemas aportó cinco

problemas que finalmente se agruparon en un total de 11 categorías:

Chequeo del paciente: se consideró un problema que el equipo no revisara una

vez por turno los parámetros ventilatorios, drenajes, bombas de perfusión,

nutrición…

Falta de revisión correcto funcionamiento aparataje: se consideró que no se

realizaba con la frecuencia requerida

Falta coordinación con otros servicios.

Personal nuevo

Estructura física de la UCI

Registros enfermería inadecuadamente cumplimentados


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Problemas de comunicación con el paciente y su familia y entre profesionales y

falta de habilidades sociales

Protocolos anticuados e insuficientes

Problemas de seguridad del medicamento (prescripción, preparación,

administración, monitorización…)

Falta coordinación entre tareas y turnos

Correcta identificación paciente

Ambas técnicas (parrilla de priorización y comparación por pares) en ambos

grupos priorizaron los mismos 2 problemas: el chequeo del paciente al inicio de

cada turno y la identificación paciente.

Anexo 3

Análisis de resistencias: tiene como objetivo la deteccion de “las resistencias al

cambio” previamente y durante el desarrollo de un Programa para la

implantación de un listado de objetivos diarios.

Método: Estudio de los principales factores que provocan “la resistencia al

cambio” mediante brainstorming y entrevista semiestructurada a las siguientes

personas: 2 Médicos y 2 Enfermeras del SMI, 1 Enfermera del Departamento

de Calidad. Así mismo se contó con la aportación de 2 Revisores Externos

expertos en Seguridad del Paciente.

Cada categoría fue puntuada del 1 al 5 según su gravedad y la posibilidad de

prevención. Cada miembro encuestado respondió a la entrevista

individualmente.

RESULTADOS

El problema más importante para los profesionales del SMI (enfermera y

médicos) fue los factores históricos. Los problemas considerados de solución

más sencilla por todos los entrevistados fueron los de “falta de información” . El

resto de los resultados se muestran en la tabla adjunta.

Todos los entrevistados concedieron escasa importancia al apartado de

“amenazas al pago”, así mismo todos coincidieron en la baja probabilidad de

prevención respecto a la ausencia de flexibilidad de la organización. Por lo que

se acordó no abordar estos 2 problemas.


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Los profesionales del SMI se mostraron más pesimistas en general, sin

embargo mostraron mayor confianza en la capacidad de aprender nuevas

habilidades y menor temor a experimentar nuevas destrezas. Probablemente,

los factores historicos juegan un papel fundamental en esta actitud pesimista.

Por otra parte, los Revisores Externos con mayor experiencia en programas de

seguridad, mostraron mayor confianza en la probabilidad de prevención.

La principal limitación de este tipo de análisis es su falta de validez externa

pues cada SMI tiene su propia idiosincrasia, así como cada problema es

diferente a la hora de abordarlo.

Lo que hace imprescindible personalizar cada Programa con su propio análisis

de resistencias ya desde el inicio, para facilitar su éxito. En nuestro caso, el

análisis reveló que la “falta de información” era un problema relevante a la par

que de fácil abordaje, por lo que se decidió trabajar en la creación de una red

de información como paso previo a la implementación del Programa.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Recordaremos la misión-visi-on-valores de nuestra organización.

Subrayaremos los puntos con los que se alinean nuestros objetivos e

indicadores anuales

VISIÓN

Proporcionar a nuestra población de referencia una asistencia excelente,

mediante la innovación tecnológica y profesionales comprometidos en su

formación continuada. Ser reconocidos por los profesionales del hospital como

el Servicio de referencia para la atención al paciente crítico.

MISIÓN

Proporcionar al paciente críticamente enfermo, con independencia de su

ubicación dentro del hospital, una atención integral, para obtener el mejor

resultado en salud posible, respetando el principio de autonomía del paciente

(respeto por creencias y voluntades anticipadas, información adecuada,

respeto a la intimidad)

VALORES

Atención centrada en el paciente

Participación del paciente y su familia en la toma de decisiones


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Formación continua de todos los profesionales implicados en la atención al

paciente

Innovación tecnológica eficiente

Coordinación y cooperación con el resto de los servicios sanitarios.

1.- Objetivos (con sus indicadores) de alto nivel de nuestra organización

Mejorar la seguridad del paciente

Indicadores:

Nombre: registro de EA

Justificación: La monitorización de EA permite desarrollar estrategias de

prevención.

Fórmula:

Nº de pac. Con registro completo de EA

------------------------------------------------------ x100

Nº de pacientes revisados

Explicación de los términos:

Registro completo de EA: registro al alta de :

Infecciones nosocomiales

Neumotórax por punción

Úlcera de decúbito

EA relacionados con la medicación

Extubación accidental

Enfermos revisados: los dados de alta durante el periodo de estudio

Población: pacientes dados de alta durante el periodo de estudio. Se realizarán

dos cortes de una semana de duración, al principio y al final del año.

Fuente de datos: Documentación clínica (historia clínica, incluyendo informes

de alta o traslado)

Estándar: 100%

Tipo: proceso


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Nombre: formación en seguridad del paciente

Justificación: todos los profesionales que atienden pacientes críticos deben

recibir una formación en seguridad del paciente comprendida dentro de las

habilidades básicas necesarias para desarrollar su trabajo correctamente

Fórmula

Nº profesionales que han recibido formación básica en seguridad/nº total de

profesionales de la UEMI x 100

Explicación de términos

Formación básica en seguridad del paciente: se considera formación básica en

seguridad del paciente a la cumplimentación del curso “on line” que dentro del

proyecto BZ proporciona el MSy PS

Profesional del paciente crítico: todo profesional, médico, médico residente,

enfermera, auxiliar, celador o personal administrativo que desarrolle la mayor

parte de su actividad profesional con pacientes críticos,

Poblacion: profesionales en contacto con pacientes críticos

Fuente de datos: proyecto BZ (plataforma ENVIN)

Estandar: 100%

Tipo: proceso

Proporcionar atención adecuada al paciente extremadamente grave con

independencia de su ubicación en el hospital

Indicador

Nombre: existencia de un equipo de emergencias médicas (EEM)

Justificación: la existencia de EEM ha demostrado ser eficaz en la reducción de

paradas cardiorespiratorias intrahospitalarias, la reducción de la mortalidad

hospitalaria y ser eficiente en las estancias hospitalarias.

Fórmula: si/no

Explicación de términos:

EEM: conjunto de profesionales que dan cobertura de 24h a las llamadas del

personal sanitario de hospitalización convencional en base a la detección de

determinados criterios objetivos de riesgo vital en un enfermo concreto.

Población: hospitales con independencia de su nivel asistencial

Fuente de datos: cartera de servicios del hospital

Estandar: Sí (100%)


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Tipo: estructura

Proporcionar una adecuada información a pacientes y familiares, facilitando así

su participación en la toma de decisiones

Indicador

Nombre: Información a pacientes y familiares en situaciones de gravedad

Justificación: la información a los enfermos es un derecho regulado por la

legislación actual (ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente

y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica). En muchas ocasiones, cuando el paciente es incompetente,

especialmente en los pacientes críticos la información debe darse a la familia o

allegados. En situaciones de gravedad la información debe cumplir una serie

de requisitos.

Fórmula:

Nº de servicios del hospital con condiciones adecuadas para la información en

situaciones graves / nº total de servicios del hospital x 100


requisitos de información a familiares:

Disponer de un lugar confortable y privado

Disponer de consentimientos informados por escrito de los procedimientos más

habituales para cada servicio

Tener establecido un horario diario (incluyendo festivos) para informar a las

familias de los pacientes más graves

Tener establecido un mecanismo para localizar a los familiares de los pacientes

en situaciones de gravedad que se presenten fuera del horario de visitas.

Población: todos los servicios del hospital

Fuente de datos: encuesta anual a los servicios del hospital

Tipo: estructura

Estandar: 100%

2.- Objetivos de bajo nivel (en relación a nuestro proyecto)

2.1. Mejorar la seguridad del paciente crítico durante los traslados

intrahospitalarios


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Indicadores

Nombre: Registro de traslado

Justificación: La variación en las constantes vitales durante un traslado pueden

traducir problemas durante el mismo. Debe existir una planilla de registro de

constantes vitales que debe ser cumplimentada previamente al traslado y al

regreso.

Fórmula:

Nº de traslados con la planilla de constantes cumplimentada/nº total de

traslados x 100


Se incluyen como constantes vitales:

Temperatura

Saturación de oxígeno

Frecuencia respiratoria

Frecuencia cardiaca

Tensión arterial

Capnografía

Glucemia capilar

Población: todos los traslados intrahospitalarios asistidos.


de alta o traslado)

Estándar: 100%

Tipo: proceso

Nombre: transporte intrahospitalario asistido

Justificación: Los imprevistos y eventualidades durante un traslado deberían

ser siempre escasos. El registro de los mismos contribuirá al desarrollo de

acciones encaminadas a evitarlos

Fórmula:

Nº de pac. Trasladados con problemas

------------------------------------------------------ x100

Nº de pacientes con traslado intrahospitalario



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Problemas:

Caída

Retirada accidental de vías, tubos y drenajes

Inestabilidad hemodinámica o respiratoria

Hipotermia

Fallo del aparataje

Desaturación por desconexión o acodamiento de las tubuladuras

Población: todos los traslados intrahospitalarios asistidos


de alta o traslado)

Estándar: 100%

Tipo: resultado

2.2. Mantener durante el traslado el mismo nivel de atención que durante la

estancia en la UEMI

Indicadores

2.2.1. Nombre: existencia de un equipo de traslado intrahospitalario

Justificación: la existencia de un equipo de traslado intrahospitalario compuesto

por profesionales del enfermo crítico garantiza una adecuada atención al

paciente durante los traslados

Fórmula: si/no


Equipo: debe estar formado por al menos un médico y una enfermera de la

UEMI. La UEMI debe garantizar la posibilidad de formar este equipo las 24h del

día, todos los días del año.

Población: hospitales con independencia de su nivel asistencial

Fuente de datos: manual de procedimientos de la UEMI

Estandar: Sí (100%)

Tipo: estructura

2.2.2. Nombre: existencia de un equipo de material básico para traslados

intrahospitalarios


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Justificación: los traslados intrahospitlarios de pacientes críticos se producen

con frecuencia de forma urgente por lo que es necesario tener siempre a punto

el equipo de material básico para el traslado.

Fórmula: sí/no


Equipo de material básico: debe existir un equipo para cada seis camas y estar

compuesto por:

Maletín de urgencias

Medicación básica para RCP avanzada y sedación

Material mínimo para el manejo de la vía aérea

Respirador portátil

Bombona de oxígeno

Monitor-desfibrilador portati

Soportes para bombas de perfusión y bandeja portátil para el monitor y el

respirador

Población: UEMI

Fuente de datos: manual de procedimientos de la UEMI

Estandar: 100%

Tipo: estructura

2.2.3. Nombre: Revisión de carros de parada

Justificación: el correcto mantenimiento de los carros de parada cardiaca

asegura la disponibilidad de material en caso de que su uso sea necesario. Es

un nivel de control preventivo ante la potencial respuesta a una emergencia.

Fórmula: (nº de revisiones realizadas según protocolo/nº días x 2) x100


Revisión según protocolo

Tiempo: 2 veces al día

Contenido:

Control del correcto funcionamiento del monitor-desfibrilador.

Comprobar sellado del carro

Si sellado: firma con fecha y hora de revisión

Si no está sellado: comprobación de fármacos y material


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Población: carros de parada de todo el hospital

Fuente de datos: hoja específica de control de carros

Tipo: proceso

Estandar: 100%


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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LIGADOS A TAREAS

O ACTIVIDADES

FACTORES INDIVIDUALES

FACTORES DE MAQUINAS Y RECURSOS

Volantes mal cumplimentados

Problemas de Identificación del paciente

Respuestas

lentas

Funcionamiento

incorrecto Mantenimiento

inadecuado

Información

incompleta

Información incompleta

Acceso a otros servicios y

especialistas

Facilidad de comunicación

Stress, fatiga …

Motivación y formación

Falta de atención

FACTORES DE

COMUNICACIÓN

TRANSPORTE

INTRAHOSPITALARIO

DEL PACIENTE

CRITICO

CONDICIONES

DE TRABAJO

Mal diseño entorno físico

Salas mal dotadas

Retrasos por

fallos de equipos

FACTORES DEL PACIENTE

Gravedad

Escasa o nula colaboración

Complejidad de

su estado


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

DEFINICIÓN DEL SERVICIO

El propósito de este AMFE es anticipar y corregir l as deficiencias del

proceso de transporte intrahospitalario del pacient e crítico.

Como punto de partida se entiende que el transporte intrahospitalario es

el traslado de un paciente desde un origen o lugar seguro, hasta un

destino que ha de tener un grado similar de segurid ad, a través de

un trayecto, con un alto grado de inseguridad, y d urante un tiempo difícil

de determinar.

FUNCIONES A ANALIZAR

El transporte intrahospitalario comprende tres fase s:

Preparación del paciente en el punto de partida

Transporte

Regreso

MODOS DE FALLO, EFECTOS Y CAUSAS

Se describen en las columnas 2, 3 y 4

NPSA

No hemos tenido problemas en la asignación de las c ategorías NPSA, sin

embargo no ha ocurrido lo mismo con las subcategorí as, ya que no era


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posible elegir categorías no incluidas en el desple gable y estas no

coincidían con la categoría principal, así por ejem plo la causa “exceso de

cargas de trabajo” fue clasificada como FOE, pero l as subcategorías que

nos ofrecía el programa eran FT3, FC1, FC2 o FC3, n inguna de ellas

apropiada.

métodos de detección para cada modo de fallo

Se describen en la columna 8.

GRAVEDAD, PROBABILIDAD DE APARICIÓN Y CAPACIDAD DE

DETECCIÓN

Se describen en las columnas 9, 10 y 11.

Analizar los resultados y proponer medidas para afr ontar algunos de los

riesgos de forma proactiva.

Se han considerado como puntos prioritarios de actu ación aquellos en

los que el NPR resultó superior a 500, pero también aquellos en los que

se describió un índice de gravedad de 10. Por otra parte muchos de los

fallos descritos tienen causas comunes que permiten un abordaje global

de varios problemas.

1.- Causa de fallo: Fallo en la comunicación

Los fallos de comunicación se encuentran en la base de muchos de los

fallos que pueden ocurrir en el transporte de un pa ciente. Se decidió

actuar sobre esta causa ya que puede ocasionar efec tos muy graves

(gravedad 10) como la realización de una técnica o prueba al paciente

erróneo o la no realización al paciente indicado. A simismo concluimos

que los fallos en la comunicación conllevan retraso s que, si bien no

provocan un gran daño al paciente, aparecen con exc esiva frecuencia.

Recomendación:


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1.1.- Para evitar o minimizar los fallos de comunic ación entre el servicio

receptor y el de procedencia:

Protocolo de transporte: el protocolo de transporte deberá:

Informar sobre el tiempo mínimo necesario para prep arar a un paciente

para su traslado, tiempo estimado en 45 minutos.

Definir con exactitud a qué profesional habrá de di rigirse el servicio

receptor para solicitar que el paciente sea traslad ado. Consideramos que

dadas las características del servicio donde estamo s desarrollando el

AMFE dicha persona será la enfermera responsable de l paciente.

Ser facilitado a todos los servicios que reciban ha bitualmente pacientes

críticos (radiología, hemodinámica, anestesia…)

Check list de confirmación del traslado: La solicit ud de traslado inmediato

del transporte una vez que el servicio de procedenc ia se haya preparado

para recibirlo se hará telefónicamente. Ambas perso nas (solicitante y

enfermera responsable del paciente) rellenaran un c heck list que incluirá

los siguientes puntos:

Confirmación de la identidad del paciente: nombre, apellidos, ubicación y

nº de historia clínica.

Necesidades básicas del paciente: sedación, oxígeno , ventilación

mecánica..

Tiempo estimado para la preparación del paciente.

Procedimiento al que va a ser sometido.

Ubicación del servicio receptor.

1.2.- Para evitar o minimizar los fallos de comunic ación entre los

profesionales del servicio de procedencia:


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La enfermera responsable del paciente convocará al equipo que atiende al

paciente: médico, auxiliar de enfermería y celador (si se dispone de uno

específico para el servicio) y repasará con ellos e l check list.

1.3.- Para mejorar las técnicas de comunicación: se ofrecerá a todos los

profesionales, con independencia de su categoría fo rmación específica en

técnicas de comunicación para profesionales del enf ermo crítico. Dichos

cursos estarán acreditados y se facilitará la asist encia.

2.- Causa de fallo: Material insuficiente / Materia l defectuoso

Esta causa de fallo se encuentra en el origen de fa llos muy graves (G 10).

Recomendación:

Elaboración de un Check List de comprobación diaria del material de

transporte:

Maletín de transporte: comprobación del material, d el funcionamiento y la

caducidad del mismo.

Respirador portátil: comprobación del funcionamient o y la batería

Desfibrilador de transporte: comprobación del funci onamiento y la batería

Monitores: comprobación del funcionamiento y la bat ería

El Check list será cumplimentado por una auxiliar.

3.- Causa de fallo: falta de formación específica

La falta de formación tanto sobre los riesgos en el transporte como en el

manejo del material de transporte (bombas de perfus ión, bomba de

oxígeno, respirador portátil y monitores de transpo rte) y las técnicas de

RCP pueden dar lugar a efectos de extremada graveda d. Además se ha

estimado que se trata de un problema frecuente y di fícil de detectar ya


Página 45 de 86

que al personal que trabaja con pacientes graves se le presupone una

formación, pero no se comprueba que efectivamente l a tengan.

Recomendación

Nuestra reciente experiencia en el proyecto Bacteri emia Zero nos ha

demostrado que la existencia de un curso “on line” es la manera más

efectiva de formar a todos los profesionales. El cu rso puede seguirse en

cualquier lugar y momento y siempre está accesible para consultar dudas

o a disposición del personal de nueva incorporación .

Como la elaboración y mantenimiento de un curso “on line” puede

exceder el presupuesto del Servicio proponemos la e laboración de un

curso en Power Point que se instalará en todos los ordenadores del

servicio y se facilitará por correo electrónico a t odo el personal.

Para facilitar el seguimiento del curso se seleccio nará a los “líderes

informales” de cada una de las categorías profesion ales y se crea un

grupo de formadores de formadores, que animaran e i mpulsaran el

seguimiento del curso, solucionando los problemas t écnicos y las dudas

que puedan surgir.

4.- Causa de fallo: sobrecarga de trabajo

La sobrecarga de trabajo y la falta de personal es una de los problemas

percibidos como más graves por los profesionales. P ara evitar la

subjetividad a la hora de juzgar este problema serí a conveniente registrar

de forma habitual alguno de los scores de medición de cargas de trabajo

(NEMS; LOC; WUR…).

Recomendación:

Elaboración de un sistema de evaluación sencillo pa ra solicitar personal

de apoyo, asignando una puntuación por cada una de las técnicas que

requieren personal específicamente formado:


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Ventilación mecánica

Hemofiltración

Monitorización hemodinámica (tipo Swan o Pico)

Necesidad de más de tres tratamientos de alto riesg o en perfusión

continua

5.- Causa de fallo: problemas en la identificación del paciente

Este problema se mostró durante la discusión como m ás frecuente de lo

que inicialmente parecía y su gravedad es evidente.

Recomendación:

Difundir nuevamente la campaña de identificación de l paciente mediante

la pulsera.

Incluir en el Chek List de transporte, como ya se h a comentado

anteriormente un apartado inicial de comprobación d e la identidad y

ubicaicón del paciente.

Elaboración de un sistema alternativo de identifica ción, tipo pegatina,

para aquellos pacientes que por estar edematizados no puedan portar la

pulsera

GRAFICO DE BARRAS

No hemos conseguido que aparezcan todas las barras así que lo

adjuntamos aquí


Página 47 de 86

0

100

200

300

400

500

600

700

Fallo en la comunicación entre el servicio rece...

Mala com

unicación: fallo en la comunicación ...

problemas de identificación del paciente

Falta formación específica en el transporte de ...

Personal no adiestrado en el manejo del aparataje

Sobrecarga de trabajo mom

entánea

NPR inicial

NPR posterior


Página 48 de 86

Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detecció

n

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detecció

n

NPR final

Fallo en la comunicación entre el servicio receptor y el de procedencia

FC FC1 FES25 Observación 4 10 7 280

Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado: respecto a este punto el

protocolo deberá establecer claramente el canal de comunicación adecuado. Ver Anexo 1.

Apartado 1.1

Supervisora de enfermería o profesional

designado por esta

Redacción del protocolo

4 1 4 16

Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,

enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 4 7 4 112

Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado: respecto a este punto el

protocolo deberá establecer claramente el canal de comunicación adecuado. Ver Anexo 1.

Apartado 1.1


designado por esta

Redacción del protocolo

4 1 1 4



Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de

comunicación específicas para el medio del paciente crítico


designado por

0

Problemas de identificación del paciente FT FT1 4 10 4 160

Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.

Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave

Coordinador del grupo de mejora de seguridad del

servicio

0






designado por esta

Elaboración y difusión de un protocolo que especifique el

canal de

10 1 4 40




servicio




servicio




comunicación específicas para el medio del


0

problemas de identificación del paciente FT FT1 4 4 1 16




servicio

0






designado por

0





servicio

0






designado por esta

0





servicio

0

retraso en la prueba, tratamiento… No se ha designado a quién corresponde el mantenimiento y preparación del material de transporte

FOE Observación 7 4 4 112

La supervisora de material es prioritaria en la organización de la UCI. Caso de no disponer del presupuesto necesario para dotar dicho cargo al menos debe existir un aquipo de

auxiliares cuya función primordial sea mantener el equipamiento actualizado.

0

Material defectuoso FER FER2 FES25

Check list de comprobación

diaria del funcionamiento

10 4 4 160 Elaboración de un Check list de comprobación de material

0

Material insuficiente FER FER2

Check list de comprobación

diaria del funcionamiento


Supervisora de enfermría

0

retraso en la prueba, tratamiento… Falta formación específica en el transporte de pacientes FFEcontrol por parte

de la supervisión de

10 10 7 700Elaborar y difundir un curso "on line" sobre

riesgos en el transporte del paciente crítico y como prevenirlos y solucionarlos si ocurren

Grupo compuesto por el personal fijo

Sí 10 4 1 40

Daño al paciente durante el traslado Inseguridad, stress, fatiga FIQuejas del personal 10 4 7 280 Implantar el turno "antistres" Supervisora 0

material defectuoso FER FER1 FES21Check list de

comprobación diaria del


Supervisora y responsable de electromedicina

0

Personal no adiestrado en el manejo del aparataje FFE

control por parte de la

supervisión de enfermería del

nivel de formación del personal de

nueva incorporación

10 7 10 700 Elaborar un manual de formación en el manejo de monitores, bombas…

Subdirectora adjunta de

docencia de enfermería

Sí 10 4 1 40

Personal no cualificado (celador en lugar de enfermera…) FOE Observación 10 1 1 10

Elaborar un protocolo que especifique quién debe responsabilizarse del trasladosegún el

nivel de gravedad del paciente

Supervisora y jefe de servicio

0

Miedo por falta de conocimientos (se decide regresar) FFEQuejas del personal

7 4 4 112Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico


0

Deterioro del paciente por las comorbilidades asociadas FP Monitorización del paciente

10 4 1 40 Elaboración de un check list de valoración de gravedad previo a iniciar el traslado.

0

retraso en la prueba, tratamiento… Fallo técnico del ascensor FER FER2Quejas del personal 7 4 10 280 Difusión del plan de emergencia "1200"

Jefe de servicios técnicos

0

Inestabilidad hemodinámica o respiratoria no detectada a tiempo

Fallo en las baterías FER FER2Quejas del personal

10 4 4 160Elaboración de un Check list de comprobación

de material

Supervisora y responsable de electromedicina

0

Stress y miedo en el personal de transporte

Falta de formación específica FFE





10 7 10 700 Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico


Sí 10 4 1 40

Ratio enfermera/paciente inadecuadaQuejas del personal

10 1 1 10 Si existe exceso de cargas, solicitar personal de apoyo.

Supervisora 0

Falta de formación específica





10 7 10 700 Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico


Sí 10 4 1 40

Sobrecarga de trabajo momentánea Quejas del personal

10 7 7 490

Sobrecarga de trabajo momentánea Quejas del personal

10 7 7 490

Falta de protocolos específicos Observación 10 10 4 400 Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado.

Supervisora 0

0000000000000000000000000

Elaboración de una escala de

gravedad sencilla

10 1 1 10

No comenzar la preparación con tº suficiente

retraso en la prueba, tratamiento…

Check list de comprobación de la identidad del paciente

10 1 1160FT

Transporte

no realizar la prueba o tratamiento al paciente correcto

Retraso en la realización de la prueba o diagnóstico al paciente

correcto

Supervisora

Inestabilidad del paciente no detectada a tiempo

Retraso en la monitorización

Retraso en la restauración del tratamiento previo

Errores de medicación

Si existe exceso de cargas, solicitar personal de apoyo.

Fallo en la infraestructura hospitalaria (accesos,

ascensores…)

Regreso a la unidad y estabilización final

Auxiliar de enfermería

designada por la supervisora

Preparación

No se dispone del material de transporte

no realizar la prueba o tratamiento al paciente correcto

No se dispone de personal entrenado

Fallo del aparataje durante el traslado

Inestabilidad hemodinámica o respiratoria no detectada a tiempo

Retraso o suspensión de la prueba

FT1 10

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Transporte intrahospitalario seguro del paciente críticoBlanca Obón AzuaraVirginia Expósito

104 4

Preparar a otro paciente

Traslado de un paciente que no lo precisa

Realizar una prueba o tratamiento a un paciente que no la precisa

retrasar el traslado del paciente correcto

problemas de identificación del paciente

Comprobando la identificación del paciente con la

pulsera


Página 49 de 86

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300F

a ll o

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la c

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Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 50 de 86

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5No comenzar la preparación con tº suficiente 3 2 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Preparar a otro paciente 1 5 5 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20No se ha designado un responsable de material de transporte

5 3 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15Fallo del aparataje 4 4 16 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12No se dispone de personal entrenado 4 5 20 Muy grave MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Fallo en al infraestructura 2 3 6 ApreciableRetraso en la monitorización 2 4 8 Apreciable

Retraso en la restauración del tratamiento previo 2 4 8 Apreciable

Falta de formación específica en transporte 5 3 15 Muy graveFalta de formación en material de transporte 4 5 20 Muy graveFallo en la identificación del paciente 2 5 10 Importante

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


Página 51 de 86

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Nos ha resultado imposible el cálculo del valor monetario de cada riesgo, ya

que no disponemos de un sistema de contabilidad analítica que nos permita

conocer el coste de cada técnica. Por otra parte las consecuencias de cada

fallo dependen de multitud de factores, generalmente no ocasionan daño al

paciente o este no pasa de prolongar su estancia un día. Sin embargo en

ocasiones pueden provocar daño grave que ocasiona intervenciones,

tratamientos y pruebas complementarias que no se hubieran necesitado.

En orden a intentar estimar el valor monetario hemos definido dos

consecuencias cuyo valor monetario podemos estimar:

• Prolongación de la estancia en el Servicio de Medicina Intensiva: Se

estima que el coste de la estancia de un paciente el dicho servicio se

calcula en torno a 1000 euros (1). Llamaremos a este punto “estancia”

• Anulación del procedimiento a otro paciente como consecuencia del

retraso ocasionado por el paciente crítico. Se eligió como procedimiento

el TC cerebral por ser este uno de los procedimientos más habituales.

300 euros. Llamaremos a este punto “anulación”

Para calcular con exactitud cuántos problemas dan lugar a anulación de

tratamientos o a prolongación de estancias deberíamos diseñar un estudio

observacional durante al menos un año en el que registraramos el número de

transportes intrahospitalarios realizados y los incidentes ocurridos durante los

mismos. Ante la imposibilidad de desarrollar este estudio se ha hecho una

estimación basada en la opinión de los integrantes del grupo, todos ellos con

varios años de experiencia en el medio del paciente crítico y el número de

traslados realizados durante un periodo de 30 días (del 15 de octubre al 15 de

Noviembre) en la UCI del hospital Clínico de Zaragoza.


Página 52 de 86

Durante este periodo se realizaron 183 traslados intrahospitalarios. Estimamos

que durante un año se podrían realizar 2000 transportes intrahospitalarios.

En cada riesgo se estima la probabilidad de que ocurra un efecto y no cause

daño “sin daño”, de que ocurra un efecto que provoque la anulación de una

prueba y la consiguiente necesidad de volver a realizarla y la probabilidad de

que ocurra un efecto que prolongue la estancia del paciente un día.


Página 53 de 86

Riesgo Probabilidad Valor Valor

estimado

Sin daño: 500

Estancia: 0

No comenzar la

preparación con

tiempo suficiente Anulación: 10 300 3000

Sin daño: 0

Estancia: 2 1000 2000

No se dispone de

material de

transporte Anulación: 15 300 4500

Sin daño: 100

Estancia: 1 1000 1000

No se dispone de

personal entrenado

Anulación: 3 300 900

Sin daño: 50

Estancia: 10 1000 10000

Fallo del aparataje


Sin daño: 20

Estancia: 2 1000 2000

Fallo de la

infraestructura


Sin daño: 200

Estancia: 0

Retraso en la

monitorización

Anulación: 0

Sin daño: 200

Estancia: 1 1000 1000

Retraso en la

instauración del

tratamiento previo Anulación: o

TOTAL 28.000

Con todas las limitaciones expuestas podemos asignar a los riesgos inherentes

al proceso de transporte intrahospitalario en un Servicio de Medicina Intensiva

de tercer nivel un coste de 28.000 euros anuales.


Página 54 de 86

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Transporte intrahosp italario

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Preparar a otro paciente

Identificación del

paciente

mediante la

pulsera

Bajo

Sistema de

identificación

adicional para el

paciente grave

medio

Costes

asociados a la

compra del

material para el

nuevo sistema

(pegatinas e

impresoras)

Supervisora de

enfermería


Página 55 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Falta de formación

especifica sobre todo en

personal de nueva

incorporación

Guía de acogida Bajo

Designación de una

enfermera

responsable de

formación en la

unidad

Desarrollo de

material “on line” para

la autoformación y

reciclaje

Implantación del

“periodo

deadaptación”,

doblando plantilla en

los periodos críticos

Alto

Muy alto ya que

se precisa:

Doblar la

plantilla durante

al menos 15

días.

Aumentar la

palntilla de

enfermería en

una profesional

que se

dedicaría

exclusivamente

a formación

Subdirectora de

recursos humanos

Subdirectora de

docencia


Página 56 de 86


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

(verano) Coste asociado

a la elaboración

del material “on

Material line”

El material de transporte

no está preparado

Existe una

auxiliar de

enfermería

designada para la

comprobación del

material cada

mañana

Medio

Desarrollo de un

check list de

comprobación del

material

Alto Ninguno Grupo de mejora de

seguridad del servicio


Página 57 de 86

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 58 de 86

Día -1 Día 0 Día 1 Día 4 Día 30 Día 60 Día 180

¿Qué ocurrió? Decisión de

vacunarse

Vacunación Consulta Aparición de

eritema local

Síntomas

generales

Drenaje del

abceso

Fin de

tratamiento y

curación

Información

adicional

El centro al que

iba la

estudiante

exigía vacuna

BCG

El vial incluye

20 dosis.

Vía de

administración:

intradérmica

----------------- No existe

evidencia de

que se deba

iniciar

quimioprofilaxis

sistémica con

tuberculostáticos

----------------- No existe

evidencia de

que el drenaje

quirúrgico esté

indicado

-----------------

¿Qué se hizo

bien?

La estudiante

quiere cumplir

los requisitos

del centro y

país al que iba.

---------------- Prueba de la

tuberculina

Valoración

individual del

caso y decisión

de iniciar la

quimioprofilaxis

---------------- Valoración

individual del

caso y decisión

de drenaje

Seguimiento de

la paciente

durante 6

meses

¿Qué falló? ------------------- Dosis errónea

Forma de

administración

errónea

--------------- ---------------- ------------------ ---------------- --------------------


Página 59 de 86

Causas

Factores contribuyentes

No es seguro que la indicación de la

vacuna sea correcta

Desconocimiento de Normativa de vacunación en U.K.

No se comprueba la indicación: no es obligatoria ninguna vacunación en U.K. (ver:

http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/consejosViajero.htm)

Prescripción de vacuna incorrecta

Se desconoce si existe prescripción por facultativo o la estudiante ha tomado la decisión de vacunarse sin

consultar a nadie

Adquisición de la vacuna

Se desconoce si existe receta

Se desconoce donde/como se adquirió

Se desconoce si existió venta directa (Estudiante de medicina)

Administración incorrecta

Escasa experiencia en administración (es una vacuna excepcional)

No existencia de protocolo de administración ya que es una vacuna que no se utiliza en nuestro pais

No revisión de medicación/prospecto (preparado, dosis, vía)

No consulta de administración correcta a otros profesionales con experiencia / supervisión

Estudiante de medicina: es posible que solicitara el favor a un compañero o a algún médico o enfermera


Página 60 de 86

conocidos ( “síndrome del recomendado”).

Exceso de confianza en los conocimientos de la estudiante de Medicina.

Preparado incorrecto

Viales multidosis

Indicaciones no claras

Etiquetado no claro

No se lee la ficha técnica, quizás por exceso de confianza en los conocimientos de la estudiante.

Falta de experiencia por parte de quien administró la vacuna


Página 61 de 86


Página 62 de 86

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Evento adverso (EA) analizado: “Sobredosis accidental de vacuna BCG”

¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las

barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras?

Impacto del fallo de la

barrera: fue un factor

causal del EA o de

influencia

Recomendaciones

Indicaciones específicas del

MSyPS sobre las

vacunaciones

recomendadas en viajes

internacionales

No No se consultó. Influencia

Accesibilidad a normativa

internacional sobre vacunas

obligatorias para viajeros.

Información periódica a los centros

de salud sobre la necesidad de

consultar las recomendaciones.

Prescripción facultativa de

vacuna No

Se desconocía la indicación y se confió

excesivamente en los conocimientos de

la estudiante

Influencia La vacuna debe ser prescrita por un

médico.

Dispensación de la vacuna

en las oficinas de farmacia

solo con “receta” médica

No Exceso de confianza en los

conocimientos de la estudiante. Influencia

Dispensación solo con receta médica

y con sellado de Inspección Sanitaria


Página 63 de 86

Administración de la vacuna

según protocolo (si existe) o

según la ficha técnica

No

El preparado era multidosis y parece

que el etiquetado no era claro a este

respecto.

El profesional no comprobó ni la

etiqueta ni la ficha técnica

Posiblemente confió en la indicación de

la estudiante de Medicina

Falta de experiencia

Causal

Existencia de vacuna solo en forma

“monodosis”

Etiquetado claro y visible con dosis y

vía de admón

Ficha técnica clara y concisa

Administración solo por personal con

experiencia (Centros de

Vacunaciones)


Página 64 de 86

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 65 de 86

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 66 de 86

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 67 de 86

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

El problema nº2 es más complejo que el nº1, ya que en el nº 1 sólo 3 causas (5,

11 y 10) ocasionan el 80% de los problemas. La misma cifra de 80%

comprende 7 causas en el caso nº 2, luego habrá que abordar múltiples causas

y plantear múltiples soluciones.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 68 de 86

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 69 de 86

Discusión

No hemos conseguido hacer funcionar el gráfico en Excel y hemos realizado

nosotras mismas los histogramas utilizando el gráfico que proporciona Word.

Los datos se distribuyen de forma muy diferente en los tres histogramas. En el

primero tenemos un menor número de datos que en los otros dos, se distribuye

en seis intervalos y la mayor parte de los datos se agrupan en los intervalos

intermedios, quedando en el último intervalo sólo unos pocos casos. No

sabemos a qué se refieren estos datos pero para dejar más clara la explicación

hemos supuesto que, como en el ejemplo que se nos ofrece en la teoría, se

trata de tiempos de espera. El primer histograma nos hablaría de un tiempo de

espera entre 17 y 20 días para casi todos los pacientes, con algunos casos

aislados en los que el número de días es mayor.

El segundo histograma distribuye los datos en dos grupos que a su vez siguen

una tendencia (por separado) tendente a la normalidad. Podría tratarse de dos

grupos de pacientes con tiempos de espera diferentes ya que la prioridad de su

patología también es diferente. Así el grupo 1 esperarían la prueba en modo

“preferente” y esperarían 7 días, con algunos casos en los que esta espera

sería menor y sólo tres casos con un tiempo de espera ligeramente mayor. El

segundo grupo esperaría la prueba de forma “normal” y esperarían 13 o 14

días, con 4 casos con esperas superiores.

En el tercer histograma los datos tienden a agruparse en los intervalos

menores, lo que mostraría un intento (si de tiempos de espera seguimos

hablando) de evitar las esperas largas.

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).


Página 70 de 86

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


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Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Discusión:

Los diagramas de cajas nos sirven para ver la dispersión de los datos y

localizar los datos atípicos. La caja “contiene” el 50% de los datos, es decir que

deja fuera los cuartiles 1 y 4. Enninguno de los dos ejemplos se evidencian

datos atípicos.

En el primer ejemplo llama la atención que existe un grupo que no se comporta

como los otros tres, aunque la dispersión de datos es similar se encuentra en

valores mucho más bajos. Se trataría de un grupo con dispersión similar a los

otros dos, aunque con medidas de tendencia central diferentes. Así por ejemplo

si los datos fueran la estancia de pacientes agrupados en tres grupos de

diferentes patologías estaríamos ante un servicio que atiende patologías que

requieren diferentes estancia, pero que ha logrado ajustar la estancia hacia lo

adecuado en todas las patologías.

El segundo ejemplo muestra dos grupos similares y otro (el grupo 2) que a

pesar de tener una mediana igual, muestra una dispersión mayor de los

datos. Siguiendo con el ejemplo anterior tendríamos un grupo con una

patología en la que la estancia se alarga por encima de lo normal con mayor

frecuencia


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 73 de 86


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Discusión

El gráfico de control nos muestra el comportamiento de los procesos a lo largo

del tiempo.

El gráfico 1 muestra un comportamiento estable, con una tendencia a alcanzar

valores más elevados con el paso del tiempo.

El gráfico 2 muestra la elevación de los valores a partir de un determinado

momento (17), lo que podría traducir la introducción de un cambio en un

determinado momento.

El gráfico 3 muestra datos que con frecuencia se “salen” del intervalo

considerado normal, apareciendo este comportamiento con más frecuencia

conforme transcurre el tiempo. Puede traducir la presencia de un problema que

se intenta corregir con una estrategia inadecuada, ya que en poco tiempo el

dato vuelve a escaparse de la norma.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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Riesgo Evitar / Controlar / Transferir / Aceptar

No comenzar la

preparación con

tiempo suficiente

CONTROLAR: Mejorar la comunicación entre

los servicios proporcionando al resto de

servicios del hospital un teléfono único para

comunicar el momento de iniciar el traslado

TRANSFERIR: que sea nuestro servicio el que decida el

momento del traslado, avisando al servicio receptor para que

esté preparado a recibir al paciente 45 minutos después de

que nosotros iniciemos la preparación.

Preparar a otro

paciente

EVITAR: Elaborar un check list de

comprobación de identidad que deba ser

rellenado sucesivamente por el médico que

solicita el traslado, la enfermera responsable

del paciente, el celador que realiza el traslado y

el equipo receptor del paciente.

CONTROLAR: que todos los implicados en el traslado

comprueben la pulsera de identificación del paciente

No disponer de

personal entrenado

EVITAR: establecer como requisito

imprescindible para trabajar en el servicio

formación específica y acreditada en:

• Ventilación mecánica

• Bombas de perfusión

• Monitorización

• Movilización del paciente grave

CONTROLAR: establecer un mecanismo por el cual sea

siempre el personal más experto el que se ocupe de los

traslados, con independencia de que sean los responsables

directos del paciente. A la enfermera o auxiliar experta

acompañará siempre la enfermera responsable del paciente.


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• RCP avanzada

Fallo en el aparataje CONTROLAR: elaborar un check list de

comprobación diario que será cumplimentado

por una auxiliar experta.

ACEPTAR: establecer durante el trayecto una serie de puntos

de apoyo en los que se dispondrá de material básico por si

falla el de transporte.

Fallo en la

infraestructura del

hospital

CONTROLAR: disponer de llaves de los

ascensores para poder bloquearlos en caso de

necesidad

TRANSFERIR: caso de que ocurra un daño derivado de fallos

en la estructura del hospital, este cuenta con un seguro de

responsabilidad civil.

Retraso en la

monitorización al

regreso.

CONTROLAR: avisar del momento de salida

desde el servicio receptor para que el monitor

esté preparado.

ACEPTAR: Los retrasos en la monitorización rara vez

conllevan daño al paciente o prolongación de la estancia

Retraso en la

instauración del

tratamiento al regreso.

EVITAR: no interrumpir ningún tratamiento

durante el traslado ni el procedimiento. Para

ello será necesario contar con una enfermera

del servicio durante el traslado y la realización

del procedimiento, lo que conlleva contar con

personal de apoyo para suplir el trabajo habitual

de dicha enfermera durante el tiempo que dure

el procedimiento. Esto no supone una inversión

económica excesiva ya que los procedimiento

CONTROLAR: Incluir en el check list de traslado un apartado

para comprobar a la llegada al servicio el horario del

tratamiento previo.


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de duración superior a 15 minutos (que son los

que necesitarían de personal de apoyo) son

muy poco frecuente (no más de 2 mensuales)

RIESGO Plan de contingencia

No comenzar la

preparación con tiempo

suficiente

Avisar al servicio de recepción y reprogramar el procedimiento.

Preparar a otro paciente • Si no se ha llegado a realizar el procedimiento al paciente erróneo:

1. Disculparse con el paciente erróneo

2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos)

avisar al servicio receptor. En el caso de que el retraso suponga la suspensión y

reprogramación del procedimiento, explicarlo al paciente y disculparse.

• Si se ha llegado a realizar el procedimiento pero este no ha supuesto un daño al paciente

erróneo:

1. Disculparse y tranquilizar al paciente erróneo


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2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos),



• Si se ha llegado a realizar el procedimiento y además ha dañado al paciente erróneo

1. Disculparse y explicar lo ocurrido y sus consecuencias al paciente erróneo. Poner en

marcha los medios necesarios para paliar el daño lo antes posible

2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos)



No disponer de material

de transporte

Suspender el procedimiento y reprogramarlo a la mayor brevedad posible

Disculparse con el paciente y explicarle el motivo del retraso.

No disponer de personal

entrenado

Retrasar el procedimiento 15 minutos y emplear ese tiempo en repasar con el personal poco

experimentado el funcionamiento de los aparatos y el recorrido a seguir.

Fallo en el aparataje

durante el traslado.

La reacción dependerá del aparto que falle:

1. Respirador: iniciar ventilación con ambú y regresar de inmediato a la UCI o a urgencias.

2. Monitor o bomba de perfusión


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I. Si se está más cerca del servicio de procedencia que de el de recepción:

regresar y colocar un aparato que funciones correctamente

II. Si se está cerca del servicio receptor: llamar al SMI y solicitar que se

envíen un aparato en funcionamiento al servicio receptor

III. Una vez colocado el aparato correcto comprobar las constantes del

paciente.

i. Si está estable: continuar con el procedimiento

ii. Si está inestable: regresar

Si el fallo ha supuesto un retraso: avisar al servicio receptor

Si el fallo supone la suspensión del procedimiento: avisar al servicio receptor y reprogramar el

procedimiento.

Disculparse y explicar al paciente la causa del retraso y los posibles daños derivados. Poner en

marcha los mecanismos adecuados para palliar el daño cuanto antes.

Fallo en la infraestructura

del hospital (ascenso)

Si el paciente está estable: esperar controlando la monitorización en todo momento

Si el paciente está inestable: regresar

Si el fallo ha supuesto un retraso: avisar al servicio receptor


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Si el fallo supone la suspensión del procedimiento: avisar al servicio receptor y reprogramar el

procedimiento.

Disculparse y explicar al paciente la causa del retraso y los posibles daños derivados. Poner en

marcha los mecanismos adecuados para paliar el daño cuanto antes.

Retraso en la

monitorización al regreso.

Monitorizar cuanto antes y comprobar cuidadosamente los valores de las constantes antes y después

del traslado.

Si ha supuesto daño: disculparse, explicar al paciente lo ocurrido y poner en marcha los mecanismos

adecuados para paliar el daño cuanto antes.

Retraso en la instauración

del tratamiento al regreso.

Reanudar el tratamiento y modificar la pauta horaria de acuerdo a la hora de reinicio.

Realizar las pruebas complementarias necesarias para descartar que el retraso haya supuesto daño

al paciente.

Si ha supuesto daño: disculparse, explicar al paciente lo ocurrido y poner en marcha los mecanismos

adecuados para paliar el daño cuanto antes.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

La cultura de un colectivo es la forma en que se hacen las cosas en el mismo.

Es un patrimonio común que se ha construido sobre la historia, las costumbres

y las creencias de dicho colectivo. Cuando la seguridad forme parte de nuestra

cultura habremos desterrado la culpa para dar paso a la responsabilidad.

Paso 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

El liderazgo debe ser ejercido por profesionales que con una competencia

científica adecuada, sean además capaces de aprovechar y potenciar las

capacidades de los demás, de promover un clima de diálogo, de favorecer la

investigación y de compartir, llegado el momento, el éxito con los demás.

Paso 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

Los sistemas de gestión deben incorporar la gestión de riesgos. Sus

herramientas (el AMFE, el análisis de probabilidad o la matriz de riesgos)

reduciran los riesgos, facilitaran la planificación y la toma de decisiones,

involucrando y escuchando a todas las partes afectadas, incluyendo los

pacientes.


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Paso 4: PROMOVER QUE SE INFORME

Un sistema de información adecuado que garantice la confidencialidad, que

sea sencillo de utilizar y esté al alcance de todos favorecerá no sólo el

conocimiento de lo que está ocurriendo en la organización, facilitando la

elaboración de planes de prevención, sino que promoverá una cultura libre de

miedo, convirtiéndose en la mejor herramienta de aprendizaje proactivo y

reactivo.

Paso 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PU BLICO

Frente al modelo clásico de paternalismo se presenta este modelo en el que el

paciente se involucra con sencillos pero eficaces medios, en su propia

seguridad. En este paso se describe también como el paciente y su familia

tiene derecho a ser informado sobre los problemas de seguridad en los que se

ha visto implicado, con respeto y veracidad.

Paso 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDA D (RCA)

El ACR nos ayudará a comprender en que puntos nuestro sistema falla y ha

favorecido la aparición de efectos adversos. Aprender de los errores y difundir

lo aprendido es clave para mejorar. La formación en el análisis de efectos

adversos y en seguridad del paciente en general debe ser una asignatura

fundamental para todos los profesionales sanitarios y debe estar promovida por

la organización.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

En este paso se pretende idear y llevar a la práctica soluciones sencillas y

realistas a problemas concretos. Para ello hay que identificar los cambios

necesarios, seleccionar los sencillos, diseñar un plan compatible con los

valores de la organización que implique a todos los afectados y evaluar el

cambio.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del

documento).

La seguridad del paciente no debe convertirse en un apartado de la

organización, sino que debe impregnar todas sus actividades. Como elemento

clave de la organización los líderes deben ser los primero en comprometerse

con la idea de una organización segura para el paciente y hacer de la

seguridad no un elemento de presión sobre los profesionales con actitudes

punitivas, sino de colaboración.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)” (Capítulo 1, página

4 del documento).

Si deseamos que las estrategias ideadas para favorecer la seguridad del

paciente tengan éxito deben nacer de la colaboración de todos aquellos que

toman parte en el proceso, recogiendo sus opiniones y experiencias y

valorando e integrando las ideas de todos. Y si bien escuchar la voz individual

de todos y cada uno de los profesionales puede ser imposible e inoperante,

cada colectivo debe estar representado. Y a la inversa: se debe procurar un

canal de comunicación adecuado para que la información llegue a todos.


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III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

La seguridad es una dimensión básica de la calidad. Es decir, cualquier acción

destinada a mejorar la seguridad del paciente conlleva, de forma implícita, una

mejora en la calidad.

Las organizaciones habituadas a la mejora de la calidad continua están

acostumbradas a identificar problemas, plantear e implementar soluciones y

evaluar sus resultados. Estas organizaciones no encontraran dificultades en

seguir la misma pauta de actuación para afrontar los problemas relacionados

con la seguridad.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

1. La seguridad es OTRO ASPECTO A AÑADIR a la Organización: la

seguridad debe impregnar todas las actividades de la organización, no debe

ser una sobrecarga de trabajo sino una forma de trabajo. Cada acto médico

lleva implícita unos riesgos que atañen a todos los pacientes y a todos los

profesionales, por tanto es tarea de todos actuar minimizando dichos riesgos.

2. Las INICIATIVAS en SP TIENEN ALTO COSTE: Sin duda la seguridad tiene

un elevado coste, pero debemos preguntarnos ¿Cuál es el coste de la no

seguridad? Un paciente seguro no va a generar estancias extras, ni pruebas

complementarias y procedimientos añadidos a los que ya conlleva su

enfermedad. La organización ahorrará además en demandas, en “lavados de

imagen” y la sociedad en minusvalías y vidas humanas.

3. Habrá RESISTENCIA NUMANTINA al cambio: por desgracia nuestro grupo

tiene una cierta experiencia sobre este “tópico”. Al menos en nuestro medio

(muy poco acostumbrado al cambio y anclado en formas de trabajo arcaicas) sí

hemos encontrado una resistencia numantina al cambio. Resulta


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extraordinariamente difícil convencer de que el cambio supone una mejora, ya

que la mejora aparece como poco a medio plazo y el esfuerzo que supone el

cambio es inmediato. Es necesario analizar las resistencias, que son diferentes

en cada medio y plantear estrategias a veces diferentes para cada una. Sí

hemos aprendido que la actitud de los líderes es fundamental, pero por

desgracia los líderes formales (supervisoras, jefes de sección y de servicio,

subdirectores médicos y de enfermería…) pueden en ocasiones mostrar poco

interés por la mejora de calidad o ser incapaces de transmitir ese interés a los

profesionales. Hemos comprendido que además de contar con esos líderes, es

importantísimo contar con el apoyo de los líderes informales, profesionales que

por su prestigio científico técnico, por su antigüedad en el servicio o por su

capital humano sí son capaces de transmitir a sus compañeros las ventajas del

cambio, más que con palabras con su ejemplo y actitud.

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