Glioblastoma multiforme
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GLIOBLASTOMA MULTIFORME
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GLIOBLASTOMA MULTIFORME
TEMA: GLIOBLASTOMA MULTIFORME
INTRODUCCIÓN
Los tumores primarios del Sistema Nervioso Central son la 5ta más común neoplasia primaria, con el promedio de incidencia de 5 a 10 casos por 100000 habitantes por año.
Aproximadamente 50 % de estos tumores son astrocitomas de los cuales 50 % son clasificados como Glioblastoma multiforme (GBM). Aunque esto representa sólo 1-2 % de las neoplasias malignas.
INTRODUCCIÓN
GBM es diagnosticado en 15000 -
20000 pacientes por año, muchos de
los cuales mueren de esta enfermedad.
El diagnóstico de GBM es inicialmente
hecho o sugerido en base a estudio de
imágenes y es importante para todo
radiólogo conocer las manifestaciones
radiológicas de estos tumores.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aunque GBM ha sido reportado en
pacientes de todos los grupos de
edades, es más común en adultos
mayores, con un pico de prevalencia
entre 65 y 75 años de edad.
Esto ocurre más comunmente en
blancos que en personas de África,
Asia o Latinoamérica.
La presentación clínica de los pacientes con
un GBM varía dependiendo de la
localización del tumor y de las estructuras
afectadas, de forma directa por obstrucción
o invasión, o de forma indirecta debido a
efecto de masa y edema.
Los pacientes pueden presentar signos
localizantes tales como déficits neurológicos
focales, ataque convulsivos o síntomas no
localizados como cefalea severa.
Los tumores del lóbulo temporal
pueden manifestarse en actividades
convulsivas no motoras (por ejemplo,
alucinaciones olfatorias) o cefaleas, y
los tumores del lóbulo frontal pueden
manifestarse con cambios de
conducta.
GBM puede comprometer corteza
motora resultando en convulsiones
tónico-clónicas generalizadas.
Raramente, GBM es detectado como
un hallazgo incidental, por ejemplo la
TC cerebral de un paciente realizada
por trauma. En este caso la pregunta
es si el crecimiento del tumor es
verdaderamente incidental o quizás
ha sido precipitado por el evento
traumático.
La diseminación de GBM ocurre más
comunmente por extensión local y se
extiende a través del LCR en menos
del 2 % de los pctes. Las metástasis
hematógenas son menos común y
usualmente ocurre en pctes que han
tenido cirugía.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
La genética y los datos histopatológicos sustentan el concepto de un cambio de un bajo grado de glioma a un alto grado de glioma, culminando en GBM.
Las investigaciones actuales indican que diferentes genes son responsables del GBM primario o de novo, comparado con un GBM secundario que crece en un glioma preexistente.
ETIOLOGÍA Y GENÉTICA
El mejor avance en la Biología
molecular ha sido identificar el número
de anormalidades genéticas que
predisponen al desarrollo de GBM.
Los oncogenes y el mal funcionamiento
de los genes supresores del tumor han
sido identificados en pctes con GBM.
Estudios in vitro han demostrado una
parcial detención del crecimiento en
GBM después de insertar un gen
normal p53 dentro de las células de
GBM y después de administrar
directamente proteínas normales p53
en las células de las colonias del
GBM.
Un específico camino para el desarrollo de
GBM compromete mutaciones del p53, en
los estadíos del astrocitoma; la pérdida de
genes supresores del tumor en los
cromosomas 9, 13 o 19 produce
Astrocitoma anaplásico y
subsecuentemente la pérdida de genes
supresores del tumor en el cromosoma 10
produce la transformación a GBM.
Estudios recientes sugieren que el
GBM primario, el cual crece de novo
puede tener una base genética
diferente del GBM secundario, el cual
crece de un glioma de bajo grado
preexistente.
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
La OMS ha realizado un estandar
internacional de Clasificación y
gradación de estas comunes
neoplasias.
La OMS incorpora un sistema de
gradación de 4 grados que se aplican
al Astrocitoma y a otras neoplasias del
Sistema Nervioso Central.
Esta escala combina criterios
histopatológicos, clínicos e
información pronóstica acerca del
comportamiento biológico y las
características histológicas de estos
tumores.
Los tumores obstructivos están divididos en dos categorías: circunscritos (grado I) o difuso (grado II, III y IV)
El tumor de grado I, tales como astrocitoma pilocítico y astrocitoma giganto-celular subependimario, y generalmente bien circunscrito y tiene bajas tasas de recurrencia después de la excisión quirúrgica. En adición, los tumores grados I no tienen la tendencia inherente de otros gliomas a progresar a tumores de altos grados
Figure 1. Typical GBM in the right fron intemporal región, (a) Axial
contrast material-e nhanced Tl-weighted magnetic resonance (MR)
image demónstrales a mass with irregular ring enhancement, a large
área of central necrosis, perilesional edema, and early suhfalcine
herniation
Figure 1. Typical GBM in the right fron intemporal región, (b)
Photograph shows a gross pathologic specimen of a frontotemporal
GBM.
Figure 1. Typical GBM in the right fron intemporal región (c)
PhotomicTO}iraph (original magníficat ion, x40; he-matoxylin-eosin stain) of
a typical GBM shows a ring of viable tumor cells (straighl arrows) bordering
on ar-t-as o/ necrosis (arrowheads), referrcd to as pseudo-palisading. Note
[he extensive neovascularity (curved airows).
Un importante concepto en la
comprensión de las características
patológicas de astrocitos de alto grado
es que un simple astrocitoma
infiltrativo (por ejemplo, grado II - IV)
frecuentemente contiene múltiples
áreas de características histológicas
variables.
Un astrocitoma es visto en las
imágenes radiológicas porque éste
produce significativo efecto de masa,
edema, necrosis o hemorragia. Estas
imágenes características se
correlaciona bien con los cambios
histopatológicos vistos en los tumores
de alto grado como un rápido
crecimiento celular que conduce hacia
la hipercelularidad y
neovascularización.
Diversas variantes histológicas en el
Astrocitoma grado IV o GBM han sido
descritas, incluyendo el GBM de
células gigantes, previamente
llamadas sarcoma monstrocelular, y
GBM de células pequeñas, la cual es
relativamente menos común.
Figure 3- Four hisiologic variants of GBM. (a) Photomicmgraph
(original magnification, xlOO; hematoxylin-eosin siain) of a gianí cell
GBM, previously known as monstrocellular sarcoma, demónstrales a
single, largc, muliínucleaied giant cell with abundant clear cytoplasm
(arrows).
Figure 3- Four hisiologic variants of GBM (b) Photomicrograph
(original magnifica-lion, x40; hematoxylin-eosin siain) of a small cell
GBM demónstrales large numbers of small uniform cells with scant
cytoplasm. Note the pseudopalisading (curved arrows) and extensive
neovascularity (straight arrows).
Figure 3- Four hisiologic variants of GBM (c) Phoiomicrograph
(original magníficat ion, x40; hematoxylin-eosin stain) of a gliosarcoma
shows a predominante of elongatcd spindle cclls.
Figure 3- Four hisiologic variants of GBM. (d) Photomicrograph
(original magnification, x40; hcmatoxylin-eosin stain) of a GBM with
chondroid metaplasia (arrows).
CORRELACIÓN RADIOLÓGICA-PATOLÓGICA
La más importante característica
reconocida por Radiología y exámenes
patológicos completos es la presencia
de hemorragia o necrosis.
En los astrocitomas hay patrones
heterogéneos, los cuales son
claramente demostrados con imágenes
de RM con gadolinio.
GBM HEMISFÉRICOS
La más común imagen de GBM es una
gran masa localizada en la sustancia
blanca supratentorial, usualmente en el
centro semiovale.
El completo tumor produce a su alrededor
edema vasogénico y usualmente se
produce efecto de masa.
Los diagnósticos diferenciales con el GBM
hemisférico incluyen: metástasis solitaria,
lesión desmielinizante, y el absceso atípico.
Un angiograma donde se evidencia la
irregular neovascularización, con el
temprano drenaje de venas es considerado
típico del GBM.
Figure 5- Neovascularity in GBM. (a) Left vertebral angiogram shows a
small tangle of abnormal arterial ves-seis (long arrows) and early draining
vein (short arrow). This angiographic appearance could also be seen in a
small arteriovenous malformation.
Figure 5- Neovascularity in GBM. (b) Sagittal gadolinium-enhanced Tl-
weighted image shows an irregular, thick-walled enhancing mass with
central nonenhancing regions corresponding to necrosis.
Estas características vasculares
pueden estar correlacionadas con
hallazgos en la tomografía de emisión
de Positrones (PET). Esta imagen
técnica usa más comunmente la
glucosa radiactiva (usualmente fluor-
18 fluordesoxiglucosa) y puede
demostrar sangre y actividad
metabólica.
Usualmente, a pesar de las imágenes atípicas características, los patólogos analizan cortes claros, aunque en raros usos la gliosis reactiva alrededor de un absceso ha sido confundido con un glioma de bajo grado.
Aunque muchos GBM crecen en la profundidad de la sustancia blanca, estos tumores pueden ser vistos en localizaciones periféricas. Los dx diferenciales incluyen meningioma atípico, hemangiopericitoma, metástasis durales u otros procesos durales.
Figure 9- Peripheral (IBM. (a) Coronal gadolinium-cnhanccd Tl-
weightcd image shows a broad-based, densely enhancing mass with
surrounding edema
Figure 9- Peripheral (IBM. (b, c) Coronal scction (b) and enlarged view
(c) of a gross pathologic specimcn from a similar case.
Raramente GBM aparece como un quiste de paredes pequeñas con un nódulo en su pared. Este “quiste con un nódulo”, la morfología es más sugestiva de lesión benigna, tales como astrocitoma pilocítico, ganglioma, o pleomórfico xantoastrocitoma. Estas grandes lesiones circunscritas usualmente ocurre en niños (astrocitoma pilocítico) y tiende a ocurrir en localizaciones específicas tales como cerebelo o tractos ópticos, o son superficialmente localizados en niños y adultos jóvenes (pleomorfismo xantoastrocitoma)
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Hay 3 patrones de diseminación vistos
en GBM, más frecuentemente, ellos
metastatizan de su localización original
por extensión directa, comunmente en
los tractos de sustancia blanca. Un
clásico ejemplo de extensión de una
lesión primaria en el lóbulo temporal
hacia el lóbulo frontal vía fascículo
uncinate.
Menos común, GBM, como otras neoplasias
del SNC, pueden extenderse vía LCR.
Menos del 2 % de GBM se extienden a
través del LCR, dentro del SNC o a través
de la vía ventrículo-peritoneal o los shunt
ventrículo-pleural
La extensión subependimaria de GBM es
otra rara pero característico patrón de
diseminación que se correlaciona con un
pobre pronóstico.
Figure 14. Dissemination of a primary GBM vía cere-brospinal fluid pathways
and subependymal sprcad. (a, b) Axial (a) and coronal (b) gadolinium-
enhanced MR images of the same patient demónstrate leptomeningeal
seeding by cerebrospinal fluid pathways (arrowheads) and subependymal
spread (arrows) of a GBM.
Figure 14. Dissemination of a primary GBM vía cere-brospinal fluid pathways
and subependymal sprcad. (c) Photo-graph of an autopsy specimen from a
similar case shows diffusc subependymal spread of GBM (arrows).
Tal vez el mucho menos modo de
diseminación es la extensión
hematógena hacia sitios
extraneurales. Esta vía es una rara
causa de lesiones osteoblásticas y es
visto primariamente en pacientes
quienes tienen un tratamiento
quirúrgico de GBM.
GBM multifocal
Hay 3 caminos que pueden resultar en GBM multifocal.
Primero, un GBM primario puede extenderse usualmente a través del LCR o a través de la sustancia blanca a otras localizaciones.
Segundo, en un pcte con un astrocitoma de bajo grado, múltiples áreas de degeneración maligna puede ocurrir, dando el crecimiento a GBM multifocal.
La lesión del GBM multifocal tiende a hacer grande con un compromiso de la sustancia blanca profunda con múltiples metástasis.
Si un astrocitoma difuso es
hemisférico o aún bihemisférico, el
término gliomatosis cerebre es usado.
En la escala de gradación de la WHO
II, gliomatosis cerebri es considerado
una lesión grado III-IV
Ocasionalmente las neoplasias difusas
son clínicamente ocultas y tienen
áreas de degeneración focal o
multifocal típica del GBM.
Tercero, en un pcte con
anormalidades genéticas, múltiples
áreas de GBM pueden crecer de novo,
sin la presencia de una lesión de bajo
grado.
GBM DE CUERPO CALLOSO
Una común y usual característica que
aparece en un astrocitoma difuso es la
llamada Glioma mariposa.
La extensión a través del cuerpo
calloso, puede ocurrir en patrones
simétricos dando un crecimiento que
parece una mariposa.
Figure 18. Butierfly ÜBM. (a) Axial T2-weighted MR ¡mage shows a buttcrflv
GBM arising from iht splcnium of thc corpus callosum.
Figure 18. Butierfly ÜBM. (b) Photograph of an autopsy specimen from a
diffcrent case .show u (IBM of thc same región.
Figure 19. Butterfly GBM. (a, b) Axial contrast-en-hanced CT sean (a) and
ga-dolinium-enhanced Tl-weighted image (b) demónstrate a butterfly GBM
arising from the genu of the corpus callosum in two dif-ferent patients.
Figure 19. Butterfly GBM. (c) Photo-graph of a gross pathologic specimen
from a different case shows the GBM dif-fusely involving the genu of the
corpus callosum.
El GBM puede crecer en una parte del
cuerpo calloso y dar un crecimiento
exofítico en el lumen de los
ventrículos. Este tipo de manifestación
puede dar, erróneamente, dentro del
dx diferencial de masas primarias
originadas intraventricular tales como
papilomas del plexo coroideo,
meningioma, neurocitoma central,
astrocitoma gigante celular
subependimario.
Figure 21. GBM arising from the spienium of the corpus callosum
mimicking the appearance of an intraventricular tumor, (a) On the
axial T2-weighted MR image, the tumor is seen in the atrium of the
right lateral ventricle and seems primarily intraventricular.
Figure 21. GBM arising from the spienium of the corpus callosum
mimicking the appearance of an intraventricular tumor, (b) On the coronal
T2-weighted view, how-ever. one sees more clearly the broad base of
attachment and the abnormal signa! intensity in ihe spienium. which is
where the tumor originated before growing exophytically into the ventricle.
GBM en Fosa Posterior
El más com´pun astrocitoma en la fosa
posterior es el astrocitoma pilocítico
juvenil, el cual se presenta con más
frecuencia en el cerebelo, hipotálamo y
nervio óptico y sus tractos.
La prevalencia de GBM primario de
cerebelo es extremadamente pequeño
comparada con la prevalencia de esta
lesión en la localización supratentorial.
La imagen característica de éste tumor
son relativamentes similares al GBM
en otras localizaciones. El diagnóstico
diferencial incluye metástasis,
hemangioblastoma, o posiblemente un
meduloblastoma atípico.
Figure 22. GBM of thc cerebellum. (a) Coronal ancient gadolinium-enhanced
Tl-weighted image shows an enhancing mass in the cerebellum, cfose to the
cerebeílopontine angle. Differential diagnostic considcrations íncluded
meningioma and schwannoma, but the lesión proved to be a primary
cerebellar GBM at pathologic examínation.
Figure 22. GBM of thc cerebellum. (b) Photograph of a gross pathologic
specimen from a different case demónstrales a cerebellar GBM ¡n the same
location.
El astrocitoma del tronco cerebral es
vista en niños y más comunmente es
un tumor difuso, fibrilar de graduación
histológica baja.
Estos tumores representan un cambio
significativo en el manejo clínico.
Debido a que la biopsia quirúrgica
inicial está asociada con riesgo de
injuria de estructuras vitales, algunos
médicos usan radioterapia sin biopsia
en casos seleccionados.
GBM extraaxial
Ambas neoplasias gliales benignas y malignas ocasionalmente se menifiestancomo un proceso leptomeníngeo difuso, usualmente como resultado de diseminación a través del LCR por tumores primarios intraaxiales.
Las características radiológicas en caso de Glioblastomatosis leptomeníngeaprimaria consiste en un crecimiento difuso o focal de las leptomeninges, usualmente con realce del material de contraste.
Figure 24. Primary leptomeningeal glioblastomatosis. (a) Axial
gadolinium-enhanced Tl-weighted image reveáis diffuse
leptomeningeal enhancement.
Figure 24. Primary leptomeningeal glioblastomatosis. (b) Sagittal
gadolinium-enhanced Tl-weighted image of the cervical spine shows a
similar appearance.
Figure 24. Primary leptomeningeal glioblastomatosis. (c) Photograph of the
corresponding pathologic specimen from the región of the pons shows
diffuse leptomeningeal thickening. These findings are nonspecific and may
be seen with me t asta tic distase, with granulomatous disease such as
tuberculosis or sarcoidosis, or in cases of bacterial meningitis.
De hecho, el diagnóstico de la
glioblastomitosis leptomeníngea es
generalmente hecha por el patólogo.
Aún más raro es la ocurrencia de
glioblastomitosis leptomeníngea cuyas
imágenes características son
virtualmente indistinguible de las que
produce la glioblastomitosis
leptomeníngea.
Figure 25- Primary Icptomeningeal gliosarcomatosis. (a) Axial
gadolinium-cnhanced Tl-weighted image shows an enhancing mass in
the quadrigeminal píate cistern.
Figure 25- Primary Icptomeningeal gliosarcomatosis. (b) Photograph of
the corresponding pathologic spccimcn shows the mass.
GBM espinal
El glioma más común de la médula espinal es el ependimoma, sin embargo también se pueden encontrar GBM en los cordones de la sustancia blanca de la médula espinal.
Al examen radiológico, el GBM espinal se observa como una gran masa intramedular en la médula espinal: la masa demuestra un aumento variable del contraste y evidencia de hemorragia y necrosis.
Figure 26. Spinal CiBM. (a) Sagittal T2-weighted MR image
demónstrales a hypcrintense mass that has greatly cxpanded the spinal
cord.
Figure 26. Spinal CiBM. (b) Photo-graph of thc corrcsponding patho-
logic specimcn shows the expanded spinal cord with necrosis
Figure 26. Spinal CiBM. (c) Axial gadollnium-enhanced Tl-weighted
image of the same patient shows an área of intramedullary enhancement.
Figure 26. Spinal CiBM. (d) (Coronal gadolinium-enhanced Tl-weightcd
image of the brain in the same patient shows diffuse lep-tomeningeal
spread vía cerebrospinal fluid pathways.
GLIOSARCOMA Y FIBROSARCOMA
El Gliosarcoma, el cual contiene una proporción sustancial de células mesenquimatosas malignas, es muy similar a otras GBM.
En las imágenes de TC, muchos GBM, son de baja a intermedia atenuación, excepto en las áreas de hemorragia o en contraste, el Gliosarcoma puede mostrar alta atenuación en la porción variable del tumor (debido a la presencia de tejido fibroso); y baja atenuación únicamente en el centro necrótico.
Figure 27. Gliosarcoma. (a) Axial unenhanced CT sean demónstrales a
right temporal mass with high attenuation (arrows), characteristic of
gliosarcoma.
Figure 27. Gliosarcoma. (b) Axial unenhanced CT sean demónstrales a
high-attenuation gliosareoma of the corpus callosum.
Figure 27. Gliosarcoma. (c) Axial contrasl-en-hanced Tl-weighted
image shows dense helero geneous enhancement of the lumor.
Gliosarcoma puede aparecer en
alguna localización donde aparece
también el GBM, pero usualmente se
encuentra en el cuerpo calloso.
Este tumor está relacionado con el
fibrosarcoma del SNC, el cual resulta
de una degenereación
gliosarcomatosa
GBM Pediátricos y Congénitos
Aunque GBM ocurre más
frecuentemente en pacientes de 65 - 75
años, también ha sido reportados en
pacientes de todas las edades,
incluyendo recién nacidos.
Más comúnmente, “GBM congénito”
representa una diferenciación glial
maligna en un tumor neuroectodérmico
primitivo.
Terapia y Pronóstico
El tratamiento inicial del GBM involucra
resección quirúrgica o minimización del
tumor tanto como sea posible, baasdo
en la localización y extensión del tumor
al momento del diagnóstico
La Cirugía es usualmente seguida por Radioterapia, y dependiendo de las circunstancias clínicas por varias formas de quimioterapia.
El tratamiento radiactivo puede ser administrado tanto como irradiación completa o focal del cerebro (con rayos gamma) o braquiterapia.
La respuesta quimioterapéutica es optimizada con la combinación de múltiples drogas, aunque el régimen de una sola droga son también efectivas.
El promedio de vida de un paciente
quien es tratado con Cirugía,
Radiación y Quimioterapia desde el
momento del diagnóstico se estima en
16 a 18 meses.
CONCLUSIONES
GBM es una neoplasia ubicua que puede afectar a cualquier parte del SNC y tiene una amplia variedad de síntomas clínicos y características radiológicas.
El diagnóstico tanto radiológico y patológico, es hecho en base a las características singulares de necrosis, hipervascularidad y hemorragia.
CONCLUSIONES
El examen patológico de estos tumores revelan diversas variaciones distintivas, y es posible que en futuras investigaciones patológicas se demuestren que estas variaciones son en realidad entidades separadas que confluyen en un final común hacia neoplasias cerebrales altamente malignas.
En el presente, la gran similitud en el comportamiento biológico de estos tumores proporciona una distinción de aquellos erlativamente menos importantes.
CONCLUSIONES
Los defectos genéticos que se encuentran
en éstos tumores están descritos, la
exacta naturaleza de sus específicas
contribuciones en la naruraleza destructiva
del GBM pueden llegar a ser clasificados y
guiar a modos más específicos de terapia.
Éstos avances pueden alterar aún el
pronóstico sombrío de estas neopalsias
cerebrales fatales.
