JESSIECA LIUSEN

GOUT KRONIK + TOFI + ABSES PEDIS

Presentasi Kasus

Pembimbing:Dr. Rayendra, SpPD FINASIM

PENDAHULUAN

• Gout artritis deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler• Manifestasi klinik deposit urat meliputi • Artritis gout akut, • Akumulasi kristal pada jaringan (tofi)• Batu asam urat• Gout nefropati

• Hiperurisemia = kadar urat serum lebih dari 7 mg/dL

PENDAHULUAN

• Epidemiologi• USA : Pria : wanita 13,6 : 6,4• Meningkat seiring dengan kadar asam urat

serum• Meningkat seiring dengan meningkatnya taraf

hidup

• Penatalaksanaan jangka panjang• Farmakologi• Non farmakologi

TINJAUAN PUSTAKA

• Definisi: gangguan metabolisme purin hiperurisemia dan artritis akut rekuren akibat deposit kristal monosodium urat pada jaringan ikat/ kartilago

• Faktor risiko:• Lanjut usia >>>• Laki-laki• Obesitas• Hipertensi dengan terapi diuretik

METABOLISME PURIN

• Asupan nutrisi tinggi purin dan fruktosa• Faktor hematologi: gangguan myeloproliferatif,

polisitemia• Obat: sitotoksik, vitamin B12• Genetic: gangguan sintesis enzim produksi• Konsumsi alcohol• Obesitas• Psoriasis• Hipertrigliseridemia• Olahraga berlebihan

• Obat: siklosporin, diuretika, etambutol, pirazinamid, aspirin dosis rendah, levodopa, asam nikotinat

• Ginjal: hipertensi, gagal ginjal kronik, penyakit ginjal polikistik

• Metabolik endokrin: dehidrasi, asidosis laktat, hipotiroid, hiperparatiroid

• Lain-lain: sarkoidosis, toksemia masa kehamilan, intoksikasi timbal

ETIOPATOGENESIS

Produksi meningkat

Sekresi menurun

Hiperurisemia

pH rendahCuaca dingin

Deposit kristal MSU jaringan ikat dan

sendi

Deposit kristal MSU

Reaksi inflamasi lokal

Aktivasi sistem komplemen

Pelepasan mediator inflamasi

Tanda inflamasi

GOUT VIDEO

STADIUM GOUT

STADIUM GOUT

DIAGNOSIS

• Lebih dari satu serangan artritis akut

• Maksimum inflamasi timbul dalam 24 jam

• Serangan monoartritis• Sendi kemerahan• Sendi metatarsophalangeal

(MTP) pertama nyeri dan bengkak

• Serangan unilateral sendi MTP pertama

• Serangan unilateral pada sendi tarsal

• Hiperurisemia• Sendi bengkak asimetris

(klinis atau x-ray)• Ditemukannya kista

subkortikal dari rontgen sendi tanpa erosi kartilago

• Serangan berhenti total• Tidak ditemukannya

mikroba dalam cairan sinovial

• Tofi

DIAGNOSIS

• Lokasi serangan: pergelangan kaki, tumit, jari, siku• Diagnosis definitif: analisa cairan sendi kristal

monosodium urat

TATALAKSANA

• Non farmakologis• Diet rendah purin• Menurunkan berat badan• Menghindari konsumsi alkohol• Meningkatkan asupan cairan• Kompres es

• Farmakologis • Artritis gout akut• Gout interkritikal• Gout kronis

ARTRITIS GOUT AKUT

GOUT KRONIS

• Indikasi obat penurun kadar asam urat:• Serangan akut > 2 kali per tahun• Gout tofi kronis• Produksi asam urat berlebihan• Nefropati gout atau urolitiasis

• 3 kategori obat• Urikostatik: allopurinol 100 mg maksimal 600 mg• Urikosurik: benzbromaron, sulfinperazon, probenesid• Urikolitik: urat oksidase

KOMPLIKASI

• Serangan berulang• Tofi• Nefrolitiasis • Nefropati gout

PROGNOSIS

• 62%yang tak diobati serangan 2 dalam 1 tahun• 78% dalam 2 tahun• 89% dalam 5 tahun• 93% dalam 10 tahun• 10-22% dengan pengendalian yang jelek

tofi dan 20% menjadi nefrolitiasis dalam 11 tahun serangan awal

KASUS: TN. A 66 TAHUNKELUHAN UTAMA: BENJOLAN DI MATA KAKI KANAN YANG

BERNANAH SEJAK 1 HARI SMRS

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit ringan• Keadaan gizi : baik• Kesadaran : komposmentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 86 x/menit• Napas : 17x/menit• Suhu : 36,60C• Tinggi badan : 167 cm• Berat badan : 62 kg

PEMERIKSAAN FISIK

• Konjunctiva :anemis (-/-)• Sclera :tidak ikterik• Pupil : isokor, reflex cahaya (+/+)• Telinga : dalam batas normal• Hidung :dalam batas normal• Faring :dalam batas normal• Leher : • JVP 5-2 cmH2O• KGB tidak teraba pembesaran• Tiroid dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

• Paru:

• Inspeksi :datar, gerakan dada simetris• Palpasi :fremitus dextra sama dengan sinistra• Perkusi :sonor seluruh lapangan paru, batas

paru-hepar spasium interkosta 4 linea midklavikularis dextra• Auskultasi :vesikuler seluruh lapangan paru

PEMERIKSAAN FISIK

• Jantung:• Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba di spasium interkosta 5 linea

midklavikularis sinistra, seperti tepukan ringan, kuat angkat• Perkusi :

Batas jantung dextra: linea sternalis dextraBatas jantung sinistra: linea midklavikularis sinistra• Auskultasi : BJ 1 (+), BJ 2 (+), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen:Inspeksi :datar, venektasi (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi :timpaniAuskultasi :BU (+) normal

• Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

• Malleolus dextra external:Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, rubor,

pus, granulasiPalpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas,

permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), calor,

dolor.

PEMERIKSAAN FISIK

• Malleolus sinistra external:Inspeksi :tofus sebesar telur ayam, pus (-),

kemerahan (-)Palpasi :ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 10 g/dL• Ht 28,6 %• Leukosit 13.800/uL• PLT 407.000/uL• Uric acid 10,5 g/dL

RESUME

• Tn. A, pria, 66 tahun datang dengan keluhan benjolan di mata kaki kanan pasien bernanah sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Nyeri, kemerahan, dan terasa hangat. Pasien menderita gout artritis sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, rajin kontrol, tetapi tidak melakukan pembatasan diet.

• 1 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan tersebut pecah dan bernanah, nyeri (+). Pasien dirawat di bangsal bedah dan dilakukan perawatan luka diberikan allopurinol.

RESUME

• Dari pemeriksaan fisik, malleolus dextra external terdapat tofus dengan abses yang telah pecah dan membentuk jaringan granulasi, tanda-tanda inflamasi (+), nyeri (+). • Malleolus sinistra external terdapat tofus yang

tidak menunjukkan tanda inflamasi, abses (-). • Dari pemeriksaan penunjang didapatkan,

leukositosis, dan asam urat 10,5 g/dL.

DAFTAR MASALAH

• 1. Tofus yang bernanah• 2. Nyeri pada mata kaki kanan• 3. Gout artritis• 4. Leukositosis

KASUS

• Diagnosis ruangan: abses pedis dextra + tofus• Diagnosis kerja: gout kronik + tofi + abses

pedis dextra

• Rencana pemeriksaan penunjang:• Kultur dinding abses dan uji resistensi• Ureum kreatinin serum

KASUS

• Rencana penatalaksanaan:• Diet rendah purin• Allopurinol 1x100 mg• Indometasin 3x25 mg• Cefadroxil 3x500 mg• Perawatan luka

• Terapi yang diberikan di ruangan:• - Allopurinol 1x100 mg• - Ibuprofen 2x400 mg

FOLLOW UP

Tanggal 12 Maret 2012S: nyeri di benjolan mata kaki kanan, nanah (+), merah (-), hangat (-), demam (-)O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 87 x/menit, napas: 18x/menit, suhu: 37,10C Malleolus dextra external:

Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus, granulasiPalpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), dolor.

12 MARET 2012

Malleolus sinistra external:Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus (-),

kemerahan (-)Palpasi : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan

rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-).A: gout kronik + tofi + abses pedis dextraP: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg

13 MARET 2012

S: nyeri di benjolan mata kaki kanan(-), nanah (-), merah (-), hangat (-), benjolan di mata kaki kiri bernanah, hangat (+), merah (+), demam (-)O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 80 x/menit, napas: 16x/menit, suhu: 370C

Malleolus dextra external:Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus

(-), granulasi (+)Palpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas

jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-),

13 MARET 2012

Malleolus sinistra external:Inspeksi : tofus sebesar telur ayam,

pus (+), kemerahan (+)Palpasi : ukuran tofus 5x5 cm, batas

jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (+), dolor(+), calor(+).A: gout kronik + tofi + abses pedis dextra et sinistraP: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg Pasien diperbolehkan pulang

PEMBAHASAN

• Tn A, 66 tahun keluhan utama benjolan yang bernanah di mata kaki kanan sejak 1 hari SMRS• 3 tahun SMRS berobat rutin untuk gout artritis• Tidak melakukan pembatasan diet• 2 bulan SMRS muncul benjolan di kedua mata

kaki pasien• 10 hari SMRS tofi di malleolus dextra

menunjukkan tanda infeksi dan inflamasi membentuk abses• 1 hari SMRS abses ruptur

PEMBAHASAN

• Infeksi sekunder pada tofi dari pemeriksaan fisik:• Pus (+)• Jaringan granualsi (+)• Tanda inflamasi (+)

• Pemeriksaan penunjang yang menunjukkan infeksi: leukositosis• Yang menunjukkan ke arah gout kronik:

hiperurisemia 10,4 mg/dl• Rencana pemeriksaan penunjang: ureum

kreatinin mengetahui apakah telah terjadi nefropati gout

PEMBAHASAN

• Infeksi sekunder antibiotik sesuai hasil kultur• Antibiotik spektrum luas sebelum hasil kultur keluar• Sampel: dinding abses

• Antibiotik spektrum luas untuk regio pedis:• Sefalosporin generasi I• Klindamisin• Amoksisilin klavulanat• Levofloxacin• Diberikan selama 7-10 hari

• Saran: cefadroxil 3x500 mg selama 7 hari

PEMBAHASAN

• Urikostatik pilihan untuk gout kronik: allopurinol dengan dosis awal 100 mg• naik 100 mg tiap minggu • Dalam 2 minggu 300 mg/hari,• Dalam 4-6 minggu 600 mg

• OAINS pilihan: indometasin• Dosis: 75-150 mg/hari• Pada pasien diberikan ibuprofen 2x400 mg

• Non farmaka: diet rendah purin

PEMBAHASAN

• 2 hari masa perawatan muncul abses baru di malleolus sinistra insisi dan drainase dulu antibiotik spektrum luas baru diizinkan pulang dan kontrol ke poli• Obat pulang:• Urikostatik• OAINS• Antibiotik

TERIMA KASIH