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Revista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n e s p a ñ o l

N° 13 - Abril 2007

www.revistapodologia.com 3

re v is ta podo log ia . c om n ° 1 3A b r i l 2 0 0 7

Directora científicaPodóloga Márcia Nogueira

Director comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edición:

Podóloga Patricia Salerno. Argentina.Podólogo Jorge García Moreno. Argentina.Podólogo Marco A. Cuello Cardoza. Chile.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 34.

Tapa: tapa da Revista PodologiaArgentina nº 5 - Abril de 1997.

Podologia Hoje Publicações Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1586 - Campinas - Brasil

www.revistapodologia.com - [email protected]

La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICEPag.

3 - Podopediatria.

6 - El desarrollo del pie. Parte lI.

33 - Patologias geriátricas.

34 - Metatarsalgias.

Las alteraciones ortopodológicas y onicodacti-lares que se desarrollan en los niños son bastan-te frecuentes. Por lo tanto debemos aplicar todaslos recursos técnicos y humanos necesarios parapermitir que en los primeros años de vida elinfante pueda solucionar en forma definitiva lasalteraciones onicodactilares u ortopédicas, queen el transcurso de la vida harán para el un cami-no tortuoso y de difícil solución.

Es en esta etapa donde debemos proyectarnosy anticiparnos a las complicaciones realizandoun estudio minucioso de acuerdo a los antece-dentes clínicos y familiares detectados en la valo-ración previa.

El constante crecimiento del pie del niño, espe-cialmente en los primeros 6 años de vida, queevoluciona y crece cada 8 semanas nos permiterealizar tratamientos que a corto plazo nos denresultados óptimos. Especialmente los relaciona-dos con la acentuada curvatura de la uña, moti-vo frecuente de consulta de los padres.

Estas marcadas curvaturas, tienen su etiologíamás predominante en el uso de calzado inade-cuado, forzando el pie de los niños a adaptacio-nes viciosas de los dedos, por consiguiente rota-ción de su eje natural (para acomodar el pie den-tro del calzado). Si a esto se le suma la presen-cia o uso de calcetines muy ajustados tendremoscomo resultado un pie sometido a presiones ysuperposiciones viciosas.

Otro factor frecuente es la marcada tendenciahereditaria de patologías ungueales y ortopédi-cas. Que sin duda, con la sumatoria del calzado,terminara a corto plazo con un pie que desarro-llara inevitablemente alteraciones que puedenrecidivar en el tiempo.

El desarrollo y evolución de las técnicas podo-lógicas ha puesto a nuestra disposición innume-rables alternativas de tratamientos, entre loscuales destacaré los que a nuestro juicio y expe-riencia clínica nos han dado resultados inmedia-tos o a corto plazo.

De esta manera evitaremos que nuestrospequeños pacientes sean sometidos a inevitablesprocedimientos quirúrgicos, que marcaran tantoa su familia como los pequeños dedos de nues-tros pacientes.


Podopediatria.

Podologo Marco Antonio Cuello Cardoza. Chile.

Caso 1 - José

Caso 1 - José

Caso 1 - José


Se describe técnica de corrección de curvaturade la uña con botones de uso en ortodoncia.Ortoniquia (uña derecha).

CASO 1

Paciente:José Ignacio, de 6 meses. Curvatura exagerada de las láminas de las uñas

en ambos hallux. Perionixitis en el canal ungueal interno. El paciente es controlado por su pediatra y

derivado al cirujano para desarrollar protocolo decirugía ungueal con plastia bilateral de matriz.

Procedimiento podológico:

Aplicación de banda tensora elástica encadena-da con sujeción de botones bilaterales.

Tres semanas de uso de tensor elástico.

Resultado:

El resultado es evidente (ver fotos). Es derivadonuevamente a cirugía infantil de manera de mos-trar al equipo médico de nuestra labor.

Es dado de alta a las 4 semanas.

CASO 2

Paciente: Lucas, 8 años, practica artes marciales.Ha sido derivado al cirujano traumatólogo para

realizar la alineación del 2° dedo del pie derecho.Presenta una infra-aducción del 2° dedo e

hiper-extensión del hallux e calcáneo valgo bila-teral.


Moldeado de ortesis poli digital en siliconasemi-blanda.

Plantilla ortopédica diseñada a partir depodoscopia digital.

6 meses de uso de masa moldeada.

Resultado:

Alineación casi completa de sus dedos, evitan-do una solución quirúrgica.

Debe continuar con tratamiento durante lospróximos 18 meses.

CASO 3

Paciente: Martín, 8 meses. Tratado por medico pediatra por proceso infla-

matorio de sus hallux.

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas


Derivado para cirugía digital con anestesia general. Presenta. Onicocriptosis con rodetopatia a izquierda (rodete interno) y rodetopatia a derecha (canal

Interno). Antecedentes directos del padre con patologías similares.


Con orden médica. Se realiza rodeto-plastia bilateral y aplicación de fenol en el canal interno bila-teral. Con anestesia local troncular.

Resultado:

Al mes se da el alta del procedimiento y después de 6 meses alta definitiva.

Caso 3 - Martín - Pie izquierdo, antes. Caso 3 - Martín - Pie izquierdo, después.

Caso 3 - Martín - Pie derecho, antes. Caso 3 - Martín - Pie derecho, después.

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LESIONES DEL PIE

Ocurren en cualquier estructura cuando lasfuerzas que les son impuestas resultan mayoresque su potencia inherente. En el pie se producencuando es sometido a exceso de trabajo, y susefectos pueden manifestarse en articulacionesligamentos o músculos, mediante alteracionesinflamatorias de mayor o menor severidad enproporción al grado de esfuerzo. Así cuando estees brusco y severo puede dar por resultado unadislocación, o la rotura de un ligamento o mús-culo, mientras que si su acción es lenta y grad-ual, puede originar el forzamiento progresivo deuna articulación o la elongación de un ligamento.

Un pie normal, sometido a un uso normal, tieneun margen considerable de capacidad fisiológica,que permite una moderada hiperactividad inter-mitente.

En la adolescencia y comienzos de la vida adul-ta, el aumento de actividad, si es graduado y conadecuados periodos intermitentes de descanso,da por resultado un aumento de la potencia mus-cular y de la fuerza de los ligamentos.

El ejercicio graduado, alternado con reposo, esel principio básico del entrenamiento físico. Laslesiones ocurren en el pie cuando se hacen exce-sivas demandas al mismo de modo demasiadobrusco o muy tardíamente. La respuesta es adap-tativa a la función y se manifiesta principalmentecon inflamación de músculos, ligamentos ypartes blandas subcutáneas.

Los esfuerzos impuestos a los músculospueden producir una forma de miositis quecausa dolor, sensibilidad, y algunas veces calam-bres en sus vientres musculares, tenosinovitis ensus vainas tendinosas con rigidez y dolor almovimiento o inflamación a nivel de sus inser-ciones.

El esfuerzo impuesto a los ligamientos y fasciascausa su hiperdistension, con la inflación resul-tante a nivel de sus inserciones y también posi-blemente dentro de su misma estructura. Losesfuerzos impuestos a los tejidos subcutáneosacarrean la lesión de los paquetes fibroadipososa nivel del talón y de las cabezas metatarsianas.

La extensión en la que el pie puede sufrirlesiones y el tipo de estructura afectada princi-palmente por las mismas, dependen del tipo de

pie y la naturaleza de la lesión. En los pies deestructura laxa y elástica, los ligamentos y lasfascias están relativamente relajados y sonmenos susceptibles a la hiperdistension, así quelos efectos de los excesos de trabajos recaenprincipalmente sobre las estructuras no elásti-cas; es decir los ligamentos y fascias.

El esfuerzo de la excesiva permanencia en pierecae sobre los ligamentos, mientras que los deel caminar o correr en demasía actúan principal-mente sobre los músculos. Los esfuerzos puedenafectar solamente una estructura, o un grupo deellas.

Por ejemplo el tibial anterior puede estar par-ticularmente afectado en el caso de un soldadojoven que lleve botas pesadas durante largosperiodos y este sometido a caminatas y marchasa las que no se halle acostumbrado. La lesiónocurre aquí principalmente por el peso adicionalque tiene que ser levantado cada vez que el piees llevado a la flexión dorsal.

Similarmente el ligamento deltoides aisladopuede llegar a lesionarse si el pie es evertidobruscamente. Alternativamente, puede llegar asufrir un grupo muscular como ocurre cuando,por ejemplo, se adopta un paso anormal, paraevitar una lesión dolorosa. En contradicción conestas formas particulares de lesiones, sin embar-go, el termino "lesión del pie" connota una condi-ción en la que las partes blandas están en gen-eral afectadas y el pie en conjunto esta seri-amente alterado en su función.

Se reconocen dos formas clínicas de esta afec-ción: aguda y crónica. La variedad aguda ocurreprincipalmente en la adolescencia o en loscomienzos de la edad adulta, y se caracteriza porlos síntomas agudos y una iniciación rápida. Lavariedad crónica se ve en personas de edadmedia o más tarde en quienes hay usualmenteexceso de peso y los síntomas son menos agudosy la iniciación más gradual.

CAUSAS

Pueden clasificarse en los cuatro grupos sigu-ientes:

1. Vocacional:

El trabajo inicial de los adolescentes como

El Desarrollo del Pie. Parte II (fin).

Podólogo Jorge García Moreno. Argentina.

aprendices, mensajeros o empleados de super-mercados; adultos que pasan largas horas sobresus pies y/o llevando cargas pesadas, comosucede con las amas de casas, nurses, policías,porteros y mozos.

2. Sistemática:

En pacientes con debilidad general, como porejemplo después de enfermedades y con desar-rollo muscular pobre y en los obesos.

3. Defectos de los pies:

Los defectos de estructura o postura predispo-nen al pie a lesionarse por tornarlo inestable, yasí inadecuado para soportar los niveles inclusonormales de actividad.

La presencia de lesiones dolorosas en el piepueden inducir a adoptar un paso anormal comomedida de protección, que puede resultar en unalesión del pie de carácter general.

4. Contribuyentes:

Las superficies duras alteran las articulacionesy partes blandas que integran el mecanismoabsorbente de injurias del pie, y particularmentese afectan los policías y carteros.

Las superficies indebidamente blandas, talescomo alfombras espesas, demandan un esfuerzomayor de energía muscular y contribuyen así alos daños musculares en mozos y camareros.

Las atmósferas calurosas agravan cualquierinflamación resultante de lesiones, como el casode cocineros y fogoneros; el descuido en el tipode calzado que dan un sostén inadecuado al piecomo las zapatillas, y el empleo de zapatos consuelas muy delgadas son hábitos comunes en lasamas de casa.

Y los cambios bruscos de tacos altos a otrosbajos pueden también ayudar a precipitar laslesiones.

LESIÓN AGUDA DEL PIE

En esta situación el paciente se queja de dolory cansancio en los pies, primero solamente haciael final del dia, pero al continuar la actividadaparece más tempranamente y empeora rápida-mente.

En sus comienzos, los periodos de reposo cal-man los síntomas, pero al empeorar la situaciónla inactividad induce a la rigidez en los pies ytobillos, particularmente por las mañanas perosin embargo desaparece con ejercicios, tan solopara retornar más tarde.

Frecuentemente, el paciente se queja de sentirlos pies muy calientes y "quemantes" y con exce-

siva sudoración. Al examen los pies estáncalientes y sensibles al tacto, y usualmente sonhiperidroticos. Los puntos específicos de sensi-bilidad son susceptibles de hallarse a nivel de lasinserciones del ligamento calcáneo-escafoideoinferior, la fascia plantar, y a nivel de las articula-ciones tarsianas medias, y también en los vien-tres de los músculos de las pantorrillas, o en eltendón de Aquiles.

Puede notarse hinchazón y congestión venosa,particularmente debajo del empeine. Pueden nohallarse modificaciones anormales de los con-tornos al soportar el peso del cuerpo. Estos sín-tomas son el resultado de la inflamacióntraumática de articulaciones, ligamentos y mús-culos, por exceso de esfuerzos, con efusiónserosa en los espacios intersticiales.

Junto con la historia clínica, establecen el diag-nostico. Su significación en la deambulación, yen el derrumbe progresivo del pie están impresosen el paciente.

La primera parte del tratamiento es reducir lainflamación. El descanso es de importancia pri-mordial, y si es posible, se aconsejara reposoabsoluto en cama durante unos pocos dias hastaque cedan los síntomas agudos. Los baños decontraste dos o tres veces diariamente son útilespara promover la absorción y drenaje, y eliminarel dolor y la rigidez. Tan pronto la inflamaciónhaya cedido suficientemente, se aplicaran unacolchado de silicona y un vendaje para sostenerlos tejidos lesionados y se indicara una actividadgraduada cuidadosamente. El vendaje se aplicaradesde inmediatamente por detrás de los dedoshasta por arriba del tobillo, incluyendo total-mente pie y tobillo; y durante su aplicación al piedeberá ser sostenido ligeramente invertido.Puede incluirse en este vendaje, si se desea, unacolchado suave de fieltro debido a la naturalezaelástica del material, la durabilidad de estainmovilización esta limitada a una semana o diezdías.

Tan pronto el pie esta substancialmente librede dolor, se eliminara el vendaje y se indicaranejercicios graduados para fortalecer los múscu-los, si es necesario, se seguirá con el sostén tem-porario mediante almohadillados de soporteinsertos dentro del calzado.

Es esencial que los ejercicios sean prescriptoscon exactitud y se les apliquen inteligentementepara que sean de real valor; el paciente seráexaminado frecuentemente y se le harádemostrar el programa de ejercicios de modoque sus defectos puedan ser observados y cor-regidos.

También se considerara la eliminación si esposible de las causas básicas del proceso. Un


cambio, una modificación en la ocupación puedeser aconsejable para evitar el prolongado soportedel cuerpo sin descanso. Si esto fracasa seindicara a la mayoría periodos de descanso man-teniendo elevados pies y piernas todo lo que seaposible. Puede ser necesario algún dispositivopermanente de soporte durante las horas de tra-bajo, pero a ello debe agregársele alguna restric-ción de actividades.

En casos de debilidad general u obesidad, seindicara recurrir al medico. Si existe cualquierdefecto del pie se le remediara en la medida delo posible, o de otro modo se le buscara algunaforma de adaptación para reducir sus efectosperniciosos sobre el pie en con junto. Se aconse-jaran zapatos bien adaptados, con cierre de cor-dones, y contrafuertes firmes.

LESIÓN CRÓNICA DEL PIE

La afección es común entre las personas deedad media y senil.

Usualmente hay una larga historia de dolor depies, y con frecuencia también en las piernas,muslos y parte baja de la espalda, que es muyvariable en carácter, grado y duración.

En sus formas directas, la incomodidad esintermitente y puede no ser más que un dolor

vago y cansancio. En los casos más graves eldolor es más o menos constante y hace que unaactividad sostenida resulte intolerable.

En los pies, el dolor es típicamente referido alos tobillos y al arco longitudinal pero los sín-tomas del antepié están también comúnmentepresentes bajo forma de metatarsalgia, callosi-dades plantares y helomas. Al soportar el pesodel cuerpo, el pie es inestables y usualmentetiende a aplanarse y elongarse a medida que laspequeñas articulaciones del tarso enfrentanexcesivamente el peso sobreimpuesto las venasdebajo del arco longitudinal y en torno a la artic-ulación del tobillo muestran frecuentemente sig-nos de varicosidad.

El paciente es comúnmente de peso excesivo, oda una historia de prolongado soporte de pesocorporal. En la mayoría de estos casos la afec-ción se ha desarrollado insidiosamente a lo largode un prolongado plazo, resultando eventual-mente, el persistente padecer en la distensión yrelajación de los ligamentos de sostén, de modoque el pie ya no es estructuralmente estable.

En las etapas finales, las pequeñas articula-ciones del tarso pueden ser asiento de discretasalteraciones artriticas. Las modificacionespatológicas se hacen entonces irreversibles y eltratamiento es dirigido a aliviar los síntomas. Elproceso linda con el pie ligamentoso, que se



describa más adelante. En las etapas iniciales de tratamiento están

indicados los vendajes y almohadillados adhe-sivos según las lineaciones generales sugeridaspara tratar los casos agudos como medida tem-poraria para mejorar el dolor de pies y tobillos, yproteger las lesiones plantares dolorosas. Sinembargo, tan pronto el pie se halle relativamentecómodo, se requieren formas más permanentesde sostén y protección, incorporando los detallesdel almohadillado temporario que hayandemostrado ser más exitosos.

Los soportes hechos individualmente en base amoldes de yeso son indudablemente los más sat-isfactorios. El principio esencial del tratamientoes el soporte del arco longitudinal suficiente-mente como para prevenir que asuma una acti-tud de deformación al soportar el peso corporal,liberándolo por consiguiente del sufrimiento anivel de sus ligamentos, y controlando la elon-gación excesiva, que es principalmente respons-able de los síntomas dolorosos en el antepié.Este sostén estará dado por un almohadilladobien adaptado debajo del empeine, de unaestructura suficientemente firme como para noceder a la presión ni ser tan dura como pararesultar intolerable.

De acuerdo con el peso y las actividades delpaciente pueden usarse con este propósito fiel-tro, goma o cuero, insertando el dispositivo oincluyéndolo en una plantilla, de modo quepueda pasarse de uno a otro zapato. Además,puede incorporársele un almohadillado para pro-teger las lesiones metatarsianas.

Se aconsejara al paciente que regule sus activi-dades para evitar excesos en la medida de loposible, y también que elija un calzado adecuadoel que, además será provisto de un refuerzo paraproveer de un firme sostén al sopor te interno. Sepedirá el consejo medico en presencia decualquier factor de índole general, tal comoobesidad o debilidad general.

Las lesiones asociadas requieren una atenciónperiódica.

DEFECTOS ESTRUCTURALES Y POSTURALES QUE AFECTAN AL PIE

La costumbre bien establecida de designar lasincapacidades por su detalle clínico más carac-terístico produce alguna confusión cuandohechos clínicos similares resultan de factores eti-ológicos y patológicos diferentes.

En ninguna parte es ello más evidente que en loque respecta al complejo de alteraciones del piedescriptas diversamente como pie plano, pie

valgo, pie plano valgo, tobillo valgo, probación,etc.

Puede disminuirse esta confusión si se tiene encuenta que tales términos son simplementedescriptivos de una actitud o postura y no con-stituyen un diagnostico.

Con el propósito de establecer diagnósticos deestas alteraciones, se hará referencia al criteriobásico de la estructura normal y función normal,es decir:

Estabilidad estructural, o sea la inherente esta-bilidad de la estructura del pie mantenida por ladisposición normal de los huesos y ligamentosdel pie y

Estabilidad postural, es decir, la relación cor-recta del pie con respecto a la pierna, mantenidapor el equilibrio muscular, y la forma y alineaciónde los huesos de la pierna.

Este método de abordaje hace más fácil dis-criminar entre las muchas diferentes condicionesreferidas comúnmente a dichos términos, y tam-bién a subdividirlas, de acuerdo a la naturalezadel error esencial ya sea como defectos intrínsec-os de estructura o a defectos extrínsecos de pos-tura, las principales perturbaciones en cadagrupo son como sigue:

A- DEFECTOS DE ESTRUCTURA:

1- Pie plano ligamentoso. 2- Primer metatarsiano incompetente. 3- Pie plano congénito. 4- Pie plano traumático. 5- Sinostosis del tarso.

B- DEFECTOS DE POSTURA:

1- Desequilibrio muscular. 2- Torsión tibial. 3- Genu valgo. 4- Genu varo.

Los defectos estructurales y posturales tiendena predisponer los unos a otros y coexisten confrecuencia, de modo que en un caso establecidono es siempre posible distinguir entre factoresprimarios y secundarios.

Por ejemplo, el genu valgo y el pie plano liga-mentoso a menudo ocurren juntos favoreciendola presencia del uno al desarrollo del otro.

En el análisis clínico de tales alteraciones esconveniente establecer distinciones entre los tressiguientes factores clínicos:

Aplazamiento de la curva esquelética:

Del arco longitudinal en un grado que es anor-

mal para un pie en particular, ya sea de arcomediano, alto o bajo. En casos extremos, los hue-sos del tarso del lado interno hacen contacto conel suelo de manera que la concavidad del arcodesaparece.

Esto representa una rotura de la estructuraósea y ligamentosa del pie; es decir un caso deinestabilidad estructural.

Una actitud de valgo en el pie:

En la cual el pie es forzado en una postura deeversion por el peso corporal sobrecargado.Observando desde atrás se hace aparente unaangulación entre el eje de la pierna y el del cal-cáneo.

Esta eversion del talón, frecuentemente pero node modo invariable, induce a un encorvamientohacia afuera del tendón de Aquiles, inmediata-mente por arriba de su inserción, lo que sedenomina "signo de Helbin".

La forma y contorno del arco óseo longitudinalpueden persistir inalterados y solamente pareceser más bajo debido a que esta inclinado sobresu lado interno.

En algunos casos. Realmente, es la altura anor-mal del arco la que hace al pie posturalmenteinestable. A menudo se usa el termino"pronación" para describir esta postura del pie.

Abducción:

En la que el detalle esencial es una inclinaciónhacia afuera del pie sobre la pierna, formando losdos pies un ángulo substancial entre ellos. Estaposición con los dedos hacia afuera puede ser depoca o ninguna consecuencia en la posición depie, puesto que aporta una base más amplia desustentación al cuerpo, que si los pies estuvierancolocados juntos y pararelelos. Al caminar sinembargo, la acción del peso es dirigida oblicua-mente a través de los pies desde el borde exter-no del talón hasta el borde inter-no del antepié.

Esto se refleja en el desgaste anormal del zap-ato en estas zonas estos tres detalles clínicos seencuentran agrupados en muchos casos, aunqueno en todos. Su identificación separada ayuda adeterminar la naturaleza esencial de la pertur-bación.

A- DEFECTOS DE ESTRUCTURA

A.1. Pie plano ligamentoso

Esta afección se encuentra más comúnmente alfinal de la adolescencia o en la edad adulta comosecuela de lesiones agudas o crónicas de lospies.

Los ligamentos plantares de sostén han llegado


a elongarse como resultado de esfuerzos persis-tentes de modo que el arco longitudinal seaplana cuando soporta el peso del cuerpo. Lacausa excitante es el sostener una carga excesi-va, más frecuentemente de un carácter voca-cional.

El soporte del peso del cuerpo excesivo o pre-maturo en la infancia, puede ser causa con-tribuyente en algunos casos. El pie largo y estre-cho es menos fuerte intrínsecamente que su tipoopuesto, y susceptible así de ceder ante esfuer-zos continuados.

En algunos pies de este tipo el sustentáculo talipuede estar mal desarrollado de modo que lacabeza del astrágalo, especialmente si tiene tam-bién un cuello largo y labil, hace protrusion exce-sivamente más allá del borde anterior del calcá-neo y se halla así en alguna extensión desprovis-to de un sostén óseo firme.

Los efectos secundarios a los cuales puede darlugar al aplanamiento del arco, son:

-abducción del antepié, causando apeñus-camiento y

-engarramiento de los dedos laterales con losconsiguientes helomas dorsales, distales e inter-digitales.

Una postura al valgo del pie sobre la pierna;dolor y durezas metatarsianas por elongación delpie y perdida de función de los dedos, el bordeinterno del antepié es sobrecargado propor-cionalmente y posiblemente impactado, de modoque hay predisposición al hallux valgus o halluxrigidus se describen cuatro grados:

a) Voluntario: en el cual el arco puede serrestaurado al permanecer de pie, mediante con-tracción voluntaria de los músculos inversores;

b) Resistente: en el cual el esfuerzo musculares insuficiente para restaurar el arco pero la cor-rección puede ser hecha mediante manipula-ciones por el podólogo.

c) Rígido: en el cual la manipulación falla en elremodelado del arco, debido a la presencia deadherencias y

d) Permanente: en el que las alteraciones óseashan fijado al arco en su estado aplanado. Losdetalles secundarios ya descriptos son natural-mente más acentuados en las etapas finales dela afección.

El dolor es más acentuado en las etapas ini-ciales y esta en proporción a la lesión de los lig-

amentos, a cuyas inserciones esta principal-mente referido, aparte de la incomodidad de lossíntomás compresivos secundarios. Una vez quelos ligamentos se han elongado y el pie ha final-mente cedido a su forma de aplanamiento,puede llegar a ser relativamente indoloro, pero lapostura en valgo combinada la perdida de lamovilidad en las articulaciones del tarso da porresultado una marcha de pie plano con los piesgirados hacia afuera. La consecuente perdida deequilibrio y nivelación y elasticidad en el paso, esparcialmente compensada por la flexión exagera-da de las rodillas durante la locomoción.

Puesto que los ligamentos son el principalsostén del arco óseo, el más importante objetivodel tratamiento es compensar su inadaptaciónmediante la provisión de un soporte externo com-plementario. En las etapas iniciales, puedeobtenerse una rápida mejoría mediante la apli-cación de almohadillados de silicona.

En el pie todavía móvil, se instituirán ejerciciosy movimientos después que aquel se halle relati-vamente libre de dolores. El pie, sin soportar elpeso del cuerpo, será ejercitado activa y pasiva-mente en toda la amplitud de los movimientosnormales para mantener y mejorar la movilidadde las articulaciones.

El caminar en puntas de pie ejercita los mús-culos contra la acción de la gravedad y mejora eltono muscular contracturado de modo queaporten sostén a los ligamentos en la deambu-lación. Puesto que la contracción voluntaria nopuede ser mantenida indefinidamente, no puede,sin embargo, esperarse la restauración de loscontornos originales del arco longitudinal en elpie estático. La laxitud ligamentosa en unaalteración crónica, y el arco esta permanente-mente más o menos aplanado, pero el manten-imiento del tono muscular y de la movilidad artic-ular mediante una actividad graduada asegu-raran que el dolor y la limitación funcional seanmínimos.

A.2. Primer metatarsiano incompetente

El primer metatarsiano puede ser en ciertaextensión incompetente como elemento desoporte del peso corporal, si resulta (A) desu-sadamente corto o (B) hipermóvil de modo queesta elevado en relación a las otras cabezasmetatarsianas a sostener el peso corporal.Desprovisto del firme sostén de la parte internade su pilar anterior, el pie gira hacia una actituden valgo.

Esta, a su vez, agrega un esfuerzo adicionalsobre el borde interno. El defecto puede ser com-pensado parcialmente mediante la flexión plan-tar del dedo gordo. La articulación interfalangica

se ocupa de la función de sostén del peso corpo-ral que corresponde a la cabeza del primermetatarsiano, y al hallarse sobrecargada puededar lugar a un heloma o a una dureza.

La articulación metatarsofalangica es manteni-da más o menos rígida por el flexor corto deldedo gordo, y cierta rigidez adaptativa de estaarticulación puede últimamente conducir a cier-to grado de hallux rigidus o flexus.

Ocasionalmente, el dedo gordo esta flexionadoen una tentativa de mantener la cabeza delprimer metatarsiano en firme contacto contra elsuelo. Esto puede a su vez conducir a una defor-mación en flexión de la articulación interfalangi-ca en cuyo dorso puede asentarse un heloma ouna bursitis.

Esta deformación del dedo gordo tambiénpuede ser congénita, o adquirida como resultadode una impacción persistente en la infancia yjuventud.

La incompetencia del primer metatarsianotiende también a producir la abducción del pie alcaminar, puesto que esta postura minimiza laincapacidad del metatarsiano como palanca.

El acortamiento del metatarsiano puede sercompensado mediante una plataforma o almo-hadillado debajo de la cabeza del primermetatarsiano para restaurar el contacto, duranteel soporte del peso del cuerpo, entre el hueso yel zapato. Puede ser previsto adaptando a unaplantilla, o insertársele dentro del zapato.

Como regla general, se le combinara a un almo-hadillado en valguismo para sostener el bordeinterno y estabilizar el pie. La hipermovilidad delpie, usualmente demanda una compensaciónsimilar, ya que los esfuerzos para frenar la laxitudarticular mediante vendajes son usualmenteineficaces bajo la acción del peso del cuerpo.

A.3. Pie plano congénito

En esta situación, el arco esquelético se mues-tra ya desde el nacimiento o la primera infanciamarcadamente plano e incluso convexo en sucara plantar.

Usualmente, la radiografía revela que el astrá-galo ha asumido una posición anormalmenteperpendicular, de modo que su cabeza estaapuntando hacia abajo como una cuña entre elcalcáneo y el escafoides. Se cree que ello es elresultado de una mal posición del pie en la vidaintrauterina, yaciendo el pie en una posición dedorsiflexión extrema, con la planta flexionadacontra la pared uterina, y el dorso contra la caraexterior de la pierna.

El tendón de Aquiles es anormalmente laxo.Este proceso requiere un tratamiento ortopédicoprecoz.


A.4. Pie plano traumático

Ocurre como deformación residual después deun traumatismo severo de talón o tobillo. Talescomo fracturas en abducción o dislocaciones, oentorsis severas de tobillo.

El almohadillado protector puede ser requeridopara acomodar la deformación y reducir los sín-tomas compresivos locales.

A.5. Sinóstosis astragalo calcánea

Es esta una anomalía de la estructura ósea quese hace aparente en la adolescencia cuando estapor completarse la osificación de estos elemen-tos.

Toma la forma de un puente óseo entre el sus-tentáculo tali y la cara inferior del astrágalo. Seoblitera así el movimiento en la articulación sub-astragalina, y el pie es mantenido rígidamente enuna posición de eversion haciendo la deambu-lación dolorosa e incomoda. Los peroneospueden adaptarse por si mismos, con el tiempo,a la perdida de la inversion, y llegan a acortarse.El tratamiento es quirúrgico.

A.6. Sinóstosis calcáneo escafóidea

Puede desarrollarse una barra ósea similarentre el ángulo anterior interno del calcáneo y el

reborde posterior externo del escafoides. Losefectos son similares a los de la afección antesnombrada, así como el tratamiento.

B- DEFECTOS DE POSTURA

B.1. Desequilibrio muscular

La alineación normal entre el pie y la pierna esmantenida mediante el tono postural de los mús-culos de la pierna; los flexores y extensores con-trolan el equilibrio antero posterior a nivel de laarticulación del tobillo, mientras los inversores yeversores controlan el equilibrio lateral interno anivel de las articulaciones mediotarsiana y sub-astragalina.

La ineficación del grupo inversor permite que elpie gire en valguismo cuando soporta el peso delcuerpo. Como defecto primario, este tipo de pieen valgo o en pronación se ve más comúnmenteen los niños cuando, aunque usualmente indolo-ra, es portador posible de una ulterior funcióninadecuada si no se le corrige.

A menudo forma parte de un cuadro general demala postura en el niño con espalda redonda ypecho hundido, indicadores de una hipotoníamuscular generalizada. El estrechamiento delcalcáneo como pilar de sostén del peso corporalpuede ser un factor contribuyente en el pie



inmaduro. Los músculos del tronco y la pelvis afectan las

relaciones del pie con la pierna. Así la laxitudpostural general del tronco produce una incli-nación anterior de la pelvis, con relajación de losmúsculos glúteos, permitiendo que el muslo y lapierna giren hacia adentro con los maléolosmientras que el resto del pie es fijado mediantela presión del suelo.

Como resultado de la mal posición del pie, losesfuerzos del sostén corporal, actúan excesiva-mente hacia el borde interno, así que los liga-mentos están en peligro de ser dañados ademásde las inserciones de los inversores ya ineficaces.

Esta posibilidad de sufrimiento esta grande-mente aumentada al deambular, pues el pesopasa adelante hacia el lado interno del antepié yel esfuerzo excesivo viene a ser tolerado sobre lacabeza del primer metatarsiano y el dedo gordo.Si el borde interno del antepié resulta encualquier grado, incompetente como palanca,como en el caso de un primer metatarsiano cortoo hipermovil, o por pronación del antepié, elgrado de pronación es necesariamente másacentuado.

Además, debido a la actitud en valgo del pie, elempuje del paso es transmitido a través delborde inter-no más que de la cara plantar deldedo gordo, tendiendo así a forzar a este en unaposición en valguismo. Una consecuencia ulteri-or de la debilidad del tibial anterior es que pierdeparte de su potencia como flexor dorsal del pie,y obliga así a los extensores largos de los dedosa trabajar con exceso en compensación. Ello a suvez, produce retracción de los dedos, y aumentasu posibilidad de padecer helomas dorsales asícomo reduce su eficacia como palancas de modoque las cabezas metatarsianas están sometidasa un sostén del peso corporal aumentado. Loslumbricales e interoseos están dominados porlos extensores extrínsecos más poderosos llegan-do a quedar exhaustos e ineficaces y de esemodo incapaces para mantener los dedos en laposición normal erecta.

El tratamiento local esta destinado a evitar lamala posición del talón al soportar el peso delcuerpo mediante el agregado de una cuña en ellado interno del taco, y a mejorar el tono muscu-lar de los inversores mediante ejercicios.

Esta contraindicado el sostén directo del arcolongitudinal. La cura en el taco (de 1/16 a 3/16de pulgada) se aplicara tan cerca del pie como sepueda. Y de preferencia en el interior del calzado,ya sea aplicada a la zona del talón o adaptada auna plantilla removible, se realizaran ejerciciosde inversión para colocar las plantas de los piesen oposición, estando de pie, con el fin de ejerci-

tar los músculos contra la acción de la gravedad, El acuñado en el talón se retirara en cuanto el

tono muscular haya mejorado suficientementecomo para mantener la estabilidad sin ayuda.

Se usaran zapatos con cierre de cordones ytacos anchos.

El desequilibrio también ocurre entre los gru-pos extensores y flexores. Clínicamente, es másfácil de reconocer gracias a la tensión indebidadel tendón de aquiles, asociada a la dorsiflexiónlimitada a nivel de la articulación del tobillo oinversamente por una indebida laxitud del tendóncon dorsiflexión excesiva.

Aparte de su asociación con el pie cavo, eltendón de aquiles puede resultar más tensocomo resultado del uso persistente de zapatosde taco alto o por un descanso prolongado encama con los pies en relativa flexión plantar. Elefecto de la afección es que sobrecarga alantepié y así contribuye al desarrollo de lesionesdel antepié tales como metatarsalgia y helomasplantares.

Debido al grado limitado de dorsiflexión a niveldel tobillo los pies tienden a la abducción cuan-do actúan, y están así predispuestos a lesion-arse. Los ejercicios de elongación son útiles enlos más jóvenes, pero en adultos y ancianos elproceso requiere la acomodación mediante eluso de tacos de una altura adecuada.

La laxitud del tendón de aquiles se encuentracon mayor frecuencia in niños con formas discre-tas de pie calcáneo o calcáneo cavo. Hay ungrado anormal de flexión dorsal a nivel de lostobillos y el peso del cuerpo se soporta excesiva-mente a nivel de los talones, lo que ocasional-mente puede causar incomodidad. La posturageneran tiende a alterarse.

Además de los ejercicios posturales generales,los tacos de los zapatos que siempre muestran adesgaste anormal a nivel de sus rebordes poste-riores, serán sustancialmente elevados duranteun tiempo para estimular el tensamiento de losmúsculos posteriores.

B.2. Torsión tibial

Las tibias pueden mostrar cierto grado de tor-sion interna o externa. La torsión interna produceuna rotación hacia adentro de las carillas de lasarticulaciones del tobillo de modo que los piesestán inclinados medialmente uno respecto alotro.

Esta posición hace dificultosa la deambulacióny los pies son enderezados consciente o incon-scientemente mediante abducción sobre las pier-nas que a su vez pueden estar rotadas haciaafuera con respecto a las caderas.

Con la torsión externa, los pies tienden a apun-

tar hacia afuera debido a la rotación externa dela articulación del tobillo si los pies son man-tenidos paralelos, las piernas son rotadas haciaadentro de modo que las rotulas miran un pocohacia adentro en lugar de hacerlo hacia afuera"rotulas bizcas".

B.3. Genu valgo

En esta posicion, los pies estan separados unodel otro durante la estacion de pie por la alinea-cion en valgo de las piernas por debajo de lasrodillas.

Las piernas están también ligeramente botadashacia afuera de modo que los pies asumen unapostura en valgo y abducción.

El peso excesivo es soportado por el bordeinterno, predisponiendo al sufrimiento del arcolongitudinal.

B.4. Genu varo

En esta afeccion, el eje transversal del tobilloesta inclinado hacia arriba sobre su lado interno,de modo que el pie esta invertido en relacion alsuelo.

Al soportar el peso del cuerpo, el pie asumenecesariamente la posición horizontal sobre elsuelos, pero se pone en eversion con respecto ala pierna. Se notara que en estos defectos postu-rales, la alteración local del pie es secundaria aalguna perturbación primaria de la pierna posi-blemente de todo el cuerpo.

Tales casos, por consiguiente, estarán bajo lasupervisión del pediatra o del ortopedista partic-ularmente en el caso de niños, donde la correc-ción de la alteración primaria puede ser posiblecon un tratamiento.

Sin embargo, no debe descuidarse que durantetal corrección los pies utilicen una postura dedesequilibrio o inestabilidad con el peligro dealteraciones estructurales secundarias a desar-rollarse en el pie. En adición a las medidas gen-erales que se requieran, por consiguiente, puedenecesitarse alguna compensación local de lainfluencia postural normal bajo la forma decuñas o plantillas de sostén, con lo que el podól-ogo puede ayudar al tratamiento.

Tales recursos, naturalmente, se interrumpirántan pronto lo permita el estado general. En losadultos, sin embargo, tales defectos posturalesson usualmente crónicos, de modo que puederequerirse una compensación permanente parasostener y estabilizar los pies y mitigar los efec-tos perniciosos de cualquier perturbación gener-al.

Los efectos particulares sobre el antepié dealgunos defectos estructurales y posturales,

serán considerados oportunamente.

ALTERACIONES DEL ANTEPIE

Las alteraciones del antepie constituyen elgrupo más completo y numeroso de las afec-ciones que entran dentro del dominio de lapodología, se las considerara con las siguientesdesignaciones:

1- Metatarsalgia funcional 2- Hallux valgus 3- Hallux rígido y hallux flexus 4- Hallux rígido agudo 5- Hallux rígido crónico 6- Dedo en martillo 7- Contracturas oblicuas 8- Helomas plantares e hiperqueratosis 9- Neuritis plantar digital 10- Pie de marcha 11- Deformaciones congénitas

1. METATARSALGIA FUNCIONAL

Ya se han hecho referencias a las funciones dela zona metatarsiana como pilar anterior del arcolongitudinal, como punto de apoyo de una palan-ca, y como un absorbente de "shock", y tambiénrespecto al rol de los dedos como palanca y equi-libradores secundarios. Cuando la acción delpeso corporal pasa al antepie, es distribuidoentre los cinco metatarsianos en proporcionesaproximadamente iguales, excepto en que elprimero de ellos soporta una carga doble.

El momento de carga máxima sobre lascabezas de los metatarsianos ocurre cuando eltalón se separa del suelo, y los metatarsianos seinclinan más y más agudamente hacia la superfi-cie de apoyo. Cuando los metatarsianos externosmás cortos pierden contacto con el suelo, elímpetu final del paso es dado principalmentedesde las cabezas de los metatarsianos primeroy segundo, y desde el dedo gordo. La punta delos dedos más pequeños dan punto de apoyo yequilibrio, durante el tiempo que están en con-tacto con el suelo. Durante el soporte del pesodel cuerpo, el pie en conjunto se elonga en gradovariable y el metatarso se ensancha aportandoesta combinación de movimientos elasticidad alpaso y absorción del "shock".

El margen de movilidad existente entre losdiversos componentes del antepie es restringido,dentro de los limites funcionales, por los liga-mentos y las fascia plantar, y es controlado porlos músculos. Las partes blandas del antepieestán bien adaptadas para soportar los esfuerzosimpuestos durante el sosten del peso del cuerpopero son susceptibles de padecer si su carga es



excesiva o mal distribuida dando lugar a diversostipos de dolor designados como "metatarsalgia".El desarrollo de durezas plantares y helomas esuna fuente adicional de dolor en la zona.

Factores etiológicos

Los principales factores responsables de doloren el pie son las alteraciones funcionales oestructurales del mismo, y los calzados inade-cuados. Una de las causas más frecuentes delesiones del antepie, es la debilidad o la hiper-movilidad del arco longitudinal en conjunto,como resultado de lo cual el pie se elonga exce-sivamente al soportar el peso del cuerpo. Enausencia de otros síntomas, aparte de los delantepie, este factor puede ser pasado por alto. Laexcesiva elongación de los arcos fuerza a lascabezas hacia adelante, de modo que los tejidosplantares están sujetos a fuerzas nocivas quepueden producir inflamación.

Si el proceso persiste durante largo tiempo, yespecialmente si el peso corporal es excesivo,puede desarrollarse una forma de bursitis deba-jo de las cabezas metatarsianas. Una consecuen-cia ulterior de la elongación anormal del ple, eshacer a los dedos susceptibles a la impaccióndesde el extremo del calzado de modo que seretraen o quedan en garra son así incapaces decumplir con su acción normal de palanca, y porconsiguiente se impone un grado mayor de com-prensión sobre las cabezas metatarsianas.

El uso del pie en una posición en valgo y abduc-ción, desvía el impulso del peso excesivamentehacia y sobre el primero y segundo metatar-sianos y el dedo gordo. Comúnmente, el primermetatarsiano no permanece estable bajo tal pre-sión, sino que se eleva, y entonces dicha presiónes concentrada sobre la cabeza del segundometatarsiano.

En el pie plano y débil las articulacionesmetatarsofalángicas llegan a sufrir y relajarse, demodo que las bases metatarsianas están unidascon menos seguridad unas a otras. El primero yquinto metatarsianos son Particularmente sus-ceptibles de tornarse hipomóviles, y al soportarel peso del cuerpo, se separan excesivamente anivel de sus cabezas. Esto expone sus superficiesexteriores a la comprensión y fricción desde loslados del calzado, y tales zonas pueden llegar aser el sitio de inflamaciones y posiblemente deexóstosis. La incompetencia de los metatar-sianos primero y quinto agrega un peso adicionalsobre los tres metatarsianos medios. El acor-tamiento congénito de cualquier metatarsianoimpone necesariamente un peso extra a sus veci-nos.

En casos de pie cavo y tendón de aquiles a ten-sión la proporción de peso apoyada sobre elantepie es excesiva. Aparte de la influencia delcalzado inadecuado, los dedos pueden llegar aretraerse o a adoptar la posición en garra comoresultado del desequilibrio muscular.

El engarramiento de los dedos es un hechocomún, no solamente en el pie cavo sino en piesnormales, en los cuáles los músculos lumbricalese interóseos llegan a debilitarse y resultan inefi-caces para mantener el alineamiento en rectitudde los dedos contra la acción retrograda de losextensores y flexores largos. Los extensores lar-gos pueden tornarse hiperactivos al ayudar a ladorsiflexión del pie cuando el tibial anterior esdébil, traccionando así a los dedos hacia arriba,en posición de retracción. Los dedos puedendeformarse por una artritis reumatoidea o porfalta de uso prolongado debido a una enfer-medad que obligue a permanecer en cama.

La subluxación o dislocación de las articula-ciones metatarsofalángicas, debida a lesión oenfermedad, puede similarmente alterar su fun-ción cualquiera sea la causa, la consecuencia dela acción ineficaz de los dedos es sobrecargar lascabezas metatarsianas.

El uso del calzado incorrecto es una de las prin-cipales causas de lesiones de los pies. La impac-ción de los dedos se reproduce en zapatos queson demasiado cortos y excesivamente puntiagu-dos, o demasiado anchos para detener al pie ensu deslizamiento hacia adelante. Los tacos altosy los tacones de ubicación muy elevada y oblicuarespecto al resto del calzado, contribuyen a esteproceso. Las falanges proximales se ponen endorsiflexión sobre las cabezas metatarsianas,que a su vez se ven forzadas a deprimirse, por lacomprensión ejercida hacia abajo y atrás desdelos dedos y parte superior del zapato.

Bajo la influencia de la fuerza excesiva, elrefuerzo de corcho u otro material entre la plan-ta del calzado y la plantilla interna del mismo sedesplaza a menudo. Dejando una concavidaddebajo de los metatarsianos, pero formando unacresta dura justamente en el limite anterior. Lascabezas de los metatarsianos medianos se hun-den así a un nivel más inferior que las delprimero y quinto, que están sostenidas por elribete firme del zapato. La cresta formada aexpensas del refuerzo, así desplazado, es amenudo suficiente para causar inflamación delas partes blandas plantares, inmediatamentepor debajo de las cabezas metatarsianas medias.

Si los dedos se encuentran apeñuscados entresi dentro de zapatos puntiagudos las cabezas


metatarsianas están forzadas a separarse ydivergen a medida que los ligamentos inter-metatarsianos se debilitan gradualmente bajo losefectos de los esfuerzos originando síntomas dedolor y sensibilidad al examen. Síntomas simi-lares se originan por lesiones de los músculosintrínsecos cuando se fatigan trabajando endesventaja mecánica el ensanchamiento de losmetatarsianos también puede ocurrir por sobre-carga persistente de los pies.

Las cabezas metatarsianas debieron ocupar laparte más ancha del zapato, pero si este esinadecuado desde el talón a la planta, ellaspueden irse demasiado adelante, hacia la parteestrecha del calzado. Los metatarsianos quedanasí privados del soporte ajustado a nivel de laparte dorsal y plantar del zapato. Algunas veceses solamente porque remedian esta situación,que los acolchados o barras metatarsianas, o lossoportes de arco, llegan a dar solución a esteproblema.

El defecto inverso se encuentra a veces en lospies de arco alto, los cuáles, debido a querequieren un zapato con ceñido extra, son calza-dos a veces de cara demasiado larga, de modoque las cabezas de los metatarsianos primero yquinto vienen a yacer parcialmente sobre las

restas formadas por los ribetes y las costuras. A menudo, este es un factor en el desarrollo de

los helomas vasculares que se observan en estaszonas.

Debido a su dependencia de la integridad delpie en conjunto y a su estructura comparativa-mente menos estable que la del tarso, el antepiees particularmente vulnerable a las lesiones orig-inadas por el excesivo soporte del peso corporal.

Así sucede en la obesidad y también en las ocu-paciones que demandan largas horas de perma-nencia en pie o caminando, o el transporte decargas pesadas. Con el pasar de los años, tiendea producirse la atrofia de los paquetes fibroadi-posos ubicados debajo de las cabezas de losmetatarsianos, especialmente si la circulaciónesta alterada en cualquier extensión.

Este es también un factor esencial de la artritisreumatoidea. Debido a la perdida de elasticidadlos tejidos plantares son menos capaces desoportar los esfuerzos que demanda la carga delcuerpo y se tornan susceptibles de inflamarsefácilmente.

Los efectos de los diversos factores menciona-dos sobre el antepie pueden dar lugar a accionesanormales, y se clasifican de la siguiente man-era:

1- Desplazamiento de los tejidos plantares porun excesivo movimiento hacia adelante de lascabezas metatarsianas o por inmovilización delpie dentro del zapato.

2- Distensión de los ligamentos transversales,músculos y fascias por separación de losmetatarsianos.

3- comprensión de la piel, fascia y tejidofibroadiposo, debido a la concentración del pesosobre las cabezas metatarsianas.

Tratamiento

En la gran mayoría de los casos el dolor sedebe a una combinación de estas acciones anor-males originadas por diversas causas en interac-ción y produciendo una complejidad de efectosclínicos. Los helomas plantares y las durezas,por ejemplo, resultan de la comprensión indebi-da y se acompañan frecuentemente de ciertogrado de inflamación de los tejidos subcutáneosdebida la elongación o desplazamiento por con-siguiente, el tratamiento exitoso requiere elreconocimiento de los factores etiológicos oper-antes en cada caso y una combinación de lasmedidas terapéuticas para eliminar o contrar-restar los tipos particulares de acciones anor-males.

En aquellos casos en que las acciones anor-males se originen en la región del tarso la solaprotección local de la zona metatarsiana fallaraen dar algo más que una mejoría temporaria yparcial, pudiendo, en efecto, agravar los sín-tomas del antepie, por aumentar la congestión enla parte anterior del zapato.

Primeramente debe aportarse estabilidad atodo el pie mediante la forma más apropiadaposible de almohadillado de sosten, de preferen-cia en forma permanente o semipermanente y noadhesiva. En caso de un pie valgo o hipermóvil.La elongación excesiva debe ser frenada medi-ante un almohadillado para valguismo, quepuede ir adaptado ya sea al zapato o una plantil-la removible.

En el pie cavo, una proporción del peso debeser transferida desde las cabezas metatarsianashacia el borde externo, mediante un relleno o unalmohadillado en plataforma. En el pie cavo detipo hipermóvil, es necesario usar una combi-nación de esas dos formas de protección.

Ademas, se necesita la protección de la regiónmetatarsiana habitualmente y puede ser: o agre-gada al almohadillado anterior o aplicada al piemediante bandas de silicona, que unen a losmetatarsianos y contrarrestan cualquier tenden-


cia a que se separen. El almohadillado y las bandas de silicona

metatarsianos integran el medio más efectivo yrápido de solucionar la metatarsalgia, siempreque no se descuiden los otros recursos necesar-ios.

Sin embargo, en los casos crónicos, la interfer-encia con la higiene normal y la necesidad de unafrecuente renovación son desventajas, y se pro-cederá a disponer de formas reemplazables,tales como el almohadillado y férula combina-dos, reemplazables.

Los tejidos de la zona plantar metatarsianapueden estar sometidos a una compresión exce-siva de las siguientes maneras:

a) El peso total sobre el antepie puede ser exce-sivo como, por ejemplo, en casos de obesidad,soporte excesivo ocupacional del peso del cuer-po, pie cavo y tendón de aquiles tenso, o usoexcesivo de tacos demasiado altos.

b) El peso sobre el antepie puede estar dis-tribuido en forma inadeacuada, entre las cabezasde los cinco metatarsiano, como, por ejemplo,cuando el primero de ellos es incompetente poralguna razón, de modo que se agrega una cargaadicional a sus vecinos.

c) La carga de cada segmento metatarsianopuede estar distribuida inadecuadamente entrela cabeza metatarsiana y el tejido de almohadill-lado del dedo. Esto sucede cuando los dedosestán retraídos o en garra y son así incapaces decontribuir plenamente a la acción de palanca quenormalmente se requiere de ellos.

La finalidad principal del tratamiento en estoscasos es, por consiguiente, asegurar una redis-tribución más normal del peso y proveer delalmohadillado alli donde este concentrado elpeso.

Ello se consigue variando la forma, densidad yespesor del almohadillado metatarsiano paraadecuarlo a las necesidades de cada caso.

Un elemento esencial en el tratamiento de lametatarsalgia es asegurar y mantener un máxi-mo de función de los dedos. Si están retraídos oen garra su alineación y potencia como palancaspueden ser mejoradas mediante la aplicación deuna barra de silicona, como férula. Los helomasdorsales y distales son una circunstancia comúnen los dedos impactados y en garra, de modoque se requiere su protección. también se insti-tuirán ejercicios activos para la potencia muscu-lar y el tono, y la movilidad de las articulacionesmetatarsofalángicas.

Se aconsejara respecto a la elección de calza-

do, para asegurar que los diversos defectos men-cionados previamente, puedan ser evitados. Esde especial importancia que los zapatos permi-tan disponer de suficiente espacio para losdedos, ya que el efecto del almohadilladometatarsiano es aumentar la expansión transver-sal y anterior de los dedos al soportar el pesocorporal.

Se usaran tacos de altura minina para evitar lasobrecarga del antepie, y la parte correspondi-ente al empeine y al contrafuerte del zapato ten-drán el ajuste adecuado para sostener al tarso ymetatarso.

2. HALLUX VALGUS

Este termino denota la condición en la cual eldedo gordo esta desviado externamente, pero laalteración es siempre más extensa de lo que sunombre sugiere, incluyendo sus estadios másavanzados no solamente al segmento del primermetatarsiano, sino a todo el conjunto del antepie.

Ademas del mal alineamiento del dedo gordo,el primer metatarsiano asume una deformaciónen varismo, y el segundo dedo puede yacer par-cialmente por debajo o encima del primero, odesarrollar un dedo en martillo. Los dedosrestantes están usualmente algo desplazados lat-eralmente o en garra. Los metatarsianos tiendena separarse, con un notable ensanchamiento delprimer espacio interóseo y sobrecarga de lascabezas metatarsianas centrales.

Una vez iniciada la desviación lateral del dedogordo, tiende a empeorar, debido al empuje,ahora oblicuo, de los músculos más potentesinsertos al dedo. La capsula de la primera artic-ulación metatarsofalángica se va adaptando pro-gresivamente a la nueva alineación, al alongarseel ligamento interno y acortándose el externo. Lacara interna de la cabeza del primer metatar-siano queda expuesta a una irritación persistentecuyo resultado es el desarrollo de una exóstosis,frecuentemente acompañada de una bolsasuprayacente, que es asiento de inflamaciones arepetición. Pueden formarse osteofitos sobre lacara externa de la articulación.

Con el progreso de la angulación entre elmetatarsiano y el dedo los tendones de los exten-sores y flexores largos tienden a ponerse en ten-sión, viniendo a quedar así algo laterales conrespecto a la articulación. Los sesamoideos deltendón del flexor corto también quedan relativa-mente desplazados, y en las radiografías el másexterno es visto comúnmente en el espacio inter-metatarsiano.

Las deformaciones concomitantes de los otrosdedos, con la inevitable alteración de su función

normal, producen helomas dorsales, distales,interdigitales y plantares, y son estas lesionessecundarias, junto con la bursitis habitual sobrela cabeza del primer metatarsiano engrosada, lasfuentes más comunes de dolor e incapacidad.

El hallux valgus es más común entre mujeresque entre hombres, siendo estimada la inciden-cia en mujeres adultas, en hasta un 70%..

Etiología

Se debe a la combinación de muchos factorescausales, que pueden agruparse en intrínsecos yextrínsecos y contribuyentes. El pie corto y anchoy el largo y delgado, son potencialmente más vul-nerables, el primero debido al mayor riesgo depresión interna sobre el dedo gordo originada porzapatos estre-chos y puntiagudos, y el segundopor el peligro de la impacción debida a zapatosdemasiado cortos o flojos.

La impacción ocurre en algunos casos debido aun dedo gordo usualmente largo o que se proyec-ta mucho más alla que los demás. El metatarsovaro primo, en quien el primer metatarsiano estainclinado hacia adentro, se presenta como anom-alía congénita o del desarrollo, y es a menudouna característica familiar. En tales casos, eldedo gordo tendrá que asumir una alineación envarismo si debiera permanecer en el mismo ejeque su metatarsiano; esta impedido de hacerloasí por la influencia temprana del uso del calza-do, que de ese modo produce la inclinación ini-cial a nivel de la primera articulación metatarso-falángica.

El hallux valgus es frecuentemente secundarioa alguna inestabilidad general del pie. Si eshipermóvil, entonces el dedo gordo puede estarsometido a una impacción ligera, pero persis-tente debida a la elongación excesiva del piedurante el soporte del peso corporal. En el pievalgo, el borde interno recibe el empuje en formaanormal, al aguantar la carga del organismo, ycomo el pie, generalmente, también esta enabducción, se produce una presión anormalsobre el lado interno del dedo gordo cuando elpie deja el suelo.

El principal factor extrínseco es sin duda elcalzado inadecuado. Las medias y zoquetes ten-sos, o los zapatitos ajustados, en la niñez y en lainfancia, ejercen una poderosa pero insospecha-da influencia modeladora sobre el pie inmaduro,que puede deformar a los dedos más pequeños yasí mismo engendrar el hallux valgus.

Los zapatos demasiado cortos, o que sonanchos en demasía para poder evitar el desliza-miento del pie hacia adelante, causan común-



mente un mal alineamiento gradual del dedogordo, sin llegar a ser suficientemente incómod-os como para llegar la atención sobre el proceso.Estos riesgos aumentan usando zapatos de tacosaltos o con gran desnivel, y el borde interno oblic-uo del calzado demasiado puntiagudo, fuerzainevitablemente el dedo gordo en una posición devalguismo, ocasionalmente, la deformación sedebe a una injuria directa y es un hecho común,asociado a las deformaciones de los dedos, en laartritis reumatoidea.

El soporte de excesivo peso corporal, ya seapor obesidad o por razones ocupacionales, es unfactor contribuyente común, donde, porcualquier razón, el antepie esta constantementesobrecargado, los ligamentos transversales delmetatarso pueden sufrir y ceder, de modo que losmetatarsianos tienden a separarse. Los dedosestán privados de sufrir una disociación seme-jante debido a sus inserciones de partes blandasy por el calzado y si tienden en cambio a apeñus-carse entre ellos. Semejante sobrecarga delantepie puede ocurrir también en casos detendón de aquiles tenso.

Tratamiento

En los casos iniciales el tratamiento esta dirigi-

do a solucionar las causas originales. El calzadodebe ser de la forma y longitud adecuadas al tipoparticular de pie, con un borde interno recto evi-tando cualquier inestabilidad general del pie. Talcomo pronación o hipermovilidad, debe ser cor-regida o reducida a un mínimo mediante la mod-ificación apropiada del calzado o medios simi-lares.

La tendencia del antepie a ensancharserequiere su prevención mediante bandas sili-conadas metatarsianas reemplazables periódica-mente ellas pueden restaurar la alineación delprimer metatarsiano en algunos casos, pero sureplicación prolongada y frecuente es necesariadurante muy largo tiempo para obtener algunamejoría verdadera. Sin embargo esta no es prac-ticable a menudo, y puede tener que recurrirseen cambio a ejercicios de elongación y manipula-ciones para evitar que el proceso empeore. Lamanipulacion del dedo, combinada con tracción,esta indicada para mantener la articulaciónmetatarsofalángica en buen funcionamiento, ypara alongar los tendones y ligamentos queestán en peligro de llegar a contracturarse.

En casos más avanzados, como se ve en adul-tos, el tratamiento conservador esta dirigidoprincipalmente a aliviar los síntomas compre-sivos asociados. De estos la bursitis sobre la


exóstosis es a menu-do la más molesta. Dichabolsa puede sufrir una inflamación aguda, ydesarrollar una fístula, que drena liquido sinovialo pus, si esta infectada. En tales casos se dará ala zona el mayor reposo posible, reduciendo elsoporte del peso del cuerpo a un mínimo y elim-inando la presión local mediante el uso de calza-do blando. También es de valor una cuña aplica-da, interdigital, de silicona. El tratamiento cuida-doso de las diversas lesiones compresivas puedeobviar la necesidad de una intervención quirúrgi-ca ya que la deformación, por si mismo puede noalterar seriamente la función.

3. HALLUX RÍGIDO Y HALLUX FLEXUS

Las articulaciones metatarsofalángicas consti-tuyen la bisagra sobre la cual el pie oscila haciaarriba cuando se levanta el talón. Es principal-mente a partir de la cabeza del primer metatar-siano y del dedo gordo que se da el ímpetu finalal paso. La limitación de la dorsiflexión a nivel dela primera articulación metatarsofalángica, porconsiguiente, es susceptible de originar grandesinconvenientes a la función normal.

El termino "Hallux Rígido" denota una significa-tiva limitación de la dorsiflexión a nivel de laarticulación, este o no completamente rígida. Enlos casos extremos, el dedo puede estar más o

menos fijo en flexión plantar, que es un estadoconocido como "Hallux Flexo".

4. HALLUX RÍGIDO AGUDO

En este proceso, la dorsiflexión esta impedidaprincipalmente por un espasmo muscular pro-tector consecuente con la inflamación articularaguda. Se ve más comúnmente en adolescentes,y lo habitual es que ocurra a causa de un traumabrusco, tal como un puntapié, aunque puededesarrollarse en forma más gradual por el usopersistente de zapatos demasiado cortos.

Los pies largos y estrechos son naturalmentemás vulnerables a esta afección. En algunoscasos, el factor puede ser la infección local.

La articulación esta inflamada y sensible,aunque usualmente no muy tumefacto, y losmovimientos despiertan un dolor agudo.

Si la inacción del dedo ha continuado por algúntiempo, pueden existir algunas crestas deOsteofitos sobre las márgenes articulares dor-sales.

Tratamiento

El tratamiento esta dirigido a eliminar la infec-ción mediante reposo y la aplicación de calor ycontrairritantes. Se evitará el movimiento de laarticulación mediante un vendaje firme. En

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algunos casos puede resultar muy efectivo el usode un almohadillado aplicado a la cara plantardel metatarsiano y de la falange proximal. Unavez que ha cedido el dolor, es conveniente laestimulación del movimiento normal mediante lamanipulación y ejercicios adecuados enseñán-dole al paciente la manera de realizarlos. Secombinara la tracción rnanual para ensanchar elespacio articular con la circonducción, extensióny flexión del dedo. Es esencial la modificación delcalzado para evitar recidivas.

5. HALLUX RÍGIDO CRÓNICO

Es una afección crónica progresiva, usualmentede iniciación insidiosa, en la que el movimientoarticular es restringido gradualmente por ladegeneración osteoartritica y el desarrollo deproliferaciones osteofiticas periarticulares, usual-mente peores en las partes dorsal y laterales dela articulación. Es más común en hombres queen mujeres, y especialmente, en los pies largos ydelgados. Un calzado corto, es la causa máscomún del proceso, ocurriendo tan gradualmenteque no se hace notable hasta que es tarde.Algunos autores mencionan una injuria directapor la caída de un objeto pesado o al ser golpea-dos, siendo el proceso usualmente unilateral.

La irritación de la cara dorsal de la articulaciónpor el borde del zapato puede ser un factor enalgunos casos ocurridos en mujeres que usanhabitualmente zapatos de fiesta o similares, a losque puede asociarse como factor agravante elempleo de tacos excesivamente altos.

Cuando el primer dedo o el primer metatar-siano son excesivamente largos, hay un mayorriesgo. En casos de primer metatarsiano incom-petente, la hiperactividad compensadora de losmúsculos flexores es una tentativa para estabi-lizar el borde interno, y puede finalmente inducira alteraciones articulares que restringen perma-nentemente la dorsiflexión normal.

En algunos casos, la dorsiflexión esta limitadapor una fascia plantar indebidamente tensacomo en otras afecciones del antepié, el halluxrígido puede ocurrir como hecho secundario enun pie valgo o hipermóvil, como consecuencia dela orientación anormal del peso hacia el primermetatarsiano.

En las fases iniciales, las alteraciones patológi-cas pueden estar limitadas a una inflamaciónsubaguda de los elementos articulares y periar-ticulares, que tornan dolorosos a los movimien-tos de los mismos. Al empeorar la afección seestrecha el espacio articular, con gradual erosióndel cartílago articular se desarrollan osteofitosen las márgenes dorsales, que más tarde limitan

la dorsiflexión y aumentan el dolor y la incapaci-dad.

Finalmente, la cavidad articular puede obliter-arse casi por completo, con perdida total de losmovimientos y la correspondiente disminucióndel dolor. La exóstosis dorsal puede adquirir untamaño tal como para llegar a ser una bursitisdebida a la compresión del zapato.

Varios hechos secundarios pueden seguir a laincapacidad de la primera articulación metatar-sofalángica. La cabeza del primer metatarsianose pone en posición relativamente elevada,quedando así incompetente como soporte delpeso del cuerpo. El antepié gira ahora sobre lasegunda articulación metatarsofalángica y lainterfalángica del dedo gordo, y pueden desarrol-larse helomas plantaras a nivel de dichos sitios.La falange distal se pone en hiperextensión com-pensadora, y la uña del dedo gordo puede afec-tarse por la compresión dorsal del calzado,dando lugar a onicoauxis o a un heloma sub-ungueal.

El pie esta algo aducido e invertido en su fun-cionamiento, de modo que su borde externo estasobrecargado, ello produce habitualmente unheloma debajo de la cabeza del quinto metatar-siano, y ocasionalmente helomas interdigitales ydorsales sobre los dedos externos, debido a ladirección oblicua de la transmisión del peso cor-poral a través del pie.

En casos avanzados, las lesiones secundariaspueden ser severas, y fuente de más dolor e inca-pacidad que la misma articulación rígida. Debidoa la inversión del pie, el tobillo puede serinestable y susceptible de lesiones.

Tratamiento

En vista de la naturaleza crónica de la afección,la finalidad del tratamiento conservador es solu-cionar el dolor y compensar la alteración delsoporte del peso del cuerpo consecuente con larigidez articular.

Los casos más dolorosos son usualmente aque-llos en que hay todavía alguna movilidad, pero ladorsiflexión, actuando mientras la articulación sehalla soportando una buena parte del peso delcuerpo, esta interrumpida por la presencia deexóstosis dorsales que se hallan en contactoagudo y doloroso unas con otras. Las partesblandas de la cara articular plantar están someti-das, simultáneamente, a una tensión anormal.Para mantener la dorsiflexión dentro de limitestolerables, debe restringiese el movimiento artic-ular mediante modelos de silicona adecuados.


Son esenciales los zapatos de suela dura. Lasbarras metatarsianas, colocadas justamente pordetrás de la articulación para aliviar la carga, oinmediatamente por debajo para obrar a modode hamaca, son ocasionalmente útiles, pero aveces difíciles de emplear, especialmente en ocu-paciones que implican la obligación de subir obajar escaleras continuamente. En todo caso seobservara el método más adecuado.

La rigidez de la articulación del dedo gordoproduce una distribución anormal del peso cor-poral sobre el antepié, las cabezas de losmetatarsianos segundo y quinto, y la articulacióninterfalángica del dedo gordo, desarrollandohabitualmente helomas dolorosos.

Estas zonas requieren ser protegidas mediantealmohadillados, para que se redistribuya el pesolo más normalmente posible, particularmenteasegurando que la cabeza del primer metatar-siano no vuelva a asumir su función de sostén dela carga corporal en la medida de lo posible. Unacolchado metatarsiano plantar ancho, que abar-que las cinco cabezas metatarsianas, y con cavi-dades para alojar las lesiones plantaras, sueleser efectivo.

Los casos que no responden al tratamientoconservador así descripto pueden requerir laintervención quirúrgica.

6. DEDO EN MARTILLO - DEDO EN MAZO

En el dedo martillo, la falange proximal esta endorsiflexión y las falanges intermedia y distal sehallan en flexión plantar.

En el dedo en mazo, solamente la falange dis-tal esta en flexión plantar.

Estas afecciones son ocasionalmente congéni-tas, pero en general son adquiridas por impac-ción del dedo gordo, debido a un calzado corto.El factor predisponente es la longitud indebidade uno de los tres dedos medios, siendo elsegundo el afectado más comúnmente, aunqueello se debe algunas veces a que el primer dedoo el primer metatarsiano sean desusadamentecortos.

La deformación predispone a la producción dehelomas dorsales y distales, y a deformacionesde la uña. Comúnmente se desarrolla una bursi-tis sobre la cara dorsal de la articulación inter-falángica proximal. En algunos casos el dedo enmartillo es la causa de un heloma o una hiper-queratosis plantar debajo de la cabeza metatar-siana correspondiente, que esta sometida a unacomprensión excesiva, causada por la mala alin-eación de todo el segmento metatarsiano. Son

estas las lesiones que necesitan tratamiento.

Tratamiento

Mientras el dedo es móvil, la deformaciónpuede ser mejorada por apoyos plantares correc-tos y almohadillados dorsales en creciente.Deben ser de suficiente espesor y firmeza paraenderezar el dedo durante el soporte del peso delcuerpo. La persistencia del uso de tal almohadil-lado combinado a la elongación mediante manip-ulaciones, da usualmente una marcada mejoría.Si el dedo ya esta fijo, un almohadillado similarpuede ser usado con propósitos de protección,las ortésis de silicona son particulamente útiles.

7. CONTRACTURA OBLICUA DE LOS DEDOS

En esta afección, uno o más de los dedos estánrotados y flexionados axialmente, de modo quecada uno tiende a yacer por debajo, o, más rara-mente, por arriba de su vecino. Puede hallarseasociado a la deformación en martillo del dedovecino. El proceso comienza habitualmente en lainfancia, debido al uso de medias y zapatos queya han quedado chicos. En la adolescencia yedad adulta, la causa puede ser la comprensióndebida a zapatos de punta, o que sean demasia-do anchos. En este ultimo caso, el pie tiende adeslizarse hacia delante y los dedos quedanentonces indebidamente constreñidos, o sedeforman en garra debido al intento de afirmarseal zapato con más seguridad.

El proceso predispone a la onicofosis e involu-ción de las uñas, y a helomas distales e interdig-itales. Algunas veces se forman crestas biendefinidas de helomas sobre las puntas de losdedos cuarto y quinto, particularmente, loscuáles, en Algunas ocasiones, se tornan muy vas-culares y dolorosos.

Tratamiento

Si se coloca un zapato bien adecuado puedeobtenerse mejoría si se persiste en el empleo dealmohadillados correctores. En el caso de niñosde corta edad se indicara a los padres como colo-car el acolchado de modo que se pueda renovarfácilmente. En los adultos las lesiones asociadasrequieren un tratamiento apropiado.

8. HELOMAS PLANTARES E HIPERQUERATOSIS

Estas lesiones crónicas por comprensión de lazona metatarsiana plantar tienden a ocurrir enciertas formas clínicas bien definidas, asociadasa tipos específicos de alteraciones principales delantepie.

Cuando como resultado de una función primor-


Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri.

Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpósios, jornadas, congressos e conferên-cias sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.


Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

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Indice

Libro en portugués

dial el antepie es excesivamente móvil, la zonaplantar metatarsiana esta sometida a fuerzasanormales, de desplazamiento, que producenuna formación anormal difusa de hiperquerato-sis, e inflamación de los tejidos subcutáneos. Enel caso de un pie de arco alto, hipermóvil, eldescenso de su arco en cada paso origina unextenso movimiento hacia delante, en el anteriordel zapato, de la zona metatarsofalángica promi-nente, lo que origina una extensa hiperqueratosisplantar.

El movimiento hacia atrás y adelante de lascabezas metatarsianas dentro del zapato, even-tualmente forma una depresión en la plantilla delcalzado, siendo proyectado el relleno desplazadohacia el borde anterior de la depresión, forman-do alli un ribete duro. La repetición de la impac-ción contra esta cresta produce una zona profun-damente indurada a nivel del margen distal delheloma. Además se inflaman los tejidos subcutá-neos y como resultado de las mismas fuerzas dedesplazamiento, pueden llegar, a irritarse tantocomo para dar lugar a una forma de bursitis, tor-nandose toda la zona tumefacta y caliente yasentandose alli un intenso dolor quemante.

Tratamiento

El tratamiento de tal afección requiere una sín-tesis de medidas terapéuticas.

Teniendo por objeto:

1- Mejorar los síntomas inmediatos, reducir elheloma, eliminar el borde indurado, medicacionapropiada para la hiperemia, almohadilladoapropiado metatarsiano plantar blando (sili-cona).

2- Tratamiento de las causas excitantes y con-tribuyentes, redistribución de la carga medianteel almohadillado plantar metatársico y acolcha-dos de relleno, reducción de la hipermovilidadmediante alcolchados de relleno.

Puesto que el defecto básico es la hipermovili-dad, no es susceptible de corrección; las medi-das compensadores esenciales, el almohadilladode relleno y el almohadillado plantar metatar-siano para igualar la presión en el antepie nece-sitaran ser eventualmente aplicadas en formasemipermanente y no adhesiva.

En los casos en que a raíz de una alteración delantepie, la movilidad del mismo esta marcada-mente reducida, los tejidos plantares se hallansometidos a una presión anormal y las lesionesresultantes están circunscriptas tienen ubicación

profunda y son de tipo densamente indura. Lafijación de la zona de máxima comprensión dalugar a la eliminación gradual del tejido adiposoelástico normal de alcolchado y su reemplazopor un estroma fibroso denso que une el helomasubyacente resistente a la estructura (usual-mente una prominencia osea o, en algunos casosuna bandeleta fibrosa o de fascia, mantenida fun-cionalmente regida).

Tal heloma pierde eventualmente el carácter delesión puramente epidérmica, exhibiendo en adi-ción un engrosamiento fibroso e induración delos tejidos dérmicos y subdérmicos. Esta estruc-tura fibrosa contiene pocos espacios intersti-ciales, poco contenido fluido o células adiposas,cuya presencia en el tejido subcutáneo normal eslo que le da la resistencia y elasticidad. Dichosespacios, tal como existen, están ocupados porun material colágeno firme, no elástico de modoque toda la lesión se transforma en una estruc-tura solida, profunda. Este heloma da lugar a undolor quemante, intenso, profundo, al apoyar enesa zona y no responde a las medidas podológi-cas esenciales que se aplican a los helomas enotras localizaciones.

El sitio de desarrollo de tales lesiones estadeterminado por la naturaleza de la alteraciónfuncional subyacente y, como se ha dicho, tiendea seguir ciertos modelos clínicos definidos. asícuando la causa es un dedo en martillo ogroseramente deformado, se concentra una com-prensión excesiva sobre la superficie plantar dela cabeza metatarsiana prominente. Si la defor-mación ha progresado hasta el estado de rigidezy subluxación de la articulación metatarsofaláng-ica, se desarrolla un heloma plantar crónicodebajo de la articulación subluxada. Esta defor-mación ocurre más Comúnmente en los segmen-tos metatarsofalángicos medios, con más fre-cuencia en el segundo.

El almohadillado requerido para esta lesión esen "U" o el plantar metatarsiano, con una con-cavidad o dentelladura debajo de la lesión. Elespacio potencial así formado puede rellenarsecon silicona blanda.

Si todavía es posible cierto grado de correc-ción, puede agregarse un almohadillado diafis-ario para el metatarsiano junto con una férulaplantar o una creciente dorsal para el dedo con elfin de reducir la subluxación de la articulaciónmetatarsofalángica.

Similarmente, cuando la causa es una formaregida de pie cavo, la comprensión excesivatiende a estar concentrada sobre las carasplantares de las cabezas prominentes de losmetatarsianos primero y quinto, y eventualmente


se producen lesiones similares a nivel de esossitios. El almohadillado necesario en tal caso esuno de relleno para la zona tarsiana, combinadoa uno plantar metatarsiano hacia adelante, ubi-cado por debajo de los metatarsianos medios,con una cavidad o dentelladura para las cabezasde los metatarsianos externos, también aqui rel-lenada con silicona blanda.

Una forma clínica típica de helomas plantarescrónicos esta asociada al hallux rígido o al halluxflexo, en que tales lesiones se desarrollan debajode las cabezas de los metatarsianos segundo yquinto, y debajo de la articulación interfalángicadel dedo gordo.

En este caso la finalidad del almohadillado esreducir la concentración de la comprensión sobreestas zonas mediante la restauración en ciertamedida de la función de la primera articulaciónmetatarsofalángica, y redistribuyendo el soportedel peso corporal en todo lo posible, para estazona y los segmentos tercero y cuarto.

Ello se consigue mejor mediante un almohadil-lado debajo del primer metatarsiano, que vayajusta-mente hasta la parte proximal de la articu-lación interfalángica del dedo gordo, o hasta elapex del mismo. Con una cavidad para la articu-lación.

En un caso ya establecido de hallux valgus,ademas de las otras lesiones asociadas descrip-tas, tienden a desarrollarse helomas plantarescrónicos debajo de las cabezas de los metatar-sianos medios especialmente del segundo. Estees particularmente el caso cuando el dedo gordo,mal alineado, viene a yacer por debajo del segun-do dedo, que llega a retraerse groseramente, ental caso el tratamiento de la alteración generaldebe incorporar un almohadiilado en "U" o unoplantar metatarsiano, con silicona muy blandadebajo de la lesión. La realineación del dedogordo puede permitir alguna flexión plantarconectora de la segunda articulación metatarso-falángica, que facilitara grandemente la elimi-nación del heloma plantar.

9. NEURITIS PLANTAR DIGITAL (Metatarsalgia de Morton)

Las ramas digitales del nervio plantar externo,particularmente la rama del cuarto espacio soncon frecuencia el sitio de una alteración que dalugar a una forma típica de metatarsalgia.

Esta afección fue descripta por D. P. Morton deFiladelfia, en 1875. Ocurre más frecuentementeen mujeres de edad media y constitución robus-ta, y los síntomas son característicos.

El paciente se queja de intenso dolor quemanteen la zona metatarsofalángica. Ocurriendo aintervalos regulares, e irradiando a las puntas delos dedos afectados, generalmente al cuarto y enocasiones al tercero y quinto.

El dolor aparece bruscamente caminando, y elpaciente se ve forzado a detener su marcha yquitarse el calzado. Los síntomas pueden ser dis-cretos en los casos iniciales pero la afeccióntiende a progresar en severidad y frecuencia, yeventualmente los ataques espasmódicos suelenser tan frecuentes y dolorosos que el pacienteteme caminar cualquier distancia o cruzar callesmuy transitadas.

En las fases finales, el dolor quemante, pun-zante se extiende hasta la pierna y el pie, ypueden producirse calambres. Al examen, el pieparece normal en los comienzos del proceso,pero usualmente hay mala alineación de losmetatarsianos externos y dedos en garra o retraí-dos o con desviación oblicua de los más exter-nos.

Puede haber hiperemia y un punto de extremasensibilidad a la palpación del espacio inter-metatarsiano afectado. también pueden hallarsealteraciones sensoriales de los dedos.

La causa de la afección es la irritación y com-prensión de una rama del nervio plantar externo.Ocasionalmente se desarrolla un neurofibroma alo largo del trayecto del nervio. En otros caso,eventualmente, se forma un neurofibroma a con-secuencia de una comprensión e irritación delarga data, resultante de la depresión relativa-mente desigual de los metatarsianos externos,produciendo una comprensión vertical o lateralde la rama nerviosa. El proceso esta frecuente-mente asociado al uso de zapatos ajustados.

En muchos casos, los síntomas pueden seraliviados mediante almohadillados metatar-sianos y descargas de silicona, y la adopción deun calzado que permita un buen sosten de losmetatarsianos, sin lesionar los dedos, se requieremucha paciencia para encontrar, medianteensayos y pruebas, la combinación más efectivadel almohadillado y calzado para cada caso enparticular.

10. PIE DE MARCHA (Fractura de marcha, Fractura por fatiga)

El uso excesivo del pie sin preparación gradualpuede producir alteraciones en los metatarsianosque den lugar a un proceso doloroso conocidocomo "pie de marcha", ocurre generalmente enadultos jóvenes que con un entrenamiento pre-liminar insuficiente, están obligados a realizar


marchas o maniobras prolongadas. Como puedeocurrir con los reclutas del ejercito.

El afectado con más frecuencia es el segundometatarsiano, y luego el segundo y/o con el ter-cero. Los síntomas son un dolor de intensidad enel aumento en el antepie tornando muy dificul-tosa la deambulación, que calma con el reposopero reaparece inmediatamente al caminar.Generalmente hay tumefacción sobre el dorso delpie afectado con enrojecimiento y sensibilidad ala palpación de la misma zona. La radiografía enlas etapas iniciales puede no evidenciar anormal-idades, pero con frecuencia hay manifestacionesde hipertrofia de la diáfisis con disminución de ladensidad osea.

Finalmente puede observarse un trazo delespesor de mi cabello, denotando la existenciade una fractura espontánea, aunque con frecuen-cia la primera evidencia de tal fractura es la pres-encia de la formación del callo de consolidaciónque puede ser percibido a la palpación como unatumefacción irregular a lo largo de la diáfisis delhueso. Las fracturas ocurren más frecuente-mente en el tercio distal de la diáfisis, ocasional-mente en el tercio medio, y menos frecuente-mente proximal.

La Etiología detallada del proceso es obscurausualmente hay una concentración de esfuerzosfuncionales sobre el hueso afectado ( por ejemp-lo, sobrecarga del segundo metatarsiano debidaa incapacidad del primero) que producehipertrofia en exceso de las fuentes de nutriciodisponibles originando rarefacción de la substan-cia osea que, bajo la acción de la sobrecarga con-tinuada se fractura espontáneamente.

Otras causas que se han sugerido son laoclusión del aporte vascular del hueso afectado,y también la contracción espasmódica de losmúsculos interóseos.

Tratamiento

El tratamiento consiste esencialmente enreposo, tan completo como sea posible, justo a lainmovilización local. En las etapas inicialespuede ser necesario aplicar calor y contrairri-tantes junto con inmovilización protectora.

Si tal tratamiento se ha iniciado antes de ocur-rir la fractura, puede así prevenirsela; y la afec-ción se designa entonces "pie de marcha". Si seproduce la fractura se llama entonces "fracturade marcha o por fatiga".

Aparte del tratamiento local, los factores pro-ductores de sobrecarga sobre el hueso afectado,deben ser investigados para efectuar su compen-sación por ejemplo, cuando el segundo metatar-siano esta sobrecargado, secundariamente a laincompetencia del primero, se tomaran medidaspara colocar a la cabeza de este ultimo en uncontacto efectivo para soportar la carga corporalen relación a la superficie de apoyo o sino deberáhacerse la igualación a través del antepie.

11. DEFORMACIONES CONGÉNITAS

Las animalias congénitas de la estructura oseadel antepie, son de cierta frecuencia.

Pueden observarse metatarsianos y dedossupernumerarios, o solamente dedos de másproceso que con frecuencia tiene incidenciahereditaria. Se han observado a través delseguimiento clínico, a tres generaciones famil-iares con polidactilia.

A la inversa, pueden faltar uno o más metatar-sianos con sus dedos.

Grados menores de esta deformación puedenocurrir, en los cuáles los dedos adyacentes sepresentan total o parcialmente fusionados (sin-dactilia).


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En un forum sobre dermatología geriátrica el doctor R. K. Scherse refirió a la necesidad de revisar las 20 uñas del paciente ger-iátrico, afirma que cierto numero de alteraciones de las uñas sonbenignas, pero otras son muy serias, el aspecto clínico puede serengañador de manera que hay que realizar diversos testes,incluyendo cultivos y biopsia.

En los ancianos unos de los problemas mas comunes lo consti-tuyen las uñas frágiles o quebradizas, esto significa una contra-parte de la piel seca y es causada por la deshidratación y carac-terizada por rotura, descamación, cortaduras y quiebre de lasuñas.

El tratamiento es medico por medio de la ingesta de vitamina A. Onicomicosis es común en los ancianos, los pacientes mayores

presentan factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad a lasinfecciones micóticas, incluyendo el menor índice de crecimientode las uñas y el compromiso de la circulación en las extremidades.

Además hay deformidades de los huesos y hacen que las uñas ylos pies sean mas susceptibles a los traumatismos que predispo-nen a las infecciones micóticas.

El Quiste Mixóide también se asocia con osteoartritis, se desar-rolla cerca de la cutícula produciendo un surco longitudinal en lalamina ungueal, aparecen como un pequeño nódulo en la superfi-cie de la piel, son habitualmente asintomáticos pero cuando crecenpueden comprometer la función del pie, el tratamiento es con crio-cirugía. La criocirugía es la destrucción de tejidos con el uso debaja temperatura con objetivos terapéuticos.

Algunas patologías ungueales son producidas por drogas sistémi-cas causando cambios en las uñas. En el caso del uso de drogasquimioterapéuticas se puede presentar una o mas líneas de Beau yademás alteraciones pigmentarias, onicomadesis, alteración en lamatriz ungueal inducidas por estas medicaciones que alteran laqueratinización dejándola defectuosa y con esto deriva en el desar-rollo de leuconiquia.

El uso de las tetraciclinas: los pacientes que reciben estosagentes anti-infecciosos pueden llevar a la separación de la laminaungueal del lecho, también puede alterar la pigmentación gris azu-lada del lecho ungueal o bandas pigmentadas longitudinales.

Los retinoides sistémicos tiene un efecto potente sobre la quera-tinización de la uña y los pacientes tratados con etretinato para lapsoriasis pueden desarrollar adelgazamiento de la lamina ungueal,fisuras, fragilidad, líneas de Beau, onicomadesis y paroniquia.

También la droga el litio (es el estabilizador de humor mas usadoen la psiquiatría) altera las uñas con el aspecto de bandas colorcastaño con leuconiquia.

Bibliografía. Tratado de dermatología.

Gentileza de la Doctora Analia Gristein, dermatóloga.


Patologias Geriátricas.

Podóloga Patricia Salerno. Argentina.


Etiopatogenia.

Las afecciones que pueden ocasionar una metatarsalgia se debe a varios motivos, se las clasificaen 4 cuadros según Viladot.

1- Metatarsalgia de origen mecánico. Se produce cuando hay un desequilibrio del normal repartode fuerzas del antepié, cuando la sobrecarga es global y uniforme de todo el antepié. Esto ocurre enel pie equino y pie cavo. También esta la insuficiencia del primer radio y la insuficiencia de los radiosmedios.

2- Metatarsalgia debido a enfermedades localizadas en el antepié. Como ser afecciones óseas,neurovasculares o de partes blandas.

3- Metatarsalgia de origen sistémico. Enfermedades neurológicas, vasculares insuficiencias arteri-ales o venosas, procesos reumáticos artritis reumatoide, gota, etc., también metabólicas como dia-betes.

4- Metatarsalgia postraumática. En este caso es a causa de un traumatismo ya sea por heridas,luxaciones, fracturas, se produce un desequilibrio mecánico alterando el apoyo del antepié.

Clínica general.

El síntoma del sufrimiento del antepié se manifiesta por la aparición del dolor, por lo tanto, la pielreacciona ante dicha sobrecarga con la formación de hiperqueratosis, bursitis, a esto se le suma al

antepié las desviaciones de losdedos, hallux valgus, dedos engarra, también hay que teneren cuenta el factor externo quees el calzado inadecuado queesta provocando dichasalteraciones.

Tratamientos.

Primero hay que analizar elorigen de la metatarsalgia y deacuerdo con la etiología se harála derivación correspondienteya sea por alteración bio-mecánica se deriva al trau-matólogo para hacer las plan-tillas con sus correspondientesdescargas. Si es necesario sehará la derivación al reumatólo-go o neurólogo, por medio de lahistoria clínica haremos suderivación a tiempo, orientan-do al paciente para sutratamiento y aliviando el dolor.

Bibliografía.Viladot,Valenti.

Metatarsalgias.

Podóloga Patricia Salerno. Argentina.

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