GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO NO INVASIVO DE LA CARIES DENTAL

SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN1.1 ¿Necesitamos una guía de práctica clínica?1.2 Objetivo de esta guía de práctica clínica1.3 La asociación entre mala salud oral y mala salud general1.4 La caries dental y la salud oral1.5 La evaluación de la calidad de los consejos y acciones1.6 Estructura de la guía de práctica clínica1.7 ¿A qué profesionales se dirige esta guía de práctica clínica? 1.8 ¿A qué pacientes se dirige esta guía de práctica clínica?

SECCIÓN 2 TERMINOLOGÍA

SECCION 3 PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARIES DENTAL3.1 La evaluación del riesgo de caries3.2 Factores de riesgo de la caries dental

SECCIÓN 4 PROTECCIÓN DEL DIENTE FRENTE A LA CARIES DENTAL

SECCIÓN 5 Tablas resumen de recomendaciones para la prevención de la caries dental

SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN

1.1 ¿Necesitamos una guía de práctica clínica?

Los profesionales que actúan sobre la salud oral reclaman una guía clara y sencilla que les aconseje que acciones deben realizar para obtener el mejor resultado para prevenir la caries dental en sus pacientes sin la necesidad de dedicar infinidad de horas a la actualización de los artículos publicados en la materia.

Todos los profesionales sanitarios reconocen lo difícil que resulta identificar el tratamiento más adecuado para sus pacientes. El volumen creciente de investigaciones y publicaciones acerca de tratamientos que demuestran un éxito clínico para el control de la enfermedad de la caries dificulta cada vez más esta tarea. La guía de práctica clínica es una herramienta útil y esquemática para ayudar al profesional que busca unas pautas claras sobre las mejores recomendaciones a realizar y que acciones desarrollar. La guía de práctica clínica permite saber que se está llevando a cabo lo mejor para que los pacientes puedan prevenir y tratar de forma no invasiva la enfermedad de caries.

La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) ha reunido a expertos en este campo de España y Portugal para ofrecer una guía práctica clínica para ayudar a la promoción de la salud oral y la prevención de la caries dental de acuerdo a la evidencia científica disponible adaptada a la realidad epidemiológica y cultural de estos dos países.

Esta guía identifica la investigación más importante y facilita la aplicación de los conocimientos más actuales de forma individualizada. Esta guía realiza recomendaciones para la prevención de la caries dental en niños (de cero a seis años) y en adultos (seis o más años) con recomendaciones adicionales para pacientes de alto riesgo (diferenciando bajo riesgo y alto riesgo). Su estructura está diseñada para reflejar la filosofía actual en la monitorización de la enfermedad de caries.

Esta guía es lo suficientemente específica para que los profesionales de la salud oral valoren la herramienta como de alta calidad técnica en su trabajo diario. Además, esta guía pretende ser un documento rápido de consulta fácilmente comprensible para todos los profesionales sanitarios que no trabajan de forma exclusiva en el sector de la salud oral para que puedan intervenir en la promoción de la salud oral mediante el autocuidado, aportando una acción global importantísima.

1.2 Objetivo de esta guía de práctica clínica

Esta guía no pretende ser un estándar para la prevención y tratamiento de la caries dental. Los estándares de tratamiento se determinan en base a todos los datos clínicos disponibles para un caso individual y están sujetos a su modificación conforme avanza la tecnología y el conocimiento científico.

El cumplimiento de las recomendaciones de esta guía no garantiza un resultado exitoso en todos los casos. Seguir estas recomendaciones no comporta la necesidad de excluir otros métodos aceptables de atención sanitaria dirigidos a obtener los mismos resultados.

La decisión final sobre un procedimiento clínico en particular o acerca de un plan de tratamiento debe ser realizada por el dentista, después de una discusión activa con el paciente o con sus padres/cuidadores, acerca de las variedades de tratamiento existentes de acuerdo con las opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles. Se aconseja, sin embargo, que en caso de una desviación importante sobre la pauta establecida en esta guía de práctica clínica, estos cambios queden perfectamente documentados en el historial clínico del paciente.

Las recomendaciones de esta guía coinciden con la filosofía Yy los objetivos establecidos por la Alianza Europea para un futuro libre de caries (www.acffeurope.com).

1.3 La asociación entre mala salud oral y mala salud general

La boca es el hábitat de millones de microorganismos. La mayoría de microorganismos son inofensivos pero algunos son causa de caries o enfermedad periodontal. Las bacterias orales pueden alcanzar el torrente sanguíneo, causando problemas sistémicos, especialmente en aquellas personas con déficit en su inmunidad. Una afección dental puede provocar una endocarditis bacteriana al permitir la circulación de bacterias orales en la sangre pudiendo colonizar los tejidos cardíacos o las prótesis implantadas. Una infección iniciada por una caries dental no tratada puede incluso amenazar la vida de un paciente afectando su capacidad respiratoria por oclusión de las vías aéreas.

Muchos problemas de salud están asociados con las enfermedades orales. La infección crónica de las encías dificulta el control de la glicemia y aumenta las complicaciones de la diabetes. Una mala salud oral se asocia con una dieta de baja calidad, con neumonías por aspiración y con endocarditis bacteriana. La enfermedad periodontal se asocia con la artritis reumatoide, con problemas durante el embarazo y con enfermedad coronaria, si bien no se ha podido demostrar una relación causa-efecto. Incluso se ha relacionado la enfermedad periodontal con la impotencia mediante investigaciones publicadas.

Los pacientes con diabetes o ictus tienen el doble de probabilidades de necesitar tratamientos dentales urgentes que el resto de la población. Los pacientes con artritis reumatoide, enfisema o afecciones hepáticas tienen entre tres y cinco veces más posibilidades de requerir tratamientos dentales urgentes que el resto de la población. Estas asociaciones persisten ajustando los factores de riesgo común.

Adicionalmente, la incapacidad para una masticación correcta provoca la modificación del patrón dietético, evitando determinados alimentos más difíciles de masticar como la fruta o la carne, pudiendo provocar importantes déficits nutricionales que tendrán su reflejo en la salud del individuo.

1.4 La caries dental y la salud oral

La caries dental es una enfermedad que se puede prevenir. Mediante la aplicación de flúor tópico no sólo podemos reducir la aparición de la caries dental si no que cuando aparece una lesión de caries existen tratamientos no invasivos efectivos para prevenir que esta lesión cause un daño mayor y pueda provocar la pérdida de un diente.Tal y como cita Petersen, máximo representante de la odontología en la Organización Mundial de la Salud, “ignorar los procedimientos terapéuticos no operatorios en el manejo de la enfermedad de caries es biológicamente ilógico y éticamente inaceptable”.

Una buena salud oral es un requisito previo para una buena salud. La salud oral es fundamental para la salud general, el bienestar y la calidad de vida. Una boca sana permite al individuo comer, hablar y socializar sin dolor, malestar o complejos. El impacto de la enfermedad oral no sólo afecta al individuo (dolor, malestar, impacto en su salud general y calidad de vida) sino que también afecta a la comunidad a través de las necesidades derivadas del sistema sanitario y de los consiguientes costes económicos.

Los índices de salud oral relacionados con la caries dental han mejorado en España y Portugal durante los últimos 30 años en todas las franjas de edad. Los niveles de patología para la población escolar se encuentran entre los más bajos del mundo (Figuras 1 y 2) con una media de apenas un diente afectado por una lesión de caries dental por escolar a la edad de 12 años en España (CAOD 2010=1,1) y ligeramente superior en Portugal (CAOD 2005=1,48). Sin embargo el porcentaje de población afectado, aunque sea con un número menor de lesiones y de menor tamaño, continúa siendo muy elevado. En la etapa preescolar nos encontramos con un 17% de afectados a la corta edad de tres años. (Figura 3) La prevalencia de esta enfermedad continúa siendo elevada y es causa de problemas frecuentes para la población, especialmente entre los adultos mayores. Es precisamente en el colectivo de 65 a 74 años con mayor cantidad de patología acumulada donde se aprecia una mejoría continuada, disminuyendo progresivamente el número de personas que han perdido todos sus dientes (16,7% en España -2010- y 30,9% en Portugal -2010-). Aumentar la durabilidad de los dientes comporta la necesidad de un mayor mantenimiento respecto a los pacientes que son totalmente edéntulos.

Figura 1. Evolución del índice CAOD en España a la edad de 12 años (1984-2010)

En la atención sanitaria existe una variación clínica importante en relación al tipo de tratamiento ofrecido al paciente por parte de los profesionales del sector de la salud oral. Esta variación es aún más importante cuando ampliamos el universo de estudio al resto de los profesionales sanitarios implicados en la prevención y el tratamiento remineralizador de la caries dental como pediatras, médicos, personal de enfermería o farmacéuticos. Esta heterogeneicidad es probablemente debida a la falta de conocimiento actualizado acerca de que tratamientos son más útiles, quien puede beneficiarse de los mismos y cuales presentan una mayor eficiencia.

Si una lesión inicial de caries no es tratada el resultado final puede conllevar la pérdida irreversible de estructura dental, dolor e infección de los tejidos, con efectos a largo plazo sobre la función, el crecimiento y el desarrollo bucal. La caries dental es un enfermedad compleja, debido a su etiología multifactorial, y es muy difícil de manejar y tratar. De hecho, se ha argumentado que las en fe rmedades comp le jas deben ser ges t ionadas por equ ipos multidisciplinarios. En consecuencia, el uso de nuevos modelos de atención de la salud bucal con la colaboración de otros profesionales sanitarios (pediatras, enfermeras, etc) es una de las estrategias más prometedoras para reducir las grandes disparidades en la prevalencia de caries dental entre los niños españoles.

Figura 2. Clasificación de los países del mundo en función de su nivel de índice CAOD a la edad de 12 años (The Oral Health Atlas, Federation

Dentaire International)

Figura 3. Porcentaje de población española afectado por la caries dental en las edades de 3, 4, 6 y 12 años (Encuestas de 2007 y 2010)

Figura 4. Evolución en el porcentaje de personas totalmente desdentadas en el grupo de edad 65-74 años en España (1984-2010)

1.5 La evaluación de la calidad de los consejos y acciones

En la actualidad existe cada vez más un mayor énfasis por ofrecer consejos y desarrollar acciones que tengan una evidencia científica que muestre su utilidad. Es importante que los profesionales de la salud bucodental y el resto de profesionales sanitarios ofrezcan mensajes correctos basados en la evidencia científica y que estos mensajes estén actualizados.

La evidencia científica dispone de diferentes niveles de potencia de acuerdo a lo establecido en red escocesa de guia intercolegiales (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).(Figura 5) Que la evidencia sea débil, no comporta que la intervención valorada no funcione, simplemente significa que la evidencia científica disponible se basa en estudios que no ofrecen la mayor calidad posible. Los diferentes niveles de evidencia establecen la fortaleza del mensaje de acuerdo a la evidencia existente, clasificándose cómo: “extremadamente recomendable (A)”, “recomendable (B)” o “favorable no concluyente (C)”. (Figura 6) Esta clasificación es ciertamente más clara para los profesionales no habituados a evaluar la evidencia científica disponible.

Adicionalmente, en algunas ocasiones, la evidencia clínica no ha demostrado los efectos positivos de alguna acción preventiva pero los indicios de los propios profesionales muestran que debería ser una actividad probablemente efectiva y se introducen estos consejos bajo la definición de “buena práctica clínica”. (Figura 7)

Figura 5. Niveles de evidencia establecidas por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Figura 6. Grados de recomendación de acuerdo al nivel de evidencia disponible según los niveles de evidencia SIGN

Figura 7. La buena práctica clínica adicional a la evidencia científica

1.6 Estructura de la guía de práctica clínica

La estructura de esta guía ha sido diseñada para reflejar la filosofía actual de la prevención, monitorización y tratamiento no invasivo de la caries dental que ha surgido a partir de la investigación realizada en los últimos 25 años. Esta primera sección, sección 1, es una sección introductora a las guías de práctica clínica y a la necesidad de esta guía en concreto. La sección 2 resume los conocimientos actuales en relación a la caries dental e incorpora contenidos para los profesionales que no se dedican directamente a la atención a la salud bucodental (son conceptos probablemente perfectamente conocidos por dentistas e higienistas). La sección 3 se ocupa de la prevención primaria en relación a los factores de riesgo de caries y de la evaluación del alto riesgo de caries. La sección 4 considera las intervenciones de autocuidado y profesionales, evitando las actividades comunitarias que no son objetivo de la presente guía de práctica clínica, que han demostrado ser eficaces y las relaciona con la prevención primaria, secundaria y la terciaria ya que estas suelen estar solapadas en la práctica clínica. La sección 5 muestra unas tablas resumen acerca de las pautas y recomendaciones para una consulta rápida.Finalmente, la guía incluye una listado de las principales publicaciones donde se encuentra la evidencia científica que soporta las recomendaciones de esta guía clasificadas por temas para que el profesional puede aumentar el conocimiento dirigiéndose al documento original.

La guía no representa un listado exhaustivo de todas las medidas posibles para la prevención de la caries dental. En algunos casos ello es debido a la inexistencia de evidencia científica mediante investigaciones de alta calidad. Hasta la fecha, los ensayos clínicos controlados aleatorios se han realizado en el ámbito de la odontología con una frecuencia muy baja. De hecho, esta guía muestra claramente los vacíos existentes en la evidencia científica actual para que puedan ser objeto de futuras líneas de investigación. En los casos donde no se ha obtenido una evidencia científica suficiente, las recomendaciones de buena práctica clínica de esta guía se ofrecen en base a la opinión de consenso del grupo SESPO de desarrollo de esta guía. (Figura 7)

1.7 ¿A qué profesionales se dirige esta guía de práctica clínica?

Esta guía está destinada a dentistas e higienistas, tanto aquellos que trabajan en atención primaria, como los que desarrollan su actividad en el sector privado o en el ámbito de la docencia. Además, la guía ha sido desarrollada para que sea útil a otros profesionales sanitarios, tales como médicos generales, pediatras, personal de enfermería o farmacéuticos dado el valor de su rol en la prevención de la caries dental. Está guía también es útil para los propios pacientes, esperando ser útil para el conocimiento de la efectividad de las medidas preventivas y de tratamiento existentes para el control de la caries dental. El objetivo final: evitar o reducir el efecto de la enfermedad de caries. (Figura 8)

Figura 8. Efectos derivados de la enfermedad bucodental

1.8 ¿A qué pacientes se dirige esta guía de práctica clínica?

La actual filosofía de prevención y gestión de la caries dental sugiere que TODOS los pacientes deberían recibir recomendaciones en relación a su salud oral, no sólo aquellos considerados como de alto riesgo. Esta guía describe consejos y acciones para llevar a cabo en TODOS los pacientes (bajo riesgo y alto riesgo).

Para aquellos pacientes a los cuales se quiere ofrecer un mayor nivel de prevención (tales como los pacientes médicamente comprometidos, con evidencia de lesiones activas de caries o aquellos en los cuales la actividad restauradora es más problemática) existen recomendaciones para aumentar la intensidad de las acciones indicadas.

Es importante recordar que cada vez son más los pacientes que acceden a documentos técnicos disponibles a través de internet y que esta guía de práctica clínica puede ser consultada por pacientes que buscan el mejor tratamiento posible. Creemos que este texto es fácilmente comprensible para la mayoría de la población y que con su lectura pueden conocer las pautas y recomendaciones preventivas más útiles. Además, muchas de las pautas aquí detalladas forman parte del autocuidado del paciente y el acceso a los productos de autocuidado descritos no requiere de prescripción por parte de ningún facultativo.

SECCIÓN 2 TERMINOLOGÍA

Placa bacteriana o biofilm oral La placa bacteriana es una estructura organizada que coloniza la superficie de la cavidad oral. La complejidad en su organización, las interrelaciones que se establecen en su interior y las similitudes que se han encontrado respecto a la organización bacteriana sobre otras superfícies ha motivado su denominación como biofilm. Este biofilm oral está compuesto por bacterias (20%) en una matriz acelular (80%) fabricada por las propias bacterias, junto con la saliva y los restos de alimentos. La organización bacteriana en forma de placa o biofilm permite compartir información entre bacterias, obtener nutrientes con mayor facilidad, procurar mejores condiciones para el desarrollo bacteriano y aumentar la resistencia a los agentes agresores externos. La placa dental se encuentra firmemente adherida a la superficie dental y no se elimina mediante la acción mecánica de un chorro de agua o de un simple enjuague. Si no se elimina a diario se mineraliza, endureciéndose y convirtiéndose en el denominado cálculo dental (requiriendo su eliminación de un tratamiento por parte de un dentista o higienista dental).

La placa dental o biofilm es el principal agente causante de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis). Si no se elimina activamente de la superfície de los dientes es clínicamente visible después de 24 horas, colonizando inicialmente el área cervical (zona de contacto de diente con encía). Tras 48 horas sin eliminar la placa bacteriana aparecen los primeros signos de inflamación en la encía.

La caries dentalLa caries dental es una enfermedad prevenible de los tejidos mineralizados de los dientes con una etiología multifactorial relacionada con las interacciones entre el tejido dental, los carbohidratos de la dieta y ciertos microorganismos que producen diferentes ácidos que actúan sobre la superfície colonizada. El daño se produce por un efecto continuado del ataque ácido sobre la superfície del diente. El proceso etiológico de la caries dental es esencialmente el mismo en la dentición permanente y en la dentición decidual.

La lesión de caries es de naturaleza infecciosa, producida por un biofilm bacteriano extremadamente complejo. Los microorganismos patógenos bacterianos utilizan hidratos de carbono fermentables como fuente de energía y crean ácidos de molécula pequeña que penetran en el diente por difusión a través de los canales existentes entre los cristales minerales del esmalte.

Cuando la lesión desmineralizadora de etiología bacteriana ha atravesado el esmalte dental y alcanza la dentina -con un mayor porcentaje de materia orgánica- la lesión avanza más rápidamente. La lesión, una vez establecida, puede frenar su evolución e incluso recuperarse antes del avance hasta la cavitación. Esto es posible tanto en lesiones a nivel de esmalte como en lesiones que afectan hasta un tercio de la superfície externa de la dentina.El avance de la lesión más allá del tercio externo de la dentina requiere la restauración de la lesión por parte del dentista.

La difusión contínua de moléculas de ácido provocan la pérdida de minerales por debajo de la superficie del diente -creando una lesión denominada

subsuperficial- y, si el proceso no se detiene, el debilitamiento estructural de la estructura interior acaba provocando el colapso y la fractura de la superfície externa. Esta cavitación debido a la destrucción de la pared exterior que se había mantenido intacta pese al avance subsuperficial de la lesión desmineralizadora, comporta la dificultad de eliminación del biofilm bacteriano y la consiguiente aceleración del proceso de destrucción comportando la necesidad de actuar de forma restauradora.

En el caso de una lesión no cavitada, es posible detener o revertir el proceso de la lesión de caries sin requerir de una restauración. En este caso, si los factores de protección superan los factores patológicos se produce la remineralización de la lesión. La remineralización es el proceso de reparación natural de la caries dental recuperando la resistencia perdida.

Existe un equilibrio delicado entre el daño y la reparación. La saliva actúa como un factor protector natural neutralizando el ácido y transportando compuestos fluorados. El flúor refuerza el diente, haciendo que sea menos probable la desmineralización de sus tejidos duros (esmalte y dentina). También promueve la remineralización e interfiere en el metabolismo bacteriano reduciendo ligeramente la producción de ácido.

La caries es transmisible en el sentido de que los microorganismos causantes de la caries se pueden transmitir a los bebés, ya que al nacer no presentan estos microorganismos. La colonización bacteriana tiene lugar en los primeros meses de vida y suele provenir del cuidador principal por el íntimo contacto que se produce. (Figura 9)

La frecuencia de la ingesta, especialmente de azúcares, es más determinante que la cantidad total. El daño producido es mayor si se consumen entre horas, cuando el flujo salival protector es menor. También aumenta el riesgo el consumo nocturno, dada la disminución en la secreción de saliva durante la noche. Debemos mencionar especialmente el efecto cariógeno de las bebidas con grandes cantidades de azúcar y con un pH ácido (pH bajo). Bebidas refrescantes, bebidas energéticas y algunos zumos de fruta -naturales o con azúcares añadidos- bebidos con gran frecuencia y sin estar acompañados de medidas preventivas adicionales, pueden facilitar la aparición de lesiones de caries.

Figura 9. Evidencias acerca de la enfermedad de la caries dental

Índice CAODLa medición epidemiológica de la prevalencia de caries ha utilizado el índice CAO (CAOD cuando se refiere a la media de una población) en las últimas décadas como estandard de medición internacional. Este índice, indica el número de dientes definitivos afectados por una lesión de caries de acuerdo al criterio OMS (Organización Mundial de la Salud). Este índice puede variar numericamente entre 0 y 32. Cada diente solo podrá tener un diagnóstico (caries/obturación/exodoncia).El índice CAO suma el total de dientes permanentes que presentan una lesión de caries por tratar (C de caries), una lesión de caries ya tratada de forma restauradora (O de obturación) o una lesión de caries tratada mediante extracción (A de ausente por exodoncia). El índice cod se refiere a la dentición decidual, pudiendo variar entre 0 y 20, indicando el número de dientes con lesión de caries según el criterio diagnóstico OMS (c) y obturados por causa de caries (o).

Caries del biberón (Caries infantil incipiente) - ECCLas lesiones de caries aparecen desde la infancia. El término de “caries del biberón”, actualmente descrito como “caries infantil incipiente” como traducción del ECC anglosajón (Early Childhood Caries) describe la afección de los incisivos superiores y los primeros molares en la franja de edad de 12 a 30 meses. Los niños que sufren caries infantil incipiente crecen a un ritmo más lento que los escolares libres de caries y en algunos casos presentan un peso inferior debido a las molestias masticatorias y a evitar ciertas ingestas. También puede relacionarse con un déficit nutricional de hierro por la modificación dietética.

Gingivitis y periodontitisLas enfermedades periodontales comprenden una serie de procesos clínicos caracterizados por la afectación de los tejidos de soporte del diente: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal. La acumulación de placa dental (por una higiene imperfecta) comporta la inflamación y sangrado de las encías (gingivitis). La gingivitis es la inflamación del tejido gingival, caracterizado por enrojecimiento, inflamación y sangrado pero no provoca daños irreversibles. La periodontitis es la destrucción crónica e irreversible del hueso que soporta los dientes. En la periodontitis avanzada, los dientes pueden tener movilidad y pueden precisar su extracción. Los factores de riesgo para las enfermedades periodontales incluyen tabaco, diabetes, VIH, stress, factores genéticos o el apiñamiento dental.

La gingivitis es una enfermedad que puede curar sin ningún tipo de secuela mientras que tras la “curación” de la periodontitis (la eliminación de la inflamación activa) se habrá perdido parte del hueso alveolar de soporte. Esta pérdida ósea no se recuperará excepto en casos en los que se lleven a cabo técnicas de cirugía periodontal regenerativa con éxito.

Fármacos sin azúcarAunque es fácil imaginar que la cantidad de azúcar que contienen los medicamentos orales no es significativo, las investigaciones han demostrado una asociación entre el azúcar que contienen los medicamentos orales y la caries dental. Un medicamento sin azúcar se define como un preparado para ser ingerido que no contiene fructosa, glucosa o sacarosa. Los preparados con

jarabe de glucosa hidrogenada -maltitol-, manitol o sorbitol- también se clasifican como sin azúcar al existir pruebas de que no son cariogénicos.

La prescripción de medicamentos sin azúcar es importante si son tratamientos a largo plazo (ya sean días seguidos o alternos durante más de tres meses). Esto es particularmente importante porque muchos de los niños que reciben medicación a largo plazo tienen problemas médicos graves y el tratamiento dental irá habitualmente asociado a una mayor dificultad.

Los médicos han ser conscientes del riesgo de lesiones de caries derivadas de los medicamentos azucarados, algunos de los cúales pueden contener hasta más de la mitad de su peso en azúcar, al tomar sus decisiones de prescripción. Los farmacéuticos dispensadores del producto pueden sustituir los medicamentos prescritos por versiones sin azúcar, siempre que sea apropiado y en interés del paciente. En muchos casos la alternativa sin azúcar tiene el mismo precio que la preparación azucarada o es sólo ligeramente más costosa pero siempre más económica que los costes derivados del tratamiento de la caries dental.

Actualmente existen fármacos libres de azúcar alternativos a los más comunmente utilizados. Las indicaciones más comunes para un tratamiento a largo plazo durante la infancia como anticonvulsivos o antibióticos para la fibrosis quística o para infecciones recurrentes del tracto urinario, disponen de fármacos no azucarados para su tratamiento. Hay versiones sin azúcar de los antibióticos más comunes, los medicamentos para la tos y los preparados con ibuprofeno o paracetamol. Los tratamientos tradicionales con miel y limón para la tos presentan un alto contenido en azúcar. En el caso del tratamiento con metadona, se puede prescribir una variante sin azúcar.

Pasta dentalLa pasta o gel dentífrico es una mezcla homogénea de sólidos en agua, que facilita en el mantenimiento de una correcta salud oral. La pasta dentífrica facilita la eliminación del biofilm bacteriano. Complementa la acción mecánica del cepillo con detergentes y aporta principios activos con efecto sobre los dientes (como los compuestos fluorados o la arginina) o sobre sus tejidos periodontales de soporte (como la clorhexidina o el triclosán).

Las pastas dentales contienen principios activos con efectos terapéuticos capaces no tan sólo de prevenir enfermedades, sino de regenerar lesiones de caries en estadios iniciales. Clasificar la pasta dental por su objetivo principal es una tarea ciertamente compleja, dado que muchas pastas incluyen en su formulación una mezcla de principios activos diseñados para prevenir o tratar di ferentes patologías (car ies y gingivit is), problemas dentales (hipersensibilidad), para mejorar la estética dental (blanqueadoras o evitadoras de manchas) o la halitosis. En ocasiones, el marketing de un producto resalta una función específica del mismo pero no por ello es la única función, y en ocasiones, ni tan solo la principal. En algunos casos, un principio activo añadido a un dentífrico puede tener diversos efectos terapéuticos. El fluoruro de estaño tiene un efecto remineralizador frente a la caries y un efecto antimicrobiano que disminuye la placa dental. La arginina tiene un efecto neutralizador de la acidez disminuyendo el riesgo de caries y también un efecto desensibilizante al obturar los canales dentinarios.

Compuestos fluoradosLa sustancia habitualmente utilizada en la prevención de la caries dental es el flúor, vehiculizado habitualmente en la pasta dental o mediante otras vehiculizaciones como barnices, geles, enjuagues o comprimidos. Aunque el mecanismo exacto de la eficacia del flúor ha sido debatido durante muchos años, existe un consenso general que determina que los dos principales mecanismos de acción del flúor son dos. Primero, su habilidad para prevenir la desmineralización del esmalte sano y, en segundo lugar, su incorporación al esmalte para obtener la remineralización del esmalte cariado.

El flúor, además de prevenir la caries y remineralizar las lesiones iniciales, ayuda a disminuir la sensibilidad dentaria y tiene efectos sobre la placa bacteriana. La presencia de flúor se consigue incluyendo a la pasta dental compuestos como el fluoruro sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro estañoso, fluoruro de aminas o combinaciones de estos componentes.

El uso de pastas fluoradas clásicas (1000-1100 ppm) eleva el contenido de flúor en saliva entre 100 y 1000 veces, no volviendo a su nivel inicial hasta pasadas entre una y dos horas. El uso de pasta dental fluorada es la principal causa de la reducción en la prevalencia de caries en los países desarrollados. Los estudios a 2-3 años demuestran una disminución en la prevalencia de caries de entre un 15 y un 30% como media. Concentraciones de 1500 ppm o superiores han demostrado un beneficio adicional siendo útiles en caso de pacientes de alto riesgo de caries. En el mercado español encontramos pastas dentales con un contenido máximo de 5000 ppm. Las combinaciones de diferentes formulaciones de flúor y el aumento en la concentración de flúor han obtenido los niveles más altos de remineralización y el incremento de la dureza de la superficie del esmalte.

La fluoración del aguaA principios de 1930 los investigadores descubrieron que las personas que vivían en comunidades con agua potable conteniendo flúor tenían menos lesiones de caries que las personas que bebían agua sin flúor. No fue hasta el final de la Segunda Guerra Mundial cuando los investigadores norteamericanos pudieron diseñar y desarrollar, a nivel comunitario, las pruebas clínicas pertinentes para poder confirmar sus observaciones iniciales. Con estas investigaciones obtuvieron la concentración ideal de ion flúor en el agua que lograba la máxima prevención frente a la caries dental con el mínimo riesgo. En 1945 se fluoró por primera vez el agua de consumo público de la población de Gran Rapids (Michigan, EE.UU.). Al cabo de pocos años, ajustar artificialmente el contenido de flúor en el agua de consumo con esta concentración ideal (0,7 a 1,2 ppm de ion flúor) empezó a considerarse una medida importante de salud pública para prevenir la caries.

La fluoración artificial del agua de consumo continúa siendo un sistema eficiente y equitativo de aplicación de flúor, si bien su mecanismo de acción, contrariamente a la creencia inicial, es eminentemente tópico (por contacto directo del agua que contiene flúor con la superfície del diente) y no sistémico (por su ingesta y metabolización). Su uso está recomendado en comunidades con un nivel de caries entre moderado y alto, situación que no se produce entre los escolares españoles, cuyo nivel de caries se encuentra en la categoría

“muy bajo”, aunque si se produce entre la población adulta con índices de prevalencia de la enfermedad “medios”.

La fluoración artificial del agua, medida de amplio uso en países como Estados Unidos (56% de la población cubierta) o Irlanda (74%), está poco extendida en España y de forma heterogénea. Mientras más del 50% de la población del País Vasco cuenta con agua de abastecimiento artificialmente fluorada, existen muchas otras comunidades autónomas sin población receptora de agua fluorada de forma artificial. Sin embargo, los bajos niveles de prevalencia de caries en los escolares españoles no parecen ser motivo suficiente para extender esta medida a todos los municipios aunque sería necesario evaluar su efecto comunitario en la población adulta y, especialmente, su efecto sobre las lesiones de caries radicular. En cualquier caso, la elección de recibir o no agua fluorada no depende del profesional o del paciente, sino de la presencia de flúor en el agua. Conviene recordar que se recomienda que los productos alimentarios preparados para recién nacidos (leche artificial, papillas, etc.) utilicen agua no fluorada para su preparación debido a que la cantidad de agua utilizada en su preparación podría contener una dosis de flúor excesiva. Este hecho conviene tenerlo en cuenta en las zonas con aguas fluoradas artificialmente (0,7-1,2 ppm) y en especial en las zonas con alto contenido de flúor de forma natural (aunque la amplia mayoría de municipios españoles ya han solucionado la presencia elevada de flúor de forma natural en el agua –con concentraciones superiores en algún caso a las 10 ppm– mezclando aguas muy fluoradas con aguas no fluoradas e, incluso, incorporando plantas defluoradoras de agua como en algunas islas canarias).

Suplementos fluoradosLa voluntad de obtener los beneficios preventivos del flúor en aquellas poblaciones que no podían tener acceso al agua fluorada originó el desarrollo de vehiculizaciones para la dosificación del flúor, diseñadas para ser ingerides, tales como gotas, comprimidos y tabletas. Las tabletas o comprimidos con flúor han sido utilizados en algunos países escandinavos en sus programas preventivos en niños y adolescentes. Es habitual en los países escandinavos encontrar en oficinas de farmacia comprimidos de diferente formulación (0,25, 0,50 y 0,75 mg), sin necesidad de prescripción y con diferentes sabores. Las pautas establecidas sobre el uso de comprimidos han ido disminuyendo tanto en la cantidad administrada como en los casos indicados para su utilización. Su efecto tópico sería similar al cepillado dental, con una mayor absorción sistémica al ingerirse todo el compuesto, sin remoción de placa. Ello conlleva el consiguiente mayor riesgo de fluorosis en los primeros años de vida pero sin ningún efecto adicional de beneficio. La dificultad en mantener una administración continuada en el tiempo y la existencia de métodos más seguros comporta el progresivo desuso de esta forma de vehiculización del flúor que no ha podido ser demostrada como eficaz en dientes deciduales y en menores de 6 años. De hecho a pesar de que la ficha técnica recoge su uso en niños, en la práctica clínica se reserva su uso para pacientes adultos de alto riesgo donde sea difícil la aplicación de otras formas farmacéuticas (cepillados o enjuagues). En estos casos, la mejor pauta es utilizar la menor dosis disponible (0,25 mg) de forma repetida (2-3 veces día) e intentar mantener el comprimido, el máximo tiempo en la cavidad bucal (chupándolo hasta su dilución) no comiendo ni bebiendo inmediatamente después para mantener los niveles elevados de flúor en boca durante el mayor tiempo posible. Se han

combinado los comprimidos con xylitol (un azúcar del alcohol no cariogénico con efectos promotores de la salivación y la remineralización) como medida preventiva en pacientes con hiposalivación.

Riesgos en el uso de compuestos fluoradosLa toxicidad aguda puede aparecer en caso de una ingesta masiva del producto y puede llegar a provocar incluso la muerte. Aunque es complejo establecer la dosis tóxica exacta, la dosis tóxica probable (DTP) se sitúa aproximadamente en 5 miligramos de ion flúor ingerido por kilogramo de peso. Para minimizar riesgos, es importante tener los productos con compuestos fluorados lejos del alcance de los niños, y en caso de intoxicación remitir rápidamente a un centro hospitalario para la realización de un lavado de estómago y la perfusión endovenosa de gluconato cálcico. La ingesta de leche u otro producto rico en calcio, el cual se ligará químicamente al ión flúor, es una medida correcta hasta alcanzar un centro hospitalario.

La toxicidad crónica del adulto, se produce por la ingesta de cantidades excesivas durante un período prolongado de tiempo. Este tipo de toxicidades se encuentra en personas consumidoras de agua hipermineralizada con una importante concentración de flúor durante largos períodos de tiempo.

El efecto secundario más habitual de la ingesta excesiva de fluor es la fluorosis dental. Se trata de una hipocalcificación de los dientes que provoca un moteado del esmalte de un color blanco tiza, en las lesiones leves, y que puede incluso afectar la uniformidad de la superficie, con la aparición de defectos en la estructura del diente junto a una mayor fragilidad del tejido en casos de gravedad extrema. La fluorosis dental se produce únicamente durante la formación del esmalte dental. Por tanto, la ingesta excesiva de flúor alrededor de entre los 20 y 30 meses de edad, puede causar fluorosis en los dientes definitivos en período de formación, y esta es la razón por la cual se recomienda extremar las precauciones en el uso de productos fluorados hasta superados los tres años de edad. En algunos casos puede valorarse el uso de productos fluorados en niños de alto riesgo a estas edades aunque siempre bajo un estricto control. La ingesta de 0,4-0,6 miligramos/día, sea cual sea la fuente de origen, puede producir fluorosis dental en niños menores de 3 años. La misma ingesta de flúor, tras esta edad, no afectará a la formación de los dientes anteriores, pudiendo afectar algún molar o premolar cuyo posible defecto estético suele quedar desapercibido.El aumento en el uso de compuestos fluorados frente a la caries dental provenientes de diferentes fuentes (pasta dentífrica, enjuagues, agua, sal, comprimidos, leche fluorada) y la no existencia de una política clara de utilización protocolizada, puede conllevar un aumento indeseable de casos de fluorosis dental. Esta afectación, ya observada y documentada en otros países en porcentajes importantes, es baja en la actualidad en España. Valorando la gran dificultad diagnóstica de esta afectación, en el año 2005, un 14,4% de los escolares presentaba alguna lesión de fluorosis conviertiéndose esta cifra a un 19,1% en 2010. Es importante reseñar que sólo un 0,2% presentaba casos con un nivel de fluorosis clasificado como moderado o grave con afectación de la morfología dental en 2005 y esta cifra se situó en un 0,9% en 2010.

Dado que los estudios han comprobado que un niño de entre 2 y 3 años tiende a ingerir entre el 60 y el 65% de la pasta que se coloca en su cepillo, esto

significa que con un único cepillado diario y una dosis de 0,5 gramos de pasta dentífrica, alrededor de 0,3 gramos de pasta serán ingeridos (0,3 gr de pasta = 0,3 mgr de flúor en una pasta con concentración 1.000 ppm). Esta cantidad se acercan al límite máximo de flúor ingerible diariamente pero sin superarlo, razón por la cual se recomienda un único cepillado diario hasta superado este período (entre los dos y tres años de edad). Según el estudio epidemiológico en preescolares en España (2007) el 28% de los cuidadores de escolares de 3 años y el 38,5% de los de 4 años ponen pasta dental en toda la longitud de su cepillo. Sólo el 59-67% de los cuidadores sabe que hay que colocar únicamente pasta del tamaño de un guisante. Un 5,2% de los escolares de 3 años y el 2,5% de los de 4 años se cepillan sin utilizar pasta dental no preveniendo el desarrollo de la caries dental.

Clorhexidina Entre los ingredientes activos para el control de la placa bacteriana el más potente, considerado como el patrón de actuación o gold standard es la clorhexidina. La clorhexidina se une a la mucosa oral a través de la capa de mucina que la recubre. Esto se consigue por la adsorción de la clorhexidina sobre los grupos carboxilo de la mucina (debido a la carga molecular positiva de la clorhexidina) y posteriormente es liberada en forma activa y sostenida al ser desplazada por los iones de calcio de la saliva. Los niveles bacteriostáticos se mantienen durante varias horas (a esta característica se la conoce como sustantividad). Se cifra la sustantividad mantenida de la clorhexidina alrededor de ocho horas obteniendo el máximo efecto utilizándola tres veces al día.

La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram+, Gram–, hongos, dermatofitos y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se reduce en presencia de agentes aniónicos –carga molecular negativa– por los cuales es atraída (como algunos detergentes de los dentífricos –lauril sulfato sódico– o con el flúor). El principal efecto secundario del uso de clorhexidina es la tinción dental debido a la precipitación de los cromógenos de la dieta. También produce un aumento en la acumulación de cálculo por su carga molecular positiva. A mayor frecuencia de utilización del producto o utilización con una concentración más elevada, aumentaran sus efectos no deseados, aunque también aumentará su efectividad. Otro efecto no deseado es la modificación del sabor, apareciendo un regusto metálico en la alimentación. La eficacia del enjuague con clorhexidina (0,2%) frente al enjuague con fluoruro sódico (0,2%) muestra un mayor beneficio preventivo de la caries en el enjuague fluorado. El enjuague de clorhexidina muestra un efecto reductor en la presencia de Estreptococos mutans y su uso en pacientes de alto riesgo se combina con los productos fluorados.

Se ha utilizado la clorhexidina en barniz, combinada con timol, para prevenir la caries dental con eficacia en la caries radicular en pacientes adultos de alto riesgo.

Edulcorantes no cariogénicos (sustitutos del azúcar)Son diversas las moléculas que confieren un sabor dulce sin ser fácilmente metabolizables por la bacterias cariogénicas, tales como la sacarina, el aspartame o el ciclamato sódico. El xilitol en su proceso de degradación no produce como producto final ácido láctico, sus productos finales son otros ácidos orgánicos como el ácido acético o fórmico, con menor capacidad de

desmineralización, e incluso productos como el etanol. Adicionalmente, algunos azúcares del alcohol, como el sorbitol o el xylitol, han mostrado no únicamente su no cariogeneicidad si no que han demostrado su capacidad remineralizadora de las lesiones de caries.

Radiografías de aleta de mordidaLas radiografías de aleta de mordida (bitewing) son consideradas como un elemento diagnóstico de máxima calidad para la decisión de tratar de forma invasiva o no. Además, la lesión de caries en esmalte detectada mediante radiografía de aleta de mordida es el factor predictivo de riesgo de mayor peso en el pronóstico de desarrollo de una lesión de caries en dentina (Odds ratio=8,21) seguido a mucha distancia como factor predictivo de riesgo por las lesiones blancas en esmalte (Odds ratio=2,77). En la actualidad, ha aparecido una nueva cámara capaz de diagnosticar por transiluminación con un captador digital, evitando la radiación ionizante, que muestra en los estudios iniciales una concordancia en resultados diagnósticos similar a la radiografía de aleta de mordida.

Prevención primaria

La prevención primaria se encarga de proteger a las personas frente a la enfermedad, habitualmente mediante la colocación de barreras entre el agente etiológico y el huésped. El objetivo de la prevención primaria es mantener una población sana para minimizar el riesgo de enfermedad o lesión. Esta guía incluye actividades de prevención primaria para mantener los dientes libres de caries dental.

Prevención secundaria

La prevención secundaria tiene por objeto limitar la progresión y los efectos de la enfermedad en la fase más inicial posible después de su aparición. Incluye la realización de más prevención primaria. Esta guía incluye actividades de prevención secundaria para evitar el avance de las lesiones iniciales de caries dental y promover su recuperación mediante la remineralización. Los dentistas dedican la mayor parte de su jornada laboral a la prevención secundaria de lesiones avanzadas de la caries dental que no permiten su recuperación a través de la remineralización. Esta prevención secundaria se basa en eliminar los efectos de la lesión de caries y restaurar la cavidad o estructura lesionada con materiales compatibles con los dientes y los tejidos de soporte.

Prevención terciaria

La prevención terciaria se ocupa de limitar el alcance de la discapacidad o disfunción una vez a la enfermedad ha causado alguna limitación funcional. En esta etapa, el proceso de la enfermedad se ha extendido hasta un punto en el que el estado de salud del paciente ha cambiado de forma irreversible.La prevención terciaria de la caries dental se dirige no sólo a la restauración de los dientes cariados, sino que debe incluir además la prevención primaria y secundaria con el fin de evitar lesiones futuras de caries. Esto significa que, además de la restauración de la lesión mediante una obturación (empaste) las causas de la lesión de caries también deben ser tratadas como parte de la

gestión de la caries clínicamente eficaces. La prevención terciaria de la caries dental no está incluida en los contenidos de esta guía.

SECCION 3 PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARIES DENTAL

3.1 La evaluación del riesgo de caries

La prevención primaria de la caries dental tiene como objetivo mantener los dientes sanos antes de que se produzca la enfermedad.

La alta prevalencia de la enfermedad y las múltiples secuelas de las lesiones promueven la necesidad de realizar una evaluación del riesgo de caries en todos los pacientes. Evaluar el riesgo es estimar la posibilidad de que un hecho se produzca en el futuro, en este caso, el desarrollo de una lesión de caries.

Para prevenir y gestionar la enfermedad de la caries dental es ideal realizar la primera valoración durante una visita a la edad de un año. Es necesario realizar una reevaluación del riesgo de caries del paciente en cada visita de control con su dentista. Debe realizarse un examen oral completo y la evaluación de los determinantes (Figura 10) del riesgo de caries en tres áreas:

1. Factores de riesgo, tales como: el uso continuo de biberón, la frecuencia y el tipo de comida entre horas, la toma de medicamentos así como otros factores de riesgo;2. Factores de protección, tales como: el uso de agua fluorada, el uso de pasta de dientes fluorada o el uso de xylitol de forma habitual;3. Signos clínicos, tales como: la presencia lesiones iniciales de esmalte

desmineralizado, lesiones cavitadas, la presencia de placa o la falta de flujo salival, etc

Figura 10 Determinantes clave de la salud oral

Esta evaluación es el primer paso dentro de un protocolo global y debe repetirse periódicamente debido a que los factores de riesgo de caries pueden cambiar entre visitas. Esta guía tiene por objeto identificar a los individuos que tienen un mayor riesgo de caries dental para poder actuar a tiempo y evitar los efectos de la caries dental. De hecho, es ideal evaluar el riesgo antes de la presencia de patología. Sin embargo, hay que comprender que la prevención primaria es necesaria en todos los individuos, independientemente de su riesgo, para mantener un estado de bajo riesgo de caries. Una evaluación amplia de la evidencia existente sobre la evaluación del riesgo de caries ha demostrado que, aunque hay límites en cuanto a la sensibilidad y la especificidad de la misma, esta evaluación es posible.

De los diversos métodos desarrollados para evaluar el riesgo de caries, el que ha ofrecido mejores resultados es el programa informático Cariogram que evalúa diversos factores de riesgo, ponderándolos para obtener el riesgo de desarrollar una nueva lesión de caries. De hecho el programa muestra gráficamente la probabilidad de evitar una nueva lesión (obteniendo un resultado entre 0 y 100%).

Existe una versión disponible del programa informático en castellano que puede ser descargado gratuitamente (http://www.mah.se/upload/Fakulteter-och-omrade/OD/cariogram%20program%20caries/cariogspa1024net.zip)También puede ser utilizado en un entorno JAVA tanto en PC como en ordenadores MAC pero solo está disponible en inglés (http://www.mah.se/u p l o a d / Fa k u l t e t e r - o c h - o m r a d e / O D / A v d e l n i n g a r / C a r i o l o g i /CariogramJapaneseAndEnglish.zip)

Este programa viene acompañado de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible en el momento de desarrollo del programa y algunas de ellas no están perfectamente actualizadas. Este programa se ha mostrado útil para la valoración del riesgo en escolares y adultos, aunque no para preescolares. Establece varios niveles de riesgo de caries (bajo, intermedio, alto y muy alto). La utilización de este programa implica la disponibilidad de un ordenador en la consulta dental para poder introducir los diferentes parámetros utilizados para evaluar el riesgo. No es necesario introducir todos los parámetros establecidos ya que a partir de seis parámetros ya nos calculará el riesgo de desarrollar caries. Algunos parámetros requieren de la utilización de pruebas complementarias, como el caso de la evaluación de bacterias cariogénicas o la producción salivar que implican un coste económico adicional.

Sin embargo, algunos de los parámetros del programa Cariogram son redundantes y no aportan una mejora en su capacidad predictiva. Su capacidad pronóstica se ha mostrado como buena en preescolares y aceptable en escolares y adolescentes pero no de forma clara en población adulta. Además, desde su desarrollo inicial, las pautas de actuación han variado pero las recomendaciones del programa continúan sin haber cambiado. Por ello, la unidad de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valencia ha diseñado un cuestionario predictivo del riesgo de caries on-line denominado Caries Risk Semaphore, después de evaluar en una población española la correlación existente entre los parámetros

establecidos en el Cariogram y el desarrollo de nuevas lesiones de caries mediante un estudio prospectivo. Este cuestionario se encuentra on-line y es gratuito. Permite evaluar el riesgo de caries con un menor número de parámetros para la población española y portuguesa y además irá actualizándose periódicamente a medida que los datos corroboren su capacidad predictiva.

En caso de no poder utilizar el cuestionario on-line, la evaluación del riesgo puede ser realizada mediante un cuestionario. Diversos cuestionarios han sido desarrollados a tal efecto, sin embargo, la evaluación de su capacidad predictiva ha sido corroborada en pocos casos. El último cuestionario en desarrollarse (2002) y contar con una evaluación de su capacidad predictiva es el cuestionario CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment), promovido por la Asociación Dental Californiana (CDA - California Dental Association www.cda.org). La valoración CAMBRA establece cuatro niveles de riesgo (Bajo, Moderado, Alto y Extremadamente alto). Se ha traducido sus cuestionarios y se ha adaptado las preguntas al contexto sociocultural de España y Portugal estableciendo sólo dos categorías de riesgo.(Figura 11)

El cuestionario CAMBRA modificado para las edades 0-5 años implica rellenar la ficha de evaluación del riesgo de caries tras realizar una entrevista con padres/cuidador y un examen clínico. Posteriormente, se cuantificará el riesgo numéricamente sumando los puntos de los indicadores de riesgo (categorías 1, 2 y 5) y restando los puntos de los indicadores protectores (4 y 5).

El cuestionario CAMBRA modificado para mayores de 6 años, implica

Figura 11 Árbol de toma de decisiones en la evaluación del riesgo

Nombre:! Edad (0-5 años): Nombre:! Edad (0-5 años): SI NO Notas

1A ¿Ha tenido la madre o cuidador principal caries en el último año?1A ¿Ha tenido la madre o cuidador principal caries en el último año?

1B ¿Se le ha realizado al niño alguna obturación en el último año?1B ¿Se le ha realizado al niño alguna obturación en el último año?

1C ¿tiene la madre o cuidador principal nivel socioeconómico o cultural bajo?1C ¿tiene la madre o cuidador principal nivel socioeconómico o cultural bajo?

1D ¿tiene problemas de desarrollo?1D ¿tiene problemas de desarrollo?

2A ¿toma snacks o bebidas azucarados entre horas más de tres veces diarias?2A ¿toma snacks o bebidas azucarados entre horas más de tres veces diarias?

2b ¿tiene reducción de la producción de saliva por medicación u otras causas?2b ¿tiene reducción de la producción de saliva por medicación u otras causas?

2c ¿bebe habitualmente en botella o biberón bebidas que no sean agua?2c ¿bebe habitualmente en botella o biberón bebidas que no sean agua?

2d ¿duerme con biberón o toma pecho a demanda mientras duerme?2d ¿duerme con biberón o toma pecho a demanda mientras duerme?

3A La madre o cuidador no ha tenido caries en los últimos tres años3A La madre o cuidador no ha tenido caries en los últimos tres años

3B realiza revisiones y controles periódicos con un dentista3B realiza revisiones y controles periódicos con un dentista

4A Vive en una área con agua fluorada o deshace en boca comprimidos fluorados4A Vive en una área con agua fluorada o deshace en boca comprimidos fluorados

4B se cepilla con pasta fluorada diariamente (tamaño arroz o guisante)4B se cepilla con pasta fluorada diariamente (tamaño arroz o guisante)

4c la madre utiliza chicles o pastillas con xylitol 2-4 veces al día4c la madre utiliza chicles o pastillas con xylitol 2-4 veces al día

5a el niño presenta lesiones blancas, descalcificaciones o caries5a el niño presenta lesiones blancas, descalcificaciones o caries

5b se han realizado obturaciones al niño en los últimos dos años5b se han realizado obturaciones al niño en los últimos dos años

5c el niño presenta placa de forma clara y/o las encías sangran fácilmente5c el niño presenta placa de forma clara y/o las encías sangran fácilmente

5d el niño es portador de ortodoncia5d el niño es portador de ortodoncia

5e flujo salival visualmente deficiente5e flujo salival visualmente deficiente

si en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o dos casillas del sector 1, 2, o 5 se marca “sÍ” valorar realización de cultivos bacterianos si en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o dos casillas del sector 1, 2, o 5 se marca “sÍ” valorar realización de cultivos bacterianos si en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o dos casillas del sector 1, 2, o 5 se marca “sÍ” valorar realización de cultivos bacterianos si en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o dos casillas del sector 1, 2, o 5 se marca “sÍ” valorar realización de cultivos bacterianos si en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o dos casillas del sector 1, 2, o 5 se marca “sÍ” valorar realización de cultivos bacterianos

recomendaciones dadas: SI NO FECHA: / / CONTROL: / /objetivos de autocuidado: 1.__________________________ 2.________________________ recomendaciones dadas: SI NO FECHA: / / CONTROL: / /objetivos de autocuidado: 1.__________________________ 2.________________________ recomendaciones dadas: SI NO FECHA: / / CONTROL: / /objetivos de autocuidado: 1.__________________________ 2.________________________ recomendaciones dadas: SI NO FECHA: / / CONTROL: / /objetivos de autocuidado: 1.__________________________ 2.________________________ recomendaciones dadas: SI NO FECHA: / / CONTROL: / /objetivos de autocuidado: 1.__________________________ 2.________________________

Nombre:! Edad (0-5 años): Nombre:! Edad (0-5 años): SI NO Notas

estreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajo

bajo riesgo (-5 a 5) alto riesgo (6-17)alto riesgo (6-17)alto riesgo (6-17)alto riesgo (6-17)

Instrucciones para rellenar la ficha de evaluación del riesgo de caries (de 0 a 5 años)

tras realizar una entrevista con padres/cuidador y un examen clínico

1. dar respuesta a las preguntas (SI o NO)realizar anotaciones como el número de lesiones de caries, la gravedad de la falta de higiene, el tipo de comidas entre horas (snacks) o el nombre de los fármacos que toma el niño/a.

2. determinar el riesgo de caries globalsumar un punto por cada respuesta “SÍ” de los indicadores de riesgo (categorías 1, 2 y 5). las casillas rojas valen doble. restar las respuestas “SÍ” de los indicadores protectores (3 y 4). las casillas rojas valen doble. realizar un análisis de las respuestas para determinar el riesgo de caries global: bajo (-5 a 5) o alto (6-17). con una puntuación entre 4 y 7 valorar el valor del riesgo de las anotaciones adicionales.

3. cultivos bacterianossi en una casilla (1A,1B, 5A, 5B) o en dos casillas de la categoría 1, 2, o 5 se marca “sí” valorar la realización de cultivos bacterianos. conviene valorar la utilidad real de este tipo de cultivos y el coste asociado.

4. plan de tratamiento y prevenciónutilizar la guía de práctica clínica (0-5 años) para establecer el uso de compuestos fluorados de autocuidado y profesionales, sellados, etc.

5. recomendacionesrevisar con los padres o cuidadores las recomendaciones individualizadas de la “GUÍA PARA EL CONTROL DE LA CARIES 0-5 AÑOS”. aprovechar esta revisión para pedir a los padres o cuidadores su compromiso en dos objetivos, anotarlos y explicar su evaluación. Añadir la guía sobre “como se produce la caries dental” y “métodos para controlar la caries”

6. resultados de los cultivos bacterianospodemos realizar cultivos del niño y de su madre/cuidador. valorar el resultado e utilizarlo como motivador y para valorar el efecto del plan de acción. el objetivo es eliminar el foco de infección

7. seguimientoreevaluar a los 6 meses (bajo riesgo) o a los 3 meses (alto riesgo). una reevaluación al mes mediante comparación de cultivos bacterianos puede ser un refuerzo positivo. si los resultados no son los esperados reforzar los mensajes o cambiar algunos de ellos. modificar la composición del biofilm puede requerir bastantes meses e incluso años.

Nombre:! ! Edad (>6 años):Nombre:! ! Edad (>6 años): Sí Sí Sí Notas

caries con diagnóstico visual o radiografíco o mediante diagnocam que alcanza la dentina

caries con diagnóstico visual o radiografíco o mediante diagnocam que alcanza la dentina

SíIndicadores de enfermedad: rodear el “Sí” cuando se cumpla el indicador. Un indicador positivo es casi sinónimo de alto riesgo e implica la realización de un cultivo bacteriano.

lesión/es interproximal/es a nivel de esmalte (sin afectar dentina)lesión/es interproximal/es a nivel de esmalte (sin afectar dentina)

Sí

Indicadores de enfermedad: rodear el “Sí” cuando se cumpla el indicador. Un indicador positivo es casi sinónimo de alto riesgo e implica la realización de un cultivo bacteriano.

mancha/s blanca/s sobre superfícies lisasmancha/s blanca/s sobre superfícies lisas

Sí

Indicadores de enfermedad: rodear el “Sí” cuando se cumpla el indicador. Un indicador positivo es casi sinónimo de alto riesgo e implica la realización de un cultivo bacteriano.

se han realizado obturaciones en los últimos tres añosse han realizado obturaciones en los últimos tres años

Sí

Indicadores de enfermedad: rodear el “Sí” cuando se cumpla el indicador. Un indicador positivo es casi sinónimo de alto riesgo e implica la realización de un cultivo bacteriano.

recuento bacteriano medio o elevado (SM/LB)recuento bacteriano medio o elevado (SM/LB)

Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

gran acúmulo de placa bacterianagran acúmulo de placa bacteriana Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

más de tres snacks entre horasmás de tres snacks entre horas Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

usuario habitual de droga (heroína cocaína, marihuana, éxtasis y otras drogas recreacionales)

usuario habitual de droga (heroína cocaína, marihuana, éxtasis y otras drogas recreacionales)

Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

flujo salival inadecuado (observado o medido -si se mide anotar resultado-) ML/MIN:______

flujo salival inadecuado (observado o medido -si se mide anotar resultado-) ML/MIN:______

Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

existencia factores de reducción salivaL (medicación/radiación/enfermedades sistémicas)

existencia factores de reducción salivaL (medicación/radiación/enfermedades sistémicas)

Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

raíces expuestasraíces expuestas Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

aparatología ortodóncicaaparatología ortodóncica Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

fosas y fisuras profundasfosas y fisuras profundas Sí

factores de riesgo:factores biológicos predisponentes

vive en zona con agua fluoradavive en zona con agua fluorada Sí

factores protectores

cepillado mínimo 1/día (con flúor) cepillado mínimo 1/día (con flúor) Sí

factores protectores

cepillado mínimo 2/día (con flúor)cepillado mínimo 2/día (con flúor) Sí

factores protectores

enjuague con flúor diarioenjuague con flúor diario Sí factores protectores

pasta dental con 5000 ppm diariapasta dental con 5000 ppm diaria Sí

factores protectores

gel o barniz en los últimos 6 mesesgel o barniz en los últimos 6 meses Sí

factores protectores

chicle con xylitol 4 veces/díachicle con xylitol 4 veces/día Sí

factores protectores

flujo salival adecuado (>1 ML/MIN)flujo salival adecuado (>1 ML/MIN) Sí

factores protectores

estreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajoestreptococos alto medio bajo lactobacilos alto medio bajo

bajo riesgo alto riesgoalto riesgoalto riesgoalto riesgoalto riesgo

3.2 Factores de riesgo de la caries dental

Hay una amplia gama de superposición en los factores a considerar cuando se evalúa el riesgo de caries en una enfermedad multifactorial. Los factores de riesgo más importante se describen y se resumen en la Figura 10. Estos factores fueron identificados a partir de la revisión sistemática realizada por la Faculty of General Dental Practitioners del Reino Unido para establecer los criterios de selección de pacientes de riesgo de caries a los cuales realizar la toma de radiografías dentales. Su capacidad predictiva ha sido evaluada y clasificada en función de su capacidad de predicción del desarrollo de nuevas lesiones.

Figura 12. Escala de los factores de riesgo de la caries dental

Enfermedad previaLa experiencia pasada de caries es el predictor más potente del incremento de lesiones de caries en el futuro (pero aún así su poder predictivo es moderado). Al valorar el riesgo de caries en los niños pequeños (de seis años), la caries en dientes temporales es un criterio mejor que la caries en el primer molar permanente. (Nivel de evidencia 2+)

DietaLos azúcares son un componente importante de la dieta diaria. Los niños realizan un promedio de casi siete ingestas de alimento diarias y muchas de ellas son ingestas ricas en azúcares añadidos. Aunque hay muchos factores de riesgo, el efecto local de los azúcares de la dieta tiene un papel fundamental en la enfermedad. (Nivel de evidencia 3)

Entre 1945 y 1953, se realizó el estudio de Vipeholm, uno de los mayores estudios individuales que investigan la asociación entre el consumo de azúcar y caries dental. Este estudió llegó a la conclusión que el consumo de alimentos y bebidas azucarados, tanto entre comidas como en las comidas, se asocia con

un incremento significativo de caries. Por razones éticas, este estudio no se ha repetido, pero las conclusiones han sido ratificadas por los informes nacionales más recientes. (Nivel de evidencia 2++)La caries está causada por bacterias habituales en la flora de la cavidad oral normal que aumentan en proporción hasta convertirse en patológicas. Este cambio es promovido por una dieta con ingesta frecuente de azúcares que promueve cambios en la ecología del biofilm bacteriano promoviendo el sobrecrecimiento de bacterias acidúricas -capaces de vivir en medio muy ácido- y acidogénicas -productoras de ácidos-.

Está demostrado que existe una relación causal entre azúcar y caries dental. El consumo de azúcares extrínsecos (como aquellos que se añaden a los alimentos y bebidas durante su procesado) pueden incrementar el riesgo de caries dental. En cambio, la leche sin azucarar y los azúcares presentes de forma natural en las frutas y las verduras no se consideran causantes de caries. (Nivel de evidencia 2++, 2+, 2-)

Estudios recientes han identificado el papel cariogénico de los refrescos azucarados. Los refrescos pueden causar caries por su alto contenido en azúcar así como por su acidez. En un meta-análisis de estudios entre los años 1972 y 2004 encontraron una pequeña relación entre caries y refrescos azucarados. Los estudios más recientes realizados en colectivos de bajos recursos en los Estados Unidos llegaron a la conclusión que cuanto más alta es la frecuencia de consumo de refrescos, mayor es la extensión y la gravedad de la caries dental. Esta relación es aún mayor cuando la higiene oral es deficiente. Los refrescos parecen haber substituido a la bollería como fuente principal de azúcar en estos colectivos. Las bebidas azucaradas son en la actualidad una causa más importante de caries dental que los alimentos azucarados. Los refrescos son un factor de riesgo común porque además de con la caries dental están asociados con el sobrepeso, la obesidad y la diabetes.

Varios factores de la dieta se asocian con la incidencia de caries:- la cantidad de carbohidratos fermentables,- la concentración de azúcar en la comida,- la estructura física del carbohidrato (liquido, pegajoso, duro…),- la retención oral (duración del tiempo de una bajada del pH),- la frecuencia de la ingesta (de comidas principales o de snacks entre horas),- el intervalo de tiempo entre comidas,- la secuencia del consumo de comidas

Sin embargo, la observación principal es que el aumento del consumo de azúcar comporta un aumento en el riesgo de desarrollar lesiones de caries mientras una disminución del consumo comporta la reducción del mismo. (Nivel de evidencia 2+)

Las recomendaciones dietéticas deben ser realizadas a los pacientes para promover una correcta salud oral y general. Los mensajes relacionados con la caries dental son variados pero el mensaje principal en reducir la cantidad y frecuencia de productos con azúcar añadido.

Figura 13. Prevención primaria: recomendaciones dietéticas

Factores socialesLa evidencia científica ha demostrado que la caries dental es más prevalente en escolares de familias con un bajo nivel socioeconómico. Los escolares de estas familias presentan no solo una mayor prevalencia de caries sino un menor número de dientes libres de caries, un menor número de sellados y un mayor número de lesiones de caries por tratar.(Nivel de evidencia 3)

Uso de flúorEsta guía tiene por objetivo las recomendaciones que pueden ser aplicadas en la clínica dental e implementadas por el profesional o el paciente en relación al uso de compuestos fluorados. Sin embargo, es importante recordar que la fluoración del agua, por su eficacia y seguridad, es una medida de salud pública con una amplia evidencia que tiene un efecto beneficioso importante en escolares de alto riesgo, especialmente en los de nivel socioeconómico bajo. Sin embargo, actualmente, el porcentaje de población que recibe agua fluorada en España es muy baja excepto en el País Vasco con un porcentaje de cobertura alrededor del 75%. (Nivel de evidencia 2+)

Control de placaLa eliminación del biofilm bacteriano es importante para minimizar uno de los agentes etiológicos de la caries dental. Sin embargo, los efectos beneficiosos de un correcto control de placa son debidos a la incorporación de compuestos fluorados en la mayoría de pastas dentales.

El patrón de lesiones se relaciona claramente con la alimentación inapropiada con bebidas edulcoradas, especialmente durante la noche, aunque este no es el único factor etiológico. También se relaciona con la colonización temprana por parte del estreptococco mutans como un factor de riesgo.

La caries se ha relacionado básicamente con dos bacterias: el estreptococo mutans y el lactobacilo. Al primero se le conoce como iniciador de la lesión, relacionando el riesgo de caries con la presencia de colonias en medios de cultivo y de su número. El lactobacilo acidófilo se relaciona con la progresión de la lesión. Estos patógenos son bacterias acidogénicas -que metabolizan los carbohidratos en ácidos, acidificando el biofilm oral- y acidúricas -viven en medios muy ácidos-. Sin embargo, es el pH ácido en si mismo y no la disponibilidad de hidratos de carbono lo que favorece a los organismos cariogénicos en el biofilm. Cuando las bacterias productoras de ácido dominan el biofilm, el equilibrio normal del pH en la boca que actúa sobre el equilibrio entre desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente se rompe. Se producen episodios prolongados de pH bajo, provocando la desmineralización de los dientes y la pérdida neta de contenido mineral neto. Los cultivos bacterianos como instrumento para la evaluación del riesgo de caries se basan en esta evidencia.

En la actualidad, han sido identificadas cerca de 700-800 bacterias diferentes a partir de la microbiota oral humana, haciendo de la boca el entorno más diverso de microorganismos del cuerpo humano. Sin embargo, los avances en el área de detección de cultivos bacterianos utilizando la clonación molecular están descubriendo multitud de bacterias no detectadas anteriormente y en la actualidad se baraja una cifra de hasta 19.000 tipologías diferentes de bacterias. De hecho, tan importante como la presencia de bacterias acidogénicas, puede ser la presencia de bacterias que catabolizan sustratos ricos en nitrógeno (como la arginina y la urea) produciendo metabolitos que aumentan el pH y neutralizan el efecto de las bacterias acidogénicas. De hecho, está descrita en la literatura como los pacientes con problemas renales y alto contenido en urea en saliva dificilmente desarrollan caries dental.Además, se ha comprobado como la existencia de estreptococo mutans es habitual en personas libres de caries mientras personas con ECC no presentan esta bacteria. Un estudio analizó las bacterias de 42 niños con caries infantil incipiente y 40 niños libres de caries, en dos medios de cultivo diferentes -un medio de agar enriquecido con sangre y otro medio de cultivo ácido anaeróbico) para detectar que bacterias se cultivaban mediante la comparación de RNA bacteriano con los datos disponibles en el Human Oral Microbiome Database (HOMD). El HOMD contiene alrededor de 600 bacterias orales humanas identificables por su 16SrRNA. La mayoría de especies detectadas tenían secuencias comunes en más de un 98% con los datos del HOMD. Sin embargo, algunas de las especies detectadas no formaban parte del HOMD. Una de ellas, la Scardovia Wiggsiae se ha relacionado claramente con la presencia de caries. Los escolares en los que se identificaba tanto Streptococo Mutans como Scardovia Wiggsiae habían desarrollado ECC en más del 80% de los casos, mientras los escolares que no presentaban ninguna de las dos bacterias se encontraban libres de caries en un 80% de los casos. De hecho, en un 50% de los casos de ECC en los cúales no se detectaba el Streptococo Mutans, sí que se detectó Scardovia Wiggsiae en los dos medios de cultivo. Desgraciadamente, los medios de cultivo utilizados en el estudio citado no pueden realizarse en la consulta dental. La identificación de bacterias mediante pruebas en la consulta ofrece cierta promesa de previsibilidad, sin embargo, se requieren pruebas adicionales correlacionando el test salival disponible actualmente con el riesgo real de caries. Pese a esta débil evidencia, es

habitual la inclusión de los cultivos bacterianos comercializados como método para evaluar el riesgo de caries individual.

SalivaEl flujo salival insuficiente (en reposo y estimulado) puede dar lugar a la sensación subjetiva de boca seca o xerostomía, una afección aumenta el riesgo de desmineralización de los dientes por la falta de capacidad de neutralización del metabolismo ácido bacteriano y por la menor disponibilidad de fosfato de calcio para la remineralización. El flujo de saliva disminuye de forma natural con el envejecimiento, por multitud de medicamentos y tiene, desde un punto de vista práctico, una producción casi inexistente durante el sueño. La radioterapia, el síndrome de Sjögren y otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, la diabetes, la hepatitis C o la infección por el VIH, pueden reducir la cantidad de flujo salival. El flujo de saliva inadecuado es un factor de riesgo conocido para la caries dental. Una secreción salival de menos de 0,7 ml de saliva estimulada por minuto determina a un paciente como de alto riesgo. Recientemente, la reducción del flujo de saliva se ha relacionado con la obesidad infantil y con el aumento de la caries dental en niños. La saliva tiene un rol importante en la protección frente a la caries dental. Un pequeño grupo de escolares puede tener un flujo salival disminuido, debido habitualmente al uso de fármacos, presentando un alto riesgo de caries.

La tasa de flujo salival debe ser evaluada tanto en estimulación como en reposo. En general, los dentistas suelen evaluar el flujo estimulado porque es fácil de medir. Basta con que el paciente muerda un bloque de parafina para estimular la salivación y escupa en un vaso graduado toda la saliva producida y no tragada durante unos minutos. El flujo medio es el resultado de dividir los mililitros de saliva recolectada por los minutos durante los cuales se ha escupido en el vasito. Aunque esta prueba es muy exacta para medir el flujo de la saliva estimulada, la prueba en sí no es altamente predictiva de la experiencia de caries. La dificultad en medir la saliva en reposo deriva de la poca cantidad de saliva producida, lo cual conlleva mayor dedicación de tiempo asistencial.

Además de la cantidad de saliva producida es factible medir el pH salival. Sin embargo, no es un dato de gran interés al variar en función de si se trata de saliva estimulada o de saliva en reposo. Además, el pH varía en función del momento del día en que se mida y de la localización de la toma de la muestra. El pH de la saliva puede diferir del pH del biofilm, otra razón para no tomar el nivel del pH salival como posible instrumento predictor de la caries dental.

En 1959, Ericsson ya demostró la relación entre la capacidad tamponadora de la saliva -capacidad neutralizadora de la bajada de pH- y el riesgo de caries. Sin embargo, la sistemática utilizada en este estudio para medir la capacidad tamponadora no es aplicable a la práctica clínica, al necesitar mediciones complejas en el laboratorio. Demora y costes provocan que esta medición sea inaplicable en la práctica diaria. Sin embargo, actualmente existen tests de evaluación de la capacidad tamponadora de la saliva que si pueden realizarse en la práctica clínica aunque no se ha podido establecer aún una relación directa con el riesgo de caries como en las pruebas realizadas por Ericsson.