Guía NICE 2011 de hipertensión arterial
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Pedro Bañuelos Peña
C.S. de Briviesca16 de abril de 2012
GUÍA NICE HTA
¿ HAY NOVEDADES EN HTA?
TENEMOS OTRAS ALTERNATIVAS ?….¡¡¡ SÍ !!!
… LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
¿HAY NOVEDADES EN HTA?=
¿ TENEMOS NUEVAS GUÍAS ?
“Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre los cuidados de salud apropiados para una situación clínica específica”
Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
NO HAY NUEVAS GUÍAS EUROPEAS EN HTA
GUIA ESC/EAS PARA DISLIPEMIAS (2011)
GUIA NICE EN HTA (Agosto 2011)
NOVEDADES
Guías OMS
1993 y 1999
2003 2004 2006
2007
2009 2011
2005 2010
2008
JNC 7º INFORME(USA)
U.S. Department of Health and Human
Services
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité
sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC 7)
AÑO 2003
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité
sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC 7)
AÑO 2003
Sociedad Europea de
Hipertensión/Sociedad Europea de
Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías OMS
1993 y 1999
Actualización 2009 ESH/ECH
2003 2004 2006
2007
2009 2011
2005 2010
2008
JNC 7º INFORME(USA)
¡¡VAYA LADRILLO!!
Sociedad Europea de
Hipertensión/Sociedad Europea de
Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías OMS
1993 y 1999
Actualización 2009 ESH/ECH
2003 2004 2006
2007
2009 2011
2005 2010
2008
JNC 7º INFORME(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008
Sociedad Europea de
Hipertensión/Sociedad Europea de
Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías OMS
1993 y 1999
Actualización 2009 ESH/ECH
2003 2004 2006
2007
2009 2011
2005 2010
2008
JNC 7º INFORME(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008
Febrero 2007
(Actualizada en 2009)
Sociedad Europea de
Hipertensión/Sociedad Europea de
Cardiología
Guía 2003
ESH/ECH
Guía 2007
ESH/ECH
Guías OMS
1993 y 1999
Actualización 2009 ESH/ECH
2003 2004 2006
2007
2009 2011
2005 2010
2008
Guías NICE JNC 7º INFORME
(USA)
Guía europea de prevención cardiovascular
Adaptación española del CEIP 2008
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
Guía NICE (agosto 2011)
Guía NICE http://guidance.nice.org.uk/CG127
(agosto 2011)
•APOYADA EN “EVIDENCIAS”
•BUENA COMUNICACIÓN
•PREFERENCIAS Y NECESIDADES INDIVIDUALES
•IMPLICACIÓN DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y CUIDADORES
“ATENCIÓN CENTRADA EN LA
PERSONA”
2- El otro punto ppal.:
• El uso de HCTZ deja de ser la primera línea de tto.
• De utilizar un diurético, preferible usar los “TZD-like”: clortalidona o indapamida (no HCTZ).
• Inicio con ARA II o IECA y si es mayor 55 años, negro o caribeño usar CA.
1- Un punto impte.:
establece el uso del MAPA para confirmar la PA.
cambios sobre cómo iniciar el tto. farmacológico.
RECOMENDACIONES GUÍA NICE 2011
DOS PUNTOS CLAVE:
¿A QUÉ LLAMAMOS HTA?
PAC =ó>140/90 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 135/85 mmHg
PAC =ó>160/100 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 150/95 mmHg
PAC con PAS =ó>180 mmHg bien PAD =ó> 110 mmHg
• HTA estadio 1:
• HTA estadio 2:
• HTA severa:
y
y
ó
Si PA clínica es = ó > 140/90
MAPA
¿cómo diagnosticar la HTA?
SOSPECHA
CONFIRMACIÓN
• DESPISTAJE: PA CLINICA (en ambos brazos)
Si diferencia > 20 mmHg: repetir medida en ambos brazos
DIAGNOSTICO DE HTA
Si diferencia permanece > 20 mmHg: las medidas posteriores siempre en brazo con medida mayor
• si 2ª medida es muy diferente de la 1ª tomar una
3ª medida y REGISTRAR la menor de las últimas dos medidas.
Si la PAC es =ó> 140/90 mmHg:
• repetir medida durante la misma consulta
SOSPECHA DE HTA
CONFIRMACION del DIAGNÓSTICO de HTA:
MAPA ó AMPA
DIAGNOSTICO DE HTA
• USAR UNA ESTIMACIÓN FORMAL DEL RCV
VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes varones
Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes mujeres
Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
– TEST PROTEINURIA EN ORINA: TASA ALBUMINA/CREATININA Y TEST DE HEMATURIA
VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO
– ECG
– BIOQUÍMICA PLASMÁTICA: GLUCOSA, ELECTROLITOS, CREATININA, ESTIMACIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR , COLESTEROL TOTAL Y HDL.
– FONDO DE OJO
MANEJO INICIAL DE LA HTA
PAC<140/90
Normotenso
PAC=ó>140/90
PAC=ó>180/110
URGENCIAS
MAPA (ó AMPA si no tolera)
PAC al menos cada 5 años
Valorar LOD y RCV
MAPA/AMPA=ó> 135/85
Estadio 1 HTA
MAPA/AMPA<135/85
Normotenso
MAPA/AMPA=ó> 150/95
Estadio 2 HTA
Sin LOD
Con LOD
¿causas alternativas de LOD?
INICIO TTO FCOS
INICIO Cambios estilo vida+ Educación y apoyo adherencia
al tto + Revisión anual
<40 años Con LOD ó
RCV a 10 a.>20%
si HTA acelerada(papiledema ó
hemorragia retiniana)
¿Derivar?
ó sospecha feocromocitoma
(hipotensión postural ó lábil,
cefalea, palpitaciones,
palidez y diaforesis)
UNIDAD DE APOYO AL MANEJO DEL RCV
C.S. de Briviesca
INICIO TTO INMEDIATO
• Fcos de UNA DOSIS DIARIA
• PRINCIPIOS ACTIVOS si son apropiados y si minimizan costes
• HTA Sistólica aislada (PAS>160) =tto.
• >80 años =tto. que en <80 (comorbilidad)
• NO USAR IECA+ARA II
TTO FARMACOLOGICOPrincipios generales
< 80 años en estadio 1 HTA PAC =ó>140/90 mmHg
+MAPA diurno =ó> 135/85
mmHg
¿a quién tratar con fármacos?(1)
uno o más de los sigientes:1. Lesión de órgano diana2. Enfermerdad cardiovascular
establecida3. Enfermedad renal4. Diabetes5. RCV a 10 años = ó > 20%
A cualquier edad en estadio 2 HTA
PAC =ó>160/100 mmHg +
MAPA diurno =ó> 150/95 mmHg
¿a quién tratar con fármacos?(2)
En principio usar los mismos fcos para > y < 80 años
¿cómo elegir el tto. farmacológico? (1)
Nivel 1 tto:
• CA en > 55 años y negros o caribeños de cualquier edad (Pero si edema, intolerancia o insuf. Cardiaca dar TZD-like)
• Si nos decidimos por diurético: dar TZD-like en lugar de HCTZDiuréticos “TZD-like”:
• Clortalidona 12,5-25 mg/día• Indapamida 1,5 mg retard ó 2.5
mg/día• No obstante, si tiene pacientes con HCTZ y con PA bien controlada: continuar = tto actual
PERO … si K > ó = 4,5 mmol/l ó si hay F.G. (riesgo de hiperkaliemia)
¿cómo elegir el tto. farmacológico? (2)
• Dosis bajas espironolactona (25 mg/dia)
Nivel 4 tto (HTA RESISTENTE):
• Dosis elevadas de TZD-like (si K > 4,5 mmol/l)
• Si no se tolera o ineficaz, añadir: ALFA o
BETABLOQUEANTES
Y si PA sigue sin control, (con dosis máximas de 4
fcos):
DERIVAR
TRATAMIENTO FARMACOLOGI
CO
< 55 años>55 años ó
negros de origen africano ó caribeños de
cualquier edad
IECA ó ARA II CA *
IECA ó ARA II + CA
IECA ó ARA II + CA + TZD-like
HTA RESISTENTEIECA ó ARA II + CA + TZD-like + DIURETICO ** ó
AB ó BB¿Derivación?
NIVEL 1 del TTO
NIVEL 2 del TTO
NIVEL 3 del TTO
NIVEL 4 del TTO
* Si no se puede usar CA por intolerancia, edemas EEII ó Insuf. Cardiaca usar TZD-like
Tiazidas-like:Clortalidona
(12,5-25 mg/día) ó
Indapamida (1.5 mg
retard/día ó 2.5 mg/día)
**DIUR: Espironolactona a dosis bajas ó TZD-like a dosis elevadas. Y si intolerancia, ineficacia o contraindicación: alfa-bloqueante o beta-bloqueante.
Guía NICE 2006
Guía NICE 2011
CAMBIOS EN EL TTO
Si “efecto de bata blanca”
¿cómo hacer el seguimiento?
MAPA o AMPA
Discrepancia > 20/10 mm Hg entre PA Clínica y la media diurna de MAPA o AMPA
MÉTODO• En general:
• PAC
• Si “efecto bata blanca”:• MAPA ó AMPA + PAC
MONITORIZACIÓN DEL TTO
OBJETIVOS:• PAC
• En < 80 años: alcanzar PA <140/90 mmHg• En > 80 años: alcanzar PA <150/90 mmHg
• MAPA ó AMPA (PA media del periodo actividad)• En < 80 años: alcanzar PA<135/85 mmHg• En > 80 años: alcanzar PA<145/85 mmHg
SEGUIMIENTO: Revisión anual
menores de 40 años en estadio 1 HTA SINLOD, ECV, Enf. renal ni DM
¿ a quién derivar ?
• Descartar causa 2ª de HTA• Valoracion más detallada de daño orgánico
potencial
¿ DERIVACIÓN ?
PAC =ó>140/90 mmHg
+MAPA diurno =ó> 135/85
mmHg
– Revisar la medicación– Controlar posteriormente la PA con paciente de pie– Valorar derivar a especializada si persisten síntomas.
HIPOTENSIÓN POSTURAL¿qué hacer?
• Con síntomas de sospecha (caídas o mareos posturales):
• Si la PAS cae 20 mmHg ó más de pie:
– Medir PA con paciente SENTADO ó TUMBADO…– …y después cuando el paciente lleve un minuto
DE PIE.
INTERVENCIONES EN ESTILO DE VIDA
• DIETA Y EJERCICIO• MATERIALES DE PROMOCIÓN DE ESTILO DE VIDA• INICIATIVAS LOCALES DE APOYO Y PROMOCION
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA• TERAPIAS DE RELAJACIÓN
• NO ALCOHOL• NO CAFÉ Y PRODUCTOS CON
CAFEINA• NO SAL• NO TABACO• NO A LOS SUPLEMENTOS DE Ca,
Mg ó K
• Informar de beneficios y efectos adversos del tto
• Informar sobre organizaciones con foros de discusión e información
• Intervenciones de apoyo a la adherencia al tto– REGISTRO DE MEDICACIÓN TOMADA– MONITORIZAR LOS PROBLEMAS– SIMPLIFICAR EL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN– ENVOLTORIOS ALTERNATIVOS PARA LOS
MEDICAMENTOS– SISTEMA MULTICOMPARTIMENTO
EDUCACION DEL PACIENTE Y
ADHERENCIA AL TTO.
¡MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN !