Guia para el ánalisis causa raiz de incidentes

PEMEX-REFINACIÓN

SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

GUÍA PARA EL ANÁLISIS CAUSAS

RAÍZ DE INCIDENTES

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Fecha: JUNIO DEL 2007

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Í N D I C E Tema página

1. Objetivo................................................................................................................................... 3

2. Alcance.................................................................................................................................... 3

3. Ámbito de aplicación............................................................................................................... 3

4. Actualizaciones....................................................................................................................... 3

5 Vigencia................................................................................................................................... 4

6. Definiciones ……………………………..................................................................................... 4

7. Símbolos y abreviaturas…………............................................................................................ 6

8. Disposiciones generales…………………………………………..………………………………… 6

9. Proceso de análisis de causas raíz……………………...………………………………………… 9

9.1. De los incidentes que deben analizarse…………………………………………………….. 9

9.2. De la formación del equipo de análisis de causas raíz……………………………………. 9

9.3. De la clasificación de la información…………………………………………………………. 12

9.4. Del método de análisis de causas raíz………………………………………………………. 13

10. Registros………………………..……………………………………………………………............. 20

11. Capacitación del personal…………………………………………………………………………... 20

12. Vigilancia ................................................…………………………………………………............ 21

13. Responsabilidades………………............................................................................................. 21

14. Referencias bibliográficas………………………………………………………...………………… 23

15. Anexos..................................................................................................................................... 23

FIGURAS.

FIGURA 1. Diagrama de flujo del proceso de análisis de causas raíz………………………... 8

FIGURA 2. Estructura del grupo multidisciplinario de análisis de causas raíz.....…............... 11

FIGURA 3. Representación del incidente…………………………………………………………. 14

FIGURA 4. Representación del incidente y de las observaciones.......................................... 15

FIGURA 5. Árbol de causas raíz, representación del planteamiento de hipótesis.................. 16

FIGURA 6. Árbol de causas raíz, comprobación de hipótesis de trabajo............................... 17

FIGURA 7. Árbol de causas raíz, análisis completo de uma observación.............................. 19

TABLAS.

TABLA 1. Criterios para designar al líder del análisis de causas raíz.................................... 10

TABLA 2. Información requerida para realizar el análisis de causas raíz.............................. 12

TABLA 1. Simbología a emplear en la construcción de árboles de causas raíz………………….……. 13

ANEXOS.

ANEXO 1. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01 “DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ”.......................................................................................................................................

24

ANEXO 2. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 “CONTROL DE LA COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO”………………………………………………………………………….

26

ANEXO 3. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-03 “EVALUACIÓN DE LA GUÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES”…………………………………………………

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1. Objetivo.

Establecer los pasos a seguir para identificar las causas raíz de los incidentes, con el propósito de implementar acciones tendientes a prevenir su recurrencia.

2. Alcance.

2.1. La presente guía debe aplicarse en los casos siguientes:

2.1.1. En el análisis de los incidentes que ocurran en los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinación, incluyendo aquellos en los que se involucre personal o instalaciones de contratistas.

2.1.2. En el análisis de los incidentes que ocurran a vehículos o embarcaciones propiedad de Pemex Refinación.

2.1.3. En el análisis de los incidentes que ocurran en áreas compartidas, en las que se localicen instalaciones de diferentes Subdirecciones de Pemex Refinación, o de éste y otros Organismos Subsidiarios.

2.2. La presente guía establece los criterios para definir los incidentes que deben analizarse y para formar el grupo de análisis respectivo; así mismo, establece los requerimientos de información, el método a seguir para identificar las causas raíz, las responsabilidades del personal involucrado, los requisitos de comunicación y evaluación del personal y los registros que deben generarse.

3. Ámbito de aplicación.

3.1. Las disposiciones contenidas en el presente documento normativo, son de aplicación general y de observancia obligatoria en todos los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinación.

4. Actualizaciones.

4.1. La presente Guía debe actualizarse cada cuatro años o en periodos mas cortos en casos justificados.

4.2. Las sugerencias o comentarios que surjan durante la aplicación de la presente guía, deben enviarse por escrito a la Gerencia que se cita a continuación en donde se analizarán e incorporarán los que resulten procedentes.

Subdirección de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

Gerencia de Seguridad Industrial y Salud Ocupacional.

Av. Marina Nacional No. 329, colonia Huasteca, C. P. 11311 México, D. F.

Edificio “B-2”, segundo piso.

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5. Vigencia.

5.1. El presente documento normativo entrará en vigor a los ciento ochenta días a partir de su fecha de autorización por el Director General y estará disponible para su consulta en la normateca electrónica de la SASIPA.

6. Definiciones.

6.1. Accidente.- Suceso repentino, no deseado ni planeado cuyas consecuencias son daños, lesiones o enfermedades.

1

6.2. Accidente mayor.- Accidente que involucra a los procesos y operaciones con sustancias químicas que originan gran liberación incontrolada de las mismas o de energía, y cuyas consecuencias pueden ser múltiples lesionados, fatalidad(es), daño extenso de la propiedad o que rebase los límites del centro de trabajo.

2

6.3. Área compartida.- Superficie delimitada, en la que se ubican instalaciones de diferentes Subdirecciones de Pemex Refinación o de diferentes Organismos Subsidiarios.

6.4. Causas raíz.- Son aquellas causas físicas. humanas o de sistemas que ocasionan los incidentes, y que al ser eliminadas o controladas previenen su recurrencia.3

6.5. Centro de trabajo.- Todo aquel lugar, cualquiera que sea su denominación, en el que se realicen actividades de producción, de comercialización o de prestación de servicios, o en el que laboren personas que estén sujetas a una relación de trabajo.

4

Este concepto es equivalente a: Refinería, Terminal de Almacenamiento y Distribución, Terminal Marítima, Residencia de Operación Portuaria, Sector de Ductos o Embarcación.

6.6. Contratista.- Persona ajena al centro de trabajo que labora temporalmente en éste, involucrado directa o indirectamente con el proceso, y que por el motivo de su trabajo agrega un riesgo.

5

1 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 4, subíndice 4.1.a. 2 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 4, subíndice 4.1.b. 3 Pemex Refinación. Guía para el Análisis y Reporte de Incidentes (DG-SASIPA-SI-06100). Capítulo 6, subíndice 6.5. 4 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo.

Artículo 2º, subíndice II. 5 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS_2004. Capítulo 4, subíndice j.

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6.7. Cuasiaccidente.- Cualquier acontecimiento repentino que implique la presencia de una o varias sustancias peligrosas o formas de energía y que, de no ser por circunstancias, acciones o sistemas atenuantes, podría haber derivado en un accidente.

6

6.8. Equipo crítico.- Maquinaria, equipos e instalaciones en los que la falla en los dispositivos de seguridad, integridad mecánica o maniobras, durante la operación de los mismos, puede ocasionar un accidente mayor.

7

6.9. Fenómeno geológico.- Calamidad que tiene como causa las acciones y movimientos violentos de la corteza terrestre. A esta categoría pertenecen los sismos o terremotos, las erupciones volcánicas, los tsunamis o maremotos y la inestabilidad de suelos, también conocida como movimientos de tierra, los que pueden adoptar diferentes formas: arrastre lento o reptación, deslizamiento, flujo o corriente, avalancha o alud, derrumbe y hundimiento.

8

6.10. Fenómeno hidrometeorológico.- Calamidad que se genera por la acción violenta de los agentes atmosféricos, tales como: huracanes, ciclones, inundaciones pluviales, fluviales, costeras y lacustres; tormentas de nieve, granizo, polvo y electricidad; heladas; sequías y las ondas cálidas y gélidas.

9

6.11. Fenómeno socio-organizativo.- Calamidad generada por motivo de errores humanos o por acciones premeditadas, que se dan en el marco de grandes concentraciones o movimientos masivos de población.

10

Se incluyen en esta definición eventos tales como: concentración masiva de población, interrupción y desperfecto en el suministro o la operación de servicios públicos y sistemas vitales, accidentes aéreos, carreteros, ferroviarios, marítimos, fluviales y actos de sabotaje y terrorismo.

6.12. Hipótesis de trabajo.- La que se establece provisionalmente como base de una investigación que puede confirmar o negar la validez de aquella.

11

6 Organización Internacional del Trabajo. C174 Convenio sobre la prevención de accidentes industriales mayores. Artículo 3,

subíndice f. 7 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 4., subíndice l. 8 Honorable Congreso de la Unión. Ley General de Protección Civil. Artículo 3, subíndice XI. 9 Honorable Congreso de la Unión. Ley General de Protección Civil. Artículo 3, subíndice XII. 10 Honorable Congreso de la Unión. Ley General de Protección Civil. Artículo 3, subíndice XV.

11 Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

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6.13. Incidente.- Acontecimiento no deseado que ocasiona o puede ocasionar daños al proceso, maquinaria, equipo y/o a las instalaciones del centro de trabajo, pero que en circunstancias diferentes podría haber derivado en lesiones para las personas y que requiere ser investigado para considerarlo en la adopción de medidas preventivas.

12

6.14. Instalación.- Es el conjunto de estructuras, equipos, tuberías, circuitos eléctricos, accesorios, instrumentos, autotanques, carrotanques, hardware y software, entre otros, dispuestos en los centros de trabajo para el procesamiento, servicio principal, almacenamiento, carga/descarga, tratamiento, transporte o distribución de productos; así como, las bodegas, almacenes, talleres, laboratorios, clínicas y edificios administrativos, entre otros, en los que se desarrollan actividades administrativas, de servicios y de apoyo.13

6.15. Tareas críticas.- Son las actividades que durante su ejecución pueden generar condiciones inseguras o sobre exposición a agentes físicos, químicos o biológicos, capaces de ocasionar un accidente mayor.

7. Símbolos y abreviaturas.

7.1. CMSH: Comisión Mixta de Seguridad e Higiene.

7.2. DCO: Dirección Corporativa de Operaciones.

7.3. MACT: Máxima Autoridad del Centro de Trabajo.

8. Disposiciones generales.

8.1. El fundamento legal que sustenta la obligación de investigar los incidentes que ocurran en los centros de trabajo, esta contenido en el Convenio 174 de la Organización Internacional del Trabajo, en el Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, en la Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004 y en el Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, principalmente en los artículos siguientes:

12 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS_2004. Capítulo 3, subíndice i). 13 Pemex Refinación. Guía para el Análisis y Reporte de Incidentes (DG-SASIPA-SI-06100). Capítulo 6, subíndice 6.12.

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8.1.1. Tras un accidente mayor, los empleadores deberán, dentro de un plazo establecido previamente, presentar a la autoridad competente un informe detallado en el que se analicen las causas del accidente y se indiquen sus consecuencias inmediatas in situ, así como todas las medidas adoptadas para atenuar sus efectos.

14

8.1.2. Las Comisiones de Seguridad e Higiene en los Centros de Trabajo, deben “Investigar las causas de los accidentes y enfermedades de trabajo, de acuerdo a los elementos que les proporcione el patrón y otros que estime necesarios”.

15

8.1.3. En cada centro de trabajo se debe “Capacitar y adiestrar al personal involucrado en la investigación de accidentes para que realicen su función”.

16

8.1.4. En cada centro de trabajo se debe “Difundir entre los trabajadores los resultados de la investigación de accidentes.

17

8.1.5. En cada centro de trabajo se debe “Establecer un plan de seguimiento a las acciones y/o recomendaciones resultantes de la investigación.

18

8.1.6. La Comisión Mixta de Seguridad e Higiene y todo el personal de cada Centro de Trabajo están obligados a colaborar cuando se requiera, en el análisis técnico de las causas de los accidentes para poder prevenir la ocurrencia de casos similares”.

19

8.1.7. Todas aquellas empresas o personas que en forma particular presten algún servicio dentro de las instalaciones de Petróleos Mexicanos, deben cumplir con el Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, y con todas las disposiciones que al respecto establezca Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

20

14 Organización Internacional del Trabajo. Convenio 174 sobre la Prevención de Accidentes Industriales Mayores. Artículo 14,

subíndice 1. 15 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. Título

cuarto, capítulo segundo, sección III, artículo 126, fracción I. 16 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 10, subíndice 10.2. 17 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 10, subíndice 10.3. 18 Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Capítulo 10, subíndice 10.4. 19 Petróleos Mexicanos. Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. Capítulo I,

artículo 21. 20 Petróleos Mexicanos. Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. Capítulo II,

artículo 90.

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8.2. El diagrama de flujo del proceso para el análisis de causas raíz de incidentes se muestra en la figura número 1.

FIGURA 1. Diagrama de flujo del proceso de análisis de causas raíz.

OCURRE UN INCIDENTE

¿HIPÓTESIS VERDADERA?NO

SI

¿SE REQUIERE ANÁLISIS?NO

SI

FORMAR GRUPO DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

CLASIFICAR INFORMACIÓN

DESCRIBIR EL INCIDENTE

IDENTIFICAR Y JERARQUIZAR OBSERVACIONES O HECHOS:1, 2, 3, n

PLANTEAR HIPÓTESIS DE TRABAJO QUE TRATEN DE EXPLICAR LA OBSERVACIÓN O LA CAUSA

INTERMEDIA 1, 2, 3, n

COMPROBAR HIPÓTESIS DE TRABAJO 1, 2, 3, n

DESECHAR HIPÓTESIS DE TRABAJO

ES UNA CAUSA INTERMEDIA 1, 2, 3, n

ANALIZAR OBSERVACIÓN 1, 2, 3, n

ANALIZAR CAUSA INTERMEDIA 1, 2, 3, n

CONCLUYE ANÁLISIS

¿ES UNA CAUSA RAÍZ?NO

INDICARLO EN EL DIAGRAMA DE ACR (DG-SASIPA-SI-06101.F-01) E

INCORPORARLO AL FORMATO DG-SASIPA-SI-06101.F-02

SI

INICIO

¿ES LA ÚLTIMA OBSERVACIÓN IDENTIFICADA?

SI

NOFIN

OCURRE UN INCIDENTE

¿HIPÓTESIS VERDADERA?NO

SI

¿SE REQUIERE ANÁLISIS?NO

SI

FORMAR GRUPO DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

CLASIFICAR INFORMACIÓN

DESCRIBIR EL INCIDENTE

IDENTIFICAR Y JERARQUIZAR OBSERVACIONES O HECHOS:1, 2, 3, n

PLANTEAR HIPÓTESIS DE TRABAJO QUE TRATEN DE EXPLICAR LA OBSERVACIÓN O LA CAUSA

INTERMEDIA 1, 2, 3, n

COMPROBAR HIPÓTESIS DE TRABAJO 1, 2, 3, n

DESECHAR HIPÓTESIS DE TRABAJO

ES UNA CAUSA INTERMEDIA 1, 2, 3, n

ANALIZAR OBSERVACIÓN 1, 2, 3, n

ANALIZAR CAUSA INTERMEDIA 1, 2, 3, n

CONCLUYE ANÁLISIS

¿ES UNA CAUSA RAÍZ?NO

INDICARLO EN EL DIAGRAMA DE ACR (DG-SASIPA-SI-06101.F-01) E

INCORPORARLO AL FORMATO DG-SASIPA-SI-06101.F-02

SI

INICIO

¿ES LA ÚLTIMA OBSERVACIÓN IDENTIFICADA?

SI

NOFIN

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9. Proceso de análisis de causas raíz.

9.1. De los incidentes que deben analizarse.

9.1.1. Al ocurrir un incidente, la MACT y el Subequipo de Análisis de Incidentes y Accidentes deben determinar con base en los siguientes criterios, la realización del análisis causa raíz correspondiente:

a) Todos los accidentes que ocurran en los centros de trabajo deben someterse a un análisis de causas raíz.

b) Los cuasiaccidentes que ocurran en los centros de trabajo y que reúnan al menos una de las características siguientes, deben someterse a un análisis de causas raíz:

1. Cuando ocurran durante la ejecución de tareas críticas.

2. Cuando ocurran durante la ejecución de tareas en maquinaria o equipo critico.

3. Cuando ocurran en maquinaria o equipo crítico.

4. Cuando su frecuencia de ocurrencia sea igual a dos eventos en los últimos cinco años, en la misma instalación o en instalaciones similares de Pemex Refinación (esta frecuencia debe obtenerse del análisis estadístico de la información contenida en el sistema de registro y control correspondiente y/o de la experiencia del personal).

5. Cuando ocurran cerca de asentamientos humanos, centros de concentración de personas, cuerpos de agua o sitios protegidos (ecológicos, arqueológicos, entre otros).

6. Cuando el análisis sea solicitado por autoridades superiores (Gerencia o Subgerencia Regional, Subdirección Operativa, SASIPA o DCO, entre otros).

9.2. De la formación del equipo de análisis de causas raíz.

9.2.1. El análisis de causas raíz de incidentes debe realizarlo un grupo multidisciplinario integrado con representantes de las áreas que se describen a continuación y que se muestran en la figura número 2.

a) Líder.

b) Personal especialista en la aplicación del método de análisis de causas raíz.

c) Personal de Operación de la instalación afectada.

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d) Personal de Mantenimiento de la instalación afectada.

e) Personal de Seguridad Industrial y Protección Ambiental de la instalación afectada.

f) Al menos un representante de la CMSH del centro de trabajo.

g) Personal de otras especialidades (mandos medios, supervisores, personal manual, entre otros), que por las características del incidente y a juicio de la MACT se requiera.

h) Personal de otras Subdirecciones o de otros Organismos Subsidiarios, cuando el incidente ocurra en áreas compartidas.

i) El responsable de la obra por parte del contratista, el Supervisor de Seguridad de la compañía contratista y el Supervisor de Obra de Pemex Refinación u Organismo Subsidiario, cuando el incidente involucre instalaciones o personal contratista:

j) Personal de la SASIPA, cuando se trate de un accidente mayor o cuando el incidente ocurra en un área compartida.

9.7.3. Es facultad de la SASIPA dirigir o participar en el análisis de los incidentes que considere pertinentes.

9.2.2. El líder del grupo del grupo multidisciplinario que realizará el análisis de causas raíz debe definirse en los términos dispuestos en la tabla número 1.

TABLA 1. Criterios para designar al líder del análisis de causas raíz.

INCIDENTE LÍDER

Ocurre en maquinaria o equipo en operación. Responsable de operación de la instalación en que ocurre el incidente.

Ocurre en maquinaria o equipo que se encuentra en mantenimiento o al realizar actividades de mantenimiento.

Especialista responsable de las actividades de mantenimiento (civil, instrumentos, mecánico, electricista, plantas, entre otros).

Ocurre en instalaciones nuevas. Supervisor de obra de PEMEX Refinación responsable de atender esos trabajos.

Ocurre en un área compartida o se trata de un accidente mayor.

� Máxima autoridad del centro de trabajo; o bien,

� Un profesionista designado por al Subdirector de Auditoria en Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

Cuando existe duda respecto del liderazgo del grupo de análisis.

La máxima autoridad del centro de trabajo debe designar al líder.

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FIGURA 2. Estructura del grupo multidisciplinarío de análisis de causas raíz.

ÁREAS QUE DEBEN ESTAR REPRESENTADAS DURANTE UN ACR, EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL INCIDENTE.

L Í D E R

RESPONSABLE

DE OPERACIÓN

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

RESP. DE SEG. IND. Y

PROT. A

MB.

REPRESENTANTE DE LA CMSH

REPRESENTANTE DE OTRAS

SUBDIRECCIONES DE PEMEX REFINACIÓN

REPRESENTANTE DE OTROS

ORGANISMOS SUBSIDIARIOS

REPRESENTANTE DE SASIPA

REPRESENTANTES DE OTRAS

ESPECIALIDADES QUE DECIDA LA MACT

SUPERVISOR DE OBRA DE PEMEX

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE

COMPAÑÍA CONTRATISTA

RESPONSABLE

DE OBRA DE COMPAÑÍA

CONTRATISTA

ESPECIALISTA EN ACR

ÁREAS QUE DEBEN ESTAR REPRESENTADAS DURANTE UN ACR, EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL INCIDENTE.

L Í D E R

RESPONSABLE

DE OPERACIÓN

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

RESP. DE SEG. IND. Y

PROT. A

MB.

REPRESENTANTE DE LA CMSH

REPRESENTANTE DE OTRAS

SUBDIRECCIONES DE PEMEX REFINACIÓN

REPRESENTANTE DE OTROS

ORGANISMOS SUBSIDIARIOS

REPRESENTANTE DE SASIPA

REPRESENTANTES DE OTRAS

ESPECIALIDADES QUE DECIDA LA MACT

SUPERVISOR DE OBRA DE PEMEX

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE

COMPAÑÍA CONTRATISTA

RESPONSABLE

DE OBRA DE COMPAÑÍA

CONTRATISTA

ESPECIALISTA EN ACR

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9.3. De la clasificación de la información.

9.3.1. La información necesaria para identificar las causas raíz del incidente, debe reunirse observando lo dispuesto en el apartado 9.9 “De la recopilación de información”, del documento normativo DG-SASIPA-SI-06100, revisión 6.

9.3.2. La información relacionada con el incidente y que permitirá identificar sus causas raíz, debe reunirse tan pronto como sea posible realizarlo con seguridad y antes de que sea removida o alterada.

9.3.3. La información reunida debe organizarse cronológicamente, formando paquetes por fuente de obtención, como se muestra en la tabla número 2.

TABLA 2. Información requerida para realizar el análisis de causas raíz.

TIPO DE INFORMACIÓN DESCRIPCIÓN

DOCUMENTAL

� Bitácoras.

� Registros del comportamiento de las variables del proceso.

� Resultados de pruebas de laboratorio.

� Planos de construcción.

� Manuales de operación.

� Procedimientos operativos.

� Análisis de riesgos.

� Historial técnico y de fallas de la maquinaria o equipo.

� Instrucciones y permisos de trabajo.

� Programas y registros de mantenimiento.

� Permisos de trabajo.

� Actividades de contratistas.

� Otros.

INSPECCIÓN EN SITIO

� Fotografías.

� Video filmación del sitio del incidente.

� Recuperación de evidencias físicas.

� Recuperación de partes de maquinaria o equipo dañadas.

� Ubicación de maquinaria y equipo después del incidente.

� Dibujos del sitio a mano alzada.

� Trabajos de las diferentes especialidades de mantenimiento.

� Otra.

ENTREVISTAS

� Que escuchó (ruidos anormales o inusuales).

� Que observó (objetos anormales, humos, nubes, entre otros).

� Que olores percibió.

� Movimientos operacionales.

� Actividades de inspección.

� Toma de muestras.

� Otros.

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9.4. Del método de análisis de causas raíz (ACR).

9.4.1. El método de análisis de causas raíz se basa en la construcción de un diagrama denominado “árbol de causas raíz”, cuyos componentes se definen desarrollando los pasos que se describen en el apartado 9.4.3 y empleando la simbología dispuesta en la tabla número 3.

TABLA 3. Simbología empleada en la construcción de árboles de causas raíz.

SÍMBOLO DESCRIPCIÓN

Se utiliza para representar un incidente y sus causas intermedias.

Se utiliza para representar una hipótesis de trabajo.

Se utiliza para representar una causa de raíz.

Se utiliza para representar la continuación del análisis en otra hoja.

9.4.2. El diagrama del análisis de causas raíz debe elaborarse empleando el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01”DIAGRAMA DEL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ” (anexo 1) u otro que incluya al menos la misma información.

9.4.3. El método de análisis de causas raíz debe observar la secuencia siguiente:

Paso 1. Describir el incidente.

a) Debe ser el daño más grande que se presentó con motivo del incidente.

b) Debe ser un hecho, no una suposición.

c) La redacción debe ser una oración que lo describa de manera concreta, con un sujeto y una sola acción del verbo.

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d) El sujeto puede ser una persona o un equipo, maquinaria, proceso o producto, entre otros; y el verbo, describe el daño sufrido, la perdida de la función para la que fue diseñado o el incumplimiento de un estándar establecido.

e) La descripción del incidente debe colocarse dentro de un rectángulo como se muestra en la figura 3.

FIGURA 3. Representación del incidente.

Paso 2. Identificar observaciones o hechos.

a) Deben considerarse los hechos relacionados con el incidente, que fueron percibidos u observados en el sitio del incidente o en áreas cercanas.

b) Deben ser los hechos que puedan conducirnos a la identificación de las causas raíz.

c) Las observaciones pueden ser, entre otras:

1. Los ruidos inusuales percibidos inmediatamente antes de ocurrir el incidente, pudiendo ser, entre otros: alarmas audibles, explosiones, golpe de ariete, relámpagos, fugas y ruidos en general.

2. Los olores inusuales percibidos inmediatamente antes de ocurrir el incidente, pudiendo ser entre otros: aromáticos, acido sulfhídrico, cloro y alcoholes.

3. Las actividades que se realizaban en el sitio del incidente o en áreas cercanas, tales como: toma de muestras, inspección radiográfica, medición de espesores, trabajos en caliente, trabajos de mantenimiento en general y actividades de contratistas, entre otros.

4. Los movimientos operacionales en general realizados antes de la ocurrencia del incidente.

5. Los materiales inusuales en el sitio del incidente o en áreas cercanas, tales como: fragmentos o partes de maquinaria o equipo, nubes, humos y productos líquidos, entre otros.

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d) Las observaciones deben redactarse considerando un sujeto y una sola acción del verbo, y colocarse dentro de rectángulos como se muestra en la figura número 4.

e) Las observaciones deben jerarquizarse en función de la probabilidad que cada una de ellas representa para conducirnos a las causas raíz del incidente, con el propósito de definir el orden en que deben ser analizadas.

f) La jerarquización debe realizarla el grupo de análisis con base en la revisión de antecedentes históricos y en su experiencia y juicio profesional, asignando el número uno a la observación que se analizará primero.

FIGURA 4. Representación del incidente y de las observaciones.

Paso 3. Plantear hipótesis de trabajo.

a) Cada una de las observaciones debe analizarse de manera independiente, iniciando por la observación número uno

b) Deben identificarse las causas mas probables que expliquen la ocurrencia o presencia de la observación que se analiza, resolviendo las preguntas:

1. ¿Cuales pueden ser las causas de la ocurrencia o presencia de esta observación o hecho?

2. ¿De que manera pudo ocurrir o presentarse esta observación o hecho?

3. ¿Cómo pudo ocurrir o presentarse esta observación o hecho?

OBSERVACIÓN No. 1 OBSERVACIÓN No. 2 OBSERVACIÓN No. 3

INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

4 2 1

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c) Las respuestas deben considerarse hipótesis de trabajo que tratan de explicar la ocurrencia o presencia del hecho u observación.

d) Las hipótesis de trabajo deben redactarse a manera de proposición considerando un sujeto y una sola acción del verbo y colocarse dentro de rombos como se muestra en la figura 5.

e) Para fines control, debe asignarse un número consecutivo a cada hipótesis de trabajo que se plantee durante el análisis de una observación.

FIGURA 5. Árbol de causas raíz, representación del planteamiento de hipótesis.

Paso 4. Comprobar hipótesis de trabajo.

a) Debe comprobarse la veracidad de todas las hipótesis planteadas; para lo cual, debe elaborarse un programa de trabajo que incluya al menos la información siguiente:

1. La actividad a realizar para comprobar la hipótesis.

2. El responsable de su ejecución.

3. La fecha compromiso para su conclusión.

4. Los resultados obtenidos.


INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

42

HIPÓTESIS No. 1 HIPÓTESIS No. 2 HIPÓTESIS No. n


INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

42

HIPÓTESIS No. 1 HIPÓTESIS No. 2 HIPÓTESIS No. n

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b) Para esta programación, puede emplearse el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 “CONTROL DE LA COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO” (anexo 2) o una base de datos que incluya al menos la misma información.

c) Las acciones para la comprobación pueden ser: ensayos destructivos, ensayos no destructivos, estudios de flexibilidad, análisis de fallas de materiales, estudios metalográficos, pruebas de laboratorio, mediciones, lectura de registros y entrevistas, entre otras que resulten aplicables.

d) Las hipótesis de trabajo cuya comprobación resulte falsa deben rechazarse, marcándolas con una “X” en el diagrama respectivo e indicándolo en el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02.

e) Las hipótesis de trabajo cuya comprobación resulte verdadera, deben considerarse causas intermedias y colocarse dentro de rectángulos en el diagrama respectivo; igualmente, debe indicarse en el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 que se trata de una causa intermedia. Estas causas intermedias serán la base para continuar el proceso de análisis de causas raíz.

f) La representación esquemática de este paso se muestra en la figura número 6.

FIGURA 6. Árbol de causas raíz, comprobación de hipótesis de trabajo.


INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

42

HIPÓTESIS No. 1 HIPÓTESIS No. 3CAUSA DE NIVEL 1


INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

42

HIPÓTESIS No. 1 HIPÓTESIS No. 3CAUSA DE NIVEL 1

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Paso 5. Continuar el planteamiento y comprobación de hipótesis.

a) Cada una de las causas intermedias de una observación (hipótesis verdaderas), deben analizarse considerando lo siguiente:

1. Aplicar las preguntas dispuestas en el paso número tres y plantear las hipótesis de trabajo que traten de explicar la ocurrencia de la causa intermedia analizada.

2. Incorporar al “árbol de causas raíz” las hipótesis de trabajo planteadas y asignarles el número consecutivo que les corresponda, empleando la simbología establecida.

3. Comprobar la veracidad de cada una de las hipótesis de trabajo planteadas, aplicando lo dispuesto en el paso número cuatro.

4. Incorporar los resultados de la comprobación al formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 y marcar en el diagrama las hipótesis de trabajo falsas y las causas intermedias.

Paso 6. Identificar causas raíz.

a) El análisis de causas raíz de una observación se concluirá cuando se logre lo siguiente:

1. Cuando se identifiquen las causas físicas, humanas y de sistemas que se conjugaron para que ocurriera la observación.

2. Cuando se identifiquen causas cuyo control no corresponda al centro trabajo, como las atribuibles a fenómenos geológicos, hidrometeorológicos o socio-organizativos.

b) Las causas raíz deben redactarse a manera de una oración considerando un sujeto y una sola acción del verbo, e incorporarse en el campo correspondiente del formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 y en el árbol de causas raíz como se muestra en la figura número 7.

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FIGURA 7. Árbol de causas raíz, análisis completo de una observación.

Paso 7. Continuar análisis de observaciones.

a) Deben aplicarse los pasos números tres, cuatro, cinco y seis a cada una de las observaciones identificadas en el paso número dos.

b) El análisis de causas raíz de un incidente concluirá cuando se analicen cada una de las observaciones identificadas.


INCIDENTE

3

OBSERVACIÓN No. n

4 2

HIPÓTESIS No. 1 HIPÓTESIS No. 3 CAUSA DE NIVEL 1

HIPÓTESIS No. 5 CAUSA DE NIVEL 2

HIPÓTESIS No. 7 HIPÓTESIS No. 8

HIPÓTESIS No. 11 HIPÓTESIS No. 12

CAUSA FÍSICA

CAUSA HUMANA

CAUSA DE SISTEMA

CAUSA DE NIVEL 2

CAUSA DE NIVEL 3

CAUSA DE NIVEL 4

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10. Registros.

10.1. Siempre que se realice el análisis de causas raíz de un incidente, deben elaborarse los registros siguientes:

10.1.1. DG-SASIPA-SI-06101.F-01 ”DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ”.

10.1.2. DG-SASIPA-SI-06101.F-02 “CONTROL DE LA COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO”.

10.2. Debe anexarse al formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02, los registros que evidencien la ejecución de las actividades para la comprobación de las hipótesis de trabajo.

10.3. Los registros indicados en los numerales 11.1 y 11.2, deben incorporarse al expediente que se describe en el numeral 9.15 de la guía DG-SASIPA-SI-06100, revisión 6.

11. Capacitación del personal.

11.1. En cada centro de trabajo debe contarse con personal especialista en la aplicación del método de Análisis de Causas Raíz; el número de estos especialistas estará en función de la magnitud del centro de trabajo.

11.2. El responsable de la capacitación del centro de trabajo, debe realizar las gestiones para que se cuente con personal especialista en la aplicación del método de análisis de causas raíz.

11.3. En los programas de capacitación dirigidos al personal manual y mandos medios del centro de trabajo, debe incorporarse la temática de análisis de incidentes.

11.4. El responsable de seguridad de la instalación o centro de trabajo, debe implementar un programa debe difundir y comunicar el presente documento normativo al personal involucrado con su aplicación, evaluando su comprensión mediante el examen que se muestra en el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-03 “EVALUACIÓN DE LA GUÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ”.

11.5. Debe contarse con los registros que avalen la capacitación, comunicación y evaluación realizada. De las actividades realizadas, debe contar con los registros correspondientes como: reportes, fotografías, trípticos, listas de asistencia y minutas, entre otros.

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12. Vigilancia.

12.1. El personal que atiende la función de Seguridad Industrial en el centro de trabajo, debe realizar auditorías internas al menos una vez por año para evaluar el cumplimento de lo dispuesto en este procedimiento, dando seguimiento a las desviaciones identificadas hasta su atención definitiva y elaborando los registros correspondientes.

12.2. La SASIPA debe considerar en su programa de actividades la evaluación de la presente guía en centros de trabajo de Pemex Refinacion, dando seguimiento a las desviaciones identificadas hasta su atención definitiva.

12.3. La máxima autoridad del centro de trabajo es responsable del análisis de los incidentes que ocurran en las instalaciones de su jurisdicción; así como, de la correcta y oportuna atención de las recomendaciones derivadas del análisis de causas raíz.

13. Responsabilidades.

13.1. De la máxima autoridad del centro de trabajo.

13.1.1. Dirigir el análisis cuando se trate de accidentes mayores o que ocurran en áreas compartidas.

13.1.2. Designar al líder del equipo que realiza el análisis de causas raíz, cuando exista duda respecto de quién debe asumir dicho liderazgo.

13.1.3. Promover y brindar las facilidades requeridas para que se analicen los incidentes que ocurran en instalaciones de su jurisdicción y para que se atiendan correcta y oportunamente las recomendaciones derivadas de los análisis de causas raíz.

13.2. Del líder del equipo de análisis de causas raíz.

13.2.1. Atender las responsabilidades que le son asignadas en el presente documento.

13.2.2. Designar al personal que participará en el análisis de causas raíz.

13.2.3. Dirigir el desarrollo del análisis de causas raíz, observando lo dispuesto en el presente documento normativo.

13.2.4. Elaborar el árbol de causas raíz, empleando el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01.

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13.2.5. Incorporar la información al formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 “COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO”, anexando los registros correspondientes.

13.3. Del responsable de Seguridad Industrial.


13.3.2. Difundir y comunicar el presente documento normativo al personal involucrado con su aplicación, evaluando su comprensión mediante el examen que se muestra en el formato DG-SASIPA-SI-06101.F-03

13.3.3. Elaborar y mantener un expediente actualizado de los registros generados respecto de la difusión, comunicación y evaluación periódica a la aplicación de la presente guía.

13.4. Del responsable operativo.


13.4.2. Participar como líder del grupo de análisis, cuando el incidente ocurra en maquinaria o equipo en operación.

13.5. Del responsable de mantenimiento.


13.5.2. Designar al especialista de mantenimiento que participará como líder del grupo de análisis, cuando el incidente ocurra en maquinaria o equipo que se encuentra en mantenimiento o al realizar actividades de mantenimiento.

13.6. Del responsable de capacitación.

13.6.1. Realizar las gestiones que correspondan para que en el centro de trabajo se cuente con personal especialista en la aplicación del método de análisis de causas raíz.

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14. Referencias bibliográficas.

14.1. Ley Federal del Trabajo. Secretaría del Trabajo y Previsión Social, 1998.

14.2. Convenio sobre la prevención de accidentes industriales mayores. Organización Internacional del Trabajo, 1993

14.3. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. Secretaría del Trabajo y Previsión Social, 1997.

14.4. Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004, “Organización del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias químicas”. Secretaría del Trabajo y Previsión Social, 2004.

14.5. Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. Petróleos Mexicanos, marzo de 2006.

14.6. DG-SASIPA-SI-06100 “Guía para el análisis y reporte de incidentes”, revisión 6, noviembre de 2007.

14.7. Lineamiento para el reporte, análisis e investigación de los incidentes que ocurran en las instalaciones de Petróleos Mexicanos. COMERI R35, revisión 0.

14.8. GI LAN: 009.1 IAI. “Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes”. Dupont Safety Resources Latinoamérica Norte, julio de 2006.

15. Anexos.

15.1. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01 “DIAGRAMA DEL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ”.

15.2. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 “CONTROL DE LA COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO”.

15.3. Formato DG-SASIPA-SI-06101.F-03 “EVALUACIÓN DE LA GUÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES”.

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ANEXO 1

DIAGRAMA DEL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

IDENTIFICACIÓN DEL INCIDENTE: (5)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE: (6)

SECTOR O ÁREA EN QUE OCURRE EL INCIDENTE: (7)

CLAVE DE IDENTIFICACIÓN DE LA MAQUINARIA/EQUIPO EN QUE OCURRE EL INCIDENTE: (8)

SERVICIO DE LA MAQUINARIA /EQUIPO: (9)

LOCALIZACIÓN DEL INCIDENTE: (10)

FECHA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE: (11)

HORA DE OCURRENCIA: (12)

FECHA DE ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS: (13)

SUBDIRECCIÓN: (1) GERENCIA: (2)

SUBGERENCIA: (3) CENTRO DE TRABAJO: (4)

FORMATO: DG-SASIPA-SI-06101.F-01 HOJA 1 DE n

DIAGRAMA (14)

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DG-SASIPA-SI-06101.F-01

1. Nombre de la Subdirección Operativa a la que pertenece el centro de trabajo en que ocurre el incidente:

a) Subdirección de Producción (SP).

b) Subdirección de Distribución (SD)

c) Subdirección de Almacenamiento y Reparto (SAR).

2. Nombre de la Gerencia a la que pertenece el centro de trabajo (aplicable a instalaciones de la SAR).

3. Nombre de la Subgerencia a la que pertenece el centro de trabajo (aplicable a instalaciones de la SD).

4. Nombre del centro de trabajo en que ocurrió el incidente.

5.- Clave de identificación del incidente, considerando:

SUBDIRECCIÓN DE PRODUCCIÓN SUBDIRECCIÓN DE ALMACENAMIENTO Y REPARTO,

SUBDIRECCIÓN DE DISTRIBUCIÓN

XXX-SXX-YYY-200X

Donde:

XXX: Clave del centro de trabajo.

SXX: Número del sector o área en que ocurrió el incidente.

YYY: Número consecutivo del incidente.

200X: Año en que ocurrió el incidente.

XXX-DXX-YYY-200X

Donde:


DXX: Clave del departamento en que ocurrió el incidente.



6. Descripción del incidente.

7.- Sector o área en que ocurre el incidente

a) Para las refinerías: número de sector o área en que ocurre el incidente.

b) Para los centros de trabajo de la SAR y de la SD, nombre de la instalación en que ocurre el incidente (área de llevaderas, casa de bombas, área de tanques, patín de medición, entre otros).

8.- Clave de identificación de la maquinaria o equipo involucrado directamente con el incidente.

9.- Servicio de la maquinaria o equipo.

10.- Localización del incidente.

a) Aplica a los incidentes que ocurran en las instalaciones del sistema de transporte por ducto; en estos casos, anotar el kilometraje en el que ocurre el incidente.

b) Aplica a los incidentes que ocurran a las unidades propiedad de Pemex Refinacion o contratados por este Organismo, destinadas al transporte de petrolíferos y materiales en general; en estos casos, anotar los datos de identificación de la carretera y el kilometraje en que ocurre el incidente.

11. Fecha de ocurrencia del incidente, en formato dd/mm/aa.

12. Hora de ocurrencia del incidente.

13. Fecha de elaboración del análisis, en formato dd/mm/aa.

14. Construcción del árbol de causas raíz, empleando la simbología establecida en el apartado 9.4.1.

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ANEXO 2

CONTROL DE LA COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS DE TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DEL INCIDENTE: (5)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE: (6)

SECTOR O ÁREA EN QUE OCURRE EL INCIDENTE: (7)

CLAVE DE IDENTIFICACIÓN DE LA MAQUINARIA O EQUIPO EN QUE OCURRE EL INCIDENTE: (8)

SERVICIO DE LA MAQUINARIA /EQUIPO: (9)

LOCALIZACIÓN DEL INCIDENTE: (10)

FECHA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE: (11)

HORA DE OCURRENCIA: (12)

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME: (13)

OBSERVACIÓN No. (14)

DESCRIPCIÓN: (15)

No. HIPÓTESIS DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN ACCIONES DE

COMPROBACIÓN RESPONSABLE FECHA RESULTADOS

1 (16) (17) (18) (19) (20)

2

3

4

5

n

EQUIPO DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

No. NOMBRE No. FICHA DEPTO. ADSCRIPCIÓN CARGO FIRMA

1 (21) (22) (23) (24) (25)

2

3

n

SUBDIRECCIÓN: (1) GERENCIA: (2)

SUBGERENCIA: (3) CENTRO DE TRABAJO: (4)

FORMATO: DG-SASIPA-SI-06101.F-02 Hoja 1 de n

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DG-SASIPA-SI-06101.F-02

1. Nombre de la Subdirección Operativa a la que pertenece el centro de trabajo en que ocurre el incidente:

a) Subdirección de Producción (SP).

b) Subdirección de Distribución (SD)

c) Subdirección de Almacenamiento y Reparto (SAR).

2. Nombre de la Gerencia a la que pertenece el centro de trabajo (aplicable a instalaciones de la SAR).

3. Nombre de la Subgerencia a la que pertenece el centro de trabajo (aplicable a instalaciones de la SD).

4. Nombre del centro de trabajo en que ocurrió el incidente.

5.- Clave de identificación del incidente, considerando:

SUBDIRECCIÓN DE PRODUCCIÓN SUBDIRECCIÓN DE ALMACENAMIENTO Y REPARTO,

SUBDIRECCIÓN DE DISTRIBUCIÓN

XXX-SXX-YYY-200X

Donde:


SXX: Número del sector o área en que ocurrió el incidente.



XXX-DXX-YYY-200X

Donde:


DXX: Clave del departamento en que ocurrió el incidente.



6. Descripción del incidente. Debe ser la misma descripción empleada en el análisis de causas raíz.

7.- Sector o área en que ocurre el incidente

a) Para las refinerías: número de sector o área en que ocurre el incidente.

b) Para los centros de trabajo de la SAR y de la SD, nombre de la instalación en que ocurre el incidente (área de llevaderas, casa de bombas, área de tanques, patín de medición, entre otros).

8.- Clave de identificación de la maquinaria o equipo involucrado directamente con el incidente.

9.- Servicio de la maquinaria o equipo.

10.- Localización del incidente.

a) Aplica a los incidentes que ocurran en las instalaciones del sistema de transporte por ducto; en estos casos, anotar el kilometraje en el que ocurre el incidente.

b) Aplica a los incidentes que ocurran a las unidades propiedad de Pemex Refinacion o contratados por este Organismo, destinadas al transporte de petrolíferos y materiales en general; en estos casos, anotar los datos de identificación de la carretera y el kilometraje en que ocurre el incidente.

11. Fecha de ocurrencia del incidente, en formato dd/mm/aa.

12. Hora de ocurrencia del incidente.

13. Fecha de elaboración del informe, en formato dd/mm/aa.

14.- Número asignado a la observación que se analiza, congruente con la información del formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01

15.- Descripción de la observación, congruente con la información del formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01.

16.- Descripción de las hipótesis de trabajo, congruente con la información del formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01.

17.- Descripción de las acciones a realizar para comprobar la veracidad de la hipótesis:

a) Ensayos destructivos

b) Ensayos no destructivos

c) Mediciones

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d) Entrevistas

e) Análisis de fallas de materiales

f) Estudios metalográficos

g) Estudios de laboratorio

h) Inspecciones de campo

i) Lectura de registros.

j) Entre otras acciones que resulten aplicables.

18.- Nombre del responsable de realizar las actividades para la comprobación de la hipótesis; o bien, el nombre del responsable de coordinarlas cuando se trata de actividades a realizar por compañías contratistas.

19.- Fecha compromiso para concluir la comprobación de la hipótesis de trabajo.

20.- Resultado de la comprobación de las hipótesis de trabajo; puede ser:

a) Hipótesis rechazada.

b) Hipótesis verdadera (causa intermedia).

c) Hipótesis verdadera (causa raíz: física, humana o de sistema).

21.- Nombre del personal que participó en el análisis de causas raíz del incidente.

22.- Número de ficha del personal que participó en el análisis.

23.- Nombres de los departamentos de adscripción a los que pertenece el personal que participó en el análisis.

24.- Cargos del personal que participó en el análisis del incidente.

25.- Firmas del personal que participó en el análisis del incidente.

NOTAS:

1. Deben incorporarse los registros que evidencien la ejecución de las actividades realizadas para comprobar las hipótesis de trabajo.

2. Debe generarse un formato DG-SASIPA-SI-06101.F-02 para cada una de las observaciones identificadas, congruente con la información del formato DG-SASIPA-SI-06101.F-01

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ANEXO 3

EVALUACIÓN DE LA “GUÍA PARA EL ANÁLISIS CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES (DG-SASIPA-SI-06101. REV. 2, JUNIO DE 2007)

DATOS DEL EVALUADOR: DATOS DEL EVALUADO:

NOMBRE. NOMBRE.

NÚMERO DE FICHA: NÚMERO DE FICHA:

DEPARTAMENTO DE ADSCRIPCIÓN: DEPARTAMENTO DE ADSCRIPCIÓN:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:

FECHA DE EVALUACIÓN:

CALIFICACIÓN:

OBSERVACIONES:

DEFINA “ACCIDENTE”:

1

DEFINA “ANÁLISIS CAUSA RAÍZ”:

2

DEFINA “ÁREA COMPARTIDA”:

3

DEFINA “CAUSA RAÍZ”:

4

SUBDIRECCIÓN: GERENCIA:

SUBGERENCIA: CENTRO DE TRABAJO:

FORMATO: DG-SASIPA-SI-06101.F-03 HOJA 1 DE 4

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DEFINA “CUASIACCIDENTE”:

5

DEFINA “EQUIPO CRITICO”:

6

DEFINA “FENÓMENO GEOLÓGICO”:

7

DEFINA “FENÓMENO HIDROMETEOROLÓGICO”:

8

DEFINA “FENÓMENO SOCIO-ORGANIZATIVO”:

9

DEFINA “HIPÓTESIS DE TRABAJO”:

10

DEFINA “INCIDENTE”:

11

¿CUAL ES EL FUNDAMENTO LEGAL QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE INVESTIGAR LOS INCIDENTES QUE OCURRAN EN LOS CENTROS DE TRABAJO?

12

¿A CUALES INCIDENTES DEBE ANALIZARSE SUS CAUSAS RAÍZ?

13

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¿QUE PERSONAL DEBE PARTICIPAR EN EL GRUPO DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES?

14

¿QUIEN DEBE SER EL LÍDER DEL GRUPO DE ANÁLISIS DE INCIDENTES?

15

¿EN QUE MOMENTO DEBE REUNIRSE LA INFORMACIÓN PARA REALIZAR EL ANÁLISIS DE UN INCIDENTE?

16

¿COMO DEBE CLASIFICARSE LA INFORMACIÓN REUNIDA PARA ANALIZAR UN INCIDENTE?

17

DESCRIBA LA SIMBOLOGÍA EMPLEADA EN EL ANÁLISIS CAUSAS RAÍZ DE INCIDENTES.

18

MENCIONE LOS PASOS PARA REALIZAR EN ANÁLISIS CAUSAS RAÍZ:

19

¿COMO SE DESCRIBE EL INCIDENTE POR ANALIZAR?

20

DESCRIBA EL CONCEPTO “OBSERVACIÓN”, APLICADO AL ANÁLISIS CAUSAS RAÍZ:

21

¿COMO SE GENERAN LAS HIPÓTESIS DE TRABAJO?

22

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¿COMO SE COMPRUEBAN LAS HIPÓTESIS DE TRABAJO?

23

¿EN QUE MOMENTO SE SUSPENDE EL ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ?

24

¿CUALES SON LOS REGISTROS QUE DEBEN GENERARSE EN EL ANÁLISIS CAUSAS RAÍZ?

25

Guia para el ánalisis causa raiz de incidentes

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