Gua Prctica Clnica Venezolana sobre

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Autores: Veitia Guillermo, Pernalete Beatriz, Salazar Sandra, Machado Irma, Soto Jos, Aez Marianella, Arocha Raul, Forte Mara del Pilar, Ruiz Mara Elena, Gonzlez Flix, Caamao Juan, Gutirrez Luis, Prez Ricardo, Villasmil Elisa, Rodrguez Mara, La Cruz Mara, Garca Jos Gregorio, Malchiodi Ivan, Villasmil Frella, Velasco Viviana, Soto Norelys, Gonzlez Celso, Ortega Ligia, Yasn Gustavo, Yaraure Miriam, Carreiro Manuel, Vidal Antonio, Giannopoulos Ioannis, Armanie Emma, Daz Aurora, Bethelmi Alejandro, Daz Solangel, Melndez Rafael, Romero Gisela, Roo Leymase, Linares Beatriz, Guzmn Francisco, Hernndez Yalitze, Aparcero Miguel, Barroso Eddy, Guevara Nelly, Guilln Zahira, Quintero Zuleima, Recio Glenia, Ortz Magda, Silva Olga, Mendoza Lisbeth, Anderson Hazel.

Revisor interno: Bronstein Manuel.

Revisores externos: Pans Julin y Gomolln Fernando.

GRUPO

VENEZOLANO

Ell

GRUPO

VENEZOLANO

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Tabla de Contenidos

1. Introduccin ................................................................................................................................... 4

2. Objetivos .......................................................................................................................................... 4

3. Metodologa ................................................................................................................................... 4

4. Glosario de trminos .................................................................................................................... 5

5. Epidemiologa ................................................................................................................................ 8

6. Etiopatogenia ................................................................................................................................. 9

7. Diagnstico ..................................................................................................................................... 11

7a) Manifestaciones clnicas ............................................................................................ 11

7b) Laboratorio .................................................................................................................... 19

7c) Endoscopia ..................................................................................................................... 21

7d) Imgenes ........................................................................................................................ 26

7e) Anatoma patolgica .................................................................................................. 31

7f ) Diagnstico diferencial ................................................................................................ 33

8. Complicaciones intestinales ..................................................................................................... 35

9. Manifestaciones extraintestinales .......................................................................................... 37

10. Evaluacin pre tratamiento .................................................................................................... 46

11. Tratamiento .................................................................................................................................. 50

11a) Tratamiento mdico de colitis ulcerosa .............................................................. 58

11b) Tratamiento mdico de enfermedad de Crohn ............................................... 64

11c) Tratamiento quirrgico ............................................................................................ 71

12. Aspectos nutricionales ............................................................................................................. 71

13. Situacin especial: Embarazo ................................................................................................. 74

14. Recurrencia post quirrgica .................................................................................................... 76

14a) Reservoritis .................................................................................................................. 76

14b) Recurrencia en enfermedad de Crohn ................................................................ 79

Referencias Bibliogrficas .................................................................................................................. 84

Abreviaturas ........................................................................................................................................... 91

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1) Introduccin

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un grupo de patologas inflamatorias intestinales crnicas, recurrentes, de origen multifactorial, que afectan el tracto digestivo con diferentes grados de gravedad y con manifestaciones extraintestinales mltiples en un 20-30% de los pacientes. Las dos entidades ms importantes son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Un 10-15 % corresponde a un grupo con afectacin colnica que no cumple criterios de ninguna de ellas dos, siendo necesaria la pieza operatoria para hacer el diagnstico de colitis indeterminada.

En nuestro pas no conocemos la prevalencia de la EII, pero, al igual que en el resto de Latinoamrica, se ha observado un incremento en el nmero de pacientes por ao, motivo por el cual la Sociedad Venezolana de Gastroenterologa, conjuntamente con el Grupo Venezolano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal desarrollaron la presente Gua Prctica sobre sta heterognea y compleja patologa.

2) Objetivos

El propsito de una Gua Prctica Clnica (GPC) es indicar el mejor abordaje a problemas mdicos basados en hallazgos cientficos. No obstante, en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, si consideramos los diferentes patrones de distribucin, actividad y cursos clnicos posibles, muchas situaciones tienen que ser evaluadas antes de dar recomendaciones cientficas. Con la suma de otros factores importantes tales como las manifestaciones extraintestinales, edad, enfermedades concomitantes, cirugas previas, intolerancia a medicamentos, estilos de vida y deseos personales, se incrementa el nmero de posibles regmenes a plantear. As, la gua puede solamente ayudar a indicar el preferible pero no nico abordaje teraputico aceptable, es decir, que debe ser usada de la forma que mejor beneficie a cada paciente.

La Gua Venezolana sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal tiene como objetivo llevar a todos los gastroenterlogos, residentes de gastroenterologa y otros mdicos interesados en la patologa, las herramientas cientficas actualizadas para que realicen el mejor abordaje diagnstico y teraputico de stos pacientes.

3) Metodologa

Se invit a participar a gastroenterlogos de todo el pas, miembros de la Sociedad Venezolana de Gastroenterologa, con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, a nivel hospitalario y extrahospitalario, que vienen reunindose desde hace 4 aos como Grupo Venezolano de Trabajo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal, quienes se distribuyeron por mdulos temticos en cuatro grupos, cada uno con un coordinador.

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Se definieron objetivos y se plantearon los diferentes aspectos que deban incluirse en la Gua. Se desarrollaron seis encuentros durante un semestre.

Se realiz revisin de la literatura (bases de datos, consensos y guas de prctica clnica de diferentes organizaciones de gastroenterologa). La bsqueda de la literatura se hizo en Septiembre de 2012 en las bases de datos: MEDLINE, Pubmed, Embase y Cochrane Central.

Cada grupo tuvo un coordinador y al menos cuatro colaboradores, que se encargaron de la redaccin de sus captulos correspondientes. Las recomendaciones deban basarse en mejor evidencia disponible, relacin riesgo beneficio para el paciente y costos. Estas se compilaron en un documento de trabajo que se distribuy entre todos los miembros para que dieran su opinin y se aclararan dudas, emitiendo sugerencias.

Para graduar el nivel de evidencia y la fuerza de una recomendacin se utilizaron los niveles del Oxford Center of Evidence-Based Medicine.

Un borrador fue enviado a los miembros del grupo para las modificaciones y correcciones del texto que consideraran pertinentes. Se realiz una reunin final con los miembros coordinadores del grupo de expertos para discutir todos los puntos del documento y establecer el consenso existente entre ellos.

Finalmente, una vez terminada la GPC se entreg para su evaluacin por un revisor interno y dos revisores externos, gastroenterlogos expertos en enfermedad inflamatoria intestinal.

Se revisar peridicamente cuando el grupo de expertos que la conforman lo estime conveniente. Ser publicada en la Revista Venezolana de Gastroenterologa (GEN) y estar disponible en la pgina www.sovegastro.org

Este documento pretende ser una herramienta til para mejorar las decisiones que el mdico debe tomar cuando trata un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. Debe usarse cuidadosamente, teniendo en cuenta el criterio mdico, las necesidades y preferencias de los pacientes y la disponibilidad de medios locales. Los nuevos resultados de la investigacin clnica pueden proporcionar evidencias que hagan necesario cambiar algunas de las recomendaciones de esta gua incluso antes que sta se actualice.

4) Glosario de trminos

a.- Colitis Ulcerosa: es un tipo de EII que afecta de forma difusa la mucosa del colon comenzando habitualmente en el recto, extendindose en sentido proximal y de forma continua hasta el ciego (pancolitis) detenindose de forma brusca en la vlvula ileocecal. La extensin de la CU es variable, presentando un 20% de los pacientes una colitis extensa definida como la afeccin de la mucosa desde el recto hasta ms all del ngulo esplnico; un 30 - 40% colitis izquierda con afectacin hasta el ngulo esplnico y finalmente 30 a 40% tienen enfermedad que compromete solo al recto (proctitis ulcerosa). En

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ocasiones se puede observar una inflamacin limitada a leon distal denominada iletis por reflujo.La extensin de la CU tiene importantes implicaciones pronsticas y para la toma de decisiones en los

(1)algoritmos teraputicos.

b.- Enfermedad de Crohn: es un tipo de EII transmural, que puede lesionar en forma segmentaria cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las reas ms afectadas son el leon terminal y el ciego. Con frecuencia la EC no involucra al recto, lo cual constituye un aspecto diferenciador con la CU. Debido a la a afeccin transmural hasta un 20-40% tienen el riesgo de presentar enfermedad

(2)fistulizante, as como abscesos y estenosis.

c.- Fstulas: trayecto que comunica la luz del intestino con la piel de la zona perianal, y en ocasiones, muslos, glteos y genitales. Con frecuencia son simples, es decir, tiene un nico trayecto, aunque hay una proporcin relativamente alta de fstulas complejas con varios orificios fistulosos externos. Se clasifican de acuerdo a su localizacin y comunicacin con rganos contiguos en: fstulas internas, cuando desembocan en rganos adyacentes (enteroentricas, enterourinarias y enterogenitales) y externas (enterocutneas y perianales).

d.- Estenosis: es el estrechamiento de la luz del intestino debido al proceso inflamatorio por engrosamiento circular de la pared intestinal asociado a los cambios.

e.- Enfermedad activa: en ambas enfermedades se consideran tres categoras: leve, moderada y grave. En CU siguiendo los criterios de Truelove y Witts, Lennard-Jones y el ndice de Mayo. En EC de acuerdo al ndice de Actividad de Enfermedad de Crohn (Crohns Disease Activity Index, CDAI) y el ndice de Harvey-

(2)Bradshaw. (Ver seccin b-2) Enfermedad de Crohn. Manifestaciones clnicas.

f.- Respuesta a tratamiento: para EC, se considera como una mejora significativa que podra definirse (2)como una disminucin de CDAI > 100 puntos, aunque en algunos trabajos se menciona como 70 puntos.

En CU: mejora significativa de la situacin clnica o endoscpica (grave a moderada, grave a leve, (3)moderada a leve, sin alcanzar la remisin).

g.- Recada: nuevo brote en un paciente con EII tras haberse producido anteriormente una remisin, bien espontneamente o tras el tratamiento mdico. En la prctica clnica debera ser confirmada por

(2)parmetros de laboratorio, endoscopia o tcnicas de imagen.

(2) h.- Recada precoz: reagudizacin a menos de 3 meses de haber logrado remisin con tratamiento.

i.- Patrn de recadas: infrecuente: una o menos por ao. Frecuente: dos o ms por ao. Continua: (2)sntomas persistentes de enfermedad activa sin perodos de remisin.

j.- Remisin: resolucin completa de los sntomas, acompaada de cicatrizacin mucosa (este aspecto no se evala en muchos trabajos). En la prctica clnica, de acuerdo a la ECCO 2012 remisin significa menos de 3 evacuaciones al da, sin sangrado y sin urgencia. La tendencia actual es utilizar el trmino Remisin profunda: remisin clnica ms remisin endoscpica (cicatrizacin mucosa con normalidad

(2) de biomarcadores).

07

(2)En EC: se considera en remisin un paciente con puntaje del CDAI < 150.

(2) k.- Recurrencia: reaparicin de sntomas y/o lesiones despus de una reseccin quirrgica.

l.- Enfermedad localizada: en EC compromiso de mucosa menor de 30 cm de extensin, habitualmente aplicada a localizacin ileocecal, pero tambin puede usarse en enfermedad de colon o de intestino

(2)delgado.

(2)m.- Enfermedad de Crohn extensa: compromiso menor de 100 cm en cualquier localizacin.

n.- Colitis indeterminada: trmino utilizado por los patlogos para describir un espcimen de (4)colectoma que tiene hallazgos superpuestos de CU y EC, de acuerdo a Consenso ECCO 2008.

o.- Colitis no clasificada: es el trmino para la minora de los casos en los que la distincin definitiva entre CU, EC y otras causas de colitis no se puede hacer despus de haber evaluado la historia, apariencia

(5)endoscpica, histopatologa de mltiples biopsias de mucosa y radiologa apropiada.

p.- Corticodependencia: -Imposibilidad de disminuir la dosis de esteroides por debajo de 10 mg/da de prednisona (o equivalente)tras 3 meses de inicio del tratamiento esteroideo.

(3)- Recidiva antes de tres meses de suspendidos los esteroides.

q.- Corticorefractariedad: paciente que contina con enfermedad activa a pesar de recibir esteroides EV a dosis de 0.75 mg/kg/da de prednisolona o 1 mg/kg/da de prednisona, o equivalente en un lapso de 4

semanas. En colitis ulcerosa grave, se considera refractario si no hay respuesta luego de administrar los (2)esteroides por 5 a 7 das.

r.- Niveles de evidencia y grados de recomendacin basados en el Centro de Medicina Basada en (6)Evidencia de Oxford.

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, homogneos.

Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.

Especificidades tan alta que si el resultado es + da el diagnstico.Sensibilidad es tan alta que si el resultado es lo descarta.

Revisin sistemtica de estudios cohortes homogneos.

Estudios cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad.

Estudios en progreso.

Revisin sistemtica de estudios caso-control, homogneos.

Estudio caso-control.

Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1a

1b

1c

2a

2b

2c

3a

3b

4

5

08

t.- Grado de recomendacin:

Significado

Extremadamente recomendable.

Recomendacin favorable.

Recomendacin favorable, pero no concluyente.

No se recomienda ni se aprueba.

Grado de recomendacin

A

B

C

D

5) Epidemiologa

Es llamativa la disparidad en la prevalencia y la incidencia para la EII entre pases desarrollados y (7) subdesarrollados, siendo ms frecuente en los primeros. Las incidencias ms altas se encuentran en

(8)Europa occidental y Norteamrica.

5 (9)A nivel mundial, la prevalencia de la EII se ubica alrededor de los 396 x 10 habitantes. sta vara de (7,8,10)acuerdo al rea geogrfica segn se ha reportado en revisiones recientes, habindose observado un

(7,11,12,13)aumento en reas tradicionalmente de baja prevalencia como Europa del Este y Asia.

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de CU de 7-12/100.000 habitantes/ao. En el Reino Unido la incidencia es de 10-20/100.000 habitantes/ao, con una prevalencia de 100-200/100.000

(14) (15)habitantes. En Asia y Suramrica se ha publicado una incidencia de 0,08/100.000 habitantes/ao.

En relacin a EC en Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 5-11/100.000 habitantes/ao, contabilizndose 480.000 casos con una prevalencia de 50/100.000. En el Reino Unido la incidencia es 5-10/100.000 con una prevalencia de 50-100/100.000 habitantes. En Asia y Suramrica se ha publicado una

(15) incidencia de 0,5/100.000 habitantes/ao.

La CU tiene dos picos de presentacin: entre 15 y 30 aos y entre 50 y 70 aos de edad. Es ms frecuente en judos ashkenazi con igual proporcin entre sexo masculino y femenino, 12 a 15% en gemelos y 3 a 5% en

(15) familiares, sugiriendo alguna predisposicin gentica.

La EC afecta por igual a ambos sexos.

Los datos epidemiolgicos de la EII en poblaciones hispnicas son escasos, y a pesar que se han publicado (16,17) (18)estudios de Colombia, Puerto Rico y Brasil, nos encontramos todava lejos de conocer la prevalencia

real de esta enfermedad en Centro y Suramrica. La precariedad de los sistemas de informacin de los servicios nacionales de salud, la alta prevalencia de enfermedades infecciosas intestinales, el carcter insidioso de los sntomas de la EII, la carencia de medios diagnsticos en algunas reas geogrficas, as como la poca familiaridad de los mdicos con esta enfermedad, hacen del estudio epidemiolgico de la

(19)EII en pases en vas de desarrollo un verdadero reto.

09

6) Etiopatogenia

La EII es una patologa altamente compleja y polignica, de etiologa parcialmente conocida. Factores probados y en investigacin parecen conjugar la mediacin del dao tisular, estos son: infecciosos, genticos e inmunolgicos. Se describen adems, factores medio-ambientales que aparentemente influyen en la aparicin y evolucin de esta enfermedad.

A) Factores infecciosos

La mucosa intestinal es hbitat permanente de microorganismos comensales que se distribuyen a lo largo de todo el lumen del intestino. Se estima la existencia de al menos 500 especies de bacterias y varias especies de hongos que se mantienen en este hbitat sin causar inflamacin de la misma. Es precisamente la interaccin entre la poblacin microbiana y la respuesta inmunolgica local del hospedero lo que restringe la posibilidad de injuria de la mucosa por lo que la disrupcin de este

(20) equilibrio puede darse por la alteracin de esta interaccin.

Entre la amplia variedad de patgenos involucrados en EC, en el presente, los estudios apuntan hacia la presencia elevada de Escherichia coli adherente-invasivo, bacteria que se caracteriza por poseer flagelina molecular que es capaz de invocar anticuerpos especficos en su contra en pacientes con esta

(21,22)enfermedad.

Hay que hacer notar que en los pacientes con EC se demuestra en suero presencia de diferentes anticuerpos dirigidos hacia antgenos microbianos como la pared celular del Saccharomyces cerevisiae (ASCA), protenas de membrana de Bacteroides cacae y E. coli (OmpW, OmpC) y hacia productos de Pseudomonas fluorescens (PfiT) representativo de pruebas inmunolgicas que contribuyen al diagnstico

(23,24)y seguimiento de estos pacientes. Otra va que puede provocar invasin microbiana de la mucosa intestinal es la disfuncionalidad de la barrera mucosa, desde la prdida de su habilidad para regular la

(25)permeabilidad antignica hasta cambios de los componentes que conforman el mucus intestinal.

B) Factores genticos

Los estudios basados en poblacin demuestran que el riesgo de sufrir EII es 8 a 10 veces mayor en (26)familiares de pacientes con EC y CU.

La concordancia de enfermedad entre gemelos monocigticos y dicigticos apunta a que factores genticos inciden en la predisposicin hacia esta enfermedad a tal punto que ya se identifican genes asociados a EC y a CU, as como polimorfismos que recaen en alelos del complejo principal de

(27) histocompatibilidad (HLA) clase II.

Por otra parte, una de las mutaciones ms reconocidas asociada a EC es la del NOD2, gen que es expresado en (28)macrfagos, linfocitos, clulas de Paneth del leon, clulas epiteliales y fibroblastos. La expresin deficiente

de este gen conduce a bajos niveles de defensinas antimicrobianas con el consecuente incremento de la colonizacin de las bacterias comensales. Es decir, mutaciones de este gen reducen la capacidad de depurar

(29) patgenos lo que puede ser, en parte, responsable de la inflamacin transmural observada en EC.

10

Un segundo mecanismo importante en la depuracin de patgenos es la autofagia que es mediada por clulas de Paneth principalmente degradando organelas y protenas de patgenos. Se clasifica dentro de los mecanismos fagocticos y se describe como parte de la inmunidad innata. El polimorfismo de genes

(30) que regulan la autofagia se asocia a EC.

En cuanto a la asociacin de HLA y EII se reportan en forma muy amplia alelos que confieren susceptibilidad y proteccin a la enfermedad, lo que podra ser de ayuda pronosticando la evolucin,

(30) complicaciones y respuesta al tratamiento.

En EII el sistema HLA es considerado el mejor marcador gentico asociado a manifestaciones extraintestinales, as, HLA-B27 est fuertemente asociado con espondilitis anquilosante y el 25% al 75%

(31) de los pacientes con EII y afeccin axial de la articulacin tienen HLA-B27 positivo.

C) Factores inmunolgicos

La EII es el resultado de la activacin de una respuesta inmunolgica inapropiada que perpeta la cascada inflamatoria.

C1) Factores que intervienen en los eventos iniciales de la inflamacin intestinal

1- Disfuncin de la barrera epitelial.

2- Alteraciones en la respuesta inmunolgica innata de la mucosa intestinal.

3- Alteracin en el procesamiento y reconocimiento antignico por las clulas presentadoras de antgenos (CPA) tisulares (clulas dendrticas y macrfagos).

4- Activacin de las clulas T por las CPA no profesionales (clulas epiteliales).

5- Persistencia de clulas T auto-reactivas por ruptura de la tolerancia inmunolgica.

6- Predominio de las clulas T efectoras (Th1 y Th2) sobre las T reguladoras, con aumento de la liberacin de citocinas pro-inflamatorias (Interleucinas: IL-6, IL-12, IL-18 y Factor de Necrosis

(32,33,34,35,36)Tumoral-= TNF-).

C2) Factores que intervienen en los eventos tardos de la inflamacin intestinal

1- Migracin de las clulas inflamatorias desde la circulacin a la mucosa intestinal.

(37,38) 2- Incremento de metabolitos y mediadores que conducen al dao tisular.

11

D) Factores ambientales

D1) Tabaquismo

Numerosos estudios han demostrado una correlacin negativa entre el hbito tabquico y la presencia o exacerbaciones de la CU. Por el contrario, en EC el fumar agrava la evolucin de la enfermedad con la aparicin de fstulas y estenosis, falla al tratamiento y mayor nmero de

(39) indicaciones quirrgicas en aquellos pacientes que ya se encontraban en remisin.

D2) Factores Dietticos

La mayora de los estudios que tratan de asociar dieta y EII emplean metodologa confusa y de (40,41) difcil interpretacin por lo que no existe una conclusin definitiva.

Conclusin

Es indudable que los avances en la etiopatogenia de la EII se han realizado, principalmente, en el campo de los factores inmunogenticos, lo que contribuye y ha contribuido a la adicin de nuevas pruebas diagnsticas y pronsticas, conformando adems una base slida de evidencias que justifica cientficamente el empleo de drogas inmunomoduladores y la aplicacin de la terapia biolgica.

"Los sntomas de la CU dependen de la extensin y la gravedad de la enfermedad, e incluyen ms comnmente diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal. Tambin se reportan con frecuencia casos con defecacin nocturna. Los sntomas sistmicos de malestar general, anorexia o fiebre son caractersticos de un ataque grave (Nivel de Evidencia 5 Grado de Recomendacin D)

(1) (NE 5, GR D).

7) Diagnstico

A) Manifestaciones clnicas

A1) Colitis Ulcerosa

Los sntomas tpicos que se observan en la CU son fundamentalmente los derivados de la afectacin de la mucosa del colon. La organizacin Europea de Crohn y Colitis en su declaracin 3A en el 2012, los resume de la siguiente forma:

La colitis fulminante: en la actualidad se prefiere usar el trmino colitis aguda grave, segn los criterios de Truelove y Witts (ms de 10 evacuaciones diarias, sangrado continuo, fiebre, FC> 90 LPM, Hb < 10 gr/dL,

(5) VSG>30 mm 1 hora.) dolor y distensin abdominal.

12

Manifestaciones clnicas de acuerdo a la extensin de la enfermedad

El grfico 1 resume los sntomas de la CU de acuerdo a la extensin de la enfermedad:

Criterios, escalas o clasificaciones que evalan gravedad y extensin en CU.

(44)Durante mucho tiempo se han utilizado los criterios de Truelove y Witts para evaluar la gravedad de la CU. En realidad ste ndice no ha sido validado formalmente en ningn estudio y su utilizacin pudiera resultar controvertida. En la actualidad se usan varias escalas o ndices que evalan gravedad y extensin de la enfermedad, entre los ms importantes, estn los siguientes:

1) NDICE DE ACTIVIDAD EN COLITIS ULCEROSA

Grfico 1. Extensin de la enfermedad

Aproctitis

Tenesmo, urgenciaIncontinencia fecalPaso de moco y sangre fresca

Diarrea consangreEn ocasiones,estreimientoproximal

Diarrea Prdida de pesoFiebreHemorragia clnicamentesignificativaDolor abdominal

Bcolitis

izquierdaC

pancolitis

LEVE- < 4 deposiciones/da sin o con pequeo sangrado- No fiebre- No taquicardia- Anemia leve- VSG < 30 mm/hr

MODERADO- Intermedio entre leve y grave

GRAVE- > 6 deposiciones/da con sangrado- Fiebre > 37.5C- Frecuencia cardaca > 90 latidos / minuto- Anemia con hemoglobina < 75% de normal- VSG> 30 mm/ hr

Fuente: Truelove SC, Witts LJ. Cortisona in ulcerative colitis. (44)Final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955;2:1041-8.

Cuadro 1. Clasificacin Truelove and Witts

13

3) ndice de de Mayo:

Declaracin 2B de la ECCO (2012): "La clasificacin de la Colitis Ulcerosa basada en la gravedad de (1) la enfermedad es de utilidad para la prctica clnica y dicta el manejo del paciente [NE1b, GR B]

2) CLASIFICACIN DE MONTREAL PARA COLITIS ULCEROSA

Esta clasificacin extrapolada del ndice de Truelove, toma en cuenta dos parmetros: Extensin (E) y Gravedad (S). Estos criterios han sido aceptados por diferentes grupos de expertos.

Extensin E1: Proctitis Ulcerosa E2: Colitis Izquierda (Distal) E3: CU Extensa (Pancolitis)

Gravedadad S0: Remisin Clnica S1: CU Leve S2: CU Moderada S3: CU Grave

DefinicinAsintomtica4 evacuaciones/d, poca toxicidad>6 evac/d, FC>90, T>37.5,Hb: 30

E3 Pancolitis

E1: Proctitis Ulcerosa

E2 ColitisIzquierda

Cuadro 2. Clasificacin de Montreal colitis ulcerosa

Fuente: Silverberg M S, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J

(42)Gastroenterol 2005; 19 (suppl A): 5-36.

1.

2.

3.

4.

Cuadro 3. ndice de Mayo

Parmetro Puntos Subtotal

Frecuencia de deposicionesNormal para el paciente1-2 ms que lo habitual3-4 ms que lo habitual> 5 ms de lo habitual

Hemorragia rectal NingunaAlgunas trazas de sangreSangre evidente en la mayora de las deposicionesSolo sangre

Hallazgos sigmoidoscpicosNormal o enfermedad inactivaEritema, leve friabilidadEritema marcado,friabilidad evidenteHemorragia espontnea

Evaluacin global del mdicoNormalEnfermedad leveEnfermedad moderadaEnfermedad grave

Valoracin global del ndice de Mayo Sntomas Endoscopia Mdico Suma total

LeveModeradoGrave

1 - 33 - 6> 6

11 - 2> 2

123

3 a 56 a 10> 10

= ..................................................

= ..................................................

= ..................................................

= ..................................................

0123

012

3

012

3

0123

Fuente: D'Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, Geboes K, Hanauer SB, Irvine EJ, et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical t h e r a p y i n a d u l t s w i t h u l c e r a t i v e c o l i t i s . Gastroenterology 2007; 132:763-86.(43)

14

A2) Enfermedad de Crohn

La EC es clnicamente muy heterognea y con una importante variedad demogrfica. Cada grupo presenta manifestaciones clnicas y pronstico diferente.

Cuando la afectacin es del leon (30%) las manifestaciones fundamentales se deben a la presencia de estenosis a este nivel, con nuseas, vmitos, dolor abdominal en fosa ilaca derecha, prdida de peso y fiebre (se puede confundir con una apendicitis). La diarrea es menos grave que en las formas que afectan al colon.

Cuando la afectacin es de colon (28%) la clnica es ms parecida a CU, con diarrea ms abundante, hematoquecia, dolor abdominal y prdida de peso. Se asocia con ms frecuencia a enfermedad perianal y manifestaciones extraintestinales.

Si la afectacin es ileoclica (40%) existe afectacin del leon terminal con o sin afectacin cecal y con la participacin de cualquier otra rea del colon desde el recto hasta el colon ascendente; la clnica es una mezcla de las anteriores.

Al afectarse el tracto gastrointestinal alto (1-2%) est lesionada cualquier rea proximal al leon distal (leon proximal, yeyuno, duodeno, estmago, esfago u orofaringe) independientemente que se afecte el tercio distal del leon o el colon. La clnica es ms variada y depende de la localizacin exacta. Cuando la afeccin es esfago-gastroduodenal existen sntomas como nuseas, vmitos, dolor abdominal en epigastrio e incluso hemorragia digestiva superior. La afectacin yeyunal se relaciona con diarrea, prdida de peso, sndrome de malabsorcin y suele ocurrir en edades ms tempranas.

La clnica caracterstica de la enfermedad estenosante es la aparicin de cuadros obstructivos o pseudoobstructivos, con nuseas, vmitos, dolor y distensin abdominal, con poca respuesta al tratamiento mdico y la necesidad de ciruga.

En casos de enfermedad perforante o fistulizante, se incluyen tres tipos de presentaciones clnicas: perforacin libre, perforacin con formacin de abscesos y masas intraabdominales, as como la aparicin de fstulas internas o externas, incluida la enfermedad perianal. Este patrn evolutivo se caracteriza por recurrencias frecuentes y la necesidad de ciruga en ocasiones.

Enfermedad de Crohn perianal

Es una manifestacin frecuente y recurrente de la EC con alta morbilidad y baja mortalidad. Incluye lesiones como la fisura anal (19%), hemorroides ulceradas, fstulas perianales (16%) y fstulas rectovaginales (3-9%).

Declaracin 2A de la ECCO (2010): Los sntomas de la EC son heterogneos, pero comnmente incluyen diarrea durante ms de seis semanas, dolor abdominal y/o prdida de peso. Estos sntomas deberan presentar la sospecha de EC, especialmente en pacientes jvenes. Es comn

(2) que los pacientes tengan sntomas sistmicos de malestar general, anorexia o fiebre [NE5, GR D]

15

ndices de actividad clnica en enfermedad de Crohn

No se ha definido an un mtodo ideal para cuantificar la actividad de la enfermedad de Crohn, por lo que existe la necesidad de unificar criterios en relacin a ste punto. El mrito del ndice mayormente usado en ensayos prospectivos, el ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI), fue asumir la necesidad de estandarizar un sistema para evaluar la eficacia de los medicamentos. A pesar de ello, ha sido criticado por ser subjetivo, engorroso y no es un buen instrumento para evaluar la actividad de las fstulas enterocutneas abdominales o perianales.

1) Clasificacin de Montreal para enfermedad de Crohn

Clasificacin fenotpica que define extensin, con el fin de dar pautas de enfoque diagnstico, manejo, pronstico y establecer los lineamientos para el tratamiento, que se debe basar en los segmentos intestinales comprometidos. Incorpora la edad de inicio de la enfermedad, su localizacin y comportamiento (inflamatoria, estenosante o fistulizante).

Cuadro 4. Clasificacin de Montreal enfermedad de Crohn

Localizacin: (L)

L4 *T.D. alto (1-2%)

L1 Ileal (30%)

L2 Colon (30%)

*L4 puede ser agregado a L1-L3 cuando hay enfermedad superior concomitante p Perianal se puede aadir a B1-B3 cuando hay enfermedad perianal presente

L3 Ileocolnico (40%)

Edad al Dx (Age): < 16 aos 17-40 aos > 40 aos

Comportamiento (Behavior): Inflamatorio Estenosante Fistulizante

Fuente: Silverberg M S, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005

(42)Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005; 19 (suppl A): 5-36.

(A1) (A2) (A3)

(B1)(B2)(B3)

16

2) Cuadro 5. Clculo del ndice de Actividad de Enfermedad de Crohn (CDAI)

El clculo del ndice puede clasificar la actividad segn el valor obtenido:

N heces lquidas o muy blandas

Dolor abdominal (0 = no; 1 = leve;2 = malo; 3 = muy malo; 4 = terrible)

Estado general (0 = bueno; 1 = regular;2 = malo; 3 = muy malo; 4 = terrible)

Nmero de las siguientes manifestaciones clnicas: Artritis/artralgia Iritis/uveitis Eritema nodoso/pioderma/aftas Fisura anal/fistula/absceso Otras fistulas Fiebre > 38,5 en la ltima semana

Tomando antidiarreicos (0 = no; 1 = si)

Masa abdominal (0 = no; 1 = dudosa; 2 = si)

HematocritoHombre (47%) / Mujer (42%) - Valor actual

Peso corporal ______ Peso estandar ______ Porcentaje por debajo del peso estandar

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Los apartados 1,2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente en los 7 das previos a la consulta

Das 1

____

____

____

1

____

____

____

2

____

____

____

3

____

____

____

4

____

____

____

5

____

____

____

6

____

____

____

7

____

____

____

CDAI: ____________

______

______

______

______

______

______

______

______

_____________________

______________________

_____________________

_____________________

_____________________

Suma x Factor = Subtotal

____

____

____

2

5

7

20

30

10

6

1

Respuesta: Disminucin 100 puntos en el CDAI

Remisin: CDAI < 150 puntos

Actividad leve: CDAI 151-219 puntos

Actividad moderada: CDAI 220-450 puntos

Actividad grave: CDAI > 450.

1

2

3

4

5

17

Cuadro 6. Gradacin de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI)

Desde el punto de vista clnico y siguiendo las recomendaciones de la ECCO, se considera:

Existen otros ndices como el Harvey Bradshaw que es un score simple en el que slo se toman en cuenta los sntomas reportados por el paciente, muestra una buena correlacin con el CDAI, pero no supera los problemas de subjetividad.

3) Cuadro 7. ndice de actividad de la enfermedad de Crohn simplificado de Harvey-Bradshaw

Leve

Equivalente a CDAI de 150-220

Ej: Paciente ambulatorio,

alimentndose,

prdida de peso < 10% de

su peso. Sin obstruccin, fiebre,

deshidratacin, masa abdominal

o dolor.

PCR discretamente

elevado sobre el lmite normal.

Moderada

Equivalente a CDAI de 220-450

Ej: Vmitos intermitentes,

o prdida de peso > 10%.

Tratamiento inefectivo, o

masa abdominal.

PCR elevado sobre lo normal.

Grave

Equivalente a CDAI de > 450

2Ej: Caquexia (IMC

18

4) Cuadro 8. Score endoscpico simplificado para enfermedad de Crohn (SES-CD)

Fuente: Daperno M, Dhaens G, Van Assche G, Baert F, Bulois P, Maunoury V, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for (45)Crohns disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004; 60 (4): 505-512.

a) 0: no; 1: aftas 1-5 mm; 2: lceras 5 - 20 mm; 3: lceras > 20 mm de dimetro.b) 0: ninguna; 1: < 10%; 2: 10 - 30%; 3: > 30.c) 0: segmento no afectado; 1: < 50%; 2: 50-75%; 3: > 75%.d) 0: ninguna; 1: nica y franqueable; 2: mltiples y franqueables; 3: infranqueable.

La suma total nos permite clasificar al paciente en funcin del grado de actividad endoscpico segn el valor

obtenido: remisin 3 puntos, actividad leve 4-10 puntos, actividad moderada 11-19 puntos y actividad grave 20 puntos.

Factores predictores de enfermedad grave o discapacitante

Es importante conocer los factores de mal pronstico en EII, ya que ellos o su combinacin son criterios tiles para decidir iniciar con terapia precoz o agresiva con inmunomodulares y/o agentes anti Factor de Necrosis Tumoral (Anti TNF), concepto conocido como inversin de la pirmide dirigida a actuar de manera ms efectiva cambiando el curso de la historia natural de la enfermedad.

Variable

Presencia y tamao ade las lcera (0-3)

Extensin de la superficie b ulcerada (0-3)

Extensin de la superficie c afectada (0-3)

d Presencia de estenosis (0-3)

Total A

Total B

Total C

Total D

leon Colonderecho

Colontransverso

Colonizquierdo

Recto

SES - CD: A + B + C + D

19

B) Laboratorio

Los exmenes de laboratorio pueden ayudar al diagnstico, estratificar la enfermedad en diferentes subtipos, estimar la actividad de la misma, la evolucin, predecir la respuesta al tratamiento e inclusive

(48,49) evitar exmenes invasivos.

Exmenes de Sangre

La hematologa completa permite descartar anemia, leucocitosis y trombocitosis. La eritrosedimentacin (48,49,50) (VSG) se correlaciona con la inflamacin y la actividad de la enfermedad. Su normalizacin podra

indicar mejora o resolucin del proceso inflamatorio.

La protena C reactiva (PCR) se eleva precozmente tras el comienzo del proceso inflamatorio y disminuye (50,51,52) con rapidez tras la resolucin del brote.

En la EII la PCR difiere entre la EC y CU elevndose considerablemente con una mayor respuesta en la primera, quizs debido a la inflamacin transmural de la misma, teniendo una estrecha relacin con la actividad de la enfermedad, con las lesiones endoscpicas e histolgicas, principalmente en el patrn

(51,52,53,54,55)fistulizante.

La utilidad de la PCR en CU es ms limitada y su incremento se relaciona con la extensin y gravedad de la (53,54,55) enfermedad.

Actualmente se est utilizando la PCR ultrasensible y sus cifras elevadas sugieren que el proceso (56,57,58,59)inflamatorio no est controlado e inclusive indica recidiva.

Cuadro 9. Posibles predictores de evolucin enenfermedad inflamatoria intestinal

MarcadoresClnicos

Edad temprana de aparicin (

20

Los electrolitos (calcio, magnesio), vitamina B12 y la albmina srica pueden indicar problemas de absorcin o de prdidas y la ferritina srica puede estar elevada en la EII activa y tener un rango normal

(48,49,60,61)an en presencia de una anemia ferropnica grave.

Las enzimas hepticas pueden encontrarse alteradas sin ningn valor predictivo, aunque existen reportes (48, 49) en relacin a la actividad de la enfermedad y la asociacin con la colangitis esclerosante primaria.

Exmenes coprolgicos directos, seriados, concentrados y coprocultivos son tiles para descartar causas de diarreas bacterianas, virales o parasitarias. Es importante descartar la presencia de amibiasis, toxina del

(49,53,61)Clostridium difficile y Citomegalovirus.

Calprotectina y Lactoferrina en heces: son protenas derivadas de los neutrfilos presentes en las heces. De ellas, la calprotectina es probablemente el marcador ms promisorio dado que representa aproximadamente el 60% de las protenas del citoplasma del granulocito, lo cual hace que su presencia se relacione de manera directamente proporcional a la migracin de ellos al tracto gastrointestinal. No es un marcador especfico y puede incrementarse tambin en neoplasias, infecciones, plipos, uso de AINES y con el aumento de la

(53) edad. En pacientes en remisin clnica su elevacin se ha asociado con recada en los 12 meses siguientes. La (62) asertividad diagnstica ha sido reportada ser mayor que la PCR, VSG o la combinacin de estas dos.

Se confirma un paralelismo entre los niveles elevados y la actividad de la EII. Los niveles de calprotectina fecal tienen alta correlacin con los ndices de actividad endoscpica y ms an con los hallazgos histolgicos, pero

(63)de manera inconsistente con los ndices de actividad clnica, especialmente en enfermedad de Crohn.

Sus valores normales son menores de 50 g/g. Niveles menores de 150 g/g indican remisin con bajo riesgo de recada (7%), mientras que valores superiores predicen una probabilidad de recada del 30% (p< 0.001) en los prximos 12 meses. Adems tiene valor en pacientes en quienes se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal, surgiendo en ellos la necesidad de evaluacin endoscpica cuando el valor es > 50 g/g. (Ver algoritmo 1)

Determinacin de Calprotectina fecal

Algoritmo 1Paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal

> 50 g/g

Colonoscopia urgente

Positivo Negativo

Tratamiento adecuado

< 50 g/g

Ell poco probable

Planificar otros estudios

Diagnstico para la evaluacin del paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal que incluye medir claprotectina antes de la colonoscopia.(64)Fuente: Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin- a useful tool in the management of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly 2012;142:w13557

21

Marcadores serolgicos

En la EII los cambios de la inmunidad humoral incluyen la presencia de dos tipos de anticuerpos: ANCA (anticuerpos perinucleares anticitoplasma de los neutrfilos) y ASCA (anticuerpos anti-saccharomyces

(65) cerevisiae) de tipo IgG e IgA.

A pesar de no ser suficientemente sensibles o especficas para diagnosticar ninguna de estas dos enfermedades, proporcionan informacin adicional.

Los ANCA se encuentran en un 50% de los pacientes con CU y slo en 5-20% de EC y los ASCA en 40-50% (65,66) de pacientes con EC.

Anticuerpos de tipo IgG se encuentran en un 20% de CU y los IgA en menos del 1%. Anti-CBir 1(anticuerpos frente a especies de clostridium) asociados a un 50% de EC y anti-Omp C (anticuerpos frente a Escherichia coli) asociados a EC rpidamente progresivas.

Deben real izarse tambin pruebas serolgicas para enfermedad cel aca (anticuerpo antitransglutaminasa tisular (anti tTG) y pruebas para tuberculosis intestinal como diagnstico

(49,50,51,52,53) diferencial.

C) Endoscopia en la enfermedad inflamatoria intestinal

La Endoscopia es una herramienta fundamental en el diagnstico de la EII. Los diferentes procedimientos: leocolonoscopia, gastroscopia, enteroscopia, cpsula endoscpica y ecoendoscopia, contribuyen a establecer diagnstico, gravedad, extensin, as como seleccin y evaluacin del tratamiento. Es til el

(14,67,68) apoyo con la cromoendoscopia y la magnificacin en la vigilancia de displasia y cncer.

En la CU el compromiso colnico se inicia en la margen anal y lo afecta de manera simtrica, circunferencial, confluente y ascendente en direccin proximal. Los signos endoscpicos de inflamacin leve son eritema, congestin de la mucosa y prdida del patrn vascular. La actividad moderada se caracteriza por prdida completa del patrn vascular, sangre adherida a la superficie de la mucosa y erosiones, frecuentemente con apariencia granular y friabilidad (sangrado al roce). La colitis grave presenta sangrado espontneo y ulceraciones que son de mal pronstico si son profundas. En los casos de colitis aguda grave es preferible una sigmoidoscopia sin previa preparacin dado el mayor riesgo de perforacin con la insuflacin, tomando biopsia para histologa y una vez que el paciente haya mejorado se debe realizar la colonoscopia completa.

En enfermedad de larga data la atrofia de la mucosa puede producir prdida de las haustras, estenosis luminal y pseudoplipos (plipos post-inflamatorios).

Aunque no hay hallazgos endoscpicos especficos para CU, lo que ms apoya el diagnstico es el compromiso rectal y la afectacin continua de la mucosa con clara demarcacin entre las reas normales

(14)e inflamadas lo que ocurre de manera abrupta en pocos milmetros (NE 2b, GR B).

22

La EC puede afectar desde la boca hasta al ano, de forma segmentaria usualmente sin compromiso rectal. En todos los casos que se sospeche el diagnstico de EC, se debe hacer una colonoscopia con intubacin ileal debido a la alta frecuencia de su compromiso. Endoscpicamente se encuentra mucosa asimtrica con lceras lineales, serpiginosas, profundas con afectacin transmural, discontinuas espaciadas por mucosa normal, pudiendo acompaarse con estenosis.

La endoscopia digestiva superior es til en EII ya que el tracto gastrointestinal alto puede estar afectado en un 13% de pacientes con EC.

Hay aproximadamente 10 sistemas de puntaje endoscpico de gravedad en CU y en cada uno de ellos se evala fundamentalmente eritema, patrn vascular, friabilidad, sangrado, granularidad y erosiones/ulceraciones. El puntaje endoscpico ms usado es el de la Clnica Mayo (Score Mayo).

Aspecto de las lesiones en la mucosa

Distribucin de las lesiones

Eritema

Prdida patrn vascular

Granularidad y friabilidad

Patrn en empedrado

Pseudoplipos

lceras aftosas

lceras superficiales

lceras profundas

Estenosis

Puentes mucosos

Compromiso rectal

Compromiso continuo y simtrico

Compromiso parches

reas respetadas

lceras ileales

+++

+++

+++

-

+++

-

+

-

++

++

++++

++++

*

-

-

++

+

+

++

+++

+++

+++

+++

+++

++

++

+

+++

+++

+++

Colitis ulcerosa E. Crohn

Cuadro 10. Hallazgos endoscpicos en CU y EC

23

La endoscopia de magnificacin permite visualizar el patrn glandular de la mucosa. La cromoendoscopia permite distinguir lesiones displsicas planas. La sensibilidad y especificidad global de

(70,71) la cromoendoscopia de magnificacin es 97 y 93% respectivamente.

CPSULA ENDOSCPICA

Las imgenes radiolgicas multicortes seccionales del intestino delgado deben generalmente preceder la cpsula endoscpica (CE). La seleccin de mtodo de imagen radiolgico depende de la experiencia y la disponibilidad local. La CE debe ser reservada para los casos en los cuales la ileocolonoscopia ms las imgenes radiolgicas del intestino delgado no son diagnsticas, pero la sospecha de EC es alta (NE 2, GR B). El rango de deteccin de lesiones con CE est entre 10-71%. Una CE normal tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnstico de EC del intestino delgado.

El papel de la CE en los pacientes con EC establecida debe enfocarse en aquellos con sntomas inexplicados cuando las otras investigaciones no son concluyentes, si esto va a cambiar el manejo del paciente. Las imgenes radiolgicas tienen que preceder la CE porque pueden identificar potenciales estenosis

(68) obstructivas, enfermedad extraluminal, transmural y distribucin anatmica de la enfermedad.

La CE puede ser utilizada para evaluar la recurrencia postoperatoria en zonas que no estn al alcance de la colonoscopia o cuando la ileocolonoscopia ste contraindicada, no sea exitosa.

Cuadro 11. Puntaje de la Clnica Mayo

MucosaNormal

0

EnfermedadLeve

Eritema,

24

Cortesa Dr. Jorge Landaeta.Figura 2.- Paciente masculino de aos con EC de ileon distal con ulceraciones a este nivel.

Puntos claves con grados de recomendacin

La sigmoidoscopia flexible puede proveer un adecuado diagnstico cuando la colonoscopia est contraindicada. (GR C)

La cpsula endoscpica est contraindicada en pacientes con EC y sospecha o diagnstico establecido de estenosis (GR C)

La enteroscopia puede ser de utilidad en el diagnstico cuando otros mtodos son negativos. (GR B)

(68)Tipo de evidencia que soportan las recomendaciones:

A: Estudios prospectivos controlados. B: Estudios observacionales. C: Opiniones de expertos.

Seguimiento endoscpico en EII

Los pacientes con EII extensa de larga evolucin tienen un riesgo 6 veces mayor de desarrollar cncer colorrectal (CCR), cuando se comparan con la poblacin general, aunque nuevos estudios poblacionales disminuyen claramente esta cifra. El seguimiento endoscpico ha sido ampliamente aceptado para minimizar el riesgo. Guas publicadas recientemente sealan que el grado de inflamacin colnica es un

(72)factor de riesgo independiente para el desarrollo de displasia y CCR, pero esto sigue siendo un punto controversial. La cromoendoscopia pancolnica con toma de biopsias escalonadas de reas anormales es

ENTEROSCOPIA

No debe ser el procedimiento de primera lnea en la evaluacin de la sospecha de la EC del intestino delgado. Puede ser de utilidad en el diagnstico cuando otros mtodos son negativos (GR B); tiene indicacin en pacientes con sospecha de EC en quienes la ileocolonoscopia y las imgenes convencionales no han sido concluyentes y se requiere diagnstico histopatolgico.

La enteroscopia tiene la posibilidad de intervencin teraputica como dilatacin de las estenosis del intestino delgado en la EC, extraccin de cuerpos extraos, y tratamiento de las lesiones sangrantes.

25

la tcnica ptima de pesquisa en pacientes con colitis. El manejo de la displasia depende si sta se origina de mucosa plana o elevada, si es de bajo o alto grado o si es uni o multifocal. (Algoritmo 2)

Algoritmo 2Pesquisa en enfermedad inflamatoria intestinal

No displasia Displasia indefinida Displasia plana

Colectoma

DALM

No adenoma Adenoma

DAG

Repetir Vigilancia3-6 meses

Repetir Vigilancia3-6 meses

Repetir Vigilancia1-2 aos

Displasia mucosano adyacente

Displasia mucosaadyacente

UnifocalDBG

MultifocalDBG

PolipectomaTratamiento activoinflamacin

Confirmar 2patlogo

Confirmar 2patlogo

(73)Fuente: Ahmadi A. and Polyak S. Endoscopy / Surveillance in Inflammatory bowel disease Surg Clin N Am. 2007; 87:743-762

26

ACG: American College of Gastroenterology. AGA: American Gastroenterological Association. BSG: British Society of Gastroenterology. ASCRS: American Society of Colon and rectal Surgeons . CCFA: Crohn's & Colitis Foundation of America

Puntos claves

Alto gradodisplasiaplanas

DALM

Bajo gradodisplasiaplana

Indefinidapara displasia

Colectoma

Colectoma

Colectomapuedeindicarse

Colectomaconfirmadapor 2patlogo

Colectomaconfirmadapor 2patlogo

Multifocalcolectoma,Unifocal noacuerdo

Proctocolectomaconfirmada por2 patlogo

Proctocolectomaconfirmada por2 patlogo

Proctocolectomapreferida,colonoscopiacada 6 meses

Proctocolectoma

Proctocolectoma

Proctocolectomasi hay estenosis

Proctocolectomaconfirmada por2 patlogo

Proctocolectoma

Unifocal omultifocalproctocolectomapreferida

Repetircolonoscopia3-6 meses

ACG AGA BSG ASCRS CCFA

Cuadro 12. Manejo de la displasia propuesto por diferentesAsociaciones de Gastroenterologa

La presencia de una lesin plana, multifocal, es una indicacin de colectoma total. (GR B)

Una lesin displsica que no pueda removerse endoscpicamente es indicacin de colectoma. (GR B)

Las lesiones polipoides displsicas pueden ser manejadas como adenomas espordicos y ser resecadas totalmente (en ausencia de displasia de alto grado). (GR B)

Una estenosis en CU debe considerarse maligna hasta no demostrarse lo contrario. Si no se puede (68)realizar una adecuada evaluacin se debe indicar colectoma. (GR C)

D) Tcnicas de Imagen

El diagnstico, valoracin de la extensin y actividad de la EII representa un desafo para el gastroenterlogo. Se han utilizado junto a la endoscopia, las tcnicas radiolgicas simples o contrastadas como el colon por enema, trnsito intestinal baritado; quedando el ultrasonido abdominal (USA) y el uso de la tomografa computarizada (TC) ante la sospecha de complicaciones.

27

A continuacin se hace una breve descripcin de la indicacin, ventajas y desventajas de la utilizacin cada uno de estos procedimientos diagnsticos en EII.

Radiologa simple abdominal

En la EC puede revelar la existencia de obstruccin intestinal incompleta con asas distendidas y niveles hidroareos. As mismo puede ayudar a determinar presencia de perforaciones. En la CU contribuye a

(74) evidenciar la presencia de dilatacin colnica o megacolon txico.

Trnsito intestinal y colon por enema

Est indicado para valorar la afectacin del intestino delgado en EC y puede demostrar engrosamiento de pliegues, segmentos estenticos con dilatacin de asas proximales, fstulas, irregularidad mucosa, rigidez, separacin de asas por engrosamiento, imagen de empedrado y peristalsis anormal. Es conveniente examinar el leon terminal con compresin extrnseca. La enteroclisis con perfusin duodenal del medio de contraste parece superior y ms sensible que la tcnica convencional, pero tcnicamente ms difcil. El colon por enema se utiliza poco debido a la disponibilidad de la endoscopia. Sin embargo puede ser til en reas que no pueden ser abordadas por endoscopia como sucede en las

(74) estenosis. La exploracin con este mtodo est contraindicada en la CU en fase activa.

Tomografa computarizada, enterografa por TC (ETC) y resonancia magntica (RMN)

TC de abdomen y pelvis con el propsito de evaluar intestino delgado y colon requiere distensin luminal y administracin de contraste EV. La exposicin a la radiacin es la mayor limitacin. TC puede ser utilizada para diagnosticar y guiar procedimientos intervencionistas por ejemplo drenaje de abscesos (NE2).

Las tcnicas enterogrficas con TC o RMN se han demostrado muy superiores a los estudios baritados convencionales por aportar informacin fundamental de la patologa transmural, extramural y de las complicaciones que condicionan un tratamiento quirrgico (obstrucciones, fstulas, abscesos, colecciones). Constituyen los procedimientos estndar actuales para evaluar el intestino delgado en la enfermedad de Crohn. Estas tcnicas han mejorado su sensibilidad al sumarse a las mismas el uso de

(74) materiales de contraste oral y yodado endovenoso.

En el 2009 Rimora, Pans y colaboradores publican un trabajo sobre la utilidad de la RMN en EC donde presentan el score MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity) que se debe calcular en cada segmento (MaRIAs) y la suma de los segmentos da el score global, segn la frmula siguiente:

MaRIA= 1.5 x grosor de la pared (mm) + 0.02 x RCE + 5 x edema + 10 x lceras

Es decir, multiplicamos el grosor por 1.5, el incremento relativo de contraste (RCE) tras inyeccin de gadolinio por 0.02, si hay edema aadimos 5 puntos (si no lo hay 0), y si hay lceras aadimos 10 puntos (si no las hay 0). Segn el ndice, remisin (curacin mucosa) es un ndice < 7, actividad > 7, actividad grave >

(185)11.

28

Figura 3. - Enterotomografa en paciente con enfermedad de Crohn, donde se observa disminucin de la luz del leon distal, con engrosamiento de la pared y dilatacin proximal compatible con obstruccin.

Figura 4.- Enterotomografa donde se observa en asas ileales distales modificaciones focales de engrosamiento con reas estenticas y borramiento de la grasa adyacente. La flecha seala el "signo del peine", expresin de la tortuosidad de vasa recta en el asa afectada.

La estenosis del colon en la colitis ulcerosa debe plantear la sospecha de carcinoma colorrectal. Se pueden emplear procedimientos de imgenes tales como colon por enema doble contraste, colonografa por TC

(75) o RM (NE 5, GR D)

La ETC permite la evaluacin de cambios finos en la mucosa, caractersticas extraluminales, identificar y localizar complicaciones de la EC como son: causas de sangrado, tumores, abscesos, fstulas, estenosis, obstruccin intestinal, lesiones hepticas o renales relacionadas. Son tiles para la valoracin del engrosamiento de la pared intestinal, (que debe ser menor de 3 mm), alteraciones de la densidad de la grasa mesentrica, la presencia y tamao de ndulos linfticos (Figura 3 y 4). Este mtodo es utilizado para diagnosticar, evaluar, guiar y monitorear el tratamiento de pacientes con EC (tabla 1). De acuerdo a estudios

(76,77)publicados la sensibilidad de la ETC fue del 82%, su especificidad 89% y la precisin fue del 85%.

En estudios histolgicos se ha demostrado que un cambio temprano en los pacientes con EC activa es la neovascularizacin de la pared intestinal caracterizada por el desarrollo de nuevos capilares en la lmina propia y submucosa. La activacin de la angiognesis es la base para la visualizacin del aumento de la vascularizacin de las paredes intestinales inflamadas mediante mtodos que utilizan contrastes EV. La enterografa por TC, la RM con contraste oral y EV y ms recientemente el ultrasonido con contraste son marcadores sensibles para la inflamacin de la pared de intestino delgado y se correlacionan con los hallazgos histolgicos de la EC.

29

(78)Tabla 1. ndice de actividad de enfermedad de Crohn en TC

GRADO 0 o Ausencia de lesinGRADO BAJO (1) o Realce mucosoGRADO INTERMEDIO (2) o Realce mucoso y grosor de pared aumentadoGRADO ALTO (3) o Anormalidades mayores de la mucosa, engrosamiento de la pared y afectacin extraintestinal

Enterocolonografa por Resonancia Magntica (ERMN)

Puede utilizarse en lugar del trnsito intestinal empleando un contraste que cause una adecuada distensin intestinal como el polietilenglicol combinado con glucagn.

En estudio realizado para comparar ETC y ERMN, se concluy que ambos mtodos tienen una exactitud diagnstica en localizacin de la enfermedad, engrosamiento y realce de la pared, estenosis, deteccin de ganglios linfticos y alteracin de la grasa perivisceral. Sin embargo, la ERMN fue superior a la ETC para detectar fstulas enteroentricas y realce en pared ileal. La ETC a su vez super a la ERMN para evaluar

(79)enfermedad localizada en recto. Debe ser el procedimiento inicial para el diagnstico de fstulas perianales porque es precisa y no invasiva, con una precisin diagnstica que vara entre el 70 y 100%.

Figura 5.- Enterografa por resonancia magntica. Paciente de 29 aos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento mural. En corte Coronal de leon terminal con pared de ms de 3 mm de grosor (flechas), engrosada con respecto las asas

adyacentes de intestino delgado, incluso con la pared del colon.

La enteroclisis o enterocolonografa por RMN o TC tienen la mayor precisin diagnstica para evaluar el compromiso intestinal y lesiones penetrantes en la EC. (NE 1b,GR B)

30

Figura 6.- Enterografa por RMN en paciente con enfermedad de Crohn fistulizante (flechas).

Ecografa Abdominal

Actualmente resulta interesante la realizacin del ultrasonido en los pacientes con EII por varios motivos: su bajo costo, excelente perfil de seguridad y la posibilidad de explorar a pacientes embarazadas. Los nuevos equipos de ultrasonido permiten una alta resolucin con una mayor profundidad de penetracin, visualizacin con detalle de la pared intestinal y las estructuras mesentricas adyacentes. La enfermedad de Crohn es ms abordable al estudio ecogrfico que la colitis ulcerosa, cuya afectacin se limita al colon y raramente es transmural.

Los hallazgos ecogrficos fundamentales son el engrosamiento de la pared intestinal y la prdida de estratificacin en capas. En un segmento engrosado, la prdida de estratificacin mural se asocia a inflamacin, mientras que la estratificacin conservada sugiere fibrosis. La introduccin de nuevos medios de contraste ha favorecido el desarrollo de la ecografa con contraste endovenoso (ecografa de alta resolucin) que proporciona en tiempo real una valoracin precisa de la microvascularizacin de la pared intestinal y de los tejidos perientricos despus de la administracin EV del contraste, por lo que se ha establecido como una tcnica alternativa en el diagnstico y seguimiento de pacientes con EC, siendo tan precisa como la RM y la TC para la deteccin de la extensin mural y extramural de la enfermedad. Adems el doppler color permite valorar la vascularizacin, el flujo en la arteria y vena mesentrica superior e inferior y la neovascularizacin de las asas patolgicas. En un metaanlisis publicado en Radiology en el 2005, la sensibilidad de la ecografa para el diagnstico inicial de EC se sita entre un 75% a un 94%, mientras que la especificidad vara del 67-100% dependiendo del valor de corte que define el engrosamiento mural. La sensibilidad para detectar afectacin es mayor para el leon, disminuyendo

(76,77)para el colon izquierdo, transverso y yeyuno progresivamente.

La ecografa tambin puede detectar complicaciones como fstulas, abscesos y puede utilizarse para guiar el drenaje percutneo de estos ltimos. En pacientes sometidos a reseccin ileal la ecografa con

(76,77)contraste permite la deteccin de la recurrencia anastomtica y la valoracin de su gravedad. La ecografa es til en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y la extensin, como del xito del

(75) tratamiento (NE 3, GR C)

31

La Ecografa Transperineal

Varios estudios han demostrado que ste mtodo puede ser comparable a RM plvica y ultrasonido endoscpico transrectal y puede proporcionar una evaluacin precisa de la anatoma perianal con una sensibilidad de ms del 85%. Esto puede ser particularmente til en pacientes con estenosis anal

(76) significativa que impide el paso de una sonda del USE o bobina endoanal para RM.

Displasia en CU. Debe clasificarse el grado de displasia en la EII:Displasia de bajo grado Seudoestratificacin limitada a la mitad inferior del epitelio.

E) Anatoma Patolgica: la biopsia no siempre es diagnstica en EII, pero existen datos que nos apoyan en su orientacin.

Cuadro 13. Hallazgos histolgicos

Distorsin arquitectural.

Atrofia.

Disminucin de clulas caliciformes.

Infiltrado inflamatorio mixto.

Criptitis y abscesos de criptas.

Proliferacin vascular.

Colecciones de histiocitos alrededor

de criptas rotas.

Metaplasia de clulas de Paneth.

Hiperplasia de clulas endocrinas.

Metaplasia de glndulas pilricas.

Metaplasia escamosa.

Fibrosis en la lmina propia.

1) Colitis ulcerosa

Inflamacin transmural.

Ulceracin focal o segmentaria.

Fisuras y fstulas.

Colecciones de linfocitos en todas las capas.

Engrosamiento de submucosa.

Linfangiectasias.

Inflamacin perivascular.

Fibrosis.

Hiperplasia neuronal.

Granulomas. (50%)

2) Enfermedad de Crohn

32

Displasia de alto grado Seudoestratificacin hasta el borde luminal. Anaplasia nuclear. Complejidad glandular.

El nmero ideal de biopsias para el seguimiento de la CU es de al menos 33, con toma de muestras de lesiones visibles. La correlacin interobservador en el diagnstico de displasia en CU es aceptable. Se requiere de la evaluacin de al menos dos patlogos.

(80)Categoras de hallazgos que ayudan al diagnstico diferencial entre CU y EC Distribucin anatmica de los hallazgos. Caractersticas histopatolgicas de la inflamacin. Distribucin histopatolgica de la inflamacin.

Colitis indeterminada: trmino descriptivo que no debe indicar una entidad distintiva separada. Se refiere a aquellos casos en donde no es posible lograr un diagnstico preciso entre colitis ulcerosa

(81)idioptica y enfermedad de Crohn. Se observa entre un 5 a 15 % de todos los casos de EII.

Razones comunes para hacer un diagnstico de colitis indeterminada:

1. Colitis fulminante (fisuras, inflamacin transmural, sin lesin rectal en CU).2. Diagnstico no concluyente endoscpico, radiolgico, patolgico.3. Caractersticas superpuestas de ambas enfermedades.4. Variaciones interobservador en el anlisis de las biopsias. 5. Desconocimiento de las variantes inusuales de CU y EC.

CU con: recto indemne, fisuras superficiales, granulomas, compromiso de colon derecho en colitis de colon izquierdo, compromiso apendicular, backwash ileitis, farmacoterapia prolongada.

Crohn con: compromiso mucoso difuso.6. No utilizar criterios estrictos para Crohn

Inflamacin transmural, granulomas, ulceraciones profundas, compromiso ileal, enfermedad segmentaria.

7. Presencia de enfermedad secundaria Colitis pseudomembranosa, colitis infecciosa, colitis isqumica. Alta incidencia de pouchitis.

(80) En su evolucin a largo plazo toman el curso definitivo hacia una u otra enfermedad.

33

F) Diagnstico diferencial

Los sntomas de la EII y varias de sus lesiones morfolgicas son muy inespecficas, por lo cual el (80)diagnstico diferencial resulta muy amplio (cuadro 14). ste debe ser fundamentado en base a la

historia clnica y las exploraciones esenciales para la acertada toma de decisiones como la endoscopia, histopatologa e inmunohistoqumica, pruebas inmunolgicas y estudios imagenolgicos. El complejo sintomtico de la EII que incluye dolor abdominal y alteraciones del hbito intestinal es compartido por el sndrome de intestino irritable, a pesar de tratarse de dos patologas con etiologa e impacto totalmente distintos y por ende con diferente abordaje teraputico, y que puede sobreponerse en un porcentaje de

(80)pacientes con EII.

Patologas a descartar en los casos sospechosos de enfermedad inflamatoria intestinal.

EC IsquemiaAINESYersiniaTuberculosisLinfomaEnfermedad de Behet

EC vs CUBacterianasParasitariasViralesAINESIsquemiaActnica

EC vs CUActnicaHerpesNeisseriaClamidiaLinfogranuloma

ColitisIleitis Proctitis

Cuadro 14. Diagnstico diferencial de las enfermedades inflamatorias intestinales

Otro aspecto importante es que el 20% de las crisis iniciales de EII se asocian a coprocultivo positivo, lo que ha dado peso a la teora que las infecciones pueden actuar como un antgeno disparador de una EII latente. En ese sentido es conocido que existen infecciones con la capacidad de mimetizar la histologa y

(80)los hallazgos endoscpicos de las EII. ( Cuadro 15)

Colitis Infecciosa

Colitis Isqumica

Colitis por AINES

Colitis Actnica

Colitis Colgena

Colitis Linfoctica

Mucosa eritematosa con erosiones cubierta de exudado mucoide y lceras. Localizacin segmentaria con predileccin de acuerdo al agente.

Tiende a ser segmentaria.Avascularidad, eritema, friabilidad, granularidad, lceras longitudinales, serpiginosas confluentes y hemorragia submucosa. Isquemia crnica: lceras con granulacin y pseudoplipos.

Erosiones y pseudotumores. Las lceras suelen ser planas y las estenosis tipo diafragma, ms comnmente en colon derecho.

Friabilidad, eritema, telangiectasias submucosas.

Apariencia endoscpica normal.

Apariencia endoscpica normal.

Microabscesos crpticos con distribucin focal. Infiltracin neutrfilos en lmina propia.Puede detectarse agente causalEj. Entamoeba, hongos etc.

Criptas atrficas, lmina propia hialinizada, macrfagos cargados (Fe) y fibrosis submucosal.

Frecuentemente son indistinguibles delas colitis isqumicas.

Meganucleosis epitelial, proliferacin fibroblstica, ausencia de actividad mittica. En su forma crnica: telangiectasias, trombos plaquetarios, estrechamiento arteriolar, fibrosis de lmina propia y distorsin de criptas.

Membrana basal engrosada por banda colgena (espesor > 10 y trazo irregular del borde inferior con atrapamiento. Clulas inflamatorias. Linfocitosis leve a moderada Cd8+.

Linfocitosis intraepitelial (> 20 linfocitos x 100 clulas del epitelio superficial).

Caractersticas Endoscpicas Caractersticas Histopatolgicas

34

Se recomiendan pruebas microbiolgicas para la diarrea infecciosa incluyendo la toxina de Clostridium (81) difficile [NE 2, GR B]. y pruebas adicionales de heces para los pacientes que han viajado al extranjero

(NE 5, GR D)

Existen aspectos puntuales que permiten reconocer y diferenciar los distintos tipos de colitis. El cuadro 16 (80,81)cita los aspectos endoscpicos e histopatolgicos ms relevantes.

SalmonellosisShigellosisCampilobacteriosisTuberculosis (TB)Escherichia coli 0157:H7YersiniosisClostridium difficileAmibiasis

GonorreaKlebsiellaClamidiosisSfilisSchistosomiasisHerpes simpleCitomegalovirus Algunos Hongos

Cuadro 15. Patologas Infecciosas que frecuentemente mimetizan EII

Cuadro 16

35

8. COMPLICACIONES INTESTINALES

8.1) EN LA COLITIS ULCEROSA

La colitis aguda grave, antes conocida como colitis fulminante, implica progresin de la inflamacin ms all de la mucosa y se asocia con sntomas sistmicos. Adems de los sntomas tpicos el paciente se presenta con anorexia, prdida de peso, fiebre, alteracin del sensorio y deshidratacin. Al examen fsico frecuentemente se encuentra un paciente con afectacin del estado general, hipotensin ortosttica, hipertermia, taquicardia, palidez, mucosas secas, abdomen doloroso con disminucin de ruidos hidroareos. Los hallazgos de laboratorio son anemia, leucocitosis (> 20.000/mm3), VSG > 40 mm/h, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipocalemia y alcalosis metablica. En la radiologa simple de abdomen se ve edema de la pared del colon con signo de la huella y en algunos casos neumatosis coli. La dilatacin colnica significativa usualmente est ausente, tratndose de un megacolon txico cuando se presenta.

Megacolon txico

Es una complicacin que puede ser letal, resultado de la extensin de la inflamacin de la mucosa a la capa muscular con destruccin de las clulas ganglionares, ocasionando la dilatacin del colon en forma segmentaria o total. La incidencia era del 1 al 5% hace 2 dcadas y ha disminuido por el diagnstico ms temprano y el mejor manejo de la colitis grave. Clnicamente se presenta como la colitis fulminante aadindose distensin abdominal y timpanismo. Los factores asociados con el aumento de riesgo de megacolon txico incluyen: interrupcin prematura del tratamiento para EII, ingesta de medicamentos precipitantes (AINES, antidiarreicos, antiespasmdicos) e infecciones entricas concomitantes (C. difficile, citomegalovirus). Procedimientos como colon por enema y colonoscopia deben ser evitados. La radiografa de abdomen simple supina y de pie es una prueba diagnstica importante, observando el colon transverso dilatado (> 6 cm) o ms de 9 cm en ciego, con prdida de la haustras normales. Cuando la dilatacin es de 12 a 15 cm el riesgo de perforacin es inminente.

Hemorragia

La hemorragia masiva ocurre en el 3% de las colitis ulcerosas extensas. Usualmente el sangrado es difuso y rara vez es causado por un vaso o lcera nicos.

Perforacin aguda

Se presenta en el 3% de las colitis ulcerosas graves. La perforacin aguda suele presentarse con dolor abdominal intenso, mal estado general, sudoracin, fiebre, y, en ocasiones, con signos evidentes de peritonitis.

Cncer

Se puede presentar en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin (ms de 10 aos) y sobre todo en aquellos con enfermedad extensa (pancolitis). El riesgo aumenta en relacin con la duracin de la

36

enfermedad, el inicio en edad temprana, una historia familiar de cncer colorectal espordico y colangitis esclerosante primaria. Se debe sospechar la presencia de cncer en caso de estenosis. El riesgo global de cncer colorectal en pacientes con CU es de 3,7% y aumenta a 5,4% en pancolitis. El riesgo es de 2% a los

(176)10 aos, 8% a los 20 aos y 18% a los 30 aos.

(177,178,179)Despus de 10 aos de pancolitis, se ha reportado un riesgo en el rango de de 0.5-1% por ao.

Un estudio reciente en Holanda, encontr que un 20% del cncer en CU se detectaron antes de los 8 aos (180)del diagnstico de la enfermedad. Los pacientes proctitis o proctosigmoiditis no parecieran tener un

riesgo de cncer incrementado.

8.2) EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

Obstruccin intestinal

(82)El 25% de las cirugas en los pacientes con EC son ocasionadas por obstruccin intestinal, siendo el resultado de la estenosis por inflamacin y fibrosis del intestino. La localizacin ms frecuente de la obstruccin en leon terminal. La mayora de los pacientes se presentan con episodios recurrentes de obstruccin parcial que clnicamente se manifiesta como dolor abdominal grave tipo clico, borborigmos, distensin abdominal, nuseas, vmitos y constipacin. Algunos pacientes pueden debutar con este tipo de presentacin.

Abscesos

Los pacientes con EC penetrante o fistulizante se presentan frecuentemente con abscesos intraabdominales y/o perirrectales. A diferencia de las perforaciones agudas que se presentan con aire libre en cavidad, estos pacientes desarrollan abscesos libres de pared como resultado de la infeccin de los trayectos transmurales. Alrededor del 25% de los pacientes con EC presentan abscesos intraabdominales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal con sensibilidad a la palpacin, fiebre, apariencia txica y leucocitosis. En caso de abscesos perianales hay dolor anal grave con eritema e induracin. Usualmente el diagnstico se hace por tomografa o resonancia magntica.

Hemorragia masiva

Es menos comn que en CU. El sangrado masivo en EC se ve ms frecuentemente en compromiso ileal que en colitis.

Megacolon txico

Relativamente raro, es ms comn en CU. El diagnstico se hace por la clnica y radiologa de abdomen.

Cncer

Hay un riesgo de malignidad en pacientes con EC similar a la CU, cuando el colon est involucrado.

37

9. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Las manifestaciones extraintestinales (MEI) estn presentes en 20% a 40% de los pacientes con EII lo cual (83)tiene un impacto relevante en la morbilidad e incluso en la mortalidad de los pacientes. Puede afectar

cualquier rgano, sin embargo, los ms frecuentemente comprometidos son articulaciones, ojos, piel y rbol biliar.

Se ha encontrado que las artralgias, los tromboembolismos venosos, y la enfermedad hepatobiliar son (84) ms frecuentes en CU. El eritema nodoso y artritis perifrica en EC.

Respecto a la fisiopatologa de las manifestaciones extraintestinales existen evidencias de factores genticos e inmunolgicos comprometidos, pero tambin de complicaciones directamente predispuestas por la enfermedad inflamatoria. En este sentido se pueden mencionar las alteraciones nutricionales, anemia, colelitiasis, nefrolitiasis, estados de hipercoagulabilidad y compromiso extradigestivo por fstulas hacia otros rganos.

En la enfermedad de Crohn la comorbilidad extraintestinal es ms frecuente en pacientes con HLA-A2, HLA-DR1 y HLA-DQw5; y el gen NOD2/CARD15 en la enfermedad de Crohn no slo se asocia con afectacin ileal sino con la presencia de sacroileitis y actividad fibroestenosante.

En la colitis ulcerosa los genotipos HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 estn relacionados con manifestaciones articulares, cutneas y oculares.

En ocasiones, las manifestaciones extra-intestinales pueden ser mas debilitantes que la enfermedad intestinal, pudiendo verse afectados casi todos los rganos, incluyendo, sistema msculo- esqueltico, piel, ojos, sistema hepatobiliar, pulmones, riones, sistema cardiovascular y sistema inmunolgico.

ANEMIA

La anemia es la complicacin sistmica ms comn de la EII, explicada por mltiples causas (tabla 2). Para su manejo se requiere el conocimiento de la actividad inflamatoria intestinal, corregir la deficiencia de nutrientes especialmente hierro y un soporte nutricional adecuado.

La presencia y gravedad de la anemia se correlaciona con la actividad de la enfermedad y es un marcador de inflamacin. Est asociada con una reducida calidad de vida y una incrementada probabilidad de hospitalizacin. La prevalencia promedio de anemia en EII es de un 17%, llegando a ser tan alta como un 68% en pacientes hospitalizados.

38

A continuacin se muestra un (algoritmo 3) prctico sobre el tratamiento de la anemia en el paciente con EII, dependiendo si el valor de la Hb es > o < de 10 gr/dl.

Frecuentes

Ocasionales

Raras

Anemia ferropnica

Anemia de la enfermedad crnica

Anemia por dficit de vitamina B12

Anemia por dficit de folatos

Anemia por frmacos: 5-ASA, tiopurinas

Anemia hemoltica

Sndrome mielodisplsico

Anemia aplsica

Dficit de glucosa-6-fostato-deshidrogenasa

Tabla 2. Causas de anemia en la EII.

Suspendertratamiento

Control de la inflamacin

Sales de hierro va oral Ferroterapiaparenteral

Anemia

Respuesta parcial(Hb 1-1,9 g/dl)

Ausencia derespuesta

(Hb 2 g/dl)

Continuartratamiento

EPO > 1

66 U/I

, sTfR >

75 nm

ol/l tra

nsferri

na

> 3,83

g/lHb > 10 g/dl Hb < 10 g/dl

8 semanasEPO < 166 U/I, sTfR de 10 mg/dl, es segura y efectiva. No obstante, ste es pobremente tolerado y los pacientes pueden no adherirse a la prescripcin. La dosis de hierro oral usada debera ser equivalente a 100 mg de hierro elemental por da, lmite que puede ser absorbido y es mejor tolerado que altas dosis.

Nuevas preparaciones de hierro endovenoso son seguras, eficaces y bien toleradas. La terapia endovenosa es preferida para pacientes con anemia grave y aquellos con inflamacin activa sintomtica, as como pacientes que son refractarios a la terapia oral.

Vitamina B 12 usualmente necesita ser recuperada por administracin intramuscular, a menos que la causa del dficit sea diettico.

Los Folatos usualmente son recuperados por suplementacin oral.

OSTEOARTICULARES

El grupo de estudio ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society), define como artropata enteroptica al conjunto de manifestaciones articulares en pacientes quienes padecen de EII, stas a su vez pertenecen al grupo de enfermedades reumticas denominadas ESPONDILOARTRITIS, en las cuales se engloban: Espondilitis Anquilosante, Espondiloartritis

(85) indiferenciada, Artritis Psorisica, Artritis Reactiva y Artritis o Artropata Enteroptica.

Las espondiloartrtis comparten caractersticas clnicas, radiolgicas y genticas comunes, por eso el Colegio Americano de Reumatologa (ACR), las separ en el ao 1963 del resto de las enfermedades inmunorreumatolgicas y en especial de la Artritis Reumatoide, ya que el Factor Reumatoide (FR) est por lo general ausente.

Artropata Axial

Incluye la sacroiletis y la espondilitis anquilosante. Afecta al 3-10% de los pacientes con EII siendo

40

(86) levemente ms frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn y en hombres que en mujeres (2:1).

Se presenta con dolor lumbar asociado a rigidez matinal o posterior al reposo. El examen fsico revela flexin de columna y expansin torcica limitada. El cuadro puede evolucionar hasta una rigidez total de la columna con limitacin para flexo-extensin y rotacin de la columna, y en la radiologa imagen en caa de bamb.

Sacroileitis asintomtica o silenciosa: evoluciona sin manifestar ningn tipo de sntomas hasta que el paciente observa cierta limitacin al subir/bajar escalones, superficies empinadas o al subir/bajar de un automvil. Por radiologa puede observarse una sacroiletis grado III-IV, en donde se incluyen disminucin del espacio articular, erosiones sacro ilacas bilaterales hasta la fusin de las sacroilacas. Es la forma ms preocupante, porque dicha enfermedad avanza sin reflejar en los primeros aos ningn tipo de sntomas, ya que los cambios observados por radiologa convencional se observan despus de 4 aos.

Artritis perifrica: prevalencia del 10-20%, seronegativas y no deformantes. Frecuente en enfermedad inflamatoria colnica.

Artritis perifrica tipo 1: pauciarticular, afecta menos de 5 grandes articulaciones, no es simtrica, inicio agudo, autolimitada, con crisis de 10 semanas. Se recupera con el reposo ms el tratamiento de la EII. Aparece con el brote de la enfermedad.

Artritis perifrica tipo 2: ms grave que la tipo 1. Se presenta como artritis simtrica que compromete pequeas articulaciones (metacarpofalngicas y metatarsofalngicas). Su duracin es ms prolongada, aproximadamente 3 aos. No se relaciona con la actividad de la EII. Se ha asociado con uvetis, no as con otra manifestacin extraintestinal. Se vincula con la presencia de HLA B44 y MICA (MHC class I chain-like

(87) gene A)

Tratamiento: La mesalazina tiene eficacia limitada y parece no ser superior a sulfasalazina pero esta tiene mayor efectos colaterales. La terapia biolgica ha sido utilizada con buenos resultados en el tratamiento de casos refractarios al manejo habitual. El Etanercept tambin ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las pelviespondilopatas.

Terapia convencional

En las artropatas enteropticas no existen Frmacos Modificadores de la Enfermedad (FARME) como en la artritis reumatoide, ya que las drogas citostticas o inmunosupresores convencionales no disminuyen la progresin de la enfermedad, no sirven para alcanzar la remisin y mucho menos limitar las secuelas.

Esteroides: su uso est limitado a la va intraarticular cuando se desea tratar entesitis o la artritis monoarticular. En cambio, no son de utilidad en la artropata axial.

Los AINES inhibidores selectivos de la Cox-2 producen menos dao intestinal y son tan eficaces como los AINES inespecficos, por lo que pueden ser una alternativa vlida, siendo actualmente considerados como Drogas Controladoras de la Enfermedad (DC-ART).

41

Terapias biolgicas

En el caso de las EII se utilizan los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti TNF alfa), siendo el infliximab y el adalimumab los que estn avalados por la FDA y el Instituto Nacional de Higiene (INH). Son eficaces tanto para la terapia de manifestaciones intestinales como extraintestinales. A pesar que la tasa de remisin es muy alta se recomienda no retirar el producto cuando sta se alcance, ya que el riesgo de

(88)reaparicin (brote) de la enfermedad es tambin elevado.

Puntos claves

En paciente con EII se recomienda solicitar al menos un biomarcador, el cual sera el HLA B27.

En paciente con EII se recomienda solicitar al menos un estudio de radiologa (Rx) convencional el cual sera, Rx de sacroiliacas con proyeccin oblicua y de Ferguson.

Los inmunosupresores y los esteroides por si solos no controlan la enfermedad reumtica.

Si el paciente con EII y artropata enteroptica alcanza la remisin con el uso de las terapias biolgicas, stas no se deben suspender por el alto porcentaje de recadas.

DERMATOLGICAS

La afectacin cutnea es una de las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes en EII. Pueden preceder a los sntomas gastrointestinales y servir como orientacin para conducir a un diagnstico

(89,90,91)precoz de la patologa, presentndose como eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa, lesiones metastsicas, procesos reactivos a la inflamacin intestinal, complicaciones propias de la

(89,90) enfermedad y como efectos secundarios de los tratamientos usados.

Clasificacin de las manifestaciones cutneas en EII de acuerdo a la patognesis.

1.- Manifestaciones cutneas especficas o granulomatosas con las mismas caractersticas histolgicas que la EII subyacente

Manifestaciones cutneas o metastsicas: complicacin poco frecuente, definida como lesiones cutneas granulomatosas con la misma histologa de la enfermedad inflamatoria. Son ms frecuentes en mujeres adultas con EC, expresndose en forma de ndulos subcutneos o lceras que no cicatrizan en extremidades inferiores, siendo raro en genitales bajo la forma de pseudocondilomas que imitan

(89,90,91) verrugas genitales.

Las manifestaciones cutneas en EC se pueden dividir en 2 formas clnicas:

1. Forma genital: (56%) ms frecuente en nios, se presenta con edema, eritema, fisuras o lceras en labios, escroto o pene.

2. Forma no genital: (44%) afecta las extremidades inferiores, siguiendo en orden de frecuencia el abdomen, el tronco y las extremidades superiores.

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Para estas formas cutneas metastsicas se han propuesto diversas modalidades teraputicas. Entre otras mencionaremos, los esteroides tpicos, intralesionales o sistmicos, la sulfasalazina, el metronidazol, la

(91) azatioprina, el metrotexate y las nuevas terapias biolgicas con anticuerpos anti TNF.

Manifestaciones perianales en EC

Ocurren en el 50% de los pacientes en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Pueden presentarse como eritema, lceras, abscesos, fisuras y fstulas con localizacin perianal. Estas dos ltimas son ms frecuentes en EC que en CU. Las fstulas se manifiestan como una complicacin secundaria de fisuras anales, siendo estas ltimas muy dolorosas, pudiendo ser internas o enterocutneas, y al ulcerarse destruir el esfnter anal.

El tratamiento recomendado