HEMINEGLIGENCIA

Concepto de atención según Mesulam (1985):

Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante, se postulan mecanismos que, además, inhiban la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado “atención”.

Este proceso atencional es dividido:

-La tónica se relaciona con el ciclo del sueño-vigilia y la formación reticulada del tronco encefálico

-La selectiva es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial

La atención selectiva involucra 4 aspectos:

-Aspecto sensorial: relacionado a los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal).

-Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros.

-Aspecto límbico: es la importancia afectiva y motivacional que se le da a los estímulos.

-Aspecto representacional: es la atención relacionada a la imagen mental.

La “negligencia” es una falla para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral. Esta falla está primariamente dirigida a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y col., 1993)

El término heminegligencia se aplica a un déficit que afecta al conocimiento que el paciente tiene de su propio cuerpo y del espacio del lado opuesto al de la lesión cerebral; es como si se tratase de un fallo de atención hacia un lado del espacio, más frecuentemente del lado izquierdo.

La heminegligencia traduce un defecto de información que proviene del lado afectado, comprometiendo la motricidad, sensibilidad y sensorialidad.

El síndrome de heminegligencia unilateral, es definido como una alteración en la atención (falla atencional) que genera un defecto en la detección, reconocimiento y respuestas a estímulos provenientes del lado contralateral a la lesión cerebral.

Esto deriva de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, teniendo afectado un lóbulo parietal, generalmente el derecho.

La atención está modulada por dos tipos de influencias:

-una modalidad o dominio específico (sonidos, estímulos táctiles, caras, colores, etc) ejercidas por grupos neuronales especializados y que están en la corteza cerebral.

-una modalidad o dominio inespecífico que se realiza a través de:

-la sustancia activadora reticular ascendente del tronco cerebral

-la corteza pre-frontal, parietal posterior y límbico.

SUSTANCIA RETICULAR

Funciones Principales de la Sustancia Reticular:

-Regular el mecanismo sueño-vigilia

-Regular el tono muscular

-Regular reflejos importantes de carácter defensivo

Sistema reticular activador o sistema reticular ascendente-descendente

Encargado de los ciclos de vigilia y sueño

Compromete las siguientes estructuras anatómicas:

Corteza cerebral (despertarla o dormirla), Tálamo, Centros respiratorios, Cerebelo, Núcleos del tallo (centros cardiovasculares), Médula espinal (tono muscular).

(visual, olfativa, dolorosa, molesta, etc)

Conjunto neuronal conocido como Sistema Reticular Activador Ascendente de Magoun y Moruzzi

Sueño ≠ vigilia o alerta

(centro inhibidor)

Conjunto de fibras que forman el Sistema Reticular Activador-Inhibidor Descendente de Magoun y Moruzzi

Centro activador o facilitador

Acción inhibitoria

El síndrome de heminegligencia reflejaría el compromiso en un sistema de dominio, es decir, la falla atencional del adulto se debería a trastornos funcionales en la modulación del sistema.

Las características más destacadas de este síndrome son:

-la hemi-inatención: cuando la atención del paciente es dirigida hacia su hemicuerpo afectado, el estímulo no puede ser reconocido. Los pacientes con defectos graves en la atención, generalmente no reconocen los miembros afectados como suyos y suelen negar que están hemipléjicos.

-la extinción de estímulos simultáneos: el reconocimiento de estímulos (somestésicos o sensación corporal, visuales, auditivos) puede ser apreciado en el hemicuerpo afectado. Sin embargo, al ser presentados estímulos idénticos bilaterales y simultáneos, el paciente ignora el estímulo en el hemicuerpo contralateral a la lesión.

-la aloestesia: se aprecia cuando se estimula el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral y dicen haber percibido el estímulo somestésico en el hemicuerpo homolateral o ipsilateral a la lesión.

-hemiacinesia: se refiere a la falta de utilización espontánea de un miembro en ausencia de déficit motora. Los pacientes se comportan como si estuvieran hemipléjicos, pero pueden realizar movimientos normalmente cuando se les estimula.

-la negligencia hemi-espacial: se observa en pacientes que suelen tener grandes dificultades para la ejecución de pruebas en el espacio extrapersonal contralateral a la lesión cerebral.

Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988). Una forma simple de ponerla de manifiesto, es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en la mesa.

En el test de bisección de líneas, el paciente es colocado frente a una hoja con líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la línea.

En los dibujos espontáneos se debe analizar las características de los mismos, las omisiones, asimetrías. Ver como dibujó el círculo, la margarita (flor) y la casa a la derecha de la hoja. A su vez, en la flor faltan los pétalos de la izquierda. La casa está inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y además del desorden constructivo, está abierta la parte izquierda de la figura.

El paciente colocó todos los números en la mitad derecha del cuadrante, negligiendo la mitad izquierda del cuadrante, a pesar de que el reloj está colocado a la derecha de la hoja.

En la copia de la bicicleta, directamente omitió la mitad izquierda de la misma.

Heminegligencia personal:

También ha sido llamada hemisomatoagnosia. En este caso, la heminegligencia está relacionada al propio cuerpo. Para explorarlo, se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano, alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión.

En algunos casos, puede adjudicar su miembro a otra persona. Esta conducta frecuentemente se acompaña de anosognosia (negación de una enfermedad).

Negligencia intencional o motora:

Heminegligencia intencional es utilizado como sinónimo de hemi-acinesia. Se trata de un retardo en la iniciación de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor.

Corresponde a una dificultad de activar el comando motor.

Negligencia representacional:

Es la negligencia hacia una mitad de la imagen mental. Para evaluar, se le solicita al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con este síndrome, describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesión.

La negligencia unilateral puede provocarse por lesiones en diferentes regiones cerebrales:

-la corteza de la unión temporo-parietal

-áreas límbicas como el giro del cíngulo

-áreas subcorticales como el tálamo

-áreas subcorticales como la formación reticular mesencefálica

Tratamiento General:

-Es importante la estimulación cognitiva de estos pacientes

-Posible uso de sustancias dopaminérgicas

Conclusión:

-La “negligencia” es una falla para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral.

-El síndrome de heminegligencia unilateral, es definido como una alteración en la atención (falla atencional) que genera un defecto en la detección, reconocimiento y respuestas a estímulos provenientes del lado contralateral a la lesión cerebral.

-La heminegligencia traduce un defecto de información que proviene del lado afectado, comprometiendo la motricidad, sensibilidad y sensorialidad.

-Esto deriva de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, teniendo afectado un lóbulo parietal, generalmente el derecho.

APRAXIA

Apraxia:

Es un trastorno de los movimientos finos, de destreza, previamente aprendidos, a consecuencia de disfunción neurológica.

Pérdida de una acción previamente aprendida

Apraxia de los Miembros:

Es un trastorno del comportamiento motor asociado con enfermedad cerebral, en particular con accidentes cerebrovasculares o demencia degenerativa de tipo Alzheimer.

La apraxia secundaria a un accidente cerebrovascular a menudo está asociada con paresia (disminución de fuerza muscular, ausencia parcial de movimiento voluntario) de la mano dominante.

Apraxia Ideomotora:

Es definida como un trastorno en la organización espacial, secuencia y regulación temporal de los movimientos gestuales.

Los pacientes cometen más errores cuando se les pide que pantomimen movimientos transitivos (actos como martillar, beber un vaso de agua) que intransitivos (tocar nariz, levantar brazo). Los errores son de tipo espaciales y temporales.

Dentro de los errores espaciales, por ejemplo, cuando se les pide que corten con tijeras una hoja de papel por la mitad, en lugar de mantener las tijeras en el plano sagital, la orientan en un plano lateral o transversal, o no mantienen consistentemente el plano. Es frecuente también que los pacientes cometan errores en la trayectoria del movimiento debido a una coordinación articular defectuosa.

Dentro de lo errores temporales, es destacable la lentitud en la iniciación del movimiento, o múltiples pausas durante el mismo.

Fisiopatología:

La apraxia ideomotora está asociada con lesiones en varias estructuras del sistema nervioso:

-lóbulo parietal inferior

-áreas premotoras

-cuerpo calloso

-ganglios basales (*)

-tálamo (*)

(*) probablemete

Área Premotora:

Las señales nerviosas motoras generadas en esta área, producen patrones de movimientos complejos en la coordinación motora.

Ej: colocar hombros y brazos de forma que las manos se orienten a realizar una actividad determinada.

“Movimiento mano derecha”

Área premotora (modelos inervatorios) hemisferio izquierdo

Área motora primaria del hemisferio izquierdo

programa

“Movimiento mano izquierda”

Modelos inervatorio hemisferio izquierdo

Área premotora hemisferio derecho

Área motora primaria hemisferio derecho

Cuerpo calloso

Lóbulo parietal inferior (formulas del movimiento representadas en esta área)

Transformadas

Apraxia por Desconección:

Pacientes con hemorragia del cuerpo calloso, presentan apraxia ideomotora de la mano izquierda tanto a la orden verbal como a la imitación y con el uso de objetos, confirmando que la representación del movimiento está generalmente almacenada en el hemisferio izquierdo y que la lesión de la rodilla y de región rostral del cuerpo calloso, puede interrumpir la trasmisión de las fórmulas del movimiento o engramas visuocinestésicos al hemisferio derecho, causando apraxia ideomotora de la mano izquierda.

Apraxias Disociadas:

Las lesiones callosas, también pueden producir apraxias disociadas. Un paciente con apraxia disociada de la mano izquierda, no puede realizar gestos a la orden verbal pero sí pueden llevarlos a cabo a través de la imitación y con el uso de objetos.

Es probable que estos pacientes hayan tenido una representación bilateral del movimiento, pero sólo el lado izquierdo es para el lenguaje. Por lo tanto, la lesión callosa causó una apraxia disociada de la mano izquierda, debido a que el comando verbal no tenía acceso al hemisferio derecho, pero al estar la representación del movimiento almacenada en ambos hemisferios, los impulsos visuales o táctiles podían activar el hemisferio derecho.

Apraxia de Conducción:

Este tipo de apraxia describe a pacientes que tienen mayor dificultad para realizar movimientos gestuales a la imitación, mientras que lo son en menor medida a la orden verbal.

En base a esta disociación entre la comprensión del gesto y la incapacidad de su imitación, se planteó una representación separada de la recepción (input) y la producción (output) del gesto.

La ubicación de la lesión no está establecida.

Apraxia Conceptual:

Es la pérdida del conocimiento mecánico y del instrumento; el paciente falla porque es incapaz de acceder a los aspectos particulares del repositorio semántico, donde está almacenada la memoria respecto a la forma en que los objetos y los instrumentos deben ser usados.

Los pacientes con apraxia conceptual, cometen errores de contenido y de selección de los instrumentos. Los pacientes con este tipo de apraxia no recuerdan el tipo de acción asociado con un instrumento específico, o con un objeto, por lo cual producen errores de contenido.

Por ejemplo, cuando se le pide al paciente que demuestre el uso de un destornillador, ya sea a través de una pantomima o usando el instrumento, el paciente puede realizar la pantomi-

ma de un movimiento de martillo, o usar el destornillador como si fuera un martillo.

Estos pacientes pueden ser incapaces de recordar qué instrumento específico está asociado con un objeto específico. Por ejemplo, cuando se le muestra un clavo parcialmente clavado, el paciente selecciona un destornillador en lugar de un martillo para completar la acción.

Hay pacientes que intentan peinarse con un cuchillo o colocarse un fósforo en la boca cuando se le pide que enciendan un cigarro.

Este tipo de apraxia es más frecuente en pacientes con daño cerebral difuso. Ej, demencias degenerativas del tipo Alzheimer.

Apraxia Cinética de los Miembros:

La alteración de las áreas motoras y sensitiva primaria y premotoras, producen la apraxia cinética del miembro contralateral al hemisferio dañado.

Afecta todo tipo de movimientos transitivos e intransitivos, evocados a través de cualquier modalidad: verbal, visual o táctil.

Los movimientos se caracterizan porque son torpes, groseros y están precedidos por pausas, durante las cuales el paciente intenta llevar a cabo el movimiento.

Los movimientos en sí son imprecisos, pero están adecuadamente seleccionados, tienen una secuencia correcta y una orientación espacial normal.