HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAmodificada solo texto
-
Upload
api-3699154 -
Category
Documents
-
view
174 -
download
5
Transcript of HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAmodificada solo texto
HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA
DEFINICIONDEFINICION
ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR. GASTROINTESTINAL SUPERIOR. ( POR ARRIBA DEL ANGULO DE ( POR ARRIBA DEL ANGULO DE
TREITZ)TREITZ)
Otras definicionesOtras definiciones
MELENAMELENA PROCTORRAGIAPROCTORRAGIA HEMATOQUEZIAHEMATOQUEZIA DEBITO BORRACEODEBITO BORRACEO DEBITO PORRACEODEBITO PORRACEO VOMITOVOMITO HEMOPTISIS?HEMOPTISIS? HEMATEMESISHEMATEMESIS ENTERORRAGIAENTERORRAGIA
Examen fisicoExamen fisico
LO MAS IMPORTANTELO MAS IMPORTANTE::
NONO TRATAR DE HACER EJERCICIOS TRATAR DE HACER EJERCICIOS MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE TIEMPO VALIOSO)TIEMPO VALIOSO)
T/AT/A FCFC
Examen fisico.Examen fisico.
T/A: T/A:
HIPOTENSION ORTOSTATICA HIPOTENSION ORTOSTATICA INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL. INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL. INTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
SHOCKSHOCK
( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) * ( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) * PERDIDA DEL 40 %PERDIDA DEL 40 %
Examen fisicoExamen fisico
LUEGO VIENE :LUEGO VIENE : COLOCACION DE SNG ( SOLO SI COLOCACION DE SNG ( SOLO SI
EXISTEN DUDAS DE QUE SEA EXISTEN DUDAS DE QUE SEA HEMORRAGIA)HEMORRAGIA)
BUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIABUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIA COAGULOPATIACOAGULOPATIA TRAUMA X STRESS TRAUMA X STRESS ETCETC
LABORATORIOLABORATORIO
HEMOGRAMA C/ PLAQUETASHEMOGRAMA C/ PLAQUETAS UREAUREA COAGULOGRAMACOAGULOGRAMA (EL RESTO SE LO PIDO DESPUES)(EL RESTO SE LO PIDO DESPUES)
Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.
A/HDA (HTO45%)
I/HDA (HTO45%)
24-72HS(HTO 27%)
plasmavol glob.
MITOS Y VERDADESMITOS Y VERDADES
1.1. LAVADO GASTRICOLAVADO GASTRICO2.2. UTILIZACION DE SNGUTILIZACION DE SNG3.3. LAVADO CON AGUA LAVADO CON AGUA
HELADA vs AGUA A HELADA vs AGUA A TEMPERATURA NORMALVS TEMPERATURA NORMALVS LEVARTERENOLLEVARTERENOL
4.4. EVITAR REALIZAR FEDA A EVITAR REALIZAR FEDA A JOVENES CON HDA LEVEJOVENES CON HDA LEVE
5.5. BARIO VS ENDOSCOPIOBARIO VS ENDOSCOPIO6.6. LA ANGIOGRAFIA ES LA ANGIOGRAFIA ES
RARAMENTE INDICADARARAMENTE INDICADA7.7. LA ANGIOGRAFIA LA ANGIOGRAFIA
DIAGNOSTICA EL 90-100% DIAGNOSTICA EL 90-100% DE LAS HDADE LAS HDA
8.8. EL CENTELLOGRAMA ES EL CENTELLOGRAMA ES MAS SENSIBLE QUE LA MAS SENSIBLE QUE LA ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO GASTRICO Y DE LA MATERIA FECALGASTRICO Y DE LA MATERIA FECAL
MF NEGRAMF NEGRA MF ROJAMF ROJA
SNG NEGRASNG NEGRA 9%9% 20%20%
SNG ROJASNG ROJA 12%12% 30%30%
CLASIFICACIONCLASIFICACION
VARICEALVARICEAL NO VARICEAL NO VARICEAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA
NOVARICEALNOVARICEAL
HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL
80%
20%
parancontinuan
CAUSAS DE HDA CAUSAS DE HDA NO VARICEALNO VARICEAL
50
25
8
4
3
1,5
1,5
8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
UGD
GE
MW
EVA
CA
AGD
DIEU
OTRAS
CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE FORRESTFORREST
SANGRADO ACTIVOSANGRADO ACTIVOI a HEMORRAGIA ARTERIALI a HEMORRAGIA ARTERIALI b HEMORRAGIA EN NAPAI b HEMORRAGIA EN NAPAII a VASO VISIBLE II a VASO VISIBLE II b COAGULO ADHERIDOII b COAGULO ADHERIDOII c MANCHA PIGMENTARIAII c MANCHA PIGMENTARIA
SANGRADO INACTIVOSANGRADO INACTIVOIII FONDO LIMPIOIII FONDO LIMPIO
Clasificacion de Forrest. Tasa de resangradoClasificacion de Forrest. Tasa de resangrado
55 55
40
30
10
5
0
10
20
30
40
50
60
I a
I b
II a
II b
II c
III
Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e incidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrestincidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrest
5555
40
30
105
353534
106
1
1111 117
3 20
10
20
30
40
50
60
Resangrado Cirugia Inc. De muerte
I aIbII aII bII cIII
WJ Wriffiths, NEJM 1979
The visible vessel as an indicator of uncontrolled or The visible vessel as an indicator of uncontrolled or recurrent gastrointestinal hemorrhagerecurrent gastrointestinal hemorrhage
317 PAC CON HDA317 PAC CON HDA
28 TENIAN VASO VISIBLE28 TENIAN VASO VISIBLE 289 NO VASO VISIBLE289 NO VASO VISIBLE
86% RECURRENTE86% RECURRENTE 14%INCONTROLABL14%INCONTROLABLEE TTO MEDICO EXITOSOTTO MEDICO EXITOSO
RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO
ALTOALTOshock shock
úlceras >1 cm úlceras >1 cm
sangrado visible en la sangrado visible en la endoscopia endoscopia
enfermedad crónica enfermedad crónica asociada asociada
edad >60 años edad >60 años
BAJOBAJOedad <60 años edad <60 años ausencia de enfermedad grave ausencia de enfermedad grave asociada asociada no ascitis ni signos de no ascitis ni signos de hipertensión portal hipertensión portal tiempo de protrombina tiempo de protrombina normal normal Presión arterial (PA) >100 Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión hora siguiente de la admisión
Riesgo.Rockall score.Riesgo.Rockall score.
VariableVariable Score1Score1 Score2Score2 Score3Score3 Score4Score4EDADEDAD -60-60 60-7960-79 +80+80 --
SHOCKSHOCK NONO Fc+100 T/A Fc+100 T/A norm norm
Fc+100 T/A Fc+100 T/A -100 -100
--
COMORBILCOMORBILIDADIDAD
NONO -- Cancer GI/ Cancer GI/ corazon corazon Otras Otras
Falla renal o Falla renal o hepatica ca hepatica ca disemdisem
DIAGNOSTDIAGNOSTICOICO
Sin Sin lesion/mallorlesion/mallory /noSSRy /noSSR
Todos los Todos los otros otros diagnosticosdiagnosticos
Cancer de Cancer de TDSTDS
--
SRCSRC nono -- Sangre Sangre roja/coagulo/roja/coagulo/vasovaso
--
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO ENDOSCOPICOENDOSCOPICO ANGIOGRAFICOANGIOGRAFICO QUIRURGICOQUIRURGICO
Tratamiento FarmacologicoTratamiento Farmacologico
ANTI / H2ANTI / H2
IPPIPP
LOCALESLOCALES
PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
SOMATOSTATINA Y ANALOGOSSOMATOSTATINA Y ANALOGOS
Tratamiento farmacologicoTratamiento farmacologico
Candidatos al uso de IPPCandidatos al uso de IPP
Pacientes con Signos de SRPacientes con Signos de SR Pacientes con alto riesgo aun con tto Pacientes con alto riesgo aun con tto
endoscopicoendoscopico IV/oralIV/oral
Khuroo m,Journal of gastroenterology and hepatol.
IPP y mortalidad globalIPP y mortalidad global
Por que no afectan la mortalidad global?Por que no afectan la mortalidad global?
1- trabajos publicados con menos de 1- trabajos publicados con menos de 150 150 pacientes! pacientes!
2- falta de informe preciso sobre causa 2- falta de informe preciso sobre causa de muerte ! de muerte !
3-IPP actuan sobre ulcera solamente!3-IPP actuan sobre ulcera solamente!
Metodos endoscopicosMetodos endoscopicos
METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOS
LASER DE ARGON( Nd: YAG )LASER DE ARGON( Nd: YAG )
ELECTROCOAGULACIONELECTROCOAGULACION
SONDA TERMICASONDA TERMICA
TERAPEUTICA CON INYECCIONESTERAPEUTICA CON INYECCIONES
MECANICOS ( Hemoclips )MECANICOS ( Hemoclips )
Tratamiento angiograficoTratamiento angiografico
INFUSION DE VASOPRESINAINFUSION DE VASOPRESINA
EMBOLIZACIONEMBOLIZACION
BALONES DESPRENDIBLESBALONES DESPRENDIBLES
Indicaciones de la AngiografiaIndicaciones de la Angiografia
HEMORRAGIA MASIVAHEMORRAGIA MASIVA CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA
VASCULARIZACION ANORMAL VASCULARIZACION ANORMAL ( ANGIODISPLASIA )( ANGIODISPLASIA )
Cuando, que y cuanto Cuando, que y cuanto transfundir?transfundir?
Cuando?Cuando? no hay reglas estrictas no hay reglas estrictas
Que?Que? Hemoragia inactiva:GR Hemoragia inactiva:GR
plasma si hay reposicion del volumen plasma si hay reposicion del volumen circulante ( es decir 10 Unidades )circulante ( es decir 10 Unidades )
Cuanto?Cuanto? Lo necesario para mantener estabilidad Lo necesario para mantener estabilidad hemodinamica y un buffer en el caso que se hemodinamica y un buffer en el caso que se produzca resangrado produzca resangrado
EJEMPLOS ENDOSCOPICOSEJEMPLOS ENDOSCOPICOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA
VARICEALVARICEAL
HDA VARICEALHDA VARICEAL
ASOCIADA AL SANGRADO DE ASOCIADA AL SANGRADO DE VARICES ESOFAGICASVARICES ESOFAGICAS
ASOCIADA A SANGRADOS ASOCIADA A SANGRADOS ECTOPICOS (raro)ECTOPICOS (raro)
ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP GASTRODUODENAL (watermelon)GASTRODUODENAL (watermelon)
DATOS IMPORTANTESDATOS IMPORTANTES
MORTALIDAD POR MORTALIDAD POR SANGRADO VARICEALSANGRADO VARICEAL
15-40%15-40%
PREVALENCIA DE VE EN PREVALENCIA DE VE EN CIRROTICOSCIRROTICOS
12-77%12-77%
HEMOSTASIA DEL BALON S-BHEMOSTASIA DEL BALON S-B 85-98 %85-98 %
RESANGRADO LUEGO DE LA RESANGRADO LUEGO DE LA HEMOSTASIA CON BALONHEMOSTASIA CON BALON
20-60 %20-60 %
HEMOSTASIA DE LA HEMOSTASIA DE LA ESCLEROSISESCLEROSIS
60-100%60-100%
HDA VARICEAL HDA VARICEAL MORTALIDAD MORTALIDAD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AGUDA DE 1-4 AÑOS
Medidas generalesMedidas generales
Via aereaVia aerea Via central ( hipovolemia-sobretransfusion)Via central ( hipovolemia-sobretransfusion) AtbAtb
HDA VARICEALHDA VARICEALTRATAMIENTO ESPECIFICOTRATAMIENTO ESPECIFICO
FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA BANDINGBANDING QUIRURGICO (poco usado)QUIRURGICO (poco usado) TIPSTIPS
HDA VARICEALHDA VARICEALTTO FARMACOLOGICOTTO FARMACOLOGICO
OCREOTIDEOCREOTIDE TERLIPRESINATERLIPRESINA
ocreotideocreotide
Sangrado de várices gastroesofágicas:Sangrado de várices gastroesofágicas: 25 25 mcg/hora durante 5 días en infusión I.V. mcg/hora durante 5 días en infusión I.V.
terlipresinaterlipresina
Agonista de los receptores de vasopresina, con Agonista de los receptores de vasopresina, con mucho mayor efecto sobre los receptores V1 mucho mayor efecto sobre los receptores V1 (vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee (vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee una vida media biológica prolongada, lo que una vida media biológica prolongada, lo que permite su administración por medio de bolos permite su administración por medio de bolos endovenososendovenosos
Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE® Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE® cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado haya sido controlado. haya sido controlado. ..
HDA VARICEALHDA VARICEALTRATAMIENTO CON BALONTRATAMIENTO CON BALON
BALON DE BALON DE SENGSTAKEN – BLACKMORESENGSTAKEN – BLACKMORE
BALON DE LINTON- NACHLASBALON DE LINTON- NACHLAS
Balon de sengstaken- blackmoreBalon de sengstaken- blackmore
HDA VARICEALHDA VARICEALESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA
INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62 INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62 Y 100 % DE LOS CASOSY 100 % DE LOS CASOS
HDA VARICEALHDA VARICEALBANDINGBANDING
EFICACIA SIMILAR A LA EFICACIA SIMILAR A LA ESCLEROSIS PERO CON MENOR ESCLEROSIS PERO CON MENOR CANTIDAD DE COMPLICACIONESCANTIDAD DE COMPLICACIONES
Mortalidad y supervivencia de los Mortalidad y supervivencia de los tratamientos actualestratamientos actuales
REDUCCION DE LA MORTALIDADREDUCCION DE LA MORTALIDAD
quinolonasquinolonas terlipresinaterlipresina Escleroterapia - BandingEscleroterapia - Banding
Gros M. Endoscopy 2001
Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleedingMeta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding
banding
esclerosis
(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)
effectivenesseffectiveness
Gros M, Endoscopy 2001
Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleedingMeta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding
bandingesclerosis
survivalsurvival
NSNS
Goulis J, Evidence based Gastroenterology and Hepatology
Efectividad de escleroterapia vs drogas + balonEfectividad de escleroterapia vs drogas + balon
escleroterapia
drogas+balon
Soares-Weiser Scand J Gatroenterol 2003
Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic
inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.
``Most importantly, prophylaxis of bacterial ``Most importantly, prophylaxis of bacterial infection with oral quinolones or intravenous infection with oral quinolones or intravenous broad spectrum antibiotics has been shown not broad spectrum antibiotics has been shown not only to only to reducereduce infectious complicationsinfectious complications (relative (relative risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32 risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32 to 0.48) but also to to 0.48) but also to reducereduce mortalitymortality (RR 0.39; (RR 0.39; 95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is 95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is greater than that seen with specific vasoactive greater than that seen with specific vasoactive drugs versus placebo. Maintenance of renal drugs versus placebo. Maintenance of renal function is of prime``function is of prime``
VARICES GASTRICASVARICES GASTRICAS
TTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOFTTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOF CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?
BANDINGBANDING
HDA VARICEALHDA VARICEALTIPSTIPS
TIPS ( TRANSYUGULAR TIPS ( TRANSYUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)SHUNT)
UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE EN LOS CANDIDATOS A EN LOS CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE EMERGENCIA TRANSPLANTE DE EMERGENCIA CON HDA VARICEAL CON HDA VARICEAL INCONTROLABLE POR OTROS INCONTROLABLE POR OTROS METODOSMETODOS
TIPSTIPS
TIPSTIPS
TIPSTIPS
TIPSTIPS
TIPSTIPS
TIPSTIPS
HDA VARICEALHDA VARICEALTTO QUIRURGICOTTO QUIRURGICO
POCO UTILIZADOPOCO UTILIZADO EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE
RESCATERESCATE EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT
ESPLENORENAL DISTALESPLENORENAL DISTAL
HDA VARICEALHDA VARICEALCONCLUSIONESCONCLUSIONES
LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR TTO EMPIRICO DE LAS VARICESTTO EMPIRICO DE LAS VARICES
50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN 50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)
EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN EL SANGRADO TRATAMIENTO EN EL SANGRADO AGUDOAGUDO
INSISTIR EN EL USO DE INSISTIR EN EL USO DE TERLIPRESINA COMO INICIO DE TTOTERLIPRESINA COMO INICIO DE TTO