HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Dr. Ricardo Figueredo Curso Bienal Superior de Post Grado Especialista en...
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Dr. Ricardo Figueredo
Curso Bienal Superior de Post Grado Especialista en Medicina Interna Módulo Gastroenterología
23 de Junio de 2015
HDBHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
HDB
ENTEROSCOPIA
HDB
HDA
Hemorragia DigestivaHDB
HDB
HDA
HDM
Hemorragia DigestivaHDB
HEMORRAGIA COLONICAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EpidemiologíaHDB
• 20 % de las Hemorragias Digestivas1 HDB / 5 HDA
• Mayor frecuencia en varones
• La prevalencia aumenta con la edadEdad promedio: 63-77 años
Más frecuencia de:• Patología Hemorragíparas• Co-Morbilidades• Polimedicados
EpidemiologíaHDB
• Incidencia en aumento• 20-27/100000/año USA• 9/100000/año Holanda
• Mortalidad: 2%
• Evolución intermitente
EpidemiologíaHDB
• 80% cesan espontaneamente
• Generalmente de débito bajo
• Menor compromiso que HDA• Presentan Shock 19% vs 39%• Requieren Transfusión 36% vs 64%
Gastroenterol.Hepatol. ‘09 (6): 637-646
DIAGNOSTICO CLINICOHDB
EdadHDB
– Divertículo de Meckel– Poliposis juvenil– E.I.I.
– Patología Ano Rectal– E.I.I.– Pólipos de colon
– Diverticulosis colónica– Angiodisplasias colónicas– Colitis isquémica– Pólipos y CCR
• Niños
• Adultos
• Ancianos
Co MorbilidadesHDB
• Vasculopatía
• Coagulopatía
• Hepatopatía
• Hemorragia Digestiva previa
• VCC reciente
• HIV
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Exámen FísicoHDB
• Evaluación Hemodinámica– Permite estratificar la severidad
• Tacto Rectal – Descarta Patología Ano Rectal– Caracteriza las deposiciones
• Melena• Hematoquecia• Proctorragia
ETIOLOGIAHDB
EtiologíaHDB
HDB AGUDA• 17-40% Diverticulosis• 9-21% Angiodisplasias• 2-30% Colitis• 11-14% Neoplasias / PostPolipectomía• 4-10% Pat. Ano Rectal• 0-11% HDA• 2-9% HDM
HDB CRONICA• 4-11% CCR• 1-8% Angiodisplasias• 3-7% Pólipos• 1-2% Colitis
GIE ’99:49,228-238 GIE ’01:54,779-781
Divertículos
• Producen Hematoquecia indolora
• >Frecuencia a >Edad• 5% a los 40 años• 65% a los 85 años
• Localización• Por VCC: 60% de Colon Izquierdo• Por Arterio: 80% de Colon Derecho
HDB
Angiodisplasias
• Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscular
• Producen HDB Aguda y Crónica
• >Frecuencia a >Edad
• Localización: Colon Derecho
HDB
Rectitis Actínica
• No es una «Rectitis»• Endarteritis Obliterante• Neovascularización
• 4-13% HDB en RT por Ca.Prostata
HDB
Colítis Isquémica
• Su incidencia está en aumento
• Debuta con Dolor
• Tiene alta mortalidad
• Localización: • Angulo Esplénico• Unión Recto Sigmoidea
HDB
Post PolipectomíaHDB
• Prevalenica de 0.2-1.8% de las PP
• Factores de riesgo:• Paciente
• Edad >65 años• Mala
Preparación• CoMorbilidad
• Pólipo• Tamaño• Forma• Localización
• Técnica• Usar Modo Corte• Cortar
Precozmente
• Medicación• Reinicio de ACO• Anti Agregantes
Otras Causas
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Colitis infecciosa (HIV)
• AINE
• CCR
• Patología Ano Rectal
HDB
VIDEOCOLONOSCOPIAHDB
Ventajas de VCC
• Identifica el origen (esté o no sangrando)
• Permite múltiples posibilidades terapéuticas
• Es Costo Efectiva
• Es Segura
HDB
Desventajas de VCC
• Es invasiva
• No es carente de complicaciones
• Estigmas de sangrado reciente en %↓ (70-85%)
• Requiere Preparación intestinal
• Requiere Anestesia
• Requiere Personal entrenado
HDB
Timing VCCHDB
12hs 48hsvs
Timing VCCHDB
12hs 48hs=RESANGRADO
CIRUGIA
Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641
Timing VCCHDB
12hs 48hs=TRANSFUSIONES
HOSPITALIZACION
Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641
Timing VCCHDB
12hs 48hs=
27.590 u$s 26.633
Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641
Timing VCCHDB
TRATAMIENTOHDB
TratamientoHDB
1. Clínico
2. Intervencionista Endoscópico Arteriográfico Quirúrgico
Gastroenterol.Hepatol. ´09: 6, 637-646
Tratamiento EndoscópicoHDB
• Inyección Barato, Sencillo, Disponible
– Vasoconstrictor: Adrenalina– Esclerosante: AET– Adhesivo: Cianoacrilato
Tratamiento EndoscópicoHDB
• Coagulación Térmica2.5% de Perforación
– Con Contacto– Sonda Monopolar– Sonda Bipolar (BICAP; Heater Probe)
– Sin Contacto–Argón Plasma–Nd:YAG
Tratamiento EndoscópicoHDB
• Método Mecánico
– Clips• Varios tipos• Muy prácticos
– Bandas utiles en
• Varices• Lesiones <2cm
Arteriografía
• Sensibilidad: 30-47%• Especificidad: 100%• Complicaciones: 9.3%
• Uso: Sangrado Masivo
HDB
Arteriografía
• Tasa de éxito: 70-90%• Depende de
– Localización– Etiología
• Infusión de Vasopresina– Complicaciones: 20%– Resangrado >50%
• Embolización Superselectiva– Complicaciones: 9%– Resangrado: 15-40%
HDB
Quirúrgico
• En sangrado masivo• En sangrado recurrente
• Mortalidad • 10% con sitio de sangrado conocido• 57% con sitio de sangrado desconocido
HDB
PRONOSTICOHDB
Pronóstico
• No hay Scores confiables• No hay Factores Pronósticos bien definidos• Los Factores negativos más útil serían:
– Edad >65 años– Co Morbilidades (*Isquemia)
BLEED B – BleedingL – Low Syztolic PressureE – Elevated Prothrombin TimeE - Erratic Mental StatusD – Unestable Comorbid Disease
HDB
CONCLUSIONESHDB
Conclusiones
Tiene severidad variable pero baja mortalidad
Es autolimitada en la mayoría de los casos
Son Factores de Mal Pronóstico
Edad
CoMorbilidades
La VCC es la principal arma diagnóstico-terapéutica
La Arterio es la herramienta ideal en los inestables
HDB
Muchas Gracias