Hemorragia subaracnoideas - Aneurisma cerebral
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(HSA)
Dr. Julio Fernández
HOSPITAL ANGEL C. PADILLA
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
CLINICA MAYO
CENTRO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
CENTRO ENDOVASCULAR 9 DE JULIO
DEFINICION:
Se denomina HSA a la presencia de sangre en el
espacio ubicado entre la aracnoides y la
piamadre.
ETIOLOGÍA
Puede ser traumática o espontánea.
La espontánea es por causa médica, o bien por
ruptura de malformación o anomalía vascular
Hemorragia subaracnoidea
Epidemiología
Causa más frecuente: traumatismo de cráneo.
1 de cada 10.000 personas presentan HSA por
ruptura de aneurisma cerebral.
La máxima incidencia ocurre entre 55-60 años
1/3 de los pacientes con HSA por ruptura
aneurismática tendrán buena evolución.
10% muere antes de llegar al hospital
Clínica y fisiopatología
CEFALEA
SME MENINGEO
Clínica y fisiopatología
CEFALEA
SME MENINGEO
PAR CRANEAL (III o VI)
FOCO MOTOR
DETERIORO DEL SENSORIO (HIC,
hidrocefalia, isquemia, hematoma,
convulsiones, hipoflujo cerebral)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
ESCALA DE HUNT-HESS
En base a la clínica de presentación se establece una
escala que puede predecir la evolución del paciente.
Establece un corte entre pacientes con buen o mal
pronóstico.
GRADO DESCRIPCIÓN
1 asintomático, cefalea leve, rigidez nuca leve
2 par craneal, cefalea moderada a severa, rigidez nuca
3 foco leve, obnubilación
4 foco moderado a severo, estupor
5 rigidez de descerebración, coma
DIAGNÓSTICO de HSA
TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE
PUNCION LUMBAR
RMN
TAC CEREBRO >95% sensibilidad primeras 48hs sangrado
1- ventriculos
2- hematomas
3- infarto
4- sangre en cisternas
(Graduación de Fisher)
5- localizacion aneurisma
CLASIFICACIÓN FISHER
Relaciona cantidad de sangre y riesgo de
vasoespasmo
GRADO SANGRE EN TAC
1 No sangrado subaracnoideo
2 difuso o capas verticales < 1mm espesor
3 localizado o capas verticales > 1mm espesor
4 hematoma cerebral o intraventricular
PUNCIÓN LUMBAR
Altamente sensible luego de 24-48 hs sangrado
Presencia de globulos rojos “crenados”
Xantocromía del sobrenadante por
espectrofotometría
HSA: COMPLICACIONES CLÍNICAS
Hiponatremia (35%)
Hiperglucemia
Hipertension arterial
Arritmias cardiacas
TVP (2%)
PULMON (50% mortalidad): neumonia,
distress, embolia
Hemorragia digestiva (4%)
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
HIDROCEFALIA (20% frecuencia)
RESANGRADO: - 70-90 % mortalidad
- máxima incidencia 48hs
VASOESPASMO: 70-90% incidencia (14 dias)
HIDROCEFALIA
Dilatación de los ventrículos
Puede ser comunicante o no comunicante
Puede generar hipertension intracraneana
VASOESPASMO
Arteriopatía constrictiva funcional y estructural, con expresión radiológica y/o clínica.
70 al 90% de los pacientes entre el día 4 y 14 del sangrado y en la mitad de los mismos, se producen déficits neurológicos (vasoespasmo clínico).
El diagnóstico se hace por la presencia de alteración en la conciencia y un déficit neurológico focal.
CAUSAS DE HSA
• Médicas (trastornos coagulación…)
• Malformaciones Aneurismáticas Arteriales
• Angiomas cerebrales…
DIAGNÓSTICO de ETIOLOGÍA de HSA
TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE
PUNCION LUMBAR
ANGIO TAC
ANGIO RMN
ANGIOGRAFÍA DIGITAL
ANEURISMAS DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN
CONGENITO O ADQUIRIDO
ANEURISMAS DILATACION PATOLOGICA DE UNA ARTERIA DE ORIGEN
CONGENITO O ADQUIRIDO
VASOS CEREBRALES: FINA CAPA MUSCULAR MEDIA A NIVEL DE LAS BIFURCACIONES. ATEROMATOSIS Y OTROS PROCESOS DEGENERATIVOS EN EL VASO.
CIRCULACIÓN:
SOBRECARGA VASCULAR POR HIPOPLASIA DE UN VASO. SECUNDARIO A HIPERFLUJO (MAV)
INFECCIONES TRASTORNOS DE TEJIDO CONECTIVO:
DISPLASIA FIBROMUSCULAR, ENF. EHLERS DANLOS, PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO, LES, SME RENDU-OSLER-WEBER.
ENFERMEDAD DE MOYA-MOYA. ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL. TRAUMA
ANGIO TAC
ANGIO RNM
ANGIOGRAFIA SUSTRACCION DIGITAL
RECONSTRUCCION 3D
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
– VIA ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIÓN
ANEURISMAS TRATAMIENTO QUIRURGICO
Aneurisma: Angiografía
PRE POST
Guglielmi G. y col.: J. Neurosurgery 75:(1991)
Abordaje Endovascular de Aneurismas
Abordaje Endovascular de Aneurismas
Embolización Selectiva con Espirales
Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º
Diámetro multivariable: Matrix 2 360º
Diámetro Multivariable: Matrix 2 360º
“Protección de Cuello” con Stent
Stent Autoexpandible“Neuroform” (2001)
Gentileza Boston Scientific
Reconstruccion de Cuello Amplio
Reconstruccion de Cuello Amplio
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS
INCIDENTALES:
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
– EMBOLIZACIÓN
CON SANGRADO.
– EMBOLIZACIÓN. NO IMPORTA ESTADO
CLÍNICO
– CRANEOTOMÍA Y CLIPADO
H-H 1, 2, 3: se opera el aneurisma una vez diagnosticado
H-H 4, 5: se aguarda a que el paciente mejore salvo que
tenga hidrocefalia o hematoma cerebral.
MUCHAS GRACIAS